Hepatitt B og C-situasjonen i Norge 2015

Hepatitt B og C-situasjonen i Norge 2015 Den epidemiologiske situasjonen for hepatitt B og C overvåkes gjennom nominative meldinger fra leger og laboratorier til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). I 2015 ble det meldt inn 1186 tilfeller med hepatitt C til MSIS, 796 tilfeller av kronisk hepatitt B og 19 tilfeller av akutt hepatitt B. Tilfellene fordeler seg over hele landet. Forekomsten for kronisk hepatitt B gjenspeiler i stor grad steder hvor nyankomne asylsøkere bosettes og testes. For kronisk hepatitt C gjenspeiler forekomsten områder med høy testaktivitet blant personer som tar stoff med sprøyter (se tabell 1). Fylker Hepatitt B, akutt antall (per 100 000) Hepatitt B, kronisk antall (per 100 000) Hepatitt C antall (per 100 000) Østfold 90 (31,34) 84 (29,23) Akershus 1 (0,17) 55 (9,40) 84 (14,36) Oslo 2 (0,31) 106 (16,37) 172 (26,56) Hedmark 9 (4,61) 41 (21,01) Oppland 23 (12,18) 31 (16,42) Buskerud 45 (16,38) 62 (22,57) Vestfold 1 (0,41) 26 (10,71) 88 (36,26) Telemark 1 (0,58) 25 (14,54) 31 (18,03) Aust-Agder 18 (15,68) 34 (29,63) Vest-Agder 4 (2,21) 30 (16,59) 57 (31,51) Rogaland 4 (0,86) 86 (18,44) 127 (27,24) Hordaland 3 (0,59) 53 (10,36) 152 (29,72) Sogn og Fjordane 35 (32,06) 13 (11,91) Møre og Romsdal 23 (8,72) 33 (12,51) Sør-Trøndelag 1 (0,32) 38 (12,26) 51 (16,45) Nord-Trøndelag 14 (10,31) 15 (11,05) Nordland 67 (27,72) 51 (21,10) Troms 1 (0,61) 42 (25,70) 29 (17,73) Finnmark 1 (1,32) 11 (14,55) 24 (31,74) Totalsum 19 (0,37) 796 (15,41) 1186 (22,96) Tabell 1. Fylkesvis fordeling av akutt og kronisk hepatitt B og hepatitt C i 2015 Tilfellene er ujevnt fordelt mellom menn og kvinner, med klar overvekt av menn for alle infeksjonene. Det ble meldt 4 kvinner og 15 menn med akutt hepatitt B, og 242 kvinner og 554 menn med kronisk hepatitt B. For hepatitt C ble det meldt 386 kvinner og 800 menn. Antall meldte tilfeller av akutt hepatitt B holder seg på et stabilt lavt nivå. Det var en økning av kronisk hepatitt B i 2015, som i stor grad kan knyttes til den økte innvandringen til Norge i 2015, fra land med høy forekomst av kronisk hepatitt B. 28. juli 2016 Folkehelseinstituttet 1

Hepatitt C var meldingspliktig til MSIS mellom 1992 til 2007 kun som akutt infeksjon, og ble først gjort generelt meldingspliktig fra 2008. De første årene etter 2008 fikk man derfor meldt mange personer som var smittet for flere år siden (se figur 1). En viktig årsak til nedgangen de siste årene kan være at man nå i mindre grad får meldt slike «gamle» tilfeller. MSIS-data kan ikke si sikkert om det i dag foregår mindre nysmitte av hepatitt C enn tidligere år. Antallet tilfeller av hepatitt C som meldes per år er synkende, men fremdeles høyt, og de siste partre årene har det blitt meldt mellom 1200-1500 tilfeller per år. 2015 er det første året siden 2008 at det meldes færre enn 1200 tilfeller til MSIS. Figur 1. Antall tilfeller av hepatitt B (akutt og kronisk) og hepatitt C meldt til MSIS, 1990-2015 Hepatitt B Hvert år meldes det til MSIS 600-700 nydiagnostiserte tilfeller av kronisk hepatitt B. Hepatitt B- situasjonen i Norge domineres av kroniske infeksjoner blant innvandrere som antas å være smittet ved fødselen eller i de første barneårene i opprinnelseslandet. Av 796 meldte tilfeller av kronisk hepatitt B, var