Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 1 av 114 Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel versjon 1.0 Del I: Funksjonsrettet beskrivelse KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 2 av 114 KITH-rapport TITTEL Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel versjon 1.0 Forfatter(e) Grete Bach ppdragsgiver(e) Nasjonal IKT Rapportnummer Rapport nr. 19/05 URL http://www.kith.no Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15, inng G Telefon 73 59 86 00 Telefaks 73 59 86 11 e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer 959 925 496 Prosjektkode FØBA 05 ISBN 82-7846-263-1 Dato 2005-09-07 Godkjent av : Jacob Hygen adm. direktør Sammendrag Antall sider 114 Kvalitetssikret av Torbjørn Nystadnes Gradering Åpen Denne kravspesifikasjonen er skrevet på oppdrag fra Nasjonal IKT og skal være en nasjonal standard kravspesifikasjon som kan danne grunnlaget for valg av elektronisk dokumentasjonsverktøy for fødeavdelingene i Norge. Kravspesifikasjonen er basert på fagmiljøenes ønsker og behov for et funksjonelt og godt fødejournalsystem som skal fungere som et nyttig redskap ved fødeavdelingene. Kravspesifikasjonen tar utgangspunkt i tidligere utarbeidede standarder for helsevesenet, kravspesifikasjonsarbeider gjort i helseregionene Helse Midt-Norge og Helse Øst samt tilsvarende aktiviteter i de andre helseregionene. Kravspesifikasjonen har fokus på de områder og emner som relateres til helsehjelp som gis den gravide kvinne, og barnet under opphold på fødeinstitusjonen. Det er tatt utgangspunkt i det reviderte helsekortet for gravide og de nye retningslinjene for fødselsomsorg i Norge. Denne kravspesifikasjonen behandler ikke de områder som er spesifisert i andre arbeider KITH har utført, men referer kun til disse. Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 3 av 114 Forord Som utgangspunktet for dette arbeidet ligger EPJ standard og de kravspesifikasjoner som er utarbeidet av Helse Midt-Norge (2003) og Helse Øst(2005) samt et utkast til teknisk standard finansiert av SSP i forbindelse med Helse Midt-Norges prosjekt. Arbeidet bygger også på kravspesifikasjonene om dokumentasjonssystem for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, forskrivning og administrasjon av legemidler samt elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Prosjektet er gjennomført i henhold til anbefalingene i rapporten Nasjonal IKT forstudie tiltak 11 og 13 samt KITH-rapport 4/05 Utarbeidelse av EPJ standarder og kravspesifikasjoner. I tillegg refereres til KITH rapport 42/03: EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 4 av 114 1. Innledning... 7 1.1 Kort om prosjektarbeidet... 7 1.2 Fødselsomsorg i Norge... 8 1.2.1 rganisering av tjenestetilbudet... 8 1.2.2 Mål for omsorg og behandling i perinatal periode... 9 1.3 m denne kravspesifikasjonen... 9 1.4 ppbygging av funksjonell kravspesifikasjon... 10 1.4.1 Rapportens målgrupper... 10 1.4.2 ppbygging av kravspesifikasjonen... 11 1.4.3 Terminologi... 11 2. Introduksjon til dokumentet... 12 3. Grunnleggende arkitektur... 12 3.1 Sak, dokument og fragment... 12 3.1.1 Sekundære komponenter og tilleggsdata... 13 3.1.2 Forbindelser, referanser mv... 13 3.2 Faste opplysninger... 13 3.2.1 pplysinger knyttet til den enkelte registrering... 13 4. Journalinnhold... 15 4.1 Sakstype: versikt... 15 4.1.1 Sakstype: Viktige opplysninger... 16 4.1.2 Sakstype: Kartlegging, vurderinger mv.... 17 4.1.3 Sakstype: Tverrfaglig dokumentasjon... 27 4.1.4 Sakstype: Medisinske opplysninger... 31 4.1.5 Sakstype: Praktiske forhold... 34 4.1.6 Sakstype: Kontaktoversikt... 39 4.2 Samlesak: Svangerskapshistorie... 42 4.2.1 Sakstype: Svangerskapshistorie... 43 4.2.2 Sakstype: Barnejournal... 44 4.3 Sakstype: Legemidler/legemiddeladministrasjon... 46 4.4 Sakstype: Ultralyd... 46 4.5 Sakstype: Partogram... 47 4.5.1 Dokumenttype: Registreringer i partogrammet... 47 4.6 Sakstype: Henvisninger/henvendelser og svar... 49 Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 5 av 114 4.6.1 Sakstype: Enkelthenvisning/henvendelse med svar...49 4.7 Sakstype: Laboratorieprøver...50 4.8 Lokale tilpasninger...52 4.8.1 Bruk av maler...52 4.8.2 Brukertilpassede informasjonssammenstillinger...53 4.8.3 Fragmenter til bruk i egendefinerte dokumenter...54 4.8.4 Henvisninger...55 4.8.5 Dokumenttype: Melding i barnevernsak...57 5. Normgivende informasjon...58 5.1 Kort om normgivende informasjon...58 5.2 Kodeverk...58 5.3 Annen normgivende informasjon...58 5.3.1 Metoder og kontakttilfeller...58 5.3.2 Medikamentinformasjon...59 6. Personer, organisasjon mv...59 6.1 Innledning...59 6.2 Personopplysninger mv...59 6.3 Virksomheter og andre organisatoriske enheter...60 6.3.1 Medisinsk-teknisk utstyr og programvare...60 7. Tilgangsstyring...61 8. Funksjoner...61 8.1 Kort om brukergrensesnitt...62 8.2 Søking...62 8.2.1 Predefinerte søk...62 8.3 Presentasjonsformer...63 8.4 Utskrifter...64 8.4.1 Utskrift av saker og dokumenter...64 8.4.2 Utskrift av standardbrev...64 8.5 Rapporter...66 8.5.1 Rapporter basert på resultatet fra søk...67 8.5.2 Personopplysninger mv...68 8.5.3 pprettelse og avslutning av journal...68 8.5.4 Undersøkelser og andre typer kontakter...69 8.5.5 Andre rapporter...70 KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 6 av 114 8.6 Statistikker... 