RETNINGSLINJER FOR METODER I KLINISK NEVROFYSIOLOGI, DEL 2

Transkript

1 RETNINGSLINJER FOR METODER I KLINISK NEVROFYSIOLOGI, DEL 2

2 Prosjektmedarbeidere; representanter fra alle godkjente nevrofysiologiske avdelinger i Norge, i alfabetisk rekkefølge: Harald Aurlien Gonda Dhaenens Trond Ganes Neshat Golparian Mona Skard Heier Anita Herigstad Pål Gunnar Larsson Gunnar Helge Lundemo Sissel Løseth Rune Markhus Per Roos Trond Sand Håvard Skeidsvoll Olav Slettnes Kari Todnem John Wilson Haukeland Universitetssykehus, Bergen Ullevål Universitetssykehus, Oslo Rikshospitalet, Oslo Akershus Universitetssykehus, Lørenskog Ullevål Universitetssykehus, Oslo Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger Spesialsykehuset for epilepsi, Bærum Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø Akershus Universitetssykehus, Lørenskog Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger St. Olavs Hospital, Trondheim Haukeland Universitetssykehus, Bergen Oppland Sentralsykehus, Lillehammer St. Olavs Hospital, Trondheim Spesialsykehuset for epilepsi, Bærum Redaktører: Kari Todnem Trond Sand St. Olavs Hospital, Trondheim St. Olavs Hospital, Trondheim Printed in Norway by PDC Tangen 2004

3 FORORD Den første boka med Retningslinjer for metoder i Klinisk Nevrofysiologi ble publisert i 1997 og kom i nytt opplag i Det er senere ikke gjort revisjon av den utgaven, men vi har arbeidet med ulike andre prosjekter som er viktig for faget vårt og som presenteres i denne boka. Et av problemene er å få tak i relevante referansematerialer for fremkalte responsundersøkelser. Ideelt sett burde alle avdelingene i klinisk nevrofysiologi utarbeide sine egne referansematerialer, fordi utstyr og prosedyrer kan variere mye. Imidlertid er avdelingene våre små og det er få ansatte. Det var derfor viktig å spore opp andres referansematerialer som vi eventuelt kunne bruke dersom vi tilpasset egne prosedyrer. Denne oppgaven ble gitt til utdanningskandidatene i gruppen, og materialene de fant i verdenslitteraturen ble diskutert på felles møter. Det er relativt få publikasjoner som oppgir tilstrekkelig med data, slik at de kan brukes som referanser for andre. I denne boka har Trond Sand skrevet om fremkalte responsundersøkelser og elektroretinografi. Visuelt fremkalt respons (VEP) er spesielt avhengig av mange ulike parametre. Flere avdelinger (Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haukeland Sykehus, Sentralsjukehuset i Rogaland, Rikshospitalet og St. Olavs Hospital) som hadde samme utstyr og prosedyre, gikk derfor sammen, og lagde et eget felles referansemateriale for VEP. Klinisk nevrofysiologisk avdeling ved St. Olavs Hospital har benyttet anledningen til å samle sine egne referanseverdier for alle typer fremkalte responsundersøkelser, og disse materialene er også tatt inn her. Elektroretinografi (ERG) er en nyttig undersøkelse av staver og tapper i øyet. Imidlertid er det svært få avdelinger her i landet som utfører denne etterspurte undersøkelsen. Det finnes lite publiserte referanseverdier for ERG, og vi har derfor også samlet egne resultater for denne undersøkelsen. Virksomhetsregistrering innenfor klinisk nevrofysiologi har vært sporadisk og ulikt utført ved sykehusene i landet. Det finnes ingen godkjente nasjonale retningslinjer for dette. Imidlertid er det nødvendig å få oversikt over hvilke og hvor mange undersøkelser som gjøres. Nevrofysiologiske diagnoser er viktige for at avdelingene kan innrette sin virksomhet etter volumet av de kliniske problemstillingene som henvises. Avdelingen i Trondheim hadde kommet lengst med virksomhetsregistrering og diagnosekoder. Dette systemet ble gjennomgått og revidert i møter i kvalitetsutvalget, og blir nå presentert i denne boka. Inspirert av Legeforeningen har kvalitetsutvalget i flere år arbeidet med å finne brukbare kvalitetsindikatorer for klinisk nevrofysiologi. Det har vært holdt mange møter og skrevet åtte utkast fra 1998 til 2003 for å definere kvalitetsindikatorene. Imidlertid har det vært svært nyttig å foreta dette arbeidet. Det har fått oss til 3

