Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Årdal kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Årdal kommune, Statsråd Evensens veg 4, 6885 Årdalstangen Tidsrom for tilsynet: 28.01.2016 10.06.2016 Kontaktperson i verksemda: Jane Kristin Lindstrøm-Bolme Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsynsbesøk med Årdal kommune 18. 19. april 2016. Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Tilsynet var avgrensa til tenestene personleg assistanse i form av praktisk bistand og opplæring, helsetenester i heimen og tilgang til utgreiing, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning. Knytt til kvart tema undersøkte vi også om kommunen legg til rette for og ivaretek brukarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting. Tenesteområde Spesialomsorg yter helse og omsorgstenester til målgruppa for tilsynet. Kommunen har gjort omorganiseringar i tenesteområdet dei siste to åra. I periodar har tenesteområdet vore utan fast tenesteleiar. Kommunalsjef for helse og omsorg har fungert som tenesteleiar i desse periodane. Nytilsett tenesteleiar tek til 25. april 2016. Vi fann manglar ved styringa av tenestene som vi meiner inneber risiko for svikt i utføring av tenestene personleg assistanse og helsehjelp. Dette har vi omtalt i rapportens kapittel 6. Ved tilsynet vart det avdekt to avvik:
Avvik 1 Kommunen sikrar ikkje at tenestemottakarane får medverke ved planlegging og evaluering av tenestetilbodet. Avvik 2 Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemiddel. Dato: 10.06.2016 Anne Eli Wangen revisjonsleiar Turid Måseide revisor
Innhald Samandrag... 1 1. Innleiing... 4 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Kva tilsynet omfatta... 5 5. Funn... 6 6. Vurdering av styringssystemet... 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag 9 9. Deltakarar ved tilsynet... 11
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Årdal kommune i perioden 28.01.2016 10.06.2016. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året. Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m (helsetilsynslova) 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje lovbrot innanfor dei temaa tilsynet omfattar om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte om tiltaka godt nok sikrar at lovkrava vert følgde Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, ved intervju og andre undersøkingar. Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Årdal kommune har 5360 innbyggjarar. Kommunen har organisert helse- og omsorgstenestene i fem tenesteområde. Tenesteleiarane for kvart område rapporterer til kommunalsjef for helse og omsorg som er administrativ leiar for tenestene. Helse- og omsorgstenestene til personar med utviklingshemming er lagt til tenesteområde Spesialomsorg. Spesialomsorg er delt i seks avdelingar eller bufellesskap med kvar sin avdelingsleiar. Tilsette i desse stillingane har delt arbeidstid mellom administrativt arbeid og turnusarbeid. Tensteområde Spesialomsorg har gjennomgått omorganiseringar dei siste to åra, og har i periodar vore utan fast tenesteleiar. Kommunalsjef for helse og omsorg har i desse periodane ivareteke det ansvaret og dei oppgåvene som elles er delegert til tenesteleiar. Avdelingsleiarane har for tida fag-, personal- og økonomiansvar. Då førre tenesteleiar slutta i november 2015, vart tenesta styrka med ein ekstra ressurs som drifts- og fagansvarleg for tenester til utviklingshemma. Nytilsett tenesteleiar i Spesialomsorg tek til 25. april 2016. Tenesteområdet har få tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning eller anna relevant fagleg kompetanse. Det er innført elektronisk meldingsutveksling mellom Spesialomsorg og fastlegane i kommunen, og mellom kommunen og spesialisthelsetenesta. Gerica vert brukt som dokumentasjonssystem i tenestene. Kommunen har starta eit arbeid med gjennomgang av vedtak om tildelte tenester og tiltaksplanar. Dette skuldast nye versjonar og behov for oppdatering av vedtaksmalar og tiltaksplanar i Gerica. Det er ikkje tidfesta når dette arbeidet skal vere gjennomført. Verksemda brukar multidose i legemiddelhandteringa.
3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar: Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.01.2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte vart halde 17.03.2016. Samtale med 4 tenestemottakarar og deira pårørande/verjer vart gjennomført 15.04.2016 og 18.04.2016. Opningsmøte vart halde 18.04.2016. Intervju: 14 tilsette vart intervjua. Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det vart gjennomført stikkprøvar og journalgjennomgang i Øvstetunshagen bufellesskap. Sluttmøte vart halde 19.04.2016. 4. Kva tilsynet omfatta Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helseog omsorgstenester. Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg Vidare undersøkte vi om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling i form av hjelp til legemiddelhandtering oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon oppfølging etter legekonsultasjon helsehjelp ved akutte tilstandar hjelp til å komme i kontakt med fastlege og spesialisthelsetenesta samt hjelp og følgje under konsultasjon Knytt til kvart tema undersøkte vi om kommunen legg til rette for og ivaretek tenestemottakarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.
Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gjeve med bruk av tvang (helse- og omsorgstenestelova kap. 9 og pasient- og brukarrettslova kap. 4A), brukarstyrt personleg assistanse (BPA) og helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlegen og spesialisthelsetenesta gjev forsvarleg helsehjelp var heller ikkje del av tilsynet. 5. Funn Ved tilsynet vart det påpeikt to avvik: Avvik 1 Kommunen sikrar ikkje at tenestemottakarane får medverke ved planlegging og evaluering av tenestetilbodet. Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova 4-1, jf. pasient- og brukarrettslova 3-1 til 3-3, jf. internkontrollforskrifta 4. Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje, dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket: 1. Verksemda har som mål at det skal gjennomførast årlege samarbeidsmøte med tenestemottakarar og pårørande/verje. Det vart opplyst at det ikkje vert gjennomført slike møte årleg for alle tenestemottakarane. Det vart lagt fram skriftleg referat frå samarbeidsmøte for tre av tenestemottakarane det siste året. 2. Det vart opplyst at telefonsamtaler med pårørande/verje vert dokumentert i journal. Journalgjennomgangen synte at det var dokumentert i journal at det hadde vore kontakt per telefon med pårørande/verje for nokre av tenestemottakarane. Det vart opplyst at det som i munnleg kontakt kom fram av ønske eller misnøye, ikkje vert følgt opp med hjelp til søknad eller klage. Det er ikkje bestemt korleis munnleg informasjon om eventuell misnøye eller ønske om endra tenester skal følgjast opp. 3. Tiltaksplanar, vekeplanar og dagsplanar vert fortløpande evaluert og gjennomgått i avdelingsmøte. Tenestemottakarane og/eller verje/pårørande deltek ikkje i desse møta. 4. Gjennomgang av vedtak med sakstilfang (IPLOS, ADL- funksjonskartlegging) synte at tenestetilbodet og funksjonsnivået ikkje vert evaluert jamleg. Det vart opplyst at det er planlagt slik gjennomgang av vedtak i samband med oppdatering av Gerica. Det er ikkje tidfesta når arbeidet skal vere utført. 5. Kommunen har ikkje koordinerande eining. Det er avklart at avdelingsleiar har ansvar for å avklare behov/ønske om IP. Journalgjennomgangen synte, og det vart opplyst at det er få brukarar i tenesteområde Spesialomsorg som har IP. 6. Kommunen har til no ikkje innhenta brukarerfaringar på dette tenesteområdet. Det er planlagt brukarundersøkingar i spesialomsorga i 2016.
7. Det er ikkje gjennomført risikovurdering med tanke på å førebyggje svikt i tenestene. Overordna leiing har ikkje bestemt korleis verksemda skal ivareta brukarmedverknad og etterspør heller ikkje informasjon om korleis brukarmedverknad vert ivareteke. Avvik 2 Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemiddel. Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova 4-1, jf. legemiddelhandteringsforskrifta 3, 4 og 7, jf. internkontrollforskrifta 4. Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje, dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket: 1. Gjennomgang av avviksmeldingane frå dei to bueingane for det siste året synte 27 avvik i legemiddelhandteringa. 13 av avvika var frå 2016. Dei fleste melde avvik handla om tablettar som var funne på golvet eller legemiddel som ikkje var utdelt. Dei ansvarlege for verksemda er kjende med at det er mange avvik som gjeld utdeling av legemiddel. Avvika er teke opp i avdelingsmøte. Det vart opplyst at dobbelkontroll og dobbelsignering på sjekkliste ved utdeling av legemiddel er innført som korrigerande tiltak. Same avvik var melde etter at tiltaket var sett i verk. Effekt av korrigerande tiltak er ikkje følgt opp og evaluert. 2. Ved intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det vert kvittert både i sjekklistene og i Gerica for at det er gjeve medisinar. Det er ikkje felles forståing for at utdeling av legemiddel omfattar at legemiddelet er gjeve, teke og observasjon av eventuelle straks-reaksjonar. 3. Kommunalsjef for helse og omsorg og tenesteleiar er verksemdleiar etter legemiddelhandteringsforskrifta. Det vart opplyst at ferievikarar utan formell helse- og sosialfagleg utdanning også får ansvar for utdeling av legemiddel. Det går fram av skriftlege prosedyrar at alle utan legemiddelkompetanse skal ha e-opplæring i legemiddelhandtering før dei kan få fullmakt til å dele ut legemiddel. Vikarane får ikkje slik opplæring før dei får ansvar for og oppgåver med utdeling av legemiddel. Avdelingsleiar gjev vikarane opplæring og fullmakt til å dele ut legemiddel. 