71 8.6.1 Aktivitetsstatistikker... 71 8.6.2 versikt over tilleggsundersøkelser mv... 72 8.7 Uttrekk av informasjon til sentrale statistikker... 73 9. Informasjonsutveksling... 73 9.1 Generelt om informasjonsutveksling... 73 9.1.1 Aktører... 73 9.2 Elektroniske meldinger... 74 9.2.1 Fødselsmelding... 75 9.2.2 Epikriser og henvisninger... 75 Vedlegg 1: Termer... 76 Vedlegg 2: Aktuelle fragmenter... 80 Vedlegg 3: Helsekort for gravide... 101 Vedlegg 4: Normgivende dokumenter m.v... 104 Apgar score... 104 Bishops score... 104 Robson group... 104 Lover og forskrifter... 105 Veiledere fra Statens helsetilsyn... 106 Rundskriv mv... 107 Andre publikasjoner... 109 Vedlegg 5: Hva er et partogram... 110 Vedlegg 5: Referanser... 113 Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 7 av 114 1. INNLEDNING Nasjonal IKT har tatt initiativ til dette nasjonale prosjektet for å identifisere og avklare ønsket funksjonalitet i et IT- system for fødeavdelinger. Med bakgrunn i tilsvarende arbeider gjort i Helse Midt-Norge og i Helse Øst, samt forberedelser til det samme i de andre helseregionene, er det utarbeidet en kravspesifikasjon pluss en teknisk standard som skal benyttes ved valg eller videreutvikling av IT-system som kan benyttes ved alle fødeavdelinger i Norge. Det er et krav at fødesystemet skal være integrert med foretakets elektronisk pasientjournalsystem, med nødvendige administrative system og medisinsk teknisk utstyr. Samtidlig er det ønsket fra fagmiljøet at systemet skal gi gode muligheter for uttak av rapporter og statistikker som blir sett på som vesentlige hjelpemidler til bl.a. ressursstyring og kvalitetssikring. 1.1 Kort om prosjektarbeidet Utkastet til denne kravspesifikasjon er utarbeidet i perioden 1.juni 2005 til 9.september 2005 av en prosjektgruppe sammensatt av representanter fra alle helseregionene. Dette er personer med høy fagkompetanse og erfaring fra tilsvarende spesifikasjonsarbeider innen egen helseregion. I tillegg har man via et bredt sammensatt referansenettverk fått nyttige råd og innspill. Referansenettverket har bestått av medisinsk fagpersonell, representanter fra fagforbund, interesseorganisasjoner og andre. Arbeidsgruppen: Nina Jamissen, Avdelingssjef/jordmor Helse-Nord Astrid Brevik Svarlien, Jordmor Helse Midt-Norge Kari Claussen, Jordmor Helse Vest Anne Hedvig Nyhus, Jordmor Helse Sør Jakob Nakling, verlege, Helse Øst Seniorrådgiver Grete Bach, KITH prosjektleder Referansenettverket: Ellen Blix, jordmor Helse Nord Pål Øian, Professor, UNN, Nasjonalt råd for fødselsomsorg Bjørn Backe, Professor NTNU Nasjonalt råd for fødselsomsorg Torunn Eikeland, gynekolog Haugesund sykehus Eli Smedvig, Seksjonsoverlege Helse Stavanger HF Susanne Albrechtsen, verlege Haukeland universitetssykehus Karen Sofie Koss, Seksjonsoverlege, Sykehuset Asker og Bærum HF Eli Hanna Husby, IT Rådgiver/prosjektleder, Konsern IT, Ullevål universitetssykehus Katarina Laine Seksjonsoverlege, Sykehuset Østfold Fredrikstad Brit Roland, Seniorrådgiver, Sosial- og helsedirektoratet Tove Andreassen Avd. jordmor, Sørlandet sykehus, Arendal Barn i Magen v/ redaktør Siri von Krogh KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 8 av 114 Ammehjelpen v/verlege Gro Nylander, Rikshospitalet Berit Labugt, Avd. jordmor, Nordlandssykehuset i Bodø Ann Karin Sandmo, Kontorleder, Nordlandssykehuset i Bodø Hellfrid Sivertsen, Avd.jordmor St.lavHospital Karin Lihagen, Kontorleder, fødeavd. Akershus universitetsykehus Heidi Elisabeth Krossen, Skatteetaten Kenneth Andreassen, Skatteetaten Sissel Karlsrud, Kontormedarbeider, fødeavdelingen Akershus Universitetssykehus Den Norske jordmorforening v/marit Heiberg og Anne Britt Vika Nilsen Norsk gynekologisk forening v/leder Professor Seksjonsoverlege Kjell Åsmund Salvesen Fagforbundet 1.2 Fødselsomsorg i Norge Pasientrettighetsloven presiserer pasientens dvs. i denne sammenheng, kvinnens rett til å medvirke ved gjennomføring av alle former for helsehjelp. Kvinnen har rett til å motta informasjon om egen helsetilstand og om den helsehjelpen hun mottar. Dette innebærer forebyggende, diagnostiserende og behandlende helsehjelp som svangerskapsomsorgen er en del av, og den gravide har derfor rett til medvirkning ved valg av tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Det må derfor være