3; få KM Mexx* m em «få

Transkript

1 ; xi:...,_".., gr; - :3;, «å* ~`z A-1. Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann hus og hytter Søknaden skal benyttes for etablering av nye utslipp og vesentlig økning av eksisterende utslipp av sanitært avløpsvann jf. forskrift om begrensning av forurensning av (forurensningsforskriften) kapittel 12. Søknadsskjemaet gjelder for utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp mindre enn 50 pe. Søknadsskjemaet gjelder også for utslipp av sanitært avløpsvann mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. Informasjon: Utslippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktigjf. forurensningsforskriften kapittel 12. Søknad med alle nødvendige opplysninger vil bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker, mens søknad om unntak fra standardkravene i kapittel l2 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn 6 uker. Skjemaet benyttes samtidig som søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningslovens 93. For prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i plan- og bygningsloven herunder kravet til godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. 1. Tiltakshaver*: AY Telefon (dagtid). Adresse:tv\ W b Postnr, Poststed: ` LLEQ, E P 5 3 E Enkeltperson ru H,'\V ()(Y\v r\(, d,.lpnq l:i Selskap/lag /sameie. Oppgi Organisasjonsnr: *Tiltakshaver tilsvarer eier i plan- og byggesaker 2. Søknaden gjelder: E Nytt utslipp E] Helårsbolig, antall: lnstalleres /er [:I Vesentlig økning av utslipp IX] Fritidsbolig, antall:... det vannklosett? E] Rehabilitering av [:I Annen bygning, antall:.....spesifiser: ja D nei eksisterende anlegg 3. Eiendom /by gested: Gnr' Bnr: Fnr: Adresse' I _ 3; få KM Mexx* m em «få Planstatus: Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: E] ja El nei Hvis nei, foreligger det samtykke fra kommunens planmyndighet: I:I ja, dato:..... l

2 4. Utslippssted: Type: I:I Innsjø E] Bekk /Elv E Elvemunning ü Sjo ü Stedegne løsmasser E] Annet..... Navn på lokalitet: Øyk yng,/(c-\/z.;-»\ Koordinater på utslippssted (kartdatum: EUREF89): X :?o?> o28,. ~, X 5 5 't,z?@.,29 Utslippsdyp under laveste vannstand:..... m. M ikke relevant Utslippets størrelse i antall personekvivalenter: pe 5. Rensegrad: Utslippssted i følsomt/norrnalt område (rensegrad jf. l2-8): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med brukerinteresser: a) E] 90 % reduksjon av fosfor. 90 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med fare for eutrofiering/overgjødsling: b) E] 90 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitæn avløpsvann. utslippssted uten fare for eutrofiering/overgjødsling: c) 60 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: [j stedegne løsmasser eller tilsvarende, spesifiser:..... E] Utslippssted i mindre følsomt område (rensegradjf. 12-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: a) D 20 % reduksjon av suspendert stoff eller b) El 180 mg suspendert stoff/liter i restkonsentrasjon Kun utslipp av gråvann, urenset utslipp til sjø: E] Det søkes unntak fra 12-8 til 12-9, spesifiser i vedlegg nr: 6b). 2

