Saksframlegg Leiinga si gjennomgang Saksnr Utvalsnamn Møtedato 23/2018 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 18. april Saksbehandlar: Espen Remme / Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/3165 Forslag til vedtak: 1. Styret tek orienteringa om Leiinga si gjennomgang for Helse Møre og Romsdal HF til orientering. 2. Styret støttar hovudkonklusjonen om å bygge på arbeidet som er gjort i Utviklingsplanen, herunder risikovurderinga og valte hovudstrategiar for planperioden 2019-2022 (2035). 3. Styret ber om at det blir gjennomført eit arbeid for å identifisere risikoområder for å nå styringsmåla i «plakaten» ila våren 2018. 4. Styret ber om at det med bakgrunn utviklingsplanarbeidet og identifiserte risikoområder av «plakaten», blir utarbeida ein handlingsplan med prioriterte tiltak og tydeleg ansvarsfordeling for 2018. 5. Styret ber om at plansystemet i føretaket utviklast som verkty og at det blir satt i samanheng med utvikling av Leiingssystem for kvalitet, i tråd med kontinuerleg forbetring som metode. Målet er meir standardisering, redusere variasjon og tydeleg ansvarshøve for å understøtte operasjonalisering av strategiske mål. Ålesund, 12. april 2018 Espen Remme Adm. direktør Vedlegg: Vedlegg 01 Protokoll frå Leiinga si gjennomgang HMR 060318 Vedlegg 02 - EQS prosedyre 5425 Ledelsens gjennomgang (LGG); 1
Saksutgreiing: Bakgrunn og formål med Leiinga si gjennomgang Leiingssystemet i Helse Møre og Romsdal HF (LFK) har si forankring i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Formålet er å bidra til faglege forsvarlege helse- og omsorgstenester, kvalitetsforbetring og pasient og brukartryggleik. Vidare at øvrige krav i helse- og omsorgstenestelovgivinga følgjast opp. Ansvarleg for verksemda skal syte for at det etablerast og gjennomførast systematisk styring av verksemda sine aktivitetar i tråd med forskrifta, som omhandlar korleis aktivitetane planleggast, gjennomførast, evaluerast og korrigerast. NS-EN ISO 9001:2015 Ledelsessystem for kvalitet viser til krav for Leiinga si gjennomgang. Krava er nedfelt i EQS prosedyre 5425 Ledelsens gjennomgang (LGG) (vedlegg 02); «Ledelsen i Helse Møre og Romsdal HF (HMR) gjennomgår årlig ledelsessystemet for å sikre at det kontinuerlig er velegnet, tilstrekkelig og virkningsfullt og i tråd med organisasjonens strategiske retning. Ledelsessystemet er de prosedyrer, prosessbeskrivelsene, og rutinene virksomheten har fastsatt og utøver for å nå sine mål.» I styret si behandling av Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF 2019-2022 (2035) sak 06/2018, vart det gjort følgjande protokolltilførsel; 6. Styret tek Ekstern kvalitetssikring og Risikovurderinga av utviklingsplanen til vitande, og legg desse vurderingane til grunn for vedtaket. Styret ber adm.dir rapportere til styret gjennom Leiinga si gjennomgang og årleg melding på korleis Risikovurderinga(ROS) av utviklingsplanen vert fulgt opp, spesielt kva type risikoreduserande tiltak som iverksettas og dei resultata som vert oppnådd på bakgrunn av dette arbeidet. Dette er i tråd med Helse Midt-Norge RHF sitt rammeverk for risikostyring som vart vedtatt i 2016 (styresak 45/2016), der risikostyring skal implementerast gradvis som ein integrert del av verksemdsstyringa. I styringskrav om rammer for 2018 er Helse Møre og Romsdal HF bedt om følgjande; (Helse Midt-Norge RHF, 2018:s 15-16); - Identifisere alle risikoområder for å nå Styringsmål 2018 i «plakaten», og sørge for at det er satt i verk tiltak i tilstrekkelig omfang, med god kvalitet og med tydelig ansvarlig leder på riktig nivå. - Identifisere helseforetakets topp ti risikoer og utarbeide tiltaksplaner for de områder som er forbundet med uakseptable risiko. - Gjennomføre risikovurdering av tilberedning av legemidler i sykehusene. Formålet med Leiinga si gjennomgang på føretaksnivå er å synleggjere tiltaksområde for 2018 og særskilt ta opp i seg risikovurderinga av utviklingsplan, styringskrav og rammer for 2018. 2
