Doseberegningsveileder. Veiledning ved overgang fra peroral antiparkinson behandling til levodopa/karbidopa intestinal gel (LCIG)/Duodopa.

Transkript

1 Doseberegningsveileder Veiledning ved overgang fra peroral antiparkinson behandling til /karbidopa intestinal gel (LCIG)/Duodopa.

2 Innhold Introduksjon Terapeutisk indikasjon og virkningsmekanisme 4 Klinisk effekt og sikkerhet 5 Bivirkninger og interaksjoner 6 Hensikten med de ulike dosene 7 Hva sier litteraturen om seponering av tidligere Parkinson-medisinering 8 Utregning av startdosen 9 Utregning av den første morgendosen i nasointestinal testfase 9 Utregning av den første kontinuerlige vedlikeholdsdosen 10 Eksempel på utregning av LCIG/Duodopa doser gitt over 16 timer 12 Morgendose 12 Kontinuerlig dose 12 Ekstradose 13 Referanser

3 Introduksjon Om denne guiden Denne guiden kan være til hjelp til doseberegning ved overgangen fra per oral antiparkinson medikamenter til /carbidopa intestinal gel (LCIG)/Duodopa. Etter oppstart med utregnet dose bør denne justeres individuelt til optimal klinisk respons for den enkelte pasient. 1 Dette innebærer maksimering av funksjonell ON -tid i løpet av dagen og minimering av antall og varighet av OFF -perioder (bradykinesi) og minimering av ON -tid med plagsom dyskinesi. 1 Denne veilederen viser hvordan de første LCIG/Duodopa-dosene kan beregnes. Terapeutisk indikasjon for LCIG/Duodopa Behandling av fremskreden følsom Parkinsons sykdom med uttalte motoriske fluktuasjoner og hyper-/dyskinesi, når andre legemidler mot Parkinsons sykdom ikke har gitt tilfredsstillende resultater. 1 Virkningsmekanisme LCIG/Duodopa er en kombinasjon av og carbidopa (forhold 4:1) i en gel til kontinuerlig intestinal infusjon ved fremskreden Parkinsons sykdom. 1 Intestinal infusjon med individuelt tilpassede doser LCIG/Duodopa opprettholder plasmakonsentrasjonen av på jevne nivåer innenfor de individuelle terapeutiske vinduer. 1 Levodopa plasmakonsentrasjon (µg/ml) Tid (timer) Figur 1: Plasmakonsentrasjon (gjennomsnittlig ± standardavvik) versus tidsprofil for med 16-timers LCIG/Duodopa infusjon. I en dobbeltblind, fase 3 studie på LCIG/Duodopa med aktiv kontroll var intraindividuell variasjon av plasmakonsentrasjon for, lavere for pasienter behandlet med LCIG/Duodopa (21 %) enn hos pasienter behandlet med orale /carbidopa 100/25 mg tabletter, som var pakket inn som kapsler, for å blinde studien (67 %). 1,2 Klinisk effekt og sikkerhet Intestinal behandling med LCIG/Duodopa reduserer de motoriske fluktuasjonene og reduserer OFF -tiden hos pasienter med fremskreden Parkinsons 1, 2, 3 sykdom på tross av forsøk på å optimalisere medikamentell behandling. Effekten av LCIG/Duodopa ble bekreftet i to identisk utformede fase 3, 12-ukers, randomiserte, dobbeltblinde, «dobbel-dummy», med aktiv kontroll, parallellgruppe, multisenter studier hvor effekt, sikkerhet og toleranse av LCIG/ Duodopa mot /carbidopa 100/25 mg tabletter ble vurdert. 1,2 Studiene ble utført med pasienter med fremskreden Parkinsons sykdom som var følsomme, og som hadde vedvarende motoriske fluktuasjoner til tross for optimalisert behandling med oral /carbidopa, og andre tilgjengelige legemidler mot Parkinsons sykdom. Totalt 71 pasienter ble inkludert. Resultatene fra de to studiene ble samlet og en enkeltanalyse ble utført. 2 Det primære effektendepunktet, endring i normalisert OFF -tid (baseline til endepunkt) basert på data fra «Parkinsons sykdom Diary» ved å bruke siste observasjon videreført, viste en statistisk signifikant minste kvadrats gjennomsnittlig forskjell som var i favør av LCIG/Duodopa behandlingsgruppen (Tabell 1). 