Helsedirektoratets innspill til revidering av fastlegeforskriften

Unntatt offentlighet jf. offl. 14.1 Dato: 13.5.2011 Helsedirektoratets innspill til revidering av fastlegeforskriften Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Tlf; 810 20 500 1

1 Innledning vår forståelse av oppdraget... 3 1.1 Prosess og samarbeid med eksterne aktører... 4 1.2 Bakgrunnsinformasjon - forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter... 5 1.2.1 Historikk... 5 1.2.2 NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt... 7 1.2.3 St.meld. nr. 47 (2008-2009)... 8 1.2.4 Innst. 212 S (2009-2010) fra Helse- og omsorgskomiteen... 9 1.2.5 Departementets vurderinger og forslag i utkast til ny helse- og omsorgslov og i Prop. 91 L... 10 2 Helsedirektoratets innledende vurderinger... 11 2.1 Sammenhengen mellom oppdragene - leserveiledning... 11 2.2 Direktoratets vurdering av departementets utgangspunkt om altomfattende listeansvar... 12 2.3 Hva kan forbedres i fastlegeordningen?... 14 3 Presisering av listeansvaret... 16 3.1 Tydeliggjøring av listeansvaret via kvalitets- og funksjonskrav... 17 3.2 Hvem bør være pliktsubjekt for kvalitets- og funksjonskravene?... 18 3.3 Innholdet i kvalitets- og funksjonskravene... 20 3.3.1 Diagnostikk, behandling og oppfølging herunder tverrfaglig samarbeid, medisinsk faglig koordinering og oppsøkende virksomhet... 21 3.3.2 Individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen... 23 3.3.3 Plikt til hurtig mottak av henvendelser og tilhørende vurdering... 24 3.3.4 Tilbud om øyeblikkelig hjelp på dagtid og oppfølging etter kontakt med legevakt 28 3.3.5 Fysisk tilgjengelighet, inkludert plikt til hjemmebesøk... 29 3.3.6 Henvisningspraksis... 30 3.3.7 Tjenestetilbudet overfor innbyggere på listen med risiko for feilbruk av legemidler... 31 3.3.8 Sykefraværsoppfølging... 33 3.3.9 IKT - krav... 34 3.3.10 Tolk... 35 3.3.11 Andre momenter som kan gjøres om til kvalitets- og funksjonskrav, men som ikke er fullt ut behandlet... 37 3.4 Forslag til regulering av kvalitets- og funksjonskravene... 37 3.5 Hva bør fastlegens plikter omfatte utover selve listeansvaret?... 39 3.6 Avgrensning av listeansvaret; allmennlegeoppgaver versus andre allmennlegeoppgaver i kommunen... 41 4 Tydeliggjøring av kommunens rolle som pliktsubjekt... 47 4.1 Generelt om reguleringen av kommunens plikter... 47 4.2 Nærmere regulering av kommunens plikter... 48 4.3 Utkast til kapittel X om kommunens plikter... 48 5 Legevakt herunder om vaktfritak for fastleger... 52 5.1 Regelverket knyttet til fastlegeordningen og kommunal legevakt... 52 5.2 Noen problemstillinger knyttet til vaktfritak for legevaktsleger... 55 6 Særlig om sanksjonsmuligheter og rapporteringsplikt... 57 7 Særlig om beredskapsplikt... 58 8 Helsedirektoratets tilråding... 59 9 Økonomiske og administrative konsekvenser... 59 9.1 Generelle merknader... 59 2

9.2 Administrative konsekvenser for kommunene og staten... 62 9.2.1 Generelt... 62 9.3 Administrative konsekvenser for staten... 62 9.4 Økonomiske konsekvenser for kommunene og staten... 62 9.5 Avslutning... 63 1 Innledning vår forståelse av oppdraget I brev av 19.1.2011 ber Helse- og omsorgsdepartementet om at Helsedirektoratet utarbeider faglige innspill til endringer i fastlegeforskriften. Oppdragsbrevet viser til høringsnotatet til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 16, Fastlegeordningen endringer og nye krav til fastlegene. I nevnte kapittel redegjøres det for flere endringer som det kan være aktuelt å foreslå i fastlegeordningen, og på denne bakgrunn bes Helsedirektoratet om å utarbeide et faglig innspill hvor det vurderes om, og hvordan, følgende temaer bør reguleres i revidert fastlegeforskrift: 1. Listeansvaret, herunder proaktiv oppfølging 2. Hvilke kvalitets- og funksjonskrav som bør forskriftsfestes 3. Tydeliggjøring av kommunens ansvar 4. Rapporteringskrav 5. Vurdere behovet og muligheten for å belønne fastleger avhengig av resultater, eventuelt økonomiske sanksjoner som følge av mislighold av avtalen Oppdraget ble drøftet i møte med departementet den 7.2.2011. Det ble avklart at det er punktene 1-3 som skal besvares i nåværende bestilling. Direktoratet vurderer at punktene 4. og 5. har relevans for de øvrige punkter og oppfatter spesielt pkt 5 som naturlig å se i sammenheng med finansieringsordningen. Direktoratet har ikke mottatt nytt oppdrag knyttet til punkt 4. og 5. Departementet har i nytt forslag til lov Prop. 91 L (8.4.2011) skrevet at finansieringsordningen skal ses i sammenheng med departementets gjennomgang av hele fastlegeforskriften og omtales i formelt høringsnotat om forskriften senere i 2011. Helsedirektoratets svar på oppdraget, slik vi ser det, er faglige vurderinger og innspill til departementets videre forskriftsarbeid. Den 30.03.2011 mottok direktoratet et tilleggsoppdrag der det ble bedt om forslag til tekst til hvordan vaktfritak for fastleger og funksjonskrav knyttet til tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp for listepasienter kan reguleres i revidert forskrift. Helsedirektoratet har i all hovedsak lagt departementets føringer til grunn for oppdraget, der departementet ber om at følgende mål legges til grunn for direktoratets innspill til HOD: Rammevilkårene for allmennlegetjenesten skal utvikles i en retning som sikrer stat og kommune gode styringsmuligheter, og som fremmer følgende delmål: 1. Styrket kvalitet trygge, sikre, virkningsfulle, tilgjengelige, koordinerte og verdig fordelte tjenester der ressursene utnyttes på en god måte. 2. Mer innsats på å begrense og forebygge sykdom der dette er effektivt herunder aktiv oppfølging av kronikere og andre pasienter med særskilt risiko for sykdom og behandlingsbehov i spesialisthelsetjenesten, samt tilstrekkelig oppfølging av sårbare grupper som ofte ikke selv oppsøker lege. 3

