Forsikringsvilkår Ulykkesforsikring Dekker medisinsk invaliditet og død Vilkår av 1.oktober 2011 1. Forsikringsavtalen. 1.1 Forsikringsgiver Forsikringsdekningen beskrevet i Master Policy og som fremgår av forsikringsbeviset er tegnet av Visse forsikringsgivere ved Lloyd s, heretter benevnt Selskapet, og med adresse: Lloyd s of London, One Lime Street, London, EC3M 7HA, UK. Underwriterne er bundet hver for seg og ikke solidarisk, hver for sin del og ikke for hverandre, og de (og deres representanter og administratorer) skal derfor kun være ansvarlig for sin egen del av det respektive syndikats del av enhver erstatning som utspringer av forsikringsdekningen. Matrix Insurance AS (MATRIX) opptrer med grunnlag i Binder med referansenummer B0518S112182 og representerer Selskapet i praktiske forhold slik som risikovurdering, utarbeidelse av forsikringstilbud, utstedelse av forsikringsbevis og beregning og innkassering av premier. Spørsmål vedrørende forsikringen og forsikringsvilkårene skal rettes til Matrix Insurance AS Rådhusgaten 11 N-0151 Oslo 1.2 Lovgivning For forsikringsdekningen gjelder: Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr.69 (FAL) Det øvrige lovverk For forsikringsavtalen gjelder norsk rett. 1.3 Følgende forsikringsvilkår gjelder. For forsikringsavtalen gjelder disse forsikringsvilkårene og de bestemmelser som eventuelt er fastsatt i en egen avtale mellom foretaket og Selskapet. Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran vilkårene. Forsikringsbeviset, avtalen og vilkårene gjelder foran fravikelige lovbestemmelser. 1.4 Hvem som omfattes av forsikringen 1. Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset. 2. Forsikringen gjelder for personer som har fast bostedsadresse i Norge, og er medlem av folketrygden, jfr. Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr. 19, kap. 2. eller om annet er spesifisert i forsikringsbevist 3. Dekker forsikringen ektefelle gjelder forsikringen frem til den dato melding om separasjon eller skilsmisse er undertegnet selv om dette ikke formelt har blitt registrert /akseptert. En registrert partner er sidestilt med ektefelle i disse vilkår 4. Dekker forsikringen en REGISTRERT ektefelle/samboer er det ment at partene har felles adresse i folkeregistret og lever i ett ekteskapelig forhold 5. Inkluderer forsikringsavtalen en barneforsikring gjelder forsikringen maksimalt frem til første forfall etter barnets 20-års dag om ikke annet er nevnt i forsikringsbeviset 6. Forsikringen gjelder ikke for personer som har fylt 70 år, så lenge det ikke klart fremkommer spesifikasjon om dette i forsikringsbeviset. 2. Definisjoner. 2.1 Forsikringstaker. Med forsikringstaker menes den som inngår forsikringsavtalen med Selskapet. 2.2 Forsikrede. Med forsikrede menes den hvis liv eller helse forsikringen er knyttet til. 2.3 Sikrede. 1
Med sikrede menes den som har rett til erstatning, jfr. vilkårenes punkt 3. 2.4 Ulykkesskade Med ulykkesskade menes her fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig fysisk ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. Psykiske skader.. slik som sjokk er ikke dekket så sant det ikke kan bevises eller godtgjøres at dette skyldes en plutselig ytre hendelse 2.5 G G = Grunnbeløpet i Folketrygden. 3. Hvor forsikringen gjelder 1. Forsikringen gjelder i hele verden. 2. Når den forsikrede oppholder seg i utlandet, gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og fremgår av forsikringsbeviset. 4. Hva forsikringen dekker 1. Forsikringen dekker ulykkeskade som rammer forsikrede, og som innen 12 måneder fra skadetidspunktet resulterer i vedkommendes død eller i livsvarig medisinsk uførhet. 2. Forsikringssummen er oppgitt i forsikringsbeviset. 3. Dersom en ulykke resulterer i forsikredes død innen 12 måneder regnet fra skadedato, og før endelig oppgjør er foretatt av erstatningen for medisinsk invaliditet, vil bare erstatningen for død bli utbetalt under denne forsikringsavtalen. 