Stamming o Definisjoner o Start og utvikling o Vurdering av taleflyten o Tidlig innsats og tiltak Oversikt o Indirekte og direkte hjelp er ofte nødvendig - Umiddelbar rådgivning til foreldre, barnehage og skole v/ppt - Logoped må vurdere stammeutviklingen, gi direkte hjelp og lede tiltakene - Det jeg sier om stamming er i stor grad bygd på B. Guitars bøker og foredrag/workshops. Løpsk tale o definisjoner o Materiell o Symptomer o Kartlegging Rett til logopedhjelp etter enkeltvedtak eget ark utdelt 2
Guitars definisjon Kjernen i stammeatferd er i følge Guitar: «Stuttering is characterized by an abnormally high freqency and/or duration of stoppages in the forward flow of speech. These stoppages usually take the form of (1) repetitions of sound, syllables, or one-syllable words, (2) prolongations of sounds, or (3) blocks of airflow or voicing in speech.» Guitar (2006 og 2014) 3
Andre definisjoner,stuttering refers to individualized and involuntary interruptions in the forward flow of speech and learned reactions thereto interacting with and generating associated thoughts and feelings about one s speech and onself as a communicator (Shapiro 1999) «Stamming er ulike brudd i talen, ledsaget av ekstra spenninger i talemuskulaturen som fremkaller reaksjoner i personen og i omgivelsene, slik at kommunikasjonen forstyrres» (M.Mørk og B.Wolff (1994) De fleste er enige om - uavhengig av hvordan man definere stamming - at bruddene i talen etter hvert samspiller med følelseslivet og skaper emosjonelle utfordringer. Kommunikasjonen påvirkes negativt. 4
5
Hovedkomponentene i stamming: Kjernestamming: ufrivillige talebrudd. 1)gjentagelser 2)forlengelser og 3)blokkeringer Sekundæratferd: Lært atferd. Utvikles med utgpunkt i kjerneatferden og består av fluktatferd (for å komme ut av stamminga) og unngåelsesatferd (for å unngå å komme inn i stamming) Følelser og holdninger: Bevissthet om stamming er tidlig til stede. Følelse av frustrasjon, utilstrekkelighet, skam og frykt for å stamme utvikles. Følelser kan raskt frambringe stamming og stamming trigger følelser ond sirkel. 6
Gjentakelser (repetisjoner) Gjentagelser/repetisjoner karakteriseres ved at hele ord, lyder eller stavelser i ord gjentas (2 eller flere ganger). Enstavelsesord (jeg jeg jeg vil ha is, kan du du hente den, ikke nå nå nå nå bestemor) Stavelser og lyder (Jeg vivivivivil ha is, kan dddddddu hente den nå bebebestemor) Fra rytmiske til urytmiske Med eller uten press 7
Forlengelser Ved forlengelse av lyd fortsetter den som stammer å sette på stemme i en artikulasjonsstilling som er frosset. Lyden blir holdt i et unormalt langt tidsintervall. Det kan forekomme at den som stammer tømmer seg helt for luft. Har du l--------est avisen, Kan jeg låne s----olkremen Med eller uten god koartikulasjon Med eller uten press 8
Blokkeringer Blokkeringer karakteriseres ved at lyd/luftstrøm stopper; klippes av. Ofte fryses også artikulasjonsstillingen. Blokkeringer kan forekomme både i respirasjon- og artikulasjonsapparatet. Oftest opptrer blokkeringene i larynks, luftstrømmen stopper opp og lyden blir «sittende fast» i halsen. Etter hvert som stammingen vedvarer, blir blokkeringene ofte mer spente og varer lengre. Tremor, skjelvinger kan forekomme og være observerbare i lepper eller kjeve. Luftstrømmen stoppes og lufttrykket stiger bak lukket og musklene klemmes hardt. Forsøk å lage stopp selv og press på med luft. 9
Følelser og holdninger Negative følelser Negative holdninger fra omgivelsene Negative holdninger til seg selv Personens selvoppfatning påvirkes negativt Holdninger er motstandsdyktige for endring! 10
Utvikling av stamming oppsummert og forenklet: Gjentagelser av fraser, ord, stavelser eller lyder (obs mengde og type) Nøytralvokalen kan forekomme Forlengelser Blokkeringer Kamp: Medbevegelser, grimasering etc Flukt: Unngåelsesatferd (ord, situasjoner) Negative følelser og holdninger utvikles Fra negativ utvikling - ned - til positiv utvikling - oppover 11
