RAPPORT. Forprosjekt: Need to know

RAPPORT Forprosjekt: Need to know 18. november 2009

RAPPORT - Forprosjekt Prosjekttittel: Need to know Prosjektområde: Akuttmedisin Dato: 18.11.2009 Utarbeidet av: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) Status: Åpen InnoMed, Helse Midt-Norge, MTFS, 7489 Trondheim Telefon: +47 93 00 88 78, Fax: +47 93 07 08 00, www.innomed.no

2 Innhold 1 SAMMENDRAG... 4 2 BAKGRUNN... 5 2.1 DEFINISJONER... 6 3 MÅLSETTING MED PROSJEKTET... 7 4 ORGANISERING OG GJENNOMFØRING... 8 4.1 ORGANISERING... 8 4.2 GJENNOMFØRING... 8 4.2.1 Avgrensinger i prosjektet... 8 4.2.2 Tre pasientforløp... 9 4.2.3 Metodikk... 9 4.2.4 Kartleggingen... 10 5 RESULTAT FRA PROSJEKTET... 12 5.1 INFORMASJON OG KOMMUNIKASJON MELLOM AKTØRENE I DEN AKUTTMEDISINSKE KJEDEN... 12 5.2 FORSLAG TIL TILTAK... 13 5.2.1 Utarbeidelse av modell/standard for elektronisk journal i ambulansetjenesten, og modell/standard for oppdragssystem... 14 5.2.2 Definisjon av et minste felles datasett... 14 5.2.3 Integrasjon mellom elektroniske system i kjeden... 15 5.2.4 Tilgang til historiske (kjerne-) data... 15 5.2.5 Integrasjon mellom EKG-utstyr og EPJ-system... 16 5.2.6 Integrasjon mellom medisinsk utstyr, multimedia og EPJ-system... 17 5.2.7 Standardisering, begrepsdefinisjoner, kodeverk og statistikk... 17 5.2.8 Innføring av elektroniske system for triagering og beslutningsstøtte... 18 5.3 INFORMASJONSSIKKERHET OG RISIKOVURDERING... 21 5.3.1 Informasjonssikkerhet... 21 5.3.2 Risikovurdering... 21 5.4 JURIDISKE BETRAKTNINGER... 26 5.4.1 Introduksjon... 26 5.4.2 Noen forutsetninger for de juridiske betraktningene... 26 5.4.3 Særlig om dokumentasjonssystem... 26 5.4.4 Dokumentasjonsplikten... 27 5.4.5 Hovedregelen om taushetsplikten og to av unntakene fra den... 27 5.4.6 Pasientrettigheter... 28 5.4.7 Måten pasientopplysninger kan formidles på... 29 5.4.8 Kompetanseheving og tilgang til pasientopplysninger... 31 5.4.9 Oppsummering... 32 5.5 MARKEDSVURDERING OG MULIGE BEDRIFTER FOR VIDERE SAMARBEID... 33 5.6 DRØMMESITUASJON SETT FRA EN SLUTTBRUKER... 35 5.7 ANDRE PROSJEKTER/AKTIVITETER... 36 6 REFERANSER... 38 7 ANNEN LITTERATUR... 40 VEDLEGG 1 DELTAKERE I PROSJEKTORGANISASJONEN... 41 VEDLEGG 2 TRE PASIENTFORLØP... 43 VEDLEGG 3 KART OVER GENERELLE PASIENTFLYT I DEN AKUTTMEDISINSKE KJEDEN 45 VEDLEGG 4 DELTAKERE REGIONALE WORKSHOP ER... 46 VEDLEGG 5 SCENARIOER... 48 VEDLEGG 6 DOKUMENTASJON OG INFORMASJONSFLYT... 50 V6.1 DOKUMENTASJON I AKUTTKJEDEN... 50 V6.2 SCENARIO: BESTILLING AV AKUTT AMBULANSEFLY I HELSE NORD... 53 V6.3 SCENARIO: TRAUME HELSE SØR-ØST.... 57

3 VEDLEGG 7 MINSTE FELLES DATASETT... 60 VEDLEGG 8: TABELL OVER LEVERANDØRER OG SYSTEM I DEN AKUTTMEDISINSKE KJEDEN... 63

4 1 Sammendrag I prosjektet Need to know har målet vært å kartlegge hvordan en kan oppnå helhetlig, oppdatert informasjon og dokumentasjon av pasientopplysninger i den akuttmedisinske kjede, og skissere hvordan disse opplysningene kan gjøres mer tilgjengelig når sekundene teller. Prosjektet ble gjennomført fra februar til november 2009. Prosjektet ble gjort på oppdrag fra InnoMed og Helsedirektoratet. Kapittel 4 i rapporten beskriver prosjektets organisering og gjennomføring. Gjennom en bred deltakelse fra de akuttmedisinske aktørene har prosjektet fått en sterk nasjonal forankring og et nødvendig eierskap i selve akuttkjeden, i helseregionene, i ulike kompetansesentra og i egne organisasjoner. Resultatene fra prosjektet presenteres i kapittel 5. På bakgrunn av kartleggingen foreslås det å etablere et prosjektprogram som retter seg mot informasjonshåndteringen i akuttkjeden, men som ikke skal være styrende på den helsefaglige virksomheten. Det må omfatte hele den akuttmedisinske kjeden, både innen spesialist- og primærhelsetjenesten. Prosjektprogrammet bør forankres og koordineres fra Helsedirektoratet, prosessen bør ledes fra et nasjonalt nivå, mens prosjekter kjøres hos aktuelle driftsansvarlige (RHF er, Luftambulansetjenesten osv). I de forskjellige prosjekter som igangsettes er det miljøer og interessenter som må involveres, det kan være aktuelle myndigheter, eiere, RHF, Norsk Helsenett SF, relevante kompetansemiljøer, faggrupper og leverandører. De tiltak som foreslås er: 1. Utarbeide modell/standard for elektronisk journal i ambulansetjenesten og for oppdragssystem 2. Definisjon av et minste felles datasett 3. Integrasjon mellom elektroniske system i kjeden 4. Tilgang til historiske (kjerne) data 5. Integrasjon mellom EKG-utstyr og EPJ 6. Integrasjon mellom medisinsk utstyr, multimedia og EPJ 7. Standardisering, begrepsdefinisjoner, kodeverk og statistikk 8. Innføring av elektronisk system for triage og beslutningsstøtte Rapporten er utarbeidet av Heidi Jacobsen, Prosjektleder NST Mona Hagensen, Rådgiver NST Ellen Rygh, Medisinsk rådgiver NST Eva Henriksen, Sikkerhetsrådgiver NST Eva Skipenes, Sikkerhetsrådgiver NST Ellen K. Christiansen, Jurist NST Wenche Poppe, Innovasjonsrådgiver, InnoMed Tove Normann, Industrikoordinator NST

