Sykehusreformen noen eierperspektiv

Mer informasjon om sykehusreformen? www.dep.no/shd/sykehusreformen Rapport Norsk utgave Utgitt av: Sosial- og helsedepartementet Offentlig institusjoner kan bestille flere eksemplarer fra Statens forvaltningstjeneste Informasjonsforvaltning Postboks 8169 Dep, 0034 Oslo Faks: 22 24 27 86 E-post: publikasjonsbestilling@ft.dep.no Sykehusreformen noen eierperspektiv Bestillingsnummer I-1044 B

Sykehusreformen noen eierperspektiv

Forord Regjeringen fremmet forslag om statlig eierskap til offentlige sykehus gjennom Ot.prp. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak m.m., som Stortinget sluttet seg til, ref. Innst. O. nr. 118 (2000-2001). Reformens hovedintensjon er å kombinere en klar overordnet statlig ansvars- og eierposisjon overfor sykehusene med økt lokal myndighet gjennom foretaksorganisering. Underveis i forberedelsen av reformen har departementet gjennom et særskilt prosjekt, ledet av Paul Hellandsvik, mottatt gode innspill fra fagmiljøer på hvordan staten kan nyttiggjøre seg sin nye styringsrolle. Sosial- og helsedepartementets holdninger til innspillene er oppsummert i kap. 2.7 i Ot.prp. nr. 66. "Sykehusreformen noen eierperspektiv " sammenstiller og utdyper disse innspillene. Dokumentet tar utgangspunkt i at de overordnede helsepolitiske målsettinger ligger fast og at disse skal prege de regionale foretakenes disposisjoner og prioriteringer. Ambisjonen har ikke vært å tegne et fullstendig kart av utfordringene i spesialisthelsetjenesten. For eksempel er den vedtatte kreftplanen et viktig styringsdokument, som ikke omtales nærmere her. Det gås i dokumentet ikke inn på de overordnede prioriteringene av ressursbruken i spesialisthelsetjenesten, som gis i de enkelte års budsjett- og planarbeid. I det videre arbeidet vil styringsdialogen mellom departement og foretak skje innenfor de rammer som er angitt for den nye modellen, der også brukerne og deres organisasjoner må ha en viktig rolle. 14. september 2001 Vidar Oma Steine Eier- og foretaksgruppen Sosial- og helsedepartementet

Innholdsfortegnelse 1. Statlig overtagelse av sykehusene - også en innholdsreform! 5 Fornyelse med basis i velferdsstatens verdier............................................6 Reformens visjoner...................................................................6 Tilgjengelige og effektive helsetjenester som møter befolkningens behov....................7 Kvalitet og likhet......................................................................7 Kompetanse og livslang læring..........................................................7 Ledelse, organisering og samarbeid.....................................................7 2. Ledelse og organisasjonsutvikling i sykehusene 8 Fra forvaltning til ledelse..............................................................8 Hvorfor er sykehusene så vanskelige å lede?.............................................8 Foretaksorganisering som ansvars- og lederskapsreform..................................9 Ledelsesmessige utfordringer..........................................................9 Etablering av et nasjonalt utviklingsprogram for sykehusledelse...........................10 3. Kvalitet i sykehus og helsetjeneste. 11 Kvantitet, men også kvalitet...........................................................11 Kunnskapsbasert praksis.............................................................12 Dokumentasjon - Kvalitetsregistre.....................................................12 Avvik og risikohåndtering ("risk management").........................................12 Organisatoriske forutsetninger........................................................13 4. Klinisk forskning ved norske sykehus 14 Hvorfor klinisk forskning?............................................................14 Utviklingstrekk og status:.............................................................14 Norsk klinisk forskning i et internasjonalt perspektiv....................................15 Foreslåtte tiltak for å styrke klinisk forskning...........................................15 Eierskaps- og foretaksreformen som mulighet for å fremme klinisk forskning...............15 De regionale helseforetakenes medansvar for klinisk forskning...........................15 Klinisk forskning som samfunnsbehov og karrierevei....................................16 5. Metodevurdering og prioritering 17 Metodevurdering - definisjon og innhold...............................................17 Forståelse..........................................................................17 Hvordan bruke metodevurdering i norsk helsetjeneste?..................................18 Organisatoriske forutsetninger........................................................18 Prioriteringer i helsetjenesten.........................................................18 Forståelse..........................................................................19 Prioritering i praksis.................................................................19 6. Samarbeid mellom helsetjenestens nivåer 21 Organisasjonsgrenser og forvaltningsnivåer som barrierer...............................21 Trender som kan åpne tiltakskjedene..................................................21 Praksiskonsulenter allmennleger i sykehus...........................................22 Halvannenlinjetjeneste...............................................................22

4 Sykestuene.........................................................................22 Andre samarbeidsformer..............................................................22 Tjenestetilbud og brukergrupper.......................................................23 Incitamenter for å fremme samarbeid mellom nivåer.....................................23 Potensiale for samarbeid mellom nivåer - en oppsummering..............................23 7. Nasjonal IT-strategi for helsesektoren 24 Generell innledning:.................................................................24 Infrastruktur etablering av nasjonalt helsenett.........................................24 Prioriterte IT-tjenester...............................................................25 Telemedisinske tjenester.............................................................26 E-strategi for bruker- og publikumstjenester............................................26 Styringsinformasjon og informasjon om klinisk kvalitet..................................26 IT som verktøy for gjennomføring av sykehusreformen..................................27 Eier- og foretaksansvar for IT.........................................................27 8. Psykisk helsevern som nasjonalt satsningsområde 28 Innledning:.........................................................................28 Omfang av psykiske lidelser..........................................................28 Opptrappingsplan for psykisk helse....................................................28 Hva vil vi oppnå gjennom statlig eierskap til psykisk helsevern?...........................29 9. Samordning av beredskapsmessige forhold Spesialisthelsetjenesten ved kriser og katastrofer.....................................30 Betydningen av eierskaps- og foretaksreformen.......................................30 Strategisk og operativ samordning..................................................30 Behov for nasjonal samordning.....................................................31 Oppsummering......................................................................31 10.Samordning av sykehusenes innkjøp 32 Volum gir forhandlingsstyrke.........................................................32 Sykehusene som krevende og interessante kunder......................................32 Profesjonalisering av forsyningsfunksjonen.............................................32 Strategiske vurderinger en modell for desentralisert samordning........................33 Nettverk innen helseforetakene.......................................................33 Nettverk mellom helseforetakene......................................................34 11.Sykehusutbygging og kompetanse under statlig eierskap Utbyggingsplaner og kompetanse.....................................................35 Sykehusinvesteringer og driftsmodeller................................................35 Tilretteleggelse for god læring........................................................35 Viktige kunnskapsbehov kort og lang sikt.............................................35 Hvordan kan vi lære av plan- og byggeprosesser som er i gang?...........................36 Internettbaserte løsninger............................................................36 Papirbasert erfaringsformidling.......................................................36 Dimensjonering.....................................................................36 Sykehusutbygging - sluttord..........................................................37

Sykehusreformen noen eierperspektiv 5 1. Statlig overtakelse av sykehusene - også en innholdsreform! Fornyelse med basis i velferdsstatens verdier Reformen som fremmes, skal bygge videre på velferdsstatens grunnleggende verdier om likeverd, rettferdighet og solidaritet. Det er det offentliges ansvar å gi hele befolkningen likeverdig tilgang til gode helsetjenester. Fornyelsen er kombinert med kontinuitet og respekt for det som tidligere er oppnådd. Den verdimessige forankring i velferdsstatens idealer ligger derfor fast i forslagene om endringer i forhold til eierskap, organisering og ansvar. Ambisjonene med denne reformen begrenser seg imidlertid ikke til å overta eierskap og å tegne nye organisasjonskart. Reformen skal gis et substansielt og fornyende innhold, der tilgjengelighet, kvalitet og omsorg for den enkelte skal kunne kombineres med en rasjonell ressursforvaltning og et helhetlig samfunnsmessig og ledelsesmessig ansvar. I sitt formål er dette en reform for å plassere ansvar. Eierskap er å betrakte som et virkemiddel for å ta et helhetlig ansvar. At staten overtar eierskap og ansvar gjennom foretaksorganisering, er å betrakte som et av flere statlige virkemidler og ikke et uttrykk for noen altomfattende styringsambisjon. De statlige grep som tas gjennom denne reformen, har som ambisjon å frigjøre og forløse ressurser, initiativ og kompetanse til beste for landets befolkning og helsetjeneste. Staten vil gjennom disse tiltakene målrette sin innsats for å få bukt med uverdige forhold, enten det gjelder unødig lange ventetider eller opphopning av korridorpasienter. Det handler om å organisere helsetjenesten slik at vi blir bedre i stand til å ta hele landets faglige og materielle helseressurser i bruk. Ledige kapasiteter og kompetanser må mobiliseres for å løse uløste oppgaver. Gjennom organisatoriske og elektroniske nettverk skal det legges til rette for tettere samarbeid og samspill, samt mer erfaringsutveksling, kompetanseoverføring og læring innen og mellom de regionale helseforetakene. En slik organisering av samarbeid på tvers av fysiske og institusjonelle grenser, er som skapt for et land med Norges geografi og avstander. De mange og relativt små enheter i det norske helsevesenet kan bli bærekraftige gjennom å tilkoples slike virtuelle organisatoriske nettverk. I kunnskapsbaserte virksomheter som sykehus og andre virksomheter i spesialisthelsetjenesten, inngår dokumentasjon og rapportering som vesentlige styrings- og ledelseselementer. Gjennom faktabaserte redegjørelser og beslutninger legges grunnlaget for en åpen og evaluerende kultur med vekt på læring, utvikling og tilpasning. Løpende dokumentasjon og rapportering er derfor viktig som felles referansepunkt, både for forståelse og handling. Rapportering er imidlertid like viktig vis a vis omgivelsene, overfor pasienter og befolkning, allmennhet og myndigheter. Foretaksorganiseringen bør derfor ledsages av tydelige rapporteringsrutiner med sikte på å gjøre resultatene av sykehusenes virksomhet mest mulig tilgjengelige. I et informasjonssamfunn har følgelig rapportering og dokumentasjon også et viktig demokratisaspekt. I dokumentet henvises det i en del av kapitlene i stor grad til sykehus. Det skal derfor understrekes at synspunktene som framføres forutsettes å ha relevans for de andre typene virksomhet som inngår i reformen. Den foreslåtte reformen legger vel så mye vekt på samarbeid som på konkurranse. Samarbeid mellom enheter som hver for seg fremstår som sårbare, vil være en forutsetning for å ivareta viktige hensyn til kvalitet, service og tilgjengelighet. Samarbeid er også en forutsetning for å unngå unødvendige og kostbare dubleringer av utstyr og personell og for å unngå uhensiktsmessig konkurranse om knappe personellressurser. Det er heller ikke i samfunnets eller pasientens interesse at sykehus kon-

