UTREDNING AV SPESIALITETSSTRUKTUREN OG SPESIALISTUTDANNINGEN I DE KIRURGISKE FAGENE Utredning foretatt av et utvalg oppnevnt av Sentralstyret Dnlf. Innholdsfortegnelse. 1. Innledning /oppnevning/utvalgets sammensetning.side 2 2. Hovedpunkter fra utvalgets konklusjoner......side 2 3. Kort om utviklingen av det kirurgiske fagområdet i Norge...side 3 4. Forandringer i kirurgien og utdanningen av kirurger i løpet av de siste 5-10 årene.... side 4 4.1 Forandringer i det kirurgiske faget..side 4 4.2 Forandringer av kirurgutdanningen...side 5 5. Endringer i sykehusstruktur, eierforhold og funksjonsfordeling innen kirurgi den siste tiden.side 6 6. Utvalgets evaluering av spesialitetsstrukturen og utdanningen av kirurger - i dag og i nær fremtid..side 7 7. Barnekirurgi bør fortsatt være grenspesialitet.....side 9 8. Utvalgets konklusjoner.....side10 9. Referanser...side12 10. Vedlegg med tabeller og figurer...side14 1
Innledning: Sentralstyret i Den norske lægeforening besluttet i møte 27. september 2002 å nedsette et utvalg for å vurdere utdanningsstrukturen i de kirurgiske fagene. Bakgrunnen for vedtaket var et forslag til endringer av spesialitetsstrukturen i kirurgi utarbeidet av sekretariatet i Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. De senere år har vært preget av strukturendringer i norsk helsevesen, med nedleggelse av akuttfunksjoner ved flere sykehus, funksjonsfordeling mellom sykehus, opprettelse av hovedspesialitet i ortopedi og den statlige overtakelse av sykehusene. Disse endringene har spesielt berørt den kirurgiske virksomheten ved sykehusene. I tillegg har det vært en rask medisinsk teknisk utvikling i løpet av de siste 10-20 årene som har endret behandlingsmåter og i noen grad visket ut de tradisjonelle skillene mellom spesialiteter. Behandling av kirurgiske pasienter er i dag ofte et samarbeid mellom forskjellige spesialister. Alle de momenter som er nevnt over har vært bakgrunnen for at Sentralstyret ønsket en gjennomgang av spesialitetsstrukturen i kirurgi. Utvalget ble sammensatt av en representant fra Spesialitetskomiteen i generell kirurgi, en representant fra Norsk kirurgisk forening, og en representant fra hver av de kirurgiske grenspesialitetsforeningene. Utvalget har bestått av: Torgeir Løvig, Spesialitetkomiteen i generell kirurgi, leder og sekretær Kristin Bjørnland, Norsk barnekirurgisk forening Anne-Karin Lindahl, Norsk karkirurgisk forening Hans- Petter Næss, Norsk kirurgisk forening Tor-Erik Sand, Norsk urologisk forening Egil Seem, Norsk thoraxkirurgisk forening Jon Arne Søreide, Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi Utdanningssjef Einar Skoglund, Avdeling for spesialistutdanning Dnlf, har deltatt på møtene. 2. Hovedpunkter fra utvalgets konklusjoner: 1. Generell kirurgi bør bestå som egen hovedspesialitet. 2. Barnekirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi, thoraxkirurgi og urologi bør fortsatt være grenspesialiteter basert på generell kirurgi. 2
3. Det bør opprettes en ny grenspesialitet på linje med de nevnt under pkt.2 i mamma - endokrin kirurgi. 4. Utvalget mener at sykehuseier bør evaluere funksjonsfordeling i sykehus og mellom sykehus og den innvirkningen dette har på utdanning av legespesialister. 5. Utvalget mener at helsemyndighetene bør vurdere å opprette stillinger i generell kirurgi i helseregionene ( ikke i helseforetakene ), dvs. vurdere en samarbeidsordning for spesialistutdanningen i generell kirurgi i den enkelte region. 6. Utvalget mener at helsemyndighetene bør prioritere spesialistutdanningen høyere enn i dag. 7. Utvalget oppfordrer Den norske lægeforening (Dnlf) og Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling ( NR) å gjennomgå og evt. justere antallet utdanningsstillinger i generell kirurgi og i de kirurgiske grenspesialitetene. 8. Utvalget ønsker at NR og Dnlf diskuterer en samordning av godkjente utdanningsavdelinger ( dvs. avdelinger der stillinger er godkjent av spesialitetskomiteene ) og stillingshjemler for utdanningsstillinger i de kirurgiske fagene. 9. Utvalget mener at dagens norske spesialitetsstruktur i kirurgi er godt samstemt med den utviklingen som skjer i Europa. 10. Utvalgets hovedkonklusjon med de merknadene som er gjort under pkt. 1-9, er at dagens spesialitetsstruktur i de kirurgiske fagene er funksjonell og godt tilpasset norsk helsevesen. 3. Kort om utviklingen av det kirurgiske fagområdet i Norge: På begynnelsen av forrige århundre var de fleste sykehus ikke delt i forskjellige avdelinger, og sykehusene var ledet av en kirurg. Det var ingen formell spesialist godkjenning i kirurgi før i 1918. En landsomfattende forening for kirurger, Norsk kirurgisk forening, ble stiftet 1. august 1911. Utviklingen i sykehusene førte etter hvert til oppdeling i forskjellige avdelinger. Vi fikk det tradisjonelle tredelte sykehus med kirurgisk avdeling, medisinsk avdeling og røntgen avdeling. Svært mange sykehus ble fortsatt drevet av kirurger ofte med konsultative indremedisinere. Dette var situasjonen ved mange sykehus til etter andre verdenskrig. Ortopedi ble den andre kirurgiske spesialiteten, opprettet i 1932 som en egen hovedspesialitet. 3