Tidlig innsats Vi må komme inn med hjelp: før sekundæratferd får etablert seg før negative følelser og holdninger får festet seg Mens barna er små; smidige og lett påvirkbare Helst før det er gått ett -1- år siden barnet begynte å stamme 12
B. Guitars stadier(2006 og 2014): Normal ikke-flytende tale (Alle har vi slik tale, kall det gjerne normal taleflyt eller vanlig taleflyt) Småbarnsstotring (er et norsk begrep) vanlig i 2 5 års alder. (Jeg mener at normal ikkeflytende tale i denne sammenheng tilsvarer vår norske begrep stotring) Grensestamming Begynnende stamming Overgangsstamming Avansert stamming 13
Grensestamming Talebruddene er stort sett ganske lik normale talebrudd (stotring), men flere talebrudd som avviker: Frekvens/hyppighet. Flere enn 10 flytbrudd pr 100 ord. Mengde av noen typer talebrudd er større. Flere gjentagelser av deler av ord, enstavelsesord og forlengelser (enn flerstavelsesord og fraser) Antall gjentagelser av enstavelsesord og deler av ord: 2 eller flere, løse. Sekundæratferd: ingen Følelser og holdninger: sjelden Underliggende prosesser: Miljø og utviklingspresset er stort i 2-4års alder. Presset avtar etter 4-5års alder. For noen øker stammingen; Muligens på grunn av predisposisjon for stamming eller fordi miljøbetingede tiltak ikke har vært satt i verk eller at barnet har en underliggende språk eller talevanske. 14
Grensestamming fortsetter Opptrer i samme tidsrom som småbarnsstotring og mange av de samme mekanismene som påvirker barnet med vanlige talebrudd påvirker også barnet som viser tegn på grensestamming. Vurdering må til for å skille grense stamming fra normale talebrudd: Mer en 10 brudd pr 100 ord. Repeterer mer en 2 enheter kan jeg få me-me-me-melken (dette regnes som en sterk indikator på stamming). Forlengelser kan opptre Stammingen er ofte varierende; over uker eller måneder. Flere repetisjoner og forlengelser enn fyllord og rettelser Talebrudd uten press og spenning Ingenting i barnets atferd som indikerer at de er oppmerksomme på talebruddene sine, men de kan vise overraskelse eller mild frustrasjon. 15
OBS! Barn som stammer har også normal ikke-flyt/stotring dermed er det viktig å skille de to fenomenene fra hverandre. Barn som stammer utvikler ikke negative strategier knyttet til normale taleflytbrudd. Det må alltid vurderinger til, fordi stamming ofte varierer 16
Risiko faktorer fra SFA en faktor til: +Language skills; advanced, delayed or disorderd. (SFA august 2013) 17
Begynnende stamming Kjernesymptomene: Regnes som ufrivillig. Muskelspenninger og tempo øker i stammingen. Gjentagelsene blir hurtige og/eller uregelmessige. Forlengelser i første lyd/stavelse også lyder inne i ord. Første blokkeringer opptrer (utvikler seg ofte slik at de overskygger annen stamming). Frysing av artikulasjonsstilling pga muskelspenninger. Sekundæratferd: Lært atferd. Er en respons på muskulær spenning. Tilsiktet i alle fall til å begynne med. Fluktatferd; hodenikking, kniping med øyne etc hjelper til å begynne med. Også «uhm,æ» («fyller»), kan løse ut ordet. Fyllere kan etter hvert brukes tidligere i stammeøyeblikket før en lyd er sagt; «starter» 18
Begynnende stamming forts.. Følelser og holdninger: Er bevisst at han har trøbbel med å snakke i blant. Følelse av frustrasjon knyttet til stammeøyeblikkene Underliggende prosesser: Trolig er barnets sensitivitet i forhold til stress en viktig faktor som emosjonelt fører til frustrasjon og trigger spenningsreaksjoner. Klassisk betinging kobler responsene til flytbrudd. Og spenningene øker. Klassisk betinging knytter stammingen til flere og flere folk og steder. Instrumentell betinging øker og vedlikeholder fluktatferd og unngåelsesatferd (særlig i neste fase «overgangsstamming») 19
Barnet er i 2-8 års alder Begynnende stamming Kjerneatferden er nå preget av hurtige, uregelmessige og mer intense repetisjoner. Kan ha blokkeringer og forlengelser. Brudd/stopp kan vare mer enn ett sekund og med fysiske spenninger. Fluktatferd som blunking, heving av toneleiet og økende stemmestyrke opptrer og tiltar ofte etter hvert som talebruddene blir mer intense. Barnet er bevisst talebruddene/stammingen og kan uttrykke frustrasjon. 20
