Reparasjon et alternativ til utskifting av fyllinger

Reparasjon et alternativ til utskifting av fyllinger IVAR A. MJÖR Minimally invasive dentistry har blitt et slagord for fyllingsterapi 1. Begrepet er ikke begrenset til fyllingers størrelse og utstrekning. Det innebærer maksimal preservering av tannvev og av tennenes styrke. Innen kariologien omfatter det alt fra korrekt diagnose av primær og sekundær karies, tidspunktet for når fyllingsterapi er indisert, vurdering av kariesrisiko, kariesforebyggelse og forståelse av kariesprogresjon samt tekniske prosedyrer ved kavitetspreparering, inklusive reparasjon av fyllinger som et alternativ til utskifting av fyllinger. Fordelene ved en reparasjon som alternativ til omlegging av en fylling er hovedsaklig at det sparer tannsubstans ved at fyllingen ikke øker vesentlig i størrelse og at tannen, inkludert pulpa, utsettes for så lite påkjenning og komplikasjoner som mulig. En reparasjon vil også vanligvis være mindre kostnadskrevende enn om hele fyllingen legges om. Fyllingsdefekter egnet til reparasjon Lokale fysiske fyllingsdefekter egner seg til reparasjoner, eksempelvis overflateporøsiteter i fyllingsmaterialet, fyllingsfrakturer, inklusive isthmus- og kantfrakturer/marginale frakturer og lokale frakturer av tannvev tilstøtende en fylling. Slike fysiske/ mekaniske defekter kan lett repareres med samme materiale som i fyllingen. Overflatemisfarging kan av og til pusses bort, men hvis det ikke går kan det repareres ved at overflatelaget fjer- Odontologi 2008 Munksgaard Danmark, København 2008 83

nes og skiftes ut med nytt materiale. Dersom binding til tannvevene skal oppnås, må imidlertid fyllingskantene rengjøres for resinimpregnert vev for å gjøre syreetsing effektiv. Derved reduseres en av fordelene ved reparasjon, nemlig minimalisering av kavitetens størrelse og bevaring av tannvev. Det er en forutsetning for reparasjon at fyllingene forøvrig er intakte eller uten vesentlige defekter. Laboratorieforsøk viser at god binding mellom nytt og eksisterende fyllingsmateriale kan oppnås, men det må tas hensyn til en rekke forhold, eksempelvis fuktning av den preparerte amalgamflaten i den eksisterende fylling med kvikksølv fra den nytrituerte amalgamen og bindingen mellom ny og gammel kompositt som ofte er av ukjent type 2,3. Preparering av undersnitt synes ikke å by på fordeler fordi undersnittene er vanskelige å fylle. Kliniske langtidsstudier av reparerte fyllinger mangler, men klinisk erfaring og igangsatte undersøkelser vedrørende bindingen mellom gammelt og nytt fyllingsmaterial virker lovende 4. De mest omfattende defekter som kan repareres er kuspefrakturer enten den eksisterende fylling beholdes eller ei (Fig. 1 og 2), men langtidsprognosen for disse reparasjonene er ukjent og sikkert varierende. De kan imidlertid ansees som midlertidige Figur 1. Klinisk kasus hvor to MOD amalgamfyllinger er mistet og de bukale kusper har brukket. Emalje begrenser alle flater som skal fylles. Figur 2. De manglende kusper på begge premolarer som er vist på Fig. 1 er rekonstruert med komposittmateriale. 84