4. Kommunen har ikkje systematisk gjennomgang av verksemda med tanke på risiko for svikt. Trass i melde avvik er det ikkje vurdert risikoforhold i legemiddelhandteringa. Verksemda sine eigne skriftlege rutinar for legemiddelhandtering inneheld ikkje prosedyre for risikovurdering. 6. Vurdering av verksemdas styringssystem Ved tilsynet vart det avdekt manglar ved leiing og styring som inneber risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma. Den ansvarlege for verksemda skal mellom anna skildre korleis verksemda er organisert, og korleis oppgåver, ansvar og mynde er fordelt, jf. internkontrollforskrifta 4a). Tenesteområdet har vore utan fast tenesteleiar dei seinare åra. Manglande stabilitet i leiinga kan føre til at tenestene er meir sårbare og til større risiko for svikt i oppfølginga og
kontrollen med eiga verksemd. Kommunalsjefen har fordelt leiaroppgåvene på fleire personar for å redusere sårbarheit og risiko. Den ansvarlege for verksemda skal skaffe oversikt over område i verksemda der det er fare for svikt eller mangel på etterleving av lovkrav, jf. internkontrollforskrifta 4 f). Det er ikkje gjort slike risikovurderingar knytt til helse- og omsorgstenestene som vert ytt til tenestemottakarar med psykisk utviklinghemming. Ønskje om endringar eller klage på tenestetilbodet vert ikkje følgt opp og handsama som skriftleg søknad eller klage. Vedtak om tenester vert ikkje jamleg evaluert. Funksjonsvurdering (IPLOS- kartlegging) har ikkje vorte utført jamleg. Det er få tenestemottakarar med IP. Mangel på systematisk evaluering av tenestetilbod og funksjonsnivå, og manglande handsaming av søknader og klager, kan føre til at endringar i hjelpebehov ikkje vert fanga opp og at tenestemottakarane ikkje får den hjelpa dei har rett til. Det er kjent for leiinga at møte med tenestemottakarar og verje/pårørande ikkje vert gjennomført som planlagt, og at verksemda heng etter med evaluering av tenestetilbodet. Det er ikkje sett inn tiltak for å sikre dialog med tenestemottakaren/representant i samband med evaluering av tenestetilbodet. Det er utarbeidd skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, mellom anna rutinar og system for opplæring av personalet i administrasjon av legemiddel. Ferievikarar utan helsefagleg utdanning tek del i utdeling av legemiddel utan at dei får kurs/ opplæring i legemiddelhandtering på same måte som dei fast tilsette. Dette inneber at legemiddelhandteringa er meir sårbar under ferieavviklinga med større risiko for svikt. Verksemda sine skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering inneheld ikkje prosedyre for risikovurdering, trass i lovkrav om risikovurdering på dette området, jf. legemiddelhandteringsforskrifta 4. Legemiddelhandteringa er ikkje risikovurdert. Mangel på systematisk gjennomgang av legemiddelhandteringa kan føre til at område med fare for svikt ikkje vert oppdaga, og til alvorlege og uheldige følgjer for tenestemottakarane. Melde avvik som gjeld svikt i utdeling av legemiddel er kjende for overordna leiing. Det er sett i verk tiltak for å rette opp, men den ansvarlege for legemiddelhandteringa har ikkje kontrollert om tiltaka fungerer. Mangel på kontroll med om korrigerande tiltak er tilstrekkelege og fungerer slik dei skal, kan føre til at feila held fram og at tenestemottakarane ikkje får rett legemiddelbehandling. Den ansvarlege for verksemda skal utvikle, iverksette, kontrollere og evaluere nødvendige prosedyrar, rutinar og tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga, jf. internkontrollforskrifta 4g). Mangel på nødvendig kontroll, evaluering og korrigering av praksis på dei områda vi har nemnt kan bidra til risiko for svikt i tenesteutøvinga og til at tenestemottakarane ikkje får forsvarlege helse- og omsorgstenester. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven) Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter ( pasient- og brukerrettighetsloven) Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 03. april 2008 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift av 16. desember 2011 nr 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over då revisjonen vart førebudd: Oversikt over tenestemottakar i målgruppa for tilsynet Kopi av 15 vedtak med saksutgreiing for tenestemottakarar i målgruppa Eigenvurderingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til personar med utviklingshemming Organisasjonskart for verksemda Oversikt over tilsette Notat nyleg gjennomført omorganisering av tenester til utviklingshemma Stillingsomtaler og fordeling av ansvar Delegasjonsreglement for Årdal kommune Systemhandbok for spesialomsorg - innhaldsoversikt Styrande dokument for samhandling Kompetanseplan og opplæring av personale/nytilsette 2016 Opplæringsplan Øvstetunsvegen 1 Kopi av sjekklister for grunnopplæring/ opplæring i bustadene Informasjon om førstehjelpsveske m/ sjekkliste Kopi av rutinar og prosedyrar for tenestene og tenesteutøvinga: Utarbeiding av IP med rettleiar og mal IP Når søkjar vert representert av andre Etablering av ansvarsgruppe Samarbeidsgruppa for handsaming av søknader Dokumentasjon av tenesteutøvinga og journalføring av helsehjelp Retningslinjer for rapportskriving i Gerica med sjekkliste Rutine ved vaktskifte Reglar for byting av vakter Om rutinar i Øvstetunsvegen Rutinar ved sjukdom hjå personalet Kontakt med pårørande Felles måltid Prosedyre ved sjukdom hjå brukarar Prosedyre ved dødsfall Rutinar for avviksmelding Oversikt over melde avvik Retningslinjer for legemiddelhandtering spesialomsorg Kopi av intern revisjon legemiddelhandtering Øvstetunsvegen bufellesskap, v/tilsynsfarmasøyt Sjukehusapoteket i Førde
Kopi av avtale mellom Årdal kommune og Vitus apotek om levering av multidosepakka legemiddel Kopi av to klagesaker med endeleg vedtak av Fylkesmannen Oversikt over informasjon på kommunen si nettside som er relatert til tenestene Kopi av rettleiar for IPLOS Kopi av delavtale mellom Årdal kommune og Helse Førde HF: Retningslinjer for å sikre heilskaplege og samanhengande helse og omsorgstenester til pasientar med behov for koordinerte tenester Rettleiar for Gerica e-logg og meldingslogg Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket: 14 journalar i Gerica (med tiltaksplanar, dagsplanar og vekeplanar) til tenestemottakarar som får tenester frå Spesialomsorg Kopi av fem referat frå samarbeidsmøte med tre av tenestemottakarane/ pårørande/verje 2015-2016 Kopi av 21 avviksmeldingar frå Uravegen bufellesskap og Øvstetunshagen bufellesskap (2015 og 2016) Kopi av turnusplanar og vaktbok for dei siste fire vekene Uravegen bufellesskap og Øvstetunshagen bufellesskap Kopi av fire møtereferat frå leiarmøte i spesialomsorg 2016 Kopi av notat frå kommunalsjef til avdelingsleiarane dagsett 09.02.2016 om behov for oppdatering og auka kompetanse i bruk av IPLOS og Gerica Kopi av aktivitetsplan for «Tirsdagsklubben» Kopi av vekeplan for Uravegen bufellesskap Stikkprøve referatbok personalmøte Dokumentasjon som vart ettersendt etter tilsynsbesøket (tilleggsinformasjon): Kopi av 10 avviksmeldingar frå 2015 Kopi av journalnotat for tre tenestemottakarar frå 2015-2016 Kopi av innkalling til tre samarbeidsmøte og kopi av møtereferat 2014 og 2015 for to av tenestemottakarane (møtereferat frå same tenestemottakarar som utdelt under tilsynet) Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen: Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 28.01.2016 melding om tilsyn Brev med vedlegg frå Årdal kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 11.02.2016 E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 18.02.2016 E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 25.02.2016 Brev med vedlegg frå Årdal kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 08.03.2016 Brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 31.03.2016 program for tilsynet
9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Rigmor Svanberg Linda There Pedersen Ann Kristin Øyre Tråi Inger Karlsen Gunn Helene Buhaug Ann Kristin Midtun Siv Aspeseter Bjørg Smedegård Maja Nilsen Kronstad Marie Nilsen Jorunn Smedegård Elin Eldegard May Terese Seglem Jane Kristin Lindstrøm- Bolme kommunalsjef vernepleiar/miljøterapeut hjelpepleiar/miljøarbeidar ergoterapeut/miljøterapeut helsefagarbeidar vernepleiar/avdelingsleiar vernepleiar/ miljøterapeut assistent hjelpepleiar sosionom/ miljøterapeut vernepleiar/ avdelingsleiar systemansvarleg/pasientkoordinator leiar/drift- og fagansvarleg leiar/drift- og fagansvarleg Frå tilsynsorganet deltok: Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar/revisjonsleiar Jacob Andersen, ass. fylkeslege /revisor Turid Måseide, jurist /revisor Dina Lunde, rådgjevar /observatør