1 Tabell 1: Endring fra baseline til endepunkt i «OFF»-tid og i «ON»-tid uten plagsom dyskinesi 1,2 Behandlingsgruppe Primær måling N Baseline gjennomsnitt (SA) (timer) Endepunkt (SA) (timer) Minste kvadratsgjennomsnittlig (SF) endring (timer) SA = Standardavvik, SF = Standardfeil. a = Aktiv kontroll, oral /carbidopa 100/25 mg tabeltter Minste kvadratsgjennomsnittlig (SF) forskjell (timer) p-verdi OFF-tid Aktiv kontroll a 31 6,90 (2,06) 4,95 (2,04) -2,14 (0,66) LCIG/Duodopa 35 6,32 (1,72) 3,05 (2,52) -4,04 (0,65) -1,91 (0,57) 0,0015 Sekundær måling OFF-tid uten plagsom dyskinesi Aktiv kontroll a 31 8,04 (2,09) 9,92 (2,62) 2,24 (0,76) LCIG/Duodopa 35 8,70 (2,01) 11,95 (2,67) 4,11 (0,75) 1,86 (0,65) 0,

4 Bivirkninger Legemiddelrelaterte bivirkninger som forekommer hyppig med LCIG/Duodopasystemet inkluderer kvalme og dyskinesi. 1 Sondeutstyr- og inngrepsrelaterte bivirkninger som forekommer hyppig ved LCIG/Duodopa-systemet inkluderer abdominalsmerte, komplikasjoner ved innsetting av sondeutstyret, granulasjonsvev, erytem på innsettelsesstedet, postoperativ sårinfeksjon, postoperativ væsking, inngrepssmerte og reaksjon på inngrepsstedet. 1 (se referanse 1, Duodopa SPC: tabell 1 for detaljert informasjon). Interaksjoner For full SPC på LCIG/Duodopa se legemiddelverket.no COMT-hemmere (tolkapon, entakapon) Samtidig bruk av COMT (katekol-o-metyltransferase)-hemmere og LCIG/Duodopa kan øke biotilgjengeligheten av. 1 En dosejustering av LCIG/Duodopa kan være nødvendig. 1 Andre legemidler Dopaminreseptorantagonister (noen antipsykotika, f.eks. fentiaziner, butyrofenoner og risperidon og antiemetika, f.eks. metoklopramid), benzodiazepiner, isoniazid, fenytoin og papaverin kan redusere s terapeutiske effekt. 1 Pasienter som tar slike legemidler sammen med LCIG/Duodopa bør observeres nøye for tap av terapeutisk respons. 1 LCIG/Duodopa kan tas samtidig med anbefalt dose av MAO-hemmere som er selektive for MAO-B (f.eks. selegilin-hcl), men samtidig bruk av selegilin og /carbidopa har vært forbundet med alvorlig ortostatisk hypotensjon. 1 Amantadin har synergistisk effekt med og kan øke relaterte bivirkninger. 1 En dosejustering av LCIG/Duodopa kan da være nødvendig. 1 Hensikten med de ulike dosene Dosering Den totale døgndosen av LCIG/Duodopa består av tre individuelt innstilte doser: morgendosen, den kontinuerlige vedlikeholdsdosen og ekstradose. 1 Dosene er vanligvis administrert i løpet av 16 timer. 1 Morgendose Morgendosen gis som en første dose om morgenen for å raskt oppnå terapeutisk dosenivå (innen min). 1 Total morgendose bør ikke overskride 15 ml (300 mg ). 1 Kontinuerlig vedlikeholdsdose Den kontinuerlige dosen skal sørge for et stabilt terapeutisk dosenivå gjennom hele dagen. 1 Vedlikeholdsdosen er justerbar i trinn på 2 mg/time (0,1 ml/time). 1 Maksdose er vanligvis 200 ml. 1 Ekstradose En ekstradose bør gis hvis pasienten blir hypokinetisk i løpet av dagen. 1 Dosen er vanligvis mellom 0,5-2 ml. 1 Dersom behovet for ekstra bolusdoser overstiger 5 ganger per dag bør vedlikeholdsdosen økes. 1 Etter innledende doseinnstilling bør morgendosen, den kontinuerlige vedlikeholdsdosen og ekstradosen finjusteres over noen få uker. 1 Om medisinsk berettiget, kan LCIG/Duodopa administreres om natten. 1 Oppbevaring og bruk Legemiddelkassettene er kun til engangsbruk og bør ikke brukes i mer enn 16 timer, selv om det er noe legemiddel igjen. 1 Bruk ikke en åpnet kassett på nytt. 1 På slutten av lagringstiden kan gelen bli lys gul. 1 Dette påvirker ikke legemiddelkonsentrasjonen eller behandlingen. 1 Support Se baksiden av denne brosjyren. 6 7