5 2 Bakgrunn Det har lenge vært hevdet at informasjons- og dokumentasjonsutvekslingen i den akuttmedisinske kjeden er lite tilpasset tjenestens behov for raskt tilgjengelig og oppdatert informasjon, og at den i liten grad understøtter samhandling om den akutt syke eller skadde pasienten. Informasjonen går gjennom mange ulike system og ledd, noe som kan redusere kvaliteten på tjenesten og samhandlingen mellom de ulike aktørene i denne kjeden. I Nasjonal helseplan 2007-2010 [1] refereres det til helhetlige pasientforløp. Det skal særlig legges vekt på samhandlingsutfordringer og helhetlige pasientforløp i utarbeidelsen av faglige retningslinjer. For å få til nødvendig samhandling mellom de ulike aktørene i helsetjenesten, fremheves det at det må legges til rette for at nødvendige helseopplysninger skal kunne utveksles elektronisk og gjenbrukes og importeres i de elektroniske pasientsystem som de ulike aktørene/helsepersonell benytter. I 2008 gjennomførte KoKom på vegne av Sosial- og helsedirektoratet en kartlegging av IKT i den akuttmedisinske kjeden [2]. Rapporten peker på at den akuttmedisinske kjede i liten grad har IKT-system som gjør det mulig å dokumentere og dele nødvendig pasientinformasjon i sann tid Videre pekes det på at det mangler funksjonelle brukerkrav til bedre tilpassede IKT-system i kjeden. I oktober 2008 arrangerte InnoMed en nasjonal møteplass med fokus på elektronisk samhandling i den akuttmedisinske kjeden [3]. Formålet med møtet var å få beskrevet behov og utfordringer i ulike deler av den akuttmedisinske kjeden i forskjellige deler av landet. Møteplassen skulle danne grunnlag for videre arbeid med prosjektutvikling for å løse sektorens behov. Møteplassen bekreftet at alle regionene har de samme utfordringene, og at sektoren har utviklingspotensialer innen IKT som kan understøtte samhandlingen til aktørene i den akuttmedisinske kjeden. Behovene for bedre samhandling og bedre dokumentasjon var unison fra alle helseregionene. Det mangler system for at opplysningene som genereres og dokumenteres, kan legge premisser for den behandling og prioritet pasienten får i hele kjeden. God informasjonsutveksling og egnede verktøy for samhandling bør bidra til at et riktig dimensjonert behandlingsteam står klart når pasienten ankommer akuttmottaket. Det brukes i dag mange forskjellige journaler i forskjellige deler av kjeden. Et tydelig ønske fra alle deltagerne på møteplassen var at det trengs et overordnet ledelsesgrep for å få en felles standard for akuttjournal på plass, slik at nødvendig informasjon kan utveksles mellom leddene i kjeden. Akuttjournal burde kunne registreres elektronisk i alle ledd, og videreføres til neste ledd. Det må brukes likt format på samme type informasjon om pasienten gjennom hele kjeden. Konklusjonen fra møteplassen i 2008 var at det var behov for en dypere kartlegging av behov, samt få utarbeidet en kravspesifikasjon for samhandling mellom leddene i kjeden. Dette førte til at det i februar 2009 ble etablert et InnoMed forprosjekt, som skulle kartlegge den akuttmedisinske kjeden med fokus på pasientinformasjon og dokumentasjon.

6 2.1 Definisjoner Den akuttmedisinske kjeden kan deles inn i følgende ledd [4]: Utenfor sykehus (prehospitale tjenester): Medisinsk nødmeldetjeneste (Akuttmedisinske Kommunikasjonssentraler, AMK og legevaktssentraler) Kommunenes øyeblikkelig hjelp-tjenester (Fastlegekontor/kommunal legevakttjeneste). Ambulansetjeneste (bil-, båt-, luftambulanse). I sykehus: Spesialisthelsetjenesten i sykehus (akuttmottak og de enkelte sykehusavdelinger) Publikumsrollen som first responder kan i tillegg medregnes i den akuttmedisinske kjeden [5]. Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus [6] skal sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester ved behov for øyeblikkelig hjelp ved at det stilles krav til det faglige innholdet i tjenestene og krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjeden. Forskriften presiserer hva som er de ulike aktørenes oppgaver og ansvar, og gir følgende definisjon av akuttmedisin: Med akuttmedisin menes kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse. Med akuttmedisinsk beredskap menes forberedte tiltak som iverksettes for å sikre befolkningen nødvendige akuttmedisinske helsetjenester. Akuttbegrepet i medisinsk sammenheng er ikke entydig. Akutt brukes ofte om tilstander som oppstår plutselig/uventet. Akuttbegrepet brukes også om hastegrad [7]. Den akuttmedisinske kjede er ikke definert i forskriften, men det er allment akseptert at den består av de ulike aktørene innen akuttmedisin. Begrepet er ment å illustrere at alle aktørene som deltar i håndteringen av en akuttmedisinsk situasjon, er ledd i en kjede som ikke er sterkere enn svakeste ledd, og som til sammen er avgjørende for utfallet av situasjonen [8]. Den medisinske nødmeldetjeneste består av AMK- og LV-sentraler som mottar nødmeldinger og ivaretar kommunikasjon og koordinering av ressurser ved akuttmedisinske hendelser. De regionale helseforetakene har ansvar for opprettelse og drift av AMK-sentralene, og hvilke AMKsentraler som skal ha overordnet koordineringsansvar i regionen. Kommunene har ansvar for å organisere legevakt, som består av fastleger på dagtid og kommunale legevakter utenom legekontorenes åpningstid, enten alene eller i interkommunalt samarbeid. Det skal være ett fast legevaktsnummer hvor befolkningen skal kunne melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell [6]. Ambulansetjenestene har vesentlige oppgaver i akuttberedskapen, særlig i et land som Norge med varierende geografi, avstander og klimaforhold. Helseforetakene har ansvar for organisering av ambulansetjenestene, som omfatter bil-, båt- og luftambulanser (ambulansefly og -helikopter).

7 3 Målsetting med prosjektet Målet med prosjektet var å kartlegge hvordan en kan oppnå helhetlig, oppdatert informasjon og dokumentasjon av pasientopplysninger i den akuttmedisinske kjede, og skissere hvordan dette kan gjøres mer tilgjengelig når sekundene teller. Delmålene i prosjektet var å: Beskrive nå-situasjonen med hensyn til informasjonsrutiner, informasjonsutveksling og dagens dokumentasjonspraksis knyttet til tre pasientforløp. Gjennomføre en risikovurdering av dagens informasjons- og dokumentasjonsrutiner Se på juridiske aspekter i forhold til informasjonsformidling i den akuttmedisinske kjeden Beskrive ønsket situasjon med liste over funksjonelle brukerkrav. Få en nasjonal forankring av prosjektet Koordineres opp mot andre relevante pågående prosjekter i sektoren Resultatene fra delmålene er beskrevet i rapporten. Når det gjelder delmålet Beskrive ønsket situasjon med liste over funksjonelle brukerkrav er det på bakgrunn av kartleggingen gitt forslag til tiltak som bør iverksettes. I forslagene beskrives hvilke behov aktørene i kjeden har for bedre informasjonsutveksling i den akuttmedisinske kjeden. Deltakere i kartleggingen har også beskrevet en ønskesituasjon for informasjonsflyt i kjeden. Det er ikke laget noen liste over funksjonelle krav. Utarbeidelse av en formell kravspesifikasjon bør gjøres i forbindelse med modelleringsarbeid for nye system og i prosjekter hvor dette hører hjemme.

8 4 Organisering og gjennomføring 4.1 Organisering Prosjekteiere: Helsedirektoratet og InnoMed Prosjektleder: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) v/heidi Jacobsen Prosjektdeltakere: Se vedlegg 1 Prosjektet var organisert som følger: Styringsgruppe Prosjektleder Prosjektgruppe Utvidet prosjektgruppe Nasjonal arbeidsgruppe Forankringsgruppe Styringsgruppen besto av representanter fra Helsedirektoratet, InnoMed og Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Prosjektgruppen og utvidet prosjektgruppe var satt sammen av personer fra InnoMed og NST med kompetanse innefor de oppgaver som prosjektet skulle løse. Den nasjonale arbeidsgruppen var satt sammen av personer som representerer alle ledd i den akuttmedisinske kjeden. Nasjonal arbeidsgruppe bidro til faglige og relevante innspill i forbindelse med kartlegging av tre pasientforløp med hensyn til dokumentasjon og informasjonssystem i den akuttmedisinske kjeden. Gruppen bidro til at kliniske behov og utfordringer kom i fokus og ble godt beskrevet i prosjektet. Nasjonal forankringsgruppe besto av representanter fra alle fire regionale helseforetak, aktuelle kompetansesentra, Norsk senter for elektronisk pasientjournal (NSEP) og Norsk Helsenett. Forankringsgruppen bidro til å etablere nasjonal forankring og eierskap av prosjektet i de ulike helseregionene, kompetansesentra og egne organisasjoner. 4.2 Gjennomføring 4.2.1 Avgrensinger i prosjektet Prosjektet har gjort følgende avgrensinger Pasientforløpet ble avgrenset fra pasientens første kontakt med AMK/fastlege/legevakt og til pasienten er mottatt av spesialist i akuttmottak på sykehus. Kartlegging ble avgrenset til hvordan informasjon genereres, dokumenteres og deles i den akuttmedisinske kjeden. Dette gjelder nødvendig informasjon om oppdraget og om

9 pasientrelaterte data som personinformasjon og medisinske data. Annen informasjon som administrative data og statistikk omfattes ikke av dette prosjektet. Det ble valgt ut tre pasientforløp: akutte brystsmerter, akutt hjerneslag og traume. 4.2.2 Tre pasientforløp Prosjektet har beskrevet dagens system for dokumentasjon og informasjonsutveksling i den akuttmedisinske kjeden med fokus på tre utvalgte pasientforløp: Akutte brystsmerter Akutt hjerneslag Traume De tre pasientforløpene kjennetegnes med at de alle kan være tidskritiske, det vil si at overlevelse og funksjon påvirkes av hvor raskt pasienten får adekvat diagnose og behandling. I tillegg er det ved både hjerte- og hjerneslag de senere år kommet nye behandlingsmetoder som påvirker mortalitet og morbiditet og hvor tidsfaktoren for vellykket behandling ytterligere er forsterket og således påvirker den akuttmedisinske kjeden. For mer informasjon om de tre pasientforløpene, se vedlegg 2. Hensikten var å skaffe dybdeforståelse om hvordan informasjon genereres, dokumenteres og deles i hele den akuttmedisinske kjeden innenfor disse tre utvalgte forløpene. Dette for å kunne foreslå en bedret informasjonsflyt og samhandling for disse pasientforløpene spesielt, men også for andre pasientforløp generelt. En regner med at bedret samhandling innenfor disse forløpene også vil ha overføringsverdi og positive effekter på andre øyeblikkelig hjelp-innleggelser (eldre, kronikere, psykiatri, fødende). 4.2.3 Metodikk Det ble valgt å bruke en verdistrømsanalyse fra LEAN-metodikken i kartleggingen. LEAN er et verktøy for en kontinuerlig forbedringsprosess, som bidrar til å forbedre kvaliteten på pasientforløpet, både for pasienten og for personell som er involvert i forløpet. Verdistrømsanalyse er en metode for å skape oversikt over alle prosesser/aktiviteter som utføres fra pasienten blir syk til pasienten er behandlet. I en fullstendig analyse vil alle arbeidsprosesser i pasientforløpet bli kartlagt. Dette prosjektet avgrenses i hovedsak til informasjons- og dokumentasjonsprosesser i forløpet. Verdistrømsanalysen kartlegger et øyeblikksbilde av pasientforløpet og danner grunnlaget for å beskrive dagens situasjon. Metoden går ut på å samle relevant helsepersonell for pasientforløpene som er valgt. Gjennom å tegne en skisse på stort papir over alle prosesstrinn i pasientforløpet, får man en samlet oversikt over nå-situasjonen. Informasjonsflyten kartlegges gjennom å finne svar på spørsmål om hvor informasjonen kommer fra på hvilken måte den formidles hva informasjonen består av hvordan den dokumenteres Utfordringer og problemområder blir beskrevet på samme skisse, og disse danner grunnlag for forbedringspotensialet i pasientforløpet.

10 4.2.4 Kartleggingen Kartleggingen ble gjennomført som følgende: Arbeidet startet med at nasjonal arbeidsgruppe utarbeidet en beskrivelse av de mest generelle pasientflytene i akuttkjeden. Disse ble grafisk framstilt som et kart (vedlegg 3) av bokser og piler. Hver boks indikerer hva som skjer med pasienten på veien inn fra hendelsessted til akuttmottak. Ved hjelp av kartet beskrev nasjonal arbeidsgruppe kommunikasjon, dokumentasjonen og dermed informasjonsflyten mellom aktørene i kjeden. I tillegg ble problemer og utfordringer knyttet til dette notert. Videre har gruppen i fellesskap kommet fram til konsekvenser for problemene og utfordringene og prioritert hvilke tiltak som bør settes i gang. For å få en god og bred kartlegging av dagens situasjon der behov og utfordringer i hele landet kommer fram, ble det gjennomført workshop i fire helseregioner. Til sammen 62 deltakere (vedlegg 4) har bidratt med sin kompetanse til kartleggingen. I workshop ene ble deltakerne delt i tre grupper i henhold til pasientforløpene. Hver gruppe jobbet med scenarioer basert på tenkt pasientflyt (vedlegg 5). De skulle beskrive hvordan dokumentasjon og informasjonsflyt foregår i dag hvilke problemer som oppleves i kjeden hvordan en framtidig informasjons- og dokumentasjonsstrøm for kjeden ønskes uten å ta hensyn til teknologiske, juridiske, eller økonomiske begrensinger. Bilde 1: Fra workshop i Helse Sør-Øst Deltakerne har fått anledning til å kommentere, rette opp, eller tilføye de opplysninger vi har registrert fra workshop ene. Deltakerne har også fått muligheten til å gi innspill til konsekvenser og sannsynlighet for de problemstillinger de har beskrevet, og prioritert hvilke tiltak som bør iverksettes. Beskrivelsene fra nasjonal arbeidsgruppe og de fire workshop ene er blitt sammenstilt og bearbeidet. Problemene som var beskrevet ble samlet og nummerert og identifisert med hvilken helseregion som hadde beskrevet problemet. Problemene ble først vasket, det vil si flere påstander ble skilt fra hverandre og formulert entydig. Så ble de sortert i grupper ut fra tema problemene omhandlet. De fleste problemene var å finne i alle regioner, noe som innebar at det ble mye gjentatte problemformuleringer. Temaene problemene ble gruppert i er de samme som er belyst flere steder i prosessen og er å finne igjen som tiltak i rapporten. En oppsummering av problemområdene finnes i vedlegg 6. I september ble det gjennomført en møteplass hvor resultater fra kartleggingen ble presentert, og hvor deltakere på møteplassen ga innspill til videre planlegging av arbeid og tiltak etter at forprosjektet er avsluttet. I prosjektet er det gjennomført en risikovurdering av dokumentasjon og informasjonsflyt i den akuttmedisinske kjeden. Datainnsamling og vurderinger er gjort i samarbeid med nasjonal arbeidsgruppe og deltakere i workshop ene. I workshop en i Helse Vest ble en del av tiden satt av spesielt til trusselkartlegging. Resultater fra risikovurderingen og en nærmere beskrivelse av gjennomføringen finnes i kapittel 5.3.

