1 RØROS KOMMUNE Unntatt fra offentlighet, jfr. Offentlighetsloven 13 Kartlegging av brukerbehov 1. Vær objektiv og beskriv hvordan situasjonen er i dag 2. Vær offensiv og beskriv hva du tror parten kan mestre ved tilrettelegging/trening 3. Vær kreativ og beskriv hva som skal til for å bringe parten opp på et høyere mestringsnivå Opplysninger om søkeren/den søknaden gjelder (parten i saken) Navn Fødselsnr. (11 siffer) Adresse Postnr./sted Sivil status Nasjonalitet Tlf./mobil Behov for tolk Type tolk Har saken flere parter f.eks. ved omsorgslønn/avlastning? Navn Fødselsnr. (11 siffer) Adresse Nasjonalitet Nærmeste pårørende, jf. Pbrl. 1-3b? Navn Adresse Nasjonalitet Tlf./mobil Tilknytning Fødselsnr. (11 siffer) Tlf./mobil Tilknytning Andre pårørende Omsorg for andre Barn (oppgi alder) Andre Spesielle forhold Reservasjon mot innsyn Reserverer parten seg mot at andre får innsyn i dokumentasjonen? Hvem omfattes av reservasjonen?
2 Hvis partsrepresentasjon, hvem representerer parten? Er det oppnevnt fullmektig. Jf. Fvl. 12? Oppnevnelse skal være skriftlig med underskrift fra samtykkekompetent part. Må utredes Navn Adresse Tlf./mobil Er parten samtykkekompetent i forvaltningssaken? (Forstår parten informasjon som blir gitt/kan parten samtykke på informert grunnlag? Må utredes Kommentar Vergemål Er det oppnevnt verge? Navn: Adresse: Tlf./mobil: Behov for å oppnevne verge? Må utredes Behov for verge er meldt (jf. vgml. 57)? Fastlege/spesialist Fastlege Spesialist Henvendelsen om tjenester Eget ønske /saksbehandlers kommentarer: Pårørendes ønske Bekymringsmelding Henvisning fra fastlege/spesialist Yrkesaktivitet Arbeid Sykmeldt Alderspensjon Attføring Uførepensjon
3 Fysisk funksjonsnivå og evt. tidligere innleggelser Diagnose(r), bevegelseskapasitet, sirkulasjon, respirasjon, ernæring og eliminasjon Psykisk/mentalt funksjonsnivå og evt. tidligere innleggelser Diagnose(r), stemningsleie m.m. Hjelpetiltak og hjelpemidler i dag Hjelp fra familie og venner, helse- og omsorgstjenesten, tekniske hjelpemidler, hjelpestønad, grunnstønad, osv. Livsstil/ressurser Hva er viktig for deg i din hverdag? Interesser, hva har du likt å gjøre tidligere, spesielle ønsker eller vaner, behov det bør tas hensyn til i tilbudet.
4 Boligforhold Type bolig i dag skal til for å bedre funksjon? Bor parten Evt med hvem alene Er boligen egnet Behov for tilrettelegging el. utbedring Behov for informasjon om utbedringstilskudd Behov for ny bolig Alminnelig husarbeid IPLOS 1 2 3 4 5 9 Vaske opp Vaske klær Vaske bad/toalett Tørke støv Støvsuge Vaske gulv Vaske vinduer/ henge opp gardiner Skifte sengetøy Sortere/kaste søppel
5 Skaffe varer og tjenester IPLOS 1 2 3 4 5 9 Komme seg til/fra butikken Finne frem i butikken Kjøpe riktig vare/mengde Bruke penger i det daglige Bruke post, bank, offentlig kontor Personlig hygiene IPLOS 1 2 3 4 5 9 Kroppsvask Hårvask Dusj Tannhygiene Barbering Kle av og på seg IPLOS 1 2 3 4 5 9 Finne frem klær Kle på seg Kle av seg Tilpasse bekledning til situasjon, vær
6 Gå på toalettet IPLOS 1 2 3 4 5 9 Selvhjulpen på toalettet Bistands-behov Behov for tilrettelegging Lage mat IPLOS 1 2 3 4 5 9 Tema Mestrer selv Tilleggsopplysninger Saksbehandlers vurdering med alternative løsninger. Hva Tilberede tørr mat Antall måltider pr. dag? Hva spiser du? Hvem evt. hjelper deg? Tilberede varm mat Hvor ofte (hver dag, sjeldnere)? Hva spiser du? Hvem evt. hjelper deg? Koke kaffe/te Hvor ofte (hver dag, sjeldnere)? Hvem evt. hjelper deg? Spise IPLOS 1 2 3 4 5 9 Spiser selv Spesiell diett, eller matintoleranse Matombringing Hvor ofte?