6 Sykehusreformen noen eierperspektiv kurrerer om pasientgrupper der hensynet til kritisk volum tilsier en viss konsentrasjon. De regionale helseplanene som ble oversendt departementet rundt siste årsskifte, viser tendenser til bedre plansamarbeid mellom sykehus og fylkeskommuner. Ved overtagelse av sykehusene bør staten i sin eierrolle ta utgangspunkt i de planvedtak som er gjort. Samtidig må foretakene forvente å bli målt og sammenlignet i forhold til krav om tilgjengelighet, kvalitet og kostnadseffektivitet. Foretakene må være forberedt på en viss konkurranse under ellers mest mulig likeverdige rammebetingelser. I et system med fritt sykehusvalg og innsatsstyrt finansiering forutsettes sykehusene å tilpasse seg de styringsutfordringer som følger av disse ordningene. Den betydelige myndiggjøring av det enkelte sykehus som følger av reformen, innebærer samtidig at sykehusene i større grad vil måtte ansvarliggjøres i forhold til de resultater som oppnås. Et mål med statlig overtagelse av sykehusene er å skape enklere og klarere ansvarsforhold for sykehusene og den øvrige spesialisthelsetjeneste. Foretakene vil bli gitt vide fullmakter til å innrette organisering og daglig drift. Med de prinsipper for statlig eierstyring som ligger til grunn for reformforslaget, vil sykehusene bli vernet mot statlig detaljstyring. På den annen side vil staten gjennom sin eierrolle sørge for at myndiggjøringen av det enkelte foretak ikke kommer i konflikt med fundamentale helsepolitiske målsettinger. Reformens visjoner Statlig eierskap løser i seg selv ikke helsesektorens mer grunnleggende problemer og utfordringer. Vi vet at en aldrende befolkning vil kreve mer av helsetjenesten, at en bedre informert befolkning har store forventninger til hva helsetjenesten skal yte, og at nye metoder for diagnostikk og behandling lanseres i økende takt. Tiltagende bruk av genteknologiske metoder kan både løse og skape problemer, f.eks. ved tidligdiagnostisering av lidelser det ikke fins effektive tiltak mot. Kommersielt press, kombinert med en stadig økende etterspørsel etter helsetjenester fra en befolkning som i større grad vil være opptatt av kvalitet og service, vil skjerpe kravene til ansatte i helsesektoren. Derfor må de ansatte sikres en kompetanse som gjør at de kan utføre sine oppgaver på en god og helhetlig måte. Gjennom eierskiftet bør staten sørge for å klargjøre ansvars- og oppgavefordelingen mellom de ulike nivåer og ledd i styrings- og tiltakskjeden. Staten bør i sin eier- og styringsrolle bidra til at alle nivå i helsetjenesten, fra forvaltning og foretak til den enkelte helsearbeider har en felles forståelse av sine oppgaver slik at pasientene og deres pårørende opplever og føler at reformen også angår dem. Tilgjengelige og effektive helsetjenester som møter befolkningens behov Pasientene har krav på å bli møtt av en helsetjeneste som tar deres problemer og behov på alvor. Det innebærer at pasienter og pårørende må kunne forvente å få sitt problem seriøst og kompetent vurdert og forvente at de får tilgang til nødvendige sykehustjenester når de trenger det for de behov som gjeldende helsepolitikk forutsetter at skal dekkes. Tersklene for tilgang til spesialiserte helsetjenester skal være forståelige og overkommelige. Det må gis tid til klinisk undersøkelse, dialog og kommunikasjon om hvilke tiltak som er til beste for pasienten. I sin kontakt med helsetjenesten må pasienten kunne forvente å bli møtt med diskresjon, verdighet og medmenneskelighet. Pasientene må dessuten være rimelig sikre på at den behandlingen som tilbys gir en helsegevinst. Helsetjenestens tilbud må derfor baseres på best mulig kunnskap. Foretakene og den enkelte helsearbeider må i fellesskap etablere en kultur som kontinuerlig stiller spørsmål ved om tilbudene virker og hvor effektive de er. Disse kritiske spørsmål om tiltakenes effekt kan bare besvares godt nok om de understøttes av metodekompetanse og anvendt klinisk forskning ved våre sykehus. En generell styrking av det faglige grunnlaget for kvalitetssikring er en forutsetning for å hindre at tilbud med ingen eller marginal effekt innføres. Solid faglig dokumentasjon er i kanskje enda høyere grad en nødvendig premiss for å utfase etablerte tilbud som har marginal eller manglende effekt. Slike kritiske vurderinger er nødvendig både av hensyn til pasienten og samfunnet. For pasienten er det både uverdig og belastende å bli utsatt for krevende og uvirksomme behandlingsregimer. For samfunnet er det viktig å få størst mulig effekt av ressursinnsatsen, ikke minst for å gi rom for nye og effektive tilbud som vi vet vil komme. Når nye metoder for å forebygge, diagnostisere og behandle (inkludert habilitering og rehabilitering) sykdom tas i bruk, må det skje i kontrollerte former og på måter som gjør det mulig å lære noe av innføringen. Før slike nye metoder tas i bruk i stor skala, bør det foreligge dokumentasjon om positive virkninger fra kontrollerte forsøk eller annen pålitelig dokumentasjon. Klinisk forskning og utviklingsarbeid må i større grad fokusere på slike problemstillinger. Helseforetakene må forholde seg til og være lojale mot nasjonale prioriteringer. Foretakenes frie stilling skal ikke benyttes til å overby hverandre med tilbud som har usikker nytteverdi eller som bryter med nasjonale prioriteringer. De tilbudene som ytes pasientene må dessuten være tuftet på det som finnes av nasjonal og internasjonal dokumentasjon. Derfor må helseforetakene understøttes av nasjonale systemer som ivaretar og forbinder de faglige krav til dokumentasjon og nytte, med de hel-

Sykehusreformen noen eierperspektiv 7 sepolitiske premisser for overordnede prioriteringer. Dersom nasjonale systemer for prioritering skal ha effekt, forutsettes samtidig systemer som ivaretar hensynet til en rimelig geografisk fordeling av fagfolk. Kvalitet og likhet Pasientene forventer at de møter en helsetjeneste der kvaliteten er høy. Kvalitet er et vanskelig begrep som omhandler alt fra service, respekt og omtanke, til resultatet etter ferdig utredning eller behandling. Tradisjonelt legger helsepersonell stor vekt på den kliniske kvaliteten av tjenestene og er interessert i å bedre denne. Mange initiativ rundt omkring i landet viser dette. Kvalitet skapes av den enkelte helsearbeider i samspill med kolleger og innen gitte organisatoriske rammer. Det viktigste kvalitetskriterium er at pleie og medisinsk praksis er kunnskapsbasert. Foretakene får et spesielt ansvar for at dette skjer og at nye metoder innføres på en betryggende måte. De prioriteringsoppgavene som skal håndteres på foretaksnivå, må baseres på en slik tilnærming. Befolkningen må også føle trygghet for at resultatet etter behandling er av høy standard. Det må derfor legges opp til at praksis og utfall måles og at kunnskapen om resultat gjøres tilgjengelig. Dette vil stimulere til en større interesse for faglige spørsmål i helsetjenesten, og vil kunne brukes aktivt av pasientene i valg av sykehus. Effektivitet blir ofte fremstilt som et hinder eller begrensing for god kvalitet. Slik er det ikke. Kvalitet dreier seg om å gjøre de riktige tingene rett. Mange eksempler også i Norge viser at kvaliteten ikke nødvendigvis blir dårligere selv om effektiviteten økes. Kompetanse og livslang læring Pasientene og deres familier stoler på helsepersonellet. Derfor må disse ha kunnskap og kompetanse som sikrer at de ikke bare er faglig oppdatert i dag, men at de også kan endre praksis og påta seg nye oppgaver etterhvert som ny kunnskap blir tilgjengelig og helsetjenestens form og innhold kontinuerlig endres. Dette krever livslang læring og utvikling. Slik læring er også en investering i kvalitet. Lærings- og utviklingsplaner vil derfor bli viktige for foretakene, både mht. rekruttering og arbeidsmiljø, men også som et konkurransefortrinn. Det er viktig er at befolkningen kan stole på at den til enhver tid møter en moderne og oppdatert helsetjeneste. Foretakene skal også ha et spesielt ansvar for å utnytte kompetanse mellom nivåer og enheter i helsetjenesten. Staten må gjennom sin eierrolle sørge for at disse mål kan realiseres gjennom etablering av nasjonale tiltak som gjør kvalifiserte etterutdanningstilbud tilgjengelige. Ledelse, organisering og samarbeid Den foreslåtte foretaksorganisering av sykehusene stiller større krav til det ledelsesmessige ansvar på alle nivåer. Derav følger et sterkere fokus på ledelseskompetanse både på det overordnede og utøvende plan. For å skape og vedlikeholde effektive organisasjoner med høy kvalitet, må foretakenes ledelse vektlegge tradisjonell økonomisk styring og ledelse. Men for å få dette til, trengs både kompetanse, analyseverktøy og løpende styringsdata. Like viktig er aksept i den øvrige organisasjonen for at slik overordnet ledelse er viktig for å oppnå resultater. Derfor må fagmiljøene bidra gjennom å ta medansvar og medlederskap. For å kunne motivere fagmiljøene til å påta seg medlederskap, er det imidlertid en viktig forutsetning at toppledelsen viser forståelse og respekt for de mangeartede og komplekse faglige premisser som ligger til grunn for sykehusenes virksomhet. På grunnlag av samspill med fagmiljøene må topplederen også kunne svare for om virksomheten er kunnskapsbasert, på hvilket grunnlag nye metoder i helsetjenesten innføres, hvordan kvaliteten er, hvordan en kontinuerlig sikrer seg at personalet er faglig oppdatert, om ressursene brukes effektivt, etc. Det må erkjennes at kvalitet skapes, den vedtas ikke. Det er nødvendig med systemer på foretaksnivå som sikrer faglig kvalitet, både som et systemansvar og en ledelsesutfordring. Foretakene må i sin rapportering redegjøre for slike forhold på samme måte som drifts- og økonomirapporter. Arbeidet i foretakene må organiseres slik at pasientene får løst sine problemer på en rask og effektiv måte. Samarbeidsevne, endringsvillighet og velfungerende team er en forutsetning for å få dette til. Medisinsk faglige forhold forhold knyttet til pleie og omsorg Sykehus og institusjoner har et bredt spekter av oppgaver knyttet til medisinsk faglige forhold, forhold innen sykepleietjenesten og øvrige pleieforhold, og øvrige helsefaglige forhold inklusiv det omsorgskrav som her inngår i spesialhelsetjenesten. I en del av kapitlene har det vært naturlig å ha et særlig fokus på medisinsk faglige aspekter. På generell basis skal det derfor understrekes viktigheten av at det på alle de helsefaglige områdene skjer en utvikling, basert på faglig kvalifisert grunnlag.