3. Tettere samhandling med øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. 4. God geografisk legefordeling og god rekruttering til allmennlegetjenesten, bla. med fokus på å sikre større stabilitet i legedekningen i distriktskommuner. Det vises også til Helsedirektoratets innspill til departementet datert 30.6. 2010 med forslag til nasjonale kvalitets- og funksjonskrav. Det bes om at dette legges til grunn for direktoratets videre arbeid. Spesielt bes om at direktoratet legger til grunn det som tas opp i pkt. 2.1.4: Vi finner det hensiktsmessig at fastlegeforskriften angir listeansvaret gjennom en kvalitetsnøytral beskrivelse av tjenestetilbudet som fastleger skal yte overfor listepopulasjonen. Definisjon av listeansvaret må særlig ta sikte på å avklare grenseflaten mellom fastlegevirksomhetenes oppgaveområde, og oppgavene til øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Funksjons- og kvalitetskrav i forskriften, bør for sin del særlig speile de kvalitetsforventninger staten har til tjenestetilbudet som ytes gjennom fastlegeordningen. En slik tydeliggjøring av skillet mellom nøytral beskrivelse av tjenestetilbudets omfang og de tilhørende kvalitetsforventninger, er viktig av to årsaker. For det første bidrar det til økt ryddighet og stringens i forskriften. Hovedgrunnen er likevel at det vil bidra til å fremheve funksjons- og kvalitetskravenes viktighet i den reviderte forskriften. Direktoratet vurderer at det er vanskelig å legge en kvalitetsnøytral beskrivelse av listeansvaret til grunn for arbeidet. En kvalitetsnøytral presisering av et listansvar vil være et kunstig skille fordi det implisitt i en funksjonsangivelse også ligger kvalitetselementer. Det er også en nær sammenheng mellom presisering av listeansvar og de kvalitets- og funksjonskrav som foreslås tatt inn i ny revidert forskrift. 1.1 Prosess og samarbeid med eksterne aktører Oppdraget av 19. januar var primært unntatt offentlighet, men bestillingen fra departementet la opp til at direktoratet skulle involvere relevante aktører på en god måte. Under møtet med HOD 7. februar ble det klarert at direktoratet kunne involvere eksterne aktører i arbeidet, men med diskresjon. For å gjøre dette på en god måte, ble det arrangert et faglig arbeidsseminar som et dialogmøte den 23. mars 1. Temaet for møtet var fastlegens listeansvar og hvilke kvalitets- og funksjonskrav som bør stilles til fastlegeordningen. Direktoratet la vekt på at seminaret skulle sikre bred representasjon fra helseforetak, administrativ og politisk ledelse i kommuner og relevante fagmiljøer for øvrig. Ulike divisjoner og avdelinger i direktoratet deltok ved et eget bord uten direkte å involvere seg i drøftingene til de eksterne deltakerne. Møtedeltakerne ble invitert til å drøfte følgende fire sentrale problemstillinger knyttet til fastlegevirksomheten: Individrettet forebyggende arbeid (inklusiv proaktivitet) Medisinsk faglig koordinering og ansvar Tilgjengelighet Henvisningspraksis og samarbeid med andre 1 Inviterte og deltakere er angitt i eget vedlegg. 4

Den norske legeforeningen og KS valgte å takke nei til å delta under fagseminaret. Direktoratets invitasjon var tydelig på at det kun var faglige spørsmål som skulle drøftes på seminaret. Direktoratet oppfatter Dnlf og KS sine tilbakemeldinger som at disse aktørene mener at eventuelle endringer i fastlegeforskriften er underlagt forhandlinger som direktoratet ikke er part i. Helsedirektoratet tar til etterretning at disse organisasjonene ikke ønsket å være representert med faglig kompetanse for å diskutere viktige faglige utfordringer knyttet til fremtidens fastlegeordning. 1.2 Bakgrunnsinformasjon - forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter 1.2.1 Historikk Det gamle distriktslegevesenet bestod av offentlig ansatte leger som skulle ta seg av samfunnsmedisinske oppgaver og samtidig drive privat allmennpraksis. Tradisjonelt har mange allmennleger vært slike kombileger. I større befolkningssentra var det også et grunnlag for å drive ren privat allmennpraksis og dette førte til at et todelt system med kombileger i distriktene og privatpraktiserende allmennleger i de store byene vokste frem. Etter krigen ble det prioritert å bygge opp institusjonshelsetjenesten. Rekrutteringen til allmennmedisin stanset helt opp og utover i 1950-årene var det krisetilstander. Gjennomsnittsalderen for landets allmennpraktikere steg fa 45 til 55 år og i tidsrommet 1955 til 1965 sank antallet primærleger med mer enn 50 %. I løpet av 60 og 70-årene ble det gjennomført en rekke reformer og det ble hentet inspirasjon fra Storbritannia (NHS), Nederland og Danmark som allerede da hadde en eller annen form for listesystem. Lov om helsetjenesten i kommunene ble innført i 1984, og kommunene fikk med denne loven ansvaret for å tilby innbyggerne helsetjenester. Frem til 1970-årene var solopraksis den vanlige driftsformen. I 1978 oppga 65 % av allmennlegene at de jobbet alene. Fra slutten av 60-årene ble opprettelse av gruppepraksiser vanligere. Etter hvert ble det også vanligere å tilby legene fastlønnsstillinger. Fastlønnsordningen nådde sitt høydepunkt i 1990, da nesten 40 % av alle allmennleger hadde fastlønn. I løpet av de siste 20 årene har de aller fleste allmennleger organisert seg i gruppepraksiser. De første årene etter at kommunehelseloven ble innført vedvarte den gode rekrutteringen til allmennpraksis som en hadde i 1970-årene. Men etter hvert oppstod en ny rekrutteringssvikt og dette skyldtes først og fremst en sterk vekst i antall stillinger i spesialisthelsetjenesten. Flere og flere leger på fastlønn valgte å endre tilknytningsform til driftsavtale som var økonomisk gunstigere og friere i forhold til kommunal styring. I Røynslemeldinga St meld nr 36 (1989-90) ble det konkludert med at det ville være nyttig å få prøvd ut et listesystem i Norge. Departementet sendte ut en åpen invitasjon til kommunene om deltagelse i et treårig forsøksprosjekt. Det var ønskelig å få med seg både storby- og utkantkommuner, men ingen utkantkommuner meldte sin interesse for å delta. Tromsø. Trondheim, Lillehammer og Åsnes ble valgt. Disse 4 kommunene hadde til sammen 240 000 innbyggere og 151 leger deltok i forsøket som startet i mai 1993 og som ble planlagt avsluttet i mai 1996. Etter eget ønske fikk de fire forsøkskommunene anledning til å fortsette fastlegeordningen etter at forsøket var avsluttet. 5

St meld 23 (1996-97) om Trygghet og ansvarlighet oppsummerte erfaringene fra fastlegeforsøket ved å peke på at legetjenesten synes å være bedre tilpasset brukerne. Andre gunstige trekk var mulighet for mer effektiv ressursutnyttelse og hensiktsmessig oppgavefordeling mellom 1. og 2. linjetjenesten samt bedre mulighet for økonomistyring for staten fordi fastlønnskomponenten i legenes lønn var høyere enn tidligere. I juni 1997 vedtok så Stortinget å innføre en fastlegeordning i Norge. Stortinget endret avlønningsordningen fra 50-50 til 30-70-fordeling mellom per-capita-tilskudd og stykkprisdel. (Innst. S. nr. 215 (1996-97). Innad i legeforeningen hadde det i lang tid vært uenighet om fastlegeordningen. Det ble derfor gjennomført en uravstemning blant allmennlegene i oktober 2000. Denne resulterte i at 61 % gikk inn for fastlegeordningen og 14. november 2000 vedtok Legeforeningens landsstyre med et stort flertall å gå inn for fastlegeordningen. Evaluering av fastlegeordningen Norges forskningsråd (NFR) leverte i desember 2005 en forskningsbasert evaluering av fastlegereformen. Rapporten var en sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter som resulterte i en hel rekke artikler som ble publisert i ulike tidsskrifter. Den forskningsbaserte evalueringen var ikke rettet mot den medisinsk- faglige virksomheten, men hadde vekt på fire hovedtema som angår tjenestens kvalitet som legedekning, tilgjengelighet, kontinuitet og effektivitet. Noen av artiklene fra denne rapporten er hentet frem og brukt som bakgrunnsmateriale i foreliggende forslag til revidert fastlegeforskrift. Internasjonale erfaringer Danmark har hatt fastlegeordning i mer enn 50 år. I Danmark er forhandlinger om avtalene og økonomi (herunder refusjon) for det offentlige samlet på en hånd (amtsnivå), mens ansvaret i Norge er delt mellom stat og kommunesektor. Tabell 1 Noen sentrale trekk ved fastlegeordningen i Danmark, England og Nederland sammenlignet med Norge Norge Danmark England Nederland Ansvarlig Kommuner Fylker Strategic Health Allmennlegene Authorities Gjennomsnittlig listelengde 2001-1190 i 2001 1552 i 2001 1841 i 2001 2023 i 2002 2002 Egenbetaling Ja Nei Nei Nei Vekting av per- capita tilskudd Nei Nei Ja Ja Pålegg om offentlig Ja Nei Nei Nei Legearbeid Henvisningsplikt Ja Ja Ja Ja Bytteregler 2 bytter per år Karantene-tid Når man Når man ønsker Ansvar for ø. hjelp Kommunens ansvar, legene plikter å delta i legevakt 6 mndr Fylkets ansvar, men legene plikter å delta i legevakt Ønsker Legene har 24-timers ansvar som løses ved hjelp av samarbeidsavtaler Legene har 24-timers ansvar som løses ved hjelp av samarbeidsavtaler 6