5. Sikkerhetsforskrifter Ved ulykkesskade skal forsikrede og forsikringstaker påse at forsikrede uten ugrunnet opphold oppsøker lege og følger foreskrevet behandling. Selskapet kan stoppe enhver utbetaling inntil denne forpliktelsen er oppfylt. Selskapets ansvar kan nedsettes eller bortfalle helt, ved skade som er forårsaket av forsikredes forsettlige eller grovt uaktsomme handling. 6. Hvilke skader som kan erstattes Forsikringssummen og hvilke skader som erstattes er oppgitt i forsikringsbeviset. 1. Livsvarig medisinsk invaliditet som er en følge av ulykkesskade. Sikrede har rett til invaliditetserstatning tidligst 1år etter skadedato. Dersom graden av medisinsk invaliditet kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes i inntil 3 år etter skadedato, oppgjøret vil da basere seg på hva som antas å bli den livsvarige grad av medisinsk invaliditet. 2. Død som følge av ulykkeshendelse Erstatning utbetales ved forsikredes død, når denne er en direkte følge av en ulykkeshendelse. Forsikringssum se forsikringsbeviset. 3. Behandlingsutgifter som oppstår som følge av en ulykkesskade erstattes med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet, dog maksimalt kr 50 000, i inntil 3 år etter ulykken. 7. Skader som gir begrenset erstatning Ved skade på lem eller organ som var helt eller delvis skadet før ulykken, gis erstatning ut ifra den økning i medisinsk invaliditet som skyldes ulykken. 8. Begrensninger i Selskapets ansvar 1. Begrensninger i ansvaret som følge av endret risiko Risikopremien er beregnet på grunnlag av forsikringssum og forsikredes arbeidsoppgaver eller yrke, og Selskapet, må ved endringer av dette informeres så snart som mulig. Dersom forsikringstaker og/eller forsikrede forsømmer å gi informasjon om forhold som ville ha medført en høyere risikopremie, vi erstatningen reduseres i samsvar med reglene i FAL kap. 4 og 13. 2. Skader som ikke gir erstatning Forsikringen dekker ikke: 1 Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.) 2 Skade som anses å være en følge av sykdom eller sykelig tilstand. 3 Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, nytelsesmidler eller ulovlige substanser. 4 Medisinske komplikasjoner, med mindre disse er en direkte følge av en ulykke som er dekket av forsikringen. 5 Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. 6 Skade som følge av frivillig deltagelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. 7 Skade som følge av dykking med tilførsel av pustegass. 8 Skade som følge av luftsport, f.eks. mikrofly, hang- eller paragliding, fallskjermhopping, eller som oppstår mens vedkommende er pilot på et hvilket som helst luftfartøy. 9 Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. 10 Skade oppstått under boksing, bryting, judo, karate eller tilsvarende kampsport. 11 Skade oppstått under trening til og deltagelse i utforrenn. 2
12 Skade oppstått under trening til og deltagelse i hastighetsløp med motorisert fremkomstmiddel. 13 Skade i forbindelse med fjellklatring eller ekspedisjoner til Arktis, Antarktis eller Himalaya. 14 Skade som utelukkende er vansirende. 15 Tannskade som følge av spising. 16 Skade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur. Selskapet dekker likevel slik påvirkning når årsaken er en nødsituasjon forsikrede ufrivillig var kommet i. 17 Ulykkesskade som medfører: Muskel- og skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. Hjerte-, karsykdommer. Blodsykdommer 3. Handlinger foretatt for å hindre skade på personer eller eiendom Ingen av unntakene nevnt i punkt 2 Skader som ikke gir erstatning kommer til anvendelse dersom skaden er en følge av en handling som ble foretatt for å hindre skade på personer eller eiendom, og handlingen må ansees å være nødvendig og forsvarlig sett i forhold til omstendighetene. 4. Forsikredes svangerskap Forsikringen dekker ikke skader som følge av svangerskap, svangerskapsavbrudd eller fødsel. 