4 kritisk å vurdere hele vår virksomhet, og peke ut hva som var viktig, og hvor lista skulle legges for at vi skulle kunne si at arbeidet var godt nok utført. Det er laget et poengsystem slik at avdelingene kan vurdere seg selv ut fra den nasjonale standarden, og finne ut hvor de eventuelt må skjerpe seg. Kvalitetsindikatorene er også brukt av spesialitetskomiteen til å lage fagspesifikke spørsmål til avdelingene i forbindelse med Legeforeningens årlig kontroll av utdanningsinstitusjonene. Arbeidet med kvalitetsindikatorene er neppe avsluttet, og foreløpig finnes det ikke referanser fra andre kilder til dette arbeidet. Alle trenger å ha en skrevet historie. Historien om klinisk nevrofysiologi i Norge er utarbeidet av Trond Ganes på Rikshospitalet, der det første EEG laboratorium i Norge ble til for vel femti år siden. I dag er det ni godkjente klinisk nevrofysiologiske avdelinger spredt i hele landet, der det gjøres et bredt utvalg av nevrofysiologiske undersøkelser. Vi er stolte og glade for disse avdelingene, men har ingen problemer med å innse at det fortsatt gjenstår mye arbeid med å utvide og utvikle disse avdelingene før befolkningen i Norge har en god nok nevrofysiologisk service. De fleste kapitlene i denne boka er ikke utstyrt med forfatternavn. Årsaken til dette er at arbeidet var fordelt på flere og hele prosjektgruppen bidro til innholdet. Redaktørene har stått for mesteparten av skrivingen. Manuskriptet til denne boka er vurdert av kvalitetsutvalget i klinisk nevrofysiologi, styret i Norsk forening for klinisk nevrofysiologi og spesialitetskomiteen. Manuskriptet ble endelig godkjent av årsmøtet i foreningen 26. november 2003 i Oslo. Boka trykkes i regi av Legeforeningens Kvalitetsforbedringsutvalg i serien «Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetsutvikling» og gjøres også tilgjengelig elektronisk på Legeforeningens hjemmesider. Kvalitetsutvalget i foreningen har ansvaret for videre oppdatering av «Retningslinjer for metoder i Klinisk Nevrofysiologi» og «Retningslinjer for metoder i Klinisk Nevrofysiologi, del 2». St. Olavs Hospital 2. februar Kari Todnem Trond Sand 4

5 Vi takker: Vi takker Den norske Lægeforening som har gitt oss inspirasjon og økonomisk bistand (Kvalitetssikringsfond II) til prosjektene våre. Vi takker våre respektive arbeidsgivere som har gitt oss permisjon med lønn for å delta i Kvalitetsutvalgets møter angående disse prosjektene. Vi takker alle nevrofysiologiteknikere som har bidradd med å registrere fremkalte responser av god kvalitet, og hjulpet til med datainnsamlingen. Og vi takker medlemmene av prosjektgruppen som har brukt en varierende mengde av egen fritid til dette arbeide. 5

6 6

7 INNHOLD Kap. 1 Hvordan beregne normalverdier side 9 Kap. 2 Referanseverdier for visuelt fremkalt respons (VEP) Kap. 3 Referanseverdier for flash VEP Kap. 4 Referanseverdier for auditivt fremkalt respons (AEP) Kap. 5 Kap. 6 Referanseverdier for medianus SEP (somatosensorisk fremkalt respons) hos barn og voksne Referanseverdier for tibialis SEP (somatosensorisk fremkalt respons) hos barn og voksne Kap. 7 Referanseverdier for elektroretinografi (ERG) Kap. 8 Virksomhetsregistrering og diagnosekoder Kap. 9 Kvalitetsindikatorer i klinisk nevrofysiologi Kap. 10 Fagspesifikke spørsmål for kontroll av utdannelsesinstitusjonene Kap. 11 Historisk utvikling av faget klinisk nevrofysiologi i Norge Kap. 12 Framtidsutsikter i klinisk nevrofysiologi

