Helsedirektoratets skjema for høringsuttalelser 1 Høring Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Høringsfrist: 15.10.2009 Høringsinnspill sendes: bha@helsedir.no Navn på høringsinstans: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) Helsedepartementet opprettet i 2004 Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm). Senteret skal gjennom forskning og fagutvikling og i samarbeid med andre fagmiljøer bidra til å bygge opp og formidle faglig kunnskap innen kommunal legevaktmedisin. Hovedoppgavene til kompetansesenteret er å: - Bidra til nasjonal og internasjonal faglig utvikling innen fagfeltet - Etablere nødvendige nasjonale faglige standarder - Bidra til, og delta i, forskning innen fagfeltet - Etablere og kvalitetssikre registre innen fagfeltet - Sikre nasjonal kompetansebygging og spredning av kompetanse - Gi råd og faglig støtte til andre - Delta i undervisning, både i grunn-, etter- og videreutdanning Senteret organiseres under UNIFOB AS ved Universitetet i Bergen og knyttes til Seksjon for allmennmedisin, UiB, og Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) i Bergen. Generelle kommentarer til retningslinjen: Nklm har konsentrert seg om de feltene som angår allmennlegevaktas rolle ved hjerneslag og TIA. Legevaktlegene er i stor grad fastleger og andre leger i primærhelsetjenesten og det vil derfor være en rekke overlappende felt som peker seg ut for kommentar fra allmennhelsetjenesten. Fastlegene og turnuslegene skal for eksempel sikre god primær- og sekundærprofylakse samt medvirke konstruktivt i rehabilitering mm. Sykehjemsleger står overfor skrøpelige pasienter med kort forventet levetid der innleggelse/henvisning til spesialhelsetjenesten av mange grunner ikke er hensiktsmessig. Denne problemstillingen er stort sett fraværende i retningslinjen, og Nklm savner en etisk refleksjon omkring dette. Nklm har allikevel valgt å avstå fra slike kommentarer, og har konsentrert seg om de feltene som angår allmennlegevaktas rolle ved hjerneslag og TIA. Hjerneslag er en viktig klinisk problemstilling som tas opp på en omfattende måte (Organisering av slagbehandlingskjeden, behandling i akuttfasen, sekundærprofylakse og rehabilitering), og en retningslinje på dette feltet ønskes meget velkommen. Primærprofylakse antas dekket gjennom nylig utgitte retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer inkludert slagsykdommer, som ikke er gjenstand for høring nå. Det er greit redegjort for arbeidsform, kunnskapskilder, gradering av kunnskap mm i utarbeiding av retningslinjen, hvis målgruppe er angitt som:... helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten. Retningslinjen vil også være 1 Skjema finnes på www.helsedir.no/publikasjoner under overskriften høringer
nyttig for beslutningstakere på alle nivå i helsetjenesten, politikere og utdanningsinstitusjoner. Det vil bli utarbeidet kortversjoner for helsepersonell, og eget informasjonsmateriell for brukerne og deres pårørende på bakgrunn av retningslinjen. Nklm savner imidlertid kortversjoner, oppsummerende tabeller, flytskjema mm allerede på dette stadiet. Måten disse utformes på vil være av avgjørende betydning for hvordan retningslinjen implementeres i allmennhelsetjenesten, både på dagtid og under legevakt. En retningslinje på 141 sider, uten kortversjon, sammendrag, oppsummerende tabeller, flytskjema mm er så tung å lese at de fleste aktører i allmennhelsetjenesten ikke vil kunne prioritere slik lesing. Det vil gå ut over slagkraftig implementering. Med en god kortversjon, som inneholder sammendrag, oppsummerende tabeller, flytskjema mm, vil det som nå kalles retningslinjen være et nyttig oppslagsverk i de situasjonene der det oppstår usikkerhet om hva som menes, eller hva som er bakgrunn for anbefalingene. Kortversjonen burde foreligge ved denne høringen, fordi den er så viktig, og fordi det er denne som er den egentlige retningslinjen. Allmennleger bør engasjeres når kortversjonen skal utformes for de delene som gjelder diagnostikk/behandling/oppfølging utenfor spesialhelsetjenesten. Når målgruppen er helsepersonell i allmennhelse- og spesialhelsetjenesten, er dette ikke gjenspeilet på en balansert måte i sammensetningen av de tre arbeidsgruppene som har utarbeidet retningslinjen. Arbeidsgruppene har hatt fra 8-13 medlemmer, og disse har i det vesentligste vært fra spesialhelsetjenesten. Dette gir erfaringsmessig utfordringer for å lage en balansert retningslinje for helsepersonell i allmennhelse- og spesialhelsetjenesten. Nklm er forundret over å finne at legevakttjenesten ser ut til å være nærmest utkoplet ved hjerneslag i disse retningslinjene, i det flytskjemaet på side 21 angir at pasient/pårørende skal ta direkte kontakt med 