Norne Standardavtale for foretak 1. Kundeinformasjon (vennligst benytt blokkbokstaver) KUNDE Navn (fullstendig navn på foretak) Organisasjonsnummer (9 siffer) Land Postnummer Poststed Skattepliktig land* BANKKONTO Kontonummer FULLMAKTSHAVER Fullmaktshaver må være signaturberettiget for foretaket Fullmaktshavers navn (etternavn, fornavn) Fullmaktshavers mobilnr. Fullmaktshavers e-postadresse Fullmaktshavers personnummer (11 siffer) LEGITIMASJON Bekreftet kopi av pass, førerkort eller bankkort til fullmaktshaver må legges ved dersom avtalen ikke er mottatt med pakke på posten (PUM). Signaturberettiget for foretaket (Fylles ut av Norne Securities AS) Legitimasjon ferdig bekreftet av Posten (PUM) eller Pass Førerkort Bankkort Firmaattest Bekreftet firmaattest, ikke eldre enn 3. mnd (skal legges ved) * Det gjøres oppmerksom på at tjenesten av regulatoriske årsaker ikke er tilgjengelig for kunder som er amerikansk statsborger eller skattemessig bosatt i et annet land enn Norge. 2. Tjenester som dekkes av kundeavtalen NORNE STANDARD Tjenesten Norne Standard gir tilgang til å handle finansielle instrumenter på det norske markedet. Du kan enten handle selv på Internett, eller gjennom egen aksjemegler hos Norne Securities. 3. Tilleggstjenester Norne Securities tilbyr ulike tilleggstjenester. Oppdatert oversikt over hvilke tilleggstjenester som tilbys og tilhørende priser er tilgjengelig på www.norne.no. 4. Vilkår Kunden bekrefter og samtykker ved undertegning av denne avtalen; at informasjonen fylt ut av Kunden i denne avtalen er korrekt å ha lest og akseptert Norne Securities AS (heretter kalt Norne) alminnelige forretningsvilkår å ha lest og akseptert Nornes vilkår for verdipapirhandel på Internett å ha lest og akseptert Nornes til enhver tid gjeldende retningslinjer for ordreutførelse å ha lest informasjon om kundeklassifisering og akseptert Nornes klassifisering av kunden som ikke-profesjonell at kundeordre kan utføres utenfor regulert marked eller MHF i den grad retningslinjene for ordreutførelse tillater dette at informasjon som ikke er rettet til kunden spesifikt kan gis på Nornes internettsider dersom dette anses hensiktsmessig at informasjon rettet til kunden kan sendes elektronisk at kunden ikke er en juridisk person hjemmehørende i USA eller skattemessig hjemmehørende i et annet land enn Norge at kunden er forpliktet til å informere Norne omgående hvis kunden blir skattemessig hjemmehørende i et annet land enn Norge UNDERSKRIFTER Sted og dato FULLMAKTSHAVERS UNDERSKRIFT KUNDENS NAVN (Foretakets stempel) FULLMAKTSHAVERS NAVN (blokkbokstaver) Sted og dato (fylles ut av Norne Securities AS) Norne Securities AS (fylles ut av Norne Securities AS) Har du noen spørsmål, er du velkommen til å kontakte oss på telefon +47 55 55 91 30 eller e-post kundeservice@norne.no Norne Standardavtale for foretak, side 1 av 1 -, Telefon +47 55 55 91 30, Telefaks +47 55 55 91 31, Org.nr. 992 881 828, kundeservice@norne.no, www.norne.no
Kundeerklæring Foretak Norne Securities AS er som verdipapirforetak underlagt lov om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansiering mv. (hvitvaskingsloven) og plikter i den forbindelse å innhente følgende informasjon: KUNDE Navn (fullstendig navn på foretak) Organisasjonsnummer (9 siffer) Land Postnummer Poststed Skattepliktig land FULLMAKTSHAVER Fullmaktshaver må være signaturberettiget for foretaket Fullmaktshavers navn (etternavn, fornavn) Fullmaktshavers personnummer (11 siffer) Postnummer/ Poststed LEGITIMASJON Bekreftet kopi av pass, førerkort eller bankkort til fullmaktshaver må legges ved (se eget skjema) Signaturberettiget for Foretaket Pass Førerkort Bankkort Firmaattest Bekreftet firmaattest, ikke eldre enn 3. mnd (skal legges ved) FORMÅLET MED KUNDEFORHOLDET UTENLANDSK BETALINGSFORMIDLING MIDLENES OPPRINNELSE Handel i verdipapirer og tilknyttede tjenester Annet vennligst spesifiser: Er det sannsynlig at Foretaket vil foreta større overførsler til utlandet/motta større overførsler fra utlandet? Ja oppgi ca. beløp pr år: og til/fra hvilket land: Foretakets kapitalbeholdning Annet vennligste spesifiser: EIERFORHOLD Finnes det en eller flere reelle rettighetshavere 1? Ja Legg ved dokumentasjon på: fullt navn, fødselsnummer, adresse, statsborgerskap, postkode og eierandel POLITISK EKSPONERTE PERSONER Er noen av de reelle rettighetshaverne eller personene som er berettiget til å handle på foretakets vegne en politisk eksponert person 2? Ja - Hvis ja, vennligst legg ved en særskilt redegjørelse for relasjonen. UNDERSKRIFTER Sted og dato FULLMAKTSHAVERS UNDERSKRIFT KUNDENS NAVN (Foretakets stempel) FULLMAKTSHAVERS NAVN (blokkbokstaver) Sted og dato (fylles ut av Norne Securities AS) Norne Securities AS (fylles ut av Norne Securities AS) Har du noen spørsmål, så er du velkommen til å kontakte oss på telefon +47 55 55 91 30 eller e-post kundeservice@norne.no 1 «Reelle rettighetshavere» er fysiske personer som i siste instans eier eller kontrollerer en kunde eller som en transaksjon gjennomføres på vegne av. Fysiske personer er i alle tilfeller reelle rettighetshavere dersom vedkommende: 1) Utøver kontroll og/eller har en eier- eller stemmeprosent over 25 %, 2) utøver kontroll over ledelsen i en juridisk person på annen måte, 3) skal motta 25 % eller mer av formuesgodene i en stiftelse, fond eller tilsvarende, 4) har interessen av opprettelsen av et fond eller tilsvarende juridisk person. 2 Med «politisk eksponert person» menes fysisk person som 1) innehar eller i løpet av det siste året har innehatt høytstående offentlig verv eller stilling i en annen stat enn Norge, 2) er nært familiemedlem til person som innehar eller i løpet av det siste året har innehatt høytstående offentlig verv eller stilling i en annen stat enn Norge, 3) er kjent medarbeider til person som innehar eller i løpet av det siste året har innehatt høytstående offentlig verv eller stilling i en annen stat enn Norge.