5. Skade som følge av medisinsk behandling eller bruk av medisiner Forsikringen dekker ikke skade som følge av medisinsk behandling eller undersøkelse, eller bruk av medisiner, unntatt fra dette er skade som er et resultat av behandling eller undersøkelse av forsikrede i forbindelse med en ulykkeskade som er erstatningsmessig under denne forsikringen. Forsikringen dekker under ingen omstendighet ulykkesskade som er direkte eller indirekte årsaket av inntak av sovemedisiner, 6. HIV / AIDS Humant immunsviktvirus, (HIV), og /eller ervervet immunsviktsyndrom, (AIDS), eller andre HIV eller AIDS relaterte sykdommer eller skader dekkes ikke av forsikringen. 7. Krig, terrorisme og masseødeleggelsesvåpen Uansett eventuelle bestemmelser om det motsatte i denne forsikringsavtalen, eller noe tillegg til denne, er det avtalt at forsikringen ekskluderer ethvert tap eller utgifter av hvilken som helst art som direkte eller indirekte oppstår på grunn av, er bidratt til, er forårsaket av, er en følge av, eller i forbindelse med noen av de følgende hendelser, uansett andre årsaker eller hendelser som bidrar samtidig eller i enhver annen rekkefølge til tapet eller utgiftene: 1. Krig, fiendtligheter eller krigsliknende operasjoner (uansett om krig er erklært eller ikke) 2. Invasjon 3. Handling utført av en fiende som ikke er av samme nasjonalitet som forsikrede eller har nasjonaliteten til det land i, eller over, hvilket handlingen forekommer 4. Borgerkrig 5. Opptøyer 6. Opprør 7. Oppstand 8. Revolusjon 9. Styrting av den lovlig valgte regjeringen 10. Borgeroppstand hvis omfang er like stort som, eller blir til, et opprør 11. Militær- eller tilranet makt 12. Eksplosjoner av krigsvåpen 13. Bruk av masseødeleggelsesvåpen slik som atomvåpen, kjemiske eller biologiske våpen, uansett på hvilken måte disse er sammensatt eller distribuert 14. Drap eller overfall som det senere er bevist utenfor enhver rimelig tvil at har vært en handling utført av agenter fra en stat fremmed for nasjonaliteten til den forsikrede uansett om krig er erklært mot den staten eller ikke. 15. Terroristaktivitet For denne begrensning gjelder følgende: i. Med terroristaktivitet menes en handling, eller handlinger, utført av enhver person, eller gruppe(r) av personer, som har forpliktet seg for politiske, religiøse, ideologiske eller lignende formål i den hensikt å påvirke en regjering og/eller å spre frykt blant befolkningen eller noen del av denne. Terroristaktivitet kan inkludere, men er ikke begrenset til, faktisk maktbruk eller vold og/eller trussel om å bruke slik makt. Videre, kan utøvere av terroristaktivitet opptre enten alene, 3
ii. iii. iv. eller på vegne av, eller i forbindelse med en organisasjon(er) eller regjering(er). Bruk av kjernefysiske masseødeleggelsesvåpen betyr bruk av ethvert eksplosivt atomvåpen eller innretning eller utslipp, tømming, spredning, frigivelse eller utstrømning av spaltbart materiale hvilket avgir et nivå av radioaktivitet som er i stand til å forårsake uførhet/ invaliditet eller død blant folk eller dyr. Bruk av kjemiske masseødeleggelsesvåpen betyr utslipp, tømming, spredning, frigivelse eller utstrømning av enhver type av faste, flytende eller gassformige kjemiske sammensetninger som, når de blir spredt på en passende måte, er i stand til å forårsake uførhet/ invaliditet eller død blant folk eller dyr. Bruk av biologiske masseødeleggelsesvåpen betyr utslipp, tømming, spredning, frigivelse eller utstrømning av enhver type patogenisk (sykdomsfremkallende) mikroorganisme(r) og/eller biologisk produsert toksin(er) (inkludert genetisk modifiserte organismer og kjemisk syntetiserte toksiner) som er i stand til å forårsake uførhet/invaliditet eller død blant folk eller dyr. Også unntatt er ethvert tap eller utgift av hvilken som helst art som direkte eller indirekte oppstår på grunn av, er bidratt til ved, er forårsaket av, er en følge av, eller i forbindelse med, enhver handling utført for å kontrollere, forhindre, eller stanse noen, eller alle av (1) til (15) ovenfor. For det tilfelle at noen del av denne begrensning er funnet å være ugyldig eller ikke gjennomførbar, skal den resterende delen forbli ved full gyldighet. 8. Kjernefysisk reaksjoner og radioaktivitet Denne forsikring dekker ikke skader som på noen måter er forårsaket av eller har medvirket til kjernefysisk reaksjon, kjernefysisk utstråling eller radioaktiv forurensning. 9. Erstatningsoppgjør Livsvarig medisinsk invaliditet 1. Erstatningen for medisinsk invaliditet beregnes på grunnlag av graden av livsvarig medisinsk invaliditet. Erstatning utbetales i henhold til den grad av medisinsk invaliditet som fremgår av Forskrift om menerstatning ved yrkesskade av 21. april 1997 nr. 373, del II og III, det øvrige regelverk kommer ikke til anvendelse. Medisinsk invaliditet som ikke er angitt i nevnte tabell fastsettes etter skjønn. Graden av livsvarig medisinsk invaliditet må være vurdert og fastsatt av offentlig godkjent medisinsk spesialist innen det respektive medisinske fagfelt. Den prosentvise graden av invaliditet avgjør hvor stor del av forsikringssummen som utbetales. Dersom graden av medisinsk invaliditet kan reduseres ved operasjon eller behandling som forsikrede uten rimelig grunn motsetter seg, skal det ved fastsettelsen av invaliditetsgraden likevel tas hensyn til den sannsynlige forbedring som slik behandling kunne medført. Det skal tas hensyn til den forbedring som kan oppnås ved bruk av protese, høreapparat eller andre hjelpemidler. 2. Erstatning gis bare for den del av den medisinske invaliditet som har sin årsak i ulykken. 3. Samlet erstatning kan ikke overstige forsikringssummen for 100 % medisinsk invaliditet. 4. Sterkt vansirende skader (f.eks. store brannskader) i ansiktet erstattes med inntil kr. 20.000. 5. Ved erstatningsutmålingen tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle egenskaper. 10. Erstatningsoppgjør Behandlingsutgifter 1. Dersom ikke annet er angitt i forsikringsbeviset, trekkes det ved erstatning for behandlingsutgifter fra en egenandel på kr 500. 2. Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medfører varig medisinsk invaliditet. Selskapets godkjennelse må innhentes på forhånd dersom behandlingsutgiftene ventes å overstige kr 5.000. Forsikrede har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Behandlingsutgifter skal dokumenteres med originalbilag. 3. Erstatningen omfatter nødvendige utgifter til: - Lege og tannlege. - Behandling på sykehus. - Behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor som er foreskrevet av lege. - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege. - Reise foretatt med rimeligste transportmiddel til og fra hjemsted for erstatningsmessig behandling. 4
4. Selskapet erstatter ikke: a. Opphold og behandling på private sykehus eller klinikker. b. Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. c. Utgifter som kan kreves erstattet fra det offentlige eller annet hold. 11. Skademelding og dokumentasjon 1. Er et forsikringstilfelle inntruffet, skal enhver som mener å ha et krav mot Selskapet, uten ugrunnet opphold skriftlig melde fra til Selskapet. Skademeldingsskjema for dette bruk kan fås ved henvendelse til Selskapet. 2. Selskapet skal gis tilgang til dokumenter og kilder, så som forsikredes lege og trygdekontor, som angår forsikredes nåværende og tidligere helsetilstand, samt annen relevant informasjon. 3. Dersom ikke noe annet er avtalt mellom partene, skal graden av medisinsk uførhet bestemmes av en spesialist innen det aktuelle medisinske fagfelt, som er ansatt ved et offentlig norsk sykehus. Spesialisten skal oppnevnes eller godkjennes av Selskapet. 4. Alle utgifter som kreves erstattet skal dokumenteres med oppgave over utgiftene med bilag. 5. Den som vil fremme krav mot Selskapet, skal gi Selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne, og som Selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale forsikringsbeløpet. Den som ved erstatningsoppgjør gir uriktige eller ufullstendige opplysninger, som han eller hun vet eller må forstå kan føre til at det blir utbetalt erstatning han eller hun ikke har krav på, kan, i samsvar med FAL 18-1, miste ethvert erstatningskrav mot Selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse. Selskapet kan i et slikt tilfelle si opp enhver forsikringsavtale det har med vedkommende med en ukes varsel. 