8 Sykehusreformen noen eierperspektiv 2. Ledelse og organisasjonsutvikling i sykehusene Fra forvaltning til ledelse Vi skal ikke så mange tiår tilbake i tid for å finne en norsk sykehusledelse som i hovedsak var preget av forvaltning og administrasjon. Også i dag finner vi tydelige spor etter denne forvalterkulturen. I løpet av det siste tiåret har det imidlertid skjedd en betydelig utvikling i retning av større interesse for aktiv ledelses- og organisasjonsutvikling ved sykehusene. En rekke tiltak har bidratt til dette, både i regi av det enkelte sykehus, fylkeskommunene som eiere, og staten gjennom ulike forsøksprosjekter. Fra de siste årene er det verd å nevne det landsomfattende samarbeidet i Forum for organisasjonsutvikling i sykehus. Sammenlignet med den nærmest kontinuerlige vitenskapelige og teknologiske revolusjon som skjer innen medisinen som fag, må det konstateres at satsing og utvikling innen ledelse og organisasjon har vært moderat. Noe i nærheten av samme konklusjon kan trekkes dersom vi anvender utviklingen innen en globalisert økonomi og moderne informasjonsteknologi som referanse. En stadig mer informert og krevende pasient med klare forventninger om mer individuell og tilpasset behandling og oppfølging, hører også med i endringsbildet. Slike akselererende endringsprosesser innen medisinen, medisinsk teknologi, økonomi, IT og pasientatferd skaper vesentlige ledelses- og organisasjonsmessige utfordringer i helsevesenet. Utfordringen er å utvikle ledelseskompetanser og organisasjonsformer som kan matche denne dynamikken i og rundt medisinsk virksomhet. Hvorfor er sykehusene så vanskelige å lede? Symptomene på at sykehus er vanskelige å lede er mange: hyppige og betydelige underskudd, konflikter mellom yrkesgrupper, hyppige skifter av toppledere, enten ved at lederne ikke orker mer eller at de blir bedt om å gå. Omløpshastigheten på toppledere gjør det heller ikke enklere å rekruttere nye ledere. Mange potensielt godt kvalifiserte lederemner, med solid erfaring fra andre større private og offentlige virksomheter, vegrer seg for å påta seg topplederansvar i sykehus. Denne virkelighetsbeskrivelse maner til kritisk ettertanke. Her fins ingen enkle løsninger. Kanskje må vi derfor først lete etter mulige forklaringer på hva som gjør ledelse i sykehus så vanskelig. Om vi søker etter svaret internt i sykehusorganisasjonen, er det særlig spenningen mellom den faglig-medisinske virksomhet og den overordnede ledelse som gjør lederskap vanskelig. Denne spenningen er primært uttrykk for at sykehusledelsen har et legitimitets- og autoritetsproblem i forhold til fagmiljøene, og at fagmiljøene vegrer seg mot å ta medansvar for helheten. Sammenlignet med de fleste andre virksomheter, synes sykehusledelsens autoritet således å bli mer kritisk utfordret av fagfolkene. Noe spisst og forenklet formulert, oppfattes ledelsen ofte som et motpart. Dette forsterkes av en kulturkløft preget av mangel på felles språk, referanser, virkelighetsoppfatninger og mål. Ledelsesproblemet i sykehus forsterkes ytterligere av den tiltagende spesialisering og fragmentering på fagsiden. Slik sett mangler også fagmiljøene innbyrdes felles referanserammer eller kriterier for å avveie og artikulere sine interesser og preferanser. Fagmiljøene mangler følgelig både kultur og verktøy for å håndtere de mange nullsumspill som alltid vil prege ressursforvaltning i sykehus. Denne situasjonen kan innby til opportunistiske allianser og ad hoc-løsninger som mer underminerer enn understøtter overordnet lederskap. Noen av lederskapets autoritetsproblemer må imidlertid tilskrives sykehusenes eksterne forankring, nærmere bestemt i de rammevilkår sykehusene er underlagt. Organisert som en del av forvalt-

Sykehusreformen noen eierperspektiv 9 ningen, har sykehusene ofte manglet den nødvendige handlefrihet for å kunne finne mer fleksible tilpasninger til mer turbulente omgivelser. I et sykehusvesen underlagt samfunnsmessig styring, vil denne handlefriheten riktignok aldri kunne bli den samme som i en privat bedrift. Likevel er det trekk ved forvaltningens kultur, rutiner og regler som bidrar til å vanskeliggjøre lederoppgaven og lederansvaret. Forvaltningsorganisasjoner er i utgangspunktet ikke innrettet på å løse operative drifts- og ledelsesoppgaver. Stillet overfor disse interne og eksterne begrensninger, er det ikke uten videre gitt at vilkårene for å utøve effektivt lederskap er til stede i dagens sykehus. Foretaksorganisering som ansvarsog lederskapsreform Med eierskap og foretaksorganisering som virkemidler, vil staten klargjøre ansvaret for sykehusvesenet. Ved å skille ut sykehusene fra forvaltningen og gjøre dem til selvstendige foretak, legges vilkårene bedre til rette for at sykehusledere skal kunne utøve lederskap og ta ansvar. Det dreier seg om å presisere og målrette ansvaret og om å kople myndighet og handlefrihet til ansvaret. I så måte kan dette sies å være vel så mye en ansvars- og lederskapsreform som en eierskapsreform. Som en av det moderne samfunns mest komplekse og teknologiintensive kunnskapsbedrifter, skiller sykehusene seg fundamentalt fra forvaltningen. Sykehusene fremstår i dag som våre kanskje mest typiske leverandører av kunnskapsbaserte tjenester. I stadig mer turbulente og krevende omgivelser både i forhold til kunnskaps- og teknologifronten og etterspørselssiden - blir det følgelig stadig viktigere å ha en manøvreringsdyktig sykehusledelse. Denne ledelsen må ha evne til raskt å fange opp signaler fra omgivelsene og foreta de nødvendige tilpasninger. Som høyteknologiske virksomheter, er sykehusenes kapitalutgifter tiltagende. Gjennom foretaksorganiseringen bringes kostnadene ved bruk av kapital inn i regnskapene. Dette muliggjør en mer rasjonell kapitalforvaltning der det stilles krav til utnytting av kapitalen for å øke samfunnsnytten av investeringene. Dette innebærer samtidig at kapitalen må avskrives for å sikre den framtidige kapitalfornyelse som skal til for at sykehusene henger med i den faglige utvikling. Synliggjøring av hospitalkostnadene vil også fremtvinge en mer rasjonell avveining mellom bruk av kapital og menneskelige ressurser. Noen av de samme resonnementer kan anvendes i forhold til den humane kunnskaps-kapitalen. Som kunnskapsbedrifter vil sykehusene være helt avhengige av å være konkurransedyktige i forhol til den høykvalifiserte arbeidskraften. Selv om det settes grenser for den innbyrdes konkurranse mellom sykehusene, vil arbeidskraften på flere felter være konkurranseutsatt i forhold til øvrige sektorer. Foretaksorganiseringen legger således til rette for større ledelsesmessig manøvreringsrom enn det som er vanlig i forvaltningen. For å utnytte dette rommet trengs ledere med bred forståelse for hva det innebærer å lede moderne kunnskapsbedrifter. Ledelsesmessige utfordringer Både i "Pasienten først" utredningen (NOU 1997:2) og i sluttrapporten fra Forum for organisasjonsutvikling i sykehus er noen av de mest sentrale elementene ved ledelse oppsummert: Ta helhetlig ansvar for de resultater og den kvalitet enheten skaper, og for at arbeidet skjer innenfor de rammer som myndigheter og eier har fastsatt (driftsansvaret) Kontinuerlig vurdere behovet for, initiere og gjennomføre nødvendige endringsprosesser (det strategiske ansvaret) Ta overordnet personalansvar for alle medarbeidere og yrkesgrupper innen virksomheten Ta ansvar for at arbeidsmiljø og organisasjonskultur er tilpasset oppgavene som skal løses. Vise evne og vilje til å utøve ledelse gjennom formell myndighet, formelle og uformelle beslutninger og bruk av delegering. I Forumets sluttrapport understrekes behovet for klargjøring av rammebetingelsene rundt ledelse i sykehus på ulike nivå. Dette gjelder ikke minst i forhold til eier, der foretaksreformen forventes å kunne bidra sterkt til en slik klargjøring. Men det er like viktig å definere og gi konkret innhold til det ansvar som skal håndteres av ledere på ulike nivåer i sykehus. Betydningen av å utvikle gode rollemodeller for ledere understrekes sterkt. Det er ellers et hovedpoeng i rapporten at fokus på ledelseskvalitet i sykehus må skjerpes, og at formålet med all ledelse dreier seg om å legge til rette for best mulig tjenester for pasientene. Lederne i sykehus har følgelig et særlig ansvar for å legge til rette for at målene i utredningen "Pasienten først" skal bli realisert. I et tidligere avsnitt er det redegjort for to forhold som bidrar til å gjøre ledelse i sykehus vanskelig: uklare og lite forutsigbare rammebetingelser på den ene side, og de spenninger som fins mellom toppledelse og fagmiljø på den annen side. Mens rammebetingelsene forutsettes å bli klarere som følge av foretaksreformen, er spenningen mellom sykehusledelse og fagmiljø såpass innvevd i sykehusenes tradisjon, arbeidsdeling og profesjonssystem, at reformen som sådan neppe vil løse den. Konkret må relasjonene mellom sykehusledelse og fagmiljøer håndteres gjennom strategiske kultur- og samhandlingsbyggende tiltak innen sykehusene.