8 8

9 KAPITTEL 1 HVORDAN BEREGNE NORMALVERDIER 9

10 10

11 Om normalverdier Det finnes en omfattende litteratur om emnet, både fra ulike fagområder som klinisk kjemi og klinisk nevrofysiologi, og fra generell statistisk litteratur. Det er vesentlig for alle som arbeider med målte verdier å forstå grunnprinsippene bak konstruksjon av forskjellige former for normalgrenser. Selv om vi ofte velger en grenseverdi, så er det viktig å vurdere hvor langt fra grensen den målte verdi ligger. Vi må også vite at «falske positive» og «falske negative» er knyttet til alle tester og at de grensene vi velger som regel er et kompromiss mellom våre ønsker om å ha god evne til å diagnostisere sykdom (sensitivitet) og unngå falske positive prøver (spesifisitet). I masseundersøkelser er antall falske positive prøver en særlig viktig problemstilling. Hvordan lage et representativt normalmateriale Ideelt sett bør vi måle på et eget tilfeldig og representativt utvalg av friske personer i målgruppen. Ofte benyttes et beleilighetsutvalg, for eksempel de som jobber på en avdeling, eller slekt og venner. Slike utvalg fungerer ofte godt nok, men kan være skjeve i forhold til den fullstendige normalpopulasjonen. Kontrollverdier fra litteraturen kan benyttes dersom metoden er lik nok og godt dokumentert. Pasientkontroller kan vurderes brukt dersom en utredning (og fortrinnsvis oppfølging i minst ett år) ikke har avdekket relevant organisk sykdom. Dette bør kontrolleres ved journalgjennomgang og gjennomgang av KNF-resultatene. Ingen metoder garanterer mot inklusjon av personer med subkliniske dysfunksjoner. På den annen side kan et alt for strengt utvalg av supernormale kontroller medføre en fare for mange falske positive prøver. Forhold ved den enkelte undersøkelse kan være uheldige slik at noen bør fjernes. Klare «outliere» (>4 SD) bør ikke være med. Ideelt sett bør man ellers kunne begrunne hvorfor en undersøkelse fjernes (eksempel; sovnet, uro, fikserte ikke blikket på skjermen) og helst gjøre undersøkelsen om igjen. Dersom en komponent ikke er sikkert tilstede (eks. mye bakgrunns støy) bør undersøkelsen fjernes fra kontrollmaterialet. Likeledes hvis det er mistanke om feilplassering av elektrodene. Det må da dokumenteres at komponenten ikke kunne identifiseres i en spesifisert andel av registreringene. Hvordan beregne normalgrenser Det er ingen metode som kan brukes på alle typer datamaterialer. Statistisk teori forutsetter ideelt at kontrollpopulasjonen er et tilfeldig og representativt utvalg av friske personer i målgruppen. I tillegg bør det vurderes hvilken andel sansynlige falske negative og falske positive prøver som er akseptable. Det finnes forskjellige 11

12 typer prediksjonsintervaller som også avhenger av størrelsen på kontrollutvalget. Disse metodene er mer statistisk korrekte enn den metoden som er standard (pkt. 1 under). Dersom vi har få kontroller blir normalgrensene (for) vide ved bruk av prediksjonsintervall (lite sensitiv test). I praksis er det tre metoder som kan fungere godt hvis kontrollmaterialet ikke er alt for lite: 1. Middelverdi ± 2,5 SD (omfatter teoretisk ca 99 % av kontrollutvalget) eller ± 3 SD (omfatter ca 99,8 % av kontrollutvalget, men en mindre del av hele kontrollpopulasjonen). Dette forutsetter en tilnærmet normal fordeling av verdiene. Dette fungerer vanligvis godt med latenstider. Dersom verdiene er skjevfordelt, slik som amplituder, vi dette ikke fungere. Vi vil da kunne få negative nedre grenser. 2. Verdiene transformeres 1 først slik at de blir normalfordelt, for eksempel u = ln(x). Deretter beregnes middelverdi og SD for u. Øvre eller nedre grense for u beregnes som i pkt. 1 (f.eks.: u nedre = U). Grensene transformeres tilbake til den opprinnelige skala ved å benytte den inverse funksjon, f.eks. X nedre = e(u). Grensen X nedre er da uttrykt i opprinnelig måleenhet (f.eks. uv) og sammenlignes enkelt med amplitudeverdier fra pasienten Bruke 99 % eller 99,5 % percentil-verdien i kontrollmaterialet. Dette fungerer greit hvis det er et relativt stort materiale (100 eller fler). Grensen blir uavhengig av antagelser om normalfordeling og valg av transformeringsfunksjon. Metoden har ulemper dersom det er få observasjoner. Da vil den beregnede grensen være lik den største eller nest største latensen (minste eller nest minste latensen). Presisjonsnivået på grenseverdien kan i et slikt tilfelle være dårlig, særlig hvis de 2 3 største (eller minste) verdiene er utypiske («outliers», avvikere). Merk at 99,8 % percentilen tilsvarer den største (eller minste) målte verdi i de fleste normalmaterialer. Normalgrenser kan angis i undergrupper Det må også vuderes om normalgrenser skal angis i undergrupper. Egne grenser for menn og kvinner bør vurderes når det er klare holdepunkter for at kjønn påvirker den aktuelle variablen og at denne påvirkningen er så stor at den har mer enn statistisk interesse. Ulempen er at kontrollutvalget halveres og at de beregnede grensene derfor er litt mer usikre. På samme måte må det nøye vurderes om grenseverdier skal oppgis for to eller flere aldersgrupper. Egne verdier for barn er oftest nødvendig. 12

