Informasjon til turnuskandidater fysioterapeut og kiropraktor Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) 1
Agenda Presentasjon av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Regelverk Avtale om direkte oppgjør Takster Egenandel / fritak for egenandel ved behandling
Organisasjonskart pr 1.1.14 Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Direktør HELFO drift HELFO klage, anke og regelverk HELFO virksomhetsstyring HELFO HR HELFO kommunikasjon og servicetjenester HELFO saksbehandling og utbetaling HELFO kontroll HELFO kommunikasjon HELFO servicesenter for private HELFO servicesenter for helseaktører HELFO pasientformidling
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) er en ytre etat under Helsedirektoratet. HELFO forvalter om lag 27 milliarder (2013) Avtale med i overkant av 4000 fysioterapeuter Avtale med ca. 700 kiropraktorer (øker med ca. 50 pr. år.)
HELFO - Hva gjør vi? Oppgjør til behandlere, leverandører og tjenesteytere Individuell refusjon privatpersoner til legemidler, tannhelse og helsetjenester i utlandet Risikobasert kontroll av oppgjør og blåresept Veiledning privatpersoner Frikort Europeisk helsetrygdkort HELFO pasientformidling
Folketrygdloven kapittel 5 hovedtrekk Medlemmer av folketrygden har rett til å få dekket nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Ingen støtte til kosmetiske inngrep, eller følger av slike inngrep. Heller ikke stønad til rent forebyggende tiltak.
Utbetaling av stønad Hovedregel - stønaden blir utbetalt til den som har rett til å få dekket utgiftene den enkelte pasient Avtale om direkte oppgjør behandler overtar pasienten sitt krav Pasient betaler kun egendeler opptil fastsatt tak 1 eller 2 Behandling hos kiropraktor er ikke omfattet av egenandelsforskriften
Regelverk fysioterapi Stønad til fysioterapi reguleres av folketrygdloven 5-8 Formålet er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til fysioterapi som er av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne. Anna regelverk: Forskrift til 5-8 Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter Forskrift om egenandelstak 2 Rundskriv til 5-8 Mønsteravtale om direkte oppgjør
Fastlønnstilskudd 5-21 For fysioterapeuter med fast lønn, kan kommunen sende krav om fastlønnstilskudd til HELFO. Turnuskandidater utløser fastlønnstilskudd. Fastlønnstilskuddet gis i stedet for refusjon etter takster, og skal bidra til å delfinansiere kommunenes fysioterapitjeneste. Enkelte oppgaver må imidlertid ivaretas av fysioterapeuter på fast lønn (administrative gjøremål, behandling i sykehjem og aldershjem, helsestasjon og skolehelsetjeneste).
Kan turnusfysioterapeut kreve refusjon eller egenandel? Når turnuskandidat er i praksis hos fysioterapeut med avtale med HELFO: Turnuskandidat har ikke anledning til å kreve refusjon til seg selv Har heller ikke anledning til å kreve refusjon til avtalefysioterapeuten Avtalefysioterapeuten får kompensasjon av kommunen Kan kreve egenandel denne tilfaller kommunen Når turnuskandidat gjør kurativt arbeid i kommunen: Turnuskandidat kan kreve egenandel tilfaller kommunen
Regelverk kiropraktor Stønad til kiropraktor reguleres av folketrygdloven 5-9 Formålet er å gi stønad til dekning av utgifter til kiropraktor som er av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne. Anna regelverk: Forskrift til 5-9 Rundskriv til 5-9 Mønsteravtale om direkte oppgjør
Vilkår for rett til refusjon for fysioterapeuter Autorisasjon som fysioterapeut Avtale om driftstilskudd med kommunen, evt. vikaravtale Utdanningskandidat innenfor enkelte videreutdanninger kan ha rett til refusjon i en tidsbegrenset periode.
