Skjema for bestilling av ToeOFF/Blue Rocker Custom og Custom AFO Standard/Rigid. Les nøye igjennom instruksjonene før bestilling. ToeOFF/BlueRocker-Custom er begge CE-merket og følger vanlige garantiregler for ToeOFF-Familien så lenge ikke ikke CE-merket form og/eller egenskap bestilles. I de tilfeller hvor markering av form og/ eller egenskap i den høyre kolonnen ønskes, blir produktet spesialtilpasset og får navnet Custom AFO Standard eller Rigid, og i disse tilfellene går ansvaret over til den ansvarlige bestiller. For Custom AFO Standard eller Rigid garanterer vi at produktet er produsert i henhold till god produksjonsnorm (GMP) og derfor har en garantitid på 6 måneder. Garantien omfatter ikke funksjon eller effekt på holdbarhet som er oppstått pga. egenskapenes saensetning. Bruksområde: ToeOFF er beregnet til å støtte en fot der evnen til aktiv dorsalfleksjon er redusert eller tapt. BlueRocker er beregnet til å støtte en fot hvor evnen til aktiv dorsalfleksjon er redusert eller tapt og hvor det kreves at ekstra stabilitet tilføres ankelen. BlueRocker er i første rekke laget for å møte det ekstra behovet for stabilitet som finnes hos pasienter med behov for en dorsalløftende skinne på både høyre og venstre ben. Indikasjoner: Slag, MS, Post Polio, MMC, Muskeldystrofi og CP samt andre nevrologiske sykdoer/skader og ryggmargsskader. Utover funksjonsnedsettelse pga. nevrologiske skader kan ToeOFF/BlueRocker også brukes av pasienter som har gjennomgått en delfotsamputasjon. Den mest proksimale delfotsamputasjonen som kan avhjelpes er en såkalt Chopart amputasjon. Kontraindikasjoner: ToeOFF og BlueRocker skal ikke brukes av personer med leggsår, middels til kraftig ødem eller av personer med middels til alvorlige fotdeformiteter. ToeOFF og BlueRocker skal ikke brukes av personer med kraftig spastisitet. Definisjonen med hensyn til spastisitet presenteres i Clinical Manual. Personer med sterkt nedsatt følelse må oppfordres til å kontrollere benet sitt flere ganger daglig. Det bestillingsskjemaet som du finner på følgende sider er inndelt i ulike seksjoner. Basisinformasjonen må alltid fylles ut. Tilleggsinformasjon om forandringer som skiller produktet fra et standard produkt. Om du holder deg til valgene i den venstre kolonnen, er det fortsatt et CE-merket produkt. Om du velger noen av alternativene i den høyre kolonnen går produktansvaret over til deg som bestiller (det faller utenfor CE-merkingen). Naturligvis gjelder sae utprøvings- og tilpassingskrav for disse produktene som på en vanlig ToeOFF og BlueRocker. Følg derfor anvisningene i ToeOFF-Family Clinical Manual. Patent no.: ToeOFF, ToeOFF Short, ToeOFF Fantasy, ToeOFF NFR, BlueRocker, BlueRocker NFR, KiddieGAIT, KiddieGAIT NFR AU736950, BE1005297, BE1114626, DK1005297, DK1114626, FI1005297, FI1114626, FR1005297, FR1114626, IE1005297, IE1114626, IT1005297, IT1114626, CA2279225, CNZL97181689.1, NL1005297, NL1114626, NO313656, PL194247, CH1005297, CH1114626, ES1005297, ES1114626, GB1005297, GB1114626, SE1005297, SE1114626, DE69709184.8-08 DE69732541.5-08, US5897515, ATE210417, ATE289187 Side 1 av 5