11 Det har i prosjektet vært gjort en vurdering av relevante juridiske betraktninger knyttet til informasjons- og dokumentasjonsflyt i den akuttmedisinske kjeden. Arbeidet ble disponert og diskutert innledningsvis med jurist i Helsedirektoratet, og er skrevet av jurist på NST, se kapittel 5.4.

12 5 Resultat fra prosjektet I dette kapittelet presenteres resultatene fra kartleggingen. Først gis en beskrivelse av nåsituasjonen med hensyn til informasjonsrutiner, informasjonsutveksling og dagens dokumentasjonspraksis. Dette gjøres gjennom å beskrive to scenarioer. Deretter presenteres forslag til tiltak, risikovurdering, juridiske aspekter, en markedsvurdering, drømmesituasjonen sett fra en sluttbruker, og en oversikt over andre relevante prosjekter. Et av målene i prosjektet var å få en god forankring av kartleggingen. Prosjektet har blitt godt mottatt i den akuttmedisinske kjeden, noe som blant annet gjenspeilte seg i stor deltakelse i prosjektorganisasjonen og i deltakelsen fra aktørene i regionale workshop er. Prosjektet har også blitt presentert på flere brukerforum. Dette har vært med på å skape en forventning fra aktørene om en større satsing på bruk av IKT i den akuttmedisinske kjeden. Deltakere i workshop er har uttrykt ønske om og vilje til å bidra i videre arbeid for å få på plass IKT-system som understøtter arbeidsprosesser i den akuttmedisinske kjeden. Helsedirektoratet kan benytte rapporten som et av flere grunnlag for å beskrive hvilke tiltak som er nødvendig å iverksette for en videre satsing på IKT i den akuttmedisinske kjeden. 5.1 Informasjon og kommunikasjon mellom aktørene i den akuttmedisinske kjeden I vedlegg 6 beskrives nærmere informasjonen som dokumenteres i og kommuniseres mellom aktørene i den akuttmedisinske kjeden. I dag er rutinene at informasjon som formidles muntlig, papirbasert eller elektronisk, dokumenteres i journalsystemet til mottaker av informasjonen. Det betyr at mange ledd skriver ned samme informasjon, både oppdragsdata, persondata og medisinske data. Når pasienten ankommer akuttmottaket kan det være mange skjema, kurvedata og rapporter som overleveres samtidig. Det kan derfor være en utfordring å få en god presentasjon og oversikt over informasjonen som mottas. Det opplyses også at viktig informasjon kan mangle, som for eksempel hvilke medikamenter pasienten bruker. Noen konsekvenser av dagens situasjon er at dette kan gi tidstap, feilbehandling og dårlig utnyttelse av ressurser. Det forekommer at undersøkelser må gjentas, eks EKG og røntgen, på grunn av manglende mulighet for elektronisk overføring. Det er heller ikke uvanlig at røntgenbilder må brennes på CD og sendes i budbil fordi elektronisk overføring ikke er mulig. For mye eller detaljert informasjon kan medføre at viktig informasjon overses, og for lite informasjon kan medføre at det er vanskelig å planlegge mottak av pasienten. Hvert ledd i den akuttmedisinske kjeden har i dag eget journalsystem/oppdragssystem, enten dette er elektronisk, papirbasert, eller en kombinasjon av begge. For flere av aktørene benyttes papirskjema som i etterkant av pasientforløpet registreres elektronisk hos den enkelte aktør. De elektroniske systemene som benyttes i ambulansetjenesten eller ved AMK, er ikke bygget på en omforent standard. Mange av aktørene har ikke mulighet for å utveksle informasjonen elektronisk, men noen eksempler på elektronisk utveksling av informasjon finnes: Oppdragsinformasjon sendes elektronisk mellom AMK og ambulanse. EKG og data fra medisinsk utstyr kan sendes elektronisk fra ambulanse til sykehus. Der elektronisk meldingsutveksling er tatt i bruk, kan legekontor og legevakt sende innleggelsesskriv eller henvisninger elektronisk til sykehus. Denne meldingen blir ikke tilgjengelig for ambulansepersonellet eller for AMK, og er heller ikke alltid lett tilgjengelig for spesialisten. Papirutskrift sendes derfor ofte med pasienten i tillegg. I noen

13 områder kan ambulanse bestilles direkte via webløsning (AMIS-web). Det overføres ikke oppdrag elektronisk mellom AMK-sentraler i dag, men i forbindelse med Luftambulansetjenestens prosjekt Web-bestilling av ambulansefly er det utviklet en sikker metode for dette (Nirvaco og Norsk Helsenett). 5.2 Forslag til tiltak På bakgrunn av kartleggingen foreslås det å etablere et prosjektprogram som retter seg mot informasjonshåndteringen i akuttkjeden, men som ikke skal være styrende på den helsefaglige virksomheten. Det må omfatte hele den akuttmedisinske kjeden, både innen spesialist- og primærhelsetjenesten. Prosjektprogrammet bør forankres og koordineres fra Helsedirektoratet, prosessen bør ledes fra et nasjonalt nivå, mens prosjekter kjøres hos aktuelle driftsansvarlige (RHF er, Luftambulansetjenesten osv). I de forskjellige prosjekter som igangsettes er det miljøer og interessenter som må involveres, det kan være aktuelle myndigheter, eiere, RHF, Norsk Helsenett SF, relevante kompetansemiljøer, faggrupper og leverandører. Satsingen må bygge videre på Kunnskap og erfaringer fra tidligere prosjekter og rapporter Eksisterende system som AMIS, PAS og ulike EPJ-system for sykehus og primærhelsetjenesten Definerte standarder, også internasjonale når mulig Juridisk rammeverk De tiltak som foreslås er: 1. Utarbeide modell/standard for elektronisk journal i ambulansetjenesten og for et system for oppdragshåndtering på medisinske nødmeldesentraler. 2. Definisjon av et minste felles datasett 3. Integrasjon mellom elektroniske system i kjeden 4. Tilgang til historiske (kjerne-) data 5. Integrasjon mellom EKG utstyr og EPJ 6. Integrasjon mellom medisinsk utstyr, multimedia og EPJ 7. Standardisering, begrepsdefinisjoner, kodeverk og statistikk 8. Innføring av elektronisk system for triagering og beslutningsstøtte Av disse tiltakene vil arbeidet med begrepsapparat og kodeverk være en grunnleggende og gjennomgående aktivitet og bør derfor startes umiddelbart. Dette er også med hensyn til pågående aktiviteter i kjeden. Tiltak 1,2,3,4 bør også komme i gang snarest. Disse tiltakene er blitt høyest prioritert blant deltakerne i kartleggingen. I risikovurderingen er også disse tiltak som vil redusere trusler som har høy risiko (se kapitel 5.3). En nærmere beskrivelse av tiltakene følger i avsnittene under.