Inngangsfaktorar Jamfør ISO 9001:2015, skal gjennomføring av Leiinga si gjennomgang ta utgangspunkt i følgjande innsatsfaktorar; Kap. 9.3.2 a) Status for tiltak frå tidlegare gjennomføring som leiinga har utført. b) Endringar i eksterne og interne høve som er relevante for leiingssystemet for kvalitet. c) Informasjon om prestasjonen og verknaden av leiingssystemet for kvalitet inklusive trender; 1. Kundetilfredsheit og tilbakemelding frå relevante interessepartar 2. I kva grad kvalitetsmål er oppnådd 3. Prosessars prestasjon og samsvar frå produkt og tenester 4. Avvik og korrigerande tiltak 5. Resultat av overvaking og måling 6. Revisjonsresultat 7. Eksterne leverandørars prestasjon d) Ressursars tilstrekkelegheit e) Verknaden av tiltak for å ta omsyn til risikoar og muligheiter f) Muligheit for forbetring Inngangsfaktorar LGG HMR 2018 Som grunnlag for vurderingar og prioriteringar for aktivitetar og tiltak i 2018, vil ein vise til gjeldande lov- og forskriftsverk, som set krav og forventingar knytt til Helse Møre og Romsdal HF sitt samfunnsoppdrag. Andre sentrale inngangsfaktorar er Årleg melding 2017, Årsberetninga for 2017, Verksemdsmessig Utviklingsplan og ROS-vurderinga av Utviklingsplan HMR 2019-2022 (2035), Bygningsmessig Utviklingsplan, i tillegg til føringar i oppdragsdokument og styringskrava og rammer for 2018 (plakaten). Årleg melding 2017 Årleg melding for 2017 vart behandla i styremøte HMR 21. februar 2018 og har følgjande hovudpunkt; Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnytting Samla gjennomsnittleg ventetid for somatikk gjennom heile året var for Helse Møre og Romsdal HF på 58 dagar. Målkravet var 57 dagar. For psykisk helsevern vaksne, har ventetida gjennomsnittleg gjennom heile året vor 56 dagar. Målkravet var 45 dagar. For psykisk helsevern barn og unge, har gjennomsnittleg ventetid for avvikla pasientar vore 63 dagar. Målkravet var 40 dagar. For TSB har gjennomsnittleg ventetid gjennom året vore 33 dagar. Målkravet var 30 dagar. Foreløpige tall på andel fristbrudd (endelege tall publiseres 19. mars fra Helsedirektoratet) for avvikla pasienter, er på 2,5%. Dette er ei auke på 0,7% frå 2016. 3
Andel nye kreftpasientar i pakkeforløp er 76% samla sett for alle typar pakkeforløp for kreft. Nasjonal målsetting er 70%. Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Aktiviteten i helseføretaket har samla sett vore lågare enn budsjettert, både innanfor somatikk og psykisk helsevern, medan polikliniske konsultasjonar innan TSB ligg over målkravet. Når ein samanliknar 3.tertial 2017 med 3.tertial 2016 ser ein likevel ein auke på 4% i både total aktivitet og polikliniske konsultasjonar med refusjon for somatikk. Aktiviteten for psykisk helsevern vaksne syner for same periode ein auke for polikliniske kontaktar, med refusjon med ei auke på 3,8% dersom ein ikkje tek høgde for endring i registreringspraksis i høve grupperegistrering. Medan den reelle endringa der ein har trekt ifrå gruppeaktivitet syner ein nedgang på 6,7% i høve same periode i fjor. Det er ein nedgang på 5,3% på den total aktiviteten. For psykisk helsevern barn og unge er det ein nedgang på 9,8% for polikliniske kontaktar med refusjon samanlikna med same periode i fjor. Aktiviteten for rus syner ein stor auke samanlikna med same periode i fjor. Ein stor del av auka skuldast endring i registrering av gruppeaktivitet. I høve til reduksjon i tal tvangsinnleggingar innan psykisk helsevern for vaksne og tal reduksjon i tvangsmiddelvedtak, overleverte Helse Møre og Romsdal HF 01.04.17 strategi for riktig og redusert bruk av tvang og riktig registrering av tvang til Helse Midt-Norge RHF. Planen skildrar fleire tiltak som er iverksatt/ vil bli iverksatt for å nå målkrava. Betre kvalitet og pasientsikkerhet Prevalenstal for sjukehusinfeksjonar for heile føretaket i 2017 var på 5.0%. Dette er 5,4% lågare enn 2016 og såleis oppnådd styringskrav med lågare forekomst enn 2016. Målet om prevalens under 4.7% er derimot ikkje nådd. Det har vore ein reduksjon i tal liggedøgn på korridor på 16% frå 2016 til 2017. Totalt utgjer registrerte liggedøgn i korridor 0,7% av alle liggedøgn i 2017, Målet om ingen korridorpasientar er ikkje nådd. Iverksetting av forløpet «Den eldre multisjuke pasient» starta våren 2017. Det regionale standardiserte behandlingsforløpet for truande for tidleg fødsel og for tidlig fødde barn er implementert. Felles retningslinje for brukarmedverknad og samordna praksis på systemnivå er implementert og eit samla ungdomsråd for heile HMR er oppretta. I den hensikt å ivareta implementering av ny struktur for LiS utdanning har Helse Møre og Romsdal HF oppnemnd ei operativ arbeidsgruppe med leiar frå Fagavdelinga. Arbeidsgruppa er samansett av legar og leiarar frå alle involverte klinikkar, tillitsvalte, HR avdelinga og Fagavdelinga. Helseføretaket har oppnemnd to personar til regionalt utdanningsutval for spesialistutdanning av legar. Økonomisk bærekraft Årsberetninga for 2017 viser eit driftsresultatet for Helse Møre og Romsdal HF med eit underskot på - 118 mill. kroner. Netto finansresultat var på 5,9 mill. kroner. Helseføretaket har dei siste åra ikkje klart å skape seg tilstrekkeleg handlingsrom til å gjere naudsynte investeringar. Grunna økonomisk utvikling i driftsresultatet for 2017 blei investeringar for om lag 95 mill. kroner utsett. 4
Ytre miljø Miljøsatsinga skal vere ein integrert del av kvalitetsarbeidet. Arbeidet er underlagt same system for dokumentasjon, revisjonar og avvikshandtering, og ein skal arbeide jamt med forbetringar og justeringar. Ein skal kunne dokumentere at ein tek vare på miljøet. HMR har eit miljøstyringssystem etter ISO14001. Helseføretaket gjennomførte resertifiseringsrevisjon etter ISO 14001: 2015 i juni 2017 (trinn 1) og i oktober 2017 (trinn 2). Helse Møre og Romsdal HF mottok sertifikat etter ISO 14001: 2015 i desember 2017. Dette sertifikatet har ei varigheit på 3 år. Det vert gjennomført årlege oppfølgingsrevisjonar for å kontrollere at helseføretaket framleis oppfyller krav i ISO 14001: 2015. I februar 2017 vart arbeidsgruppe for leiingssystem HMR oppretta (Årsberetning 2017). Risikovurdering av Utviklingsplan HMR 2019-2022 For å sikre at vegval og satsingar i utviklingsplanen bidrar til ei berekraftig utvikling som understøttar samfunnsoppdraget, vart det også gjennomført ei risikovurdering av utviklingsplanen på overordna nivå i januar 2018, etter NS 5814 og Regionalt rammeverk for risikostyring. Vurderinga vart gjennomført av styringsgruppa for utviklingsplanen slik ho ser ut pr. januar 2018 1. Basert på høyringsutkastet for utviklingsplanen og innkomne høyringssvar, vart det i førekant av analysen identifisert mogelege risikoområde knytte til Helse Møre og Romsdal HF si evne til å etterleve forpliktinga i helse- og omsorgslovgivinga og såleis utføre samfunnsoppdraget. Områda vart drøfta i ekspertgruppa 2, og til slutt kom ein fram til følgjande område: Tabell 0.1 Identifiserte risikoområde Utviklingsplan HMR 2019-2022 (2035) RISIKO 1a Helse Møre og Romsdal HF si evne til å sette brukaren i sentrum gjennom samhandling/ heilskap, oppgåve- og ansvarsdeling. (Pasientperspektiv). 1b Uro knytt til interne geografiske/faglege interesser utfordrar Helse Møre og Romsdal HF si evne til å sikre best mogleg pasienttilbod gjennom samhandling/ heilskap, oppgåve- og ansvarsdeling. 1c Helse Møre og Romsdal HF si evne til å sikre best mogleg pasienttilbod gjennom ekstern samhandling/ heilskap, oppgåve- og ansvarsdeling. 2 Nok helsepersonell med rett kompetanse. 