1.2.2 NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt NOU 2005:3 (Wisløffutvalget) hadde som hovedformål å vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten samt å vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget skulle også analysere styrker og svakheter i dagens helsetjeneste ut fra behovet som store pasientgrupper har for et helhetlig tilbud både fra 1. og 2. linjen. Utvalgets anbefalinger var blant annet knyttet til behov for økt brukermedvirkning, fokus på effektivisering og bruk av individuell plan som virkemiddel, og behov for tiltak som direkte påvirker samhandlingen mellom tjenesteyterne. Det ble også påpekt at finansieringsordningene utgjør svært viktige rammebetingelser for helsetjenesten. I utredningen har fastlegeordningen bl.a. følgende omtaler: Utvalget ser samtidig behov for at myndighetene kan sette tydeligere kvalitets- og funksjonskrav til fastlegene. Hensikten må blant annet være å sikre at fastlegene på en god måte ivaretar behovene til de listepasientene som trenger det mest. Lov og avtaler gir den enkelte fastlege plikter og ansvar for organiseringen av praksis overfor brukerne. Utvalget ser behov for å innarbeide tydeligere kvalitets- og funksjonskrav i avtaleverket. Som et eksempel er det viktig at kommunene sikrer at fastlegene følger opp det økende antall beboere i omsorgsboliger på en god måte. Mange av disse har et funksjonsnivå på linje med tidligere sykehjemspasienter, og trenger derfor et forsvarlig legetilsyn for å kunne bli boende i en omsorgsbolig.(s. 78): Utvalget har ikke grunnlag for å si at reduksjon av øvre listetak vil ha gode konsekvenser for samhandlingen i helsetjenesten (s.79) Utvalget viser til at det har vært en svært liten økning i fastlegenes medvirkning i offentlig legearbeid, blant annet i sykehjem, helsestasjoner og skolehelsetjeneste. Utvalget mener at kommunene gjennom fordeling av oppgaver innen allmennmedisinske oppgaver kan øke fastlegenes forståelse for kommunenes øvrige arbeid med helse- og omsorgstjenesten, og dermed bedre integrere fastlegene i tverrfaglig samarbeid. Utvalget peker på følgende muligheter for kommunene til å oppnå bedre samhandling: Sikre tilstrekkelig kapasitet til å kunne tilby innbyggere reell valgmulighet ved ønske om bytte av fastlege (dvs. minimum to ledige lister å bytte til) og mulighet for ny vurdering hos annen fastlege. Bruke den individuelle fastlegeavtalen til å sikre allmennmedisinske offentlige legeressurser blant annet i sykehjem. I samarbeid med legene sikre at det er tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp fram til det tidspunktet legevaktordningen overtar. Som kontraktspart følge opp at fastlegen overholder sine forpliktelser blant annet med hensyn til tilgjengelighet. Ventetid på time og telefontilgjengelighet er tilgjengelighetsaspekter som bør følges opp. Opprette kombinerte legestillinger for å sikre en større helhet i det offentlige legearbeidet, og for å gi kommunene en større grad av fleksibilitet med hensyn til organisering av legetjenesten. 7

Det fremheves også av utvalget at det er viktig at samfunnsmedisin inngår i de oppgaver som kommunen kan pålegge fastlegene gjennom fastlegeavtalen. 1.2.3 St.meld. nr. 47 (2008-2009) Fokus i Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) er dagens helse- og omsorgsutfordringer. Utfordringsbildet knyttes både til pasientperspektivet og til et samfunnsøkonomisk perspektiv. Vurdert i forhold til disse perspektivene bygger stortingsmeldingen på at bedre samhandling bør være et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder framover. Fastlegenes rolle omtales i hovedsak i kapittel 8 Bedre legetjenester i kommunen. På side 89 oppsummerer meldingen fastlegeordningen slik: Fastlegen har en tre-delt rolle: 1. Ansvar for legetjenester til de som står på fastlegens liste. Fastlegene skal sørge for nødvendig primærmedisinsk utredning, forebygging, behandling og koordinere behovet for annen medisinsk hjelp til innbyggere på sin liste. Dette omfatter også samarbeid med ulike kommunale tjenester og henvisning til og oppfølging etter behandling i spesialisthelsetjenesten. 2. Oppgaver definert som allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Kommunen kan i dag tilplikte fastleger i fulltidsaktivitet å delta i inntil 7,5 timer per uke med allmennmedisinske offentlige oppgaver knyttet til sykehjem, helsestasjon, skolehelsearbeid, fengselstjeneste mv. Disse bistillingene er de aller fleste steder fastlønnet med praksiskompensasjon som tillegg. Oslo kommune har valgt en modell der fastleger med avtale om offentlig allmennmedisinsk legearbeid betales som næringsdrivende med timelønn. 3. Legevakt. Kommunen kan etter fastlegeforskriften tilplikte fastleger å delta i kommunalt organisert legevakt. Legevakten omfatter medisinsk beredskap for øyeblikkelig hjelp 24 timer i døgnet. Til punkt 3 om legevakt har direktoratet følgende påpekning: Fastlegeforskriften er også hjemlet i helsepersonelloven 14 om beordring av helsepersonell til vaktordninger. Etter denne kan departementet bestemme at helsepersonell skal delta i vaktordning på det sted der de bor eller arbeider. Departementet kan gi nærmere forskrifter om gjennomføring m v av vaktordninger. Denne bestemmelsen gir direkte hjemmel for å pålegge helsepersonell å delta i vaktordninger og til å utferdige forskrifter om gjennomføringen m v av vaktordninger. Bestemmelsen er generelt utformet for å kunne omfatte alle helsepersonellgrupper bl. a lege- og tannlegevaktordninger. Formålet med bestemmelsen er å sikre at pasientene får tilgang til helsehjelp. I St. Melding 47 uttales det at regjeringen vil legge til rette for at veksten i legetjenesten i hovedsak kommer i kommunene, og at fastlegene i hovedsak skal være selvstendige næringsdrivende. Det er videre uttalt at departementet bl.a. vil vurdere å øke timeantallet for den kommunale påleggshjemmelen for allmennmedisinsk offentlig legearbeid, og at det i tillegg vil vurderes om også følgende oppgaver skal inngå i det allmennmedisinske offentlige legearbeid: undervisning av studenter, turnusleger, spesialistkandidater, annet helsepersonell 8

