KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: bryst 033 Offisiell kode: Skriv ut Navn: Paklitakselalbumin 125 mg/m2 Produksjonsbeskrivelse: Maks. overfl.: 2.2 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall sykluser: 1 Dager pr syklus: 21 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom sykluser: 3 Versjon: 4 (Godkjent 06-12-2017 16:31) (2 e godkjenning 06-12-2017 16:32) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Virkestoff 0 900001 PAKLITAKSELALBUMIN 1 125 mg/m² Total emetogenisitet: 2 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: Blodprøver før: x pr dag Gr.dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 enhet Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Konsult. Lab Matrise 2 *1 kurdag Metoklopramid 10 mg ved behov 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N IV cyt N N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei Vurder allmentilstand før kur: Nei Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Diagnose (2) Brystkreft Ikke angitt
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: bryst 033 Paklitakselalbumin 125 mg/m2 Kode: bryst 033 Emetogent potensiale: 2 Navn: Paklitakselalbumin 125 mg/m2 Dager Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 enhet Adm-tid 1;8;15; 0 PAKLITAKSELALBUMIN 1 125 mg/m² IV cyt N N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 06-12-2017 16:33) (2 e godkjenning 06-12-2017 16:33) Administrasjonsdager Dager Syklus Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Timer Avsluttende beh.dag Adm-linjer 1 Alle 0:00 J 8 Alle 0:00 J 15 Alle 0:00 J
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:01 OBS: Ikke bruk iv-sett med filter 000:00 t 00:05 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren PAKLITAKSELALBUMIN 125 mg /m2 IV cyt 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 8 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:01 OBS: Ikke bruk iv-sett med filter 000:00 t 00:05 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren PAKLITAKSELALBUMIN 125 mg /m2 IV cyt 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..
Pasient Administrasjonsrapport Startdato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 15 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:01 Obs: Ikke bruk iv-sett med filter 000:00 t 00:05 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren PAKLITAKSELALBUMIN 125 mg /m2 IV cyt 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 4.7.4..