HELSETILSIMET I HORDALAND Helse Fonna HF Postboks 2170 5504 HAUGESUND DYKKAR REF.: 2010/2803-23633/2010 VAR REF. (TA MED VED SVAR): DATO: 2010/13049 734.1 10.11.2010 Oversending av rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling 6.-7. oktober 2010 Vi viser til brev av 21. oktober 2010 vedlagt utkast til rapport og tilbakemelding frå Helse Fonna HF i brev av 4. november 2010. Ved tilsynet blei det påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga. Innan 15. januar 2011 ber vi om tilbakemelding om tiltak helseføretaket vil setje i verk for å rette avvika. Vi ber også om å få opplyst kva tid og korleis det blir evaluert om tiltaka fungerer som føresett. Kopi av rapporten blir etter avtale sendt til Helse Vest RHF. Statens helsetilsyn får også kopi av rapporten og publiserer han på www.helsetils net.no. Vi legg rapporten ut på vår nettstad www.f lkesmannen.no/tils nsra ortar. Takk for godt samarbeid i samband med planlegging og gjennomføring av tilsynet. Med helsing IMIU&C'e/1 Helga Arianson fylkeslege Anne Grete Robøle seniorrådgjevar Vedlegg: Rapport frå tilsyn 6.-7. oktober 2010 Kopi med vedlegg: Helse Vest RHF Statens helsetilsyn Postboks 303 Forus 4066 STAVANGER Postboks 8128 Dep 0032 OSLO Helsetilsynet Pb 7310 Tel.: 55 57 23 00 i Hordaland NO-5020 Bergen Faks: 55 57 23 01 Norwegian Board of Norway E-post/e-mail: Health in Hordaland helsetilsynet@fmho.no County www.helsetilsynet.no Besøksadresse/Street address: Kaigaten 9 Org. nr.: 974760665
Sakshandsamar: Anne Grete Robøle Iit 55 57 23 16 Side 2
HELSETILSIMET I HORDALAND Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling Adressa til verksemda: Postboks 2170, 5504 Haugesund Tidsrom for tilsynet: 6.- 7. oktober 2010 Kontaktperson i verksemda: Svein Lauknes, seksjonsleiar Samandrag Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling Haugesund, akuttposten og post for spiseforstyrringar og ECT den 6.-7. oktober 2010. Rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta. Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet. Utgreiing/vurdering ved innlegging Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar Utskriving Vi undersøkte også kva ordingar som er sette i verk for å sikre nødvendig kompetanse hos tilsette, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring. Det er ikkje avdekt uklare forhold i fordeling av ansvar og oppgåver som gjeld kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko ved innlegging, under opphaldet, ved overflytting eller utskriving. Behandlarkapasitet ved open post for spiseforstyrringar og ECT med fem plassar er om lag den same som i den lukka akuttposten med tolv plassar. Akuttposten skal ivareta pasientar med svært ulike behov, akutt psykisk sjuke og personar innlagt for avrusing. Generelt stor breidde i arbeidsoppgåvene, full sengepost og opplysningar om meir uro og utagering etter utvidinga av talet på avrusingsplassar, tilseier at verksemda i akuttposten er sårbar og at dette inneber risiko for svikt i oppfølginga av sjølvmordsnære pasientar. 1
Ved tilsynet vart det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga. 1. Helse Fonna HF sørgjer ikkje for at personell i akuttpost og post for spiseforstyrringar og ECT får nødvendig opplæring om interne rutinar og bruk av arbeidsverkty 2. Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern har ikkje etablert rutine som sikrar at meldingar til barnevemet blir framsende. Dato: 10. november 2010 Å Wiki P-6 4Y4- Anne Grete Robøle revisjonsleiar Signe Mant revisor ørressen G 2
Innhald Samandrag 1 I. Innleiing 4 2. Omtale av Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling 4 3. Gjennomføring 5 4. Kva tilsynet omfatta 5 5. Funn 5 6. Vurdering av styringssystemet 6 7. Regelverk 7 8. Dokumentunderlag 7 9. Deltakarar ved tilsynet 8 3
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling, den 6.-7. oktober 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å ganske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte 2. Omtale av Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling Seksjon for spesialisert behandling omfattar poliklinikk, psykiatrisk ungdomsteam og tre sengepostar: Ein lukka post med 12 senger, akuttpost. Av desse er det fem senger for personar med akutte psykiatriske lidingar som treng øyeblikkeleg hjelp og to senger til skjerming, og fem senger for planlagt avrusing. Ein open post for spiseforstyrringar og ECT. Posten har fem senger. Ein lukka psykosepost med seks senger. Posten skal ta imot pasientar som treng langvarig behandling i lukka post og pasientar som etter innlegging i akuttpost, treng meir stabilisering før dei blir overflytte til DPS eller utskrivne. Funksjonsleiar (sjukepleiar) ved kvar sengepost har ansvar for miljøpersonalet og rapporterer til seksjonsleiar. Ved akuttposten er det ein overlege i full stilling, ein psykologspesialist i 1/2stilling og tumuslege. Overlegen er innleigd frå utleigefirma. Stillinga er utlyst. Assistentlege byrja 11. oktober. Ved den opne posten for spiseforstyrringar og ECT er det to overlegar, kvar i 1/2 stilling, ein lege i spesialisering og psykolog i full stilling. Ved psykoseposten er det ein overlege i Y2 stiling og ein psykologspesialist i Tilsynet omfatta ikkje den lukka psykoseposten. stilling. 4
