Sensorveiledning - eksamensoppgave i jus/lovgivning 1. år:

Transkript

1 Sensorveiledning - eksamensoppgave i jus/lovgivning 1. år: Generelt må det tas i betraktning at studentene ikke har anledning til å ta med lovtekst på eksamen. Dette bør innebære at man er mindre streng til presisjonsnivå på de uttrykk som brukes for å beskrive rettsreglene og innholdet i dem. Eksempelvis bør man godta at studentene i stedet for begrepet åpenbart bruker lignende uttrykk som klart, opplagt, tydelig mv, så lenge slike uttrykk gir tilnærmelsesvis samme innhold. Det sentrale må være at studentene ser poengene og klarer å drøfte det nærmere innhold. Oppgave 1 Informasjon og taushetsplikt a) Hva begrunner pasienters lovfestede rett til informasjon og på hvilke måter kan det utgjøre brudd på rettsregler eller få rettslig betydning at pasienter eller pårørende ikke får den informasjon de har krav på? Studentene må selv kunne velge hvordan de vil fremstille oppgaven, todelt, eller behandle hensyn for informasjon sammen med rettslig betydning. Dette beror på hva som gir best fremstilling. Pasienters lovfestede rett til informasjon er på forelesningen gjennomgått særskilt fra lysbilde 88 (med overskriften Informasjon, samtykke, medvirkning, helsehjelp ved motstand oversikt og sammenhenger ) til og med 93. Videre er informasjon fremhevet som sentralt i forhold til reglene om samtykke (særlig lysbilde ). I læreboken (2. utg. 2. opplag 2008) er informasjon særskilt behandlet i kapittel 12 om Medvirkning og informasjon. Videre er informasjon fremhevet som sentralt i kapittel 13 om samtykke. Når det gjelder hva som begrunner informasjonsretten, er følgende fremhevet på forelesningen: nødvendig for å kunne ivareta egne interesser, både i forhold til behandling og i andre sammenhenger. eksempel: samtykke til opphevelse av taushetsplikten informasjon en forutsetning og danner grunnlag for å vurdere hvor langt samtykket rekker fremmer god pasientbehandling Et ledd i å redusere bruk av tvang en viktig del av tillitskapende tiltak som skal være prøvd før det kan være aktuelt med bruk av tvang Inngår i kravet til forsvarlig helsehjelp manglende informasjon kan i seg selv innebærer at hjelpen anses uforsvarlig en forutsetning for at pasienten kan samtykke til helsehjelp nødvendig for å kunne medvirke på en effektiv måte 1

2 Merk også sammenhengen med regler om journalinnsyn i pasrl. Kapittel 5 et ledd i å sikre god informasjon til pasientene stor betydning for en pasients mulighet for å planlegge sitt liv og for å forutberegne sin rettsstilling. Dette er et sentralt element av rettssikkerhetsidealet. Eks. fra forarbeidene minimumskrav: 1. den informasjon som gis må være tilstrekkelig for at pasienten kan samtykke i forslaget til helsehjelp. 2. må være tilstrekkelig til at pasienten blir i stand til å medvirke ved valg av helsehjelp, bl.a behandlings- eller pleieform, der det er mer enn ett alternativ. 3. Etter omstendighetene vil informasjonsplikten gå lenger enn det som er nødvendig for å dekke disse spesifikke formålene. Pasienten kan f.eks ha behov for informasjon av hensyn til å kunne planlegge sitt fremtidige liv. Spørsmålet om på hvilke måter kan det utgjøre brudd på rettsregler eller få rettslig betydning at pasienter eller pårørende ikke får den informasjon de har krav på: Ulike typer rettslig betydning: i. Brudd på forsvarlighetsnormen, jf. hlspl. 4. ii. Brudd på bestemmelser som hjemler plikt til å gi/rett til å kreve informasjon 1. Dette er: a. Pasrl. 3-2 b. Rett til journalinnsyn, jf. pasrl. Kapittel 5 iii. At det ikke foreligger informert samtykke til helsehjelp og dermed ikke gyldig samtykke (pårørende og pasient) iv. At det ikke foreligger samtykke til opphevelse av taushetsplikt, jf. hlspl 22. (pårørende og pasient) v. At (pårørende og pasient) kan fratas rett til å medvirke vi. Informasjon kan utgjøre et tillitsskapende tiltak som kan fjerne eller redusere motstand hos pasient. Dette kan i sin tur innebære at det ikke kan vedtas helsehjelp ved motstand, fordi det ikke er prøvd tilstrekkelig tillitsskapende tiltak. vii. At vilkårene ikke er oppfylt for å fatte vedtak 1. om helsehjelp etter Pasrl. 4-6 andre ledd (pårørende skal konsulteres) 2. om manglende samtykkekompetanse, der pårørende skal konsulteres 3. om helsehjelp ved motstand etter kap 4A (pårørende skal konsulteres) viii. At pasienten fratas mulighet til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning ix. Rettslige sanksjoner kan også tas med: 2

