Vedleggnr. Side G- 1 av Søknadom ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden Elendoml byggested gjelder /c3 7 Gnr. _ l Bnr. l Festenr. l Seksjonsnr. Bygningsnr. lbolignr. l Kommune Adresse S Pos[.;:Z7JClPoststed 5/9 Foretak Zäøtci-.swum I 5,4A/:z.r3/9wgA/ S 7791, /8/.554 Foretak, _ I g, Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Poststed _._ Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Em K5 /M1 z8z)l(.~ / t/5 Cgyc-M4/g.cow Ansvarsområde 715!7é?o Vare samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Funksjon vll foreligge ved: (sett X) UTE (SØK.PRO. komro") Besknvelse av Tiltaksansvarsområdet klasse Søknadom ramme,ga,',gsemng5 5 ""'3d_ Søknadom midlertidig fgøäjjaçiion; tillatelseen_ :}'r 1ff:':g l (n ad brukstillatelse e 'gaes 1. ~ - -, VA,.. 3 f3i(0 LU; /-/; a</ 7zt/7u,~»( 7 UT/5 Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsomràdene? l:' Ja IE Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning [I Helt l:} Delvis g Nei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved 'Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr. Erklæflnger og underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss à stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte tør det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag Ansvarlig kontrollerende for respektive del av utførelsen erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarllg foretak Ansvarllg søker for tlltaket t 53013435Sví/JWØ7' la?3} "r?qc Si.//51 V Fore ak. '. Fore k ' _ V Dato. l Underskrift«_ Dato l Underskrift - _ v, u,.. í _ V ( Gjentas_;ne d' uokkb_o ls_:ayer, C _ / Gjentasmedgokk boksta)ver A J / aye:/ca: Åra/MX Lgaqct -SK/MÅZÖ' Blankett 5181 Bokmål O Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Side 1 av 2
Side av `. Søknad om ansvarsrett (forts.) etter plan- og bygningsloven DIREKTOEATET FOR BVCCKVALITET Ansvarsområde Funksjon (SØK,PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Váre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Tmaks vil foreligge ved: (sett X) klasse` Søknadom iga?1g";:mgg s_soknadom S k d Søknadom ramme- _ midlertidig. mlmelse tillatelse/ ferdigattest emrinns søknad brukstillatelse Blankett 5181 Bokmål 9 Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Side 2 av 2
9 L Kommunens saksnr. Vedleggnr. G- Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven DIREKTORATET FOR BYGGKVALITET Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett nàr foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver detsøkesomansvarsrettfor(ansvarsområde)., s Foretakets (å Organis jonlsnr. Møåaesu/fum E-post for foretaket Telefon Telelaks 235 //Wig/.>c/.r lugg) (J14/ _.co/ ) Hjemmeside 72z3"{ /6 fu l Bnkr. _ l Festenr. lseksjonsnr. (i låygningsnr. I Bolignr. l Kommune i V' f! Elendoml JO 57 7 æi byggesled Adresse 1 Postnr. l Poststed _ smuc-. 'Nero I2/55/4 Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur,herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur,herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. ' Antall personer innen de enkelt kategoriene Utda""i"9S""a Universitet/høgskole høyere grad arbgiaggfigksis arb:i3::rr:ksisarbezigsgrrzksis Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskrivsærligrelevantutdanningeller særligkvalifiserendepraksis - SÅLQ/~lV {(2:79 /-)I385/05ta/4C6 /37", 7gb/ Vzi //ac, //\/A/.( ;Zy\///VG. u c. R : >'FnUx c'e//v6» //wv - 'oe. arc/g,w~/4,,, - F/~>ca3, /5v -som ØlLS4/A/Ja /; c~_ r-2,6,4 rm ~ LÆKEdo FT, iøfwu /lc/ 'TØMlCd/É Blankett 5159 Bokmål Q Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.201 1 Side 1 av 2
P 2 nu? >Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaketselv Er styringssystemet _] Ja l Navn pá system Navn pà leverandør Eksternleverandør tilpasset organisasjonen? l_l Nei Revisjonav foretaketsstyringssystemved Ekstern revisjon Intern revisjon Dato sist revidert Revidert av Dato sist revidert Navn pà revisjonsfirma Vedlegg nr. Revisjonserklæring G_ Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder CI Organisasjonsplan,jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstave E] Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg E] Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften I: Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsomráde jf. byggesaksforskriflen 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for á sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket l:l Rutiner for à sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsomràde [j Rutiner for å identifisere, behandle og lukke awik, herunder hindre gjentagelse av awik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Z Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshándtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt [:J Rutiner for à sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet kap. 12 Tidligere"godkjente'ànsvarsretterutenifseritraligôdklérínlng" Har det tidligerevært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen 7 _ Kommunenssaksnr. D Ja U Net Hvis ja oppgi kommunens saksnr Sentralt godklent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? l:] Ja l:l Nei.,. vedtnr. fra til Tekst Referanseprosjekter G - Revisjonserklæring G - Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Foretakets navn Underskrift '. Sted l Dato 73/53/11 Blankett 5159 Bokmål 33/9-/5 O Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 tr \_ Gientamedblokkbokstaver B3, c;g.$"zz,.»9 //v Y Side 2 av 2
v f Bygningsnr. (fylles ut av kommunen) I Vedleggnr. H- Kommunens saksnr. Side av Å Boligspesifikasjon i Matrikkelen Lov om eigedomsregistrering (matrikkellova) 2005-06-17 nr. 101. kap 2 og kap 5 Forskrift om eiendomsregistrering 2009-06-26 nr. 864: Kap. 12 Offisiell adresse Kap 13 Føring av opplysninger om bygninger og forskjellige opplysninger knyttet til grunnen. Nærmere om føringen - www.statkart.no -_..-.4,4. -_ -: '.5'v.z.:.---s,.7 --,1-' _, Blanketten er kommunens ansvar, men bør fylles ut av ansvarlig søker ' _;.v:e>e,=.ii:'»~ 'He nye Etasje ZX L01 H03 DIEEKTOPATET FOR EYCCKVALITET Elendorn/ byggested Gnr. Bnr. i Fastenr. Seksjonsnr. Adresse Postnr. Signenng - anvarlig for registrenng i matrikkelen Poststed H02 H01 Antall rom pr. bollgenhet Her registreres antall rom pr. boligenhet. Et rom må tilfredsstille bygningslovens krav til beboelsesrom til varig opphold og være 6 m2eller større. Kjøkken, bad, boder, vindfang, gang, hall o.l. regnes ikke med i antall rom. Kjøkkenkode - følgende koder benyttes pr. bolig: 1. Kjøkken Brukes på alle leiligheter med eget kjøkken. Tekjøkkenregnesogså med. 2. Ikke kjøkken Koden benyttes ved hybel uten kjøkken. 3. Felleskjøkken Benyttes dersom flere hybler deler et kjøkken. Antall bad og WC Antall bad og WC registreres pr. boligenhet. Flom med dusj blir regnet som bad. Etasjekode Etasjekode = etasjen hvor boligens inngangsdør er plassert. Feltet har plass til 3 tegn og det skal registreres med en bokstav for hver etasjekode med påfølgende nummerering av etasjetypene: L02 = Andre loftsetasje L01 = Første vanlige loftsetasje H02 = Andre hovedetasje H01 = Første hovedetasje U01 = Øverste underetasje U02 = Nest øverste underetasje K01 = Øverste kjelleretasje K02 = Nest øverste kjelleretasje Bruksareal tll bollg Bruksareal som skal brukes til boligformål registreres her. Garasje regnes som areal til bolig når den er en del av boligbygningen. Flegler for arealmåling, se Føringsinstruksen for matrikkelen Statens kartverks hjemmeside. U01 K01 Bruksenhetsnr. H0102 H0103 HO104 H0105 H0102 H0103 H0104 H0101 H0106 H0101 Storgata 2 Storgata 4 Bruksenhetsnr. Bruks- Antall Kjøkken- Antall Antall Etasje. kode Løpenr. areal rom kode bad WC ; :;:,":,':,'::g;;; H01 01 1oo s 1 1 2 Adressenavnkode ') 1005 Skolegata w-«æ. --» rm r «'14 Tllhørende adresse Adressanavn iw. 555. :5 s I Tilhørende elendom A Urzgernr. F t S k dresse- un es e- e s- m Bokstav ma E)adr_) Gnr. Bnr. m' ions 10 A 57 98 3 2, /0] Sz/.AUAJDÅMS i/lf/æu,5%/7?0a. Blankett 5176 Bokmål 9 Utgitt av Direktoratet for byggkvalltet 01.03.2011 ') FYLLESUT AV KOMMUNEN Side 1 av 2
Bygningsnr. Vedlegg nr. Kommunenssaksnr. Side (fyllesutav kommunen) I H HV Boligspesifikasjon i Matrikkelen -fortsettelse Eiendom/byggested - adresse Signering- ansvarliglorregistreringi Matrikkelen (H: DIREKTORATET V FOR BVCCKVALITET Bruksenhetsnr. Bruks- Antall Kjøkken- Antall Antall Ad.-esse. Egasje. areal rom kode bad WC navnkode kode Løpenr. ') H01 01 1oo 5 1 1 2 1oo5 Skolegata 11Ihørend Adrassenavn asse 10 Undernr. flhørede Bokstav måíkrgàn) Gnr. Bnr. 'i A 57 98 eleno Adressenr. Festenr. Seksjonsnr. 3 ' FY T AV KOMMUNEN Blanket : 5176 Bokmål O Utgitt av Direktoratet tor byggkvalltet 01.03.2011 ) LLES U Side 2 av 2 Y \ l