3 Helse Møre og Romsdal HF si evne til å prioritere psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling. 4 Helse Møre og Romsdal HF si evne til å ta i bruk teknologi og elektroniske samhandlingsverktøy, herunder Helseplattformen. 5 SNR Helse Møre og Romsdal HF si evne i prosjektperspektivet til å sikre samarbeid og rekruttering i interimsfasen. 6 Helse Møre og Romsdal HF si evne til å sikre intern og ekstern involvering, og forankring. 7 Helse Møre og Romsdal HF si evne til å gjere prioriteringar for å sikre berekraft både til investeringar og drift. 8 Helse Møre og Romsdal HF si evne til å vedlikehalde og utvikle bygningsmessig 1 Styringsgruppa for utviklingsplanarbeidet består av leiargruppa, verneteneste, tillitsvalde og brukarrepresentant. Ultimo januar 2018 vart styringsgruppa supplert med 4. kommunale representantar frå kvart geografisk distrikti i Møre og Romsdal (Nordre- og Søre Sunnmøre, Romsdal og Nordmøre. 2 Ekspertgruppa for ROS-analysen var styringsgruppa for utviklingsplanarbeidet HMR. 5
infrastruktur og utstyr (herunder også MTU). Manglande rekruttering og feil kompetanseprofil (område 2), i tillegg til manglande evne til å vedlikehalde og utvikle bygg og infrastruktur (område 8), er dei områda som er vurderte som mest sannsynlege for ikkje å verte innfridde i planperioden, og som vil ha størst konsekvensar. Arbeidskrafta er berebjelken i utøvinga av helsetenestene, og dersom ein ikkje evnar å bygge opp denne både med tanke på rett kompetanseprofil og rett volum, utfordrar ein helseføretaket si totale berekraft. Såleis er dette ein risiko både for kvalitet, tilgjengelegheit, økonomi og utviklingsmoglegheiter generelt. Manglande utvikling og vedlikehald av bygg og infrastruktur påverkar både kvalitet og pasienttryggleiken, og skaper dårlegare vilkår for effektive pasientforløp. I tillegg vil dette påverke arbeidsmiljøet. Det knyter seg også uro til om Helse Møre og Romsdal HF klarer å gjere dei naudsynte prioriteringane innanfor rus og psykisk helsevern, som er ei nasjonal satsing. Området er vurdert til å føre til store konsekvensar om det ikkje vert innfridd. Konsekvensen er også stor om ikkje føretaket evnar den eksterne samhandlinga som del av å sikre best mogeleg pasienttilbod. Fragmentering og dårleg koordinering vil gi ineffektive pasientforløp og bruke unødige ressursar. I arbeidet med utviklingsplanen har dei interne spenningane i føretaket kome fram. For at føretaket skal klare å løyse samfunnsoppdraget er det svært viktig at ein får til det interne samarbeidet og klarer å utvikle Helse Møre og Romsdal som ein heilskap. Usemje i fagmiljøa mellom dei fire sjukehusa utfordrar utviklinga mot robuste fagmiljø og god ressursbruk. Utviklinga av ei helseteneste for pasienten fordrar at ein klarer å setje pasienten i sentrum. Ulike element kan utfordre dette, og resultatet kan verte at pasientane vel å få behandling andre stader eller at fagpersonell sluttar og det vert vanskeleg å rekruttere. Konsekvensen av dette vil vere stor, men ein ser ikkje sannsynet som stort. Innføring og bruk av teknologi og elektroniske samhandlingsverktøy er viktig for å skape effektive og trygge pasientforløp, og vil såleis ha positive effektar både på ventetider, kvalitet og økonomi. Helseplattformen vil kome i planperioden, og vil vere avgjerande i utviklinga av føretaket på dette området. Det er viktig Helse Møre og Romsdal førebur seg kring implementeringa og legg eit godt grunnlag for å nytte ut fordelane som Helseplattformen fører med seg. SNR-prosjektet er også ei kjelde til usikkerheit for føretaket, og det er halde fram at uavklarte høve kring innhald og fordeling av fag og funksjonar skaper stor slitasje på fagpersonell. Det er avgjerande å få til eit godt samarbeid mellom Molde og Kristiansund i interimsfasen, for å sikre rekruttering, kulturbygging