Instruksjon til kunde for skanning, gipsing og målbestilling. Skanning av fot Foten plasseres i nøytral posisjon på en kloss slik at fothvelvingen synes. Om pasienten har en varus/valgus feilstilling som krever korrigerende innlegg, er det en fordel å ha disse med ved skanningen. Foten kan skannes i nøytral posisjon eller med ønsket hælhøyde. Det er viktig at pasienten sitter helt stille under skanningen. Bevegelse under skanningen kan gi galt resultat. Det er optimalt om man skanner slik at en del av kneet synes. Overflate som skal avlastes, samt dets senter skal være markert med landmarks. Den skannede foten loddes opp anteriort og medialt. Den skannede foten skal være posisjonert slik at man ser den fra framsiden. Send Vorum-systemets filformat.cxpxp saen med bestillingsskjemaet per e-post til Camp på. Kontakt oss for informasjon om hvilke andre filformater som aksepteres. Innsendt gips (positiv) Gipsavstøpningen skal være laget på en ubelastet fot. Om pasienten har en varus/valgus feilstilling som krever korrigerende innlegg, er det en fordel å ha disse med ved gipsingen. Foten kan gipses i nøytral posisjon eller med ønsket hælhøyde. Det er viktig at det ikke gjøres noen avlastninger/modelleringer. Fyll gipsen samt finpuss den. Overflate som skal avlastes samt dets sentrum skal være markert med farge. Tegn en loddrett linjen ovenfra og helt ut i tærne. Denne loddrette linjen skal angi den normale fotposisjonen i forhold til underbenet for pasienten. Tegn også en loddlinje på medial- eller lateralsiden. Send den tørre, godt merkede gipsen saen med bestillingsskjemaet til Camp. Innsendt gips (negativ) må være laget av plastgips eller STS-sokk Gipsavstøpningen skal være laget på en ubelastet fot. Om pasienten har en varus/valgus feilstilling som krever korrigerende innlegg, er det en fordel å ha disse med ved gipsingen. Foten kan gipses i nøytral posisjon eller med ønsket hælhøyde. Overflate som skal avlastes samt dets sentrum skal være markert med farge. Tegn en loddrett linjen ovenfra og helt ut i tærne. Denne loddrette linjen skal angi den normale fotposisjonen i forhold til underbenet for pasienten. Tegn også en loddlinje på medial- eller lateralsiden. Den negative gipsen skal åpnes på benets bakside. Send den godt merkede gipsen saen med bestillingsskjemaet til Camp. Etter mål Omkretsmål og M-L mål skal tas når pasienten sitter med benet i 90º vinkel. Sett en 10 cm lang remse på baksiden av leggen (brukes som referanse for å få rett skala). Ta et digitalt bilde rett bakfra på ca. 2 meters avstand og send dette saen med bestillingen på e-post. Man kan ikke gjøre bestilling etter mål om pasienten bruker korrigerende innlegg. Bestillingsskjemaet Ut fra bestillingsskjemaets opplysninger lages en ortose der fotlengde, fotbredde, hælhøyde, stivhetsgrad samt sidestabilitet tilsvarer en standard Toeoff/BlueRocker om ikke annet er angitt/ønsket. Kontrolldata Pass på at pasientens fotlengde samt leggens lengde (hæl kneleddssenter) er med på bestillingsskjemaet. Skulle pasienten ha en avvikende form på benet, legg gjerne ved et foto tatt anteriort og medialt. Side 2 av 5