Siste halvdel av 1900 tallet var preget av betydelige forandringer i de enkelte kirurgiske spesialområdene. Dette førte til forandringer i utdanningen og strukturen på spesialiteter i de kirurgiske fagene. I 1977 ble det foretatt en betydelig strukturendring i kirurgi. De kirurgiske fagområder bortsett fra plastikkirurgi, nevrokirurgi og kjevekirurgi, fikk sin basis i generell kirurgi og ble kalt for grenspesialiteter. På det tidspunktet dreide det seg om ortopedi ( tidligere hovedspesialitet), barnekirurgi ( tidligere hovedspesialitet), urologi, thoraxkirurgi og gastroenterologisk kirurgi (opprettet i 1977). I 1986 kom ytterligere en ny grenspesialitet i karkirurgi, skilt ut fra thoraxkirurgi. Bakgrunnen for denne strukturen var at de enkelte kirurgiske spesialområdene ble så omfattende at det var umulig for en generell kirurg å være oppdatert i hele det kirurgiske fagfeltet. Samtidig måtte de fleste kirurgene delta i vaktberedskap der de var nødt til å beherske den akutte delen av kirurgien. Dette har vært en god utdanningsmodell i kirurgi for et land med spredt befolkning og store geografiske avstander. 4. Forandringer i kirurgien og utdanningen av kirurger i løpet av de siste 5-10 årene. 4.1 Forandringer i det kirurgiske faget. Kirurgien har utviklet seg betydelig i løpet av de siste årene. Nye teknikker er tatt i bruk i behandlingen. Her kan nevnes thorakoskopier, laparoskopier, økende bruk av stenting og endoluminal ballongdilatasjon innen hjerte- karkirurgi. Dette siste har ført til økt samarbeid mellom kirurger og røntgenologer. Det er opprettet laparoskopisenter i Trondheim og intervensjonssenter på Rikshospitalet. Det siste tiåret har vært preget av en rask utvikling innen teknologien, og dette har endret de kirurgiske fagene radikalt. Denne utviklingen har økt omfaget av den enkelte grenspesialitet, noe som krever at spesialistene må bruke mye tid på å holde seg teoretisk og praktisk oppdatert. Dette har nok gått på bekostning av spesialiteten generell kirurgi. Generell kirurgi som eneste utdanning for kirurger, er blitt sjeldnere enn tidligere. I dag kan man betrakte generell kirurgi som basis for grenspesialitetene ( common trunk ) der man får en bredere utdanning innen kirurgi for å kunne ta hånd om akuttinnleggelser innen bløtdelskirurgi, og der kirurger får en felles forståelse av hele det kirurgiske fagfeltet. Dette var hensikten med opprettelsen av grenspesialitetene i 1977. Behovet for en felles basis er større i dag enn i 1977 ettersom de kirurgiske spesialområdene er blitt smalere. Utviklingen vil sannsynligvis fortsette i samme raske tempo som vi har sett de siste årene. Skal norske kirurger holde seg faglig oppdatert med det som skjer internasjonalt, vil en høy grad av spesialisering være helt nødvendig. Norsk kirurgi har god kontakt med den kirurgiske spesialistutdanningen i Europa gjennom UEMS (Den europeiske forening for legespesialister), og følger nøye med i utviklingen av utdanningen og endringer i spesialitetsstrukturen der. Innen UEMS foregår det også for tiden en aktiv diskusjon om strukturen i kirurgutdanningen, og norsk kirurgi må selvsagt ta dette i betraktning når vi vurderer vår egen kirurgutdanning. 4
4.2 Forandringen av kirurgutdanningen. I løpet av de siste årene har utdanningsstrukturen vært mye diskutert internt i det kirurgiske miljøet, kanalisert gjennom spesialitetskomiteene og spesialforeningene. Spesialitetskomiteen i generell kirurgi og Norsk kirurgisk forening har spesielt tatt opp dette temaet ved årsmøtene. Statens helsetilsyn nedsatte i 1994 en arbeidsgruppe med Jon Haffner som leder ( Haffner-utvalget ). Arbeidsgruppen skulle se på spesialistutdanningen i kirurgi og indremedisin i lys av befolkningens behov i et land med spredt bosetning og en desentralisert sykehusstruktur. Arbeidsgruppen kom med to delinnstillinger, en i 1995 og en i 1996. Den første omhandlet organiseringen av de indremedisinske og kirurgiske spesialitetene, og den andre spesialistutdanning og etterutdanning i de to fagområdene. Forslaget fra Haffner-utvalget var at alle kirurgiske spesialiteter skulle bli hovedspesialiteter uten en felles basis i generell kirurgi. Generell kirurgi skulle opprettholdes som egen hovedspesialitet. Utdanningstiden i alle de kirurgiske hovedspesialitetene skulle være seks år. Dersom spesialister i en hovedspesialitet ønsket spesialistgodkjenning i generell kirurgi måtte man bygge på utdanningen med to år, slik at samlet utdanningstid ble åtte år. Samarbeid mellom spesialitetskomiteen i generell kirurgi og Norsk kirurgisk forening i 1996-97, førte frem til et forslag med en modell for utdanningen i de kirurgiske fagene der man la opp til seks års utdanning. Denne modellen besto av en grunnutdanning på tre år der man ønsket en sertifisering før videre grenspesialisering. Grunnutdanningen skulle kvalifisere for vaktkompetanse i