Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) Høringsutkast

Transkript

1 Pakkeforløp Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) Høringsutkast Sist endret

2 Om pakkeforløpet Målsetting Målsettingen med Pakkeforløp for psykisk helse og rus er: økt brukermedvirkning og brukertilfredshet sammenhengende og koordinerte pasientforløp unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner Forløpet skal tilpasses hver enkelt pasients situasjon, ønsker og behov. God informasjon og forutsigbarhet for pasient og pårørende skal sikres gjennom hele forløpet. Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser skal bidra til en avklaring av om tidlige tegn og symptomer er ledd i en psykoseutvikling, eller om det er uttrykk for en somatisk tilstand eller andre psykiske og/eller rusrelaterte problemer. Det er også et mål av forløpet skal gi bedre behandlingsresultat og økt tilfredshet for pasienter og pårørende. Kunnskapsgrunnlag Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne er utviklet med en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at både forskning, kliniske erfaringer og brukererfaringer er lagt til grunn i utviklingsarbeidet. Pakkeforløpet er utarbeidet av en arbeidsgruppe med representanter fra bruker- og pårørendeorganisasjoner og relevante fagmiljø. Det er arbeidet systematisk med innhenting av kunnskap på flere områder, inkludert kunnskap om hva som er viktig for brukere og pårørende. Pakkeforløpet bygger i hovedsak på Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) (helsebiblioteket.no). Andre relevante nasjonale publikasjoner ligger også til grunn for arbeidet. I tillegg har det vært avholdt rådslag for en bred målgruppe underveis i utviklingen av pakkeforløpet. Det er gjennomført et litteratursøk etter internasjonale retningslinjer, og retningslinjer av god kvalitet er brukt i arbeidet. På områder der det ikke finnes klare kunnskapsbaserte anbefalinger, er pakkeforløpet basert på enighet i arbeidsgruppen. Forslaget til pakkeforløp sendes både på intern og ekstern høring, og alle innspillene vil bli gjennomgått på en grundig og systematisk måte. Publikasjoner som ligger til grunn for arbeidet: Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS- 1957) (helsebiblioteket.no) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser (IS-1948) (helsebiblioteket.no) Sammen om mestring (IS-2076) Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS-2587) Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (IS-2651) Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924) National Collaborating Centre for Mental Health (2013). Psychosis and schizophrenia in children and young Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 2

3 people: Recognition and management. National Clinical Guideline Number 155 (nice.org) National Collaborating Centre for Mental Health (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: Treatment and management. National Clinical Guideline Number 178 (nice.org) Pasienters erfaringer med døgnopphold innen psykisk helsevern i 2016 (PasOpp-rapport) (fhi.no) Pasienters erfaringer med døgnopphold innen psykisk helsevern. Resultater etter en landsdekkende undersøkelse i 2014 (kunnskapssenteret.no) Arbeidsgruppe Ekstern fagansvarlig: Jan Olav Johannessen, professor og forskningssjef, Stavanger universitetssykehus HF Arbeidsgruppeleder: Karin Irene Gravbrøt, psykiatrisk sykepleier/seniorrådgiver, avdeling psykisk helsevern og rus, Helsedirektoratet Deltakere: Arnhild G. Ottesen, brukerrepresentant, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk Helse (LPP) Bjørn Stensrud, psykiatrisk sykepleier, Ph.D, Sykehuset Innlandet HF Fredrik Eriksen, teamleder, NAV Gamle Oslo Geir Dunseth, fastlege, Holmestrand kommune og praksiskonsulent, Sykehuset i Vestfold HF Geir Nyvoll, psykologspesialist, Vestre Viken HF Håkon Rian Ueland, brukerrepresentant/barnevernspedagog, We Shall Overcome (WSO) Jan-Magne Sørensen, brukerrepresentant, Hvite Ørn Kenneth Haugjord, psykolog, Kristiansand kommune Kjersti Karlsen, psykologspesialist m/klinisk fordypning barn og ungdom, Vestre Viken HF Pål Sandvik, avdelingssjef, psykiater, St. Olavs Hospital HF Randi-Luise Møgster, klinikkdirektør, psykiater, Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Kronstad DPS Randi Røed Andersen, ergoterapeut / master i helsefremmende arbeid / seniorrådgiver, avdeling psykisk helse og rus, Helsedirektoratet Roger Hagen, psykologspesialist/professor, NTNU Siv-Anja Øyen, klinisk sosionom, Helgelandssykehuset HF Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 3

4 Innholdsfortegnelse 1 Henvisning og start psykose (pakkeforløp) 2 Kartlegging og utredning psykose (pakkeforløp) 3 Behandling og oppfølging psykose (pakkeforløp) 4 Avslutning og videre oppfølging psykose (pakkeforløp) 5 Forløpstider og registrering av koder psykose (pakkeforløp) Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 4

5 1 Henvisning og start psykose (pakkeforløp) 1.1 Grunnlag for henvisning Henvisende instans skal gjøre en tidlig kartlegging og vurdering av varseltegn og symptomer hos pasienten. De samlede symptomene avgjør om pasienten skal henvises til Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser, eller til generelt utrednings- eller behandlingsforløp i psykisk helsevern. Pasienter har symptomer av ulik alvorlighetsgrad, noen ganger kreves innleggelse etter kriteriene for øyeblikkelig hjelp, eventuelt etter tvungent psykisk helsevern. Følgende tegn kan gi mistanke om psykose: konsentrasjonsvansker hukommelsesproblemer søvnvansker/forstyrret døgnrytme forvirring og tankeforstyrrelser betydelig endret atferd/underlig atferd sosial isolering uvanlig eller avflatede følelsesmessige reaksjoner markert svikt i personlig hygiene underlige overbevisninger eller magisk tenkning uttalt mistenksomhet/forfølgelsesideer tror at ens tanker kan høres av andre uvanlige sanseopplevelser/ hallusinasjoner (f. eks. høre stemmer) endret opplevelse av seg selv eller omgivelsene storhetsideer 1.2 Kartlegging før henvisning Henvisende instans bør gjennomføre en kartlegging som inkluderer punktene nedenfor før de sender henvisning til pakkeforløp. Ved kartleggingen må henvisende instans sørge for at pasient og foreldre/eventuelt pårørende, er delaktig for å sikre god informasjonsutveksling og dialog. Tolk må benyttes der det er nødvendig. Dette bør kartlegges: pasientens opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp aktuelle problemstillinger, inkludert: kontaktårsak symptomutvikling og funksjonsnivå sosiale forhold, inkludert: familieforhold, blant annet omsorgssituasjon, psykiske vansker/lidelser i familien skole/arbeid/bolig barn som pårørende eller mindreårige søsken tidligere psykiske problemer eller lidelser, inkludert: tidligere behandlingserfaring og effekt av dette nåværende tilbud fra andre tjenestesteder somatiske sykdommer rusmiddelbruk legemiddelbruk, inkludert oppdatert legemiddelliste Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 5

