BSE-kasus var oppstallet i denne driftsenheten i følgende periode: Fra dato: Til dato:

Vedlegg D KARTLEGGING AV FÔR OG LEVERANSER FRA FÔRLEVERANDØR Rapporten fylles ut av alle fôrleverandører til driftsenheten (gårdsbruk) hvor BSE-kasuset har vært oppstallet, inklusiv leverandører av melkeerstatning og av fôr til andre husdyrarter enn storfe. Hvis BSE-kasuset har vært oppstallet i flere driftsenheter, og samme leverandør har levert fôr til flere av disse, skal ett skjema fylles ut for hver driftsenhet (det kan da henvises til felles opplysninger). Datoer bes angitt med dag-måned-år (ddmmåå). Distriktsveterinær fyller ut første side, leverer skjema til fôrleverandør, kontrollerer ferdigfylt skjema, signerer og sender ferdigfylt skjema til Mattilsynet Hovedkontoret.. Ansvarlig veterinær (Nr. og navn): Rapporten gjelder BSE-kasus : ID : Født dato: BSE verifisert dato: Rapporten gjelder fôrleveranser til følgende driftsenhet: Navn og produsentnr. Adresse Postnummer og -sted BSE-kasus var oppstallet i denne driftsenheten i følgende periode: Fra dato: Til dato: Kartleggingsperiode: Rapporten inneholder opplysninger fra følgende periode: Fra dato: Til dato: Fra: ett år før dyret ble oppstallet ved enheten (fødsel eller innkjøp) Til: to år før BSE-påvisning, eller når dyret ble solgt til annen driftsenhet (velg det tidligste tidspunktet) Var BSE-kasus oppstallet i denne driftsenheten som kalv (<1år)?... Hvis ja bør det legges spesiell vekt på toårs perioden rundt BSE-kasusets fødsel dog innenfor kartleggingsperioden -, i dette tilfellet: Fra dato: Fra: ett år før dyret ble født Til: ett år etter fødsel Til dato: Eksempel 1: Ku født 01.07.95, påvist BSE 10.03.03, fører til kartleggingsperiode 01.07.94 10.03.01 og det skal legges spesiell vekt på perioden 01.07.94-01.07.96 Eksempel 2 : Ku født 01.07.95, kjøpt 10.08.97, solgt 01.01.02, påvist BSE 10.03.03, fører til kartleggingsperiode 10.08.96 10.3.01. Det skal ikke legges spesiell vekt på noen periode for denne driftsenheten Side 1

1. Opplysninger om fôrleverandør ID, tildelt av MT 1 Navn Adresse Poststed Telefon /Kontakt E-post Vesentlige endringer i kartleggingsperioden: 1.1. Er bedriften kjøpt opp, slått sammen med annen bedrift eller lignende? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. 1.2. Har det skjedd vesentlige endringer i produksjonsform/utstyr i kartleggingsperioden? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Type bedrift: import / produksjon 1.3. Utfører bedriften bare import, bare produksjon eller begge deler? Ved endringer i kartleggingsperioden, angi type bedrift i ulike tidsperioder 1 Mattilsynet eller tilsvarende Side 2 Fylles ut av fôrleverandør

2. Opplysninger om fôrleveranser til den berørte driftsenheten 2.1. Hvilke fôrtyper er levert til den berørte driftsenheten i kartleggingsperioden? Angi navn på fôret, dyreart og alderskategori fôret var beregnet på, mengder levert, dato og referansenummer for leveransene Side 3 Fylles ut av fôrleverandør

2.2. Hvilke andre driftsenheter med storfe kan ha fått samme fôr (samme batch, alternativt samme fôrtype levert omtrent samme periode)? Angi for hvert fôr: navn, adresse, produsentnr. eller lignende, mengder, dato (bruk vedlegg) 2.3. Muligheter for krysskontaminering under transport og hos driftseier: Er fôret levert i sekker eller i løs form? Ved levering av fôr som inneholdt kjøttbenmel, hvordan ble driftseier gjort oppmerksom på at fôr med kjøttbenmel ikke skulle gis til drøvtyggere? Angi eventuelt ulike tidsrom det ble levert fôr som inneholdt kjøttbeinmel. Vedlegg kopi av merkelapper/følgesedler fra den aktuelle perioden hvis tilgjengelige Side 4 Fylles ut av fôrleverandør

3. Opplysninger om fôret som er levert til den berørte driftsenheten 3.1. Resepter: Vedlegg tilgjengelige resepter for de aktuelle fôrvarer i ulike tidsrom. Begrunn eventuelt vanskeligheter med å fremskaffe manglende resepter. 3.2. Importerte fôrvarer: Er noen av fôrvarene importert? Hvis ja, angi hvilke tidsrom, produkter og opprinnelse. 3.3. Importerte råvarer: Inneholder noen av fôrblandingene produsert i Norge proteinråvarer eller fett av animalsk opprinnelse som er importert? Hvis ja, angi hvilke tidsrom, fôrblandinger, råvarer, andel innblanding og råvarens opprinnelse Side 5 Fylles ut av fôrleverandør

3.4. Norske proteinråvarer: Hvilke norskproduserte animalske proteinråvarer er brukt? Hvem var leverandør? Hvilken prosentandel av ferdigfôret utgjorde de? Angi eventuelt ulike tidsrom. 3.5. Norske fettråvarer: Hvilke norskproduserte animalske fettråvarer er brukt? Hvem var leverandør? Hvilken prosentandel av ferdigfôret utgjorde de? Angi eventuelt ulike tidsrom. Side 6 Fylles ut av fôrleverandør

3.6. Mulighet for kontaminering av drøvtyggerfôr med kjøttbenmel: Hvilke muligheter er det for at drøvtyggerfôr som ble levert i kartleggingsperioden var kontaminert med kjøttbenmel eller fôrvarer som inneholdt kjøttbenmel, for eksempel under blanding, pelletering, lagring, eller transport til gårdeier? Nevn hvorvidt felles eller separate produksjonslinjer, lagringsrom, transportvogner er brukt, hvorvidt fôret pakkes inn før lagring eller transport, samt andre elementer som kan tenkes å være av betydning. Ved endringer i kartleggingsperioden, svar for ulike tidsrom 3.7. Er det flere forhold man kjenner til ved bedriften og/eller fôrtypene som er levert, som kan tenkes å ha betydning for eventuell spredning av BSE til den aktuelle gården? Side 7 Fylles ut av fôrleverandør

Fôrleverandør: Skjema utfylt, sendes til MT Distriktskontoret Dato Navn, telefonnr., e-post eller lignende Distriktskontor: Skjema gjennomgått, sendes til Hovedkontoret Dato Navn, telefonnr., e-post eller lignende Side 8 Fylles ut av fôrleverandør