et godt samarbeid og god kommunikasjon mellom brukere og helsepersonell, mellom ulike grupper av helsepersonell og mellom ulike helsetjenestenivåer er nødvendig for å sikre kvalitet og kontinuitet. Det er en forutsetning at den fødende får god oppfølging av jordmor under svangerskapet, at risikofødsler blir selektert til riktig nivå, og at det utarbeides klare rutiner for hvordan de ulike fødeinstitusjoner skal samarbeide. Fødeinstitusjonene er en del av spesialisthelsetjenesten. De er arena der hermenuetisk og naturvitenskapelig tenkning møtes. Ny teknologi og medikamenter tas i bruk for å sikre morens og barnets helse samtidig som den menneskelige iboende fødeevne skal styrkes og ikke forstyrres. Fødselsomsorgen har behov for ny kunnskap og forskning for å ha sikre god kvalitet på arbeidet som utføres. Vi vil denne sammenheng bruke fødeavdeling som en fellesbetegnelse på forskjellige poster som har ulike funksjoner i forbindelse med svangerskap, fødsel og barselomsorg. Begrepet fødselsomsorg blir brukt som en fellesbetegnelse på helsehjelp som gis i perioden svangerskap, fødsel og barsel. 1.2.1 rganisering av tjenestetilbudet rdinære kontroller i svangerskapet utføres i primærhelsetjenesten. Fødeavdelingen har ansvar for ekstraordinære svangerskapskontroller ved mistenkt eller erkjent patologi. Primærhelsetjenesten (jordmødre og leger) har hensvisningsrett til fødeavdelingen. Kvinnen oppsøker også selv fødeinstitusjonen uten henvisning. Primærleger og helsestasjon med jordmødre og helsesøstre er viktige samarbeidspartnere for fødeavdelingene. Kontakten med fødeinstitusjoner vil være i forbindelse med fødsel og barselopphold. Fødeavdelingen har tilbud om innleggelse i svangerskapet ved oppstått patologi. Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 9 av 114 msorgen i fødeinstitusjonene er tverrfaglig og involverer bl.a. barnepleiere, jordmødre, sykepleiere, obstetrikere og barneleger, fysioterapeuter, sosionomer o.a.. Disse kan yte tjenester som en del av tilbudet til den fødende og de har et selvstendig faglig ansvar innen eget fagområde. Det er et etablert samarbeid mellom fødeinstitusjonene på ulike nivå. Fødeavdelingene samarbeider med andre avdelinger som for eksempel nyfødt/intensiv-, anestesi-, medisinsk-, reumatologiskavdeling innenfor eget sykehus og med andre sykehus i regionen eller på nasjonalt nivå. 1.2.2 Mål for omsorg og behandling i perinatal periode Tilbudet som kvinner og deres familier får i forbindelse med svangerskap, fødsel og barselperiode skal være av kvalitetsmessig god standard. Perinatal omsorg skal bygges på anerkjente jordmorfaglige og obstetriske prinsipper og behandlingsmetoder. Kvinnen og barnet skal oppleve trygghet både i form av medisinsk sikkerhet og at personalet innbyr til nærhet, ivaretakelse, respekt og medbestemmelse. msorgen skal være preget av kontinuitet og sammenheng i svangerskap, fødsel - og barseltid. Svangerskap, fødsel og barseltid er livssituasjoner som de fleste mennesker er i stand til å ivareta ut fra egne ressurser. Å være gravid og å føde er en sammenhengende prosess for kvinnen, barnet og familien. msorgen som gis skal være helhetlig og omfatte både fysiske, følelsesmessige, intellektuelle, sosiale og kulturelle behov. Medbestemmelse og respekt skal gjenspeiles i den omsorgen som gis. Helsehjelpen til kvinnen og barnet samt familien i den perinatale periode er tredelt med en forebyggede oppgave, kontrolltiltak med risikovurdering og iverksetting av adekvate tiltak og behandling ved patologiske tilstander. Forebyggende del består av informasjon, veiledning, råd og undervisning tilpasset kvinnens (og familiens) situasjon, behov og ønsker. Informasjonen skal være kunnskapsbasert og i tråd med gjeldende retningslinjer og anbefalinger. Helsehjelpen til kvinnen er av støttende karakter med fokus på mestring. Tilbud om kontroll og screeningstiltak omfatter kvinnen og barnet i hele den perinatale periode. 1.3 m denne kravspesifikasjonen Denne kravspesifikasjonen bygger på en grunnleggende standard for elektroniske pasientjournaler (EPJ) utarbeidet under Sosial- og helsedepartementets program for Standardisering og samordning av informasjons- og kommunikasjonssystemer i helsevesenet, med tittelen Elektronisk pasientjournal standard: Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring [1]. I tillegg er det i kravspesifikasjonen tatt hensyn til arbeidet som er gjort angående utarbeidelse av en nasjonal standard for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, kravspesifikasjonen for legemiddelhåndtering og administrasjon. I tillegg er det også tatt hensyn til den nasjonale standard kravspesifikasjon som er utarbeidet for elektronisk dokumentasjon i helsestasjon - og skolehelsetjenesten. KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 10 av 