7 Ernæringsforhold Er det ernæringsmessig risiko Har du vekt Hva er din vekt nå? Hvor ofte veier du deg? Behov for regelmessig veiing Behov for hjelp til veiing Bevege seg innendørs IPLOS 1 2 3 4 5 9 Ta seg frem på egenhånd Risiko for fall Hjelpemidler Behov for veil. vedr. ernæring Behov for vurdering av lege/ernæringsfysiolog Forbedringspotensiale Bevege seg utendørs IPLOS 1 2 3 4 5 9 Ta seg frem på egenhånd Kjøre egen bil Bruke drosje el. offentlige kommunikasjonsmidler
8 Behov for transporttjeneste Søkt grunnstønad til transport (under 70 år) Forbedringspotensiale Ivareta egen helse IPLOS 1 2 3 4 5 9 Evne til å søke hjelp ved behov? Bestille time hos lege o.l. Komme seg til og fra lege/ behandler Administrere egne medisiner Bruk av dosett Beskriv /multidose Sette Injeksjoner Egentesting, blodsukker Hente medisiner Hukommelse IPLOS 1 2 3 4 5 9 Gjenkjenner personer Oppfatter tid og sted Husker planer for dagen/uka Behov for hjelpemidler
9 Døgnrytme/søvn Beskriv Kommunikasjon IPLOS 1 2 3 4 5 9 Verbal forståelse Uttrykke seg verbalt Evne til å Beskriv uttrykke seg nonverbalt, evt tegnspråk Bruk av hjelpmidler Hvilke? Forstår sosialt samspill Behov for utredning av spesialisthelsetjenesten Beslutninger i dagliglivet IPLOS 1 2 3 4 5 9 Tar selvstendige valg Forstår konsekvensene av egne valg Velger mellom aktiviteter Takler uforutsette hendelser Kan starte og avslutte aktiviteter selvstendig
10 Ivareta egen økonomi IPLOS 1 2 3 4 5 9 Behov for hjelp til å betale regninger, bruke kort og kontanter, prioritere mellom utgifter Beskriv Sosial deltagelse IPLOS 1 2 3 4 5 9 Evne til å ha/ta kontakt med familie Evne til å ha/ta kontakt med sosialt nettverk Evne til styrke/ opprettholde sosialt nettverk Styre egen atferd IPLOS 1 2 3 4 5 9 Kontroll over egne impulser Kontroll over aggresjon Forstår egen rolle i konfliktsituasjoner Effekt av konfliktdempende tiltak Overfor seg selv eller andre. Verbal og fysisk Hørsel IPLOS 1 2 3 4 5 9 Hører normalt Hjelpemidler? Behov for utredning av spesialisthelsetjenesten
11 Syn IPLOS 1 2 3 4 5 9 Ser normalt Hjelpemidler Kan orientere seg i kjente omgivelser evt. med bistand Behov for utredning av spesialisthelsetjenesten For kontroll av IPLOS (jf. IPLOS-fanen i brukerkortet) Område Sett kryss på rett alternativ Husstand Bor alene Bor hos foreldre Bor sammen med andre Omsorg for barn Privat hjelp, inntil 3 t/uke, 3-9 t/uke, 9-15 t/uke, 15 t/uke og mer, ukjent omfang Vurdert av tann-, dato helsepersonell Vurdert av lege, dato Individuell plan Ønsker ikke Ikke relevant Behov for bistand Arb./utdanning Mottar bistand Arb./utdanning Behov for transport Arb./utdanning Mottar transport Arb./utdanning Behov for bistand Org.kultur/fritid Mottar bistand Org.kultur/fritid Behov for transport Org.kultur/fritid Mottar transport Org.kultur/fritid Ikke relevant, men udekket Ikke relevant behov Ikke relevant, men udekket Ikke relevant behov Ikke relevant, men udekket Ikke relevant behov Ikke relevant, men udekket behov Ikke relevant