veiledning av utdanningskandidater i allmennmedisin tverrfaglig samarbeid praksiskonsulenter/samarbeidsleger legevakt som allmennmedisinsk offentlig oppgave delta i rehabilitering i kommunal regi bidra i lærings- og mestringssentra i kommunal regi forebyggende helsetjenester i tillegg til helsestasjon og skolehelsetjeneste Tydeliggjøring av kommunelegerollen er viktig for kommunal planlegging. Dette gjelder spesielt for utvikling av gode styringsdata om sykdomsforekomst og udekket helsebehov i befolkningen. I tillegg er det viktig å få brakt kunnskap om helseforhold inn i budsjettarbeid, plan- og beslutningsprosesser, gi råd om hvilke alternative tiltak som kan gi bedre tilbud til befolkningen, samt ha en sentral rolle i styringsdialogen med fastlegene. I stortingsmeldingen er det lagt opp til en sterkere styring av fastlegene fra kommunenes side, for å sikre at en økt kapasitet kanaliseres til prioriterte grupper og oppgaver. Det foreslås at dette skal skje langs flere akser. For det første skal dette skje gjennom en tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legene kan pålegges. For det andre skal det være en tydeligere kommunal styring på den kurative delen av arbeidet for å sikre at fastlegenes praksis innrettes i tråd med helsepolitiske prioriteringer. Videre skal det være en tettere oppfølging av at legenes praksis på alle områder er i tråd med nasjonale krav og forventninger til god medisinsk praksis. Det er uttalt at denne utviklingen av et hensiktsmessig samspill mellom styrings og avtaletiltak i fastlegeordningen skal skje gjennom dialog med berørte organisasjoner. Det uttales at: I det videre arbeidet vil bl.a. forskrift og sentralt avtaleverk bli gjennomgått med sikte på endringer som innebærer: Innføring av funksjons- og kvalitetskrav til utøvelsen av fastlegevirksomheten. Innføring av bestemmelser som gir kommunene sterkere posisjoner i forbindelse med ledelse og prioritering av allmennlegeressursene og som skal bidra til å sikre fastlegenes samhandling med andre Vurdering av bestemmelser om listelengde En helhetlig gjennomgang av finansieringssystemet for fastlegevirksomhet og de allmennmedisinske offentlige oppgaver. En slik gjennomgang vil omfatte dagens finansieringsordning, herunder takstsystem og insentiver for legene, forholdet mellom aktivitetsbasert finansiering og basistilskudd, og økt finansieringsansvar til kommunene. Når det gjelder det siste punktet, har direktoratet avgitt rapporter til Helse- og omsorgsdepartementet i februar 2011. 1.2.4 Innst. 212 S (2009-2010) fra Helse- og omsorgskomiteen Under Stortingets behandling av samhandlingsmeldingen viser komiteens flertall til Norges forskningsråds evaluering av fastlegeordningen fra 2005 hvor det fremkommer at ordningen i hovedsak har vært vellykket. Det er derfor er god grunn til å beholde de grunnleggende strukturer i dagens fastlegeordning. Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, deler denne oppfatning, men er likevel opptatt av at ordningen kan utvikles på en del områder. 9

Dette flertallet uttaler at man: legger til grunn at regelverket gjennomgås for å legge et tydeligere nasjonalt rammeverk med sikte på at denne viktige gruppen kan bidra til å løfte samhandlingsreformens mål for det kommunale helsearbeidet. Dette inkluderer tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske oppgavene legen kan pålegges. Flertallet i komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, viser til at det tidligere har vært mangelfull kommunal styring med fastlegene, og mener at en sterkere styring vil være riktig. Videre gis det støtte til en bedre ledelse og styring av allmennlegetjenesten, både av de allmennmedisinske legeoppgavene, av at kurativ praksis er i tråd med helsepolitiske prioriteringer og oppfølging av legers praksis ut fra nasjonale kvalitets- og funksjonskrav i tråd med god medisinsk praksis. I den forbindelse ønsker komiteen at det innledes et samarbeid mellom berørte myndigheter, KS, Den norske legeforening og andre relevante fagmiljøer for å få etablert ordninger med faglig støtte for kommunehelsetjenesten, herunder fastlegenes arbeid. Videre ønsker komiteen at det bør innføres systemer med regelmessige tilbakemeldinger til fastlegen om egen og andres praksis på prioriterte samfunnsmedisinske områder, slik som praksis ved sykemeldinger, forskrivning av legemidler og henvisninger. Komiteen er enig i at det må gjennomføres et arbeid for å etablere nasjonale funksjons- og kvalitetskrav til fastlegevirksomheten. Videre viser komiteen til at meldingen angir at det vil være behov for vekst i legetjenestene i kommunene. Komiteen deler denne oppfatningen og uttaler at det er behov for en slik vekst slik at både offentlige legeoppgaver og omsorg for kronikergrupper kan dekkes bedre og at det blir ressurser for utvikling av praksiskonsulentordningen og forskning i allmennpraksis. Komiteen ber også Regjeringen om å styrke faglige og organisatoriske krav til kommunal Legevakt og samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. Dette foreslås gjennomført i forbindelse med arbeidet med Nasjonal helseplan, og fortrinnsvis gjennom en utvidelse av akuttmedisinforskriften, eventuelt gjennom en egen forskrift for kommunal legevakt. Komiteen mener det gir grunn til bekymring at bare halvparten av fastlegene deltar i legevakt, da disse er ment å utgjøre ryggraden i legevakttjenesten. 1.2.5 Departementets vurderinger og forslag i utkast til ny helse- og omsorgslov og i Prop. 91 L I høringsnotatet til ny helse- og omsorgslov skriver departementet at utgangspunktet er at de legetjenester som kommunen besørger er gode, og at fastlegereformen på mange områder har vært vellykket. Departementet vil derfor videreføre de grunnleggende strukturene som fastlegeordningen bygger på. Beskrivelsen av gjeldende rett i høringsnotatet til ny helse- og omsorgslov viser likevel at det er svært vanskelig å ha samlet oversikt over de ulike reguleringer, ordninger og virkemidler som gjelder for fastlegeordningen. Rettskildebildet preges av mange avtaler, og flere avtaleparter med ulike interesser skaper lite rom for koordinert endring fra myndighetenes side. Departementet ser det derfor som hensiktsmessig å regulere de mest sentrale rettigheter og plikter på forskriftsnivå, og ikke i avtaleverket. En forskrift er mer tilgjengelig enn ulike avtaler både for den enkelte fastlege, for kommunene og for pasientene, og dette øker forutberegnelighet og rettsikkerhet for brukerne av fastlegeordningen. 10

Departementet foreslår å videreføre kommunens plikt til å sørge for en fastlegeordning, og de lovfestede pasientrettighetene i dagens fastlegeordning foreslås videreført i pasientrettighetsloven. Hjemmelen for departementet til å gi nærmere regler om fastlegeordningen blir stående og utvides til også å gi mulighet til å stille kvalitets- og funksjonskrav. Fastlegeordningen er et offentlig organisert og i betydelig grad offentlig finansiert tjenestetilbud. For å oppnå målsetningen om et likeverdig offentlig helsetjenestetilbud til befolkningen uavhengig av bostedskommune, mener departementet at det er legitimt og hensiktsmessig å stille nasjonale krav til det kvalitetsmessige og funksjonelle innholdet i fastlegetilbudet. Dagens fastlegeforskrift inneholder hovedsakelig organisatoriske bestemmelser knyttet til fastlegeordningen, og den inneholder få bestemmelser som bidrar til økt kvalitet i det tjenestetilbudet befolkningen mottar. Departementet tar med denne utvidelsen sikte på å foreslå endringer i fastlegeforskriften som vil sikre kommunal styring av fastlegene i tråd med nasjonale helsepolitiske krav og prioriteringer. På ovennevnte bakgrunn, og for å bidra til oppfyllelse av samhandlingsreformens målsetning om venstreforskyvning, økt kostnadseffektivitet og likeverdige tjenester, ønsker departementet også å foreslå en presisering og tydeliggjøring av fastlegenes listeansvar. 2 Helsedirektoratets innledende vurderinger 2.1 Sammenhengen mellom oppdragene - leserveiledning I kapittel 2. 2 til 2.4 foretar direktoratet en vurdering av departementets utgangspunkt om altomfattende listeansvar, og skisserer hvilke utfordringer som bør løses i forhold til fastlegeordningen. Oppdraget om å presisere listeansvaret tar deretter utgangspunkt i utfordringsbildet. Det gis anbefaling om hensiktsmessige avgrensninger av listeansvaret, samt om justering av hva som bør inngå som fastlegens plikter. I tillegg redegjøres for at det å stille kvalitets- og funksjonskrav til et overordnet listeansvar vil kunne utgjøre presisering av listeansvaret. Det vises her til kapittel 3. Når det stilles kvalitets- og funksjonskrav til fastlegens utøvelse av sitt listeansvar, mener direktoratet det er naturlig at fastlegen er pliktsubjektet i forhold til disse og det blir redegjort for dette i kapittel 3. I samme kapittel gis faglig tilråding om innholdet i de ulike kvalitets- og funksjonskravene som direktoratet anbefaler innført. Oppdraget om tydeliggjøring av kommunens rolle som pliktsubjekt er løst ved forslag til nye forskriftsbestemmelser som presiserer kommunens ansvar. Her vises det til kapittel 4. Departementets tilleggsoppdrag løses delvis ved at det i forslag til ny listeansvarsbestemmelse foreslås plikt til legevaktsdeltakelse og delvis ved forslag til ny forskriftsbestemmelse om fritaksregler. Her vises det til henholdsvis kapittel 3.5 og kapittel 6. Nedenfor er de ulike delene av oppdraget i hovedsak inndelt slik som oppdraget ble gitt, men direktoratets tilråding vil ikke fremstå som en isolert vurdering av hvert enkelt punkt i oppdraget. Snarere tilstreber direktoratet å gi en helhetlig oversikt over alternative utfordringer og reguleringsmetoder, og det fremheves at disse griper inn i hverandre.. 11

