v; n." fr g Søknad om tilknytning til kommunalt vanrilavlopsnetj; Fylles ut og underskrives av ansvarlig for utvendig VAanlegg Kryss av i rutene, gi nødvendige opplysninger og skrlv tydelig. Mangler ved søknad vll forlenge behandllngstlden Tiltakshaver, bmgeplassgg ansvarlig rørlegger Tanaksmvers navn Adresse T053101! i., f l x--m (r f l u. pl. 3.. t'~ x m). "/":~'-.._ l z.. m; H r, -.Maui.Nl '11/I l.f f, -»~ Byggeplass (adresse) _ G.nr e B.nr F.nr Parsell nr. LH- * i ~ `.. ca.= Firma anwarfig for/ytvenclig VA/ _ Aqrerzøe g Telefon _ I I.f i. `."'f'^:l//uf\ Wx l-llf.11 "n\ /\/I/)\/I11.)l[_/n 411 -..II'.»I.. / Ch/A. "'91 f' if' llførende rørlegger Adreese ' I I Telefon I " f w"'." gj«l' - ' w ~. «Ulf T.. w «f «rir/v hill flf/ L M Søknaden Qeldet Kloakk Leilighetlhus over 60 m' (BRA). Leilighet/hus mlndre enn 60 m* (BRA). Driftsbygning pà gårdsbruk ' Annen bebyggelse. Golvareal m' (BRA) Hyttefhitidshus (Kryss også av under) Vann tenkes innlagt l bygning. (Det må foreligge godkjent utslippstillatelse) Ny utvendig vannposr. (Utslippstillatelse ikke nødvendig) Bruk ev eksisterande vannposr. (Utslbpstillatelse ikke nødvenrig) Nødvendige vedlegg (ved arbeidipå lednlngsnettet) Alle dokumenter skal kunne kopieres og scanne: 1. Vam-Javløpaplan på kartutsnitt (påført dimenaloner, malestoldr 1.-soo eler. 1:10tl)). Oreruiktslørl 2: kopi av ADK-l sertlfiæl lor dførmde rørlegger. 3; Erklæringer ved legging av rør over annenmanns grurnyed tilkobling til privat strlddedrmg cler bruk av vannposl. 4: Kopi av søknad om lilak. Underskrift av tiltakshaver, ansvarllj llrrnag utførende rørlegger VI er kler! med: - De kommunale lnrslrrltene forvarn- og kloaldravgilter. Veda! IV loomrnunestyrel 16.12.97. - samt skriv av oktober 1997, mglanantforsanitunnlpg, som presiserer og tlfyller laskriftcr av 19.01.1984. \ {CK/S7//V / /fif [_ Mg;, JANDM/WK Data Tillkølravero Gjer-das med 3 U / i 1.1 Cu Vw cm l9e/l/ (J '80 V 15/1/ Dato lhdersldlfl for arnvarlig lorehk Gientas med blnlckbokahver 30161 L (erg:./ln Lift)VLf/f/ Dato Ullørende rørlegger sin mderdmll Gjenta: med bloklcbokstaver Det gis melding om at De er opptatt som abonner! Event. spesielle vilkår. Kommunens behandyg ev søknaden. på de verdige vilkår. Tllknytringsavglfl er l henhold til vedtatte satser lastsatl til Kr. r Mva. Kr Sun Kr De vil lå tilsendt særsldlt regning pa avgiltsbeløpel. sted Dalo Saksbehandler Forfallsdato: Krev pà tilknytningsavgfi er tvalgsgrunnlag for utlegg og kan rnnkreves etter reglene for innfordring av skatt For beløp som ikke blir betalt ved forfall vil det bli beregnet forsinlnelsesrenler etter gjeldende satser Normalt skal avgiflen betales ved forfall. Ved utsatt byggestart kan det imidertid søkes om rentefri utsettelse med betaling i imtil 6 mâneder fra forfall. Ved utsettelse kan søker bli pålagt a betale en høyere avgift såfremt nye satser i mellomtiden er gjort gjeldene
(582 Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter - F osenkommunene Søknaden skal benyttes for etablering av nye utslipp og vesentlig økning av eksisterende utslipp av sanitært avløpsvann jf. forskrift om begrensning av forurensning av 1.6.2004 (forurensningsforskriften) kapittel 12. Søknadskjemaet elder for utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp mindre enn 50 pe. Søknadsskjemaet gjelder også for utslipp av sanitært avløpsvann mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og 