113 AMK ved symptomer på hjerneslag. Pasienter med TIA skal risikovurderes, trolig av legevakt/allmennleger i kontorpraksis, og de med høyest risiko skal til akuttmottak uten forsinkelse, og resten skal henvises spesialistvudering raskt - helst innen 2 døgn. De skal settes på antitrombotisk behandling med ASA i ventetiden på spesialistvurdering. Vi vil gjøre oppmerksom på at legevakta dekker om lag 75% av uketimene, og er første kontaktinstans ikke bare da, men for mange henvendelser av akutt art også i vanlig kontortid. Vi oppfatter det slik at retningslinjene legger opp til at befolkningen skal opplæres i å bruke 113 ved mistanke om slag og TIA. Verden er imidlertid ikke slik at alle pasienter kontakter 113 direkte, og legevaktene og allmennlegene i kontortid må derfor lære å skille mulig hjerneslag og TIA fra andre akutte tilstander. Forslaget tar ikke tilstrekkelig høyde for at - vi snart kan få et nytt nødnummer der den helefaglige kompetansen hos operatør kan bli mindre enn i dag - det trolig blir innført et felles nasjonal legevaktnummer som vil få økt betydning for akuttanrop - at opplysningskampanjer aldri treffer alle i befolkningen - at en rekke symptomer og tegn er uklare og det er naturlig å henvende seg til fastlege/legevakt først
De verktøyene som er inkludert i retningslinjene (s 132 ABCD2 skår, s 135 FAST-TEST, s 136 Anbefalte tiltak under transport til sykehuset) synes imidlertid velegnet i en akuttsituasjon. De bør få en framtredende plass i en framtidig kortversjon. Imidlertid synes det å være en trykkfeil i ABCD2 skår på s 132: Alder lik eller over 60 gir ett poeng, og alder over 60 gir 0 poeng. Det riktige må være at alder under 60 gir 0 poeng. Retningslinjen legger opp til en ny, omfattende og trolig kostnadsdrivende reorganisering av hjerneslag- og TIA-omsorgen. Det er ikke redegjort for hvilke utgifter dette vil føre til for hhv allmennhelsetjenesten og spesialhelsetjenesten. Imidlertid kan det se ut som om spesialhelsetjenesten vil trenge vesentlige nye investeringer for å oppfylle retningslinjene, med bl a detaljert, veiledende minimumsbemanning for slagenhet inkludert i retningslinjen (s 131). Tilsvarende beregninger for allmennhelsetjenesten for å oppfylle kravene til akuttdiagnostisering, akuttbehandling, sekundærforebygging og rehabilitering finnes ikke, og antas derfor å kunne utføres uten tilførsel av ressurser. Slik er verden selvfølgelig ikke, og man må påregne økte ressurser også til allmennhelsetjenesten for å implementere retningslinjen. Nklm savner slike vurderinger i retningslinjen. Retningslinjen legger opp til et sterkt hierarkisk organisert tilbud til personer med mistenkt hjerneslag/tia. Alle skal til spesialhelsetjenesten, helst innen 2 døgn, de fleste skal til slagenheter, noen skal til regionale, spesialiserte slagsentra. Erfaringsmessig gir dette muligheter for diskriminering og skjevprioritering av pasientgrupper. Det er derfor ikke godt nok med de fagre ønsker i retningslinjen som sier: Det er vårt håp at denne retningslinjen vil bidra til en forskningsbasert, effektiv behandling av god kvalitet for slagpasienter i Norge uavhengig av kjønn, alder og bosted. Formuleringen bør derfor endres til : Det er vårt håp at denne retningslinjen vil bidra til en forskningsbasert, effektiv behandling av god kvalitet for slagpasienter i Norge uavhengig av kjønn, alder, bosted og status forøvrig. Dette utkommet bør overvåkes særskilt. Fortsatt vil mange innleggelser og henvisninger komme fra allmennlegevaktene og fastlegene, der pasientene av forskjellige grunner har valgt å oppsøke dem. Da er det viktig at innleggende/henvisende allmennlege får en tilbakemelding i form av epikrise/rapport, slik at denne kan fungere som en kilde til korrigering og livslang læring. Dette bør sikres i retningslinjen. Nklm kan ikke se at dette er gjort i høringsutkastet. Rollefordeling mellom spesialhelsetjenesten og allmennhelsetjenesten bør utdypes ytterligere. Retningslinjen bør inneholde sjekklister til bruk for allmennlegen, som sikrer at retningslinjene er fulgt i sekundærprofylakse og rehabilitering. Nklm kan ikke finne slike sjekklister, og anser at slike er mer relevante for sykehjemsleger, fastleger og andre enn legevaktleger. Allikevel kommer legevaktlegen i kontakt med mange pasienter som søker for problemer som til sist klassifiseres som grønn respons. Legevakttjenestene kan derfor utgjøre en viktig ressurs for å påpeke mangler i opplegget for hjerneslag/tiarammede pasienter. Kommentarer til de spørsmålene som er reist i høringsbrevet: 1. Organisering av behandlingstilbudet. Det gis anbefalinger om at alle sykehus som skal behandle slagpasienter i akuttfasen bør ha en slagenhet, samt anbefalinger om kvalitet og dimensjonering av slagenhetene. Kommentarer? ------------- Synes hensiktsmessig. Mangler anbefalinger om kvalitet og dimensjonering i
