Gl kmmune 3550 Gl Telefn: 32 02 90 00 Telefaks: 32 02 90 10 E-pst: pstmttak@gl.kmmune.n Hjemmeside: http://www.gl.kmmune.n Utslippstillatelse - søknad Utslipps- g byggsøknad Type søknad Søknad m utslippstillatelse i medhld av frurensningsfrskriften kapittel 12. Søknad m utslippstillatelse i medhld av frurensningsfrskriften kapittel 12, samt tillatelse til tiltak i medhld av plan- g bygningslven 20-1a Eiendm/byggested Byggested, adresse Pstnr. Pststed Gnr. Bnr. Festenr. Seksjnsnr. Hyttenr. Planstatus Arealdel av kmmuneplan Kmmunedelplan Reguleringsplan Annen Navn på plan Søknaden gjelder Type arbeid Nytt utslipp Vesentlig økning av utslipp Rehabilitering av eksisterende anlegg Type bygning Helårsblig Fritidsblig/hytte Næringsbygg Annet Antall : Vannkilde Brebrønn Løsmassebrønn Gravd/steinsatt brønn Innvendig sisterne Utvendig sisterne Offentlig vannfrsyning Annet Skal det planlagte avløpsanlegget mtta avløp fra vannklsett? Ja Nei Er avløpsanlegget et fellesanlegg? Ja Nei Fellesanlegg 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 5
eiendmmene sm skal tilknyttes Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Gnr. Bnr. Etternavn Frnavn Adresse Bruksenh. Pe Rensekrav Det søkes m unntak fra gjeldende rensekrav i kmmunen Nei Ja es i eget vedlegg Rensekrav Anleggstype Valg av type avløpsanlegg skal baseres på vurdering g anbefaling av kmpetent fagkyndig persn/fretak, eller sm beskrevet i gjeldende plan g lkal frskrift fr mrådet. Anleggets størrelse (pe) Utslippets størrelse (pe) Type anlegg Annet Fritidsbustad/hytte Heilårsbustad Spesifikasjner av anlegget Utslippssted Utslippssted 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 5
Jrdbruksdrenering Bekk/elv Sjø Innsjø Stedegne løsmasser Tett tank Annet Mttaker av avløpsvann (resipient) Utslipp til sjø g ferskvann lkaliseres minst 2 meter under laveste vannstand Utslippsdyp Utslippsarrangement Freligger det tilstrekkelig sikring mt fare fr frurensning av drikkevannskilder? Ja Nei Avstand fra utslippet til drikkevannskilde Krysser avløp annen manns grunn? Ja Nei Det bør vurderes tinglysing av rett. Tiltakshaver Tiltakshaver er enkeltpersn rganisasjn/fretak/virksmhet Org.nr Navn Etternavn Frnavn Adresse Pstnr. Pststed Telefn Mbilnr. E-pstadresse E-pstadresse Kntaktpersn: Etternavn Frnavn Tiltakshaver frplikter seg til å følge bestemmelsene i frurensningslven g frurensningsfrskriften kap 12. Ansvarlig søker Org.nr Fretakets navn Adresse Pstnr. Pststed Telefn E-pstadresse Søkers kvalifikasjner Har sentral gdkjenning Dkumentasjn er innsendt tidligere Dkumentasjn sendes Saksnr. Ansvarlig søker (utførende håndverker) påtar seg ansvaret fr at vennevnte arbeid blir utført i samsvar med gjeldende lver, frskrifter g retningslinjer. Ansvarlig søker frplikter seg til å følge frurensningsmyndighetenes anvisninger, g ikke gjøre endringer i arbeidet uten at frurensningsmyndighetenes gdkjenning innhentes. per pst per pst 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 5
per pst Faglige medhjelpere Org.nr Faglig medhjelper/fretak 1 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Org.nr Faglig medhjelper/fretak 2 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Flere faglige medhjelpere? Ja Faglige medhjelpere Org.nr Faglig medhjelper/fretak 3 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Org.nr Faglig medhjelper/fretak 4 Valg av renseanlegg Utfrming g plassering av renseanlegg Dkumentasjn av rensegrad Vurdering av brukerinteresser, berørte parter etc. Installasjn av renseanlegg Annet Vedleggsversikt utslippssøknad Vedlegg sm skal følge søknaden Vedleggsversikt utslipps- g byggsøknad Vedlegg sm skal følge søknaden Opplasting av vedlegg 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 5
Underskrift Sted g dat Underskrift 705403, Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 5