kirurgi ved små og mellomstore sykehus. De tre siste årene skulle bygge på grenspesialistutdanning. Modellen var ikke ulik den Haffner-utvalget foreslo i sin rapport. Forutsetning for modellen var at sideutdanningen ble fjernet i de kirurgiske fagene. Etter at landsstyret i Dnlf nedstemte dette forslaget for tredje gang, gikk man foreløpig ikke videre med arbeidet. Landsstyret i Dnlf gjorde i 1994 et vedtak med vidtrekkende konsekvenser for det kirurgiske fagområdet. Man vedtok at ortopedi igjen skulle bli hovedspesialitet løsrevet fra generell kirurgi. Ortopedene hadde lenge ønsket å løsrive seg fra den generelle kirurgi og gjenopprette faget som hovedspesialitet slik det hadde vært fra opprettelse i 1932 til 1977. Vedtaket var en radikal endring i utdanningsstrukturen innen de kirurgiske fagene, og var selvsagt en trussel for akuttkirurgien ved de små og mellomstore sykehusene. Ortopedi ble hovedspesialitet ved en politisk beslutning etter at helseministeren hadde tatt saken opp i en melding til Stortinget { St. meld 24 (1996-97)}. I St.meld. 24 (1996-97) ble også sideutdanningen fjernet. Dette åpnet muligheten for å ta opp arbeidet med utdanningsmodellen som var foreslått av Spesialitetskomiteen i generell kirurgi og Norsk kirurgisk forening. Det ble imidlertid samtidig laget åpning for å overlappe utdanningen i grenspesialitetene med to år av den generell kirurgiske utdanningen. Tidligere var det bare tillatt med ett års overlapping. Endringene hadde ført til at man nå kunne bli generell kirurg og grenspesialist i barnekirurgi, urologi, karkirurgi, thoraxskirurgi og gastroenterologisk kirurgi på syv år mot tidligere åtte år. Utdanningen ga fortsatt en bred generell kirurgisk utdanning som kvalifiserte for vakt i kirurgi ved små og mellomstore sykehus. 5
Spesialitetskomiteen innledet et nytt samarbeid med Norsk kirurgisk forening, og man mente at en syv års utdanning på dette grunnlaget var en god løsning. Samtidig tok man konsekvensen av at ortopedene var gått ut av fellesskapet med basis i generell kirurgi. De obligatoriske kravene til ortopediske inngrep ble fjernet fra operasjonslisten i generell kirurgi, og man gjorde enkelte andre justeringer i operasjonslisten og i kurskravene til spesialiteten. Forutsetningen for akuttberedskap i kirurgi ved norske sykehus blir etter de endringen som er nevnt, at alle akuttavdelinger etter hvert må ha overleger i bakvakt både innen generell kirurgi og ortopedi for å ta hånd om akuttinnleggelser innen bløtdelskirurgi og ortopedi. Disse endringene har hatt en viss sentraliserende virkning på antallet sykehus med akuttberedskap i kirurgi. 5. Endringer i sykehusstruktur, eierforhold og funksjonsfordeling innen kirurgi den siste tiden. Under den siste tiden av fylkeskommunenes drift av sykehusene, startet man en omstrukturering av aktivitetene i sykehusene. Mange sykehus måtte slutte med akuttberedskap og ble rene elektive sykehus. I noen enheter satset man på ortopedisk virksomhet, i andre ble hovedtyngden lagt på mindre ressurskrevende kirurgi ofte som dagkirurgi. Noen sykehus beholdt akuttberedskapen i indremedisin, men hadde ikke akuttberedskap i kirurgi. Ett fylke har delt akuttberedskapen i kirurgi, der ett sykehus har bløtdelskirurgisk beredskap og et annet har akuttberedskap i ortopedi. Flere sykehus ble lagt under samme administrasjon og ble kalt ett sykehus selv om det fortsatt kunne være mange enheter med betydelige avstander. Alt dette ble gjort for å effektivisere driften. I det store trekk har utviklingen i sykehusene de siste årene hatt som mål en billigere og mer effektiv drift. Funksjonsfordelingen mellom kirurgiske disipliner var en endring som var ment å øke effektiviteten. Man flyttet deler av kirurgien fra et sykehus til et annet. Urologi og karkirurgi ble i Oslo samlet til Aker sykehus, mens landets største sykehus, Ullevål, ble uten disse aktivitetene. Andre fylkeskommuner flyttet på andre deler av kirurgien. Målet var økonomisk innsparing. Om dette har blitt resultatet gjenstår å se. Både endringer i sykehusstrukturen og funksjonsfordelingen fikk en betydelig smitteeffekt fra fylkeskommune til fylkeskommune. Om resultatet av prosessen vil svare til forventningene, vil bare tiden vise. Kanskje skulle man avventet resultatene fra enkelt prosjekter før man lot denne prosessen løpe fritt. Den eneste bremseklossen i denne utviklingen under fylkeskommunalt eierskap var protest fra lokalbefolkningen som var redd for å miste tryggheten med en nær akuttberedskap, og som ønsket om å beholde arbeidsplasser i kommunene. Ved statlig overtagelse av sykehusene fra 1. januar 2002, synes det som om begge disse prosessene vil skyte ytterligere fart. Flere sykehus samles nå under betegnelsen helseforetak, og hensikten er nok å redusere antall av akuttenheter, og sannsynligvis vil funksjonsfordelingen fortsette i økt tempo. Den økonomiske satsingen mange sykehusansatte håpet på, er uteblitt. Det myndighetene synes å ha glemt, er at våre sykehus fungerer som betydelige utdanningsinstitusjoner. Mange typer helsepersonell får sin opplæring i sykehusene, og for legene dreier det seg om undervisning av studenter, turnuskandidater og ikke minst utdanning av legespesialister. Dersom utdanningen nedprioriteres til fordel for effektiv drift, vil det bli sparsomt med kvalifiserte spesialister i landet i årene fremover. Det er viktig for sykehuseieren å innse at kontinuiteten i kvalifisert helsepersonell er en forutsetning for at 6