3 r -~»» w.,_w "å f' :; "~x, :Y T ' fr',.\ '1-M i 5% ` _'..1_a Ã', ' ~ r ' J....,.1'11.- _;Y 'Y» lgj 5~_; Type renseanlegg: Tillegg for minirensealilerglgf ~ ~ t- l:l Urenset CE merke(en ): I:Ija l:i nei El Slamavskiller Infiltrasjonsanlegg FA Sandfilteranlegg I:I Biologisk renseanlegg [:I Kjemisk renseanlegg El Kjemisk/biologisk renseanlegg D Tett tank (for alt avløpsvann) l:l Tett tank for svartvann I:I Biologisk toalett D Konstruert våtmark D Tett tank for svartvann, gråvannsfilter E] Biologisk toalett, gråvannsfilter El Annen løsning, spesifiser:..... Anleggets dimensjonerte størrelse i antall personekvivalenter: pe 6. Vedlegg til søknaden: Vedlegg som SKAL følge søknaden: a) Plassering av avløpsanlegg, utslippssted, eiendomsgrenser og veg-adkomst på kart i målestokk 1:5000 eller større b) Dokumentasjon av rensegrad jf og beskrivelse av anlegg c) Søknad om ansvarsrett evt. søknad om lokal godkjfinning av foretak d) Kontrollerklæring e) Oversikt over hvem som er varslet, herunder gjenpart av nabovarsel (evt. kommenter í feltet dersom berørte er varslet i forbindelse med byggesak) Cl ü DUE] UD E Dmmm Vedlegg som skal følge søknaden avhengig av situasjon f) Oversikt over interesser som blir berørt (drikkevannsforsyning, rekreasjon, næringsvirksomhet etc.) Beskrivelse av tiltak for å motvirke interessekonflikter og tiltak for å ivareta helse og miljø. g) Mottatte merknader/klager med tiltakshavers kommentar h) Resultat med konklusjon av kornfordelingsanalyse med komfordelingskurve (gjelder både sandfilter- og infiltrasjonsanlelgg), evt. rapport fra infiltrasjonstest i) Serviceavtale (legges bare med dersom omsøkte anlegg er et mínírenseanlegg) j) Liste/oversikt over eiendommer tilknyttet avløpsanlegget med gnr/bnr k) Erklæring om stedvarig rett til avløpsanlegg med tilhørende rett til vedlikehold (Legges bare ved dersom anlegget ligger på annen manns eiendom) l) Begrunnelse for ønske om unntak fra 12-7 til og relevant dokumentasjon 7. Eventuelle merknader: fhvat Vsnw Kagge ban. 3

4 8. Underskrift og erklæring: Ansvarlig eier (ofte den samme som tiltakshaver) Jeg forplikter meg til å følge bestemmelsene i forurensningsforskriften og enkeltvedtak i henhold til forurensningsforskriften. Som ansvarlig eier erjeg ansvarlig for forskriftsmessig drift og vedlikehold. Dfiäimæokí U skriñ: Gjentas med blokkbokstaver RUTH fl. R6 /"{" (/{~ MN a / o t: /+5 lomma af mm.jfr Ansvarlig søker (SØK jfr. pbl 93 b) Postngpoststed :72 Ö /(1: Organisasjonsnr. Kontaktperson 1,4 U Elf/J; N vflavvføi Dato, underskrift / I,_ ak/,t.,z f/j go} I ) q ékgzz 4

5 \/uqtafl /1 Side 1 av 1 A M o T TA T T T ` 1 I» DES 2015 ved {aw 4,91 ÅFJORD KOMMUNE, sgtnggx om cccs{ffi3 CID MWÃJCCQW ÉOIWYNLLÆLW ;u ;( {>.5;:-mud qgzq, mus C6 1:(jatt/F, Ao& UL - c9~ f\t? \*ra27~j"-(.u ( /l:@"\ Vi? :Jff T&1*x'<ÅfiT-<T.'.i*:;~.-.-:.';.;:»i v - K r-_7i; '.,. V..r.; /in I" 14,313, li, f. I... 2/, ~' f _ 1 Khkk forolomqnmnío fra Mamkkden. ;7 A = Ofykmarkveien 45/saw m.v>ufp F, = kkbskiflu /,/ Ã@m@</5\c{X'LQ; 4 M3 med Ö mm. c: va/a<<>'»<om$t (or Jcfimmivxfl ~ ~ 2 Lec5 Lm m):>fiw3s@ l '\ \\h>fd41\e,e3f3 L Ama; Yd CW htto://kart.fosen.net/webinnsvn/content/maofile.asn?file={oa15d4b4-eooc-46b