allmennhelsetjenesten, se over. I retningslinjen er det en anbefaling om å etablere spesialiserte slagsentra i Norge, minst ett i hver helseregion. Kommer hensikten og oppgavene til slike spesialiserte sentra tydelig frem? Andre kommentarer? ------------- Synes hensiktsmessig. Mangler anbefalinger om kvalitet og dimensjonering i allmennhelsetjenesten, se over. Det er anbefalt en behandlingskjede for slagpasienter der tidlig støttet utskrivning, økt fokus på rehabilitering mens pasient bor hjemme, en fast poliklinisk kontroll og et nært samarbeid/samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten står sentralt. Kommentarer til denne organisering ønskes. ------------- Synes hensiktsmessig. Mangler anbefalinger om rollefordeling mellom spesialhelsetjenetsen og allmennhelsetjenesten, se over. 2. Behandling i akuttfasen Retningslinjen fokuserer på den risiko et TIA representerer, og anbefaler at pasienter med TIA utredes raskt av spesialist, og at sekundærprofylakse iversksettes omgående. Helsedirektoratet ber om kommentarer til anbefalingene som gjelder TIA pasienter. ------------- Synes hensiktsmessig. 3. Undersøkelser for diagnostikk og utredning Det er i arbeidet med retningslinjen kommet frem ulike syn på hvorvidt man skal anbefale undersøkelser som ikke har behandlingsmessige konsekvenser og dermed ingen direkte betydning for den behandling man velger å gi pasientene. Helsedirektoratet har valgt en restriktiv holdning til dette, og ønsker innspill fra høringsinstansene på det (se f.eks. pkt. 3.4, 3.7.2.2 og 4.2). ------------- Dette gjelder først og fremst tiltak i spesialhelsetjenesten, og er mindre relevant for Nklm. 3. Sekundærforebygging Det er i arbeidet med retningslinjen kommet frem ulike syn på hvilke anbefalinger som skal gis når det gjelder blodtrykkssenkende behandling (punkt 4.4) og lipidsenkende behandling (punkt 4.5) i sekundærprofylakse. Helsedirektoratet ber om synspunkter på disse områdene. ------------- Dette er et viktig spørsmål for allmennhelsetjenesten, men ikke for legevakt/akuttmedisin. Det bør avklares i nært samarbeid med gruppen som utarbeidet hjerte-kar-retningslinjene og for eksempel Referansegruppe for forebygging av hjerte- og karsykdom i allmennpraksis i regi av Norsk forening for allmennmedisin. 4. Rehabilitering ved hjerneslag Innledningen i kap. 5 er relativt omfattende og inneholder en del informasjon som gjelder rehabilitering generelt og ikke spesifikt knyttet til rehabilitering ved hjerneslag. Er dette nyttig å ha med i retningslinjen eller er det unødvendig omfattende? ------------- Synes hensiktsmessig, forutsatt at det oppsummeres fornuftig i en kortversjon. Slik vi oppfatter retningslinjen, mer som bakgrunnsstoff til den egenlige retningslinjen i form av en kortversjon, er dette hensiktsmessig som bakgrunnsstoff Det er i arbeidet med retningslinjen kommet frem ulike syn på hvilke anbefalinger som bør gis for bilkjøring etter hjerneslag og TIA. Førerkortforskriftene gir ikke detaljert
informasjon når det gjelder dette. Helsedirektoratet ønsker kommentarer på de anbefalingene som gis vedrørende bilkjøring (se pkt. 5.5.3.4). ------------- Nklm savner en sterkere vektlegging av praktisk kjøreprøve (side 125), som er nevnt, men som ikke er kommet med i anbefalingene. 5. Kommunehelsetjenestens oppgaver Retningslinjen legger opp til at kommunehelsetjenesten og fastlegen har hovedansvaret for langtidsoppfølging både når det gjelder sekundærprofylakse og rehabilitering. Er kommunenes oppgaver overfor pasientgruppen godt nok beskrevet, og er anbefalingene tydelige nok? ------------- Ikke relevant for Nklm 6. Primærforebygging Retningslinjen omfatter ikke primærforebygging av hjerneslag, men viser til andre retningslinjer som er utgitt av Helsedirektoratet, særlig Nasjonal retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Har høringsinstansene synspunkter på om dette ivaretar anbefalinger for primærforebygging av hjerneslag på en god måte? ------------- Nklm har ikke gått inn på dette, da det er mindre relevant for allmennmedisinsk akuttmedisin 7. Implementering Helsedirektoratet har en viktig oppgave å bidra til at denne retningslinjen blir gjort kjent og tatt i bruk i tjenestene, og ber om synspunkter fra høringsinstansene om hvilke områder i retningslinjen som vil være mest krevende å få implementert, og hvilke tiltak Helsedirektoratet bør iverksette for å bidra til en god implementering av retningslinjen. ------------- NKLM viser til det vi har sagt under generelle kommentarer. Andre kommentarer til retningslinjen: Side i utkastet