Førstegangsintervju NOMO 1.0 Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. Del A vdenna siden fylles ut av intervjueren før intervjuet starter ID-nummer: Brukerens navn: Fødselsår: Intervjuerens navn: Intervjudato: Hvor foregår intervjuet? Brukerens hjem Sykehus eller tilnde Annet sted hvor: Kjønn: Mann Kvinne Hva slags boligområde bor brukeren? Storby/by Tettbebygd strøk På landet Hva slags bolig har brukeren? Ordinær bolig Omsorgsbolig (bolig med tilgang til personale i samme bygning eller i umiddelbar nærhet) 1
Hjelpemiddel v Kryss av for ja eller nei, besvar samtlige spørsmål A1. Bruker du noe av følgende forflyttingshjelpemidler? (eksklusiv det nye hjelpemiddel) Hvor bruker du det? a. Krykke/krykker b. Gåstativ c. Rollator d. Manuell rullestol med drivhjul e. Transportrullestol f. Elektrisk rullestol, med joystick g. Elektrisk rullstol, scootertype h. Annet, angi hva: 2
A2. Hvilket av de følgende forflytningshjelpemiddel skal du ha? Hvor skal du bruke det? a. Krykke/krykker b. Gåstativ c. Rollator d. Manuell rullestol med drivhjul e. Transportrullestol f. Elektrisk rullestol, med joystick g. Elektrisk rullstol, scootertype h. Annet, angi hva: A3. Hvilke forventninger har du til det hjelpemidlet du skal få? 3
A4. Bruker du regelmessig noe av følgende transportmidler? (Med regelmessig menes minst en gang i måneden) a. Bil/motorsykkel (som fører) Inkluderer firhjulet motorsykkel b. Bil/taxi (som passasjer) Inkluderer taxi som personen selv betaler c. Handikaptransport Eks. Busstransport, taxi som kommunen eller sykehuset betaler d. Buss/tog e. Sykkel/moped Inkluderer også trehjulssykkel eller -moped 4
Helse v Hvis brukerens helsetilstand veksler (i løpet av døgnet, fra en dag til en annen, i ulike situasjoner, etc.) skal t speile hvordan brukeren har hatt det den siste uken. A5. Har du ett eller flere av følgende problem? 1 Hvis minst ett av problemene i hvert spørsmål forekommer, skal spørsmålet bes med ja. a. Nedsatt syn/blindhet (selv om du bruker briller/kontaktlinser) b. Nedsatt hørsel/døvhet (selv om du bruker høreapparat) c. Nedsatt balanse og/eller svimmelhet Iblant d. Nedsatt utholdenhet/tungt for å puste Iblant e. Nedsatt funksjon i armer (bevegelse/styrke) Iblant f. Nedsatt funksjon i rygg og/eller ben (bevegelse/styrke) Iblant g. Problemer med å styre bevegelser (koordinasjonsproblem) Iblant h. Problemer med å bevege hode/nakke Iblant i. Urin- eller avføringsinkontinens Iblant j. Tretthet Iblant k. Hukommelsesproblemer Iblant l. Ekstrem høyde eller vekt (OBS! Bes av intervjueren) m. Annet, oppgi hva: Iblant 5
A6. Hvordan vil du bedømme din generelle helse? 2 Utmerket god God Nokså god Dårlig A7. Hvordan vil du bedømme din fysiske bevegelighet akkurat nå? Utmerket god God Nokså god Dårlig A8. Kan du gå i trapper uten hjelp?, to trinn eller fler, ett trinn A9. Har du hatt smerter i løpet av den siste måneden? A9a. Hvis ja, har smertene hatt avgjørende betydning for om du kan bevege deg utendørs? A10. Må du gå i trapper (ett trappetrinn eller fler) for å komme inn i og ut av din bolig? A11. Er din bolig utformet på en god måte, sett utifra dine muligheter til å forflytte deg i den? Delvis A12. Bor du sammen med noen? Bor alene Bor med annen voksen Bor med annen voksen og mindreårig Bor med mindreårig Bor med foreldre Annen hvem? A13. Hvor mange timer i det daglige får du hjelp av andre til å komme deg rundt? (F.eks fra pårørende, hjemmehjelp, taxisjåffør) Angi gjennomsnittlig antall timer per uke (hvis ingen hjelp, skriv 0, hvis f.eks en halvtime, skriv 0,5 ) 6
Del B Avhengighet av andre for å forflytte seg v Bes utifra hvordan brukeren normalt forflytter seg i sin nåværende livssituasjon (med hjelpemidler hvis brukeren pleier å bruke det). Svarene skal speile situasjonen i løpet av den siste uken. B1. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å forflytte deg hjemme? Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp B2. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å komme ut og inn av hjemmet ditt? Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp B3. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å forflytte deg innendørs i andre hus og bygninger enn ditt hjem? Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp B4. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å forflytte deg utendørs? (Her regnes kun spasertur/tilnde; ikke turer med transportmiddel) Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp 7
Aktiviteter som forutsetter forflytting v Spørsmålene skal bes ut i fra hvor og hvordan brukeren pleier å utføre ulike aktiviteter i sitt dagligliv (dvs i løpet av den siste uken). Med forflytting menes enten å gå (med hjelpemiddel hvis brukeren bruker det) eller bruk av rullestol for å komme seg rundt. Spørsmålene gjelder ikke overflytting til og fra rullestol eller lignende. B5 a. Hvor ofte utfører du kjøkkenarbeid (matlaging, oppvask, pådekking etc)? Aldri(gå videre til B6a) B5 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du? lett Lett Verken B6 a. Hvor ofte vasker du (klær, sengetøy, inkludert tørking og stryking)? Aldri (gå videre til B7a) B6 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B7 a. Hvor ofte rengjør du (lettere og tyngre rengjøring fra støvtørking til støvsuging)? Aldri (gå videre til B8a) B7 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken 8
B8 a. Hvor ofte passer du barn eller andre familiemedlemmer i ditt hjem? Aldri (gå videre til B9a) B8 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B9 a. Hvor ofte går du ut for å spise og drikke (restaurant, pub, café etc.)? Aldri (gå videre til B10a) B9 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B10 a. Hvor ofte går du til frisør? Aldri (gå videre til B11a) B10 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B11 a. Hvor ofte handler du dagligvarer/matvarer? Aldri (gå videre til B12a) B11 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken 9
B12 a. Hvor ofte er du ute og handler, dvs. kjøpe andre ting enn dagligvarer/matvarer? Aldri (gå videre til B13a) B12 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B13 a. Hvor ofte går du på posthuset eller ut for å poste brev? Aldri (gå videre til B14a) B13 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B14 a. Hvor ofte går du i banken? Aldri (gå videre til B15a) B14 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B15 a. Hvor ofte går du ut for å kjøpe medisin? Aldri (gå videre til B16a) B15 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken 10
B16 a. Hvor ofte er du på biblioteket? Aldri (gå videre til B17a) B16 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B17 a. Hvor ofte deltar du i foreninger, kirkelige aktiviteter og/eller besøker dagsenter? Aldri (gå videre til B18a) B17 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du? lett Lett Verken B18 a. Hvor ofte drar du på kulturelle- eller sporsarrangementer (f.eks se film, teater, fotballkamp)? Aldri (gå videre til B19a) B18 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B19 a. Hvor ofte deltar du i hobbyaktiviteter, mosjons- og sportsaktiviteter utenfor hjemmet? Aldri (gå videre til B20a) B19b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du...? lett Lett Verken 11
B20 a. Hvor ofte leverer/henter du barn i barnehage, skole eller lignende? Aldri (gå videre til B21a) B20 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B21 a. Hvor ofte går du på tur (inkludert tur med/i rullestol)? Aldri (gå videre til B22a) B21 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B22 a. Hvor ofte besøker du familie, slekt og venner? Aldri (gå videre til B23a) B22 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B23 a. Hvor ofte arbeider/studerer du utenfor hjemmet? Aldri (gå videre til B24b) B23 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du? lett Lett Verken 12
B24 a. Hvor ofte steller du i hagen/måker snø og lignende? Aldri (besvar ikke B24b) B24 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett lett Verken 13