Basisinformasjon for bestilling av ToeOFF/BlueRocker Custom og Custom AFO Standard/Rigid. Denne siden skal alltid fylles ut og sendes saen med bestillingen. Dato: Best. nr: Bestiller: efon: E-post: Adresse: Bestillingen er etter : Skanning Gips (positiv) Gips (negativ) Mål Standard ToeOFF/BlueRocker Scanningen/gipsen er gjort med innlegg: JA NEI (aktuelt kun når pasienten har et individuelt (varus/valgus) tilpasset innlegg. Kun mulig ved skanning eller gips). Hva er hovedårsaken til bestillingen: Pasient ID (sae som gips eller fil): Diagnose: Pasienten bruker i dag en ToeOFF/BlueRocker i størrelse: Lengde: Vekt: Fotlengde: Leggens lengde (hæl - kneleddsenter): Plantar/dorsalfleksjon: Nøytralposisjon oppnås ved aktiv/passiv bevegelse i ankelen (10 o dorsalfleksjon) Ved NEI er ikke produktet CE-merket: JA NEI Delfotsamputert: JA NEI Aktivitetsnivå : Kort forflytting innendørs med eller uten hjelp Kort forflytting inne og ute Klarer daglige aktiviteter uten problemer Går lange strekninger uten problemer Meget aktiv, daglig sport Ut i fra ovennevnte pasientinformasjon lages en ortose der fotlengde, fotbredde, hælhøyde, stivhetsgrad samt sidestabilitet tilsvarer en ToeOFF/ BlueRocker. ToeOFF: Venstre Høyre BlueRocker: Venstre Høyre Fantasy-overflate: Beige Sort Blå Purpur Inkluder polstring: SoftKIT, Svart SoftKIT, Beige ComfortKIT SoftSHELL, Beige SoftSHELL, Brun Ingen Side 3 av 5
På denne siden kan du forandre egenskapene på det produktet du bestiller. ToeOFF/BlueRocker Custom CE-merket produkt Basiskostnad Ønsket lengde på fotbladet: (5 intervall fra 190-310 ) Hælhøyde (effektiv tåløft er alltid 15) Custom AFO standard og Rigid Ikke CE-merket produkt Basiskostnad Avlastning for fotrygg/høyere innsteg F.eks. ved stor cavus/varus feilstilling (Kun ved bestilling etter skanning eller positiv gips). Vanlig standard ToeOFF/BlueRocker (15) Hælhøyde: 5 10 20 25 ToeOFF/BlueRocker Custom CE-merket produkt Tilleggskostnad Fotbladets bredde: Tilsv. 1 str. mindre Tilsv. 1 str. større Avlastning prominenser: Tibiakaen: 3 5 Individuell avlastning: (Kun ved bestilling etter skanning eller positiv gips.) Stivhetsgrad A-P: Mindre stiv tilsvarende ~ 1 str. mindre Mindre stiv tilsvarende ~ 2 str. mindre Stivere tilsvarende ~ 1 str. større Stivere tilsvarende ~ 2 str. større Sidestabilitet M-L: Mindre stiv tilsvarende ~ 1 str. mindre Mindre stiv tilsvarende ~ 2 str. mindre Stivere tilsvarende ~ 1 str. større Stivere tilsvarende ~ 2 str. større Custom AFO standard og Rigid Ikke CE-merket produkt Tilleggskostnad Hælhøyde > 25 Endring av Tåløft og Hælhøyde 5 og 5 Tåløft og Hælhøyde 10 og 10 Tåløft og Hælhøyde Endring av stivhet for hæl/framfot: Std. framfot - mindre stiv hæl tilsvarende ~ 1 str. mindre Std. framfot - stivere hæl tilsvarende ~ 1 str. større Std. hæl - mindre stiv framfot tilsvarende ~ 1 str. mindre Std. hæl - stivere framfot tilsvarende ~ 1 str. større OBS! Man kan ikke kombinere f.eks. stivere A-P med mykere M-L. OBS! I de tilfeller produktet ønskes mindre stiv i noen retning, kontroller nøye at dette ikke påvirker pasientens eventuelle spastisitet. Side 4 av 5
På denne siden kan du bestille et produkt kun etter mål. Informasjonen på side 3 og 4 må også fylles ut for at bestillingen skal være komplett. Pasient ID: Side: Venstre Høyre Omkrets M-L 40 cm fra gulvet 35 cm fra gulvet 30 cm fra gulvet 25 cm fra gulvet 20 cm fra gulvet 15 cm fra gulvet 10 cm fra gulvet Fotlengde = Sett en 10 cm lang remse på baksiden av leggen (brukes som referanse for å få rett skala). Ta et digitalt foto rett bakfra på ca. 2 meters avstand og send det saen med bestillingen på e-post. Side 5 av 5