SØKNAD OM SOSIALHJELP OG SOSIALE TENESTER I NAV Kan fylles ut i samarbeid med NAV. Ufullstendig søknad kan medføra forlenga saksbehandlingstid Saksbehandlingstida kan variere, men må alltid følge krava i forvaltningsloven. Dersom saksbehandlingstida er meir enn ein månad, skal det bli gitt foreløpig svar. Fødselsnummer Levert skranke Levert post Sjekkliste Lønnsslipp Kontoutskrift Husleigekontrakt Registrert på nav.no Samværsavtale Fornamn Levert Blir levert Mellomnamn Etternamn Boligadresse Postnummer/ - stad Postadresse Telefonnummer 1. Kva søkes det hjelp til? Økonomisk stønad* Midlertidig botilbod* Kvalifiseringsprogram Råd og veiledning Individuell plan Annet *Alle spørsmål må besvaras nøyaktig når søknaden gjeld økonomisk sosialhjelp og midlertidig botilbod. Opplysningane må dokumenterast. *Spesifiser: Spesielle behov/ ønsker: 2. Tidlegare kontakt med sosialtenesta/ andre tenester i kommunen? Hvis ja, kva for ein kommune? Årstal: Mottar du tenesta økonomisk rådgjeving/ frivillig forvaltning? Er du/ har du vore i kontakt med andre tenester i kommunen? Viss ja, kven? 3. Statsborgarskap/ opphaldsgrunnlag Norsk Asylsøkjar Flyktning Arbeidssøkjar EØS Familiegjenforening Annet Nasjonalitet: Ankomst til Norge, dato: Oppholdets varighet: Permanent Midlertidig Til dato: Trenger du tolk? Hvis ja, kva for eit språk: 4. Sivilstatus Ugift Gift Sambuar Separert Skilt Enke/ enkemann Partnerskap
5. Kven bur du saman med? (Sett event. Fleire kryss) Bur du åleine? Sambuar Namn: Fødselsnummer: Foreldre Andre Beskriv kven: Har de felles hushaldning? Bur du saman med born under 18 år eller som går på VGS? Har du eldre barn du bur saman med, skriv dei på ovanfor. Eget barn SFO Barnehage Er det ekstrakostnad i høve bornas aktivitetar? Viss ja spesifiser: 6. Buforhold 7. Arbeid Eiger bustad Fast arbeid Leiger bustad Kommunalbolig Utan fast bustad Bur hos foreldre Bufellesskap Reg. arbeidssøkjar på nav.no Midlertidig arbeid Ikkje arbeidssøkjar (dok. Frå lege/ NAV) Under utdanning Tiltak i regi NAV 8. Inntekt 9. Har du søkt andre økonomiske ytelsar? Arbeidsinntekt Trygd/ pensjon Kvalif. Stønad Frå NAV Kva for ei yting? Introd. Stønad Studielån/stipend Studielån/ stipend Statleg bustøtte Kurspengar/ tiltakspengar Anna inntekt Moderasjon barnehage Anna, spesifiser Har du motteke økonomisk sosialhjelp frå ein anna kommune denne eller førre månad?
10. Kontooversikt (Alle disponible konti - Bruk eventuelt eige ark for fleire konti) 11. Inntekter og utgifter pr månad - Alle felt må fyllast ut med beløp eller 0/- (strek) Når mottok du/ dykk siste utbetaling? (løn, trygd, eingongsstønad, anna) Dato: Beløp: A) Brutto inntekt per mnd. Før skattetrekk Arbeidsinntekt/ næringsinntekt Trygdeytelse Tiltakspengar Introduksjonsstønad/ kvalifiseringstønad Studielån/stipend Bustøtte Barnetrygd Barnebidrag/ barnepensjon Kontantstøtte Stønad til barnetilsyn (NAV, barnevern eller andre) Grunn-/ hjelpestønad Andre inntekter/ stønad frå utland, leigeinntekter Eingongstønad. Motteke dato: Stipend barn i VGS som bur med deg SUM INNTEKTER PER MND Sum B) Utgifter per mnd. * Skattetrekk, samlet Andre trekk (spesifiser) Husleige Strøm/ anna oppvarming Kommunale avgifter Innboforsikring Andre forsikringar (spesifiser) Reiseutgifter arbeid/ skule/ tiltak Barnehage/ SFO utgifter Lån, sum avdrag Lån, sum renter Andre utgifter (Spesifiser) Sum SUM UTGIFTER PER MND *NB: Alle opplysningar må dokumenterast
12. Gjeld Oppgi låneformål, for eksempel boliglån, forbrukslån, avbetalingskjøp osv. Betalingsplan frå låneytar vedlegges. Låneformål Låneytar Avdrag per månad Renter per månad Restgjeld Bruk eventuelt eget ark SUM *) *) *) SUM avdrag/ renter per mnd overføres til utgifter 13. Formue Alle konti du disponerer Fast eigendom/ innskuddsleiligheit Hytte Bil - merke: Annan formue Aksjer, obligasjoner og liknande Formue utland 14. Årsmodell: SUM FORMUE Beløp: Har du nyleg bytta kontonummer? Oppgi kva kontonummer utbetalinga skal overførast til: 15. Fullmakt/ underskrift Eg/ vi gir sosialtenesta fullmakt til å innhente nødvendige opplysningar om mine/ våre økonomiske forhold hos andre offentlege instanser, herunder organisasjonar og private som jobbar for stat, fylkeskommune eller kommune jf. Lov om sosiale tenester i NAV 43. Eg/ vi er kjent med at det kan stillast villkår for å få utbetalt økonomisk sosialhjelp Eg/ vi er kjent med plikta til å varsle NAV dersom mine/ våre økonomiske forhold endrar seg (Inntekter og/eller utgifter) i den perioden eg/vi mottar økonomisk sosialhjelp. Dette gjeld også ved tilbakebetaling av skatt, mottak av arv og anna formueøkning. Eg/ vi er kjent med at det er straffbart å gi eller halde tilbake opplysningar i den hensikt å heva urettmessig sosialhjelp. Eg/ vi er kjent med at sosialtenesta kan fremme tilbakebetalingskrav jf. Lov om sosiale tenester i NAV 23 dersom økonomisk sosialhjelp er urettmessig heva. Eg/ vi bekreftar at dei opplysningane som er gitt i søknaden er korrekt, og informasjon gitt i detet skjemaet er lest og forstått. Ølen, den: s underskrift / sambuars underskrift
16. Tilleggsopplysningar: