3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 1
Agenda Nye dokumenter og endring i dokumenter siden samling 2 Ekspertgruppen Statusrapporter Målinger Hvorfor måle Resultater Nytt Excel-ark (Roar Sørensen) 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2
Dokumenter Tiltakspakken små endringer/presiseringer i registreringsskjema Kommentarer til tiltakspakken Nytt dokument Gi tilbakemeldinger! gro.vik.knutsen@kunnskapssenteret.no Nasjonal sjekkliste fysiologisk homeostase (Bent Indredavik) Kan lokalt tilpasses 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3
23.03.2013 5
23.03.2013 6
Ekspertgruppen Møte medio februar 13 Engasjert også inn mot langsiktig program Bidratt til nye dokumenter Utpekt brukerrepresentant til ekspertgruppen - Arne Hagen, leder Foreningen for slagrammede (FFO) 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 7
Statusrapporter Først og fremst sykehusenes eget verktøy for forbedring! Som målingene Mottatt 21 statusrapporter Hvorav noen sluttrapporter Egen-skåring: Median: 3, noen få 2 og 4 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 8
Positiv tilbakemelding i statusrapportene: Meningsfullt Allerede kjente tiltak implementeres Sårbare ledd identifiseres Systematisk arbeid med forbedring Teamarbeid Andre forbedringsområder får fokus 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 9
Utfordringer i statusrapportene: Ressurskrevende Ikke avsatt tid Geografiske avstander utfordrende samarbeid innad HF Kom sent i gang Rot fra sekretariatet i Pasientsikkerhetskampanjen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 10
Hvem er vi? 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 11
Akershus universitetssykehus 1 Oslo universitetssykehus 1 Sykehuset i Vestfold 1 Sykehuset Innlandet 1 (Gjøvik) Sykehuset Telemark 1 (Pilot) Sykehuset Østfold 1 Sørlandet sykehus 3 Vestre Viken 4 Lovisenberg sykehus 1 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 12
Helse Førde 1 (Førde) Helse Bergen 2 (Haukeland og Voss) Helse Fonna 3 (Haugesund, Stord og Odda) Helse Stavanger 1 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13
Helse Møre og Romsdal HF 1 (Molde) St. Olavs hospital HF 1 Helse Nord-Trøndelag HF 2 (Levanger/Namsos) 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 14
Helgelandssykehuset Nordlandsykehuset UNN Helse Finnmark 3 (Mo i Rana, Mosjøen, Sandnessjøen) 1 (Bodø) 3 (Tromsø, Harstad, Narvik) 1 (Kirkenes) Velkommen! 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 15
Hva har vi funnet? 34 sykehus 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 16
PDSA-sirkelen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 17
Utfordringer ved målinger Komme i gang med målinger Gjøre målingene Fortsette å gjøre det Bruke målingene Nesten alle er i gang 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 18
Winston Churchill: Det er en stor fordel å gjøre de feilene man lærer av, ganske tidlig 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 19
Alternative målinger for innsatsområdet Alternativ A: Enkel måling Prosessmål: Etterlevelse av tiltakspakken per pasient. Alternativ B: Utvidet måling uten GTT Prosessmål: Andel pasienter med akutt hjerneslag som legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak per halvmåned. Prosessmål: Andel pasienter med akutt hjerneslag som mottar alle relevante deler av tiltakspakken per halvmåned. Alternativ C: Utvidet måling med GTT Prosessmål: Andel pasienter med akutt hjerneslag som legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak per halvmåned. Prosessmål: Andel pasienter med akutt hjerneslag som mottar alle relevante deler av tiltakspakken per halvmåned. Resultatmål: Andel pasienter med hjerneslag som erfarer pasientskade. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 20
Wayne Gretzky: Det blir ett hundre prosent bom hvis du aldri skyter 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 21
Alternativ A: Møre og Romsdal HF - Molde 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 22
Rundiagram Molde 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 23
Alternativ B: Baseline SSHF - Kristiansand 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 24
Alternativ B: Baseline SSHF - Arendal 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 25
Alternativ B: Baseline SSHF - Flekkefjord 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 26
Hva er motiverende ved målinger? Forståelige kurver Gjenkjennelige fra klinisk praksis Visuelt lett å se trender Oppfordring til å bruke kampanjetavler AHUS Haraldsplass sykehus Andre? 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 27
Lære av andre? Tja, hvorfor ikke? 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 28
Tidsseriediagram for OUS: Baseline + 3 måneder 23.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 29
20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 30
20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 31
23.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 32
23.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 33
Praktiske tips og oppfordringer Alle dokumentene oppdateres fortløpende på nettsidene Alle presentasjoner legges ut Del sjekklister/andre dokumenter send inn til post@pasientsikkerhetskampanjen.no Følg I trygge hender på Facebook Meld deg på nyhetsbrev på nettsiden Etabler kampanjetavler! Fortsett å måle! Spør om bistand! 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 34
post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no