114 1.4 ppbygging av funksjonell kravspesifikasjon Tilsvarende arbeider med kravspesifisering av fødejournal i Helse Midt-Norge og Helse Øst har delt kvinnens graviditet inn i tre prosesser; svangerskaps-, fødsels- og barselperiode. Figuren nedenfor gir en overordnet fremstilling av hvordan Hels Øst ser for seg at et godt elektronisk svangerskaps- og fødejournalsystem bør fungere. Mor Barn Far Svangerskap Fødsel Barsel Medisinske opplysninger Helseundersøkelse/Behandling Info/undervisning Dokumentasjon (integrert mot EPJ) Rapportering/Statistikk Tilstøtende applikasjoner Figur 1 verordnet prosess i forbindelse med svangerskaps-, føde- og barsel perioden De horisontale kategoriene er aktiviteter/områder som går på tvers av Svangerskaps-, fødsels- og barselprosessen. Det er disse horisontale kategoriene den funksjonelle kravspesifikasjonen tar utgangspunkt i. Aktiviteter og helsehjelp som gis friske gravide skjer utenfor fødeinstitusjonene. Dokumentasjon av denne helsehjelpen registreres i dag på helsekortet som kvinnen har. Disse registreringene skal implementeres i journalsystemet ved fødeinstitusjonen når kvinnen går i fødsel. Det er utarbeidet nye retningslinjer for svangerskapsomsorgen i Norge og dermed også en ny utgave av den gravides helsekort. Aktuelle parametre fra helsekortet ( Vedlegg 3: Helsekort for gravide) er inkludert i denne kravspesifikasjonen slik at utveksling av informasjonsinnholdet skal kunne skje uproblematisk. pplysninger om far som kan være av relevans for kvinnens fødejournal eller barnets journal, kan dekkes som beskrevet i KITH rapport 42/03, EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. 1.4.1 Rapportens målgrupper Denne kravspesifikasjonen har to primære målgrupper: Systemleverandører som vil utvikle en elektronisk journal til bruk for fødeavdelinger Fødeavdelinger som bruker eller vurderer å ta i bruk elektroniske dataverktøy For systemleverandørene skal kravspesifikasjonen være et arbeidsredskap i systemutviklingen. Det er lagt vekt på å systematisere og formalisere kravspesifikasjonen slik at man lett skal finne fram til hva som er kravene. Disse er samlet i tabellform for at leverandørene kan besvare hvert enkelt krav. Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 11 av 114 Hos virksomhetene som fører journaler er kravspesifikasjonen hovedsakelig beregnet brukt i forbindelse med anskaffelse av elektronisk journalsystem. Eller, dersom virksomheten allerede har anskaffet et journalsystem, i forbindelse med vurdering av om dette systemet dekker de kravene som bør stilles til et slikt system. 1.4.2 ppbygging av kravspesifikasjonen 1.4.2.1 Kravstruktur Denne kravspesifikasjonen inneholder krav som er spesielt rettet mot fødeavdelingen. Her er de formelle kravene gitt nummer på formen NFx.y der "x" er kapittelnummeret og "y" er kravnummeret innenfor kapitlet. For eksempel blir da NF4.17 krav nr. 17 i kapittel 4 i kravspesifikasjonen for nasjonal fødejournal(derav NF). Noen krav er en opplisting av krav fra EPJ-standarden. Disse har nummer på formen Kx.y der "x" er kapittelnummeret i EPJ-standarden og "y" er kravnummeret innenfor kapitlet. I EPJ-standarden er det foretatt en prioritering av kravene, enkelte krav vil være obligatoriske, mens andre er anbefalinger. I denne kravspesifikasjonen er det gjort en vurdering av hvilke krav fra EPJ-standarden som er relevante for fødeavdelinger. Disse kravene utgjør sammen med kravene i denne kravspesifikasjonen en kravprofil for fødeavdelinger. I kravspesifikasjonen er kravene til funksjonalitet gruppert og tildelt en bokstavkode (for type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor: A X1 bligatoriske krav, må oppfylles bligatoriske krav, må oppfylles, men opplyst som dekket av Doculive Anbefalte tilleggskrav psjon Eksempel på et formalisert krav er vist nedenfor. K7.1 identifiserer dette som krav 1 i kapittel 7 i EPJ-standarden, og i tredje kolonne angir at dette er et obligatorisk krav. K7.1 EPJ-systemet skal sikre at tilgang til informasjon gis kun til de som er autorisert for det. De som får tilgang til slik informasjon, har taushetsplikt, jf. lov om helsepersonell 21. 