og omdømme. SNR-prosjektet spelar også ei viktig rolle i implementeringa av Helseplattformen, der Helse Møre og Romsdal har store mogelegheiter til utvikling og nyskaping. Signal frå eigar tilseier strammare rammer i åra framover, noko som vil bety at det vil vere naudsynt å gjere fagleg omstilling og prioriteringar som vil vere med på å sikre økonomisk bærekraft. Det er viktig å fokusere på korleis helseføretaket kan gi pasientane i Møre og Romsdal eit best mogleg tilbod innanfor dei økonomiske ressursane føretaket har tilgjengeleg. Dersom ein ikkje klarer effektivisering, vil ein måtte redusere/ skyve investeringar ut i tid med dei økonomiske rammene som er skisserte, for HMR i Langtidsbudsjettet (LTB). 6
Klarer ikkje Helse Møre og Romsdal HF å innfri på dei definerte områda, er konsekvensane vurderte til å vere potensielt store. Sannsynlegheita for ikkje å innfri, er vurdert som meir varierande. I det vidare arbeidet med operasjonalisering av utviklingsplanen for føretaket, er det viktig å ta tak i desse områda. Slik kan føretaket redusere risikoen for ikkje å utføre samfunnsoppdraget, og nytte ibuande mogelegheiter som ligg innanfor områda til å skape ei helseteneste for pasienten. Områda dannar såleis grunnlaget for den valte hovudløysinga og hovudstrategiane føretaket legg til grunn i vidare arbeid, og som vert omtala i det følgjande. Ekstern og intern involvering er ein føresetnad for vidare utviklingsarbeid. Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF 2019-2022 (2035) Helse Møre og Romsdal HF har med bakgrunn i drøftinga (kap. 5) peika ut 7 hovudstrategiar (sjå tabell 6.1) for planperioden. Kvar strategi er skildra med målbilete, tiltak og tidslinje. Fleire av tiltaka er allereie i prosess og nokre vil ein starte arbeidsprosessar for i løpet av 2018. (Utviklingsplan HMR ). Tabell 0.2 Hovudstrategiar Utviklingsplan HMR 2019-2022 (2035) 1. Helse Møre og Romsdal HF skal sette pasienten i sentrum gjennom intern samhandling/ heilskap, oppgåve- og ansvarsdeling. 2. Helse Møre og Romsdal HF skal sette pasienten i sentrum gjennom ekstern samhandling/ heilskap, oppgåve- og ansvarsdeling. 3. Helse Møre og Romsdal HF skal sikre framtidsretta pasientbehandling gjennom nok (helse)personell med rett kompetanse. 4. Helse Møre og Romsdal HF skal prioritere psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB). 5. Helse Møre og Romsdal HF skal sikre si evne til å ta i bruk teknologi og elektroniske samhandlingsverktøy, herunder Helseplattformen. 6. Helse Møre og Romsdal HF skal sikre si evne til å vedlikehalde og utvikle bygningsmessig infrastruktur og utstyr (herunder også MTU). 7. Helse Møre og Romsdal HF skal sikre si evne til å gjere prioriteringar for å sikre berekraft både til investeringar og drift. 7
Bygningsmessig utviklingsplan Bygningsmessig utviklingsplan vart lagt fram for styret HMR 21. februar 2018. Volda sjukehus: 1. I første fase følgjer ein scenario 1 med bygging av nytt akuttmottak inkl. observasjonssenger i vest. Dagens akuttmottak kan då byggjast om til areal for poliklinikk og dagbehandling. Ved å flytte aktivitet frå 2. etasje og frå medisinsk sengepost til 1. etasje, frigjer ein areal for å utbetre areala i 2. etasje inkl. etablering av ei samla og funksjonell dagkirurgisk eining. 2. I neste fase må det i sengepostane leggast til rette for færre fleirsengsrom og fleire isolat. Før detaljplanlegging av denne fasen, må helseføretaket ta stilling til kva for scenario som skal veljast i det vidare utviklingsarbeidet. Ålesund sjukehus: 1. I første fase følgjer ein scenario 3. Det inneber som første tiltak utvikling av akuttmottaket inkl. etablering av ein korttidspost. Element i denne fasen vil vere bygging av ny operasjonsavdeling i aust, flytting av intensiv inn i dagens operasjonsavdeling mv., samt ny hovudtilkomst med tilhøyrande areal mot nord. 2. I neste fase (kan eventuelt kome før ny operasjonsavd. og/eller ny hovudtilkomst) må det leggjast til rette for færre fleirsengsrom og fleire isolat i sengepostane. Om dette skal skje i samsvar med scenario 3 eller i noverande sengepostareal (jf. C.F. Møller-planen), eller kanskje i ein kombinasjon mellom ulike løysingar, må vi ta stilling før detaljplanlegginga av denne fasen. Oppdragsdokument Viser til oppdragsdokument 2018 Helse Midt-Norge RHF Styringsmål: 1. Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen 2. Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 3. Bedre kvalitet og pasientsikkerhet 8
Styringskrav og rammer 2018 (Plakaten) Viser til Styringskrav og rammer for 2018 Styringsmål 2018 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Økonomisk bærekraft Redusere gjennomsnittlig ventetid sammenlignet med 2017. Gjennomsnittlig ventetid skal være under 45 dager for psykisk helsevern voksne, under 40 dager for psykisk helsevern barn og unge og under 26 dager for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Gjennomsnittlig ventetid skal være under 50 dager i alle helseforetak innen 2021. Ingen fristbrudd Median tid til tjenestestart skal reduseres i helseforetaket sammenliknet med 2017 Helseforetaket skal overholde en større andel av pasientavtalene sammenliknet med 2017 (passert planlagt tid). Helseforetaket skal overholde minst 95 pst. av avtalene innen 2021 Andel pakkeforløp gjennomført innenfor standard forløpstid skal være minst 70 pst. for hver kreftform. Redusere variasjon i måloppnåelse for pakkeforløp kreft på helseforetaksnivå. Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Prioritere DPS og BUP Færre tvangsinnleggelser i psykisk helsevern enn i 2017. Færre pasienter med tvangsmiddelvedtak i psykisk helsevern (døgnbehandling) enn i 2017 Færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Redusere andel pasientskader med 25 % innen utgangen av 2018 (GTT-undersøkelsene) Andel sykehusinfeksjoner lavere enn 3,5 pst. 30 pst. reduksjon i forbruk av bredspektret antibiotika i sykehusene i 2020 sammenliknet med 2012. Minst 20 pst. av pasienter med akutt hjerneinfarkt får intravenøs trombolysebehandling. Minst 50 pst. av pasienter med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling, får den innen 40 minutter etter innleggelse. Ingen korridorpasienter. Minst 30 % av dialysepasientene får hjemmedialyse. Flere kliniske behandlingsstudier enn i 2017. Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelig likviditet Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital, slik at langsiktighet i planlegging og prioritering av investeringer sikres. Brukartilfredsheit Det har dei siste åra vore gjennomført undersøkingar på pasienttilfredsheit i dei ulike helseføretaka, presentert frå Kunnskapssenteret. Det er viktig for Helse Møre og Romsdal HF å få informasjon om brukarerfaringar, då dette seier noko om korleis kvaliteten på helsetenesta vi yter opplevast, og gir oss kunnskap om område vi kan vere betre på. Dette er ei av fleire kjelder helseføretaket har i forbetringsarbeidet. I 2016 vart det gjort ei undersøking på dei medisinske sengepostane i helseføretaket (Folkehelseinstituttet, 2017), og ikkje ei felles undersøking for heile føretaket, slik det har vore tidlegare år. Pasienterfaringsundersøkingane viser at Helse Møre og Romsdal HF scorar høgt på fagleg dyktigheit, pasienttryggleik, og er gode til å vise omsorg for pasientane og dei pårørande. Undersøkingane viser vidare at informasjonsflyt både til pasient og til oppfølgjande instansar kan vere betre. Undersøkinga viser at prosessen rundt utskriving får lågast score (56 av 100). Høgste scoren i undersøkinga gjeld pleiepersonale, informasjon og organisering, med 76 av 100 på alle tre indikatorane 3. 3 Indikatorane som er brukt i undersøkinga er Pleiepersonale, legane, informasjon, organisering, pårørande, standard, utskriving, samhandling, ventetid, pasienttryggleik. Folkehelseinstituttet, (2017): Pasienterfaringar med medisinske sengeposter ved Helse Møre og Romsdal HF 2016. https://www.fhi.no/publ/2017/pasienterfaringer-med-medisinske-sengeposter-ved-helsemore-og-romsdal-hf-2/ lasta ned 071017. 9