2.2 Direktoratets vurdering av departementets utgangspunkt om altomfattende listeansvar Departementet uttalte i høringsnotatet til ny helse- og omsorgslov at det ville være hensiktsmessig å forskriftsfeste at fastlegens listeansvar skal omfatte alle allmennlegeoppgaver til pasienter på listen med mindre annet er spesifisert i regelverket. Det burde deretter være opp til kommunene å avtale ut de elementene i listeansvaret som den enkelte fastlege ikke skal ha ansvaret for. Departementet skriver at kommunene således vil ha alle oppgaver dekket, og bemerker følgende om dette i sitt oppdragsbrev: Det vil likevel være slik at kommunene kan velge å organisere oppgaver som inngår i listeansvaret, for eksempel helseundersøkelser av barn, utenfor fastlegenes oppgaver. Presiseringen av listeansvaret skal ikke rokke ved kommunens frihet til å velge å organisere allmennlegeoppgaver utenfor fastlegeordningen eller eventuelt utforme egne krav. Den enkelte kommune må avklare konkret hva som skal inngå i fastlegenes ansvar i de individuelle avtalene som inngås med fastlegene. Departementets løsning vil etter direktoratets mening kunne ha både positive og negative effekter: Av positive momenter nevnes at et altomfattende listeansvar gir kommunene mulighet til å løse samhandlingsreformens utfordringer. Kommunen kan da tilpasse den enkelte fastleges listeansvar i forhold til kommunens samlede oppgavesett. Dette er i tråd med organisasjonsfrihetsprinsippet og den lokale autonomi. Departementets forslag til løsning kan også muliggjøre tilpasninger av listeansvaret i forhold til den enkelte fastleges kompetanse- og interesseområde. Dette kan tenkes å øke kvaliteten på tjenestetilbudet på spesifikke diagnose- og behandlings-/fagområder, men vil likevel hovedsakelig være en mulighet i større kommuner. Slike løsninger kan medføre risiko for at man i større grad beveger seg over mot spesialiserte fastleger, og det må vurderes om dette er en ønskelig utvikling innenfor allmennmedisinen som fagområde. Allmennmedisin som fagspesialitet og fagområde definerer nettopp at faget skal være holistisk. I en uselektert listepopulasjon er det viktig med bred tilnærming i forbindelse med en diagnostisk- og behandlingsmessig prosess. Vi antar at spesialiserte fastleger i større grad vil henvise, i stedet for å bygge på samarbeid med kolleger og andre tjenesteytere i kommune- eller spesialisthelsetjeneste. For øvrig vil departementets løsning innebære at hva som ansees som andre allmennmedisinske offentlige legeoppgaver ( andre allmennlegeoppgaver i kommunen ) i hovedsak vil være overlatt til den enkelte kommune å definere. Innholdet i begrepet vil variere fra kommune til kommune avhengig av hva kommunen selv finner hensiktsmessig å organisere utenfor fastlegens listeansvar. Dette skaper fleksibilitet i lokale forhold, men har den ulempe at man vil få et mer variabelt innhold i fastlegeordningen. Når innholdet i fastlegeordningen blir variabelt, blir det vanskeligere for pasienter så vel som for kommunens samarbeidspartnere å vite hvilke leger som gjør hva. En slik løsning vil også begrense muligheten til å velge fastlege hvor som helst i landet jf. fastlegeforskriften 3 fjerde ledd, fordi fastlegene vil kunne pålegges svært ulike oppgaver. I et samhandlingsperspektiv, der det er ønskelig med en sømløs helsetjeneste, kan det være vanskelig å navigere dersom listeansvaret er for ulikt i de respektive kommuner. Direktoratet 12

vurderer derfor at et altomfattende listeansvar som hver enkelt kommune kan fravike etter eget skjønn kan bli et hinder for effektiv samhandling. Fastlegeordningen gir i dag forutberegnelighet om hva fastlegen faktisk skal gjøre, og informasjonsarbeidet er dermed enklere overfor pasienter og samarbeidspartnere både i og utenfor helsetjenesten. Samhandlingsreformen har ennå ikke klart angitt hvilke oppgaver som kan bli pålagt fastlegene dersom alle allmennmedisinske oppgaver skal inngå i listeansvaret. Slike usikkerhetsmomenter kan skape rekrutteringsproblemer, og øke problematikken knyttet til å få legedekning i distriktene dersom fastlegens styringsmulighet i forhold til eget listeansvar vil være større i sentrale områder fordi det der er flere leger å fordele oppgavene på. Fastlegens listeansvar må også avveies mot kapasitetshensyn og tilgjengelighetsplikter overfor listepasientene. Dersom fastlegen skal utføre alle allmennlegeoppgaver for sine listepasienter vil de facto kontortid reduseres betraktelig. Dette har implikasjoner for vurdering av hensiktsmessig listelengde, finansiering, og ikke minst for muligheten til å yte øyeblikkelig hjelp til egne listepasienter innenfor kontortid. For å nå samhandlingsreformens målsettinger er det behov for både økt kapasitet og tilgjengelighet til fastlegen. Et altomfattende listeansvar kan derimot føre både til svekket kapasitet per pasient, mindre tilgjengelighet og større utfordringer for fastlegene når det gjelder å prioritere oppgaver knyttet til reformenes viktigste pasientgrupper. Andre implikasjoner av departementets skisserte løsning er at det blir uhensiktsmessig å opprettholde 7,5 timers- bestemmelsen om fastlegens plikt til å delta i allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Alle allmennlegeoppgaver vil jo som utgangspunkt inngå i det altomfattende listeansvaret, og det blir således ikke nødvendig å opprettholde 7,5- timersbestemmelsen. Fastlegeordningen er utformet for å gi innbyggerne i landets kommuner mest mulig lik tilgang til allmennlegetjenester - uavhengig av bosted. Fastlegen er et fast og forutsigbart ledd i behandlingskjeden. Direktoratet mener den høye graden av brukertilfredshet henger sammen med nettopp dette. Fastlegeordningen er i dag skjermet mot store lokale variasjoner. Dette er en verdi som direktoratet mener det blir avgjørende å beholde i det videre arbeidet med samhandlingsreformen og utvikling av fastlegeordningen. En ensidig kommunal styring rettet mot tilgangen til tjenesten vil rokke ved selve grunntanken i fastlegeordningen. Dette vil være uheldig, og kan i ytterste konsekvens være ødeleggende for hele fastlegeordningen. Det er derfor direktoratets mening at fastlegeordningen i størst mulig grad bør forbedres innenfor dagens rammer, og at det er vanskelig å utvide fastlegenes listeansvar i stor grad. Et altomfattende listeansvar kan etter direktoratets vurdering kreve alternativ nasjonal organisering, finansiering og styringsmodell av fastlegeordningen. Dette kan eksempelvis organiseres med enheter som inkluderer flere funksjoner slik man ser det i Sverige ( Vårdcentraler ) og i Storbritannia (General Practice). I slike enheter inngår også både helsefaglig og sosialfaglig personell. Det er ikke foreslått fra departement eller Storting om å endre organisasjonsmodellene i retning av det som skjer ellers i Europa. 13