13 Normalgrenser uttrykt som funksjon av høyde eller alder Noen verdier er sterkt avhengig av kroppslige mål som høyde. Da bør alltid normalmaterialet plottes som en funksjon av dette målet (eks. høyde) og figuren skal være tilgjengelig som en del av laboratoriets normaldatabase. En slik figur kan gi legen som tolker undersøkelsen nødvendig tilleggsinformasjon for å bedømme om en verdi er normal eller ikke sett i forhold til denne pasientens høyde. Dersom sammenhengen er lineær eller følger en annen enkel funksjon så kan normalverdien uttrykkes som en regresjonslinje for eksempel: u = a x høyde + b ± 2,5 SD (a og b er konstanter fra regresjonslinjen, SD er standardavviket rundt regresjonslinjer). Noen ganger er det mest korrekt å lage regresjonsmodeller med både høyde og alder 3 u = a1 x høyde + a2 x alder + b ± 2,5 SD. Ulempen med en regresjonmodell er at den kan være upresis i endene (lave og høye). I flere apparater kan vi legge inn normalverdi-variablene som en regresjonsmodell, blant annet i Keypointen. Verdiene a1, a2, b og SD må da beregnes i en regresjonsanalyse i et statistikkprogram og legges inn i analyseapparatet. 1 Det kan være tidkrevende å finne den beste transformasjons-funksjonen til ethvert datasett. For amplituder kan både logaritme og kvadratrot (x 0,5 ) fungere godt og som regel er logaritmen best. Ulempen er at ln(0) ikke er definert. Da kan f. eks. funksjonen ln(x + a) brukes (a er en konstant, f. eks. 0,1). Andre funksjoner av formen x k hvor k kan være et tall større enn 1 (2 eller 3) kan brukes. Et tall mindre enn én (0,33, 0,25) kan også prøves for k. 2 Hvis vi velger metode nr 2. så bør grenseverdien basert på 3 SD være tilnærmet lik største (eller minste) verdi (metode 3), dersom den transformasjonsfunksjonen som vi velger er tilstrekkelig riktig, iallfall i den retning som er klinisk relevant (høye latensverdier, lave amplituder). 13

14 Litteratur Hahn G. Statistical intervals for a normal population. Part 1. Tables, examples and applications. J Qual Technol 1970;2: IFCC (Solberg H). Approved recommendation (1987) on the theory of reference values. Part 5. Statistical treatment of collected reference values. Determination of reference limits. J Clin Chem Clin Biochem 1987;25: IFCC (Solberg H). Approved recommendation (1986) on the theory of reference values. Part 1. The concept of reference values J Clin Chem Clin Biochem 1987;25: Robinson LR, Temkin NR, Fujimoto WY, Stolov WC. Effect of statistical methodology on normal limits in nerve conduction studies. Muscle Nerve 1991;14: Schulzer M. Diagnostic tests: A statistical review. Muscle Nerve 1994;17: Dorfman LJ, Robinson LR. Normative data in electrodiagnostic medicine. Muscle Nerve 1997;20:

15 KAPITTEL 2 REFERANSEVERDIER FOR VISUELT FREMKALT RESPONS, VEP 15

16 16

17 Undersøkelsen Kapittelet omtaler rutemønster-vep. Høyre og venstre øye undersøkes hver for seg. Det er vesentlig for kvaliteten på undersøkelsen å ha en våken, avslappet pasient og et godt samarbeid i en rolig atmosfære. Det kan være slitsomt å fiksere blikket på det elektroniske symbolet midt på skjermen. Ta gjerne pauser (stopp oppsamlingen, be pasienten slappe av og lukke øynene en liten stund). Det anbefales å registrere VEP to ganger på hvert øye (run1 og run 2) for å bedømme reproduserbarhet. Markørene settes på middelverdikurven slik at amplitudene måles på denne (reduserer variabiliteten). Pasienten må holde blikkretningen konstant mot skjermen under opptaket og konsentrere seg om undersøkelsen. Kontroll med videokamera på vegg kan bedre kvaliteten. Briller anbefales selv om VEP-latens i prinsippet er relativt stabil i forhold til refraksjonsforstyrrelser ned mot 0,2 0,1 ved vanlige rutestørrelser. Det er viktig å holde lysintensiteten i selve stimulus (skjermen) på et konstant og høyt (maksimalt) nivå. Lav lysintensitet gir lengre P100-latenser. Rombelysningen kan gjerne dempes noe, men bakgrunnsbelysningen har mindre innvirkning på rutemønster-vep. Kontrastinnstillingen på TV-skjermen bør holdes stabil på maksimal verdi. Dersom kontrasten stilles lavere så vil dette påvirke VEP lite. Det vil ta 5 10 ms å tegne opp hvert mønster på TV-monitoren. Dette er en kilde til variasjon i normale VEP-latenser i ulike studier og ulike apparater. Det er derfor viktig at leverandøren av utstyret informerer om hvordan triggerpulsen som er knyttet til registreringsapparaturen er synkronisert med monitoren. Noen grad av VEP-amplitudereduksjon (adaptasjon / habituering) er normalt i løpet av undersøkelsen. Dette må skilles fra amplitudereduksjon pga trøtthet og fikseringsproblemer. For å unngå sistnevnte må undersøkeren kommunisere aktivt med pasienten under undersøkelsen. Tolkning Det er mange normalvarianter. P50 og N70 kan mangle, da settes N70-markøren på starten av P100 (knekkpunktet). Dette er særlig viktig når vi skal bedømme om en sideforskjell i N70-latenstiden er unormal eller ikke. P50 kan mangle; markøren kan da settes på starten av N70. Vi benytter vanligvis ikke P50-latenstiden i klinikken. Ved dobbeltpuklet P100 er det ofte vanskelig å sette markøren. Dersom den tidlige P100a er markert så er det sansynligvis korrekt plassering. I littereaturen anbefales ofte å ta midt i, omtrent på den negative spissen på W. Dette kan være en tidlig N145, ofte kalt N105. Kilden for dette normale N105-P135 potensialet er mer lateralt i sekundær synskorteks. Både normalt og ved sykelige tilstander med 17

18 sentralt skotom, som f.eks glaukom, kan dette sene potensialet interferere med N70-P100 og vanskeliggjøre tolkningen. Latens for N145 er variabel fordi denne er vanskelig å skille fra en tidligere N105 (som forurenser normalverdiene for N145). Unngå å legge vekt på små, raske oscillasjoner (som typisk oppstår hos anspent pasient) når markørene settes. Dersom P100 er vanskelig å tolke legger vi mer vekt på N70. Ved normal N70 er det mindre sansynlig at det er en gjennomgått optikusnevritt, men det kan allikevel være en partiell optikusdysfunksjon der endel (men ikke alle) fibre leder med normal hastighet. Bruk superposisjon (hø + ve) i maskinen eller legg utskriftene over hverandre og holde opp mot lyset for å sammenligne sidene. Responsen fra høyre / venstre hemisfære kan gi dobbeltpotensialer dersom primær synscortex har asymmetrisk anatomi. Likeledes vil respons fra synscortex over fissura calcarina interferere med den fra synscortex i nedre del. Både halvfeltstimulering og stimulering av nedre (evt. øvre) synsfelt separat kan gi tilleggsopplysninger i tvilstilfeller. Vi bruker normalt en rutestørrelse på 30. Stimulering med store ruter (60 ) kan også prøves. Små ruter (8 ) gir variabel respons med et kalkulert normalområde for P100 mellom 86 og 141 ms (tabell 2B). Normalmaterialene omfatter også mål for den største akseptable sideforskjellen, for eksempel ligger denne verdien mellom 7 og 8 ms for VEP P100 latenstiden. Sideforskjell er ofte nyttig fordi pasientens friske side kan fungere som kontroll for den antatt syke siden. Vi kan da oppnå en mer sensitiv diagnostikk enn det som er mulig ved å bedømme absolutte verdier. På den annen side må vi være særlig forsiktige med å legge vekt på en sideforskjell dersom registreringen ikke er av god kvalitet, med usikker bølgetopp-identifikasjon, for å unngå falske positive funn. Det kan være nyttig å legge kurven fra høyre og venstre oppå hverandre (elektronisk eller manuelt). På denne måten kan kan en bedømme kvaliteten på en beregnet sideforskjell, og det er da lettere bestemme om verdien har klinisk betydning eller ikke. Laterale elektroder Laterale elektroder 5 cm fra MO (RO og LO) gir tilleggsinformasjon. Både N70 og P100 kan ha forskjellig latenstid lateralt i forhold til midtlinjen. Derfor er ikke disse avledningene nyttige for direkte å avgjøre latenstiden, men de kan brukes som hjelp til å identifisere komponenter og normalvarianter. Husk paradoks lateralisering når VEP fra laterale elektroder tolkes. I VEP-protokoll for retrochiasmal diagnostikk (halvfeltstimulering) anbefales ofte større ruter og større stimulusfelt (pasient nærmere skjerm). 18