14 5.2.1 Utarbeidelse av modell/standard for elektronisk journal i ambulansetjenesten, og modell/standard for oppdragssystem En forutsetning for elektronisk samhandling i kjeden er at det benyttes elektroniske journaler eller fagsystem hos alle aktørene. Sykehus, legekontor og legevakter benytter EPJ, mens det er mer varierende bruk av EPJ i ambulansetjenesten. Det er derfor et behov for en videreutvikling/ nyutvikling av elektroniske ambulansejournaler. Det er et stort ønske/behov om å kunne framstille vitale data på pasienten som kurve i EPJsystem. Dette for at helsepersonell i kjeden lettere skal kunne følge utviklingen til pasienten. Dette er en av de høyest prioriterte ønskene fra deltakerne i kartleggingen. Kartleggingen viser også at det er behov for å videreutvikle oppdragshåndteringssystem som brukes av AMK. Det er behov for overføring av oppdragsdata og status for pasienten mellom AMK og andre aktører i kjeden. Dette gjelder overføring av data mellom AMK-sentraler, AMK og legevakt, AMK og ambulanse, og integrasjon med EPJ på sykehus og system i akuttmottaket. Både EPJ for ambulanse og oppdragshåndteringssystem må følge nasjonale standarder for EPJ og bygge på rammeverk for elektronisk meldingsutveksling. Forslag til tiltak Det utarbeides modell/standard for elektronisk pasientjournal for ambulansetjenesten og for oppdragssystem på nasjonalt nivå Aktørene i ambulansetjenesten må selv bidra til utviklingen av elektronisk ambulansejournal i form av å være premissgivere for funksjonaliteten og å frigi nødvendige ressurser for å realisere en EPJ for tjenesten 5.2.2 Definisjon av et minste felles datasett Kartleggingen viser at det er ønske om og behov for å definere hva som er et minimum av informasjon alle aktørene trenger for å behandle pasienten i det akuttmedisinske forløpet. Dette er i prosjektet kalt et minste felles datasett. I forslaget til minste felles datasett (vedlegg 7) er det først beskrevet hva som er generelt for alle pasientforløp, deretter beskrives hva som er minste felles informasjon for de tre pasientforløpene fra kartleggingen. I kartleggingen har deltakere i arbeidsgrupper og workshop ene opplyst hvilken informasjon de mener skal være med i et minste felles datasett. Disse opplysningene er sammenstilt med informasjon fra rapporter og fra papirjournaler som er i bruk i dag. Forslaget til minste felles datasett har vært bearbeidet av nasjonal arbeidsgruppe i prosjektet. Hensikten med et minste felles datasett er å bedre og kvalitetssikre pasientbehandlingen, virke ressurssparende for aktørene, gi riktig prioritering av medisinske ressurser, og kvalitetssikre informasjon som deles mellom aktørene. Et minste felles datasett kan være med på å bidra til at aktørene oppfyller dokumentasjonsplikten og gir styringsdata for planlegging og kvalitetsutvikling. I forbindelse med utarbeidelse av minste felles datasett bør hensynet til nasjonale kvalitetsregistre også ivaretas. Et nasjonalt kvalitetsregister skal bidra til kvalitetsforbedringer, fungere som styringsmål og gi grunnlag for resultatvurderinger. Dessuten skal det gi et best mulig faktagrunnlag for fagmiljøene og medvirke til en bedre helsetjeneste. Registeret skal også benyttes til

15 forskning og bidra til at medisinsk praksis går i kunnskapsbasert retning 1 [9]. Der det er aktuelt bør utvalgte data innhentes i den prehospitale fase. Forslag til tiltak Arbeidet med et minste felles datasett fullføres. Informasjonen må kunne utveksles elektronisk mellom aktørene, og integreres i eksisterende og nye løsninger. Det må: Skapes konsensus om hvilke opplysninger som er felles Utarbeides nødvendige standarder og kodeverk Igangsettes utvikling hos alle system som inngår i den akuttmedisinske kjeden slik at minste felles datasett kan dokumenteres og utveksles elektronisk mellom aktørene 5.2.3 Integrasjon mellom elektroniske system i kjeden For å få en elektronisk samhandling på plass må det utvikles funksjonalitet for utveksling av informasjon mot nye og mot eksisterende system i kjeden. Dette gjelder både PAS, EPJ, andre elektroniske fagsystem og en eventuell kjernejournal. I tillegg til et minste felles datasett som kan utveksles mellom alle aktørene i kjeden, vil det være behov for elektronisk utveksling av informasjon mellom to eller flere parter. Også dette må spesifiseres nærmere og utvikles i systemene. Det vil også være behov for integrasjon mellom system spesielt på sykehus, slik at personell opplever at de jobber i ett system, eksempelvis akuttmottak og sykehus. Forslag til tiltak Det etableres et nasjonalt brukerstyrt prosjekt som spesifiserer hvilken type informasjon og innholdet i informasjonen, det er behov for å utveksle mellom leddene i den akuttmedisinske kjeden. 5.2.4 Tilgang til historiske (kjerne-) data I dag kan historisk (kjerne-) informasjon fås fra pasientens fastlege, pleie- og omsorgstjenesten, sykehus, eller andre helseinstanser, når disse er tilgjengelige. Flere aktører i kjeden har beskrevet at de spesielt ved akutte situasjoner kan ha mangelfulle opplysninger om pasienten. Dette gjelder historisk (kjerne-) informasjon slik som tidligere sykehistorie, kroniske sykdommer, medikamenter, cave/allergier, tidligere innleggelser, røntgenbilder og EKG. I tilfeller hvor pasienten har med innleggelsesskriv fra fastlege eller legevakt, er mye av denne informasjonen tilgjengelig. I andre tilfeller må det brukes tid og ressurser på å skaffe historisk (kjerne-) informasjon. Konsekvenser av at den akuttmedisinske kjeden ikke har slik informasjon kan være forsinkelser, unødig ressursbruk, og i enkelte tilfeller feilbehandling eller feilvurdering. I den nye samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47) handler det om at hele Helse-Norge skal kommunisere bedre i alle ledd. I reformen omtales nasjonal kjernejournal, og Helsedirektoratet har fått i oppgave å utrede og vurdere aktuelle løsningsmodeller/konsepter, samt hva som skal til for å etablere en slik løsning. Behovet for rask tilgang på historiske (kjerne-) data kan løses gjennom en kjernejournal. 1 Aktuelle norske kvalitetsregistre i denne sammenheng er Nasjonalt traumeregister, Nasjonalt register for hjerneslag og Nasjonalt hjerteinfarktregister