Innføring av et altomfattende listeansvar krever gjennomgang av finansieringsordningene, slik at oppgavesettet og finansiering av denne kan innføres samtidig. Her viser direktoratet til vår rapport fra februar 2011. Konklusjon: På denne bakgrunn er det direktoratets standpunkt at fastlegenes listeansvar ikke bør gjøres altomfattende. Dette vil være utgangspunktet for våre videre vurderinger, både i forhold til hva som bør være kjerneelementene i et presisert listeansvar med tilhørende kvalitets- og funksjonskrav og i relasjon til drøftingene knyttet til andre allmennlegeoppgaver. I vurderingene har vi tatt i betraktning at kommunene må ha mulighet til fleksible løsninger for å kunne planlegge og for å ta beslutninger med tanke på å imøtekomme lokale behov. Vi legger til grunn at den lokale nødvendige kommunale fleksibilitet ivaretas hovedsakelig innenfor rammen av andre allmennlegeoppgaver. Direktoratet mener det er viktig å nyansere bildet ut fra hva som er de faktiske utfordringer i dag. Det redegjøres i det videre for forbedringsbehov i fastlegeordningen, og for hvilke justeringer det som følge av dette kan være hensiktsmessig å gjøre i listeansvaret. 2.3 Hva kan forbedres i fastlegeordningen? Direktoratet mener det er viktig å analysere hvorfor fastlegeordningen ofte oppfattes som en ordning av privat art, frikoblet fra kommunal styring 2, og hvorfor fastlegene ikke i tilstrekkelig grad blir utnyttet i allmennmedisinsk offentlig legearbeid. I tillegg er det viktig å vurdere hvilke allmennlegeoppgaver som best kan løses av fastlegene, og hvilke oppgaver som bør ivaretas av andre tjenesteytere i kommunen. Problemstillinger som kan nevnes i denne sammenheng er: Ca. 70 % av de økonomiske midlene til fastlegeordningen kommer fra staten gjennom refusjon og per-capita-tilskuddet 3. Kommunene mangler således det økonomiske instruksjonsmessige styringsverktøyet som ligger i finansieringen av tjenesten. Utvidet bruk av fastlegene til andre allmennlegeoppgaver utgjør en tilleggsutgift for kommunen da kommunen selv må dekke disse utgiftene. Det er kommunens oppgave å organisere og dimensjonere dette arbeidet, og kostnadene er ikke gitt på forhånd. Det offentlige legearbeidet konkurrerer med mange viktige oppgaver ellers i helsesektoren og i andre kommunale sektorer. Omfanget av avtaler knyttet til fastlegeordningen gjør regelverket rundt fastlegeordningen uoversiktlig og fragmentert. Dette kan gjøre det vanskelig for kommunene å oppnå oversikt over hvilke styringsmuligheter som faktisk finnes. Det er få kommunale sanksjonsmuligheter overfor fastleger som ikke utøver tilfredsstillende virksomhet eller som ikke oppfyller sine forpliktelser. Manglende rapporteringssløyfer fra legen til kommunen vanskeliggjør kommunens mulighet til å skaffe seg tilstrekkelige opplysninger til å foreta nødvendig korreksjon av enkelte fastlegevirksomheter. Rammeavtalen punkt 9.1 legger begrensninger på omfanget og 2 Se høringsnotatet til ny helse- og omsorgslov, s. 209 flg. 3 Se Rapport Finansieringsmodell for fastlegeordningen, februar 2011. 14

arten av den informasjonen som kommunen kan etterspørre fra fastlegen, og bare en tredjedel av kommunelegene mener vurdering av aktivitetsrapportering er viktig 4. Kommunen har etter Rammeavtalen punkt 10.5 mulighet til å innkalle den enkelte fastlegen en gang i året for å drøfte fastlegens virksomhet i forhold til kommunale mål og planer, mv. Det synes som om den individuelle avtalen i liten grad blir brukt som ramme for oppfølgning og styringsdialog fra kommunens side. Uten oppfølgingsmuligheter i form av pålagt rapportering og uten særlige sanksjonsmuligheter, blir kommunens reelle styringsmulighet liten. Når fastlegen deltar i allmennmedisinsk offentlig legearbeid utenfor dagens listeansvar, viser tilsynserfaringer at fastlegen ofte opptrer for autonomt og i utakt med systemansvaret innefor den aktuelle virksomheten 5. Dette kan enten skyldes lav grad av deltakelse i annet allmennmedisinsk offentlig legearbeid slik at det blir vanskelig å integrere seg med systemet (gjennomsnitt på 4,7 t per fastlege per uke 6 ), eller manglende samhandling og integrering med kommunen for øvrig. Eksempler her er lav deltakelse i lokale samarbeidsfora og lav styringsgrad fra kommunene mv. Fastlegene deltar i for liten grad i kommunal legevaktsordning og er i liten grad tilgjengelig i helsetjenestens lukkede radionett. Skjønnet i fritaksreglene for legevakt blir ulikt praktisert 7. Fastlegen har stort sett anledning til fritt å sette bort vakter. I tillegg er fastlegens totale arbeidsbyrde stor, og legevakter blir derfor lite attraktivt. Rettskildebildet er uklart, fordi fastlegeforskriften sier at kommunene kan stille vilkår om deltakelse i kommunal legevakt (jf fastlegeforskriften 12 litra c), mens Rammeavtalen og den forbundsvise særavtalen sier at fastlegene skal delta i kommunal legevakt (se Rammeavtalen punkt 10.4 og SFS 2305 punktene 6-8). Bruk av fastlegene i allmennmedisinsk offentlig legearbeid påvirkes i stor grad av kommunale prioriteringer. Legeoppgaver i helsestasjons- og skolehelsetjenesten har ofte ikke vært satsningsområder i kommunen 8. Dette har nær sammenheng med finansieringsordningen. Helsekontroller av barn kan formelt sies å inngå i dagens listeansvar 9. Helsedirektoratet mener dette er uhensiktsmessig, jf. punkt 3.4. De lokale samarbeidsutvalgenes funksjon varierer betraktelig, og en fjerdedel av kommunene har ikke samarbeidsutvalg 10. 4 Se rapport om Samhandlingsreformen, kommunal helseadministrasjon og legetjenesten i kommunen fra SINTEF, av den 23.12.2010 5 Det vises her blant annet til erfaringer fra Helsetilsynet, og til uttalelse fra Helsetilsynet til høringsnotatet til ny helse- og omsorgslov. 6 Allmennlegeundersøkelsen 2002 og NFR`s evaluering av fastlegeordningen 2005. 7 Det vises til oppdragsbrev fra HOD av den 15.11.2010 med beskrivelse av utfordringsbildet for legevakttjenesten, 8 Det vises til rapport om Samhandlingsreformen, kommunal helseadministrasjon og legetjenesten i kommunen fra SINTEF, av den 23.12.2010 9 Direktoratet legger departementets uttalelse i møte den 07.02.2011 (HOD v/kha ved Maren Skaset) om at helsekontroller av barn inngår i listeansvaret til grunn for utredningen her. 10 Det vises til rapport om Samhandlingsreformen, kommunal helseadministrasjon og legetjenesten i kommunen fra SINTEF, av den 23.12.2010 15