Overgangsstamming/intermediate Øking i spente blokkeringer, gjentagelser og forlengelser. Spenningsøkingen kommer fra følelsene Ond sirkel oppstår Øking i frykt og forventning om å stamme trigger unngåelsesatferd i tillegg til flukt. Betinging av unngåelser. Økende følelse av forlegenhet, skam og skyld da han opplever talen som annerledes enn kameratenes. 21
Avansert stamming Oftest lange spente blokkeringer. Synlig tremor/skjelvinger. Flukt- og unngåelses atferd. Unngåelser av situasjoner er vanlig. Komplekse mønstre. Sterke følelser av frykt, forlegenhet og skam. Skjuling av stamming kan føre til energisløsing og utmatting Negative følelser og selvoppfatning kan begrense livet på mange måter 22
Lydopptak Gutt 6 år og 7 mnd Opptaket er fra en rolig situasjon. Han ligger på sofaen med mor og prater Foreldrene har lenge vært fortvilet og bedt om hjelp. Stammingen har gått i klare perioder fra ca 4 års alder. Stammingen har utviklet seg mer og mer negativt. Han ble observert (2 ganger i barnehagen), tilbakemeldingen til foreldrene var at dette ikke var noe å bry seg om. Hva hører dere? Hva mener dere om det vi hører? 23
Ut fra taleeksempler Hvilken type kjernestamming Antall gjentagelser Hyppighet Vurdering av barnets tale Sekundæratferd (kamp- og fluktatferd samt unngåelser) Søk info fra foreldre og barnehage/skole også. Hvor naturlig er talen Tale- og lesehastighet Følelser og holdninger.søk info fra foreldre og barnehage/skole også. Ta foreldrenes bekymring på alvor og tro på det de har observert Når foreldrene får kunnskap om stamming: kjerneatferd og sekundæratferd, vil deres bidrag gi et riktig bilde av utviklingen. Barnehage og skole likeens 24
Råd fra SFA (Stuttering Foundation og America) 7 Tips For Talking With Your Child Compiled by Barry Guitar, Ph.D. and Edward G. Conture, Ph.D. 1. Speak with your child in an unhurried way, pausing frequently. Wait a few seconds after your child finishes speaking before you begin to speak. Your own slow, relaxed speech will be far more effective than any criticism or advice such as "slow down" or "try it again slowly." 2. Reduce the number of questions you ask your child. Children speak more freely if they are expressing their own ideas rather than answering an adult's questions. Instead of asking questions, simply comment on what your child has said, thereby letting him know you heard him. 3. Use your facial expressions and other body language to convey to your child that you are listening to the content of her message and not to how she's talking. 4. Set aside a few minutes at a regular time each day when you can give your undivided attention to your child. During this time, let the child choose what he would like to do. Let him direct you in activities and decide himself whether to talk or not. When you talk during this special time, use slow, calm, and relaxed speech, with plenty of pauses. This quiet, calm time can be a confidence-builder for younger children, letting them know that a parent enjoys their company. As the child gets older, it can be a time when the child feels comfortable talking about his feelings and experiences with a parent. 5. Help all members of the family learn to take turns talking and listening. Children, especially those who stutter, find it much easier to talk when there are few interruptions and they have the listeners' attention. 6. Observe the way you interact with your child. Try to increase those times that give your child the message that you are listening to her and she has plenty of time to talk. Try to decrease criticisms, rapid speech patterns, interruptions, and questions. 7. Above all, convey that you accept your child as he is. The most powerful force will be your support of him, whether he stutters or not 25