10 Sykehusreformen noen eierperspektiv Men slik intern brobygging trenger også understøttelse og legitimitet fra det omgivende samfunn, både i form av krav om og tilretteleggelse for bedre samspill. Utfordringen ligger i skape flere overlappende soner for utvikling av felles erfaring og virkelighetsforståelse. Sykehusledelsen må komme tettere inn på fagmiljøene for bedre å forstå deres problemer og hverdag. De enkelte fagmiljøene og fagledere må utvikle større forståelse for den helhet de inngår i og de rammer som er satt for sykehusenes drift. Gjennom teamdannelse og ledergrupper på ulike nivåer må det skapes slike soner for kulturbygging på tvers av etablerte grupper og nivåer. For å få det til, må det faglige og instrumentelle lederskapet suppleres med kommunikativt lederskap med krav om relasjonelle og brobyggende ferdigheter. Kommunikativt og brobyggende lederskap innebærer at en leder påtar seg to ansvarsroller: lederansvaret for den enheten man leder og medlederansvaret for den større helhet enheten inngår i. Medlederskap dreier seg om å bidra til å gjøre grensesnittene til nabosystemer sideordnede, overordnede og underordnede - mest mulig sømløse. Det viktigste er at disse systemene er sømløse for pasientene, men det hjelper vanligvis også pasientene om sykehusenes medarbeidere tar medansvar på tvers av grenser. Etablering av et nasjonalt utviklingsprogram for sykehusledelse De betydelige ledelsesutfordringene i sykehusvesenet må møtes med tiltak på bred front, først og fremst i regi av de regionale helseforetakene og de enkelte sykehus. På ett område vil imidlertid staten i kraft av sin nasjonale eierrolle ta et særlig ansvar for at ønsket utvikling skjer. Det gjelder etablering av et nasjonalt opplegg for utvikling av toppledereog avdelingsledere til sykehusene. Et slikt tiltak kan tenkes etablert som et virtuelt organisert samarbeid mellom eksisterende institusjoner med relevant kompetanse, men virksomheten må også etter hvert gis en tydelig identitet med et definert faglig innhold og egen portal. Det bør være en ambisjon å skape et lederutviklingsprogram på høyt nivå, til dels etter mønster av tilsvarende opplegg i utlandet. Når departementet velger et eget lederutviklingsopplegg for helseforetakene, er det i erkjennelsen av at ledelse i tillegg til å være noe generelt også dreier seg om å lede virksomheter med et sektorspesifikt og konkret innhold. Dette resonnementet omkring ledelse antas å ha allmenn gyldighet, men gjelder i særlig grad for komplekse og kompetansetunge virksomheter som sykehusene. De sektorspesifikke forhold i sykehusene omfatter både organisasjonskultur og verdier, og de mer faglige og tekniske forhold knyttet til sykehusene som tjenesteytende organisasjons- og produksjonssystem. Generell kunnskap om sykehusenes innholdsside, med vekt på forståelse og respekt for faglighet (medisin, pleie og andre helsefaglige områder), kjennskap til prioriterings- og kvalitetskriterier, og evne til å foreta resultatvurderinger og avvikshåndtering, er viktig for sykehusledere. Det er dessuten av særlig betydning at denne lederutviklingen forankres i de omsorgverdier som bør ligge til grunn for et pasientrettet helsevesen. Forslaget om å etablere et særskilt lederutviklingsopplegg for sykehusene, er uttrykk for departementets ambisjon om at det bør stilles høye krav til toppledelsen ved våre sykehus. Dette opplegget bør utvikles til å bli en organisert arena der toppledere og andre helseledere i fremskutte posisjoner, gis en felles og samlende referanseramme og et mer felles kunnskapsgrunnlag. Det dreier seg dels om å utvikle og foredle relevante strategiske og operative ferdigheter, men også om å legge til rette for en verdiforankret kulturbygging. Idealet er å utforme et opplegg der sektorkunnskap, dannelse og høyere allmenndannelse smelter sammen. Lederne skal gjennom opplegget for lederutvikling gis forutsetninger for å praktisere kommunikativt lederskap og utvikle forståelse for krav til lederrollen i sykehusene som moderne kunnskapsbedrifter. Målgruppen for programmet vil foruten topplederne i hovedsak være det sjiktet som rapporterer til topplederne, enten i høyere stabsposisjoner eller i faglinjen under (avdelingsledere). I lys av de omtalte spenninger mellom sykehusledelse og fagmiljø, er det avgjørende for tiltakets suksess at begge disse grupper aktivt deltar. Gjennom å gjøre dette opplegget til en arena hvor ulike profesjonelle identiteter og erfaringer bringes sammen, legges det til rette for den kulturelle brobygging som det kommunikative lederskapet springer ut av. Det er videre viktig at lederutviklingsopplegget også bidrar til å styrke og synliggjøre underskogen av framtidige lederemner. Det skal i det hele tatt bidra til å bygge opp under karriereutvikling i sykehusene og dermed gjøre det mer attraktivt å påta seg lederutfordringer i sektoren. Programmet skal på denne måten både bidra til å styrke det kvantitative og kvalitative grunnlaget for framtidig rekruttering og utvikling av sykehusledere i Norge. Selv om det arbeides med et nasjonalt og helhetlig perspektiv vil det i første fase bli lagt vekt på at tiltakene forankres og gjennomføres i de regionale helseforetakene og de tilknyttede helseforetakene.

Sykehusreformen noen eierperspektiv 11 3. Kvalitet i sykehus og øvrige helsetjeneste Kvantitet, men også kvalitet Når staten samler ansvaret for sykehusene på en hånd, er et viktig formål å gjøre et allerede godt sykehusvesen enda bedre. I praksis innebærer det primært å forbedre tilgjengeligheten og kvaliteten på tjenestene. Den kvantitative dimensjonen med vekt på forbruk og tilbudets størrelse er viktig, men i et moderne samfunn vil kvalitet bli tiltakende viktig, både i forhold til prosess og resultat. I kunnskapssamfunnet - som helsetjenesten mer enn de fleste velferdsområder preges av dreier det seg om å konvertere kunnskap og kompetanse til kvalitet. Dermed vil vi i valget mellom tjenestetilbud legge stadig større vekt på kvalitet. Kvalitetsarbeidet er derfor en viktig del av arbeidet med å styrke pasientenes stilling. Som et ledd i dette arbeidet, gjelder det å sikre deres integritet, medvirkning, sikkerhet og trygghet. Slik sett blir kvalitet et konkurransefortrinn for sykehuset og et krav fra pasienten. Samtidig vil allment tilgjengelige opplysninger om kvalitet og resultater, bidra til å skape realistiske forventninger til hva helsetjenesten kan tilby og oppnå. Tiden er nå inne for ytterligere å sikre innholdet i tjenestene og sørge for at helsetjenesten makter å oppnå faglig optimale resultater. Kvalitet, slik det ofte har vært brukt i norsk helsevesen i de siste ti årene, har vist til beskrivelser av optimale pasientflytprosesser, fokus på kontinuitet i det enkelte behandlingsoppholdet, mv. Dette vil fortsatt være viktig, men i tillegg må vi fokusere mer på "hva vi faktisk oppnår av helsegevinst " i helsetjenesten. For å foreta slike vurderinger, kreves det både kunnskapsmessige overveielser og avveininger basert på allment aksepterte og etterprøvbare vurderinger. God kvalitet sikres ved å avveie brukernes egne vurderinger av kvaliteten med faglige og kunnskapsbaserte analyser og vurderinger av tjenestens kvalitet. Slike faglige vurderinger på det tjenesteytende nivå, forutsettes forankret i kunnskapsinformerte og verdibaserte avveininger på overordnet nivå. Kvalitetsarbeid i helsevesenet innebærer innsats på mange områder. Dels er det å finne rette og effektive tiltak som løsning på befolkningens helseproblemer, dvs. å gjøre de rette tingene. Dernest er det å strukturere tjenesten slik at sjansen for feil eller avvik blir minst mulig og at følgene av avvik blir så små som råd er. Men kvalitetsarbeid er også å måle og sammenligne medisinske resultater. Om man ikke vet hva som er rette tiltak og hvordan de bør gjennomføres, kan det likevel være nyttig å måle og sammenligne resultater. Å legge til rette for og gjennomføre registrering og måling av resultat er en forutsetning for forbedring. Forutsetninger for og innholdet i helsetjenesten endres kontinuerlig. Det må derfor bygges opp system som gir løpende informasjon om denne forandringsprosessen og hvordan nye utrednings- og behandlingsmetoder bør influere på og faktisk påvirker helsetjenestens struktur, innhold, kvalitet og resultat. Slik informasjon vil være en viktig del av den styringsinformasjonen foretakene og staten må ha for å ivareta eierskapsrollen på en god måte. Kvaliteten kan ikke måles direkte, men må uttrykkes ved hjelp av indikatorer. Det er startet opp et arbeid med å utvikle nasjonale helseindikatorer for kvaliteten i sykehusbehandlingen. Slike indikatorer skal fokusere på harde endepunkter om klinisk resultat, om pasientene er fornøyde, og om utredning og behandling skjer uten avvik og om tilbakemelding til pasienter og primærhelsetjenesten skjer i rett tid. En sentral utfordring for helsetjenesten i tiden fremover, vil være å utvikle gode indikatorer på kvalitet i den direkte utøvende virksomhet. De indikatorer som til nå har vært fremtredende, kan karakteriseres som "negative indikatorer på positive forhold". For eksempel er indikatorer som få skader, få postoperative infeksjoner, få erstatningskrav til Norsk Pasienterstatning osv. brukt for å uttrykke kvaliteten til konkrete behandlingsopplegg, på enkeltinstitusjoner osv. Det er flere grunner til at en i større grad også bør søke å utvikle "positive indikatorer på positive forhold". For det første er det en