19 Referansematerialer Tabell 1. Visuelt fremkalt respons, referanseverdier fra St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Sentralsjukehuset i Rogaland, Rikshospitalet og Haukeland Sykehus, 2003 Variable Spredning Middelverdi Middelverdi Middel side- Side- Høyeste målte forskjell forskjell sideforskjell (SD) + 3SD (SD) + 3SD N70 (ms) 63,2 97,5 71,9 (4,7) 86 1,8 (1,5) 6,3 6,8 P100 (ms) ,7 (6,2) 115,3 1 (1,7) 6,1 7,5 N145 (ms) ,7 129,2 (10,1) 159,5 3,9 (3,1) 13,2 13,5 N70-P100 1,1 18,7 8,4 (4,1) 1,4 (1,3) 6 (58%*) (µv) * = forskjellen mellom sidene delt på høyeste amplitude. Referansepersoner: 76 (56 kvinner og 20 menn) normale personer ble undersøkt på begge øyne. Alder: år, gjennomsnitt ± SD: 39,5 ± 12,3 år. Høyde; spredning cm, gjennomsnitt ± SD: 171,8 ± 9,9 cm. Gjennomsnittlig synsstyrke etter korreksjon på venstre øye var 0,9 (spredning 0,5 1) og på høyre øye 0,9 (spredning 0,25 1,0). 35 personer brukte briller eller linser ved undersøkelsen. VEP metode: Alle er registrert på Keypoint (Dantec Medical A/S, Tonsbakken 16 18, DK Skovlunde, Danmark). Svart / hvit skjermen hadde en vinkel på 18 x 14 ved 1 meters avstand til pasientens øye. Kontrasten på monitoren var stilt maksimalt (over 97%). Vinkelen mellom øyet og en rute var 33 (24 x 32 ruter på skjermen). Registrert med sølvkloridelektroder 5 cm i midtlinjen over nakkeknuten (MO), 5 cm lateralt til høyre (RO), og 5 cm lateralt til venstre (LO) for MO, referanse i Fz og jording på høyre eller venstre arm. Filtere 1Hz og 1 khz. Stimuleringsfrekvensen var 1,7 Hz og 260 responser ble summert to ganger. Hvert øye ble testet for seg og alle variabler fra begge øyne er tatt med i analysen. VEP fra en person ble ikke tatt med i analysen på grunn av at potensialet var en vanskelig tolkbar W-komponent. 19

20 Tilleggsresultat: P100 var signifikant korrelert til høyden på referansepersonene (p < 0,0001). Tabell 2A Referanseverdier for visuelt fremkalt respons; rutestørrelse 33 Klinisk nevrofysiologisk laboratorium. Universitetssykehuset i Trondheim, Latenstid (ms) Amplitude (µv) antall Middel Middel+3SD Spredning Middel #Middel- Spredning Forklaring sider (SD) (99,5% (SD) 3SD (99,5% amplituder percentil) percentil) N ,6 83 (85) ,6 (1,6) 0,9 31 N70 (4,2) (4,7) P100 P ,3 112 (110) ,2 2,2 (2,5) 2,5 26 P100 (5,5) (5,3) N145 N ,6 166 (170) (12,1) Side- Største #Middel+ Største forskjell verdi 3SD (99,5 % verdi h v percentil) N ,3 9 (9) 9 16% 55% (49%) 57% *Side- (3) (12%) forskjell % P (8) 10 15% 51% (50%) 65% *Side- (3) (12%) forskjell % # = logtransformerte verdier; * = største minste amplitude/største amplitude N = 155, herav 109 kvinner. Alder = 39 år (SD=10), spredning år. Visus middelverdi 0,9 (SD 0,1). Referansematerialet består av følgende grupper: 24 migrenepasienter og 22 friske migrenekontroller registrert på Keypoint i (kun P100), 17 friske kontroller registrert på Evomatic (Dantec) i 1994, 17 pasientkontroller registrert på Keypoint i 1996 og 75 i 2002 med visus 0,9 (0,18). Pasientkontroller: 1) Selektert etter diagnosekode «Normal EP» og 2) Ingen organdiagnoser i sykehusjournal utenom migrene og symptomdiagnoser. VEP metode: Rutestørrelse 33 (bueminutter) med > 90% kontrast, skjermstørrelse 18 x 14 (CRT monitor), repetisjonsfrekvens 1,5 2 Hz, avledningen er MO-Fz, Hz filter, responser ble summert to ganger (run1 og run2), Hz filter 1. 20