nødløsninger, og konsekvensen av slike kan i verste fall være at reparasjonen ikke er vellykket og at den må gjøres om, eller at alternative løsninger må vurderes. Dersom buccale kusper skal rekonstrueres med komposittmateriale (Fig. 2) er det en forutsetning for en god prognose at emalje finnes på bruddflaten (Fig. 1). Linguale kusper som bygges opp i amalgam, bør være mindre i størrelse enn det som ville være normalt for tannen for å begrense belastningen på den oppbygde kuspen. Reparasjonene med amalgam bør sikres ved preparering av undersnitt såvidt det er mulig eller ved å bruke amalga bond-teknikk. Dersom den gamle fyllingen er tilfredsstillende og har god retensjon, kan kaviteter prepareres inn i gjenværende del av amalgamfyllingen, forutsatt at disse retensjonskaviteter kan prepareres uten å redusere den fastsittende fyllingens retensjon. Det er nødvendig at disse retensjonskaviteter er så store at de kan fylles på en tilfredsstillende måte. Sparing av tannsubstans er spesielt viktig ved omlegging av komposittfyllinger fordi komposittens binding til emaljen krever at den resinimpregnerte emaljen fjernes for å gi god binding til materialet i den nye fyllingen. Kantskjæring av emaljen bør unngås eller minimaliseres for å redusere omfanget av kavitetspreparering ved omlegging av fyllingen (Fig. 3). I denne forbindelse er det verdt å merke seg at fyllingsdefekter oftest er lokalisert gingivalt på alle typer fyllinger, unntatt på oklusale fyllinger E K D Figur 3. Diagram som viser kantskjæring av emaljen (prikket linje) etter kavitetspreparering som gjøres før syreetsing og applisering av komposittmateriale som fyllingsmateriale. Dersom sekundærkaries utvikles på et annet område, må den resinimpregnerte kompositten på den kantskårne emaljeflaten fjernes. Det resulterer ofte i unødvendig utvidelse av kaviteten som anydet med den tynne streken. K: kavitetspreparering, E: emalje, D: dentin. 85

hvor sekundærkaries er uvanlig. En reparasjon av komposittfyllinger forutsetter at fargen på den defekte fyllingen er god og at bindingen til emalje er tilfredstillende. Marginale misfarginger og klinisk diagnostisert sekundærkaries er ofte lokale defekter som begrenses til det involverte området av fyllingen 5. De kan derfor godt egne seg til reparasjon. Denne oversikten vil fokusere på klinisk diagnostisert sekundærkaries fordi både diagnosen og behandlingen av slike lesjoner er usikre og omdiskuterte. Sekundærkaries Sekundærkaries eller recurrent caries som det ofte benevnes i amerikansk terminologi, utvikles i kanten av eksisterende fyllinger. Det er påvist store forskjeller i diagnostisering av sekundærkaries, både i undersøkelser blant praktiserende tannleger og ved læresteder 6-8. Disse forskjellene skyldes sansynligvis at grunnlaget for diagnosen er mangelfull. I en oversikt over hvilke kriterier, i tillegg til de røntgenologiske, som ble undervist ved odontologiske fakulteter i Nordamerika kom det frem at det var stor usikkerhet om hvilke kliniske kriterier som var relevante og at ingen veldefinerte kriterier foreligger. Noen fakulteter unngikk å svare på spørsmålet, andre hevdet at det var vanskelig å gi et representativt svar. Sondeheng i kavitetskanten, åpen fyllingskant, synlig spalte, hypersensitivitet og marginal misfarging ble ofte nevnt. Andre forslag omfattet subjektive fysiske forhold og variasjoner avhengig av instruktøren, og sogar intuisjon ble foreslått som et kriterium for diagnose av sekundærkaries. Mange tannlegehøyskoler hevdet at de sjelden eller aldri holdt disse defekter under observasjon over tid for å vurdere deres progresjon. Dette er betenkelig fordi diagnosen vanligvis resulterer i omlegging av hele fyllingen til tross for at diagnosen ikke er veldefinert og ofte usikker. Alle fyllingsmaterialer i bruk er radioopaque og vil gi god kon- 86