6 aktuell psykisk tilstand, inkludert selvmordsrisiko, belastende livshendelser og voldsproblematikk Det bør komme tydelig frem hva som er begrunnelsen for henvisningen. Mulige somatiske årsaker til tilstanden bør være vurdert, inkludert blodprøver der det er relevant. Eventuelle funn fra undersøkelser bør legges ved. Ved behov for særlig tilrettelegging må dette fremkomme i henvisningen. 1.3 Særlige forhold knyttet til barn og unge Psykose hos barn og unge er vanligvis preget av skiftende symptomer, snikende debut og stor grad av samtidige lidelser. Henvisende instans må derfor være spesielt oppmerksom på at: symptomene må ses i sammenheng med utviklings- og evnenivå og kontekst det kan være vanskelig for unge å sette ord på en psykoseopplevelse. Symptomene er ofte «private» og lite synlige for andre barn og unge kan ha alvorlige symptomer selv om funksjonsnivået er høyt spørsmål om psykosesymptomer må stilles direkte til barnet eller ungdommen og ikke kun baseres på opplysninger fra andre barn og unge bør få tilbud om å skrive ned hvordan de opplever sin situasjon og sine problemer. Et eventuelt skriv fra pasienten legges ved henvisningen 1.4 Dialog med pasient og pårørende God informasjonsutveksling og dialog med pasient og foreldre/eventuelt pårørende, er en forutsetning for brukermedvirkning. Dialogen og informasjonen må være tilpasset pasientens alder og språk. Henvisende instans skal, ved henvisning til pakkeforløp, informere om og drøfte følgende med pasienten og foreldre/eventuelt pårørende: hva som utløser mistanken om psykoseutvikling eller psykoselidelse hva henvisningen innebærer innholdet i henvisningen (pasienten har rett til kopi) hva som vil skje når henvisningen er mottatt telefonnummer til henvisningssted informasjon om brukerorganisasjoner som kan gi veiledning, støtte og informasjon (se oversikt på helsenorge.no) 1.5 Start pakkeforløp. Forløpskoordinering Når en pasient er henvist til spesialisthelsetjenesten skal det vurderes om pasienten har rett til helsehjelp. Denne vurderingen gjøres på bakgrunn av informasjon i henvisningen, og i tråd med prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne. Se Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne. Ved begrunnet mistanke om psykoseutvikling og ved førstegangs psykose, bør første konsultasjon skje så raskt som mulig, og helst innen 3 dager etter mottatt henvisning. Når begrunnet mistanke om psykoseutvikling eller påvist psykose blir oppdaget i spesialisthelsetjenesten skal pakkeforløpet starte snarest mulig og senest etter tre dager. Dette gjelder også ved akuttinnleggelser. Alle som får rett til helsehjelp i psykisk helsevern og/eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling vil få Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 6

7 helsehjelp som et pakkeforløp. Pakkeforløpet starter når det er vurdert at pasienten har rett til helsehjelp. Som del av vurderingen bør henvisende instans kontaktes for å få supplerende informasjon. Dersom fastlegen ikke er henvisende instans, skal hun/han bli orientert om henvisningen. Dersom pasienten har behov for utredning/behandling for flere tilstander, må det avklares mellom relevante enheter hvordan samordning av flere pakkeforløp skal ivaretas. Pasienten skal som hovedregel møte en spesialist i løpet av pakkeforløpet. Dette bør skje tidlig i forløpet slik at mest mulig spesialisert kompetanse er involvert når plan for utredning eller behandling blir utarbeidet. Forløpstider: Fra henvisning mottatt til første samtale: tre virkedager ved mistanke om psykoseutvikling og ved førstegangspsykose en uke ved tilbakevendende psykoseepisode Forløpskoordinering Innføring av pakkeforløp innebærer at alle virksomheter som utreder og behandler pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer skal utpeke forløpskoordinatorer. Det gjelder alle helseforetak og alle private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak eller godkjenning fra HELFO. Det er et lederansvar å planlegge virksomheten slik at det finnes et tilstrekkelig antall forløpskoordinatorer. Forløpskoordinatoren skal ha delegert ansvar for og myndighet til å sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unødig ventetid. Ved oppstart av pakkeforløpet skal det utnevnes en forløpskoordinator for pasienten. Oppgaver og ansvar for forløpskoordinator samhandle med behandler og eventuelt kontaktlege/-psykolog være tilgjengelig som kontaktperson for pasient og foreldre/eventuelt pårørende samarbeide med forløpskoordinatorer på tvers av avdelinger og ved andre sykehus for å følge opp felles pasienter sikre samarbeid med relevante tjeneste eller kontaktperson/koordinator i kommunen underveis i forløpet og ved avslutning følge opp pasienter som ikke kommer til avtaler i forløpet sikre at målepunkter i pakkeforløp blir kodet ha overordnet ansvar for at forløpstider følges for den enkelte pasienten Forholdet mellom forløpskoordinator og koordinator Pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til koordinator, både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. For pasienter som har rett til koordinator i spesialisthelsetjenesten er det naturlig at koordineringsoppgavene samles hos forløpskoordinator. Forløpskoordinator må i så fall være helsepersonell. Se: Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (lovdata.no) Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 7