1.4.3 Terminologi I den grad det har vært mulig, er det søkt å benytte termer som finnes definert i definisjonskataloger, lover, forskrifter eller som stammer fra andre autoritative kilder. På grunn av at kravspesifikasjonen refererer til EPJ-standarden [1] og delvis også til lov- og regelverk, har det imidlertid vært nødvendig å benytte en del termer på en måte som avviker fra det som ellers er vanlig. Dette dreier seg i hovedsak om termer som har fått en noe utvidet betydning, fordi det i standarder ofte er hensiktsmessig å operere med et generelt samlebegrep framfor et sett av mer spesialiserte begrep. Eksempler på slike termer kan være sak, tiltak, tjenesteyter og tjenesteutførelse. KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 12 av 114 Denne spesielle bruken av termer er på ingen måte ment å skulle videreføres i de EPJsystemer som skal baseres på denne kravspesifikasjonen. Der bør en benyttet termer som brukerne er fortrolige med, og da fortrinnsvis veldokumenterte termer som er hentet fra definisjonskataloger eller andre autoritative kilder. Helsehjelp For termen helsehjelp gjelder tilsvarende forhold. Den benyttes i lover og forskrifter og er derfor også benyttet i EPJ-standarden. I denne kravspesifikasjonen brukes termen nærmest som et samlebegrep for arbeid utført av lege, jordmor, sykepleier o.a. 2. INTRDUKSJN TIL DKUMENTET Som nevnt innledningsvis, er en overordnet målsettingen med denne kravspesifikasjonen å danne grunnlaget for valg og utvikling av et dataverktøy til bruk i fødeavdelinger. Dette dataverktøyet blir i det etterfølgende ofte omtalt som Fødejournal eller Fødesystem. Det skal oppnås integrasjon med et elektronisk pasientjournalsystem EPJ, med et pasient administrativt system PAS, et økonomisystem samt andre eksisterende elektroniske datasystem. Dette setter føringer for den tekniske utforming av kravspesifikasjonen, og samtidlig skal det vektlegges en nødvendig og god funksjonalitet for aktuelle fagpersoner og pasienter ved fødeavdelinger. Systemet må kunne håndtere det informasjonsinnholdet som beskrives, og alle obligatoriske krav må oppfylles. Dersom det valgte systemet ikke allerede oppfyller disse kravene, kan den enkelte leverandør selv fritt velge hvordan kravene skal realiseres, og hvilken funksjonalitet m.v. som for øvrig skal inngå i systemet. 3. GRUNNLEGGENDE ARKITEKTUR Kapittel 3 av EPJ-standarden [1] inneholder en beskrivelse av en generell arkitektur for elektroniske pasientjournaler. Denne arkitekturen er ment å gi mulighet til å kunne organisere innholdet i journalen ut fra de behov en måtte ha innenfor alle typer virksomheter i helsevesenet, og den dekker fullt ut de behov som er identifisert i denne kravspesifikasjonen. 3.1 Sak, dokument og fragment Det beskrives tre hovedtyper av komponenter samt overordnede regler for hvordan disse skal benyttes i EPJ. Ettersom de tre komponenttypene er meget generelle og skal kunne anvendes til svært forskjellige formål, har det vært vanskelig å finne gode og entydige termer. I stedet for å skape helt nye termer, er det valgt å benytte de allment kjente termene sak, dokument og fragment, og føye til prefiks EPJ i de tilfeller hvor det er behov for å understreke at dette gjelder standardens spesielle bruk av termen. Når det gjelder spesifikasjon av journalinnholdet, er det lagt størst vekt på den papirbaserte dokumentasjonen som benyttes i dag. Men det er også tatt med krav til andre typer dokumenter m.v. som i den papirbaserte journalene blir håndtert som vedlegg. Eksempler på dette kan være forskjellige former for henvisninger og meldinger. Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 13 av 114 3.1.1 Sekundære komponenter og tilleggsdata I tillegg til disse hovedtypene av komponenter, beskriver EPJ-standarden også en rekke andre sekundære typer komponenter og tilleggsdata som er ment å skulle bidra til funksjonelle og oversiktlige journaler. 3.1.2 Forbindelser, referanser mv Standarden inkluderer også flere mekanismer for å opprette forskjellige former for forbindelser mellom komponenter som inngår i journalen, og, under spesielle forutsetninger, også til komponenter i andre journaler. Forbindelser kan i sin enkleste form f.eks. benyttes for å henvise til de dokumenter eller deler av dokumenter, i journalen som dannet grunnlaget for at en beslutning ble tatt, eller for å opprette en forbindelse mellom en henvendelse og svaret på henvendelsen. Kravspesifikasjonen beskriver også mekanismer som gir mulighet til å opprette forbindelser mellom journaler som forskjellige virksomheter har opprettet for samme pasient. Dette kan på lengre sikt bidra til å forenkle koordineringen mellom alle de forskjellige ledd i omsorgskjeden som yter helsehjelp til pasienten. 3.2 Faste opplysninger 3.2.1 pplysinger knyttet til den enkelte registrering Til alle registreringer i journalen skal EPJ-systemet automatisk knytte informasjon om blant annet følgende (jf. EPJ-standarden kapittel 3.3): Hvem som registrerte informasjonen. Tidspunkt for registrering. Hvilken tjenesteutførelse (jf. EPJ-standarden kapittel 7.5) registreringen hører sammen med. Tjenesteutførelsen identifiserer igjen hvilket tiltak (jf. EPJ-standarden kapittel 7.3) det gjelder, hvem som utførte tiltaket og hvem som var ansvarlig for tiltaket. Eksempler på tiltak kan være "vurdering utført av lege ved svangerskapspoliklinikken" eller "vurdering av jordmor utført ved fødeavdelingen". Som oftest vil den som er ansvarlig for