majoriteten smittet før innvandring til Norge (se tabell 2). Den største gruppen (95 personer) var født i Eritrea, og andre fødeland med 40 tilfeller eller mer var Afghanistan, Syria og Somalia. Det meldes hvert år tilfeller av kronisk hepatitt B hos norskfødte som antas å være smittet ved fødselen. Dette er oftest tilfeller hvor en eller begge foreldrene har utenlandsk opprinnelse og som derfor burde vært omfattet av screeningprogrammet i svangerskapsomsorgen. Tilfellene oppdages ofte etter mange år, noen ganger ikke før vedkommende selv er voksen. Det ble meldt to tilfeller av seksuell smitte, 9 tilfeller smittet ved bruk av urene sprøyter. Smitte gjennom blodsmitte/stikkskade forekommer svært sjelden i Norge. Majoriteten av de registrerte er menn i aldersgruppen 20-39 år, noe som reflekterer kjønn og aldersfordeling blant nyankomne innvandrere til Norge. Blant ungdom og barn i aldersgruppen 10-19 er også majoriteten av de meldte gutter. 28. juli 2016 Folkehelseinstituttet 2

Etter en betydelig økning av tilfeller av akutt hepatitt B blant personer som tar stoff med sprøyter i perioden 1995-2008 diagnostiseres det nå ca. 20-30 personer med akutt hepatitt B årlig, hovedsakelig smittet gjennom bruk av urene sprøyter eller annet brukerutstyr eller ved seksuell kontakt. For de 19 tilfellene av akutt hepatitt B som ble meldt i 2015 var 17 personer fra Norge, og to av utenlandsk opprinnelse. Det ble meldt at 9 personer var smittet i utlandet og 10 i Norge (se tabell 2). Av alle tilfellene med akutt hepatitt B var 13 smittet seksuelt, de fleste heteroseksuelt smittet i utlandet. Det ble meldt om to tilfeller av homoseksuell smitte, begge oppgitt å være smittet i Norge. I 2015 ble det meldt om fem tilfeller av akutt hepatitt B smittet gjennom sprøytebruk, 2 kvinner og 3 menn, alle oppgitt å være smittet i Norge. Smittested Hepatitt B, akutt Hepatitt B, kronisk Totalt Smittet før innvandring til 0 767 767 Norge Ved turisme i utlandet 9 1 10 Smittet i Norge 10 28 38 Totalt 19 796 815 Tabell 2. Antall tilfeller av akutt og kronisk hepatitt B meldt til MSIS i 2015, fordelt på smitte innenlands/utenlands og årsak til opphold i utland. Hepatitt C Den epidemiologiske situasjonen for hepatitt C i Norge domineres av kroniske infeksjoner hos norskfødte hvor de aller fleste er antatt smittet gjennom tidligere eller pågående injisering av stoff med urene sprøyter eller annet brukerutstyr. Om lag 17 % (204 tilfeller) av de meldte tilfellene oppgis å være smittet i utlandet, de aller fleste før innvandring til Norge. I 2015 ble det meldt 1186 tilfeller (23 tilfeller per 100 000) med hepatitt C til MSIS. Som vist i figur 2 fordeler tilfellene seg ulikt mellom menn (799 tilfeller) og kvinner (386 tilfeller). Med unntak av de aller eldste, er menn overrepresentert i alle aldersgruppene. 28. juli 2016 Folkehelseinstituttet 3