3 1. Erstatningskrav fra pasient dersom mangel på informasjon har medført at pasienten er påført en skade (vanskelig tilgjengelig, ikke tatt opp på forelesning, kan ikke forventes) 2. Mot helsepersonell og helsevirksomheter (helsetilsynet, jf. helsepersonelloven ) a. Advarsel, bemerkning x. Det kan også nevnes at pasient/pårørende fratas rett til å søke om helsehjelp/benytte sin rett til helsehjelp. (Rett til helsehjelp er ikke behandlet på forelesning eller i pensum, så det kan ikke forventes at studentene ser dette. Men for de som ser poenget må det telle positivt.) Det er vanskelig å si hvor mye som kan forventes her. Generelt vil det være slik at jo flere hensyn og flere sammenhenger / rettslige konsekvenser som presenteres, desto bedre karakter. Rett til informasjon er behandlet relativt grundig på forelesning og må kunne betegnes som sentralt stoff. Videre har jeg på forelesningen fremhevet betydningen av å se sammenhengen mellom informasjon og de samtykke, taushetsplikt, medvirkning og helsehjelp ved motstand. b) Gjelder taushetsplikten etter hlspl. 21 også når pårørende til en pasient ønsker opplyst om vedkommende pasient er innlagt på institusjon? Begrunn svaret og illustrer med eksempler. På forelesningen har vi drøftet forholdet mellom pårørendes ønske om informasjon og pasientens rett til diskresjon om innleggelse i institusjon. Studentene bør få fram det grunnleggende utgangspunktet at taushetsplikten også gjelder overfor pårørende. Videre bør studentene kunne nyansere regelen ved å vise til at når pårørende av pasienten selv er oppført som nærmeste kontaktpersoner, så vil det være naturlig å oppfatte dette slik at pårørende kan gis opplysninger om innleggelse. Videre er det bra hvis studentene klarer å få fram at det kan være større grunn til å bevare taushet om institusjonsopphold for psykiatrisk behandling eller behandling for rusmiddelmisbruk enn for behandling av mindre belastende sykdommer. Det er særlig bra om studentene kan knytte drøftelsen opp mot betydningen av samtykke, herunder spørsmålet om man kan si at det foreligger en form for antatt/presumert samtykke når nærmeste pårørende er oppgitt. Det er også veldig bra dersom studentene klarer å spisse problemstillingen og drøfte situasjonen når en pasient mer eller mindre uttrykkelig har motsatt seg at opplysninger om innleggelsen gis videre, og der man samtidig har å gjøre med pårørende som har et sterkt behov for å få opplysninger om evt. innleggelse. 3