Aktivitet/tiltak i dag Dagsenter 12 Partens egen oppfatning/ønsker Saksbehandlers vurdering/ løsning Jobb Utdanning Kontakt med familie, venner, andre Partens preferanser til kvalitetsforskriften 3 (Fyll ut bare det som er relevant i situasjonen) Oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet Selvstendighet og styring av eget liv Tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat Mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter Følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold Mulighet for ro og skjermet privatliv Få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) Mulighet til selv å ivareta egenomsorg En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand Nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene Tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise Tilpasset hjelp ved av- og påkledning Tilbud om eget rom ved langtidsopphold
Døgnklokke. Gjelder bare søknad om omsorgslønn el. avlastning Beskriv omsorgsarbeidet Tidspunkt og tidsbruk Om morgenen (vekking, bistand til å stå opp, kle på seg, stell, følge til dagtilbud/arbeid) 13 Gjennom dagen/på ettermiddagen (hente i dagtilbud/på arbeid, praktisk bistand, forflytning, behandling, medisin, trening, motivasjon, stimulering, hjelp til å gjennomføre oppgaver, spesiell diett, måltider, toalettbesøk, tilsyn) Om kvelden (stell, kle av seg, legging, innsovning) Om natten (våkner på natt, tilsynsbehov i løpet av natten, praktisk hjelp) Eventuelle tilføyelser
Hvem har vært tilstede og representert parten under kartleggingen 14 Parten selv Partsrepresentanten Andre (hvem) Underskrifter Skjemaet er fylt ut i samråd med parten(e) selv/partsrepresentant. Undertegnede er informert om at det foretas en IPLOS-registrering Sted/dato Partens underskrift Omsorgsyterens underskrift (ved søknad om avlastning/omsorgslønn) Evt. partsrepresentants underskrift Sted/dato Underskrift Saksbehandlers underskrift Sted/dato Underskrift Vurdering av oppfyllelse av vilkår Foreligger det nok opplysninger til å ta stilling til om parten oppfyller vilkåret i pbrl. 2-1 a annet ledd (rett til nødvendig hjelp fra kommunen) Eventuelle kommentarer: Foreligger det nok opplysninger til å ta stilling til om parten oppfyller vilkåret i pbrl. 2-8 (særlig tyngende omsorgsoppgaver) Eventuelle kommentarer:
Hvorfor kartlegging? 15 Forvaltningens utredningsplikt er hjemlet i forvaltningsloven (fvl.) 17. Forvaltningen har også plikt til å opplyse parten, evt. partsrepresentanten, om de rettigheter parten har etter pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven (eller annet lovverk), jf. Fvl 11. Bruk skjemaet så langt det passer i saken for å sikre enhetlig informasjonsinnhenting. Skjemaet er et hjelpemiddel for: Å sikre at informasjon blir gitt og dokumentert Å kartlegge partens livssituasjon og evne til mestring Å vurdere om vilkår om tjenester er oppfylt Å kartlegge hva som skal til for å dekke bistandsbehovet Å avklare hva målsettingen med tjenesten skal være Korrekt bruk av skjemaet skal sikre partens rett til medvirkning og samtidig være grunnlaget for skjønnsanvendelse, målformulering og utmåling av tjenester i det framtidige vedtaket. Registrering i IPLOS (Individbasert Pleie og Omsorg Statistikk) er en del av kartleggingen. IPLOS er et nasjonalt register med data som beskriver ressurser og bistandsbehov til de som søker om