Figur 4. Røntgenbilde som viser sekundærkaries distalt på andre premolar. Distalt på første premolar synes det også å være en sekundærkarieslesjon, men dette må verifiseres klinisk eller røntgenologisk med en annen retning på røntgenstrålen. Figur 5. Diagram som viser hvorledes fyllingsmaterialet kan skygge for en sekundærkarieslesjon ved endring av stråleretningen. trast. Røntgenologisk diagnose av sekundærkaries krever imidlertid ideell orientering av røntgenstrålene i forhold til lesjonen, fyllingen og filmen (Fig. 4). Dersom gode røntgenundersøkelser foreligger vil proksimal sekundærkaries kunne diagnostiseres, men det radioopaque fyllingsmateriale kan lett skygge for en sekundærkarieslesjon (Fig. 5). Kasus egnet til reparasjoner Kantfrakturer, ditching som det kalles på amerikansk (Fig. 6), er ofte vanskelige å differentialdiagnostisere fra sekundækaries. Det er i denne forbindelse verd å merke seg at kantfrakturer er typiske for den oklusale del av amalgamfyllinger og forekommer hyppig, mens sekundærkaries på oklusalflaten forekommer sjelden 9. Ved å fjerne nok av fyllingsmaterialet slik at en sikker diagnose kan stilles, kan reparasjon eller omlegging av fyllingen avgjøres (Fig. 7). Siden kantnedbrytning av komposittfyllinger i relativt nyere undersøkelser viser at slike defekter like ofte kan føre til omlegging av komposittfyllinger som for amalgamfyllin- 87

r e p a r a s j o n e t a lt e r n a t i v t i l u t s k i f t i n g av f y l l i n g e r Fig. 6 Fig. 7 Figur 6. Utsnitt av den oklusale delen av en MOD amalgamfylling som viser markert kantnedbrytning av amalgamen ( ditched margin ) i et lokalisert område. Dersom man er usikker på om det er karies i den dype delen av kantfrakturen, kan diagnosen verifiseres ved at amalgamen fjernes i fyllingenes fulle dybde som antydet med den hvite prikkede linjen. Hvis kariøst vev ikke finnes, kan den oppborede delen repareres med amalgam. Figur 7. Illustrasjonen viser en første molar i underkjeven som hadde en MOD amalgamfylling hvor en ditched margin er reparert. a b c Figur 8. Sekundærkaries som er misfarget og bløt finnes gingivalt tilstøtende den bukale komposittfyllingen (a). Etter at gingival pakning er plassert, er det kariøse dentinet fjernet (b). Fyllingens farge ansees som tilfredsstillende, og den oppborede kaviteten syreetses og fylles med komposittmateriale som gir et tilfresstilende sluttresultat (c). ger10, må det kunne antas at slike defekter også kan føre til behov for fyllingsreparasjon. Sekundærkaris på alle typer fyllinger finnes oftest gingivalt på 88

fyllingene 9 og for komposittfyllinger gjerne der hvor fyllingskanten er på rotdentin (Fig. 8a). Slike kariesdefekter kan fjernes med minimal kavitetspreparering (Fig. 8b). Det forutsettes imidlertid at resten av fyllingen er tilfresstillende og at komposittbindingen til emaljen på resten av fyllingen er god (Fig. 8c). Tilsvarende kariesangrep i kronekanter eller i forbindelse med gullinnlegg eller onlays kan også repareres. Etter at den lokale karieslesjon er fjernet, kan kaviteten enten fylles med kompositt eller med kondenserbart, adhesivt gull, dersom klinikeren er kjent med bruken av disse materialer. Slike defekter bør ikke repareres med amalgam på grunn av den galvaniske korrosjon som dermed vil oppstå. Underminering av fyllingen av sekundærkaries kan forekomme, og dét kan fastslås ved den eksploratoriske preparering som gjøres for å åpne opp defekten. Det er viktig at denne prepareringen skjer primært i fyllingsmaterialet og i fyllingens fulle dybde, slik at minst mulig tannsubstans forblir uberørt. Det forutsetter at den gjenværende fyllingens retensjon og styrke bibeholdes tilfredsstillende. Ved en slik utforskende preparering har man alt å vinne og intet å tape, fordi dersom karies ikke finnes, egner tilfellet seg for reparasjon. Dersom underminerende karies finnes, må fyllingen fjernes og skiftes ut med en ny. Det tar kun få sekunder av klinisk tid å fjerne nok av fyllingen til å kunne gi en sikker diagnose. Utboring av en del av fyllingsmaterialet vil ofte føre til reparasjon som et alternativ til utskifting av fyllingen med tilhørende bevaring av tannsubstans. Begrensninger av reparasjonsalternativet Adgangen til en sekundærkarieslesjon kan være en begrensning for reparasjon, spesielt proksimalt på klasse II fyllinger hvor slike lesjoner hyppig diagnostiseres. Lesjonens beliggenhet kan således begrense reparasjonsalternativet betydelig. Derimot må en reparasjon ansees som et godt alternativ for lett tilgjengelige fla- 89