5 Hva sier litteraturen om seponering av tidligere antiparkinson-medisinering LCIG/Duodopa bør i starten gis som monoterapi. 1 Ved behov kan andre legemidler mot Parkinsons sykdom tas samtidig. 1 Til administrasjon av LCIG/Duodopa skal kun CADD-Legacy 1400 pumpe (CE 0473) brukes. 1 En manual med instrukser for bruk av den transportable pumpen leveres sammen med pumpen. 1 Det finnes ikke standardiserte retningslinjer for overgangen fra et oralt parkinsonlegemiddel til LCIG/Duodopa, men seponering av tidligere medikamenter kan gjøres på to prinsipielt forskjellige måter, men må avgjøres av nevrolog Raskt bytte (rapid switch) 2. Langsom seponering Begge metoder har fordeler og ulemper. 4 Raskt bytte (rapid switch) Ved raskt bytte seponeres all tidligere peroral antiparkinson medisinering, unntatt, kvelden før titrering igangsettes. 4 Fortsett med peroral behandling til den nasointestinale sonden er korrekt plassert. Langsom seponering Agonister og hemmere med lang eliminasjonshalveringstid seponeres vanligvis i løpet av 3-14 dager før igangsetting av titrering, men lengre tid kan være nødvendig. 4 Vær oppmerksom på at det ved langsom seponering kan være nødvendig å kompensere med økt dose for å oppnå symptomkontroll. 4 Videre er det viktig å være oppmerksom på at noen pasienter som behandles med agonister for sin Parkinsons sykdom kan utvikle dopamin agonist withdrawal syndrome (DAWS) under seponeringen. 5 Symptomer på DAWS inkluderer blant annet angst, panikk, panikkanfall, depresjon, irritabilitet, tretthet, svimmelhet, hypotensjon, kvalme, oppkast og medikamentbehov. 5,6 Utregning av startdosen Virkestoff i 100 ml LCIG/Duodopa gel: 1 Levodopa 20 mg/ml (totalt 2000 mg) Carbidopa 5 mg/ml (totalt 500 mg Utregning av den første morgendosen i nasointestinal testfase Den første morgendosen skal baseres på pasientens tidligere morgeninntak av + volumet som skal til å fylle opp sonden 1 (AbbVie NJ TM rommer 5 ml). Total morgendose er vanligvis 5-10 ml, tilsvarende mg. 1 Total morgendose bør ikke overskride 15 ml (300 mg ). 1 Selv om LCIG/Duodopa administreres direkte til tarmen der opptaket av foregår og har en biotilgjengelighet på % 1, tilsier klinisk erfaring at den første morgendosen bør være noe lavere enn pasientens tidligere morgeninntak av. 7 Ved å starte litt lavere enn beregnet ut fra tidligere medisinering, unngår man å utsette pasienten for ON-dystoni og kraftige dyskineiser, noe som kan oppstå hvis man begynner for høyt. 1 En nedjustering av beregnet morgendose bør derfor følge anbefalingene i tabell 2 7 Tabell 2: Reduksjon av morgendose basert på tidligere morgeninntak av 7 Tidligere oral morgendose Mellom 50 og 200 mg 80 % Mellom 200 og 300 mg 70 % Over 300 mg 60 % Reduksjon til Tabell 3: Eksempler på reduksjon av morgendosen basert på tidligere peroralt inntak av 1,7 Morgeninntak av Reduksjon til Utregnet morgendose LCIG/ Duodopa LCIG/ Duodopa morgendose 100 mg 80 % 80 mg 20 mg/ml 4,0 ml 4,0 ml 250 mg 70 % 170 mg 20 mg/ml 8,75 ml 9,0 ml 400 mg 60 % 240 mg 20 mg/ml 12,0 ml 12,0 ml Programmering av pumpen 8 9