Direktoratet mener således at store deler av utfordringsbildet i forhold til fastlegeordningen kan knyttes til manglende virkemidler for kommunen, kombinert med manglende bruk av eksisterende kommunale virkemidler. I tillegg kan viktige problemstillinger knyttes til finansieringen av tjenesten og til det fragmenterte og uoversiktlige rettskildebildet. 3 Presisering av listeansvaret Utfordringsbildet viser at det vil være hensiktsmessig å foreslå endringer i regelverket knyttet til fastlegeordningen. Presisering av fastlegens listeansvar vil øke forutberegneligheten i forhold til hva fastlegen faktisk plikter å gjøre. Hvis slik presisering også ledsages av rapporteringskrav, vil det sikre kommunene oversikt til å stille krav om nødvendig korrigering av fastlegens arbeid. Fastlegens listeansvar er i dag hovedsaklig definert i fastlegeforskriften 7, men denne bestemmelsen gir isolert sett lite informasjon om innholdet i listeansvaret utover at fastlegen skal ha ansvaret for allmennlegetilbudet til personer på sin liste.. I merknaden til fastlegeforskriften 7 er innholdet i listeansvaret utdypet. Det fremkommer blant annet at fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for de pasienter som står på listen, at det skal være mulig å få legetime innen rimelig tid, og at fastlegen har ansvar for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Merknader til forskrift har en uavklart rolle som rettskilde og det er derfor uheldig at store deler av innholdet i listeansvaret fremgår av merknad. I tillegg til er det problematisk at listeansvaret omtales både i Rammeavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske legeforening (Dnlf) om allmennpraksis i fastlegeordningen i kommunene (ASA 4310), og i Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Dnlf om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen (SFS 2305). Denne fragmenteringen av listeansvaret, og hvordan ansvaret skal utøves, gjør regelverket uoversiktlig for alle involverte parter. Direktoratet mener derfor det er hensiktsmessig å stille tydelige krav til elementene som listeansvaret består av. Dette vil samle rettskildebildet, og presisere listeansvaret. Tilbakemeldinger fra helsetilsynet i fylkene til direktoratet er at listeansvaret bør presiseres, jamfør deres erfaring med tilsyn. I tillegg til behovet for presisering av listeansvaret, mener direktoratet det kan være hensiktsmessig å foreta en viss utvidelse av omfanget av de plikter som fastlegen pålegges ved inngåelse av fastlegeavtale. Særlig gjelder dette deltakelse i legevakt og annet allmennlegearbeid i kommunen. En slik endring vil ikke innebære utvidelse av listeansvaret per se, men en slik løsning drøftes i sammenheng med listeansvaret for å skape samlet oversikt over hva en fastlege bør pålegges å gjøre. Det er således en presisering av fastlegens samlede oppgavesett som diskuteres i det følgende, og direktoratet har valgt å fokusere på følgende løsninger: 1. Etablering av kvalitets- og funksjonskrav som presiserer listeansvaret 2. Utvidelse av fastlegens lovpålagte oppgaver utenfor listeansvaret 16

3. Presisering av listeansvaret via klar avgrensning Nedenfor skisseres vurderinger og forslag relatert til de tre punktene. 3.1 Tydeliggjøring av listeansvaret via kvalitets- og funksjonskrav I utkast til ny helse- og omsorgslov 3-2 tredje ledd gis følgende hjemmel til å stille kvalitets- og funksjonskrav til fastlegeordningen : Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om fastlegeordningen, herunder kvalitets- og funksjonskrav. Departementet kan også gi forskrifter med nærmere bestemmelser om adgangen til suspensjon av fastlegeordningen Helsedirektoratet har i leveranse til departementet den 30.06.2010 utredet Nye funksjons- og kvalitetskrav knyttet til fastlegeordningen. Utredningen redegjorde blant annet for forståelsen av kvalitets- og funksjonskrav. I tillegg ble en rekke kvalitets- og funksjonskrav foreslått og eksemplifisert. Direktoratet har foretatt enkelte justeringer av vårt opprinnelige utkast, men hovedessensen er likevel den samme: Direktoratet mener at funksjonskrav er én type kvalitetskrav. Kvalitetskrav i form av funksjonskrav gir den ansvarlige for å oppfylle kravet mulighet til selv å velge hvordan kravet skal oppnås, i motsetning til hvis det stilles detaljkrav. Implisitt i et funksjonskrav ligger en målsetning om å oppnå et nivå av kvalitet (resultat) ved den tjenesten det stilles funksjonskrav til. Begrepet kvalitets- og funksjonskrav bør ikke oppfattes som om det beskriver to helt selvstendige adskilte elementer. Det vil innebære en semantisk kunstig oppdeling. Den samlede kvaliteten som oppnås er resultat av funksjonskravene. Funksjonskravene og eventuelt andre typer kvalitetskrav (f eks kompetansekrav), kan eksempelvis angis i lov, forskrift, retningslinjer eller i avtaler. De kan være mer eller mindre detaljerte og graderte. Lovgiver kan vurdere å stille funksjonskrav på overordnet nivå, og overlate til aktørene å etablere et innhold for å oppnå det ønskede mål eller resultat. Alternativt kan lovgiver detaljere kravene. Direktoratet mener derfor at det å stille kvalitetsog funksjonskrav til de elementene som listeansvaret består av, vil innebære en hensiktsmessig presisering av listeansvaret. Denne type presisering vil blant annet: Styrke kommunens mulighet til å ivareta sitt sørge - for- ansvar ved at kommunen direkte kan peke på de krav som gjelder for fastlegens utøvelse av sitt listeansvar Styrke Helsetilsynets tilsynsmulighet Øke befolkningens rettsikkerhet ved at funksjonene som skal ytes tydeliggjøres og gjøres mer tilgjengelige for brukerne av fastlegeordningen 11 Skape en gjennomgående kjerne av funksjon og kvalitet gjennom hele fastlegeordningen Sikre reell rett til fritt fastlegevalg ved at alle fastleger forventes å utøve samme funksjoner 11 Finansieringsmessige rammebetingelser, kapasitetsøkning og pedagogiske virkemidler kan alle nevnes som vesentlige drivere for styringen av fastlegeordningen, men disse virkemidlene er ikke gjenstand for evaluering i nåværende oppdrag. 17

Redusere risiko for at ikke alle kommuner klarer å gjøre avtale om at sentrale elementer knyttet til ønsket funksjon og kvalitet på fastlegetilbudet skal gjelde 3.2 Hvem bør være pliktsubjekt for kvalitets- og funksjonskravene? I det videre redegjøres for ulike mulige pliktsubjekter knyttet til kvalitets- og funksjonskravene: Helsedirektoratet vurderer at forslaget til ny helse- og omsorgslov 3-2 tredje ledd gir hjemmel både for å stille kvalitets- og funksjonskrav til fastlegenes utøvelse av fastlegevirksomheten, og til å stille slike krav til kommunen som overordnet ansvarlig for fastlegeordningen. På denne bakgrunn finner direktoratet det mulig å skille mellom tre pliktsubjekter knyttet til fastlegeordningen: kommunen, fastlegevirksomheten, og fastlegen. Kommunen som pliktsubjekt Kommunehelsetjenesteloven 1-3 annet ledd presiserer kommunens plikt til å sørge for allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning. Denne plikten utdypes i fastlegeforskriften kap. 4. Kommunene må etter dette inngå avtale med et tilstrekkelig antall fastleger, slik at de som har rett til fastlege etter kommunehelsetjenesteloven 2-1 a, og som ønsker fastlege i kommunen, kan tilbys å stå på en fastleges liste. Kommunens ansvar for å tilby sine innbyggere en fastlegeordning foreslås videreført i ny helse- og omsorgslov 3-2. Når det gjelder kommunen som pliktsubjekt, er det formelle utgangspunktet at kommunen må leses som kommunestyret. Det vises til kommuneloven 6 om kommunestyre og fylkesting. Kommunenes interne delegasjonsreglement avgjør videre hvor myndigheten på det enkelte område ligger i kommunen. Denne kan ligge i et fast utvalg, slik som for eksempel et helseog sosialutvalg, hos rådmannen, helse- og omsorgssjefen osv. Begrensningen ligger først og fremst i kommuneloven 23 nr. 4 ved at det kun er enkeltsaker og saker som ikke er av prinsipiell betydning som kan delegeres disse vil fortsatt ligge hos de folkevalgte. Sakens karakter og konsekvenser, kommunens størrelse og hva som foreligger av instrukser og prinsippvedtak og tidligere praksis vil her være veiledende. 12 Det vises videre til Prop. 91 L (2010-2011): Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester pkt. 19.4.3. Departementet anser det derfor først og fremst som viktig å understreke at alle deler av fastlegeordningen er et kommunalt ansvar. Det er kommunen, og ikke den enkelte fastlege, som har det overordnede ansvaret for at innbyggerne i kommunen tilbys fastlegetjenester i tråd med nasjonale forutsetninger. Departementet vil derfor foreslå å tydeliggjøre i revidert fastlegeforskrift at det er kommunen som er pliktsubjekt for aktuelle krav knyttet til fastlegeordningen, og følgelig har det overordnede ansvaret for at innbyggerne tilbys gode og forsvarlige allmennlegetjenester. Kommunen er derfor det mest hensiktsmessige pliktsubjektet når det gjelder krav av overordnet og organisatorisk karakter. Kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen ligger fast uansett om man presiserer dette ytterligere eller ikke. Det vil etter kommunehelsetjenesteloven, og den kommende helse- og omsorgsloven, alltid være 12 Bernt, Overå: Kommunalrett, 4. utgave, 2002. 18

