Søknad om gjeldsrådgivning/økonomisk råd og veiledning. Økonomisk rådgivning er en lovpålagt oppgave hjemlet to ulike plasser i rettskildene: I henhold til Lov om sosial tjenester 17 og Gjeldsordningsloven 1-5 Dato: Utlevert av: Personopplysninger Etternavn: Fornavn, mellomnavn: Fødselsnummer, 11 siffer: Adresse: Tlf: Postnummer: Poststed: E-postadresse: Arbeid Arbeidsgiver: Stilling/Yrke: Annen inntektskilde: Sivilstand Enslig Gift Skilt Enke/enkemann Samboer Separert Boligopplysninger Eier borettslagsleilighet Leier leilighet Mangler bolig Eier selveierleilighet Leier bolig Annet Eier enebolig Leier hybel Ektefelle/samboer Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Arbeidsgiver: Stilling/yrke 1
Barn Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Navn: Fødselsnummer, 11 siffer: Bor i husstanden Betaler bidrag Inntekter pr. mnd. Inntekt Lønn/arbeidsinntekt Dagpenger Næringsinntekt Privat/tjenestepensjon Ektefelletillegg Alderspensjon Uførepensjon Arbeidsavklaringspenger (AAP) Overgangsstønad Kvalifiseringsstønad (KVP) Annen inntekt SUM BRUTTO INNTEKT SKATTETREKK SUM NETTO INNTEKT Barnebidrag Stipend/studielån Bostøtte Stønad til barnetilsyn Grunn -/hjelpestønad Økonomisk sosialhjelp Barnetrygd Kontantstøtte SUM TOTALE INNTEKTER Egen Ektefelle/samboer 2
Utgifter pr. mnd. Utgift Boliglån renter / avdrag Fellesutgifter Egen Ektefelle/samboer BOLIG Husleie Kommunale utgifter Boligforsikring Brensel Strøm Innboforsikring BIL Billån Bilforsikring Bilutgifter (bensin, vegavgift) BARN Barnehage, SFO, dagmamma Barnebidrag (betalt) Studielån Pensjonsforsikring ØVRIG Livsforsikring Andre forsikringer Reiseutgifter (kollektivt) Trekk i lønn (gjeld) SUM FASTE UTGIFTER 3
Eiendeler Eiendel Kjøpesum Kjøpeår Årsmodell Antatt salgsverdi Ligning/selvangivelse Har du/dere levert selvangivelse for siste ligningsår? Ja Nei Skattetrekk Har du/dere vært i kontakt med ligningskontoret og sjekket at skattetrekket er tilpasset nåværende inntekt? Ja Nei 4
Gjeld oversikt 1 av 2 Nr. Kreditor Opprinnelig kreditor Saksnr Restgjeld 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 5
Gjeld oversikt 2 av 2 Nr. Kreditor Opprinnelig kreditor Saksnr Restgjeld 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 6
Årsak Hva mener du selv er årsaken til dine økonomiske problemer? Hjelp Hva ønsker du at økonomiske rådgiver skal hjelpe deg med? 7
Vedlegg kryss av for hvilke vedlegg som følger søknaden Husleiekontrakt Lønnslipp 3 siste måneder Selvangivelse, to siste år Erklæring Jeg/vi bekrefter at skjemaet er utfylt etter beste evne, og at gitte opplysninger er riktige. Jeg/vi er videre kjent med at bevist uriktige opplysninger, og unnlatelse av viktige opplysninger kan medføre at saken blir henlagt. Sted og dato Underskrift søker Underskrift ektefelle/samboer 8
Fullmakt Jeg/vi Hovedperson Ektefelle/partner Fødselsdato, 6 siffer: Fødselsdato, 6 siffer: Gir med dette fullmakt til rådgiver til å innhente, uhindret av lovbestemt taushetsplikt, alle relevante opplysninger om økonomiske forhold til kreditorfelleskapet og eventuelle andre offentlige instanser i forbindelse med vurdering og oppfølging av min/ vår økonomiske situasjon. Opplysningene skal brukes i forbindelse med min/vår henvendelse for å motta økonomiske råd og veiledning. Jeg/vi samtykker i at opplysningene kan legges fram for kreditorfelleskapet. Fullmektig har fullmakt til å forhandle og inngå avtaler med kreditorfelleskapet, f.eks. avdragsordninger, betalingsutsettelser, eller ettergivelse av gjeld. Fullmektig kan rettslig representere meg i sak der krev mot meg innkreves ved bruk av tvang. Fullmaktens gyldighet begrenses til en eventuell utenrettslig avtale foreligger. Jeg/vi bekrefter at de gitte opplysninger er korrekt så langt jeg/vi kjenner til. UNDERTEGNEDE ERKLÆRER HERVED AT FULLMAKTEN ER LEST OG FORSTÅTT. Sted og dato Underskrift søker Underskrift ektefelle/samboer Underskrift økonomisk rådgiver/gjeldsrådgiver 9