befolkningen skal få en god medisinsk behandling. Godt kvalifiserte spesialister er også en forutsetning for at driften i fremtiden blir økonomisk effektiv. Mange ser med stor bekymring på dagens utvikling, men det er få politikere som synes å bekymre seg om problemet. Forskningen er et annet felt som lider under presset av økt effektivisering. Det eneste kravet som har kommet fra politisk hold når det gjelder utdanningen av legespesialister de siste årene, er et forsøk på å redusere utdanningstiden. Tanken har vært at dette skulle øke effektiviteten i sykehusene, noe som ikke er selvfølgelig, kanskje heller ikke trolig. 6. Utvalgets evaluering av spesialitetsstrukturen og utdanningen av kirurger i dag og i nær fremtid. Målet for spesialistutdanningen i Norge er å utdanne spesialister med høy faglig standard også sett i internasjonal målestokk, med en spesialitetsstruktur som er tilpasset Norges spredte befolkning og landets geografi. Dette har vært utgangspunktet for utvalgets arbeid. Utvalget har gjennomgått dagens utdanningsstruktur, de modellene som er foreslått tidligere i samarbeid mellom Norsk kirurgisk forening og spesialitetskomiteen i generell kirurgi, modellen som er foreslått i del-innstilling II i Haffner-utvalget, og dessuten vurdert forslagene som er kommet fra sekretariatet i NR ( 23 august 2002). I tillegg har utvalget diskutert forslag fra medlemmer av utvalget til andre modeller for utdanning av kirurger i Norge. Utvalget har også tatt hensyn til trender som gjør seg gjeldene ute i Europa. Utvalget har vurdert dette både ut fra faglige kriterier og ut fra at vi har et felles arbeidsmarked. Utvalget har ikke detaljert diskutert forslagene fra sekretariatet i NR fordi rapporten er til ny bearbeidelse i NRs sekretariat. Det er sannsynlig at det blir gjort en del endringer i forslagene. Utvalget er enige i mange av de tankene NRs sekretariat har gjort seg omkring utviklingen innen norsk kirurgi i årene som kommer, men det er ingen i utvalget som mener forslagene fra NRs sekretariat gir gode løsninger på de problemstillingene man står overfor. Modellen i Haffner-utvalgets delinnstilling II fikk en viss støtte fra representanten for urologi i utvalget. Urologene har som ortopedene, lenge ønsket å bli hovedspesialitet. I mange europeiske land er det vanlig at urologene har sin utdanning uten basis i generell kirurgi. Representanten for urologene har imidlertid forståelse for at kirurgutdanningen må være slik at vaktberedskapen ved landets sykehus kan opprettholdes. Med dagens antall spesialister i de kirurgiske fagene, lar dette seg ikke gjennomføre uten at urologene er med i vaktfellesskapet. Ingen av de andre i utvalget går inn for Haffner-modellen som lager hovedspesialiteter av alle dagens grenspesialiteter med en felles utdanningstid på seks år. Spesialiteten i generell kirurgi beholdes i denne modellen med seks års utdanning. Det skulle etter Haffnerutvalgets modell være mulig for de andre hovedspesialitetene i kirurgi å få generellkirurgisk kompetanse med et påbygg på to år, dvs. åtte års utdanning. Utvalget frykter at det bare blir de som ikke får jobb i sin egen spesialitet som vil benytte seg av denne muligheten for å få arbeid ved mindre sykehus der man må basere seg på fellesvakter. På denne måten vil mindre sykehus kunne få de minst egnede kirurgene, og det er de ikke tjent med. 7
Modellen som tidligere har vært diskutert mellom Norsk kirurgisk forening og Spesialitetskomiteen i generell kirurgi, med tre pluss tre års utdanning, ble vurdert av utvalget som et mulig alternativ. I denne modellen er de tre første årene basisutdanning i generell kirurgi, og denne delen av utdanningen må være fullført før kandidatene kan starte sin videre spesialisering. Utvalget mente at modellen kan være brukbar dersom de tre første årene ble brukt til praktisk kirurgisk utdanning. I og med at man har mulighet til ett års forskningstjeneste, vil tre års basisutdanning bli for kort. Utvalget avviser derfor denne modellen. Vår nåværende utdanningsstruktur med fire års basisutdanning (hvorav ett år kan være forskning) og tre års grenspesialisering, synes å være den beste løsningen. Representanten for karkirurgene mener at det kan brukes ytterligere ett år av grenspesialiseringen til overlapping i utdanningen. Med dette vil utdanningstiden bli 6 år, og det vil da ikke være stor forskjell fra de modellene som er diskutert over. Flertallet i utvalget synes dette ble for lite tid til den generelle delen og mener at dagens ordning med to års overlapping bør fortsette. (Fig 