8 Forholdet mellom forløpskoordinator og kontaktlege/-psykolog Pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt kontaktlege/-psykolog. Kontaktlege/-psykolog skal håndtere henvendelser og kontakt med annet helsepersonell om saker av medisinsk/psykologfaglig karakter. Forløpskoordinator skal ivareta praktisk tilrettelegging og eventuelt samordning av ulike tilbud. Se veileder Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten (PDF). 2 Kartlegging og utredning psykose (pakkeforløp) 2.1 Innledende samtaler Pasienter i pakkeforløp skal få tilbud om/kalles inn til en innledende samtale med behandler. Hensikten med innledende samtaler er å avklare hva som er pasientens behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Hvis pasienten er under 16 år skal som hovedregel foreldrene eller andre som har foreldreansvaret involveres. Også andre pårørende kan involveres hvis pasienten ønsker dette. Se Pårørendeveileder. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformidlingsintervjuet (nakmi.no). Følgende skal avklares i første samtale: bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen psykisk tilstand kartlegging av risikofaktorer for selvmord. Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern) kartlegging av risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (rundskriv vedr. voldsrisiko er under utarbeidelse) behov for tiltak, eventuelt behov for kriseplan, Min plan (helsebiblioteket.no) Følgende bør inngå i første samtale: avklaring av pasientens behov og forventninger til behandling og oppfølging drøfte involvering av pårørende og eventuelt andre i pasientens nettverk hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt informasjon og dialog om utredningen og behandlingstilbudet og rammene for samarbeidet kartlegging av pasientens ressurser, interesser og mestringsevne, inkludert nære støttepersoner drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd kartlegging av rusmiddelbruk og avhengighet kartlegging av belastende livshendelser som vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no)) Psykoseproblematikk tilsier at det oftest er behov for å starte behandling samtidig som utredningen Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 8

9 pågår. Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det vurderes å iverksette tiltak med en gang. Uavhengig av alvorlighetsgrad skal pasienten få tilbud om utredning og behandling i tråd med pakkeforløpet. Forløpstidene kan unntaksvis avvikes hvis det ikke er mulig å gjennomføre utredning og/eller behandling etter gjeldende tidsangivelser. Avvik skal begrunnes. Forløpstid: Kontakt med pårørende/nære familiemedlemmer i tidlig fase: tre virkedager etter første samtale. Barn som helserettslig myndig For barn under 16 år må som hovedregel den/de som har foreldreansvar få informasjon om og samtykke til utredning og/eller behandling. Er pasienten mellom 12 og 16 år skal informasjon ikke gis til foreldre eller andre som har foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker det jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-4 andre ledd. I slike tilfeller har barnet selvstendig samtykkekompetanse, jf. 4-3 første ledd bokstav c. Barn over 16 år er som hovedregel helserettslig myndige og kan selv samtykke til videre utredning og/eller behandling. Se brosjyren Rettigheter i psykisk helsevern for deg under 16 år og Rettigheter i psykisk helsevern for deg mellom 16 og 18 år. Barn over 16 år kan velge om de ønsker å involvere foreldre eller andre som har foreldreansvaret. Det er likevel viktig å understreke at foreldre likevel kan ha krav på informasjon som er nødvendig for å ivareta sitt foreldreansvar for barn som er over 16 år. Dette kan for eksempel være informasjon om alvorlige psykiske lidelser, fare for alvorlig selvskading, bruk av ulovlige rusmidler, opplysninger om selvmordsfare og innleggelse i døgnavdeling. Pasienten skal i så fall orienteres om at informasjon blir gitt. Det bør gjennomføres samtaler med barnet/ungdommen alene. I disse samtalene skal behandler også vurdere om det er tegn på omsorgssvikt eller om barnet/ungdommen er utsatt for fysiske eller psykiske trusler, vold eller overgrep. Hvis det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller barnet har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker har behandler opplysningsplikt til barneverntjenesten, jf. helsepersonelloven 33. Se mer om opplysningsplikt i rundskriv til helsepersonelloven (PDF). Dersom det er behov for å melde fra til barnevern og/eller politi, bør barnet være informert om hva som meldes inn og hvem som er involvert. 2.2 Kartlegging og utredning ved mistanke om psykoseutvikling og ved psykose Uavhengig av om det er mistanke om psykoseutvikling, første psykoseepisode eller en allerede kjent psykoselidelse, bør ulike områder dekkes i utredningen og vurderingen. Utredningen er bredere ved mistanke om psykoseutvikling og ved første psykoseepisode enn når pasienten tidligere har hatt en psykose eller har en langvarig psykoselidelse. De mest vanlige symptomene ved mistanke om psykoseutvikling er av allmenn art, og kan handle om alt fra angst og indre uro til konsentrasjons- og hukommelsesvansker og endret opplevelse av seg selv. Dette kan føre til søvnvansker, sosial isolasjon og markante endringer i atferd og interesser. I denne fasen er det ingen sikre varseltegn, men endret selvopplevelse må kartlegges nøye da det er et mer spesifikt risikofenomen enn andre generelle tegn/symptomer. Det er derfor først i ettertid at det kan Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 9