tiltaket også være den som gjennomfører tiltaket og som registrerer resultatet i journalen. I en del tilfeller vil det være nødvendig å supplere den automatiske informasjonen med tilleggsopplysninger for å identifisere kilden til informasjonen og tidspunktet informasjonen stammer fra. Dette gjelder spesielt dersom: Informasjonen ble registrert på et annet tidspunkt enn tidspunktet for den undersøkelsen el. informasjonen stammer fra. Kilden til informasjonen er en annen enn den som foretar den tjenesteutførelsen informasjonen er knyttet til. Journalsystemet skal inneholde muligheter for registrering av denne type informasjon, jf. EPJ-standarden kapittel 3.3.3 og 3.3.6. I tillegg krever journalforskriftene at informasjon som registreres i journalen skal signeres av den som er ansvarlig for dokumentasjonen. Dersom en annen enn den som er ansvarlig, KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 14 av 114 foretar registreringen, skal både den ansvarlige og den som registrerer informasjonen signere. Nødvendige funksjoner for dette skal også inngå i EPJ-systemet. I beskrivelsen av de enkelt sak- og dokumenttyper i kapittel 3, er det ikke tatt med beskrivelse av den type informasjon som er nevnt i det foregående, det er underforstått at informasjonen skal finnes for alle registreringer. All registrering av helseinformasjon skal ha et legitimt formål, og bruk av informasjonen i strid med det formålet informasjonen er samlet inn for, tillates ikke. Angående krav vises til EPJ standard v.1.1 Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 15 av 114 4. JURNALINNHLD Innledning Denne kravspesifikasjonen fokuserer spesielt på de dataregistreringer som er nødvendige både med hensyn til den fødende kvinnen, barnet og meldeplikten helsepersonellet har ovenfor offentlige instanser. Det forutsettes integrasjon med folkeregister, et pasientadministrativt system samt en elektronisk pasientjournal. Registreringer som er gjort i den gravides helsekort skal kunne implementeres i journalen, og det samme skal registreringer fra medisinsk teknisk utstyr. Det skal videre være mulig å kunne overføre aktuelle data til et økonomisystem, Det forutsettes at det som for enkelthets skyld her betegnes som en fødejournal, skal være en integrert del av kvinnens totale elektroniske journal ved helsevirksomheten. Dataregistreringer som gjøres av foster og det nyfødte barnet er i denne kravspesifikasjonen beskrevet som en egen sak i kvinnens journal. Det skal opprettes egen journal for alle som mottar helsehjelp. Dersom man på et senere tidspunkt velger å opprette egen journal også for foster og nyfødte, kan dette lett realiseres ved å skille saken Barnejournal fra kvinnens journal. 4.1 Sakstype: versikt Denne type sak benyttes for å gi en oversikt over hele innholdet i journalen. NF4.1 NF4.2 NF4.3 En elektronisk fødejournal skal være en integrert del av kvinnens elektroniske pasientjournal. En elektronisk fødejournal skal inneholde en, og bare en, sak av typen versikt. Denne skal automatisk legges inn når ny journal opprettes. Alle saker av typen versikt skal følge den spesifikasjonen som er gitt i det etterfølgende. Merk: Dette inkluderer, så framt annet ikke er angitt, de (del-)saker og dokumenttyper som er beskrevet under denne sakstypen. Følgende sakstyper skal kunne inngå: Viktige opplysninger. En, og bare en, slik sak skal inngå. Kartlegging, vurderinger mv. Tverrfaglig dokumentasjon Medisinske opplysninger. En, og bare en, slik sak skal inngå. Praktiske forhold. En, og bare en, slik sak skal inngå. Kontaktoversikt. En, og bare en, slik sak skal inngå. KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 16 av 114 NF4.4 Når saken av typen versikt åpnes, skal generell informasjon om kvinnen og relevante omsorgspersoner også være lett tilgjengelig. I skjermbildet skal som et minimum følgende informasjon vises: Kvinnens navn, fødselsnummer, adresse, kommune/bydel. Den/de nærmeste pårørendes navn, adresse og telefonnummer. (Adresse utelates dersom denne er den samme som kvinnens.) Øvrige administrative opplysninger knyttet til kvinnen samt dennes pårørende, skal være tilgjengelig gjennom egne funksjoner. Se for øvrig kapittel 6. Merk: Eventuelle hemmelige adresser eller navn skal ikke vises i dette oversiktsbildet, de skal kun være tilgjengelig for de som er autorisert for det gjennom egne funksjoner. I denne kravspesifikasjonen omtales en del saks- og dokumenttyper som opprinnelig er spesifisert i andre kravspesifikasjoner eller standarder. Dette gjelder Sakstypene Cave, Reservasjoner og ønsker, Generell informasjon og NB! Viser derfor til EPJ standard, Elektronisk dokumentasjon innen helsestasjon- og skolehelsetenesten, Elektronisk dokumentasjon innen pleie- og omsorgstjenesten samt Elektronisk dokumentasjon av sykepleie der disse sakstypene er spesifisert. 