Figur 2. Antall tilfeller av hepatitt C meldt til MSIS i 2015, fordelt på kjønn og aldersgrupper I 2015 var 72 % (854 av 1186) av alle tilfellene av norsk herkomst, og majoriteten av disse antas å være smittet i Norge. I 62 % (734 av 1186 tilfeller) av tilfellene hvor antatt registrert smittemåte er meldt til MSIS, var 86 % (633 av 734 tilfeller) smittet ved sprøytebruk. De mange tilfellene uten kjent smittemåte reflekterer både manglende meldinger fra leger, men også vanskeligheter for leger å avdekke smittemåte. Det ble meldt om 5 tilfeller av mor-barn smitte i 2015, hvorav to er antatt smittet i Norge. I alle tilfellene ble hepatitt C diagnostisert i ungdomstid eller tidlig voksen alder. I Norge har det som i resten av Europa, de siste årene blitt påvist tilfeller av hepatitt C-smitte blant menn som har sex med menn. Tatovering utført under dårlige hygieniske forhold er en aktuell smittemåte for hepatitt C, og det meldes hvert år noen tilfeller med blod/stikkskade fra utlandet som tilskrives tatovering (se tabell 3). Smittemåte Antall Blod/stikkskade 62 Seksuelt smitte 34 Mor-barn 5 Sprøyter 633 Ukjent 452 Totalt 1186 Tabell 3. Antall tilfeller av hepatitt C meldt til MSIS i 2015, fordelt på smittevei Av 328 tilfeller med innvandrerbakgrunn, var 54 % (176 av 328 tilfeller) registrert som smittet før ankomst til Norge. Av 46 tilfeller med innvandrerbakgrunn som ble smittet i Norge var det 85 % (39 av 46 tilfeller) smittet gjennom bruk av urene sprøyter og annet brukerutstyr i forbindelse med injisering av stoff. 28. juli 2016 Folkehelseinstituttet 4

Kommentar Infeksjonsovervåking av de virale hepatittene er utfordrende. Testing av utsatte grupper er et viktig verktøy for å få en god oversikt over forekomsten av kronisk hepatitt B og C i Norge, men det er likevel ikke mulig å få en god oversikt over nysmitte av infeksjonene gjennom dagens infeksjonsovervåkingssystemer. Som et supplement til infeksjonsovervåkingen er studier enten av den generelle befolkningen eller blant ulike risikogrupper viktige. Over tid kan både infeksjonsovervåking og gjentatte studier rettet mot risikogrupper gi indikasjon på effekt av iverksatte tiltak. I den generelle befolkningen i Norge er forekomsten av kronisk hepatitt B og C lav, i en studie fra Oslo fant man en prevalens på 0,5 % (1). Kronisk hepatitt B oppdages primært hos innvandrere fra ulike høyinsidensland. Norskfødte med innvandrerforeldre har en antatt høyere risiko for å bli smittet av hepatitt B under svangerskap og fødsel. Hepatitt C forekommer i Norge primært blant personer som tar stoff med sprøyter, relatert til risikoatferd som deling av sprøyter og annet brukerutstyr. En helseundersøkelse blant personer som tar stoff med sprøyter i Oslo har gjennom flere år sett på prevalensen av blant annet kronisk hepatitt C. I 2012 var forekomsten av anti-hcv blant deltakerne 62 %, og av disse var 70 % smittebærere av viruset (2). Tiltak Det finnes en rekke tiltak som kan forebygge og redusere videre smitte av hepatitt C. Utdeling av rene sprøyter og rent brukerutstyr er tiltak som er implementert for store deler av landet. Det har vært gjennomført kampanjer rettet mot personer som bruker stoff med sprøyter for å endre administrasjonsmetode fra injeksjoner til røyking (SWITCH-kampanjer). Arbeid med å få folk over på substitusjonsbehandling og til å slutte å bruke stoff er også et viktig smitteforebyggende tiltak. Det finnes en effektiv vaksine mot hepatitt B, og til nå har den vært gratis tilgjengelig for ulike risikogrupper og deres nærkontakter. Dette tilbudet utvides nå, etter at Helse- og omsorgsdepartementet la frem en nasjonal strategi mot hepatitter i juni 2016. I denne har regjeringen besluttet å innføre hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet fra 2017. Andre viktige tiltak for å hindre videre smitte av hepatitt B er at nyankomne innvandrere fra høyendemiske områder testes for hepatitt B, at nærkontakter til kroniske bærere tilbys vaksine og at gravide med bakgrunn fra høyforekomstland (både asylsøkere, familiegjenforente og adopterte) screenes under svangerskapet for å hindre at barnet smittes. 28. juli 2016 Folkehelseinstituttet 5