2, side 16, i vedlegg gir oversikt over dagens utdanningsstruktur) Det er enighet i utvalget om at det bør opprettes en ny grenspesialitet i mamma - endokrinkirurgi ettersom dette fagområdet er det eneste feltet innen kirurgien som ikke har egen grenspesialitet. Det har vært mye mediafokus på at fagområdet ikke har god nok faglig standard. Faget er stort. Utvalget mener derfor det er en dårlig løsning å knytte mamma-endokrinkirurgi til en av de eksisterende grenspesialitetene. Det diagnostiseres ca. 2500 kvinner med brystkreft i Norge hvert år, og svært mange pasienter blir henvist til undersøkelse etter funn hos primærleger og ved mammografi undersøkelse. I tillegg skal grenspesialiteten ta seg av kirurgi i thyroidea / parathyroidea ( skjoldbrusk / bi-skjoldbrusk kjertel). Utvalget mener det er viktig for en god og lik utredning og behandling av disse pasientene på landsbasis, at det opprettes en grenspesialitet i faget. Hva så med den generelle kirurgen? Utvalget mener at man skal beholde spesialiteten i generell kirurgi. Utvalget anser at generell kirurgisk kompetanse er lik vaktkompetanse i bløtdelskirurgi ved et sykehus uten seksjonerte bakvakter. Denne vaktkompetansen er nødvendig for alle sykehus uten seksjonerte vakter som fortsatt skal ha akuttkirurgi. Utvalget anser det som viktig for kirurger å ha en felles basis med innsikt i hele det kirurgiske fagområdet. Utvalget tror som de fleste andre, og som man allerede ser i praksis, at det blir svært få kirurger som i fremtiden tar utdanning i generell kirurgi uten tillegg av en grenspesialisering. Noen vil muligens velge en slik utdanning for å drive privat virksomhet. Modellen med generell kirurgi som hovedspesialitet og basis for alle kirurgiske grenspesialiteter, er lett å forholde seg til. I praksis vil innføring av begrepet bakvakts-kompetanse som erstatning for generell kirurgi skape like mye, kanskje mer, administrativt arbeid. Derfor ser utvalget ingen hensikt i å fjerne denne spesialiteten som har lange tradisjoner med vel innarbeidet utdanningsstruktur. Spesialiteten gir et bra grunnlag for utdanning av gode kirurger. Utvalget diskuterte om de fire basisårene som kreves til grenspesialitetene burde komme i startfasen av utdanningen, og om det burde kreves at denne delen ble fullført før selve grenspesialiseringen. Utvalget finner det ønskelig å fullføre den generelle delen i første fase av utdanningen, men vil ikke gjøre dette til et absolutt krav. 8
Utvalget ser med bekymring på funksjonsfordelingen innen de kirurgiske spesialitetene og ser på dette som et stort problem for utdanningen av nye spesialister. Funksjonsfordeling er kommet lengst innen kirurgi, og derfor er dette et spesielt problem for utdanningen av spesialister innen de kirurgiske fagene. Det ligger et forslag til omgruppering av utdanningsavdelingene ( Bakke-utvalget ), men utvalget kan ikke se at dette løser problemene for utdanningen av kirurger. Oppsplittingen av faget fører til at utdanningskandidatene må bytte arbeidsplass flere ganger for å fylle kravene til spesialiteten. Muligens kan noen av ulempene løses gjennom samarbeidsordninger, men det er bare i de tettest befolkede områdene av landet at man gjennom slike ordninger får et utdanningsforløp som er sosialt akseptabel for utdanningskandidatene. Utvalget tror at løsningen må bli en utdanning der kandidatene får ansettelse i en Helseregion med garanti for at tjenesten fyller kravene til spesialiteten. Det er viktig at funksjonsflyttinger utredes og begrunnes godt av myndighetene før de effektueres. Det er vanskelig å se fordelene med all funksjonsfordeling som har skjedd. Utvalget mener at effektivitetsøkningen som kanskje har vært argumentet for funksjonsfordelingen, ennå ikke har blitt dokumentert. Det er derfor viktig at denne prosessen evalueres nøye der hvor funksjonsendringer har funnet sted, for å påvise fordeler og ulemper med ordningen. Inntil dette har skjedd bør ikke utviklingen forseres. Utvalget har sett på misforholdet mellom godkjente utdanningsstillinger fra spesialitetskomiteene og manglende stillingshjemler i de kirurgiske avdelingene. Det er ikke opprettet utdanningsstillinger i grenspesialitetene ved gruppe II sykehus, samtidig som mange avdelinger er godkjente utdanningsinstitusjoner.. Denne godkjenningen viser at avdelingene oppfyller de faglige kriteriene til å ha assistentlegestillinger i grenspesialisering, men avdelingene har ikke søkt NR om opprettelse av stillingshjemmel for grenkandidater. Avdelingene omgjør følgelig assistentlegestillinger i generell kirurgi til grenkandidatstillinger uten godkjennelse. På den måte undergraver avdelingene forholdet mellom utdanning i generell kirurgi og grenspesialitetene. Uten utdanningskandidater i generell kirurgi blir det ingen tilgang på rekruttering til grenspesialiseringen. Det er viktig at avdelingene forstår dette. Det må kreves stillingshjemmel før det ansettes grenkandidater ved avdelinger der spesialitetskomiteene har godkjent det faglig nivået