12 Sykehusreformen noen eierperspektiv fare for at avvikene får for stor plass i vårt mentale bilde av helsevesenet dersom fokus kun er på det negative. For det andre er god kvalitet noe langt mer enn fraværet av indikatorer på dårlig kvalitet. Kvalitetsindikatorer kan brukes på forskjellig måte. Tilgang til slik informasjon er nødvendig for å sikre pasientene mulighet for selv å velge sykehus. Selv om vi skal ha realistiske forestillinger om hva slike aggregerte mål for kvalitet kan si om de enkeltavdelinger og enkeltutøvere som pasienten faktisk møter, er det viktig at indikatorene for kvalitet gjøres kjent for de ulike aktører. Dermed kan indikatorene inngå i grunnlaget for politiske beslutninger, og videre være premissgivende for foretakene i planlegging og utvikling av helsetjenesten, og for avdelingene i klinisk utviklings- og forbedringsarbeid. Kvalitetsindikatorene bør gjøres offentlig kjent slik at de kan sammenholdes med statistikken om aktivitet, ressursbruk, ventelister og annen offentlig statstikk. Det er spesielt viktig å få formidlet resultatene fra sykehus som har god kvalitet og hvor pasientene er fornøyde. På denne måten sikres erfaringsoverføring og standardsetting slik at andre sykehus gis incitamenter til læring og forbedring. Kvalitetsindikatorene bør være relevante, pålitelige, målbare, aksepterte og være mulig å registrere i et kvalitetssystem (register eller andre databaser). Utgangspunktet er her såpass magert at det over tid må gjennomføres et betydelig utviklingsarbeid før samtlige av disse kravene er på plass. Bruk av slike indikatorer er en forutsetning for sammenligning over tid på nasjonalt nivå og mellom helseforetak. Kunnskapsbasert praksis Et viktig kvalitetskriterium for norsk helsevesen, vil være at pleie og medisinsk praksis er kunnskapsbasert. Det er bare virksomme helsetjenester som fremmer befolkningens helse. Prinsippene fra metodevurdering (se senere) må tas i bruk for å finne frem til, definere og utforme rett praksis og retningslinjer for behandling. Fagmiljøene må derfor stimuleres til å øke innsatsen på dette området. Foretakene må dessuten bruke slike tilnærminger i sine vurderinger og utforming av tjenestetilbudene. For øvrig må foretakene legge til rette for at dette viktige arbeidet integreres i deres samlede faglige virksomhet. Foretakene får et spesielt ansvar for at nye metoder tas i bruk basert på vurderinger av hvor gode og effektive metodene er. En må få et klarere skille mellom gode tiltak som bør settes i verk og tiltak som ikke bør gjennomføres. Det ligger her store utfordringer i å skille pålitelig fra upålitelig dokumentasjon. Gjennom dette blir det en sentral oppgave for helsetjenesten og forsknings- og utdanningsinstitusjonene å medvirke til at helsepersonell og pasienter har realistiske forestillinger om hva en kan oppnå gjennom bruk av medisinske metoder. Dokumentasjon - Kvalitetsregistre Helsetjenesten har begynt på et vanskelig og viktig arbeid med kvalitetssikring av faglige prosesser og prosedyrer. Dette måles gjennom struktur-, prosess- og resultatmål, f.eks. fra kvalitetsregistre eller nasjonale helseregister. Det er velkjent at variasjoner i medisinsk praksis er store. Hver for seg er utøvere, avdelinger og sykehus ofte ute av stand til å dokumentere sine bivirkninger og resultater. Først i aggregerte sammenligninger mellom populasjoner eller ved å ta i bruk registerdata, er det mulig å si noe pålitelig om kvalitet. Det er ellers bare nasjonale registre som kan si noe om endringer over tid, for eksempel forbedringer i behandling av kreftsykdommer. Norge har få medisinske kvalitetsregistre og arbeidet med å opprette flere slike registre vil bli stimulert. Disse registrene er viktige i det kliniske arbeidet, som hjelpemiddel ved planlegging og som pedagogisk virkemiddel for å bedre kvaliteten. Informasjonen fra de medisinske kvalitetsregistrene skal nyttes i fagmiljøene til forskning, evaluering og sammenligninger (benchmarking). Et medisinsk kvalitetsregister bør først og fremst være et hjelpemiddel for klinisk praksis og forbedringsarbeid. Registrene må derfor drives som en del av det kliniske arbeidet i sykehusene og vil ledes av de kliniske fagmiljøene. De må selv ta ansvar for at driften er forsvarlig og at det blir satt i verk tiltak der klinisk praksis ikke holder mål. Statens helsetilsyn og departementet har utviklet et forslag til rammeverk for slike kvalitetsregistre i samarbeid med legeforeningen og arbeidsgiverne. Dette rammeverket ivaretar kravene til opprettelse og drift av kvalitetsregistre bl.a nødvendig datasikkerhet. Det er mange feilkilder knyttet til slik informasjon, særlig den som gjelder rene medisinske forhold. Likevel må helsetjenesten selv ta tak i dette og sørge for at informasjon om resultat - og ikke minst - pasienterfaringer kommer frem til befolkningen på en forsvarlig og forståelig måte. Avvik og risikohåndtering ("risk management") Utredning, pleie og behandling innebærer alltid en viss risiko for uheldige hendelser og utfall. Det er derfor viktig at pasientene gis realistisk informasjon om denne risiko, slik at den kan avveies mot den informasjon som gis om den potensielle nytteverdi av den behandling som planlegges iverksatt. Det er et viktig kriterium eller kjennetegn for god kvalitet at feilene som skjer blir identifisert og at det

Sykehusreformen noen eierperspektiv 13 som en konsekvens blir iverksatt systematiske tiltak for å hindre at tilsvarende avvik skjer igjen. Jakten på syndebukker må således erstattes av systemer for både individuell og organisatorisk læring. Det er en kjennsgjerning at de fleste feil skjer fordi tjenestene ikke er godt nok organisert. Det må derfor være en prioritert oppgave for foretakene og helsetjenesten forøvrig å bygge gode systemer for avviksregistrering rundt den kliniske virksomheten. Det vises til tilsynslovens bestemmelse om internkontroll og arbeidet knyttet til dette. Organisatoriske forutsetninger Det forutsettes at de regionale helseforetakene jevnlig etterspør rapporter om behandlingskvalitet og pasienttilfredshet på lik linje med økonomi, produksjon, ressursutnyttelse osv. Videre må de regionale helseforetakene påse at helseforetakene har systemer for å måle og overvåke kvalitet og å håndtere avvik fra etablerte standarder. De regionale helseforetakene har også ansvaret for at helseforetakene deltar i nasjonale kvalitetsregistre også i de tilfeller dette ikke allerede er hjemlet i lov eller forskrift. Et fokus på kvalitet handler ikke bare om å kontrollere at tingene gjøres rett, men også at det sørges for at de rette tingene blir gjort. Dersom de regionale helseforetakene aktivt skal kunne delta i kvalitetsutvikling av sykehusene, medfører det at disse besitter eller har tilgang til tung fagkompetanse. Når både den statlige og fylkeskommunale helseforvaltningen har hatt legitimitetsproblemer vis a vis fagmiljøene, er det ofte fordi fagligheten ikke har vært godt nok forankret. Med ambisjoner om å være ledelsesmessig fornyende er det derfor viktig at helseforetakene bemannes og/eller etablerer strukturer som gir kompetanse som er nødvendig for bringe faglig "merverdi" inn i ledelsesfunksjonen. Helsetjenesten er ikke tjent med flere administrative nivåer der økonomi, drift og effektivitet er frakoplet eller for løst koblet til fagene og til helsetjenestens brukere. Avsluttende merknader Det skal pekes på at arbeidet med kvalitet og kvalitetsutvikling også vil skje på andre måter enn gjennom foretakene og eierskapet av disse. Dette vil blant annet skje gjennom myndighetstiltak i snever forstand (lov, forskrifter, pålegg) og drift og tiltak gjennom andre institusjoner. Det vil i så henseende være viktig å finne fram til god ansvar- og arbeidsdeling med det nye sosial- og helsedirektoratet og det nye nasjonale folkehelseinstituttet.