16 Forslag til tiltak Det foreslås at det akuttmedisinske miljøet må tas med i utforming av og gi innspill til utviklingen av kjernejournal. 5.2.5 Integrasjon mellom EKG-utstyr og EPJ-system I den akuttmedisinske tjenesten er det mulig å ta EKG i ambulanse og sende dette elektronisk til sykehus/akuttmottak/amk. EKG kan lagres i en egen database på sykehuset. Det kan være varierende om denne databasen er integrert med EPJ i sykehuset og hvor lett tilgjengelig informasjonen er for sykehusets spesialister. På noen sykehus kan EKG tas opp på skjerm på avdelingen hvor spesialisten befinner seg, på andre sykehus må spesialisten gå til AMK/akuttmottaket for å få tilgang til pasientens EKG. Her er det ingen nasjonal standard og således flere løsninger på markedet. De regionale helseforetakene anskaffer til dels forskjellige løsninger som skiller seg ved sin mulighet til hvilket periferiutstyr som kan benyttes. Her må det sikres en definert standard for lagring uavhengig av hvilken proprietær løsning som velges. I mange tilfeller blir også EKG som er tatt ut på papir lagret som et scannet dokument i EPJ i etterkant av et pasientforløp. EKG som er lagret i pasientens papirjournal og som enda ikke er scannet inn i EPJ er det ressurskrevende å hente fram. Ved mistanke om akutt hjerteinfarkt kan det være aktuelt å finne tidligere EKG og kunne sammenligne disse mot EKG tatt i pågående pasientforløp. Noen system for legekontor og legevakter har mulighet for elektronisk lagring av EKG knyttet til sine journalsystem. Det vil si at de lagres ikke i EPJ, men i tilhørende elektroniske system. Det er i dag ingen funksjoner for å sende EKG elektronisk fra legekontor og legevakt til annen helseinstans. I akutte situasjoner hender det derfor at legekontor tilkaller ambulanse for å få tatt et EKG som kan oversendes fra ambulansen til vurdering i sykehus. Mangelen på å kunne utveksle EKG elektronisk medfører at EKG ofte må tas på nytt av et annet ledd i akuttkjeden. Dagens EKG-utstyr lagrer og analyserer i proprietære (leverandøravhengige) dataformat, og dette gir en utfordring i arbeidet med integrasjon mellom EKG-utstyr og EPJ-system. I kartleggingen oppgir deltakerne at dagens situasjon kan gi tidstap/forsinket behandling, manglende informasjon og dårligere kvalitet på behandlingen. En effekt ved å integrere EKG inn i EPJ, både EKG som tas utenfor og i sykehus, kan være bedre diagnostisering og effektivisering av behandlingen. Forslag til tiltak Det foreslås at det Utarbeides standardisert dataformat for EKG- utstyr Utvikles integrasjon mellom EKG-utstyr og EPJ-system, slik at EKG kan lagres elektronisk i EPJ Utvikles funksjonalitet i de ulike EPJ-systemene for elektronisk mottak og sending av EKG Utvikles funksjonalitet i EPJ for å sammenligne flere EKG Forslag til tiltak gjelder ikke bare for den akuttmedisinske kjede, men for hele helsevesenet. Det bør også tas høyde for framtidige EKG-løsninger (f.eks. trådløs teknologi).

17 5.2.6 Integrasjon mellom medisinsk utstyr, multimedia og EPJ-system I kartleggingen er det kommet fram ønske om å kunne overføre pasientdata fra medisinsk utstyr inn i journalen, og at resultater fra registreringene kan overføres til andre aktører i kjeden i sann tid. Det er også ønske om å kunne sende bilder, lyd og video mellom leddene i kjeden. For eksempel å kunne sende bilder fra et ulykkessted, eller fra et ledd i kjeden og inn til sykehuset. I utviklingen bør det derfor tas høyde for funksjonalitet for å fange, lagre og utveksle video, bilder og data fra medisinsk utstyr i og mellom journaler. Forslag til tiltak I utformingen av modell/standard for ambulansejournaler og oppdragssystem må det tas høyde for integrasjon med medisinsk utstyr og multimedia. 5.2.7 Standardisering, begrepsdefinisjoner, kodeverk og statistikk I dag anvendes ambulansejournaler både i papirformat og elektronisk. Papirjournalen er fortsatt i utstrakt bruk og helseforetakene reviderer sine journaler fortløpende. I løpet av kartleggingen har vi samlet inn papirjournaler og skjema fra alle regioner. Papirjournalene er ulik i utforming og en del varierende i innhold. Vi ser at det er behov for avklaring om begreper og kodeverk. Dette bekreftes også gjennom resultatene fra workshop ene. Eksempler er alternativer (kodeverk) for hastegrad, hvor praksis varierer mellom Bilde 2: Et utvalg journaler og skjema Rød Gul Grønn Akutt Haster Vanlig 1 2 3 Akutt Haster Vanlig Bestilt Ø- hjelp Akutt Haster Vanlig Bestilling Leilighet Et annet eksempel er bruk av begrep som beskriver type oppdrag, og dets valgmuligheter (kodeverk). Tabellen under viser eksempler som benyttes i tre ambulansejournaler i dag. Oppdrag Omstendigheter Sted Situasjon Akutt sykdom Trafikkulykke Arbeidsulykke Kjemisk ulykke Brann Fritid voksne Barn i lek.(m.fl.) Trafikk Hjem/fritid Vold Industri/arbeid Annet Hjem Off. sted Arbeid Annet Fritid/lek Idrett Trafikk Voldsbruk