Turnuslegar, assistentlegar og legar i spesialisering går i forvakt. Ordninga med innlegging for akutt psykisk sjukdom/forverring av tilstand og planlagt avrusing i same post, er grunngjeven med plassproblem og skal vere mellombels. Helseføretaket har ikkje bestemt tidsramme. Tilsynet fekk opplyst at det kan vere tale som år. Seksjonen skal gjennomføre intern revisjon av journalføring denne hausten. 3. Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 14. juli 2010 Opningsmøte blei halde 6.oktober 2010. Intervju: 17 personar blei intervjua. Gjennomgang av 45 pasientjournalar 6.oktober 2010. Sluttmøt blei halde 7. oktober 2010. Oversikt over dokument som Klinikk for psykisk helsevern har sendt over og dokumentasjon som blei gjennomgått, er gjeven i kapittel 7 4. Kva tilsynet omfatta Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester. Utgreiing/vurdering ved innlegging Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar Utskriving Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre at tilsette har nødvendig kompetanse, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring. 5. Funn Ved tilsynet vart det to påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga Avvik 1: Helse Fonna HF sørgjer ikkje for at personell i akuttpost og post for spiseforstyrringar og ECT får nødvendig opplæring om interne rutinar og bruk av arbeidsverkty Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 c, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-10. Avviket byggjer på følgjande: Det er ikkje etablert ordningar (system) som sikrar at relevant personell får ei felles forståing og tilrettelagt innføring i arbeidet med å gjennomføre sjøvmordsvurderingar tilpassa oppgåvene den enkelte har ansvaret for. Ulike aktørarar har ansvar for internopplæring utan at det er ei heilskapleg tilnærming til kompetanseutvikling og 5
vedlikehald av kompetanse. Det er ikkje etablert ordningar for regelmessig gjennomgang og repetisjon av rutinar for sentrale arbeidsoppgåver som tiltak for å førebyggje sjølvmord. Det manglar ordningar for å ha oversikt over kva personell som har gjennomgått obligatorisk undervisning om tiltak for å førebyggje sjølvmord, sjølvmordsrisiko og sjølvmordsvurderingar. Nøkkelpersonell har i varierande grad kjennskap til introduksjonspakke for nytilsette og vikarar og korleis innhaldet i denne introduksjonspakka blir gjennomført og følgd opp. Ordningar som sikrar at nøkkelpersonell har siste versjon av gjeldande faglege og administrative prosedyrar er mangelfulle. Alt personell har ikkje fått opplæring i bruk av Synergi. Meldingar om uønskte hendingar blir ofte ikkje sende og det blir i varierande grad gitt tilbakemeldingar til dei som har meldt ifrå om slike hendingar.. Avvik 2: Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern har ikkje etablert rutine som sikrar at meldingar til barnevernet blir framsende. Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 g, jfr. helsepersonelloven 33, andre ledd. Avviket byggjer på følgjande: Den etablerte rutinen for framsending av melding til barnevernet blir forstått på ulike måtar. Enkelte av meldingane som behandlar fremjar blir ikkje oversende til barnevernet. 6. Vurdering av styringssystemet Det er ikkje avdekt uklare forhold i fordeling av ansvar og oppgåver som gjeld kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko ved innlegging, under opphaldet, ved overflytting eller utskriving. Informasjonsutveksling mellom miljøpersonale og behandlarar om innlagte pasientar føregår i daglege faste møte og elles ved behov. Informasjon blir i hovudsak formidla munnleg. Det varierer noko kva opplysningar som blir dokumenterte og kvar dei blir dokumenterte i pasientjournal. Internrevisjonen av journalføring denne hausten er såleis eigna til å få oversikt over praksis og eventuelle behov for endring av rutinar for journalføring. Ordningane som skal sikre at alt personell får nødvendig opplæring og regelmessig oppdatering/repetisjon om oppgåver og rutinar for å avdekkje mogeleg sjølvmordsrisiko og følgje opp sjølvmordsnære pasientar, er ikkje samordna. Tiltak for å informere leiarar og tilsette om nye/endringar i skriftlege rutinar og for å sikre at rutinane er kjende og følgde, er mangelfulle. Det er ikkje gitt informasjon og opplæring til alle tilsette i rutinane for å melde ifrå om feil og uønskte hendingar og i bruk av det elektroniske meldesystemet. Talet på hendingar som er melde er lågt. Leiinga si oversikt over slike hendingar er ufullstendig og praksis for tilbakemelding og oppfølging av meldingar er ulik. Postane som tilsynet omfatta er svært ulike. Behandlarkapasiteten ved den opne posten med fem plassar er om lag den same som i den lukka akuttposten med tolv plassar. Akuttposten 6