6 Utregning av den første kontinuerlige vedlikeholdsdosen Den første kontinuerlige vedlikeholdsdosen bør baseres på pasientens tidligere -ekvivalente døgndose minus det som ble gitt som morgendose. 1 Kontiunuerlig dose administreres i løpet av 16 timer. 1 Levodopa-ekvivalente doser (LED) er definert som et medikament som gir samme symptomkontroll som 100 mg oppløselig (kombinert med en dekarboksylasehemmer). 8 Tabell 4 og 5 beskriver innhold i ulike preparater og publiserte LED omregninsfaktorer til agonister og hemmere, og kan fungere som et verktøy for utregning av LED. For å unngå overdosering 1 bør den -ekvivalente dosen av agonistene reduseres med 50 %. 7,8 Tabell 5: Levodopa-ekvivalenter av dopaminagonister og hemmere 8 Virkestoffer Legemiddelnavn og doseringer Dopaminagonister Dose Levodopaekvivalenter Apomorfin infusjon mg 100 mg Kabergolin Cabaser 14 :1 mg og 2 mg Pramipeksol Sifrol 15 : 0,088 mg, 0,18 mg og 0,7 mg Sifrol Depot 15 : 0,26 mg, 0,52 mg, 1,05 mg, 1,57 mg, 2,1 mg, 2,62 mg og 3,15 mg 1,5 mg 100 mg 1 mg (fri base) 100 mg Tabell 4: Innhold i ulike preparater Innhold Preparatnavn /carbidopa/entakapon Stalevo 9 Doseringer 50 mg/12,5 mg/200 mg 75 mg/18,5 mg/200 mg 100 mg/25 mg/200 mg 125 mg/31,25 mg/200 mg 150 mg/37,5 mg/200 mg 175 mg/43,75 mg/200 mg 200 mg/50 mg/200 mg Ropinirol Ropinirol Mylan 16 : 0,5 mg, 1 mg, 2mg, og 5 mg Requip Depot 17 : 2 mg, 4 mg og 8 mg Rotigotin Neupro depotplaster 18 : 2 mg, 4 mg, 6 mg og 8 mg /24 timer COMT-hemmere Entakapon* Comtess 19 : 200 mg 5 mg 100 mg 3,3 mg/ 24 timer LD X 0, mg 100 mg carbidopa/ Sinemet 10 carbidopa/ Sinemet Depot Mite 11 12,5 mg/50 mg 25 mg/100 mg 25 mg/100 mg MAO-B-hemmere Selegilin10 mg (oral) Eldepryl 20 : 5 mg og 10 mg mg benserazid/ Madopar Solubile 12 12,5 mg/50 mg Rasagiline Azilect 21 : 1 mg mg benserazid/ Madopar 12 benserazid/ Madopar depot 12 12,5 mg/50 mg og 25 mg/100 mg 50 mg/100 mg LD = dose 10 11

7 Tabell 6: Eksempel på utregning av første kontinuerlige dose, basert på tidligere daglig inntak av inkludert -ekvivalenter Tidligere daglig ekvivalent inntak av 1250 mg 1500 mg 1750 mg Første orale - dose om morgenen Gjenværende daglig inntak etter reduksjon av den orale dosen 100 mg 1150 mg 250 mg 1250 mg 300 mg 20 mg/ml Utregning: LCIG/ Duodopa konsentrasjon er 20 mg/ ml 1150 mg/ 20 mg/ml 1250 mg/ 20 mg/ml 1450 mg/ 20 mg/ml Resultat: Daglig LCIG/ Duodopadose Forskrevet oral doseringstid 57,5 ml 16 timer 62,5 ml 16 timer 72,5 ml 16 timer Eksempel på utregning av LCIG/Duodopa doser gitt over 16 timer a) Pasientens tidligere medisinering Døgndose : 825 mg Morgendose: Stalevo 125 mg/31,25 mg/200 mg Madopar solubile 12,5 mg/50 mg + Azilect* Kontinuerlig dose 3, 6 ml/ time 3,9 ml/ time 4,5 ml/ time *For å unngå å starte for høyt, tar vi ut Azilect i dette regnestykket og regner ikke med COMT i Stalevo. b) Levodopa gitt som morgendose Stavelo 125 mg/31,25 mg/200 mg = 125 mg Madopar solubile 12,5 mg/50 mg = 50 mg Total tidligere morgendose 125 mg + 50 mg = 175 mg c) Morgendose LCIG/Duodopa 80 % av 175 mg er 140 mg 140 mg : 20mg/ml = 7 ml LCIG/Duodopa d) Kontinuerlig dose LCIG/Duodopa Døgndose 825 mg morgendose 175 mg = 650 mg 650 mg : 20 mg/ml = 32,5 ml 32,5 ml : 16 timer = 2,03 ml/t. Avrundes til 2,0 ml/t LCIG/Duodopa Ekstra dose Den første ekstradosen bør justeres på individuell basis og ligger normalt på 0,5-2,0 ml. 1 Referanser 1. Duodopa SmPC, sist oppdatert Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, Espay AJ, Standaert DG, Fernandez HH, Vanagunas A, Othman AA, Widnell KL, Robieson WZ, Pritchett Y, Chatamra K, Benesh J, Lenz RA, Antonini