4.1.1 Sakstype: Viktige opplysninger Alle forhold som vedrører legemiddelallergier og liknende forhold som de som har kontakt med og ansvar for den fødende skal være spesiell oppmerksom på, legges inn under denne saken. NF4.5 NF4.6 En elektronisk journal skal inneholde maksimalt en sak av typen Viktige opplysninger Denne skal automatisk legges inn når journalen opprettes Alle saker av typen Viktige opplysninger skal følge den spesifikasjonen som er gitt i det etterfølgende. Merk: Dette inkluderer, så framt annet ikke eksplisitt er angitt, de (del-)saker og dokumenttyper som er beskrevet under denne sakstypen. Følgende saks- og dokumenttyper typer skal kunne inngå: 1. Cave, se kapittel 4.1.1 i KITH rapport 42/03 EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. 2. NB!, se kapittel 4.1.6 i KITH rapport 42/03 EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. Forhold som er svært viktige, men ikke tilhører Cave-kategorien, kan plasseres i sakstypen NB! Dette er som Cave, svært viktige opplysninger som må være tilgjengelig fra alle funksjoner i en fødejournal. Eksempler på slik viktig informasjon kan være det virksomheten avgjør som en Høyrisikograviditet eller ikke. Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 17 av 114 3. Reservasjoner og ønsker. se kapittel 4.1.7 i KITH rapport 42/03 EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. 4. Funksjonshemming, kronisk/langvarig sykdom. se kapittel 4.5 i KITH rapport 42/03 EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. 5. Sykdom/tilstand i familien, se kapittel 4.1.5 i Elektronisk dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenesten. Noen andre sakstyper som også tidligere er spesifisert i de samme kravspesifikasjoner og i EPJ standard, gjentas her for oversiktens skyld. 4.1.2 Sakstype: Kartlegging, vurderinger mv. Det skal finnes en samlesak som inneholder kartlegginger og vurderinger som er gjort i forhold til pasienten. NF4.7 NF4.8 En elektronisk fødejournal skal inneholde maksimalt en sak av typen Kartlegginger, vurderinger mv. Denne skal automatisk legges inn i saken versikt når denne opprettes. Alle saker av typen Kartlegginger, vurderinger mv skal følge den spesifikasjonen som er gitt i det etterfølgende. NF4.9 Merk: Dette inkluderer, så framt annet ikke eksplisitt er angitt, de (del-)saker og dokumenttyper som er beskrevet under denne sakstypen. Følgende saks- og dokumenttyper skal kunne inngå: 1. Medisinsk diagnose. Alle dokument av denne typen skal automatisk legges inn i saken. 2. Helseundersøkelse av kvinne og barn. Alle dokument av denne typen skal automatisk legges inn i saken. Merk at de typer EPJ dokumenter som inngår i denne EPJ saken også skal kunne være tilgjengelige gjennom andre EPJ sakstyper. Under følger et eksempler på problemstillinger både i svangerskapet, fødsel og barselomsorgen som både omfatter normale tilstander og patologiske. Eksemplene kan relateres til EPJ dokumenttypene: 4.1.3.4 Vurdering og identifisering av ressurser/behov/problem, 4.1.3.6 Mål/forventet resultat og 4.1.3.8 Tiltak. og 4.1.3.10 Evaluering. Eksempler: m Ressurser/behov/problem (etter fødselen): Problem: Melkestuvning 2. dag post partum Ressurser: Mor ønsker å amme. Barnet får godt tak på brystet Behov: Avhjelpe situasjonen med spente og smertefulle bryst. Kodet vurdering: Normal tilstand 2 3 døgn etter fødselen pga reaksjon i brystvevet ved økende melkeproduksjon KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 18 av 114 m Mål/forventet resultat: Innledning: Mykgjøring av brystene i løpet av de neste 24 timer m Tiltak: Informasjon til mor om tilstanden og tiltak som anbefales iht gjeldende fag/avd. info (tilgang til elektronisk faginfo som legges i dokumentasjonen). Eller konkretisere tiltak Hyppig amming iht faginfo bservasjon av ammesituasjonen( barnets atferd før/under/etter amming, sugetak, mors opplevelse av ammesituasjonen, brystets konsistens etter amming, brystknoppens form før og etter amming) Undervisning om håndmelking Varmebehandling m Evaluering: 3. dag post partum. Mor har ammet > 12 ganger siste døgn. Har brukt varmebehandling med dusj og fettvatt. Mestrer håndmelking som hun har brukt før amming når areaola har vært spent. Mor har ikke smerter i brystene. Brystene er mykere etter amming. Barnet svelger mye under måltidet i følge mor. Barnet har hatt flere våte bleier siste døgn og avføringen begynner å bli småkornet, brungul. Utreise 4.dag post partum. Mor har rikelig melkeproduksjon. Ukomplisert amming for mor og barn. Vektøkning hos barnet ved utreise I henhold til EPJ standard skal alle registreringer merkes med hvem som har gjort målingene samt dato og tidspunkt. Bruk av kodeverk og klassifikasjoner Bruk av kodeverk og klassifikasjoner innenfor tjenestedokumentasjon er ennå ikke særlig utbredt innenfor svangerskaps-, føde- og barselomsorgen. Inntil en eventuell beslutning om bruk av felles kodeverk for denne tjenesten er tatt av myndighetene, vil det være opp til det regionale helseforetaket selv å bestemme om en skal ta i bruk kodeverk og klassifikasjoner og, i så fall, hvordan disse skal benyttes. NF4.10 Det bør være mulig å kunne ta i bruk koder for funksjonsområder. A Følgende skal da kunne angis: Hvilket, eventuelt hvilke, kodeverk eller klassifikasjoner som skal benyttes. m bruk av kode skal være obligatorisk for enkelte dokumenttyper, og i så fall hvilke dokumenttyper dette gjelder. Nasjonal IKT 2005 KITH