Indikatoren pasienttryggleik er ikkje samanlikna mellom postane i rapporten, men ein ser at alle sengepostane scorar mellom 83 og 95 av 100 på denne indikatoren, og ein ser ei signifikant forbetring frå 2015 på fleire sengepostar. Direktøren og fagdirektøren i Helse Møre og Romsdal HF har gjennomført 43 pasienttryggleiksvisittar i perioden august 2015 - desember 2017, der dei besøker seksjonar for å skape merksemd, diskusjon og auka bevisstheit rundt tryggleiken til pasientane. Det har også vore stort fokus på pasienttryggleiksprogrammet gjennom arbeidet med kontinuerleg forbetring i føretaket, noko som vil halde fram i åra som kjem (Helse Møre og Romsdal HF, 2018). Figur 0.1 Pasienttryggleiksvisittar i Helse Møre og Romsdal HF 10
Medarbeidarundersøking om leiing og arbeidsmiljø Hausten 2016 gjennomførte ein arbeidsmiljøundersøking mellom alle tilsette i Helse Møre og Romsdal HF. Viktigheita av å svare på denne undersøkinga vart poengtert frå leiarar på ulike nivå, tillitsvalde og vernetenesta i førekant. Svarprosenten på undersøkinga vart 73 %. Figur 0.2 Resultat frå AMUS 2016, tilsvarande resultat frå 2014 og resultat frå referansegruppa Det er verdt å merke seg at medarbeidarane i føretaket opplever at det har vore ei positiv utvikling i høve til opplevd leiaråtferd, og at føretaket no nesten er på nivå med regional referansegruppe på dette området. Ein må ha med at det skal relativt store endringar til for at totalbiletet skal endre seg i ei slik undersøking med mange respondentar. Tilsvarande positive utviklingstrekk kan ein også registrere når det gjeld arbeidsmiljø, der høve som arbeidsglede og motivasjon, det å høyre til og medverking, har alle ei positiv utvikling i høve til tala frå 2014. Målt mot referansegruppa er resultatet for desse områda tilsvarande eller litt over, jamfør området for motivasjon. Også når det gjeld verdigrunnlaget for føretaket, tryggleik, respekt, kvalitet, har helseføretaket ei positiv utvikling i høve til føregåande undersøking. Utviklinga er ikkje berre positiv internt i føretaket, den er også positiv i høve til referansegruppa. Det er vanskeleg å peike på årsaka til dette, men ein grunn kan vere at verdiane i større grad er presenterte. Forhåpentlegvis vert dette sett ut i livet på ein måte som gjer at pasientar og tilsette reelt opplever ei positiv utvikling i Helse Møre og Romsdal HF, kring korleis ein etterlever verdiane i det daglege (Helse Møre og Romsdal HF, 2018). I 2018 vart ForBedring innført som ei nasjonal satsing med årleg undersøking av arbeidsmiljø og pasienttryggleik. Målet er å bidra til eit systematisk arbeid med arbeidsmiljø og pasienttryggleik i spesialisthelsetenesta. 11
Utgangsfaktorar for Leiinga si gjennomgang 2018 Jamfør ISO 9001:2015 kap 9.3.3 skal utgangsfaktorar frå Leiinga si gjennomgang omfatte avgjerd og tiltak som omhandlar; a) Muligheiter for forbetring b) Alle behov for endringar i leiingssystem for kvalitet c) Ressursbehov For å sikre at Helse Møre og Romsdal HF følgjer opp samfunnsoppdraget knytt opp mot helse- og omsorgslovgivinga, skal føretaket ta avgjerd om forbetringsområder og implementere alle nødvendige tiltak. Det visast til tidlegare stilte krav om risikostyring og årleg heilskapleg gjennomgang av kvaliteten i verksemda. I 2016 vart det vedtatt eit overordna rammeverk for risikostyring i føretaksgruppa. Risikostyring skal implementerast gradvis som ein integrert del av verksemdsstyringa. Som grunnlag for vurderingar