10 slås fast om det var tegn på psykoseutvikling. Strukturerte intervjuer bør benyttes hos denne gruppen. Utredningen for alle pasienter bør inneholde En grundig innhenting av opplysninger fra tilgjengelige og relevante kilder. Informasjon fra henvisningen gjennomgås i dialog med pasienten og foreldre/eventuelt pårørende. Følgende områder inngår i utredningen: familieforhold, bosituasjon, økonomi, sosialt nettverk, utdanning/arbeidserfaring kulturbakgrunn, religion/tro, eventuell migrasjonserfaring, oppholdsstatus psykisk helsetilstand, inkludert eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten og i familien. Når oppsto de første tegnene på psykose? tidligere utsatt for vold, overgrep og/eller andre traumatiske erfaringer og pasientens opplevelse av hendelsenes betydning for egen helse, se kartleggingsverktøy (nkvts.no) kartlegging av pasientens egen aggresjons- og eventuelt tidligere voldsproblematikk og vurdering av risiko for utøvelse av vold [voldsrisikorundskriv er under utarbeidelse] erfaringer med selvskading og selvmordsforsøk og vurdering av selvmordsrisiko somatisk status og undersøkelser, inkludert somatisk sykdom i familien kartlegging av praktisk og sosial fungering rusmiddelbruk og livsstilsfaktorer undersøkelse av kognitiv fungering legemiddelbruk, virkning og bivirkninger kartlegging og utredning av hvordan symptomene kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling (differensialdiagnostikk) Utredning av barn og unge ved mistanke om psykoseutvikling I utredningen av barn og unge må det tas særlig hensyn til: utviklings- og evnenivå, da variasjonen i symptom- og funksjonsnivå er større enn hos voksne at det kliniske bildet er mindre tydelig og at psykosesymptomer er vanlig ved flere tilstander å inkludere kartlegging av ressurser og mestringsstrategier som kan brukes aktivt i behandlingen Det bør gjennomføres samtaler med barnet/ungdommen alene. I disse samtalene skal behandler også vurdere om det er tegn på omsorgssvikt eller om barnet/ungdommen er utsatt for fysiske eller psykiske trusler, vold eller overgrep. Hvis det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller barnet har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker har behandler opplysningsplikt til barneverntjenesten, jf. helsepersonelloven 33. Se mer om opplysningsplikt i rundskriv til helsepersonelloven (PDF). Dersom det er behov for å melde fra til barnevern og/eller politi, bør barnet være informert om hva som meldes inn og hvem som er involvert. Somatisk vurdering Behandler i spesialisthelsetjenesten bør kontakte fastlegen for supplerende helseopplysninger/somatisk status når det foreligger henvisning fra andre enn pasientens fastlege. Symptomer på psykisk lidelse kan også representere somatisk(e) sykdommer eller andre tilstander. Rusmiddelrelaterte tilstander Søvn, røyking og fysisk aktivitet Ut ifra henvisningen (pasientens symptomer og hvilke undersøkelser, inkludert blodprøver som er gjort hos fastlegen), må spesialisthelsetjenesten ta stilling til om det skal gjøres supplerende undersøkelser. Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 10

11 Forløpstid: Somatisk undersøkelse inkludert: tannhelse ernæringsstatus risikofaktorer for hjerte-/karsykdom Somatisk status: tre virkedager etter første kontakt Kartlegging av praktisk og sosial fungering familiesituasjon og sosialt nettverk, inkludert å kartlegge behov for samarbeid med pårørende og annet nettverk pårørendes behov for råd og veiledning, avklare forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid ressurser, interesser, ferdigheter bosituasjon og økonomi skole/arbeid og livssituasjon kulturell bakgrunn og religion (migrasjonserfaring, oppholdsstatus, språk og kommunikasjonsferdigheter) Utredning av kognitiv funksjon Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon, og er vanlig ved psykose. Det kan være vanskelig å vurdere det kognitive funksjonsnivået basert på klinisk observasjon og/eller selvrapportering. Det anbefales derfor å gjennomføre en omfattende vurdering der man gjennom samtaler, observasjoner og undersøkelser (testing) kartlegger ulike ferdigheter og hjernefunksjoner (nevropsykologisk kartlegging) tidlig i behandlingsløpet. Dette gjelder for pasienter med mistanke om psykoseutvikling eller ved førstegangspsykose. Nevropsykologisk kartlegging: bør ikke gjøres i akuttfasen ved psykose, det gir usikre resultater bør vurderes som «ferskvare», og eventuelle vansker som blir avdekket må revurderes når pasienten er friskere må tilpasses den enkelte pasient, slik at testen(e) fanger opp flest mulig av de relevante kognitive vanskene Kartlegging og vurdering av legemiddelbruk oppdatert legemiddelliste vurdering av eventuell igangsatt legemiddelbehandling, blant annet en vurdering av begrunnelsen for bruk av legemidler, effekt og bivirkninger legemiddelgjennomgang etter en uke, fire uker og videre hver 12. uke eventuell legemiddelallergi ved bruk av antipsykotika skal følgende kartlegges dersom det ikke er gjort nylig: HbA1C (gjennomsnittlig blodsukker langtidsprøve) lipider (fettstoffer i blodet) hvite blodlegemer med differensialtelling elektrokardiogram (EKG hjertetest) Forløpstider: Legemiddelgjennomgang: en uke, fire uker og senere hver 12. uke Symptomutredning, barn og unge Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 11

12 Innen tre dager Anamnese Somatisk status Innen en uke Strukturert diagnostisk intervju, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Schoolage Children (KIDDIE-SADS-PL) Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) Children's Global Assessment Scale (CGAS) Ved første psykoseepisode skal det også tas Elektroencefalografi (EEG)/ Magnetisk Resonanstomografi (MR) innen 1 uke. Innen fire uker Nevropsykologisk vurdering/utredning inkludert evnenivå Ved mistanke om psykoseutvikling bør det tas Elektroencefalografi (EEG)/ Magnetisk Resonanstomografi (MR) innen 1 måned. Forløpstider: Strukturert klinisk intervju: en uke etter første kontakt Symptomutredning Måling SIPS: en uke etter første kontakt Symptomutredning, voksne Innen tre dager Anamnese Somatisk status Innen en uke Strukturert diagnostisk intervju (MINI+ eller SCID-I) Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Global Assessment og Functioning Scale (GAF) EEG/MR Innen fire uker Nevropsykologisk utredning Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) og/eller Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) Eventuelt andre verktøy: Calgary Depression Schizophrenia Scale (CDSS), Young Mania Rating Scale (YMRS), Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS-IV), Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) / Impact of Event Scale (IES) Ved første psykoseepisode bør det tas Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Forløpstider: Strukturert klinisk intervju: en uke etter første kontakt Symptomutredning Måling PANSS: en uke etter første kontakt 2.3 Vurdering og beslutning om videre oppfølging Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 12