14 Sykehusreformen noen eierperspektiv 4. Klinisk forskning ved norske sykehus Hvorfor klinisk forskning? Klinisk forskning har en betydning langt ut over det å være en meriteringsvei for senere lærerstillinger i det medisinske akademiet. Metodekompetanse innen anvendt klinisk forskning er i dag en nødvendighet for å kunne orientere seg i informasjonsflommen og det kommersielle presset knyttet til nye behandlingsmetoder. Slik kompetanse blir derfor en stadig viktigere forutsetning for å foreta informerte og rasjonelle behandlingsvalg. Relevant og kvalifisert aktivitet på dette området, er således selve grunnlaget for implementering av sykehustjenester av høy kvalitet. Anvendt klinisk forskning representerer i tillegg metodegrunnlaget for den evalueringsforskning (herunder pleie- og omsorgsforskning) som dokumenterer kvaliteten av sykehustjenestene. Etter som fokus på kvalitet og dokumentasjon skjerpes, vil denne koplingen mellom anvendt klinisk forskning og kvalitetsarbeid bli stadig viktigere. Dersom det skal lykkes å utvikle robuste indikatorer for klinisk kvalitet, må de bygge på et faglig og faktamessig grunnlag med basis i klinisk forskning. Slik dokumentasjon av klinisk kvalitet er viktig for myndigheter og fagmiljøer, men minst like viktig for å realisere intensjonene i pasientenes frie sykehusvalg. Utviklingstrekk og status: I løpet av de siste 10-12 år er det foretatt flere gjennomganger av status for klinisk medisinsk forskning i Norge. Det hovedbildet som går igjen i disse utredningene, er tiltagende bekymring over en langtidstrend som indikerer en relativ svekkelse av den kliniske forskningen, først og fremst i kvantitativ forstand, men også i forhold til rekruttering, kvalitet og kompetanse. 1 1989 utførte en arbeidsgruppe oppnevnt av Rådet for medisinsk forskning (RMF) i Norges allmennvitenskapelige forskningsråd, en undersøkelse av klinisk forskning ved norske sykehus. En av konklusjonene var at aktiviteten på det klinisk medisinske forskningsområdet hadde stagnert på åttitallet, etter en viss optimisme i 70-årene. Blant annet ble det dokumentert at antall publikasjoner var redusert de siste 15 årene sammenlignet med våre naboland. Siteringsanalyser ga samme tendens. Arbeidsgruppen definerte en rekke problemområder og utarbeidet forslag til tiltak. Av problemområdene kan nevnes: For lite tid til forskning, utilstrekkelige ressurser, manglende metodekompetanse, behov for bedre forskeropplæring, og vanskeligheter med å drive pasientrettet forskning på grunn av ressursknapphet med økende krav om optimal utnyttelse av sengeressurser. Senere undersøkelser har vært fokusert mot forholdene for klinisk forskning ved universitetsklinikkene. I 1995 utførte et utvalg oppnevnt av Den norske lægeforening, en utredning av driftssituasjonen ved regionsykehusene, spesielt med henblikk på disse institusjonenes ansvar for undervisning, forskning og fagutvikling. Bakgrunnen var at disse funksjonene hadde blitt lidende i regionsykehusenes vanskelige drifts- og budsjettsituasjon, økte krav til produksjon og lange ventelister. Hensikten var å kartlegge hvordan funksjoner knyttet til universitetet ble ivaretatt. Resultatene av denne kartleggingen viste at forholdene ble opplevd som svært lite tilfredsstillende. Særlig var situasjonen med hensyn til legebemanning og klinisk forskning bekymringsfull. Det var en generell bekymring for at den produktivitets-økningen disse sykehusene hadde gjennomgått de senere årene, hadde gjort FOU-aktivitetene til en salderingspost. En annen undersøkelse fra 1997 om forskningsforholdene ved universitetssykehusene - utført av NIFU - bekrefter funn fra tidligere undersøkelser; særlig påpekes den manglende tid kliniske leger kan disponere til forskning. Både underordnede leger og leger i kombinerte klinisk-akademiske stillinger oppgir at de har vesentlig mindre tid til forskning nå enn tidligere. For svært mange utføres det meste av forskningen på fritiden. Forhold knyttet til

Sykehusreformen noen eierperspektiv 15 forholdet mellom pasientbehandling og forskning er den faktor som mest vanskeliggjør forskningen. Administrative oppgaver nevnes som faktor nummer to. Det har de senere år likevel skjedd noen positive forbedringer i relasjon til situasjonen ved regionsykehusene. Forskningsrådet har ved SHDs hjelp etablert et eget forskningsprogram for anvendt klinisk forskning, og for å styrke kompetansen på feltet, er det forsøkt etablert egne kliniske forskningsavdelinger ved de fem regionsykehusene. Som et viktig element fra senere år skal pekes på at debatten rundt regionsykehustilskuddene har endt med at det fra 1999 blir gitt øremerkede forskningstilskudd til universitetsklinikkene på om lag 50 millioner kroner. Norsk klinisk forskning i et internasjonalt perspektiv Norsk klinisk forskning er i et internasjonalt perspektiv vurdert til å ha klare komparative fortrinn. Artikkelproduksjonen innen klinisk medisin har da også alltid vært relativt høy i forhold til verdensgjennomsnittet. Sammenlignet med våre nordiske naboer ligger vi imidlertid langt etter og avstanden er økende. Målet på om artiklene fra Norge blir vektlagt internasjonalt, siteringsindeksen, er heller ikke oppløftende. Mens den relative siteringsindeksen for klinisk forskning er tydelig økende for finske, svenske og danske artikler, er dette ikke tilfelle for de norske. Foreslåtte tiltak for å styrke klinisk forskning Forslagene til tiltak for å rette opp svikten i klinisk forskning har vært mange: 1. Tid til og legitimering av forskning parallelt med klinisk arbeid; 2. Oppbygging av klinisk forskningskompetanse ved sykehusene; 3. Tilstrekkelig meritering av forskning og forskningskompetanse. Både utvalg fra fagforeninger og et notat fra dekanene ved de medisinske fakultetene, har trukket fram aktuelle tiltak. Slike innspill bør vurderes nøye i det videre arbeidet. Eierskaps- og foretaksreformen som mulighet for å utvikle klinisk forskning Departementet vil gå i dialog med styrer og ledelser for de nye foretakene med sikte på at det iverksettes et prosjekt med sikte på å klargjøre hvordan forskning og utdanning bør følges opp og ivaretas gjennom styrings-, og ledelsesordninger og gjennom organisasjonsprinsipper for øvrig. Det bør over tid være en ambisjon for et kompetansebasert norsk sykehusvesen å etablere en FOU-aktivitet som er rimelig på høyde med annen kunnskapsbasert virksomhet. Likevel kan det ikke tas for gitt at problemet finner sin beste løsning gjennom ensidig å sette inn nye virkemidler gjennom etablerte institusjoner. Mens det overordnede forskningsstrategiske aspekt ved denne problemstilling primært er et anliggende for universitetene og Norges Forskningsråd, er den praktiske og mer anvendte konsekvens av tilstanden for klinisk forskning også et anliggende for helsetjenesten. Den kliniske forskningen som er av særlig interesse og betydning for norsk helsetjeneste, skiller seg fra basalforskningen ved at den i større grad må utføres på pasienter i det norske helsevesenet. Den anvendte kliniske forskning som kan si oss noe om kvaliteten av behandling i norsk helsetjeneste, må vi som nasjon i hovedsak utføre i egen regi. Saken har følgelig ikke bare en forskningspolitisk, men også en helsepolitisk side. For å sikre at helsetjenesten får sine behov for klinisk forskning og evaluering bedre ivaretatt, er det nærliggende å foreslå at slik forskning blir sterkere forankret innad i sektoren. De regionale helseforetakenes medansvar for klinisk forskning Statlig eierskap for både universiteter og sykehus vil bidra til å gjøre arbeidsfordeling og ansvarsfordeling for finansiering både av forskning og utdanning enklere. FOU har også potensiale til å styrke og gi et tilstrekkelig akademisk fundament for de faglige nettverkene innen de enkelte helseregioner. Den foreslåtte eierskaps- og foretaksreformen åpner også her for nye muligheter. I sin nasjonale eierrolle er det enklere for staten å utøve et politisk, finansielt og prioriteringsmessig ansvar for de kliniske forskningsbehov i helsetjenesten. Gjennom etablering av de regionale helseforetakene skapes det også et organisatorisk nivå som ville kunne bli robust nok til å ta et større medansvar for å ta vare på dette forskningsfeltet. Med medansvar menes her at de regionale helseforetakene i nært samarbeid med fakulteter og regionsykehus, kan spille en bedre rolle som tilrettelegger for klinisk forskning. Ved at klinisk forskning også blir et anliggende for helseforetakene, vil grunnlaget for et positivt samarbeid med de medisinske forskningsmiljøer styrkes. Universitetenes faglige og koordinerende rolle ligger fast, samtidig som helsetjenesten forventes å ta et større medansvar for den pasientnære forskningen. De medisinske fakultetene og regionsykehusene vil i samarbeid med tilknyttede forskningsstiftelser - ha et særlig ansvar for å initiere, organisere og gjennomføre kliniske forskningsprosjekter. Dette er spesielt viktig for målrettet innføring og utprøving av nye metoder og for å sikre produsentuavhengig utprøving. Etablerte forskningsstiftelser