Skjema for rett kopi av ID Kundenummer: Plasser ID her og ta kopi Kun norsk pass, bankkort og førerkort godtas 1. En rett kopi må være bekreftet enten av en offentlig tjenestemann, advokat, regnskapsfører, revisor eller finansinstitusjon. Jeg bekrefter herved at dette er en rett kopi av gyldig legitimasjon etter fysisk kontroll. Foretak og stilling Signatur 2. Om bekreftelse som nevnt i punkt 1 ikke kan frembringes, kan kopien bekreftes av to myndige personer bosatt i Norge. Fødselsnummer E-post/telefonnr. Gateadresse Jeg bekrefter at dette er rett kopi. Sign: Fødselsnummer E-post/telefonnr. Gateadresse Jeg bekrefter at dette er rett kopi. Sign:. Ferdig utfylt blankett returneres til E:post: kundeservice@norne.no Telefon +47 55 55 91 30, Telefaks +47 55 55 91 31, Org.nr. 992 881 828, kundeservice@norne.no, www.norne.no
EGENERKLÆRING JURIDISKE PERSONER Norne Securities AS er i likhet med øvrige finansinstitusjoner, forpliktet til å innhente egenerklæringer fra rapporteringspliktige kunder ved etablering av nye kundeforhold. Bakgrunnen for dette er at Norge har inngått gjensidige skatterapporteringsavtaler med USA (FATCA) og flere medlemsland innen OECD (Common Reporting Standard CRS). Norne Securities AS er pålagt å avdekke om våre kunder er skattepliktig til land utenfor Norge, og rapportere informasjon om dette til skattemyndighetene i de aktuelle landene. Mer informasjon om dette finnes på skatteetaten.no. VENNLIGST KRYSS AV DET SOM PASSER: Er foretaket en finansinstitusjon 1 som tilbyr tjenester innen bank, finans, forsikring, verdipapir eller tilsvarende? Hvis ja, oppgi foretakets GIIN-nummer (dette er evt. utstedt av Amerikanske skattemyndigheter (IRS)), vennligst oppgi selskapets GIIN-nummer: Hvis ja, men ikke GIIN-nummer, angi årsak: Foretak som ikke er finansinstitusjon må besvare følgende spørsmål: Er foretaket skattepliktig til andre land enn Norge? Hvis ja, fyll ut informasjon under ADRESSE I UTLANDET SKATTEPLIKTIG LAND TAX IDENTIFICATION NUMBER (TIN) 2 1 Med finansinstitusjon forstås finansielle institusjoner definert i samleforskrift 17. september 2013 nr. 1092 om tredjepartersopplysningsplikt 2 Tax Identification Number (TIN) er skatteidentifikasjonsnummer i det landet du har skatteplikt til Telefon +47 55 55 91 30, Telefaks +47 55 55 91 31, kundeservice@norne.no, www.norne.no
Har foretaket eiere med en eierandel over 25 % av selskapet (reelle rettighetshavere 3 ) og som har skatteplikt til USA? Har foretaket eiere med en eierandel over 25 % av selskapet og som har skatteplikt til andre land utenfor Norge? Hvis ja, fyll inn informasjonen i tabellen under; NAVN EIER ADRESSE UTLAND SKATTELAND TAX IDENTIFICATION NUMBER (TIN) Er foretaket et «passivt selskap», dvs. at 50 % eller mer av foretakets inntekter stammer fra finansinntekter eller at 50 % eller mer av foretakets eiendeler består av verdipapirer eller rene pengeplasseringer? ERKLÆRING: Foretaket erklærer at all informasjon som er gitt i egenerklæringen er korrekt og fullstendig og at foretaket er forpliktet til å kontakte Norne Securities AS ved endringer i informasjonen. Selskapets navn: : Dato og signatur iht fullmakt: 3 «Reelle rettighetshavere» er fysiske personer som i siste instans eier eller kontrollerer en kunde eller som en transaksjon gjennomføres på vegne av. Fysiske personer er i alle tilfeller reelle rettighetshavere dersom vedkommende: 1) Utøver kontroll og/eller har en eier- eller stemmeprosent over 25 %, 2) utøver kontroll over ledelsen i en juridisk person på annen måte, 3) skal motta 25 % eller mer av formuesgodene i en stiftelse, fond eller tilsvarende, 4) har interessen av opprettelsen av et fond eller tilsvarende juridisk person. For foretak skal det alltid vedlegges fullstendig aksjeeierbok eller annen tilsvarende dokumentasjon som på utvetydig måte angir hvem som er foretakets eiere. Telefon +47 55 55 91 30, Telefaks +47 55 55 91 31, kundeservice@norne.no, www.norne.no