skal ivareta pasientar med svært ulike behov, akutt psykisk sjuke og personar innlagt for avrusing. Generelt stor breidde i arbeidsoppgåvene, full sengepost og opplysningar om meir uro og utagering etter utvidinga av talet på avrusingsplassar, tilseier at verksemda i akuttposten er sårbar når pasientar med ulike problemstillingar skal følgjast opp. Dette inneber også risiko for svikt i oppfølginga av sjølvmordsnære pasientar. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå Klinikk for psykisk helsevern knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av ti1synet. Brev av 20. august 2010 med vedlegg: Organisasjonskart Klinikk for psykisk helsevern Oversikt over leiarfunksjonar i Seksjon for spesialisert behandling Haugesund Kliniske ansvarsroller i Klinikk for psykisk helsevern, prosedyre gyldig frå 9. april 2010 Namn på leiarar i Klinikk for psykisk helsevern Oversikt over tilsette i akuttpost og post for spiseforstyrringar og ECT Introduksjonspakke for fast tilsette og langtidsvikarar, prosedyre, gyldig frå 11. september 2009 med sjekkliste Oversikt gjennomført internundervisning våren 2010 Oversikt internundervisning for legar i spesia1isering hausten 2010 Melding av sjølvmord. Prosedyre, gyldig frå 11. januar 2010 Observasjon av pasientar i samband med sjølvmordsrisiko, prosedyre, gyldig frå 18. desember 2009 Oppfølging av etterlatne etter sjølvmord, prosedyre, gyldig frå 11. september 2009 Oppfølging av pasientar som ikkje møter til timeavtale, prosedyre, gyldig frå 18. desember 2009 Opplæring i kartlegging av sjølvmordsrisiko, prosedyre, gyldig frå 18. desember 2009 Opplæring i vurdering av sjølvmordsrisiko, prosedyre gyldig frå 18. desember 2009 Vurdering av sjølvmordsrisiko, prosedyre gyldig frå 18. desember 2009 Tilvisingar for tilsyn/vurdeingar av pasientar som er innlagt på somatiske avdelingar, prosedyre, gyldig frå 16. juni 2010 Pasientar som er innlagt på frivillig paragraf, prosedyre, gyldig frå 28. april 2010 Prosedyrar og retningsliner for akuttposten, gyldige frå 12. august 2010 7
Overføring mellom sjukehuspostar på ulik geografisk lokalisasjon, prosedyre, gyldig frå 2. november 2009 Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging innan psykisk helsearbeid/ psykisk helsevern mellom Helse Fonna HF og kommunane Malar for pasientjournal Skjema "Hovudflyt akutte situasjonar" i Klinikk for psykisk helsevern Sjekkliste journalføring Samhandling fastlegar, prosedyre, gyldig frå 30. juni 2009 Forvakt i Klinikk for psykisk helsevern Haugesund, prosedyre, ikkje datert Informasjon om vaktsystemet ved Haugesund sjukehus Informasjon om oppgåvefordeling i samband med mottak og fordeling av turnuslegar Dokument som blei gjennomgått under tilsynet: 45 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter om sjølvmordsrisiko var kartlagt, om og kven som hadde vurdert risiko for sjølvmord, kva tiltak som var sette i verk, om sjølvmordsrisiko og tiltak var revurderte under opphaldet, ved overflytting og utskriving. Dokument som blei overleverte ved tilsynet: Program introduksjonskurs for nye turnuslegar august 2010 Plan for internrevisjon av pasientjournalar Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av 14. juli 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland Opplysningar frå Helse Fonna HF brev av 20. august 2010 med vedlegg Program for tilsynet, brev av 14. september 2010 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland Korrigeringar av program, e-postar av 24. og 30. september 2010 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Nanm Funks'on / stillin 0 nin smote Interv.0 Sluttmote Elvy Anderson Lege i spesialisering X Aina Budal Funksjonsleiar X Sissel øvrevik Bø Sjukepleiar, akuttpost X X Vigdis Christensen Sjukepleiar X Johan Dankel Klinisk sosionom X Randi Engløkk Kst. overlege X Sissel Fenstad Sjukepleiar, psykosepost X X X Espen Sælensminde Sjukepleiar X 8
Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok: Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege Jan Fredrik Andresen, psykiater, fagrevisor Karen Reimers, rådgjevar Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar 9