16 Sykehusreformen noen eierperspektiv vil ha særlige forutsetninger for å sikre ryddige forhold og reell prissetting for oppdragsforskningen. Det er i denne sammenheng også viktig å bygge opp kompetanse og mekanismer som sikrer gevinsten av eventuell kommersiell utnyttelse av egen forskning. En bedre kopling mellom FOU og industriell utnyttelse er viktig både for verdiskapningen i landet og for den synergieffekt det gir i forhold til fagmiljøene. For å kunne høste disse gevinstene, er det viktig at FOU-siden er organisert på måter som skaper best mulig balanse og likeverdighet i forhold til de industrielle og kommersielle interesser. Det er et sterkt argument for å styrke den offentlig finansierte kliniske forskningen at den kommersielt initierte og finansierte forskningen på dette feltet utvikler seg til å bli meget sterk. Dermed kan de kommersielle aktørene få en tilsvarende stor innflytelse på prioritering av problemstillinger og prosjekter. For balansens skyld er det derfor av stor betydning at det offentlige helsevesen gis mulighet til å prioritere kliniske forskningsprosjekter med den begrunnelse at de er faglig viktige og interessante. For å lykkes med dette arbeidet må det vurderes å knytte mindre sykehus til klinisk og evalueringsorientert FOU-aktivitet. Ved slik å inkludere samtlige sykehus i et FOU-nettverk, kan visjonen om en allmenn kvalitetsutvikling og kompetansespredning lettere la seg realisere. Slike FOU-nettverk gir også gode muligheter til å kople forskning og oppbygging av metodekompetanse tettere mot spesialistutdanningen. Nettverkene bør også gjøre det enklere å finne praktiske løsninger som oppmuntrer til hyppigere gjensidig hospitering mellom miljøer. Klinisk forskning som samfunnsbehov og karrierevei Som ved all virksomhet, er også forskning et produkt av rammevilkår, incitamenter og egen evne til å utnytte de muligheter som gis. Finansielt og organisatorisk ansvar er viktige overordnede rammebetingelser. Særlig viktig er det å legge til rette rekrutteringsbetingelsene for de som ønsker å kvalifisere seg til forskning. Det er i dag for få som kvalifiserer seg til medisinsk forskning sammenlignet med behovet. Stor avgang av forskere de nærmeste årene vil forsterke dette problemet. Det er derfor viktig å komme med tiltak som forhindrer at forskning fremstår som en karrieremessig blindvei. De som skal drive den pasientnære forskningen vil ofte være leger og annet helsepersonell som samtidig har betydelig ansvar for klinisk og pasientrettet arbeid i sykehus. Forutsatt at denne forskningen ledes eller understøttes av miljøer med sterk metodekompetanse, er koplingen til klinisk praksis i hovedsak også en styrke for å ivareta forskningens praktiske relevans. Desto viktigere blir det derfor å få til en tettere kopling mellom spesialistutdanning og forskerutdanning. Målet er ikke å gjøre alle spesialistene til forskere, men å sørge for at legene under spesialistutdannelsen generelt styrker sin metodekompetanse og gis bedre forutsetninger for å delta i klinisk forskning og evalueringsarbeid. Dermed vil FOU-aktiviteten bidra til å etablere og støtte opp under en mer kritisk og evaluerende kultur ved de kliniske avdelinger. Ved nettopp å kople større deler av den kliniske forskningsaktiviteten tettere mot sykehusenes eget arbeid med å evaluere klinisk kvalitet, vil denne forskningen bli mer integrert i sykehusenes øvrige virksomhet. Dette vil ha positive synergieffekter og forventes å styrke forskningens legitimitet, status og betydning i sykehusene. Det er likevel viktig å erkjenne at FOU og klinisk arbeid alltid vil stå i et visst innbyrdes spennings- og konkurranseforhold når det gjelder allokering av tid og ressurser. For bedre å kunne å bufre slike prioriterings- og ressurskonflikter, er det imidlertid også viktig å vurdere finansieringssystemet for forskning. Isolert sett bidrar den innsatsstyrte finansieringen (ISF) for klinisk aktivitet til å nedprioritere klinikernes forskningsaktivitet. I det videre utviklingsarbeidet er det derfor viktig å finne finansieringsformer for forskning som både ivaretar forskningsbehovene og balanserer denne aktiviteten mot klinisk virksomhet. Selv om rammebetingelser er viktige, vil det likevel fortsatt være slik at det bare er det enkelte fagmiljø som kan konvertere nasjonale rammer og andre innsatsfaktorer til synlige resultater. Dette dreier seg følgelig også om regionalt og lokalt entreprenørskap, med lederskap og kulturbygging som viktige utløsende mekanismer for å fremme den kliniske forskning både helsetjenesten og landet trenger. Dette krever samspill mellom helsetjenesten og forskningsmiljøene. Her vil universiteter og høgskoler fortsatt ha en nøkkelrolle. Det skal understrekes at det vil være opplegg og prioriteringer i overordnet besluttede planer og de enkelte års budsjetter som gir mål og rammer for det enkelte foretakets oppgaver og ressursbruk innen forskning og fagutvikling.

Sykehusreformen noen eierperspektiv 17 5. Metodevurdering og prioritering Metodevurdering - definisjon og innhold Begrepet medisinsk metodevurdering kommer fra det engelske begrepet Health Technology Assessment (HTA). Med metode ("technology" på engelsk) menes her alle prosedyrer og tiltak som brukes i helsetjenesten for å forebygge, diagnostisere og behandle (inkludert pleie) sykdom. Grunnlaget for en metodevurdering er en systematisk og kritisk gjennomgang og vurdering av den vitenskapelige dokumentasjon for å få avklart effekten av ulike tiltak som benyttes i helsetjenesten. Med effekt menes den enkelte pasients og samfunnets helsegevinst som så skal vurderes i forhold til risiko, økonomi og anvendelsesområde. For å redusere faren for systematiske feilkilder i slike vurderinger, er det utviklet faste prosedyrer og kvalitetskriterier som skal legges til grunn for vurderingen av vitenskapelige kilder. I metodevurderinger skal det også inngå vurderinger som ivaretar verdispørsmål (etikk, pasient og forbrukerinteresser, profesjonsinteresser) og helhet (økonomi, organisatoriske forhold, utdanning, etc). En metodevurdering inneholder med andre ord også informasjon om konsekvensene ved å bruke eller ta en ny metode i bruk, både organisatorisk og ressursmessig. En viktig del av medisinsk metodevurdering er evaluering av nye metoder før de blir etablert i helsetjenesten. Slike tidlige metodevurderinger (early warning, horizon scanning) vil ofte omfatte metoder og teknologi som ikke er godt dokumetert. Likevel er disse vurderingene viktige for å optimalisere beslutningsgrunnlaget og styrke debatten mellom fagmiljøene og de som på samfunnets vegne skal fatte vedtak om innføring av nye medisinske tiltak. Hensikten med en metodevurdering er å utarbeide et best mulig grunnlag for beslutninger på alle nivåer. På overordnet nivå (administrasjon, forvaltning, politikk) vil en metodevurdering først og fremst benyttes i prioritering, i forhold til offentlig finansiering av helsetjenestetilbud, i funksjonsfordeling og tilsvarende spørsmål. Systematikken i en metodevurdering gjør at beslutningstakere får belyst de fleste av de elementer som er nødvendige for å fatte "best" mulig beslutninger. I den utøvende helsetjenesten vil metodevurdering først og fremst brukes som grunnlag for valg av medisinsk praksis og utarbeidelse av kliniske retningslinjer (guidelines), men de vil også kunne si noe om behovet for forskning og utviklingsoppgaver. Medisinsk metodevurdering har sitt hovedfokus på pasientbehandling, men vil gjennom sine prinsipper og begreper muliggjøre en bedre dialog mellom de ulike nivåene i helsevesenet. De profesjonelle yrkesgruppene, de administrative ledd og den helsepolitiske ledelse vil alle kunne nytte denne terminologien for å etablere en felles referanseramme som grunnlag for meningsfull kommunikasjon. Forståelse En rasjonell og riktig bruk av medisinsk metodevurdering krever en grunnleggende innsikt i hvordan metoden er bygget opp og hvilke elementer som må komme i tillegg for at metoden skal komme til maksimal nytte. Satt i system vil prosessen fra kunnskap til beslutninger kunne deles inn i tre atskilte faser: Kunnskapsproduksjon. Dette er en vitenskapelig aktivitet som skal frembringe generaliserbar og reproduserbar kunnskap med metoder som kan etterprøves. Resultatet fra denne er i sin natur ingen anbefaling. Kunnskapen må avveies mot andre hensyn. Slike hensyn er i hovedsak knyttet til spørsmål om verdier og helhet. Beslutninger på administrativt og politisk nivå og anbefalinger til fagmiljøene. Medisinsk metodevurdering innebærer at en etablerer et system der de ulike elementene som inngår i en beslutningsprosess blir synlige og at det tilsvarende ansvaret blir klart definert og plassert. Metodevurdering er også en arbeidsform som bidrar til en evaluerende kultur på alle nivå i helse-