13 2.3 Vurdering og beslutning om videre oppfølging På bakgrunn av kartleggingen og utredningen som er gjort, skal det i samarbeid med pasienten vurderes hvilke tiltak det er behov for. Spesialist i psykologi og/eller psykiatri skal involveres. Vurderingen skal dokumenteres i pasientens journal og danne et godt grunnlag for videre behandling og oppfølging. Tiltakene beskrives i en behandlingsplan. [Se: Planlegging av behandling]. Dersom pasientens uttrykte behov for hjelp ikke samsvarer med vurderingen og foreslåtte tiltak fra behandler(e) i spesialisthelsetjenesten, skal det beskrives i pasientjournalen. Valg av beslutning avklares og gis skriftlig til pasienten og/eller foreldre/eventuelt pårørende. Henvisende instans bør bli informert om beslutningen. Det skal tas beslutning om det er: påvist høy risiko for psykoseutvikling eller påvist psykose og behov for videre utredning og behandling i psykisk helsevern behov for behandling og oppfølging av annen instans enn psykisk helsevern. Hvis ja, kontaktes aktuell instans for å avtale videre samarbeid ikke er behov for videre oppfølging Videre skal det tas stilling til om det er behov for: Forløpstid tiltak for mindreårige barn som pårørende og mindreårige søsken andre tiltak til pårørende/familie koordinerte tjenester, inkludert rett til individuell plan og ansvarsgruppe kriseplan tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner tiltak knyttet til skole/utdanning/arbeid Fra første kontakt til det gjøres beslutning om videre utredning/behandling: to uker 2.4 Kartlegging og utredning ved tilbakevendende psykoseepisode(r) Ved tilbakevendende psykoseepisode kartlegges pasientens og foreldres/eventuelt pårørendes erfaringer fra den første episoden og eventuelt flere episoder. Det er viktig å identifisere mulige hendelser som kan ha ført til nye og/eller sterkere psykosesymptomer. Aktuelle spørsmål for å kartlegge hva som har utløst en ny psykoseepisode: Har det skjedd noe i pasientens livssituasjon? Hva er gjort av utredning og behandling? Hvilken oppfølging har pasienten fått? Kartlegging og utredning følger de samme anbefalinger som ved første psykoseepisode, men tilpasses den enkelte pasient avhengig av hvor lenge det er siden forrige psykoseepisode. Innen tre dager Innledende kartlegging av erfaringer fra tidligere psykoseepisode(r) Somatisk status Innen en uke (barn og unge) Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 13

14 Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) Children's Global Assessment Scale (CGAS) Innen en uke (voksne) Strukturert diagnostisk intervju (MINI+ eller SCID -I) (kun ved indikasjon) Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Global Assessment og Functioning Scale (GAF) 3 Behandling og oppfølging psykose (pakkeforløp) 3.1 Planlegging av behandling Grunnleggende for all god behandling er holdninger som fremmer håp og tro på muligheten til å bli frisk eller til å leve et meningsfullt liv. Dette gjelder også i tilfeller der pasienten, etter aktiv behandling, fortsatt har psykosesymptomer. Det er dokumentert at kontinuitet i oppfølgingen og en tillitsfull relasjon mellom pasient og behandler er av stor betydning for tilfriskningen. Hvis det er mulig bør pasienten ha samme behandler gjennom hele forløpet. Behandlingen skal bygge på kunnskapsbasert praksis og tilpasses pasientens ønsker, tilstand og behov. Behandler vurderer om: pasienten har rett til individuell plan (IP) pasienten har behov for kriseplan tilstanden tilsier at det bør etableres en ansvarsgruppe Foreldre eller andre med foreldreansvar som har barn med psykiske lidelser kan ha behov for støtte for å kunne følge opp barnet sitt mens det er til behandling. Det finnes flere ulike støtteordninger (helsenorge.no). [Se også: Håndtering ved avbrudd i behandlingen] Behandlingsplan Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak. Tidspunkt for evaluering gjennom pakkeforløpet inngår. For pasienter som har rett på IP, blir behandlingsplanen en del av denne. Pasienten skal ha en kopi av behandlingsplanen. Behandler skal sørge for utforming og koordinering av behandlingsplanen. Pasienten og foreldre/eventuelt pårørende, bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr, og det skal registreres om de har fått informasjon om dette. Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i nært samarbeid med pasienten og foreldre/eventuelt pårørende. Bruk av feedback-verktøy avtales mellom behandler og pasient. En behandlingsplan bør minimum inneholde: behandlingsmål rammer for behandlingen (hyppighet, varighet) Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 14