Vilkår for rett til refusjon for kiropraktorer Autorisasjon Evt. turnuslisens (SAK) - gyldig 1 år og 2mnd
Direkte oppgjør Fysioterapeuter med refusjonsrett og kiropraktorer kan etter avtale få rett til direkte oppgjør Praktisk ordning behandler overtar pasienten sitt krav om refusjon Direkte oppgjør er basert på tillit Mønsteravtalen regulerer ulike forhold knyttet til oppgjøret Avtale om direkte oppgjør er en personlig avtale
Kiropraktor - takster 5 takster K1: Undersøkelse K2: Behandling K3a: Samarbeidsmøte med annet helsepersonell K3b: Tidstillegg for samarbeidsmøter K4: Telefonsamtale/skriftlig kommunikasjon med spesifisert helsepersonell Etter takstene i 7 kan det ytes stønad for inntil 14 behandlinger per kalenderår.
Vikar for fysioterapeut med driftstilskudd Vikaravtalen må være godkjent av kommunen Vikaren må inngå egen avtale om direkte oppgjør og sende egne refusjonskrav for sine behandlinger I vikaravtalen må det oppgis størrelse på vikariat (%) og tidsrom Ved endring må ny dokumentasjon fremlegges Refusjonsretten bortfaller ved utgangen av avtaleperiode Begrensninger: Ved deltid kan ikke vikar og hjemmelsinnehaver utløse refusjon på samme tidspunkt Vikar kan ikke utvide hjemmelsinnehavers opprinnelige praksis («oppblåsing av praksis»)
Oppgave Hjemmelsinnehaver med 80% driftstilskudd skal ha svangerskapspermisjon. Etablert arbeidspraksis til hjemmelsinnehaver har vært 80% med en fridag hver uke. Du som vikar har større kapasitet enn dette og vil gjerne jobbe fulltid. Kan du det? Og evt. hvordan gjør du det?
Henvisning Pasienten må være henvist fra lege, kiropraktor eller manuellterapeut Trenger ikke henvisning for undersøkelse og behandling hos manuellterapeut (eller utdanningskandidat i manuellterapi) Skal foreligge (være datert) før behandlingen starter Inntil 24 behandlinger pr. henvisning Behandling må påbegynnes innen 6 mnd. Ikke være opphold på mer enn 6 mnd. i behandlingsserien
Henvisning forts. Skal inneholde nødvendige opplysninger: Diagnose og viktige funn ved undersøkelser, evt. operasjonsdato (kan være avgjørende for om pasienten må betale egenandel eller ikke) Ved behov for behandling i hjemmet må dette anmerkes Mangler viktige opplysninger må fysioterapeuten returnere/ påføre etter avtale Det må da oppgis på henvisningen at det er foretatt endringer etter avtale med henvisende behandler, samt dato for kontakt Oppgave: Hvordan hadde du som fysioterapeut vurdert følgende henvisninger?
Eksempel mangelfull henvisning
Fysioterapeutens krav/ utbetaling Fysioterapeuten sender inn krav om refusjon 1 gang i måneden. Kravene skal fremsettes over linje via Norsk Helsenett(NHN) eller på cd eller annet godkjent elektronisk lagringsmedium. Takst H1(kr. 10.000,-) kan kreves 2 ganger dersom man sender inn krav over linje. Dette for å få flere fysioterapeuter til å knytte seg til NHN. Mange fordeler ved å bruke NHN til innsending av krav.
Foreldelse av regninger Behandlerens krav foreldes seks måneder etter at fordringen oppstod Krav som mottas hos HELFO mer enn 6 måneder etter utgangen av den måneden behandlingen fant sted, vil bli avvist. Men dersom behandleren åpenbart ikke har vært i stand til å sette frem krav tidligere er fristen 3 år. Svært streng vurdering.
Stønadsberettigede behandlingsformer 1. Øvelsesbehandling/bløtvevsbehandling/massasje 2. Pulsatorbehandling 3. Kortbølge/mikrobølge/laser 4. Elektroterapi 5. Ultralyd 6. Traksjonsbehandling 7. Manuellterapi 8. Psykomotorisk fysioterapi 9. Medisinske bad og pakninger 10. Aktiv oppvarming 11. Øvelsesbehandling i grupper 12. Gruppebehandling i basseng Alternativ behandling som f.eks. akupunktur, osteopati, naprapati og trykkbølgebehandling dekkes ikke.