18 I kartleggingen er det også kommet fram behov for felles standard for elektronisk overføring av EKG og data fra medisinsk utstyr (eks. blodtrykk, puls, oksygenmetning, temperatur). Standardene må, så langt det er mulig, bygge på internasjonale standarder, for eksempel HL7. Nasjonal IKT arbeider med å etablere et organ HL7 Norge som vil gjøre det mulig å påvirke utviklingen av standarden med tilpasning til norske forhold [10]. Både i egne virksomheter, helseforetak, regionalt og nasjonalt er det behov for statistikk. Dette kan være for å planlegge tjenesten, både i forhold til kvalitet og effektivitet, og for sammenligning mellom virksomheter. For å kunne ha et datagrunnlag for statistisk analyse er det viktig at man benytter samme definisjoner. Det er laget en definisjonskatalog for akuttmedisin i 1999 [11], men siden den gang har tjenesten utviklet seg, samt at det har skjedd endringer i lovverket. I tillegg til definisjonskatalog for akuttmedisin finnes det definisjonskataloger for flere tjenesteområder. Det er et behov for en revidering av definisjonskatalogen for akuttmedisin og en samordning mot andre tjenesteområder (legevakt, allmennlegetjeneste, sykehus), slik at definisjoner er gjennomgående i kjeden. Forslag til tiltak Det vil være behov for å avklare kodeverk og begreper i alle de forslagene til tiltak som denne rapporten beskriver for den akuttmedisinske kjeden. Derfor foreslås det at det etableres et tversgående prosjekt i forhold til de andre tiltakene/prosjektene. Dette for å skape sammenheng mellom prosjektene og for at prosjektene ikke skal oppleve avhengigheter som kan medføre forsinkelser, for eksempel at et prosjekt må vente på et annet for begrepsavklaringer. I et slikt prosjekt må det Etableres/sikres et gjennomgående begrepsapparat, kodeverk i den akuttmedisinske kjeden Defineres standarder, også internasjonale, for eksempel HL7 Bygges videre på arbeid som KITH og KoKom har gjort, ved blant annet fornying av eksisterende definisjonskataloger 5.2.8 Innføring av elektroniske system for triagering og beslutningsstøtte Et viktig forbedringsområde gjelder behov for oppdatert og kunnskapsbasert beslutningsstøtte og ensartede rutiner for triage 2 og routing av pasient til rett behandlingsnivå i sykehus. Beslutningstøtte ved AMK og legevaktsentraler: AMK og legevakter har i liten grad tatt i bruk elektronisk beslutningstøtte. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp foreligger som bokutgave i de fleste AMK sentralene. Indeksen gir et grunnlag for en felles begrepsbruk og er en norm for god faglig standard i nødmeldetjenesten. Problemet er at den er papirbasert, og at den derfor ikke kan oppdateres raskt, f eks når det er behov for endring av rutiner som ved hjerneslag. Ved mange legevaktsentraler/allmennlegekontor brukes det elektroniske oppslagsverket Telefonråd som beslutningstøtte. Dette er utarbeidet for håndteringen av den første kontakten i luka eller på telefonen med pasienten. Verktøyet består av to oppslagsverk som tidligere er gitt ut hver for seg, hvorav det ene er Norsk indeks for medisinsk nødhjelp og det andre er 2 Triage is a process of prioritizing patients based on the severity of their condition. http://en.wikipedia.org/wiki/triage

19 Medarbeiderråd for legevakter og allmennlegekontorer som dekker rådgivning ved generelle allmennmedisinske problemstillinger. I Telefonråd er de to oppslagsverkene knyttet sammen gjennom krysshenvisninger til aktuelle kapitler. Manglende elektronisk beslutningstøtte kan bidra til at medisinske oppdateringer tar tid, og det blir stor grad av lokale tilpassninger, noe som kan redusere kvaliteten på enhetlig respons ved for eksempel mistanke om akutt hjerneslag. Oppdateringer kan best sikres ved at det etableres en stadig arbeidende redaksjon, og at endringer raskt implementeres. I dag settes redaksjonen kun når det (sjeldent) besluttes å gjennomføre en revisjon. Videre må nødvendig forankring til ansvarlig ledelse og fagmiljø sikres. Triage Ved de fleste norske akuttmottak har det før 2008 i liten grad vært erfaringsbaserte prioriteringssystem for mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter. Ved Helsetilsynets tilsyn i 2007 ble det påpekt at dagens eksisterende system i for liten grad ivaretar en adekvat prioritering og at denne blir for individuell og sårbar. [29] Flere foretak rapporterte i vår kartlegging at de benyttet ulike former for beslutningsstøtte og triage, f.eks. MOM 3 og Manchester triage (MTS). Manchester Triage er et prioriteringsverktøy hvor pasienter gis en prioritetsgrad fra 1 (livstruende) til 5 (ikke alvorlig) basert på at pasienten klassifiseres i en av 53 symptomgrupper. Erfaringer fra dette systemet er at man klarer å ordne køen bedre ved at man hele tiden har oversikt over pasientens alvorlighet. Dessuten kan man identifisere flere pasienter som tilsynelatende ikke er alvorlig syke, men som nå blir identifisert som tiltrengende rask diagnostikk og behandling. Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) [12] er et felles prioriteringssystem for prehospital tjeneste (bil- og luftambulanse) og akuttmottak for å oppnå en mer gjennomgående informasjonsflyt. Dette innføres nå blant annet på St. Olavs Hospital i Trondheim. Ved å innføre et felles integrert prioriteringssystem i hele kjeden, kan man oppnå at pasienten blir håndtert innen samme begrepsrom. Dette forenkler kommunikasjon og dokumentasjon. Dette systemet har tydelige objektive kriterier og klare regler for etterfølgelse, noe som gjør alle individuelle vurderinger og tiltak mer ensrettet og tydelige. En felles IT-struktur/plattform muliggjør at nødvendig livsviktig informasjon om pasienten er tilgjengelig for alle de involverte i behandlingskjeden. Prosedyrer Kartleggingen viste at det var en overekt av problembeskrivelser som omhandlet hjerneslag i forhold til de to andre pasientgruppene; hjerteinfarkt og traume. Det ble antydet at i motsetning til hjerneslag, har pasienter med hjerteinfarkt rød løper inn i sykehus. Det kan tyde på at det er et større behov for bedrede rutiner for hjerneslag. Ved mistanke om hjerneslag, er korrekt diagnose og tidsfaktoren avgjørende for behandlingsvalg og hvor pasienten bør sendes (vedlegg 6) Tilstedevakt av røntgenleger er ikke vanlig på små sykehus, og dette kan føre til forsinkelse slik at tidsvinduet for å gi trombolysebehandling ikke nås. Dette kan løses på flere måter. Behandlende nevrologer kan skoleres i å tolke CT og MR-bilder, eller bildene kan sendes til et regionalt slagsenter hvor det er nevrolog/radiolog med tilstedevakt som kan tolke umiddelbart. Det er en utfordring at det er ulik håndtering av hjerneslagpasienten i forskjellige deler av landet. Ensartede nasjonale prosedyrer er under utarbeidelse på oppdrag fra Helsedirektoratet [13], og innføring av disse vil bidra til bedre og mer ensartet behandling av hjerneslag i akuttstadiet. (Vedlegg 6) 3 Medisinsk Operativ Manual, MOM. er et prosedyreverk som er utbredt i Norge. 13 helseforetak samarbeider om disse prosedyrene. I Helse-Midt og Helse-Nord benyttes tiltaksbok for ambulansetjenesten, dvs forskjellige utgaver av noenlunde identisk informasjon.