Video forklaring av rådene som blir gitt - se www.stutteringhelp.com 7 Tips for Talking with the Child Who Stutters Publisert 23. aug. 2013 In the video, a group of speech-language experts talk compassionately and directly to adults about how to promote easier talking as they interact with their preschool-age children. The professionals offer simple, easy-to-do tips that parents can begin to use immediately. The video features some of the world's leading hands-on therapists working with preschool children who stutter. They include Lisa A. Scott, Ph.D., CCC-SLP, of The Florida State University's School of Communication Science and Disorders; Ellen Kelly, Ph.D., CCC-SLP, of Vanderbilt University School of Medicine; speech-language consultants Frances Cook, MBE, MSc, MRCSLT (Hons), Cert CT (Oxford), Willie Botterill, MSc, MRCSLT, Cert CT and Elaine Kelman, MSc, MRCSLT, Cert CBT from the Michael Palin Centre for Stammering Children in London. 26
Hjelp behandling: Indirekte og eller direkt? Tradisjonelt i Norge har man i stor grad arbeidet indirekte med førskolebarn. Det indirekte arbeidet består av veiledning til foreldre, nærpersoner og barnehage. Viktig å merke seg at spennet mellom en med tidlig grensestamming og langt utviklet begynnende stamming er svært stort. Forhold som bla. kognitiv og språklig modenhet, grad av strev og emosjonell overbygning, hvor lenge barnet har stammet og hvordan utviklingen har vært må tas i betraktning når behandlingstilnærming skal velges. Ofte er det viktig å begynne mer direkte behandling tidlig. Ca 1 år etter start. Indirekte tiltak må komme umiddelbart. Danner på mange måter utgangspunktet for vellykket direkte behandling. Sammenhengen mellom den direkte og indirekte behandlingen er viktig Demand and Capasity modell, Krav/forventninger og kapasitet(starkweather) PCI (Parent Child Interaction) London, indirekte først så direkte om nødvendig Det har de siste årene vært en dreining mot mer direkte innfallsvinkler jf. The Lidcombe Program (ofte forkortet til LP) Indirekte og eller direkte hjelp? I dag: Ja-takk, begge deler! 27
Rådgivning til barnehage/skole Mange av de samme rådene som gis foreldre men tilpasset barnehagen/skolen Skap situasjoner som reduserer kommunikativt stress, faste rutiner og bruk av materiell som er tilpasset barnets nivå og som er kjent for barnet Ta barnet på alvor Strukturerte situasjoner med klare regler for kommunikasjon er viktig Gruppestørrelse Være obs i leseopplæringen Tid 28
LP - Lidcombeprogrammet Guitar (2006) anbefaler LC programmet. Programmet går direkte på barnets stamming; beskrives i boka hans. Programmet krever sertifisering av logopeden. Foreldrebasert (el den som har daglig kontakt med barnet) daglige småøkter. Barnehage/skole ikke involvert Jeg er sertifisert og har prøvd opplegget. Med heldig resultat! 29
Vi må gi tidlig hjelp. Heller kork enn isfjell! 30
Video «Wait, wait, I`m NOT finished yet.» The Michael Palin Centre 31
Definisjon av løpsk tale Fortsatt en del uenighet om definisjon Siste bok av Ward and Scott (2011) refereres 2 definisjoner som står i motsetning til hverandre (siste kapittel) : 1 -Kan omfatter symptomer fra hele språk- og taleområdet en vid definisjon. (Weiss 1964, Myers 1992, Daly og Burnett 1999 mf) 2 Hurtig og/eller uregelmessig tale. De andre symptomene regner han som ledsagende (concomitant). En smalere definisjon som tar utgangspunktet i tale. (Tilsvarer Weiss «ren løpsk tale» -mine tanker) (St Louis 2007, Tetnowski 2010 og St Louis og Schulte 2011) Ward and Scott (2011) sier som mange andre: Mer forskning må til! 32
Stamming og løpsk tale kan være overlappende, etter van Zaalen 33
Bilde på løpsk tale; etter van Zaalen 34
Video På nettsidene til the Cluttering Association ligger det en video se http://associations.missouristate.edu/ica/header.htm 35
Brosjyre ligger på Statpeds nettsider 36
Løpsk tale 1. side (The International Cluttering Association) 37
Løpsk tale 2. side (The International Cluttering Association) 38
St. Louis & Myers modell 39
Kopi fra Ward og Scott (2011) utdelt 40