21 Tabell 2B Referanseverdier for visuelt fremkalt responsmed små ruter; rutestørrelse 8. Klinisk nevrofysiologisk laboratorium. Universitetssykehuset i Trondheim, Latenstid (ms) Amplitude (uv) antall Middel Middel +3SD Spredning Middel #Middel-3SD Spredning Forklaring sider (SD) (99,5% (SD) (99,5% amplituder percentil) percentil) N70 7,5 1 (1,1) 0,9 18 N70 (3,9) P100 P ,5 141 (139) ,2 1,6 (2,2) 2,1 18 P100 (9,2) (3,8) N145 # = logtransformerte verdier. N = 46 herav 37 kvinner, 24 migrenepasienter og 22 friske migrenekontroller registrert på Keypoint i 1998, gjennomsnittlig alder 39,5 (9,5) år, spredning år og visus 0,9 (0,14). VEP metode: 8 ruter (8 bueminutter), repetisjonsfrekvens 1,5 2 Hz, skjermstørrelse18 x 14º CRT monitor, >90 % kontrast, avledningen MO-Fz, Hz filter. 21

22 Tabell 3 Denne tabellen viser referanseverdier for visuelt fremkalt respons; rutestørrelse 33 basert på det samlede materialet i tabell 2A (Klinisk nevrofysiologisk laboratorium. Universitetssykehuset i Trondheim; ) og i tabell 1 (St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Sentralsykehuset i Rogaland, Rikshospitalet og Haukeland Sykehus; 2003) Latenstid (ms) Amplitude (uv) antall Middel Middel+3SD Spredning Middel #Middel Spredning Forklaring sider (SD) (99,5% (SD) -3SD (99,5% amplituder percentil) percentil) N , ,9 1,6 (1,6) 0,9 31 N70 (4,3) (4,5) P100 P100* ,7 113 (114) ,0 2,1 (2,5) 1,7 26 P100 (5,6) (5,3) N145 N ,7 163 (170) (11,1) side- Største #Middel+ Største forskjell verdi 3SD (99,5% verdi h v percentil) N ,1 8 (8) 11 17% 56% (57%) 61% *Side- (2,7) (13%) forskjell % P ,4 8 (7) 11 16% 54% (65%) 65% *Side- (2,9) (13%) forskjell % # = logtransformerte verdier; * = største minste amplitude/største amplitude N = 233, herav 166 kvinner. Alder = 39 år (SD=11), spredning år. Visus middelverdi = 0,9 (SD 0,2). 24 migrenepasienter og 22 friske migrenekontroller registrert på Keypoint i 1998, 17 friske kontroller registrert på Evomatic i 1994, 17 pasientkontroller i 1996 og 75 pasientkontroller i 2002 registrert på Keypoint, og 76 friske kontroller, registrert på Keypoint i 2003 (St.Olavs hospital, Rikshospitalet, Sentralsykehuset i Rogaland, Universitetssykehuset i Nord-Norge og Haukeland sykehus). Pasientkontroller: 1) Selektert etter diagnosekode «Normal EP» og 2) Ingen organdiagnoser i sykehusjournal utenom migrene VEP metode: rutestørrelsen er 33 (bueminutter) med > 90% kontrast, skjermstørrelse 18 x 14 (CRT monitor), repetisjonsfrekvensen er 1,5 2 Hz, avledningen er MO-Fz, Hz filter (2 200 Hz filter), responser x 2 (run1 og run2). 22

23 Figur 1 Forholdet mellom P100 latensen og høyden; samme materialet som i tabell 3. Figur 2 Forholdet mellom P100 latensen og alder; samme materiale som i tabell 3 23