Testing De fleste som smittes med kronisk hepatitt B eller C får ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for en mulig smitterisiko tester seg. Dette gjelder særlig personer som: fikk blodoverføring i Norge før 1994 da man startet testing av alle blodgivere for hepatitt C er født eller oppvokst i mellom- eller høyendemisk områder for hepatitt B eller C har nå eller tidligere tatt stoff med sprøyter har fått blodoverføring i utlandet, utenfor Norden har fått tatovering i utlandet, utenfor Norden har eller har hatt ubeskyttet sex med menn som har sex med menn har hatt ubeskyttet sex med sprøytemisbruker eller med personer fra områder hvor sykdommene er utbredte har vært utsatt for yrkesmessig eksponering, for eksempel i helsevesenet. Det er spesielt viktig at gravide som har vært i en mulig risikosituasjon blir testet i forløpet av graviditeten. Grunnen er at både hepatitt B og hepatitt C kan bli overført til barnet under graviditet og fødsel. Hepatitt B-vaksine og andre tiltak iverksatt etter fødsel reduserer risiko for at barnet smittes. For hepatitt C eksisterer det per i dag ikke effektive tiltak for å redusere smitterisiko mellom mor og barn, men risikoen er i seg selv liten. For smitteførende kvinner er risiko for vertikal smitte funnet å være 4,8 %, mens ved samtidig hivinfeksjon øker risikoen til 10,8 % (3). Behandling og oppfølging av personer med kronisk virale hepatitter Det finnes per i dag ingen oversikt over hvor mange av hepatitt B og C-smittede i Norge som har utviklet leversykdom eller hvor mange som er behandlingstrengende. Det utvikles stadig nye, effektive medikamenter i behandling av hepatitt C og behandlingsresultatene er nå gode. Målet for behandling av hepatitt C er at pasienten skal bli virusfri, mens behandlingsmålet for hepatitt B er å redusere viruskonsentrasjonen i blod og dermed minske risikoen for å utvikle leverskader og leverkreft. Alle som diagnostiseres med kronisk hepatitt B eller C må få god smittevernrådgiving og bør henvises til spesialist for vurdering av behov for videre oppfølging og eventuelt behandling. For smittede med hepatitt B er det viktig at husstandsmedlemmer og seksualpartnere tilbys vaksine. Referanser 1. Dalgard O, Jeansson S, Skaug K, Raknerud N, Bell H. Hepatitis C in the general adult population of Oslo: prevalence and clinical spectrum. Scand J Gastroenterol. 2003 Aug;38(8):864-70. PubMed PMID: 12940441. 2. Blystad H, Kostova, V., Klovstad, H., Nilsen, O., Stene-Johansen, K., Steinbakk, M., Svendsen, P.K., Samdal Vik, I.S. Årsrapport: Blod- og seksuelt overførbare infeksjoner 2012. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2013. 3. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014 Sep 15;59(6):765-73. PubMed PMID: 24928290. Pubmed Central PMCID: 4144266. 4. Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (hepatitter). Helse- og omsorgsdepartementet 2016. 28. juli 2016 Folkehelseinstituttet 6