15 behandlingstilnærminger og tiltak eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern ansvarlige for de ulike tiltakene kriterier for avslutning plan for evaluering av tiltakene [Se: Evalueringspunkter] 3.2 Behandling ved mistanke om psykoseutvikling Behandling i denne fasen retter seg mot de plagene som pasienten beskriver. Vanlige plager er angst og depresjon. Ved endret selvopplevelse er risiko for psykoseutvikling mer uttalt. Gode og støttende relasjoner og terapeutiske samtaler om selvopplevelsen kan bidra til å bremse eller bryte en negativ prosess. Antipsykotiske legemidler er ikke anbefalt i denne fasen. Behandlingen består av: strukturerte psykologiske behandlingsmetoder, vanligvis kognitiv atferdsterapi og utforsking og bearbeiding av eventuell endret selvopplevelse. Varighet tilpasses den enkeltes behov. familiesamarbeid med vekt på formidling av kunnskap og støtte til å mestre hverdagen psykososiale støttetiltak, stressreduserende tiltak og sosial ferdighetstrening tiltak rettet mot bolig, økonomi, skole/utdanning/arbeid, nettverk og fritid annen behandling og oppfølging tilpasses pasientens og familiens behov Behandling og oppfølgning bør vare minimum to år fra behandlingsstart. Eventuell endret selvopplevelse bør følges nøye med på for å vurdere mulig psykoseutvikling. Pasienter som får en psykose fortsetter med behandling som beskrevet ved første psykoseepisode. 3.3 Behandling ved første psykoseepisode Behandling ved første psykoseepisode avhenger av alvorlighetsgrad, symptomer, sosial situasjon og andre individuelle faktorer. Behandlingen skal evalueres ved hjelp av kliniske vurderinger, pasientens og foreldres/eventuelt pårørendes tilbakemeldinger og standardiserte verktøy. [Se: Planlegging av behandling og Evalueringspunkter]. Ved psykoselidelser vil som regel, særlig ved første psykoseepisode, utredning og behandling gjøres parallelt. Oppfølging av samtidige tilstander skal inkluderes i behandlingen. Gjennom informasjon og dialog skal pasient og foreldre/eventuelt pårørende og behandlingsansvarlig komme frem til de behandlingsalternativene som er mest i tråd med det som er viktig for pasienten. Informasjon om fordeler og ulemper ved ulike behandlingsalternativer skal inngå i dialogen. Behandlingsalternativene er kort beskrevet nedenfor. For mer detaljerte beskrivelser, se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (helsebiblioteket.no). Individuell samtaleterapi/psykoterapi Samtaleterapi, uavhengig av behandlingstilnærming, er viktig for økt selvforståelse og tilfriskning. Samtalene skal være strukturerte, tilbys over tid og med en hyppighet som er tilstrekkelig for å være nyttig for pasienten. For pasienter som ikke er i stand til å møte opp på poliklinikk, bør samtalene gjøres der pasienten ønsker, for eksempel i eget hjem. Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 15

16 Familiesamarbeid Et familiesamarbeid må tilpasses pasientens alder, situasjon, problematikkens varighet og alvorlighetsgrad. Dersom pasienten samtykker, skal nære familiemedlemmer kontaktes innen tre dager. Hvis pasienten ikke samtykker, skal pårørende ivaretas i tråd med gjeldende regelverk (se Pårørendeveileder). I en tidlig fase av en psykose, bør pasient og nære familiemedlemmer inviteres til et strukturert familiesamarbeid som inkluderer undervisning om psykose og veiledning i mestring av hverdagen. Dersom pasienten har barn eller mindreårige søsken, må de få informasjon og oppfølging. Samtalene bør tilrettelegges i samarbeid med foreldre, og informasjon om pasientens situasjon bør gis tidlig i forløpet og være tilpasset barnets alder. Somatisk helse og levevaner Pasientens somatiske helse skal følges opp som en integrert del av behandlingen. Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, vil legen ha et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega og eventuelt med pasientens fastlege. [Se: Somatisk helse og levevaner] Legemiddelbehandling Pasienter som har en diagnostisert psykoselidelse bør bli tilbudt å prøve ut et antipsykotisk legemiddel. Behandling med antipsykotiske legemidler må ikke starte før pasienten har fått god informasjon om fordeler og ulemper ved de enkelte legemidlene. Lege/psykiater skal informere pasienten om i hvor stor grad legemiddelet kan gi bivirkninger og hvilke som kan forventes. Pasienten skal bli hørt, og eventuelle tidligere erfaringer med bruk av antipsykotiske legemidler må gjennomgås. Pasienten bør få mulighet til behandling uten antipsykotiske legemidler. Behandling uten pasientens samtykke, krever vedtak hjemlet i Lov om etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. Ved behandling med antipsykotiske legemidler bør følgende prinsipper følges: regelmessig vurdering av begrunnelse for bruk, dosering, virkning og bivirkninger regelmessig vurdering av pasientens almenntilstand og opplevelse av behandlingseffekt samtidig bruk av flere antipsykotika bør kun skje i perioder hvor en går over fra ett legemiddel til et annet (i henholdsvis opptrappende og nedtrappende doser) vedlikeholdsdosen bør være den lavest mulige effektive doseringen ved manglende effekt må behandling med antipsykotiske legemidler trappes ned og avsluttes. Det samme gjelder hvis pasienten ønsker å avslutte behandlingen. Ved legemiddelbehandling, anbefales fortsatt behandling i to år etter første psykoseepisode. Behandling utover dette må vurderes individuelt, etter pasientens tilstand og effekt av behandlingen. Avslutning av behandling med antipsykotiske legemidler, må skje gjennom en gradvis nedtrapping under nøye observasjon. Andre behandlingstilbud må opprettholdes i tråd med pasientens ønsker. Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 16