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 19 av 114 NF4.11 Det bør være mulig å kunne ta i bruk koder for vurdering av ressurser/behov/problem. Følgende skal da kunne angis: Hvilket, eventuelt hvilke, kodeverk eller klassifikasjoner som skal benyttes. m bruk av kode skal være obligatorisk for enkelte dokumenttyper, og i så fall hvilke dokumenttyper dette gjelder. NF4.12 Det bør være mulig å kunne ta i bruk koder for angivelse av mål/forventet resultat for tjenestemottaker. Følgende skal da kunne angis: Hvilket, eventuelt hvilke, kodeverk eller klassifikasjoner som skal benyttes. m bruk av kode skal være obligatorisk for enkelte dokumenttyper, og i så fall hvilke dokumenttyper dette gjelder. NF4.13 Det bør være mulig å kunne ta i bruk koder for tiltak. Følgende skal da kunne angis: Hvilket, eventuelt hvilke, kodeverk eller klassifikasjoner som skal benyttes. m bruk av kode skal være obligatorisk for enkelte dokumenttyper, og i så fall hvilke dokumenttyper dette gjelder. NF4.14 Det bør være mulig å kunne ta i bruk koder for evaluering av resultat av tiltak. Følgende skal da kunne angis: Hvilket, eventuelt hvilke, kodeverk eller klassifikasjoner som skal benyttes. m bruk av kode skal være obligatorisk for enkelte dokumenttyper, og i så fall hvilke dokumenttyper dette gjelder. 4.1.2.1 Sakstype: Vurdering av ressurser/behov/problem All informasjon som er registrert vedrørende vurdering av kvinnens evt. barnets ressurser, behov eller problem, herunder også sykepleiediagnoser mv., skal være tilgjengelig i form av en sak. Hensikten med denne saken er å kunne identifisere og prioritere tjenestemottakerens ressurser, behov, problem eller risiko, samt årsaker og konsekvenser for det daglige liv. NF4.15 Hver sak av typen Tverrfaglig dokumentasjon skal inneholde en, og bare en, sak av typen Vurdering og identifisering av tjenestemottakerens ressurser/behov/problem. Denne skal automatisk legges inn når ny journal opprettes. A A A A KITH 2005 Nasjonal IKT
Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 20 av 114 NF4.16 Alle saker av typen Vurdering og identifisering av tjenestemottakerens ressurser/behov/problem skal følge den spesifikasjonen som er gitt i det etterfølgende. Merk: Dette inkluderer, så framt annet ikke eksplisitt er angitt, de (del-)saker og dokumenttyper som er beskrevet under denne sakstypen. NF4.17 Den enkelte virksomhet skal selv kunne velge om det skal være tillatt å registrere dokumenter direkte under denne sakstypen, eller om det skal foretas en underinndeling av saken, f.eks. for å knytte de enkelte dokumenter til mer spesifikke funksjonsområder e.l. Følgende sakstyper skal kunne inngå: Underinndeling vurdering. Alle saker av denne typen skal automatisk legges inn i en sak av typen Vurdering og identifisering av tjenestemottakerens ressurser/behov/problem. Den skal kunne inneholde en slik delsak for hver av de aktuelle funksjonsområder eller domener som kommunen har vedtatt å benytte for denne typen dokumentasjon. Følgende dokumenttyper skal kunne inngå: - Vurdering og identifisering av tjenestemottakerens ressurser/behov/problem. - Medisinsk diagnose, se kapittel 4.1.4.4. Alle dokument av denne typen skal automatisk legges inn i saken. 4.1.2.2 EPJ sakstype: Underinndeling vurdering Saker av typen Underinndeling vurdering benyttes til å gruppere vurderingene i henhold til de aktuelle funksjonsområder eller domener. NF4.18 Hver sak av typen Vurdering og identifisering av tjenestemottakerens ressurser/behov/problem skal kunne inneholde et fritt antall saker av typen Underinndeling vurdering. NF4.19 Alle saker av typen Underinndeling vurdering skal følge den spesifikasjonen som er gitt nedenfor. Følgende dokumenttyper skal kunne inngå: - Vurdering og identifisering av ressurser/behov/problem - Medisinsk diagnose, se kapittel 4.1.4.4 - Notat helseundersøkelse, se Sakstype: Helseundersøkelse av kvinne og barn EPJ Sakshode: Underinndeling vurdering av nødvendig helsehjelp Dette sakshodet skal inneholde et fragment som inneholder følgende informasjon: Funksjonsområde. Kode og betegnelse. Én og bare en kode for funksjonsområde skal kunne angis. Nasjonal IKT 2005 KITH