20 Ved mistanke om hjerteinfarkt er EKG-tolking og diagnose avgjørende for behandlingsvalgene, og dermed for hvor pasienten skal sendes. I dag sendes EKG fra ambulanse til sykehus med ulikt kompetansenivå, samt at det er forskjellig kompetansenivå på de som tolker på det enkelte sykehus. Videre har f.eks. legene i luftambulansetjenesten ingen systematisk tilgang til elektronisk sendt EKG, en tjeneste som ofte aktiveres for å støtte behandling og transport i kritiske tilfeller. Dette reiser spørsmål om EKG med tilhørende sykehistorie bør sendes direkte til PCI-senter for mer ensartet vurdering av hjertespesialist, noe som kan føre til at pasienten mest effektivt transporteres til det riktige behandlingsnivå. Ved traumer er det i dag fortsatt et problem flere steder i landet at røntgenbilder tatt på lokalsykehus ikke kan overføres elektronisk, noe som medfører forsinkelser når de må lagres på CD og sendes i budbil. Røntgenbilder sendes heller ikke automatisk med henvisningen fra lokalsykehus til regionalsykehus, bare når traumeleder rekvirerer det. Konsekvensen kan være at undersøkelser blir gjentatt, med den ekstra strålebelastningen som dette medfører. I forbindelse med livstruende skader er det ønskelig at informasjon om skademekanisme, traumeskår osv. overføres til traumeleder i forkant, og det ønskes også en overtriagering, slik at man ikke mister pasienter som burde sendes. Det er ønskelig med et eget elektronisk traumeskjema med standardinformasjon, f.eks. når pasient overføres fra akuttmottak i et lokalsykehus til regionalt traumesenter. Forslag til tiltak Det må utarbeides elektronisk beslutningstøtteverktøy til bruk i den akuttmedisinske kjeden Det må arbeides videre med et enhetlig system for triagering i den akuttmedisinske kjeden

21 5.3 Informasjonssikkerhet og risikovurdering 5.3.1 Informasjonssikkerhet I Personopplysningsloven ( 13) og Helseregisterloven ( 16) defineres informasjonssikkerhet til å omfatte følgende aspekter ved informasjonen: Konfidensialitet at uvedkommende ikke får tilgang til informasjonen, ikke kan se/lese informasjonen Integritet at uvedkommende ikke kan endre informasjonen, og at endringer skal spores Kvalitet at informasjonen er riktig og fullstendig, og ikke er misvisende Tilgjengelighet at informasjonen er tilgjengelig for de som rettmessig skal ha tilgang til den, når de trenger den I akuttkjeden er som oftest tilgjengelighet og kvalitet viktigst av disse fire. 5.3.2 Risikovurdering Det er i prosjektet gjennomført risikovurdering av dagens løsninger for dokumentasjon og informasjonsflyt i den akuttmedisinske kjeden. Risikovurderingen er gjort med hensyn på informasjonssikkerhet, og da først og fremst med hensyn på tilgjengelighet og kvalitet. God informasjonssikkerhet er nødvendig for at pasientene skal få best mulig behandling. En risikovurdering er en prosess som gjøres i fellesskap av en gruppe personer med kjennskap til systemet, tjenesten eller virksomheten som skal analyseres. De tre mest sentrale fasene i en risikovurdering er: Identifisering av mulige trusler og uønskede hendelser For hver identifiserte trussel, sette en (kvalitativ) verdi på trusselens konsekvens og sannsynlighet. Angi risikonivået som produkt av konsekvens og sannsynlighet. 5.3.2.1 Hva ble analysert I risikovurderingen ble det forsøkt å avdekke flest mulig trusler relatert til informasjonsflyt og dokumentasjon i dagens akuttmedisinske kjede. Hele kjeden, fra pasientens eller pårørendes/ andres første kontakt med kjeden til pasienten er ankommet akuttmottaket, er vurdert. Trusselkartleggingen hadde størst fokus på konsekvenser som kan føre til feil eller forsinket behandling av pasientene, som i neste omgang kan få konsekvenser for pasientenes liv og helse. 5.3.2.2 Metodikk og gjennomføring I kartleggingsprosjektet var det ikke tid og anledning til å gjennomføre en tradisjonell risikovurderingsprosess. I en slik prosess samler man personer med nødvendig kompetanse om bruk av systemene og oppbyggingen av dem, og sammen gjør man en systematisk kartlegging og analyse av trusler gjennom hele kjeden. I dette prosjektet er det identifisert trusler og mulige uønskede hendelser ut fra ulike kilder: Informasjon fra og observasjon i kjeden Problemstillinger fra de fem workshop ene (nasjonal arbeidsgruppe og de fire regionale) En egen runde med trusselkartlegging i Helse Vest, dvs. en kort sesjon med brainstorming under den regionale workshop en i Stavanger.

22 Truslene ble formulert på bakgrunn av disse. Input fra flere kilder kan være slått sammen til én trussel. For å kunne vurdere risikoen ved de identifiserte truslene, må det for hver trussel analyseres med hvilken sannsynlighet trusselen kan inntreffe og hvilken konsekvens det får dersom trusselen inntreffer. Dette gjøres som en kvalitativ analyse, der det settes en (kvalitativ) verdi på henholdsvis sannsynlighet og konsekvens for hver trussel. Definisjon av de ulike verdiene som skal brukes, gjøres vanligvis i et samspill med den gruppa som har identifisert truslene. For å få satt verdier på de enkelte truslene ble det bedt om innspill fra de som hadde deltatt i workshop ene. Alle deltakere fikk en liste over problemstillinger fra deres workshop, der de ble bedt om å angi alvorlighetsgrad og hyppighet for problemene. Deltakerne i den nasjonale gruppen fikk tabellen med alle de identifiserte truslene og ble bedt om å angi alvorlighetsgrad og hyppighet for disse. Antallet innspill som kom var begrenset. Fordi innspillene ble gitt skriftlig og individuelt, oppnåddes ikke den modererende/samlende effekten av at en gruppe diskuterer seg fram til fornuftige verdier for konsekvens og sannsynlighet. For noen av truslene framkom dermed ekstremverdier, dvs. svært ulike vurderinger av konsekvens og sannsynlighet for en og samme trussel. For andre trusler var det derimot stort samsvar i vurderingene. Det var derfor svært nyttig å kunne diskutere konsekvens og sannsynlighet for truslene med mest sprikende tilbakemeldinger i et avsluttende møte med en del av den nasjonale arbeidsgruppen. Det er resultatet av denne gruppediskusjonen som er tatt inn i analysen. 5.3.2.3 Resultater Om lag 45 trusler ble identifisert etter metoden beskrevet i avsnitt 5.3.2.2. I det følgende gis en kort omtale av truslene med høyest risiko. Truslene er presentert etter alvorlighetsgrad, med de mest alvorlige truslene først. 4 Trusler som er vurdert til å ligge utenfor rammene av dette prosjektet ble ikke tatt med i risikoanalysen, men problemstillingene er drøftet nærmere i neste avsnitt (5.3.2.4). Ikke alltid spesialist til stede for røntgen- og EKG-vurderinger på mindre sykehus. Håndtering av dette problemet er utenfor prosjektets rammer, men trusselen er tatt med her siden problemet er nevnt av mange som en høy risiko. Manglende tilgang til historiske data om pasienten, spesielt om allergier, medikamenter og alvorlige sykdommer. Pågående nasjonalt arbeid omkring kjernejournal forventes å avhjelpe dette. Det er viktig at behovene fra den akuttmedisinske kjeden med hensyn til tilgang til slike data, også tas med i dette nasjonale arbeidet. Manglende dokumentasjon av muntlig informasjon, og utfordringene med å sammenstille muntlig og skriftlig formidlet informasjon. Behovet for å formidle noe informasjon muntlig vil alltid være til stede, men vil sannsynligvis bli noe redusert dersom man får et elektronisk system som gjør at informasjon som dokumenteres ett sted kan bli tilgjengelig for relevante aktører andre steder i kjeden i sann tid. 4 Det er laget en egen prosjektintern rapport fra risikovurderingen, der trusler og risiko er behandlet i mer detalj.