10 000 pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til ofientlig avløpsnett. Informasjon: Utslippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforskrifien kapittel l2. Søknad med alle nødvendige opplysninger vil bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker, mens søknad om unn fia standardkravene i kapittel l2 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn uker. Skjemaet benyttes samtidig som søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningslovens 93. For prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i plan- og bygningsloven herunder kravet til godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. 1. Tiltakshaver: Navn: Telefon (dagtid): K,?: \Im '.\Az,~">/ x,>\;5'x/ cc CLUB? Lt/1':L_rw[7 CID} F; (fi/få Ådresse: I v i' v Poslnr, poststed: W n _ y _ 7 r\(u\ (IL-L. /\]'\ V/ZC H /C) \3 / f'\//hit/fl E P " IE Enkeltperson L-;{,,,w/,5 J v D Selskap/lag /sameie. Oppgiorganisasjonsnr: Tiluakshavcr tilsvara' eier i plan- og byggesaka' 2. Søknaden elder: Nytt utslipp ü Helårsbolig, antall: installeres /er D Vesentlig økning av utslipp [X] Fritidsbolig, antall: fl..... det vannklosett? D Rehabilitering av E] Amen bygning, antall:.....spesifiser: E] ja D nei eksisterende anlegg 3. Eiendom lbyggested: Gnr: Bnr: Fnr: Adresse: of. T 1 >\~ArTLt/«'.w.. P»_,, H 7.3 T3Tm<,(4n_ 9.1 LT >-^ ` \/-- f- f». U "' ` r Planstatus: Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: E ja D nei Hvis nei, foreligger det samtykke fra kommunens planmyndighet: D ja, datoz... PDF created with pdffactory trial version www gdffactogän l
4. Utsli ssted: Type: Innsjø U Bekk /Elv U Elvemunning U Sjø U U Armet..... Stedegne løsmasser Navn på lokalitet: Koordinater på utslippssted (kartdatum: EUREF 89): Utslippsdyp under laveste vannstand:...... m. U ikke relevant Utslippets størrelseiantallpersonekvivalentertm....pe l 5. Rensegrad: j 1 U Utslippssted i følsomt/normalt område (rensegrad jf. l2~8); Rensekrav for sanitaart avløpsvann, ulslippssted med brukerinteresser: a) U 90 % reduksjon av fosfor, 90 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitæn avløpsvann, utslippssted med fare for eutrofiering/overgjødsling: b) U 90 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitazt avløpsvann, utslippssted uten fare for eutrofiering/ovcrgjodsling: c) U 60 % reduksjon av fosfor og 70% reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gàvann, alle utslippssteder: U stedegne løsrnasser eller tilsvarende, spesifiser:... U Utslippssted i mindre følsomt område (rensegrad jf. l2-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: a) U 20 % reduksjon av suspendert stoff eller b) U 180 mg suspcndert stofl /liter i restkonsentrasjon Kun utslipp av gråvann, U urenset utslipp til sjø: U Det søkes unntak fra 12-8 til 12-9, spesifiser i vedlegg nr: 6k). 2 PDF created with pdffactory trial version www gdffactorvcom