for opprettelse slike stillinger. Det bør bli en bedre koordinering mellom faglig godkjenning og opprettelsen av stillingshjemler. Dette bør Dnlf arbeide videre med. 7. Barnekirurgi bør fortsatt være grenspesialitet. Barnekirurgi er etablert som egen spesialitet på grunn av de anatomiske, fysiologiske og emosjonelle forskjeller mellom voksne og barn, og de unike kirurgiske tilstander som opptrer hos nyfødte og barn. Barnekirurgi inkluderer neonatal kirurgi ( kirurgi t.o.m. 44 gestasjonsuke), medfødte misdannelser som krever spesiell ekspertise ( eks. blæreekstrofi, øsofagusatresi, anorektale misdannelser, bukveggsdefekter, diafragmaherine, galleveismisdannelser), pediatrisk urologi og onkologisk kirurgi. Karakteristisk for barnekirurgi er et stort antall forskjellige misdannelser og svært få pasienter innenfor de enkelte diagnosegrupper ( 1-10 per år i Norge). Mange misdannelser involverer flere 9
organsystemer ( eks. både tarm og urinveier), og mange misdannelser krever langvarig oppfølging og behandling. Sykdomsbiologien og det naturlige sykdomsforløp skiller seg fra det man ser hos voksne ( eks. svulster, gastroøsofageal refluks sykdom). Etter hvert som stadig flere tilstander oppdages prenatalt, er barnekirurgi i økende grad involvert i prenatal informasjon til vordende foreldre og andre helsearbeidere, og barnekirurger gir råd om eventuell prenatal terapeutisk intervensjon. Barnekirurgi er egen hovedspesialitet eller grenspesialitet i majoriteten av EU / EØSland ( Sverige, Finland, Storbritannia, Tyskland, Frankrike; Spania, Hellas, Italia, Portugal; Sveits), USA og Australia. I Nederland og Belgia hvor barnekirurgi ikke er egen spesialitet, har man samlet spesialisert barnekirurgi i spesielle sentre, og det er egne utdanningsprogram for barnekirurger med sertifisering og spesialisteksamen (Belgia). I Danmark arbeides det for at barnekirurgi skal bli egen spesialitet. Det bør være et mål å harmonisere kirurgstrukturen i Norge med resten av Europa. Utvalget mener at barnekirurgi fortsatt må være egen grenspesialitet, evt. hovedspesialitet. I Norge har vi i over 30 år hatt tradisjon med barnekirurgisk spesialistutdanning, og vi frykter at rekrutteringen til faget blir skadelidende dersom spesialiteten fjernes. UEMS anbefaler 3-4 barnekirurger per 1 mill. innbyggere. Dette er helt overensstemmende med antall barnekirurger i Norge. Både i Norge og andre land er det en klar trend at vanlige kirurgiske tilstander hos barn i første leveår (eksempelvis testisretensjon, brokk) blir henvist og operert ved barnekirurgiske spesialavdelinger. Dette skyldes delvis at antallet voksenkirurger som er komfortable med å operere små barn, avtar. Dette er i tråd med den økende spesialiseringen man ser i alle kirurgiske fag. I Storbritannia vil det fra 2004 være påbudt at voksenkirurger som opererer barn, oppfyller spesielle krav ( bl.a. tjenestegjort ved et barnekirurgisk senter). Det er en eksplisitt regel i Storbritannia at nyfødtkirurgi kun skal utføres av barnekirurger. Konklusjon: Barn med medfødte misdannelser og komplekse ervervede tilstander bør tas hånd om av barnekirurger i et barnekirurgisk miljø slik man gjør i resten av Europa og USA. Disse sjeldne tilstandene må samles på få hender slik at det oppnås tilstrekkelig erfaring. Mange barn med medfødte misdannelser trenger langvarig oppfølging av barnekirurg i samarbeid med barnelege, barnepsykiater og andre. Barnekirurgiske pasienter og deres foreldre trenger en annen type omsorg enn voksne kirurgiske pasienter. Vi frykter at kvaliteten på kirurgisk diagnostikk og behandling samt totalomsorgen for barn og foreldre kan bli redusert hvis andre kirurger overtar de pasientene barnekirurgene i dag tar hånd om. 8. Utvalgets konklusjoner: Generell kirurgi bør bestå som egen hovedspesialitet. Utdanningen skal sikre at også grenspesialister har en relativt bred basis i generell kirurgi som kvalifiserer for bakvaktskompetanse ved sykehus hvor det ikke er grenspesialister i vakt. Dette er viktig for akuttberedskapen ved de fleste kirurgiske avdelingene i landet. I tillegg er denne utdanningen viktig for en felles forståelse av de kirurgiske fagområdene, for god diagnostisering og god omsorg for pasientene 10
Gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi, urologi, thoraxkirurgi og barnekirurgi bør forbli grenspesialiteter. Vaktberedskapen ved de fleste sykehus kan bare dekkes gjennom en slik felles basis for bløtdelskirurger ( karkirurger, thoraxkirurger, urologer, gastroenterologiske kirurger og barnekirurger). Ingen av disse spesialitetene har nok spesialister til å kunne dekke bakvaktsfunksjonen i bløtdelskirurgi på landsbasis. Vaktberedskapen i kirurgi ved norske sykehus er avhengig av at forskjellige grenspesialister samarbeider om denne funksjonen. ( Fig.3, side 16, i vedlegget viser spesialitetsstrukturen som utvalget anbefaler) Utvalget foreslår at det opprettes en ny grenspesialitet i mammaendokrinkirurgi. Dette er det eneste feltet innen kirurgien som ikke tas