Takster Fysioterapeut Undersøkelse A1a med tillegg for varighet utover 30 minutter A1d for spesialister eller for barn under 12 år A1h for manuellterapeuter Individuell behandling A2a f (lengde behandling) A2g (utstyr) A8/9 for manuellterapeuter/psykomotorikere Krever full oppmerksomhet Tilleggstakster behandling A7, A11 og B20-22 Må sette av egen tid til takstene inngår ikke i tidstakstene
Takster Fysioterapeut forts. Gruppebehandling C33-34 Må ha vært til undersøkelse eller behandling Må være til stede hele behandlingstiden A10 - veiledet trening Tilgjengelig for veiledning Samarbeid/kommunikasjon E50 samarbeidsmøte E51 telefonsamtale/skriftlig kommunikasjon enkeltpasient E52 nødvendig samtale pårørende/foresatte Reise til hjemmebehandling/øyeblikkelig hjelp
Oppgave To eldre damer har alltid deltatt på samme gruppebehandling. Den ene er nå nyoperert og kan ikke delta i gruppen for en periode, men må ha individuell behandling. Av praktiske årsaker ønsker de likevel fortsette med behandling på samme tid. Fysioterapeuten sier dette er ok og sier at hun fint klarer å gjennomføre gruppen og behandle den ene damen samtidig da dette skjer i samme lokale. Kan fysioterapeuten behandle pasientene samtidig? Hvorfor eller hvorfor ikke?
Fritak for egenandel Utgangspunktet er at pasienten betaler egenandel for behandling hos fysioterapeut. Fritak for egenandel: Barn under 12 år Vernepliktige Innvilget frikort tak 2 forevist Yrkesskade / sykdom og skoleskade skaden skal være godkjent av NAV Ved behandling av diagnose som står oppført i sykdomslista
Egenandel og frikort tak 2 Egenandeler ved fysioterapi inngår i opptjeningen av frikort tak 2. Når pasienten har betalt egenandeler for kr. 2670,- (2014), kan han/hun søke om frikort tak 2. Søknad med spesifiserte kvitteringer sendes av pasienten til HELFO. Pasienten selv har ansvar for å vise frem frikortet
Yrkesskade/-sykdom Folketrygden dekker egenandelen ved yrkesskade eller yrkessykdom (full refusjon) Det skal vere årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behandlingsbehovet. Vedtak fra NAV. Kan være tidsbegrenset.
Sykdomslista A. Indremedisin B. Kirurgi C. Nevrologi D. Onkologi E. Pediatri F. Psykiatri G. Psykisk utviklingshemming H. Revmatiske og andre lidelser i ledd og knokler I. Øyesykdommer - Oppbygning av sykdomslista - Hvordan bruke sykdomslista - Rundskriv
Honorartakst etter sykdomslisten Det må være en klar sammenheng mellom sykdommen/skaden og den behandling det søkes refusjon for. Ulike vilkår ved ulike sykdomspunkt, eksempel: Tidsbegrensning Henvist fra spesialist eller spesialavdeling Krav til diagnosesetting Krav til alder Fysioterapeuten skal vurdere hvorvidt vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt i det enkelte tilfelle.
Eksempel henvisning I
Eksempel henvisning
Kontroll/Analyser HELFO foretar jevnlig kontroll av behandleres oppgjør. Reaksjoner på feil eller misligheter kan være informasjon, avkorting, pålegg, tilbakekreving og/eller tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Ved mistanke om bedrageri vurderes det om forholdet skal anmeldes til politiet. Måltalsanalyser er tilgjengelig på www.helfo.no Plikt til journalføring dokumentasjonsplikt
Helsepersonelloven 4 og 6 Alle helsepersonell er underlagt helsepersonelloven Hpl. 6: ikke påføre pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift Hpl. 4: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet som forventes
Informasjon og veiledning Servicemappe Spørsmål fra behandleren skal besvares innen 2 dager Informere på møter, kurs m.m. www.helfo.no Et telefonnummer for alle helseaktører: 815 70 070 Epost: post@helfo.no
Takk for meg!