eller mottar helse- og omsorgstjenester. Alle som vurderes for tildeling av tjenester har plikt til å avgi opplysninger til IPLOS. Det er reservasjonsrett for å opplyse om diagnose. Om vedtaket Når informasjon er innhentet, skal det tas stilling til: 1. Om vilkårene for å ha rett til tjenester er oppfylt eller ikke. 2. Hva som eventuelt skal tildeles av tiltak/tjenester for å dekke det konkrete, individuelle behov. Krav til enkeltvedtak er inntatt i forvaltningsloven 23 til 25. Vedtaket skal være skriftlig og det skal være begrunnet. Forvaltningsloven 25 krever at vedtaket inneholder tre elementer: 1. Hjemmelshenvisning: Dette innebærer at følgende skal oppgis: a) fullstendig lovhenvisning, b) hvilke vilkårsbestemmelser som har vært vurdert og c) i hvilken bestemmelse i loven tiltak/tjenester er omtalt lovbestemmelsene gjengis eller forklares. 2. Faktaredegjørelse: De faktiske forhold som vedtaket bygger på skal enten beskrives eller det skal henvises til og legges ved andre dokumenter hvor de faktiske forhold er beskrevet. 3. Redegjøres for skjønnet som er utvist: De faglige vurderinger som ligger til grunn for avgjørelsen skal fremgå. Informer parten om IPLOS, og om hvordan kartleggingen skal foregå. IPLOS er lovpålagt, hjemlet i lov av 18. mai 2001 nr. 24, helseregisterloven og forskrift av 17. februar 2006 nr. 204 om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOSforskriften). Informer om hvordan kommunen håndterer personopplysningene, om retten til innsyn (fvl. 18) og om retten til å reservere seg mot registrering av diagnoseopplysninger. Informer om saksbehandlingsprosessen, hvem som får innsyn i saken, samt retten til vern mot spredning av personopplysninger (pbrl. 3-6). Dette er spesielt viktig dersom saken behandles av et kollegium (tiltaksteam). Parten må da gi sin tillatelse til at opplysningene legges fram for teamet, alternativt må saken fremlegges for teamet i anonymisert form.
16 Sjekkliste Tjenester det er snakket om Ikke relevant 1. Saksbehandlingsprosessen, innsynsrett, behandling av personopplysninger 2. IPLOS, innsynsrett, behandling av personopplysninger 3. Helsetjenester i hjemmet 4. Kreftsykepleier 5. Psykisk helsetjeneste 6. Bistand til legemiddelhåndtering 7. Fysioterapi 8. Ergoterapi 9. Personlig assistanse i form av praktisk bistand 10. Personlig assistanse i form av opplæring 11. Personlig assistanse i form av tilsyn 12. Personlig assistanse i form av støttekontakt 13. Brukerstyrt personlig assistent (BPA) 14. Langtidsplass i institusjon 15. Utredning- eller behandlingsopphold i institusjon 16. Rehabiliteringsopphold i institusjon 17. Avlastning i institusjon 18. Avlastning utenfor institusjon 19. Dagtilbud 20. Trygghetsalarm 21. Matombringing 22. Omsorgslønn 23. Retten til individuell plan 24. Hjelpemidler for løft og forflytning 25. Hjelpemidler for å forebygge fallulykker, (antisklimatte e.l) 26. Hjelpemidler for å forebygge eller slukke brann (røykvarsler e.l) 27. Vergemålsordningen 28. Tannpleietilbud 29. Ledsagerbevis 30. Bostøtte 31. Transporttjenesten for funksjonshemmede 32. Parkeringsordning for funksjonshemmede 33. Grunn-/hjelpestønad fra NAV 34. Pleie-/opplæringspenger fra NAV