4 God bruk av eksempler vil kunne vise at studentene har kunnskap og forståelse i emnet. c) Gjelder taushetsplikten etter hlspl. 21 også når helsepersonell ikke er på jobb? Begrunn svaret og illustrer med eksempler Det sentrale poenget i oppgaven er at helsepersonell har taushetsplikt om opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell, jf. helsepersonelloven 21. Denne problemstillingen er tatt særskilt opp gjennom bruk av eksempel/øvingsoppgave (øvingsoppgave C) i forelesningen samt videre drøfting av eksempler trukket frem av studentene. På forelesningen ble det gjennomgått at det ikke er avgjørende om helsepersonellet er på jobb eller ikke, men om helsepersonell blir oppsøkt fordi de er nettopp helsepersonell. Spørsmålet må vurderes fra perspektivet til den som oppsøker, ikke fra den som blir oppsøkt. Begrunnelsen for at regelen er formulert slik, er hensynet til at folk generelt skal kunne oppsøke hjelp uten å frykte at opplysninger de gir skal videreformidles. For at regelen skal nå sitt formål er det nødvendig at den ikke avgrenses til når helsepersonell faktisk er i tjeneste. (Spørsmålet om hvorvidt helsepersonell-studenter kan sies å være helsepersonell kan også berøres her, men slik problemstillingen er formulert kan det ikke trekke ned dersom man ikke har dette med. ) Denne delen av oppgaven må forventes å bli ganske kort. Det må forventes at studentene ser hovedpoenget og utgangspunktet om at taushetsplikten gjelder helsepersonell i egenskap av å være helsepersonell. Gode eksempler og gode begrunnelser trekker opp. Oppgave 2 Samtykkekompetanse og motstand Generelt Siden oppgaven ikke uttrykkelig sier at det er snakk om samtykkekompetanse i relasjon til samtykke til helsehjelp, må det trolig godtas at studentene også berører samtykkekompetanse i forhold til taushetsplikt, altså samtykke til at taushetsbelagte opplysninger gis videre. Samtykkekompetanse er behandlet i læreboken (2. utgave 2. opplag 2008) kapittel 13. Det samme gjelder motstand. Jeg har ikke siste utgave av læreboken, men forstår det slik at spørsmålet om motstand/helsehjelp ved motstand er tatt med i siste utgave. I 2. utgave 2. opplag 2008 er motstand kommentert kort i kapittel 13 i punkt 9. Denne oppgaven er trolig noe mer krevende enn oppgave 1, da ikke alle temaer er behandlet like grundig verken i lærebok eller på forelesninger. Spesielt gjelder dette oppgave 2 d. Fra forelesningen/lysbildene: 4

5 Samtykkekompetanse: Hva menes med dette hvorfor brukes begrepet? Utgangspunktet er at helsehjelp ikke kan gis uten samtykke (med mindre det foreligger særskilt lovhjemmel - spesialregulering) Fordi: (forarb): Den som skal samtykke må ha et visst nivå av sjelelig modenhet. minstealder, og. personlige forutsetninger for å forstå innholdet i og konsekvensene av et samtykke. De som har samtykkekompetanse er derfor i utgangspunktet myndige personer og mindreårige etter fylte 16 år, jf. pasrl. 4-3 første ledd For mange myndige er dette uproblematisk. Men for mange hjelpmottakere innen eldreomsorgen er det problematisk, jf. pasrl. 4-3 andre ledd: Myndige personer som åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter Og dette skyldes fysiske eller psykiske forstyrrelser senil demens, eller psykisk utviklingshemming Konsekvens av manglende forståelse av hva samtykket omfatter Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis Merk: Overordnet vurderingstema er om vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter Vurderingen kan altså ikke gjøres løsrevet fra den helsehjelpen som er aktuell Jo mer inngripende og jo større konsekvenser helsehjelpen kan få, desto strengere krav for at det skal foreligge samtykkekompetanse. Dette betyr at samtykkekompetanse kan tenkes å foreligge i forhold til én type helsehjelp, men ikke i forhold til en annen type. Avgjørelse om at samtykkekompetanse mangler et vedtak I seg selv et inngrep. Derfor formelle krav til vedtaket: skriftlighet, begrunnelse, journalføring, fremleggelse for pasient og pårørende eller for annet kvalifisert helsepersonell, jf. pasrl. 4-3 fjerde ledd. 5

6 Se eksempel på vedtaksmal fra Helsetilsynet Myndige som ikke har samtykkekompetanse pasrl. 4-6 Kan vi gi helsehjelp? Et spørsmål med ulike svar avhengig av (minst disse) 3 forhold: 1. Er det snakk om helsehjelp av lite inngripende karakter, eller 2. Alvorlige inngrep, eller 3. Motsetter pasienten seg helsehjelpen etter av type 1 og 2? Hvem har kompetanse til å bestemme om helsehjelp skal gis? 1. Den som yter helsehjelp har kompetanse til å avgjøre om helsehjelp skal gis, jf. pasrl 4-6 første ledd 2. Den som er ansvarlig for helsehjelpen kan treffe beslutning, jf. pasrl 4-6 andre ledd: etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell, og hvis mulig på bakgrunn av informasjon innhentet fra nærmeste pårørende Ikke kompetanse etter pasrl. 4-6 Nytt kapittel 4A: Skjerpede vilkår Helsepersonell har kompetanse på visse vilkår Merk her hvilken avgjørende betydning MOTSTAND mot helsehjelp har for hvilket regelverk som evt. hjemler helsehjelp Motstand er også behandlet under vilkårene for å gi helsehjelp etter pasrl. Kapittel 4A. a) Hvem har og hvem har ikke samtykkekompetanse? Studenten bør kjenne igjen vilkåret og identifisere at det dreier seg om samtykke til helsehjelp (selv om det også kan forsvares at man i tillegg drøfter om det eksisterer krav til samtykkekompetanse for samtykke til opphevelse av taushetsplikt, jf. over). Her bør studentene både få frem hvilke persongrupper som på grunn av sjelelig modenhet. minstealder, og. personlige forutsetninger har/ikke har samtykkekompetanse. 6