17 Etter avsluttet behandling med antipsykotiske legemidler, bør pasienten følges opp i minst to år. Musikkterapi Musikkterapi kan bidra til pasientens tilfriskning. En slik behandlingsform bør starte så tidlig som mulig. Behandlingen må være strukturert, tilbys over tid og utføres av terapeuter med godkjent utdanning innen musikkterapi. Sosial ferdighetstrening Sosial ferdighetstrening (SFT) er en strukturert metode der behandlingen starter med en detaljert vurdering av pasientens sosiale ferdigheter, etterfulgt av individuelle eller gruppebaserte tiltak for å trene på sosiale ferdigheter. Treningen tar utgangspunkt i pasientens egen opplevelse av hva som er utfordrende. Kognitiv trening Kognitiv trening anbefales som en del av en helhetlig tilnærming for å trene opp ferdigheter knyttet til daglige aktiviteter og yrkesdeltakelse. Miljøterapi Miljøterapi er en vesentlig behandlingsform ved døgnopphold, og skal være støttende, preget av struktur, orden og lite aggressivitet. Ved å ta utgangspunkt i pasientens situasjon og ressurser, bør personalet etterstrebe en miljøterapi som involverer og engasjerer pasienten i aktiviteter som bidrar til mestring og tilfriskning. Skole og utdanning Unge som har en psykoselidelse, vil ofte få utfordringer i skole og utdanning. Rådgiver eller sosiallærer på skolen, i samarbeid med kontaktlærer og Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), har en viktig rolle her. Planlegging av skole- eller utdanningssituasjonen bør skje i nært samarbeid med pasient og foreldre/eventuelt pårørende. Tilrettelegging som kan være aktuelt er: Arbeid tilrettelegging knyttet til prøver og eksamen, framføringer, muntlige aktiviteter og evalueringer redusert studiebelastning fleksible ordninger for tilstedeværelse Mange studier viser at arbeid er helsefremmende for de fleste og gir bedre livskvalitet. Tiltak knyttet til arbeid bør derfor være en sentral del av behandlings- og oppfølgingstilbudet til pasienter med psykoselidelser. 3.4 Samhandling i forløpet Underveis i forløpet er det nødvendig med tett samhandling mellom ulike aktører for å sikre: tilbakemelding til henvisende instans/fastlege om utredning og igangsatte tiltak avklaring og avtale med fastlege om hvem som gjør hva for å følge opp somatisk helse og levevaner Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 17

18 varsling til samarbeidspartnere ved endringer i tilstand eller omsorgsnivå eventuelle innleggelser i døgnavdeling nødvendige samarbeidsmøter Ved innleggelse i døgnavdeling, underveis i forløpet, skal det: gis melding til involverte samarbeidspartnere første virkedag etter innleggelsen avtales samarbeid mellom involverte parter innen en uke for oppdatering av behandlingsplanen før utskrivelse fra døgnenhet avtales samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte der pasient, foreldre/eventuelt pårørende og relevante aktører deltar og planlegger oppfølging etter utskrivelse Behandling og oppfølging i tiden før innleggelse skal evalueres med tanke på endringer i fremtidig tilbud og dokumenteres. Vurderinger og beslutninger drøftes med pasienten og foreldre/eventuelt pårørende og andre involverte. Ved behov oppdateres kriseplan i henhold til avklaringene som er gjort. 3.5 Evalueringspunkter Pakkeforløpet inneholder løpende evalueringspunkter der behandlingen blir gjennomgått. Ved hvert evalueringspunkt bør pasienten og foreldre, behandler, eventuelt pårørende og andre relevante samarbeidspartnere, i fellesskap vurdere: status endring i tilstand/symptomer behandlingseffekt hvordan barn som pårørende/mindreårige søsken følges opp behovet for å involvere pårørende, flere i familien eller andre tjenester pasienten og foreldres/eventuelt pårørendes tilfredshet med behandlingen om somatisk helse er ivaretatt legemiddelgjennomgang, inkludert indikasjon, effekt, bivirkninger evaluere behandlingsplanen Forløpstider Ved poliklinisk behandling: fra oppstart behandling til første evaluering: seks uker deretter mellom hver evaluering: 12 uker Ved døgnbehandling: fra oppstart behandling til første evaluering: to uker deretter mellom hver evaluering: fire uker Revurdering av diagnose: to år eller tidligere hvis pakkeforløpet avsluttes Bruk av standardiserte verktøy for å måle effekt av behandling/symptom- /funksjonsmål Det bør gjøres målinger ved oppstart og ved avslutning av behandling. For å måle symptomendring brukes: Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 18

19 Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) (barn og unge) Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (voksne) Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av disse er innenfor rammen for god klinisk praksis og innenfor de rettighetsrammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer etter norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data. Forløpstider: Måling av SIPS eller PANSS: 12 uker seks måneder ett år to år eller ved avslutning av pakkeforløpet 3.6 Behandling ved tilbakevendende psykoseepisode(r) Behandling ved flere psykoseepisoder skal følge de samme anbefalingene som ved første psykoseepisode. Behandlingsansvarlig må vurdere hvordan resultatene av innledende kartlegging (Se: Kartlegging og utredning ved tilbakevendende psykoseepisode(r)) av erfaringer fra tidligere episode(r) og hva som har skjedd underveis påvirker videre behandling. Pasientens og foreldres/eventuelt pårørendes erfaringer skal inngå i dialog om valg av videre utredning og behandling. Behandlingsplan, kriseplan og eventuell individuell plan må oppdateres. 3.7 Behandling ved langvarig psykoselidelse med behov for samtidige og sammensatte tjenester Personer med alvorlige psykoselidelser kan ha behov for langvarige tjenester fra hjelpeapparatet store deler av livet. De kommunale tiltakene bør gjelde mange livsområder som bolig, familie, sosiale nettverk, arbeidsplass, skole/utdanning, kultur- og fritidstilbud. Det er vesentlig at tiltakene tilpasses den enkelte pasient og at de understøtter hverandre. Målet med tiltakene er å bedre evnen til å fungere og gjenvinne tapte ferdigheter, men også, om nødvendig, tilpasse seg en ny situasjon og legge forholdene best mulig til rette for et godt liv. Tilbudet om kontakt med behandler i spesialisthelsetjenesten bør vare så lenge pasienten har symptomer som krever behandling av spesialist. Behandlingen ved langvarig psykoselidelse skal følge de samme anbefalingene som ved første psykoseepisode, men med en individuell tilpasning basert på erfaringene som pasient og eventuelt pårørende og tjenesteapparatet har. Det anbefales at personer med alvorlige psykiske lidelser og sammensatte tjenestebehov, som ikke greier å dra nytte av det ordinære tjenestetilbudet, får tilbud om behandling og oppfølging i et aktivt oppsøkende behandlingsteam. Teamet gir både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester (ACT-, FACT- eller andre oppsøkende behandlingsteam med personell fra kommune og spesialisthelsetjeneste). Se ACT- og FACT-håndbok (napha.no). Hvis det ikke er etablert ACT-team, FACT-team eller tilsvarende oppsøkende behandlingsteam i pasientens bostedskommune, skal det etableres samarbeid i henhold til koordinert samhandlingsforløp (beskrevet under). Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 19