6. Forsikrede plikter å la seg undersøkelse av en lege som utpekes av Selskapet. Dersom forsikrede ikke gjør dette, kan selskapet stoppe alle utbetalinger av erstatning. Kostnadene ved legeundersøkelsen skal betales av forsikrede. 7. Foreldelsesfristen for krav som utledes av forsikringsavtalen er 1 år, regnet fra den dato den sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jfr. FAL 18-5. Forsikringstilfellet er å anse som kjent for den forsikrede den samme dato som diagnosen er stilt av lege. 8. Skader og krav i relasjon til denne forsikringen skal uten ugrunnet opphold meldes til Selskapet ved: Crawford & Company (Norway) AS, Postboks 133, N-1330 Sandvika Tlf: +47 67 55 25 00 Meldingen skal være skriftlig. Skademelding til dette bruk kan fås ved henvendelse til Crawford eller Selskapet. 9. Informasjon om helsetilstand og andre nødvendige opplysninger kan hentes av skadeoppgjørsselskapet. Utgifter til behandling og andre utgifter som kreves refundert må dokumenteres på orginal kvittering eller tilsvarende bevis. 12. Generelle bestemmelser 1. Dersom sikrede kan kreve tapet dekket av en tredjepart, trer Selskapet inn i sikredes rett mot tredjemann ved utbetalingen av erstatningen. Forsikringstakeren/sikrede har plikt til å gi Selskapet alle opplysninger som er tilgjengelige for vedkommende og som er av betydning for gjennomføringen av Selskapets regress. 2. Erstatning av utgifter som sikrede har pådratt seg i forbindelse med skaden skal ikke føre til økonomisk gevinst for sikrede, kun kompensere for økonomisk tap ved utlegg som er erstatningsmessige under forsikringsavtalen. 3. Utgifter som refunderes av tredjepart vil derfor ikke bli dekket under denne forsikringen. 4. Den som gjør seg skyldig i svik eller uredelige forhold mot Selskapet, mister retten til erstatning fra Selskapet for ethvert erstatningskrav etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og Selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jfr. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og 18-1. 5. Identifikasjon: Sikredes rett til erstatning kan helt eller delvis bortfalle som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser. Dette gjelder også ved handlinger eller unnlatelser fra sikredes slektninger og hjelpere. Jfr. FAL 4-11. 6. En skade som meldes for sent (senere enn ett år etter at den forsikrede fikk diagnose av lege) vil bli avslått 7. Selskapet kan si opp forsikringsavtalen med to måneders frist etter inntruffet skade 5
hvis sikrede har forsømt å overholde en sikkerhetsforskrift og det foreligger brudd på reglene i FAL 4-6, 4-7, 4-8 og 4-9. 13. Force Majeure Selskapet svarer under ingen omstendigheter for dødsfall som er utenfor selskapets kontroll som ny lovbestemmelser i forsikring, beslutninger av offentlige myndigheter, direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med deltakelse i krig, væpnet konflikt, krigslignede politiske uroligheter, herunder militærtjeneste i væpnede styrker utenfor Norge. 14. Lovvalg og verneting. Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen. I tilfelle domstolsbehandling skal tvister løses etter norsk rett med Oslo tingrett som verneting. Ethvert rettslig skritt i anledning forsikringen skal fremmes mot: Visse forsikringsgivere ved Lloyd s C/o Lloyd s generalagent i Norge, Adv. Espen Komnæs, Postboks 1661, Vika,0120, Oslo Lloyd s generalagent kan på hvilket som helst tidspunkt forelegge saken for Lloyd s klageavdeling i London, uten at dette skal påvirke forsikredes rettslige stilling 15. Bistand vedrørende forsikringsavtalen. Enhver forespørsel vedrørende forsikringsavtalen kan rettes til: Matrix Insurance AS Rådhusgaten 11, N-0151 Oslo Dersom du mener Selskapet har gjort feil ved behandlingen av en sak, og dette ikke blir avklart gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan du kontakte: Finansklagenemda Postboks 53 Skøyen N-0212 Oslo Tel.: 23 13 19 60 Finansklagenemda er en klageinstans opprettet i samsvar med bestemmelsene i FAL 20-1. Nemndens uttalelser er ikke bindene. 6