hånd om av en grenspesialitet. Den senere tid har man erkjent at omsorgen for denne gruppe pasienter ikke er optimal. Det er viktig at noen har et hovedansvar for denne pasientgruppen. Det får man gjennom opprettelse av en grenspesialitet i faget. Fagområdet er stort med mange pasienter, og det krever en betydelig oppdatering ettersom utredning og behandlingen utvikler seg raskt. I dag behandles ikke disse pasientene likt ved alle sykehus. En ny grenspesialitet fører til en mer enhetlig og lik behandling. Utvalget mener det er uhensiktmessig å legge disse pasientene til en eksisterende grenspesialitet. Utvalget mener sykehuseier bør evaluere konsekvensene av funksjonsfordeling mellom sykehus i lys av effektiviseringsgevinster og problemer med kvalifiseringen av nye spesialister. Funksjonsfordelingen skaper spesielt store problemer for kirurgi. En konsekvensanalyse bør gjennomføres før man forserer denne prosessen. Utvalget mener at myndighetene bør vurdere å ansette utdanningskandidater i generelle kirurger i helseregionene (ikke i det enkelte helseforetak). Utvalget kan tenke seg en modell der assistentleger i generell kirurgi ansettes i helseregionen med garanti for at stillingen vil oppfylle kravene til spesialistutdanningen i faget. Begrunnelsen for dette er at funksjonsfordelingen er kommet svært langt mange steder i landet, og dette fører til at de fleste sykehus alene ikke kan gi fullverdig utdanning i generell kirurgi. For å fylle kravene må utdanningskandidatene bytte arbeidsplass. Mange flyttinger er en betydelig sosial ulempe og er ikke rekrutteringsfremmende. Utvalget understreker betydningen av at helseregionene gjennom helseforetakene prioriterer utdanning av helsepersonell. Det er like viktig for helsetjenesten i landet at det kommer en ettervekst av godt kvalifisert helsepersonell som at ventelister holdes på et forsvarlig nivå. Det bør vurderes å tilgodese utdanningsfunksjonene ved helseforetakene gjennom økonomiske ordninger. Utvalget ønsker en gjennomgang av antallet hjemler for utdanningsstillinger i generell kirurgi og utdanningsstillinger i de kirurgiske grenspesialitetene. Muligens bør fordelingen av disse utdanningsstillingene endres. Utvalget ønsker også at det vurderes en samkjøring av faglig godkjente utdanningsavdelinger i kirurgi og stillingshjemler knyttet til disse. 11
Utvalget har vurdert utviklingen av de kirurgiske fagene i Europa. Der arbeides det også med en felles basisutdanning ( common trunk ) i de kirurgiske fagene slik vi har i vår norske modell. I prinsippet er denne fellesutdanningen i Europa kortere enn vår. Det er i UEMS foreslått to år, men Tyskland vil sannsynligvis få tre år. Grunnen til denne felles basis ( common trunk ) er dels at man ønsker et felles grunnlag for de kirurgiske spesialitetene, men like viktig er det at også ved mange sykehus i Europa er det viktig at flere kan dekke vaktberedskapen i kirurgi. Utvalget foreslår at man i de kirurgiske fagene opprettholder dagens ordning med fire års fellesutdanning i de kirurgiske fagene. Dermed er det også rom for ett års forskningstjeneste som kan erstatte ett års kirurgi. Utvalget mener at vi i dag har en utdanningsstruktur i de kirurgiske fagene som er godt tilpasset et land med lange avstander og spredt befolkning. Utvalget ser at det vil bli færre sykehus med akuttberedskap i fremtiden. Denne prosessen vil gå så langt i overskuelig fremtid at det bare blir sykehus med grenspesialister i vaktberedskap som skal ta hånd om den akutte kirurgien på døgnbasis. Skulle fremtiden vise at det lar seg gjøre å dekke bløtdelsberedskapen på landsbasis gjennom en grenspesialitet ( les gastroenterologisk kirurgi ), kan dagen grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter. Konsekvensene av en eksperimentering på dette området ( slik det etter utvalgets mening er lagt opp til i forslaget fra sekretariatet i NR) kan vise seg å skape alvorlige problemer for kirurgiske vaktberedskap ved en rekke norske sykehus. En slik modell er vanskelig å reversere. 9. Referanser: 1. Gjenomgang av spesialitetsstrukturen i kirurgi. Nasjonalt råd for spesialistutdanninga v leger og legefordeling. Oslo 23. august 2002. 2. St.meld. nr. 41 (1987-88): Helsepolitikken mot år 2000. Nasjonal helseplan. 3. St.meld. nr. 24 (1996-97): Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. 4. St.meld. nr.43 (1999-2000): Om akuttmedisinsk beredskap. 5. Statens helsetilsyn : 1-96 ; Spesialisthelsetjenester i indremedisin og kirurgi ( del 2). Haffner-utvalget 6. Spesialitetsrådets PM. Dnlf. des. 2001. 7. Generalplan for kirurgi i Norge av 11. september 1979. 8. Målbeskrivelse og gjennomføringsplan for Generell kirurgi, Dnlf. 1995. 9. SINTEF; Sykehusstruktur i endring. De lange linjer og utviklingen siste tiår. SAMDATA sykehus, rapport, 3/01. 12