18 Sykehusreformen noen eierperspektiv tjenesten, og den vil være et viktig grunnlag for å levere produsentuavhengig informasjon til helsepersonell i Norge. Hvordan bruke metodevurdering i norsk helsetjeneste? Det er flere områder hvor medisinsk metodevurdering vil få en sentral plass. Prioritering (nasjonalt og på foretaksnivå). Norge har vært en pioner i utviklingen av overordnede prioriteringskriterier, jfr. Lønning-utvalgene. Det å oppsummere og sammenstille kunnskap, synliggjøre vurderingselementer og ta stilling til disse, vil være et avgjørende grunnlag for prioritering og for tildeling av pasientrettigheter ift. pasientrettighetsloven. Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten vil bl.a. måtte legge metodevurderinger til grunn for sine anbefalinger. Rådgivning i helsefaglige spørsmål. Det er en eksplosiv utvikling i medisinske metoder. Informasjonen som følge av dette er økende og er blitt demokratisert (gjort tilgjengelig via media, Internett o.l.). Det finnes en rekke aktører, kommersielle, faglige og andre, som vil forsøke å påvirke beslutninger. Det er allment akseptert at man i en slik situasjon der faren for informasjonsdrukning er overhengende, har behov for uavhengige og autoritative råd, dvs. at noe er rettere og bedre enn noe annet. De samme faglige rådene går til beslutningstakere og til utøvere i helsetjenesten. Dette er viktig for å oppnå legitimitet til beslutningene som blir fattet på begge nivåer. Kunnskap og metodevurderinger vil i seg selv ikke nødvendigvis føre til samme konklusjon og avgjørelse i de to beslutningnivåene, men synliggjøring av premissene for beslutningene vil forbedre kommunikasjonen og øke forståelsen på tvers av nivåene. I forskning- og utviklingsarbeid. Det sentrale elementet i metodevurderingen er å fremskaffe best mulig kunnskap. En har en mulighet til å kanalisere FOU-midler til områder der det kan påvises at kunnskap mangler eller er utilstrekkelig. Legitimerende samarbeid mellom aktørene innenfor helsefagene. De utøvende, helsefaglige miljøene er sentrale i dette arbeid. Slik medvirkning gir viktig læring og vil bidra til økt kunnskapsnivå og kvalitet i helsetjenesten. Spredning og innføring (disseminering og implementering). Metodevurderingen vil ha liten verdi med mindre kunnskapen blir tatt opp i de relevante fagmiljøene og brukt aktivt for utarbeidelse av retningslinjer (guidelines). Fagmiljøenes arbeid med kliniske retningslinjer bør bli høyt prioritert. Målet bør være at den norske helsetjenesten skal ha tilbud om rutinebehandling basert på det som til enhver tid kan sies å være den fremste av medisinsk og helsefaglig kunnskap. Metodevurdering er ingen tvangstrøye eller noe forsøk på en sentral styring og kontroll av fagmiljøene. I den utøvende helsetjenesten vil mange av de kliniske beslutningene som foretas måtte baseres på skjønn og avveininger mellom ulike forhold der kunnskap inngår som bare ett av flere element. Metodevurdering skal heller ikke forhindre at våre fremste fagmiljøer driver fag- og metodeutvikling. Snarere skal metodevurdering fremstå som et viktig verktøy for å utvikle en enda bedre evaluerende kultur i helsetjenesten, slik at vi bedre kan sikre at pasienten blir tatt hånd om på best mulig måte. Organisatoriske forutsetninger Metodevurdering må forankres i de regionale helseforetakene og i sykehusene i form av et ledelsesprinsipp. Et godt eksempel på hvordan det kan utformes finner man i England hvor man har innført prinsippet om klinisk lederskap ("Clinical Governance"). I dette ledelsesprinsippet inngår at metodevurdering (og kvalitet) må forankres i ledelsen og gjennomsyre hele organisasjonen. Det bør tas sikte på å bygge opp et system i Norge der metodevurdering brukes aktivt på alle nivå. Et samarbeid med fagprofesjonene bør bygges opp, og koplingen til statens øvrige rådgivnings- og tilsynsvirksomhet bør synliggjøres. Det må arbeides med bruken av metodevurdering i forhold til Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten. Nasjonalt råd kan spille en konstruktiv rolle i den politiske beslutningsprosessen ved at avveiningen mellom ulike hensyn spørsmål om verdier og helhet synliggjøres. Dette kan gi styrket legitimitet til vanskelige prioriteringsvalg. Prioriteringer i helsetjenesten Norge har lang tradisjon for å arbeide systematisk med spørsmål om prioritering. Den første norske utredningen om prioriteringer i helsetjenesten kom med NOU 1987:23 ("Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste"). Etter hvert viste det seg at det var behov for en videreføring av dette arbeidet og et nytt prioriteringsutvalg la frem sin innstilling i 1997 (NOU 1997:18 "Prioritering på ny"). Utvalget samlet seg om tre overordnede kriterier

Sykehusreformen noen eierperspektiv 19 som grunnlag for prioritering; alvorlighetsgraden av sykdom, nytten av det aktuelle tiltaket og kostnadseffektiviteten av tiltaket. Ved nytte menes her den medisinske virkningen et tiltak har i et gitt tilfelle, vurdert ut fra den enkelte pasient og befolkningens preferanser. Utvalget foreslo at en prioriterer pasientene i fire grupper: I: Grunnleggende helsetjenester II: Utfyllende helsetjenester III: Lavt prioriterte tiltak som det kan være rimelig at det offentlige bruker tid og ressurser på, men som alternativt kan tilbys mot full betaling eller egenbetaling gradert etter behov. IV: Tilbud som ikke skal finansieres av det offent lige. Prinsippene for prioritering som kort er referert her, var et viktig grunnlag for utarbeidelsen av reglene om ventetidsgaranti (Forskrift av 27. juni 1997 nr. 654). Senere er de samme kriteriene brukt som grunnlag for hvordan pasientene bør prioriteres iht. forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp (Forskrift av 21.desember 2000). Selv om det er generell enighet om prinsippene for prioritering, er anvendelsen ikke alltid like lett. Prioriteringskriteriene er for eksempel særlig vanskelig å anvende innenfor psykiatri, rehabilitering og omsorgstjenester. En ensidig vektlegging av målbar nytte kan også føre til at lindrende tiltak og andre grunnleggende helsetjenester blir prioritert urimelig lavt. Nyttebegrepet må heller ikke benyttes så snevert at det utelukker at virkninger som pasienten opplever som positive, ikke blir regnet med. Forståelse Basert på prinsippene som er utformet av de to prioriteringsutvalgene (NOU 1987:23 og NOU 1997:18) bør prioritering alltid bestå i en avveining mellom de overordnede prioriteringskriteriene alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet. Det vil her legges avgjørende vekt på at helsetjenestetilbudene skal gi en positiv helseeffekt for pasientene. Alle bør kunne bli så friske som de etter sine forutsetninger har mulighet for. Moderne medisin kan ikke kurere alle sykdommer og lidelser som oppstår. Heller ikke vil det alltid være mulig å finne objektive resultatmål for alle endringer i pasientenes tilstand. Selv på områder hvor slike målformuleringer kan være vanskelig, som for eksempel ved pleie og omsorg, bør det så langt mulig, være systematikk i vurderingen av metoder som brukes og hvilke effekter som oppnås. Slikt arbeid må begrunnes og formes ut fra anerkjente verdier og normer slik de kommer til utrykk gjennom hensynet til menneskeverdet. Utfordringen for de regionale helseforetakene blir å sikre befolkningen lik tilgang til de grunnleggende helsetjenestene. Tilbud med liten eller usikker helsegevinst og høy kostnad må da, om nødvendig, gis lavere prioritet. Helsetjenesten er også et virkemiddel i arbeidet med å sikre jevnere levekår og like muligheter i samfunnslivet. Det er derfor nødvendig at en ved prioriteringer av helsetjenestene tar hensyn til den samfunnsmessige fordeling av sykdom og sykdomsskapende forhold i samfunnet. Ethvert ønske om helsetjenester kan ikke innfris i et offentlig helsevesen der den som etterspør helsetjenester i svært liten grad betaler det tjenesten koster og der mulighetene for utredning og behandling nærmest er ubegrenset. I et helsevesen som i hovedsak er offentlig finansiert, vil det nødvendigvis måtte settes en grense for hvor store offentlige ressurser som skal gå til helsetjenesten. Internasjonal erfaring, ikke minst WHOs World Health Report 2000 om indikatorer for å sammenligne helsesystemer, viser at land som anvender mest ressurser til helsetjenester, ikke nødvendigvis har den beste helsetjenesten. Denne dokumentasjon er ikke noe argument mot å tilføre helsetjenesten mer ressurser, men er en viktig påminnelse om betydningen av hvordan ressursene prioriteres og anvendes. Den offentlig finansierte helsetjeneste skal sikre at pasientene får en kvalifisert vurdering av sine problemer. Dette bør skje med liten ventetid og god tilgjengelighet og service. Pleie, omsorg og støtte skal også prioriteres høyt. Sykehusene må legge større vekt på informasjon og oppfølging, og pasientene må også få hjelp til mestring av sin sykdom. Samhandling med primærhelsetjenesten må derfor ytterligere styrkes. Det offentlige bør ha oppmerksomhet mot helsetjenester med usikker eller liten helsegevinst. Det er god medisin og helsepolitikk å unngå helsetjenestetilbud som gir mer skade enn nytte selv om tiltaket kan være etterspurt. Overforbruk av tjenester med liten nytte vil virke medikaliserende og vil også underminere tilbudet til dem som trenger det mest. Prioritering i praksis Det er viktig at problemstillinger knyttet til prioritering og prioriteringskonflikter gjøres til gjenstand for offentlig debatt. Både allmennhet og brukere må involveres i slike diskusjoner, både for å sikre forankring av prioriteringskriteriene, få innsikt i dilemmaene og for å skape forståelse for at prioritering er nødvendig. En slik allmenn aksept for å prioritere, er også en forutsetning for fornuftig ressursbruk. Dermed frigjøres ressurser lettere til effektive helsetilbud. Vi må skille mellom prioritering på klinisk nivå, den strategiske prioritering av pasientgrupper i helseforetakene, og overordnet prioritering på politisk nivå. I sitt innhold er disse i noen grad forskjellige,