i Leiinga si gjennomgang 2018, bygger dette på inngangsfaktorane som er skildra, med særleg vekt på risikovurderinga av Utviklingsplanen, hovudstrategiane i Utviklingsplanen og føringar som er gitt i styringskrava og rammer «plakaten». Formålet med Leiinga si gjennomgang jamfør forskrift og prosedyre, er å sikre at leiingssystemet til ein kvar tid er velegnet, tilstrekkelig og virkningsfullt og i tråd med organisasjonens strategiske retning. I møte 6. mars 2018 vart det gitt ei munnleg orientering frå enkelte klinikkar og stabsvdelingar, i høve til erfaringar med Leiinga si gjennomgang. Tilbakemeldingane er at dette ikkje heilt har funne si form, det gjennomførast ulikt mellom klinikkar og stabsavdelingar både knytt til form og innhald. Det er behov for å redusere variasjon, standardisere meir og sikre at Leiinga si gjennomgang utviklast slik at det blir ein arena som kan understøtte operasjonalisering av prioriterte satsingar, mål og tiltak både på føretaksnivå, stab/klinikknivå og avdelings- og seksjonsnivå. Det vart mellom anna stilt spørsmål om eigarskap knytt til Leiinga si gjennomgang i klinikkane og dei tertialvise møta med direktør. Det er konsensus om å flytte eigarskapet til klinikkane i vidare gjennomføring. I høve til gjennomføring av Leiinga si gjennomgang i stab, blir det stilt spørsmål om kven som skal delta i desse møta og då iht klinikkane. Dette vart ikkje endeleg avklara i møtet, men blir tatt med i vidare arbeid med å utvikle Leiinga si gjennomgang som arena. For å sikre at Leiinga si gjennomgang kan understøtte operasjonalisering av prioriterte strategiar, mål og tiltak, visast det til behov for også å utvikle og standardisere plansystemet slik at det er samanheng med dei overordna målsettingane på føretaksnivå og målsettingane på stab/klinikk, avdeling og seksjonsnivå. Vidare at dette inngår som grunnlag for Leiinga si gjennomgang. Med Leiinga si gjennomgang som arena og plansystemet som verkty, kan ein utvikle leiingssystemet til å bli meir samordna, gi tydlegare retning og understøtte framdrift og handling. I møtet vart det gitt ei orientering knytt til kontinuerleg forbetringsmetodikk (Plan, Do, Study, Act), som kan nyttast i arbeidet med å identifisere forbetringsområder, konkretisere, implementere og evaluere effekt av tiltak/aktivitetar. Metodikken er vedtatt som gjeldande for Helse Møre og Romsdal HF, som også er i samsvar med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (2017). 12
Samtidig vart det i møtet vist til behovet for å kunne vurdere metode ut frå problemstillingar som skal løysast og at det kan vere behov for å nytte ulike verkty i planleggings- og utviklings- /forbetringsarbeid. Konklusjon Utgangsfaktorar 2018 Som utgangsfaktorar for 2018 vil ein bygge på arbeidet som er gjort i utviklingsplanen, dei identifiserte risikoområda og valte hovudstrategiar for planperioden 2019-2022 (2035). Styringsmål for 2018 skal integrerast i strategiar og tiltak knytt til utviklingsplanen, men har behov for ein systematisk gjennomgang for å avklare ansvarshøve og prioriteringar for 2018. Dette må gjennomførast gjennom ei risikobasert tilnærming ila våren 2018. Med bakgrunn utviklingsplanarbeidet og identifiserte risikoområder av «plakaten», er det behov for å utarbeide ein handlingsplan med prioriterte tiltak og tydeleg ansvarsfordeling for 2018. Det er behov for å utvikle og standardisere Leiinga si gjennomgang i tråd med metode for kontinuerleg forbetring, med mål om å redusere variasjon og for å understøtte operasjonalisering av prioriterte satsingar, mål og tiltak både på føretaksnivå, stabs- /klinikknivå og avdelings- og seksjonsnivå. Det er behov for å utvikle plansystemet, for å understøtte operasjonalisering av prioriterte satsingar, mål og tiltak både på føretaksnivå, stabs-/klinikknivå og avdelings- og seksjonsnivå. 13