10. Jubileumsskrift for Norsk kirurgisk forening ved 75-års jubileet. 11. Kirsten Hofgaard Lycke, Gunnar Handal, Per Lauås; Veiledning i medisinsk spesialistutdanning. (ad Notam, Gyldendal). 12. Årbok 2000-2001; Den norske lægeforening. 13. Norsk Karkirurgisk Forening (NKKF); Struktur og organisering av norsk karkirurgi i fremtiden (2001). 14. Einar Skoglund; Legers videre- og etterutdanning. Fra kollegiale annonseringsregler til lovbasert spesialistutdanning, YLF-forum, sept. 2002 15. Einar Skoglund; Legers spesialisering: Et historisk tilbakeblikk, YLFforum, okt. 2002.. 16. Problemer i spesialistutdanningen sett fra Den norske lægeforening. 13
Historisk utvikling i de forskjellige kirurgiske fagene: Vedlegg Generell kirurgi: Opprettet i 1918. Er hovedspesialitet. Gastroenterologisk kirurgi: Opprettet som grenspesialitet under generell kirurgi i 1977. Karkirurgi: Opprettet som grenspesialitet under generell kirurgi i 1986. Urologi: Thoraxkirurgi: Barnekirurgi: Ortopedi: Opprettet som hovedspesialitet i 1948. Fra 1977 etablert som grenspesialitet under generell kirurgi. Opprettet som hovedspesialitet i 1950. Etablert som grenspesialitet under generell kirurgi fra 1977. Opprettet som hovedspesialitet i 1963. Etablert som grenspesialitet under generell kirurgi fra 1977. Opprettet som hovedspesialitet i 1932. Ble grenspesialitet under generell kirurgi fra 1977. Fra 1997 igjen hovedspesialitet uten basis i generell kirurgi. Tabell 1: Utdanningsstillinger i generell kirurgi i Norge. Det er i dag 49 kirurgiske avdelinger i Norge som har utdanningsstillinger i generell kirurgi. Tabell 1 viser fordelingen av utdanningstillinger i generell kirurgi med grenspesialiteter ved disse avdelingene. I tillegg viser tabellen utdanningsstillinger i ortopedi. SPESIALITETER GEN. GAST. KAR URO. THORAX BARNE ORTOPEDI Antall assistentlegestillinger 251 36 20 29 4 * 5 119 Tabell 1: Viser tallet på utdanningsstillinger i de forskjellige kirurgiske fagene ved landets kirurgiske avdelinger/ klinikker per 10. mai 2000. *Betyr at det er flere utdanningsstillinger ved egne klinikker i faget Tabell 2: Godkjente nye spesialister i de forskjellige hoved- og grenspesialitetene i kirurgi i perioden 1999-2002. 1999 2000 2001 2002 Generell kir. 62 (35) 51 (25) 44 (18) 33 (17) Gastrointest. kir. 9 (0) 15 (2) 15 (1) 14 (0) Karkirurgi 5 (2) 9 (2) 3 (3) 0 Urologi 8 (7) 10 (4) 10 (4) 11 (6) Thoraxkirurgi 3 (0) 3 (2) 1 (0) 4 (0) Barnekirurgi 3 (0) 1 (0) 0 1 (0) Ortopedi 41 (31) 31 (25) 23 (18) 37 (18) Tabell 2 :Tabellen viser antallet godkjente spesialister i de forskjellige kirurgiske fagene og ortopedi i årene 1999-2002. Tallene i parentes viser spesialistgodkjenninger som er konverterte dvs. EU godkjente spesialister. 14
Tabell 3: Yrkesaktive < 70 år i kirurgi / ortopedi Vedlegg SPESIALITET Antall yrkesaktive spesialister < 70 år GEN. KIR GAST. KIR KAR KIR URO THORAX KIR BARNE KIR 896 150 95 107 63 17 332 ORTOPEDI Tabell 3. : Tabellen viser antallet yrkesaktive i Norge < 70 år i de forskjellige kirurgiske spesialitetene. Bortsett fra noen ortopeder, er alle spesialister i generell kirurgi.. Sannsynligvis er det i dag i underkant av 200 som bare har spesialiteten generell kirurgi uten grenspesialisering. De fleste av disse enten unge kirurger som er under utdanning i en grenspesialitet, eller eldre kirurger som ble utdannet før grenspesialiseringen ble etablert i 1977. Svært få velger i dag kun å ta utdanning i generell kirurgi uten en videre spesialisering. Figur!: Modell for spesialitetsstruktur i kirurgi fra 1977 til 1997 Spesialist i generell kirurgi og en kirurgisk Spesialist grenspesialitet i generell kirurgi og en kirurgisk grenspesialitet Spesialist i generell kirurgi 8 ÅR 6 ÅR 5 ÅR 1 ÅR GASTR. URO KAR THORAX BARNE ORTOPEDI GENERELL Sideutdanning Generell kirurgi Grenspesialisering Fig. 1: Figuren viser antall år i utdanning for hovedspesialiteten generell kirurgi og grenspesialitetene i kirurgi i perioden 1977 1997, og lengden på tjeneste i generell kirurgi, grenspesialitet og sideutdanning. 15
Figur 2: Dagens modell for spesialitetsstruktur i kirurgi og ortopedi. Vedlegg Spesialist i generell kirurgi og en kirurgisk grenspesialitet Spesialist i generell kirurgi GASTR. URO KAR THORAX BARNE GENERELL ORTOPEDI 7 år 6år 4 år 1 år Generell Forskning Gren- Ortopedi kirurgi m.m. spesialisering Fig. 2: Figuren viser dagens utdanningstruktur og spesialist utdanning i de kirurgiske fagene og ortopedi. Sideutdanningen har blitt erstattet av mulighet for akademisk tjeneste m.m. Det er mulig med 2 års overlapping i generell kirurgi for kandidater i grenspesialistutdanningen. Dette har forkortet gren-utdanningen med ett år (nå 7 år, tidligere 8 år). Ortopedi er blitt egen hovedspesialitet uten basis i generell kirurgi Figur 3: Modellen utvalget ønsker for spesialitetsstruktur i kirurgi og ortopedi Spesialist i generell kirurgi og en kirurgisk grenspesialitet Spesialist i generell kirurgi MAMMA- ENDOKRIN GASTR. URO KAR THORAX BARNE GENERELL ORTOPEDI 7 år 6år 4 år 1 år Generell Forskning Gren- Ortopedi kirurgi m.m. spesialisering Figur 3 : Figuren illustrer den spesialitetsstrukturen utvalget mener er den beste for Norge i dagens situasjon og i overskuelig fremtid. 16
17