7 Det bør honoreres om studentene får fram at andre i visse tilfeller kan samtykke på vegne av den som mangler samtykkekompetanse (foreldre/de med foreldreansvar til pasienter under 16 år, samt pasienter mellom år uten samtykkekompetanse, barneverntjenesten, jf. pasrl. 4-4 og 4-5). Oppgaven er særlig egnet for at studentene drøfter hva som ligger i kravet til at myndige personer åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Åpenbart er et strengt vilkår som innebærer at man skal ha nokså sikre holdepunkter for å fastslå at forståelse mangler. Studenter som får fram ulike vurderinger ved eksempler bør honoreres. Av vurderingen av om pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter bør det fremgå at det er snakk om et relativt krav. Altså at en pasient kan ha samtykkekompetanse til én type helsehjelp, men ikke til en annen type, fordi ulike typer helsehjelp stiller ulike krav til forståelse og innsikt for å kunne se konsekvensene av et samtykke. Det bør gi uttelling om kandidatene får frem at det lettere kan tenkes at vilkåret åpenbart er oppfylt når det er snakk om å gi helsehjelp som utgjør et alvorlig inngrep med usikre konsekvenser. Det bør også gi uttelling dersom kandidaten viser at individuelt tilpasset informasjon er et viktig bidra til at pasienten får forståelse av hva samtykket omfatter. Videre bør det gi uttelling om kandidaten viser at det kreves skriftlig vedtak for å fastslå at en pasient ikke har samtykkekompetanse, jf. pasrl. 4-3 fjerde ledd. Det er meget bra (men kan på ingen måte kreves) dersom kandidaten trekker fram spørsmålet om kravet til skriftlig vedtak er et gyldighetsvilkår for at det skal foreligge manglende samtykkekompetanse. At det må foreligge et vedtak må trolig være et gyldighetsvilkår, ut fra sammenhengen i regelverket og at vedtaket skal legges frem for pasienten/pårørende/annet kvalifisert helsepersonell, jf. pasrl. 4-3 fjerde ledd. Men det kan tenkes at etterfølgende skriftlig nedtegnelse kan godtas, så lenge det er på det rene at det formelt er tatt en beslutning som er tilstrekkelig begrunnet, og som er fremlagt på en adekvat måte for pasienten/pårørende/annet kvalifisert helsepersonell. Skriftlighet må først og fremst antas å være et vilkår som skal sikre etterprøvbarhet, så det er ikke opplagt at dette må føre til ugyldighet. b) Gjør rede for rettslige konsekvenser av at pasienten har samtykkekompetanse I denne oppgaven (evt. i oppgave 2 c) bør det honoreres dersom studentene klarer å få frem sammenhengen mellom samtykkekompetanse og informasjon, medvirkning, samtykke, (taushetsplikt) og helsehjelp til den som mangler samtykkekompetanse. Rettslige konsekvenser: 7

