Avtale om legemiddelbehandling av barn i barnehage, skole og SFO. Barnehage/skole/SFO: Avdeling/klasse: Barnets navn: Født: Adresse: Postnr.

Transkript

1 ARENDAL KOMMUNE Avtale om legemiddelbehandling av barn i barnehage, skole og SFO Unntatt offentlighet, jf. offl. 13, jf. fvl Avtalen er mellom barnehage/skole/sfo og mindreårig/foresatte om: - innlevering og oppbevaring av legemidler - om legemiddelbehandling i barnehage/skole/sfo Foresatte (ev. i samarbeid med mindreårige mellom 16 og 18 år) sørger for: - å gi nødvendige opplysninger til barnehagen/skolen (ved styrer/rektor) om den medisinske tilstanden og aktuell legemiddelbehandling, herunder om det er behov for særlig oppfølgning i forbindelse med legemiddelbruk (observasjon e.l.) - å gi samtykke til at barnehage/skole/sfo kan involvere/kontakte helsestasjon/skolehelsetjeneste/fastlege eller annet helsepersonell - at legemiddeloversikten til enhver tid er oppdatert og korrekt, herunder opplysninger om navn på legemiddel, administrasjonsform, dosering og tidspunkt for bruk (se «Skjema» - 1) - å leverer legemiddel til barnehagen/skolen/sfo (se «Skjema» - 2) - at doseringseske (eller tilsvarende) som leveres inneholder riktig legemiddel og riktig mengde. Doseringsesker skal være merket med barnets navn, innhold, tidspunkt for utlevering og aktuelle datoer Barnehage/skole/SFO sørger for: - at legemidler oppbevares forsvarlig ved innlåsing og adskilt for hvert enkelt barn - å gi legemidlene i henhold til legemiddeloversikten og denne avtalen - å varsle foresatte om ev. uteglemte doser og uventede hendelser - å følge foresattes veiledning for uventede hendelser - å benytte skjema som angitt ved avkryssing (i «Skjema») - de ansatte som skal bistå med legemiddelbehandling får/har nødvendig opplæring - å kontakte lege ved behov for bistand eller legevakten/akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (113) dersom situasjonen krever dette - at avtalen og de ulike skjemaene ligger i barnets mappe Side 1 av 6

2 Navn på personer som bistår med legemiddelbehandling: 1: 2: 3: 4: Relevant info om den medisinske tilstanden: Kompetanse/opplæring: Hvilken kompetanse er nødvendig for personalet som skal gi legemiddelbehandling: Hvem gir opplæring til personalet: Uventede hendelser og anfall: Dersom det oppstår uventede hendelser hva enten det gjelder selve legemiddelbehandlingen eller barnets helsetilstand må barnehage/skole/sfo varsle foresatte. Uventede hendelser og avvik etter denne avtalen rapporteres skriftlig til styrer/rektor og foresatte. Aktuelle hendelser: allergisk/anafylaktisk reaksjon astmaanfall føling/hypoglykemi/insulinsjokk ved diabetes epilepsianfall annet (beskriv): Overstående hendelse(r) kjennetegnes ved følgende (beskriv symptomer/forhold som kan observeres): Ved hendelse gjøres følgende, herunder om legemiddelbehandling: Barnet kan også hjelpes ved å: Side 2 av 6

3 SAMTYKKE: Foresatte samtykker til at barnehage/skole/sfo kan kontakte/involvere helsestasjon, skolehelsetjeneste, fastlege eller andre relevant helsepersonell ved behov. SKJEMA: Følgende skjema er vedlagt denne avtalen (sett kryss om aktuelt): 1: «Legemiddeloversikt» 2: «Mottak av legemidler fra barn/foresatte til barnehage, skole og SFO» 3: «Utlevering av legemidler fra barnehage, skole og SFO til barnet» 4: Andre vedlegg: Sted/dato: Foresatte Styrer/rektor Side 3 av 6

4 VEDLEGG TIL AVTALE OM LEGEMIDDELBEHANDLING: MOTTAK AV LEGEMIDLER FRA BARN OG FORESATTE TIL BARNEHAGE, SKOLE OG SFO Ansvarlig for å motta medisiner ved virksomheten: Foresatte barnet har ansvar for å levere legemidlet på en måte som gjør det egnet for utdeling av riktig legemiddel i riktig dose og til riktig tidspunkt. Dette kan være i form av doseringseske eller multidose, alternativt i originalemballasje med bruksanvisning fra apoteket. Doseringsesker skal være merket med barnets navn, innhold, tidspunkt for utlevering og aktuelle datoer. Alle legemidler som skal kasseres leveres til de foresatte (eller barnet etter avtale med foresatte). Mottatt, dato Mengde Kvittering Mottatt, dato Mengde Kvittering Side 4 av 6

5 VEDLEGG TIL AVTALE OM LEGEMIDDELBEHANDLING: LEGEMIDDELOVERSIKT Legemiddel som skal gis: Tidsperiode (til/fra) Dose Styrke/form (tabl./inhalasjon osv.) Hvordan skal legemidlet gis: Virkning/bivirkning av legemiddelbehandling (se ev. individuell avtale for nærmere veiledning): Eventuelle andre nødvendige opplysninger: Kontaktopplysninger for foresatte/lege ved behov: Foresatt 1 (navn): Mob.nr. /tlf. arbeid: Foresatt 2 (navn): Mob.nr. /tlf. arbeid: Lege (navn): Tlf.nr.: Sted/dato: Foresatte Side 5 av 6

6 VEDLEGG TIL AVTALE OM LEGEMIDDELBEHANDLING: UTLEVERING AV MEDISINER FRA BARNEHAGE, SKOLE OG SFO TIL BARNET Dato/ klokkeslett Utlevert medisin, mengde/styrke Kommentar Signatur Side 6 av 6