Minste antall symptomer fra Ward og Scott (2011) Uvanlig hurtig tale Irregulær talehastighet Manglende eller atypiske pauser Uvanlig mange naturlige flytbrudd i talen Uvanlig kooartikulasjon (lyder og stavelser bryter samme eller utelates) Dette er min (Berit Bs oversettelse av symptomene som Ward og Scott (2011) mener må være tilstede. OBS Diagnostiske symptomer er under stadig utforskning (min bemerkning). 41
10 signifikante karakteristika ved LT «nesten alltid» til stede (Daly & Cantrell, 2006) (etter R. R.Heitmann 2012) 1. Teleskopering eller sammentrekking av ord 2. Mangel på effektiv selvkontroll 3. Mangelfull pausering 4. Mangel på oppmerksomhet 5. Upresis artikulasjon/utydelig uttale 6. Irregulær talefart 7. Interjeksjoner, revisjoner, fyllord 8. «Tvangsaktig» snakk, ordrik omskriving 9. Disorganisert språk; forvirring i ordvalg 10. Synes å snakke før hun /han tenker 42
10 «tilleggs»-karakteristika ved LT (Daly & Cantrell, 2006) (etter R. R; Heitmann 2012) 1. Usedvanlig høy grad av manglende flyt 2. Reparerer ikke feilsnakk 3. Vansker med ord med økende lengde og kompleksitet 4. Flytvanskene er ikke relatert til spesielle lyder eller situasjoner 5. Løpsk tale kan oppstå sammen med ADHD 6. Store vansker med å diskriminere vokaler 7. Hurtig tale med dårlig artikulasjon 8. Irregulær hurtig tale ispedd saktere tale og pauser 9. Uoppmerksom hvis kommunikasjonen bryter sammen 10. Manglende motivasjon eller vilje til å tro at behandling er nødvendig 43
Utfordringer for personer med løpsk tale (etter R. R. Heitmann 2012) Samspill, kommunikasjon og oppmerksomhet Samtaleferdigheter og situasjonsfornemmelse Pragmatisk kompetanse 44
Kartlegging av LT (etter R. R. Heitmann 2012 Anamnese Sjekklister (Daly 2006, Van Zaalen 2012) Intervju Selvvurdering Benevning Gjenfortelling (lommebokhistorien, se www.statped.no) Ettersiing (begrep, setninger etc.) Uformell observasjon (motorikk, sosial ferdighet) Formell observasjon av finmotorikk (skriving) Vurdering av språklig ferdighet (spontantale, flyt, hurtighet, artikulasjon, fonologi, syntaks, morfologi, semantikk, pragmatikk, stemme) Video/lydopptak. Analysere. 45
Løpsk tale og tidlig innsats De yngste i barnehage og tidlig skolealder: Familien må få kunnskap slik at de kan fungere støttende i hverdagen. Gjelder også barnehage og skole. Tiltakene må knyttes til naturlige oppgaver og i naturlige omgivelser Vær en tydelig kommunikasjonspartner Hjelp barnet med struktur og orden Ikke fokuser på artikulasjonsretting Bruk spill Bruk rim, regler og rytme 46
Løpsk tale og tidlig innsats forts.. Skolebarn: (En del av dette bør være logopedens arbeidsfelt) Styrk kommunikasjon og dialogferdigheter Lære blikkføring og kontroll Jobb med pausesetting frasering Lesing Fortelling med pausesetting. (Fra struktur til mer spontan fortelling) Jobb med rytme og flyt Stum artikulering Enkel stemmetrening Øk barnets selvtillit Vær oppmerksom på at løpsktalende kan mangle selvinnsikt; innsikt i eget problem 47
Argumentasjon for behandling (etter R. R. Heitmann 2012) Så snart Foreldrene er bekymret Barnet har hurtig tale og/eller uvanlige talebrudd - er vanskelig å forstå Problemene med tale- og kommunikasjon Kan etter hvert påvirke selvfølelsen Kan påvirke språklig, kommunikativ, kognitiv, emosjonell og sosial funksjon Kan utvikle stamming og bli et kronisk problem Kan utvikle seg til et stort problem hvis ikke personen for hjelp 48
Noen erfaringer I tidlig alder kan det være vanskelig å si med sikkerhet at det er løpsk tale. Flere hevder at løpsk tale først kan stadfestes ved 7 8 års alder. Erfaring tilsier at hos noen barn som har vist tegn på stamming og stammingen avtar - så kan løpske symptomene tre fram. 49
Litteratur Stuttering An Integrated Approach to Its Nature and Treatment B. Guitar, (2006 og 2014). Naturlig småbarnsstotring eller begynnende stamming Ragnhild Rekve Heitmann i Spesialpedagogikk (0413) og www.statped.no Stuttering foundation http://www.stutteringhelp.org/ SFA Michal Palin center http://www.stammeringcentre.org/ Cluttering Ward og Scott (2011) Internasjonal Cluttering Association http://associations.missouristate.edu/ica/ Forelesninger v/ragnhild R. Heitmann (2012) Universitet i Nordland høst 2012. 50