8 Det grunnleggende vilkår for å gi helsehjelp basert på pasientens samtykke er oppfylt. Først når dette er avklart kan man gi informasjon med sikte på at pasienten skal gi sitt samtykke til helsehjelpen. o Bør få frem at helsehjelpen bare kan gis så langt samtykkekompetansen rekker. Dersom man har vært i klar tvil om pasienten åpenbart ikke forstår hva samtykket omfatter og det er tale om å gi helsehjelp som kommer i tillegg og som er vesentlig mer kompleks/inngripende, kan det tenkes at pasienten likevel ikke har samtykkekompetanse til sistnevnte helsehjelp, slik at man evt. må anvende andre hjemler for å gi slik hjelp. o Her må man trekke noe dersom kandidaten ikke klarer å skille mellom samtykke og samtykkekompetanse. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A kan ikke anvendes som hjemmel for å gi helsehjelp Bestemmelsene i pasientrettighetsloven 4-6 kan ikke anvendes som hjemmel for å gi helsehjelp Andre personer kan ikke gi samtykke på vegne av pasienten Må som nevnt også godtas at studentene i tillegg nevner at det vil være et grunnleggende vilkår for at taushetsbelagte opplysninger skal kunne videreformidles på grunnlag av pasientens samtykke Det er meget bra dersom kandidaten får frem at samtykkekompetanse ikke er avgjørende for om pasienten har rett på informasjon. Rett til informasjon har ikke bare som formål å legge til rette for å kunne samtykke, men også for at pasientene skal kunne forutberegne sin rettsstilling og eventuelt reagere på informasjonen, samt for å ivareta pasientens integritet. Det samme gjelder dersom studentene får frem at retten til å medvirke ikke avhenger av om det foreligger samtykkekompetanse. c) Gjør rede for rettslige konsekvenser av at pasienten ikke har samtykkekompetanse Jeg viser til det som er sagt innledningsvis under oppgave 2 b. Rettslige konsekvenser: Andre kan samtykke på vegne av pasienten i visse situasjoner Helsepersonell kan beslutte å gi helsehjelp som innebærer lite inngripende tiltak, jf. pasrl. 4-6 første ledd Den som er ansvarlig for helsehjelpen kan etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell (og med pårørende hvis mulig) beslutte at det skal gis helsehjelp som innebærer alvorlige inngrep for pasienten, jf. pasrl. 4-6 andre ledd. Dersom pasienten gir uttrykk for motstand mot helsehjelpen kan helsehjelp på strenge vilkår gis etter pasientrettighetsloven kapittel 4A 8

9 o Unntatt i de tilfeller der det er snakk om undersøkelse og/eller behandling av psykiske lidelser d) Hva skal til for å kunne konkludere med at en pasient motsetter seg helsehjelp eller med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand? Dette temaet er ikke grundig behandlet på forelesning eller i pensumlitteraturen (2. utg. 2. opplag 2008). Det sentrale er at studentene viser at hvorvidt det foreligger motstand beror på en tolking av signaler fra pasienten, enten uttrykkelig - muntlig /skriftlig ( lite praktisk) eller mer implisitte nonverbale signaler eller signaler gjennom atferd. Kandidater som drøfter problemstillingen gjennom bruk av gode eksempler bør honoreres. Det bør også frem at god kjennskap til pasienten i mange tilfeller vil være en forutsetning for å kunne avgjøre om vedkommende gir uttrykk for motstand. Kandidatene må premieres for å ta opp spørsmålet om hvordan man skal tolke total passivitet/taushet fra pasienten. Kandidatene kan også drøfte spørsmålet om de kan foreligge motstand selv om pasienten medvirker til helsehjelpen. Eksempelvis der pasienten på et tidlig stadium har gitt uttrykk for at han ikke ønsker hjelpen, men som likevel medvirker når det kommer til stykket. Det er ikke opplagt at medvirkningen i slike situasjoner alltid må tolkes som samtykke til helsehjelpen og frafallelse av motstanden. Man bør også gi poeng for de som drøfter forholdet mellom motstand og informasjon. Kan man la være å gi informasjon for å unngå motstand? Hvis man unnlater å gi informasjon kan man likevel si at det foreligger motstand, selv om det naturligvis ikke fremkommer noe motstand fra den som er uvitende om helsehjelpen? Trolig må dette spørsmålet besvares benektende. Imidlertid foreligger brudd på andre bestemmelser (rett til informasjon, krav til samtykke for helsehjelp mv. ). Oppgaven gir oppfordring til å drøfte situasjonen der pasienten har gitt uttrykk for motstand på et tidlig stadium. Spørsmålet er hva som skal til for å konkludere med at pasienten med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand. Her bør man få frem at spørsmålet om motstand skal vurderes kontinuerlig vilkårene for helsehjelp ved motstand skal være oppfylt hele tiden, og må følgelig vurderes løpende. Et sentralt formål med bestemmelsen om å likestille motstand med at pasienten med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, er at man i slike tilfeller kan unngå opprivende konfrontasjoner, ved å gi informasjon og få motstandsreaksjoner. Eksempelvis vil man kunne gi medisin skult for pasienten dersom denne med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand (og de øvrige vilkår er oppfylt kontinuerlig). 9