l - «Type renseanlegg: U Urenset U Slarnavskiller U Infillrasjonsanlegg U Sandfilteranlegg U Biologisk renseanlegg U Kjemisk renseanlegg U Kjemisk/biologisk renseanlegg U Tett tank (for alt avløpsvann) U Tett tank for svartvarm U Biologisk toalett U Konstniert våtmark U Tett tank for svartvann, gråvarmsfilter U Biologisk toaletl gràvannsfilter U Annen løsning, spesifiser... l Tillegg for CE-merke (EN 12566-3): U ja U nei Anleggetsdimensjonerte størrelseiantallpersonekviva.lenter:... pe 6. Vedlegg til søknaden: Vedlegg som SKAL følge søknaden: a) Plassering av avløpsanlegg, utslippssted, eiendomsgrenser og veg-adkomst på kart i målestokk 1:5000 eller større b) Dokumentasjon av rensegrad jf. 12-10 og beskrivelse av anlegg /utredning g) Søknad om ansvarsrett evt. søknad om lokal godkjenning av foretak d) Kontrollerklæring e) Oversikt over hvem som er varslet, henmder gjenpart av nabovarsel (evt. kommenter i feltet dersom berørte er varslet i forbindelse mecflrjfggesak) Vedlggg som skal følge søknaden avhengig av situasjon f) Mottatte merknader/klager med tiltakshavers kommentar g) Resultat med konklusjon av komfordelingsanalyse med komfordelingskurve (gjelder både sandfilter- og infiltrasjonsanlegg) h) Serviceavtale (gjelder alle anleggstyper unntatt utsligp til sjø) i) Liste/oversikt over eiendommer tilknyttet avlølanlegget med gnr/bnr j) Erklæring om stedvarig rett til avløpsanlegg med tilhørende rett til vedlikehold (Legges bare ved dersom anlegget ligger på annen manns eiendom) k) Begrunnelse for ønske om unntak fia 12-7 til 12-13 og relevant dokumentasjon 7. Eventuelle merknader: T....,,,, m lil: <L/r~,Lt_.\. E.<\l\lE_f:L7v.'t: F\L_L(,C If : lgrtyrzwj El D DUE] U El timian 3 PDF created with pdffactory trial version yvgvyjggfiaçggryglfiq
ị a 8.Undernkn'fl0gerlcI2rillS= "A f ` Ansvarlig eier (ofte (En :amme som tiltakshaver) Jeg forplikte: meg til å følge bestemmelsenei fonnmsningsforshifien og enkeltvedtak i hmhold til fonn-ensningsforsluifien. Somansvarli eier erjegansvarli I91 forskfifismessig drififivedlikehold. Dato: v _; U ` ' ' Gjcnm med blol:.kbokslzva'- KR S* N /I//9 /S /}Jfl2r75%"r/[L DA/1/::?.<xA«.44/Q/J>fiN23n 7r/+6 Ansvnrlig uker (SØK jfr. pbl 93 b) " ""* Emma -HY rm AL " "" gxavmzu 1'0 " ""'"" f" 1170 A_;"x0Rh '=' "*" ""~ (m mx m 'i 'f ' """ man BEFDAL i f "m 101%-3 Dllo, Ilndtrsltrifl 07 W ~Ii PDF created with pdffactory trial version www. gdffactogcom 4
t\.mtfi.tt _ 2 UN 1/83 1 C23 SITUASJONSKART D1.l ` Gnr: 89 Bnr: 57 Fnr: 0 Snr: 0 [iondomz Adresse; Brattlia, 7178 Slokkoy Hj.havur/Feslur: Oliver Skisland ÅFJORD Dato: 7/7»2015 Sign: Målestokk KOMMUNE 1:1000 LL! 3,0 Ho M WL q CV14 CW at-9 I HJV Ll Cyullfi Vbl- k, W. Maw U k»~vv\un{t~'5,'u;\ IQ" ømevfr' 4. Det tas forbehold om at det kan forekomme feil på kartet, bla. gjelder dette eiendomsgrenser, ledninger/kabler, kummer m.m. som i forbindelse med prosjektering/anleggsarbeid må undersøkes nærmere.
11555 1800 5500 3000 3000 35005,,, BRA BYA 116 1 m 13l Sm* _' å,/z,a_ \';\ _._ 0 Q: x» Sxuellqokken y >\<f' 1 5- a å f" f 11x12L 11x12L ä ; -~ å 11x16F 11x16F ; f'\. \ /ff 50.7111 f Å 3 vi i v_... E " L_ å '- 4' //'// f \`\ \\ /IV, f: Q 6:?/ 9 :\ ' '/_/";/ö+'\g f`\ 13x19F 13x19F, 5500 1500 X 3000 1500 3500 _ Y 15 oo Revudert 19.05. F f 57 j; (nå gr} -L mm Oliver Skíslond. v; K. Bmenlaas Sfokkøyo f x 'i L mm: Afjord sjavc;e.1 m. 7170 Anon: Gm 89 Bnr 57 MàL_L; LQO \\wv«.l'oncn-hyuu.no TLF: 975 7') 945 man T hm ggg Hf rl-i-huovompe'_\_-22.011 V ;ki lcnd;
{M T T A T T Q5 ' 2 OKT 2;; 3 MFJQM; r;(;mz viu NE L..._ J. V _... _F_._,._ ADKI -L-SERTIFIKAT i' FOR UTFGRELSE OG OfdLEGGíNfå AV LEDNINGSANLEGG Navn.....EisPEN,..9.&.oME..1~1... Pefsbnnf...... -... - -.................... -................. -..... l -. > - - u.. Q. f» < - - ~ - - - - - - - - 4- Oppfyller kravene ti! fagiige kvalifikasjoner i m. SFTs forskrifier a; mozfisaño. p! Jatensforurensningstilsyn Dato