20 3.8 Koordinert samhandlingsforløp Det er et mål at flere pasienter med psykoselidelse skal få hjelp som bidrar til at de kan leve selvstendige, stabile, verdige og meningsfulle liv i egnet bolig. Det er også viktig å forebygge dramatiske akuttinnleggelser og langvarige innleggelser i døgnenheter. Målet med samhandling er å skape et helhetlig og sammenhengende behandlings- og oppfølgingsnettverk, der brukerperspektivet hele tiden står i sentrum. Selv om kommunen har hovedansvaret for behandling, oppfølging og koordinering av tjenestene, vil mange pasienter med psykoselidelser ha behov for langvarige polikliniske og/eller ambulante tjenester fra barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) eller distriktspsykiatrisk senter (DPS). I et koordinert samhandlingsforløp inngår konkrete rutiner for hvordan samhandlingen mellom de ulike aktørene skal foregå. Alle aktører som er av betydning i pasientens liv skal inkluderes i forløpet. Disse er for eksempel fastlege, PPT, Barnevern, NAV, kommunale helse- og omsorgstjenester og BUP eller DPS. Generelle tiltak for samarbeid ved inntak, underveis og før avslutning av forløpet skal vurderes og eventuelt inngå ved etablering av koordinert samhandlingsforløp. Et samhandlingsforløp skal sikre oppfølging av behandlingsplan, kriseplan og individuell plan på tvers av tjenestenivåene. Det må tas hensyn til at personer med psykoselidelser har vekslende behov for bistand avhengig av hvor godt de nyttiggjør seg egne ressurser i ulike perioder. Formålet med samhandlingsforløpet, er at kriser og akutte tiltak kan forebygges gjennom et systematisk arbeid i stabil fase. I denne fasen skal pasienten og involverte aktører i pasientens liv samarbeide om tilrettelegging av tiltak som styrker brukerens livskvalitet. Behov for akutte tjenester I ustabile faser skal kriseplanen aktiveres slik at individuelt tilpassede tiltak iverksettes snarest mulig. Det er også aktuelt å intensivere eksisterende tiltak, for eksempel ved tettere oppfølging gjennom ambulante tjenester fra BUP/DPS eller brukerstyrt plass. Ved behov for innleggelse, som ikke er brukerstyrt plass, vurderes innleggelse i DPS eller sykehusavdeling avhengig av tilstand. Innleggelser skal så langt mulig baseres på frivillighet. 3.9 Håndtering ved avbrudd i behandlingen Avbrudd i behandlingen kan forekomme av ulike årsaker og skje på alle tidspunkt i behandlingen. Det er derfor viktig å forebygge gjennom å kartlegge aktuelle risikosituasjoner tidlig i forløpet. Dette bør inngå i pasientens kriseplan/behandlingsplan. For å unngå/redusere faren for avbrudd, må behandlende instans tilby fleksible behandlingsrammer og tilrettelegge for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det. Dersom behandlingen avbrytes fra pasientens side, må henviser/kontaktperson i kommunen bli varslet og fastlege kontaktet for videre oppfølging. Ved behov kan det holdes samarbeidsmøte mellom pasient og/eller foreldre/pårørende, behandler, fastlege og andre relevante aktører. Ved behov før behandler i spesialisthelsetjenesten bidra med veiledning til familien og de som er involvert i oppfølging av pasienten over tid etter avbrudd behandling. Det er viktig at pasient og/eller foreldre/eventuelt pårørende får god informasjon om hva behandlingsforløpet vil innebære, blant annet for å redusere sannsynligheten for avbrudd. Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 20

21 4 Avslutning og videre oppfølging psykose (pakkeforløp) 4.1 Samhandling ved avslutning av forløpet Dersom det er behov for oppfølging fra andre instanser etter utskrivelse, skal behandler i spesialisthelsetjenesten kalle inn aktuelle instanser til et møte før pakkeforløpet kan avsluttes. Behandler må sikre at det utarbeides en plan for videre tiltak, inkludert hvem som har ansvaret for de ulike tiltakene. Pakkeforløpet kan ikke avsluttes før det er utarbeidet en konkret plan for videre behandling og oppfølging, dersom det vurderes behov for det, og epikrisen er sendt fastlege og eventuelt andre relevante instanser. 4.2 Avsluttende samtale I den avsluttende samtalen skal pasienten og foreldre/eventuelt pårørende, delta sammen med ansvarlig behandler og eventuelt andre som har vært involvert i utredningen og behandlingen. Pasientens forventninger til tiden etter avslutning skal avklares, og tiltak planlegges. Følgende skal gjennomgås: Forløpstid: dokumenter sykemelding oppdatert legemiddelliste plan for videre behandling og oppfølging, eventuelt individuell plan kriseplan som er forankret hos involverte aktører henvisninger og søknader aktuelle tiltak som omhandler bolig, økonomi, arbeid/utdanning og familiesituasjon må fremkomme i epikrisen og eventuelt plan for videre oppfølging og behandling, og det må fremkomme hvem som har ansvar for å ivareta oppfølgingen av dette risikovurdering der det er behov, med beskrivelse av aktuelle tiltak konkrete avtaler med fastlege eller eventuelt andre som er ansvarlige for tiltak, inkludert oppfølging av somatisk helse tilbakemelding fra pasient og foreldre/eventuelt pårørende om hvordan de har opplevd tilbudet de har fått kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner (se oversikt på helsenorge.no) Fra første fremmøte til avslutning av pakkeforløp: to år 4.3 Videre oppfølging av langvarig psykoselidelse med behov for samtidige og sammensatte tjenester Behandling og oppfølging fortsetter som i «Behandling ved langvarig psykoselidelse med behov for samtidige og sammensatte tjenester» uten avgrensing i tid. Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne (HØRINGSUTKAST) 21