ter som oklusale og bukkale/linguale fyllinger eller deler av fyllinger. Adgangen til den proksimale delen av klasse III og klasse IV fyllinger fra lingualsiden kan dog være mulig (Fig. 9). Figur 9. En proksimal-gingival defekt som ble diagnostisert som sekundærkaries. Fyllingen ble fjernet, og det viste seg å være en ikkekariøs defekt. Retrospektivt synes det mulig å åpne defekten fra lingualsiden og foreta en reparasjon. Dersom det ble gjort, ville tannsubstans være spart og risikoen for å ende opp med en klasse VI preparing ville ikke være tilstede. Et argument mot reparasjon av fyllinger som ofte fremføres i USA er at det ikke finnes priskode for reparasjon av fyllinger. Dersom hele fyllingen skiftes ut, vil prissettingen være gitt av fyllingens omfang. Dette synes imidlertid å være et tvilsomt etisk svar på situasjonen. Jeg pleier å foreslå at honoraret for en enflate fylling oftest vil være et korrekt anslag. Konklusjon Reparasjon av lokale fyllingsdefekter, inkludert klinisk diagnostisert sekundærkaries, er ofte et godt alterantiv til utskiftning av fyllinger. Det bevarer tannsubstans, reduserer komplikasjoner som en følge av omfattende kavitetspreparering og forlenger fyllingers levetid. 90

Takk: Denne oversikt ble delvis støttet av NIDCR/NIH grant U01-DE-16746. Illustrasjonene i Fig. 1, 2 og 7 er utlånt fra Dr. Amer Abu- Hanna, University of Florida, College of Dentistry. L I T T E R AT U R 1 Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjör I, Noack MJ. Minimally invasive dentistry concepts and techniques in cariology. Oral Health Prev Dent 2003; 1: 59-72. 2 Shen C, Mondragon E, Gordan VV, Mjör IA. The effect of mechanical undercut on the strength of composite repair. J Amer Dent Assoc 2004; 135: 1406-12. 3 Shen C, Mondragon E, Mjör IA. Effect of size of defect on the repair of amalgam. Quintessence Int 2007 (in press). 4 Gordan VV, Shen C, Riley III J, Mjör IA. Two-year clinical evaluation of alternative treatments to replacement of defective composite restorations. J Esthet Rest Dent 2006; 18: 145-55. 5 Mjör IA. The clinical diagnosis of recurrent caries. J Amer Dent Assoc 2005; 136: 1426-33. 6 Tveit AB, Espelid I. Class II amalgams: Interobserver variations in replacement decisions and diagnosis. Int Dent J 1992; 42: 12-8. 7 Kidd EAM, Beighton D. Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: A clinical and microbiological study. J Dent Res 1996; 75: 1942-6. 8 Clark TD, Mjör IA. Current teaching of cariology in North American dental schools. Oper Dent 2001; 26: 412-8. 9 Mjör IA, Qvist V. Marginal failures of amalgam and composite restorations. J Dent 1997; 7: 25-30. 10 Mjör IA, Moorhead JE, Dahl JE. Reasons for replacement of restorations in permanent teeth in general dental practice. Int Dent J 2000; 50: 360-6. 91