A; LCIG Horizon Study Group. H. Continuous intrajejunal infusion of -carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol Feb;13(2): PMID: Fernandez HH, Standaert DG, Hauser RA, Lang AE, Fung VS, Klostermann F, Lew MF, Odin P, Steiger M, Yakupov EZ, Chouinard S, Suchowersky O, Dubow J, Hall CM, Chatamra K, Robieson WZ, Benesh JA, Espay AJ. Levodopa-carbidopa intestinal gel in advanced Parkinson s disease: Final 12-month, open-label results. Mov Disord Dec 24.PMID: Meiler B, Andrich J, Müller T. Rapid switch from oral anti parkinsonian combination drug therapy to duodenal infusion. MovDisord.2008; 23 (1): PMID: Rabinak CA and Nirenberg MJ. Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson disease. Arch Neurol Jan;67(1): PMID: Nirenberg, M. J. Dopamine agonist withdrawal syndrome: implications for patient care. Drugs Aging Aug;30(8): PMID: Karlsborg M, Korbo L, Regeur L, Glad A. Duodopa pump treatment in patients with advanced Parkinson s disease. Dan Med Bull Jun;57(6):A4155. PMID: Tomlinson, C. L, Stowe R, Patel S, Rick C, Gray R, Clarke CE. Systematic review of dose equivalency reporting in Parkinson s disease. Mov Disord Nov 15;25(15): PMID:

8 9. Stalevo SmPC, sist oppdatert NO4B A03. Duodopa Levodopa/Karbidopa Intestinalgel Antiparkinsonmiddel. ATC-nr.: N04B A Sinemet SmPC, sist oppdatert NO4B A Sinemet depot SmPC, sist oppdatert NO4B A Madopar-madopar depot-madopar solubile SmPC, sist oppdatert NO4B A Apomorfin infusjon. Hetteglass/sprøyte SmPC, sist oppdatert: infusjonsvæske 5 mg/ml , injeksjonsvæske 10 mg/ml N04B C Cabaser tabletter SmPC, sist oppdatert N04B C Sifrol tabletter og sifrol depottabletter SmPC, sist oppdatert N04B C Ropiniorol SmPC, sist oppdatert N04B C Requip Depot SmPC, sist oppdatert N04B C Neupro depotplaster SmPC, sist oppdatert N04B C Comtess SmPC, sist oppdatert N04B X Eldepryl SmPC, sist oppdatert N04B D Azilect SmPC, sist oppdatert 11/2015 N04B D02. INTESTINALGEL: 1 ml inneh.: Levodopa 20 mg, karbidopa 5 mg (som monohydrat), hjelpestoffer. Indikasjon: Fremskreden følsom Parkinsons sykdom med uttalte motoriske fluktuasjoner og hyper-/dyskinesi når andre tilgjengelige kombinasjoner av legemidler mot Parkinsons sykdom ikke har gitt tilfredsstillende resultater. Administrering: Gel til kontinuerlig intestinal administrering ved hjelp av transportabel pumpe direkte inn i duodenum eller øvre jejunum, via en midlertidig nasointestinal sonde eller en permanent perkutan endoskopisk gastrostomi og en indre intestinal sonde. Dosering: Total døgndose består av morgenbolusdose, kontinuerlig vedlikeholdsdose og ekstra bolusdoser, administrert i løpet av 16 timer. Gjennomsnittlig anbefalt daglig dose av Duodopa: 100 ml, inneholdende 2 g og 0,5 g karbidopa. Maks. anbefalt daglig dose: 200 ml. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8 C (i kjøleskap). Beskytt kassetten mot lys. Kun til engangsbruk. Uåpnet: 15 uker holdbarhet. Kan brukes inntil 16 timer når det er tatt ut fra kjøleskapet. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for, karbidopa eller noen av hjelpestoffene, trangvinklet glaukom, alvorlig hjertesvikt, alvorlig hjertearytmi, akutt slag.ikke-selektive MAO-hemmere og selektive MAO-A-hemmere må seponeres minst 2 uker før oppstart. Tilstander hvor adrenergika er kontraindisert, f.eks.feokromocytom, hypertyreose og Cushings syndrom. Siden kan aktivere malignt melanom, bør ikke preparatet brukes ved mistenkt udiagnostisert hudlesjon eller tidligere melanom. Forsiktighetsregler: Anbefales ikke ved legemiddelinduserte ekstrapyramidale reaksjoner. Bør administreres med forsiktighet ved alvorlige kardiovaskulære eller lungesykdommer, bronkialastma, nyre-, lever- eller endokrin sykdom eller anamnese med magesår eller kramper. Regelmessig kontroll av lever-, hematopoetisk-, kardiovaskulær- og nyrefunksjon anbefales ved langvarig behandling. Pasienter bør kontrolleres nøye for utvikling av mentale forandringer, depresjon med selvmordstendenser, atferdssymptomer på impulskontrollforstyrrelser - som patologisk spillavhengighet, økt libido, hyperseksualitet, tvangsmessig forbruk av penger eller innkjøp, overspising, tvangsmessig spising - og ved andre alvorlige mentale forandringer. Ved mistenkt eller diagnostisert demens med nedsatt forvirringsterskel, bør pasientens pumpe kun håndteres av pleiere eller en omsorgsyter. Pasienten bør observeres nøye når dosen av /karbidopakombinasjoner brått reduseres eller seponeres, og ved evt. avtagende antiparkinsoneffekt eller forverring av symptomer. Forsiktighet ved kronisk åpenvinklet glaukom. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner pga. søvnighet og plutselig innsettende søvn samt svimmelhet. Komplikasjoner med sonde- og/eller pumpesystemet og symptomer fra gastrointestinal traktus er svært vanlige, og kan forekomme. Pasienten bør rådes til å informere lege hvis de opplever noen av symptomene knyttet til ovennevnte hendelser. Interaksjoner: Antihypertensiver, trisykliske antidepressiver, antikolinergika, dopaminreseptorantagonister (noen antipsykotika og antiemetika), benzodiazepiner, isoniazid, fenytoin, papaverin, selegilin, COMT-hemmere, amantadin og sympatomimetika kan gi bivirkninger relatert til samtidig bruk av /Duodopa. Levodopa kan danne chelater med jern i gastrointestinaltractus som medfører redusert absorpsjon av virkestoffet. Absorpsjon av kan påvirkes hos pasienter på proteinrik diett. Dosejusteringer av og/eller andre medikamenter kan være nødvendig for å forhindre uønskede hendelser. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet/amming/fertilitet: Ingen / begrensede data vedrørende bruk til gravide/ammende/fertile. Bruk i denne pasientgruppen avtales med behandlende nevrolog. Legemiddelrelaterte bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Kvalme, forstoppelse, ortostatisk hypotensjon, dyskinesi, angst, depresjon, søvnighet, vekttap, fall. Sondeutstyr- og inngrepsrelaterte bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Abdominal smerte, overflødig granulasjonsvev, postoperativ sårinfeksjon, komplikasjoner ved innsetting av sondeutstyret, erytem på innsettelsesstedet, postoperativ væsking, inngrepssmerte, reaksjon på inngrepsstedet. Bivirkninger som ved oral medisinering med /karbidopa forekomme. For fullstendig oversikt inkludert vanlige, mindre vanlige og sjeldne bivirkninger se fullstendig Felleskatalog-tekst. Pakning: ml. Varenr.: Reseptgruppe: C. Refusjon: Individuell stønad. Pris (kr.): 7891,90. For mer informasjon, se HELFO. For mer utfyllende informasjon, inkludert komplett liste over interaksjoner og forsiktighetsregler, se: Sist endret: Basert på SPC sist godkjent av SLV

9 Support Ring support-telefonen mellom 9-17 på hverdager, eller kontakt oss per e-post: ved behov for undervisning, bistand eller spørsmål relatert til behandlingen. AbbVie AS Postboks 1, 1330 Fornebu Martin Linges vei 25, 1364 Fornebu Telefon: Copyright 2017 AbbVie. All rights reserved. NODUO ORD