kommunen som har overordnet ansvar for at kommunens innbyggere tilbys forsvarlige fastlegetjenester. Det redegjøres for tydeliggjøring av kommunen som pliktsubjekt i kapittel 4. Fastlegevirksomheten som pliktsubjekt Departementet skriver i sitt høringsnotat pkt. 19.5.3 at begrepet fastlegevirksomheten både omfatter den enkelte fastlege og hele virksomheten som tjenestetilbudet omkring en fastlege er avhengig av. Eventuelle krav til fastlegevirksomheten vil på et overordnet nivå være krav til kommunen som er ansvarlig for fastlegeordningen. Direktoratet finner det vanskelig å bruke virksomhetsbegrepet når det skal innføres kvalitetsog funksjonskrav til fastlegeordningen. Det vises blant annet til Helsetilsynets hørings - uttalelse til ny helse- og omsorgslov. Her heter det at tilsynserfaringer viser at det er vanskelig for kommunene å ha kontroll med hvordan private virksomheter som yter tjenester etter avtale med kommunen overholder kravene i lovgivningen i den daglige driften. Helsetilsynet mener derfor at de private aktørene må pålegges et selvstendig ansvar, og at det bør utarbeides egne bestemmelser som peker på fastlegene som selvstendige pliktsubjekter. Direktoratet sier seg enig i dette, og mener det er viktig å unngå fare for ansvarspulverisering ved at det pekes på virksomheten, fremfor at det pekes på fastlegen som uansett vil være ansvarlig for utøvelsen av sin fastlegevirksomhet jf. forsvarlighetsbestemmelsene i helsepersonelloven. Departement og direktorat var sammen om å besøke Vestra Götaland i januar 2011 og fikk innblikk i deres organisering av primærhelsetjenesten rundt Vårdcentralen. Direktoratet anser denne organisasjonsmodellen som nærmere begrepet virksomhet og som det eventuelt i en norsk fremtidig kontekst kan settes virksomhetskrav til. Fastlegen som pliktsubjekt Direktoratet har i kapittel 3.1 redegjort for at vi mener listeansvaret kan presiseres ved at det stilles kvalitets- og funksjonskrav til utøvelsen av listeansvaret. Fastlegen skal utøve listeansvaret og da er det naturlig at det er fastlegen som også bør være pliktsubjektet for kvalitets- og funksjonskrav. Ved at kvalitets- og funksjonskravene stilles direkte til fastlegene som pliktsubjekt reduseres faren for at kommunene glemmer å avtale inn at kvalitets- og funksjonskravene skal gjelde, mv. En slik løsning har dermed den innebygde fordel at man etablerer en gjennomgående kjerne i fastlegevirksomheten, og denne kjernen bør ikke være gjenstand for forhandlinger. Med fastlegen som gjennomgående rettssubjekt i de pasientrettede relasjonene, vurderer direktoratet også at publikums rettssikkerhet ivaretas best. En løsning som den ovennevnte vil ikke rokke ved at det alltid vil være kommunen som har et overordnet ansvar for fastlegeordningen. Dersom det på motsatt skala innføres tydelige krav til kommunens utøvelse av sitt sørge-for-ansvar for fastlegeordningen, vil en slik løsning markere balanse mellom de krav som stilles til utøvelsen av listeansvaret, og de krav som stilles direkte til kommunens plikt til å organisere en forsvarlig fastlegeordning. Direktoratet mener derfor at det kan være hensiktmessig å utarbeide krav til to ulike pliktsubjekter: 1. Det utarbeides bestemmelser som utdyper og stiller krav til kommunenes utøvelse av sitt ansvar for å tilby en forsvarlig fastlegeordning. Kravene som kan stilles til kommunen vil hovedsakelig være av organisatorisk art. I gjeldende Rammeavtale mellom KS og Dnlf er det inntatt enkelte bestemmelser som kan karakteriseres som kvalitets- og funksjonskrav 19

som kommunene er bundet av (se eksempelvis Rammeavtalen punkt 6.1, 6.2, og punktene 7.1 og 7.2). Slike bestemmelser er foreslått i kapittel 5. 2. Det utarbeides kvalitets- og funksjonskrav til fastlegens utøvelse av listeansvaret og eventuelt andre plikter fastlegen måtte være pålagt. Ved inngåelse av fastlegeavtale vil fastlegene direkte forplikte seg til å oppfylle disse kravene, og kommunen kan kreve at kravene etterleves. Direktoratet konkluderer altså med at fastlegen bør være pliktsubjektet for de kravene som stilles til fastlegens utøvelse av listeansvaret. I det videre redegjøres for hvilket innhold disse kravene bør ha. Det vises for øvrig til kap 4. der det angis at fastlegeforskriftens virkeområde bør presisere at fastlegeforskriften gjelder uavhengig av om fastlegen er fastlønnet eller selvstendig næringsdrivende. 3.3 Innholdet i kvalitets- og funksjonskravene Under gjennomgangen av hvilke kvalitets- og funksjonskrav som bør stilles til fastlegens utøvelse av sitt listeansvar, har direktoratet tatt utgangspunkt i at listeansvaret i hovedsak bør bestå slik det er i dag. Det er oppgavene som ligger i dagens listeansvar det bør stilles kvalitets- og funksjonskrav til. Direktoratet har derfor gjennomgått dagens regel- og avtaleverk, og forsøkt å samle de mest vesenlige elementene som kan sies å ligge i listeansvaret. Kravene som lå i vår leveranse 30.06.2010 er videreutviklet. Det er derfor på følgende temaområder vi anbefaler at listeansvaret presiseres via kvalitets- og funksjonskrav: 1. Diagnostikk, behandling og oppfølging, herunder medisinsk faglig koordinering, tverrfaglig samarbeid og oppsøkende virksomhet 13 2. Individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen 3. Plikt til hurtig mottak av henvendelser og tilhørende vurdering 4. Tilbud om øyeblikkelig hjelp på dagtid og oppfølging etter kontakt med legevakt, herunder plikt til å være tilgjengelig i Helseradionettet/Nødnett 5. Fysisk tilgjengelighet, inkludert plikt til hjemmebesøk 6. Henvisningspraksis 7. Legemiddeloversikt-/utskrivning 8. Sykefraværsoppfølging 9. IKT-krav 10. Tolk Teknisk sett er kravene oppbygget slik at første ledd er syntesen av hva kravet omhandler. De øvrige leddene utdyper den overordnede angivelsen. Syntesen i kravet er markert med mørkegrått, de øvrige leddene er lysegrå. Teksten som følger etter kravet gir utdypende 13 Departementets oppdrag om å vurdere proaktiv oppfølging har direktoratet ivaretatt gjennom presisering av fastlegens plikt til forebygging og tidlig diagnostisering av sykdom jamnfør funksjonskrav 4.2.2, og gjennom krav om oppsøkende virksomhet til pasienter som man vet underforbruker tjenesten, jamnfør funksjonskrav angitt i punkt 4.2.1, femte og sjette ledd 20