24 Tabell 4 Visuelt fremkalt respons, referanseverdier hos voksne i tre studier Latensene (ms) er gitt som gjennomsnittsverdier (SD) og (gjennomsnitt + 3 SD). Amplitudene (µv) er gitt som gjennomsnittsverdier (SD) og nedre grense i prosent for H-V forskjell. studier N70 P100 (SD) (P100 (SD) N70-P100 N70-P100 amp P100+3SD) H-V forskjell amplitude H-V forskjell (SD) 102,9 (7,4) 2,5 (2,9) 7,1 (3,7) 1,7 ( 2) Chiappa (125,1) (11,3) (34%) Celesia Tandon 70,8 (3,7) 94,7 (5,0) 8,7 (4,7) (81,9) (109,7) 74,6 (7,6) 94,3 ( 7,1) 6,5 (2,4) (97,4) (115,6) Chiappa KH. Pattern shift visual evoked potentials: Methodology. I: Chiappa KH, red. Evoked Potentials inclinical Medicine. New York: Raven Press, 1990:72 3. Undersøkt 29 voksne personer (58 øyne). Det ble brukt høykontrast skjerm med 15 vinkel til øye og 35 rutestørrelse. Registrert fra elektrode 5 cm over nakkeknuten med referanse i Fz Filtere 1Hz til 300Hz (anbefalt i kapitlet, ikke spesifikt nevnt for denne undersøkelsen). Frekvensen var 2 Hz, og summering av 100 til 500 responser. Amplituden målt fra basislinjen til P100 toppen. Celesia GG, Kaufman D, Cone S. Effects of age and sex on pattern electroretinogram and visual evoked potentials. Electroenceph clin neurophysiol 1987;68: normale personer ble undersøkt; år. Korrigert syn hos alle 20/20. Skjermen hadde en vinkel på 22 til øyet og 31 rutestørrelse. Registrert med sølvklorid elektrode 5 cm i midtlinjen over nakkeknuten med referanse til midtfrontal elektrode 12 cm over nasion. Filtere Hz Frekvensen var 1,7 Hz og 100 responser ble summert. Det ble målt gjennomsnittet for begge øyne, og hver person er representert med en måling. Det ble ikke gjort analyse av sideforskjeller. P100 amplituden er målt mellom N70 og P100 toppene. 24

25 Tandon OP, Sharma KN. Visual evoked potentials in young adults: a normative study. Ind J Physiol Pharmac 1989;33: normale personer ble undersøkt, alder år. Korrigert syn hos alle 20/20. Skjermen hadde en vinkel på 14 til øyet og 32 rutestørrelse. Registrert fra kombinerte O1 og O2 (internasjonale systemet) elektroder med referanse til A1 og A2. Filtere Hz Frekvensen var 1 Hz og 256 responser ble summert. Ikke definert hvordan amplituden ble målt. Utstyr: MEB 5200 Evoked potential recorder (Nihon Kohden, Japan). 25

26 26

27 KAPITTEL 3 REFERANSEVERDIER FOR FLASH-VEP 27

28 28

29 Innledning Flash-VEP benyttes når stimulering med ruter ikke er praktisk gjennomførbar, f.eks hos små barn/nyfødte, ved sterkt nedsatt visus (< 5 / 50) og når det er fiksering og samarbeidsproblemer av andre årsaker (utviklingshemming, demens, nedsatt bevissthet). Undersøkelsen benyttes også når rutemønster-vep er lavamplitudig, ikke reproduserbart eller helt utslukket. Flash-VEP gir en annen type fysiologisk informasjon enn rutemønster-vep og er ofte normal etter optikusnevritt. Flash-VEP kan si om det er forbindelse mellom retina og visuell corteks, men sier lite om det kan være en partiell dysfunksjon eller ikke. I tillegg er det vist at flash-vep korrelerer med synsprognose hos nyfødte. På grunn av den store interindividuelle variasjon i flash-vep formen så mener mange nevrofysiologer at den viktigste informasjonen ligger i om vi kan måle en reproduserbar kortikal respons eller ikke. Dette synet er også formulert i de internasjonale retningslinjene (se under). Stimulusfaktorer Flash-VEP er avhengig av stimuluskarakteristikk, særlig intensitet. Oftest benyttes en flash lampe eller et komplett Ganzfeld-system. Alternativt kan briller med lysdioder brukes (LED goggles), og dette forutsetter egne normalverdier (Taylor og Mc Culloch 1992). Det må antas at en stor del av variasjonen mellom ulike studier skyldes ulik metode, for eksempel ulik avledning og ulik intensitet på stimulus. Amplituden reduseres og latenstiden økes når stimulusintensiteten svekkes under fotopisk terskel (mer enn 2 logenheter svakere enn et standard flash). Ved økende stimuleringsfrekvens (raskere enn 3 Hz) vil responsen gå over fra å være en «transient» til å bli en sammensatt, sinuslik bølgeform. Et slikt stabilt VEP kan måles (amplitude) som funksjon av stimulusfrekvens og analyseres matematisk (Celesia et al 1993). 29