2 Mandat for granskingen Mandat godkjent og signert av oppdragsgiver 6. juni Granskingsgruppen Granskingsarbeidet...

Transkript

1

2 Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag Hendelsen Konsekvenser Årsaker Tiltak Mandat for granskingen Mandat godkjent og signert av oppdragsgiver 6. juni Granskingsgruppen Granskingsarbeidet Bakgrunn Evalueringsfase fram til DG Planleggingsfase inkludert anbefaling om boring Operasjonsfase Hendelsen Beskrivelse av hendelsen Hendelsesforløp Lignende hendelser Andre erfaringer med injeksjon Konsekvenser Faktiske konsekvenser Potensielle konsekvenser Klassifisering av hendelsen Årsaker Utløsende årsaker Bakenforliggende årsaker Barrierer Ledelse og styring Beredskap Normalisering Andre forhold Organisasjon Grunn gass Deteksjon av utslipp på havbunnen Barrierer for injeksjonsbrønnen Anbefalinger om tiltak Forkortelser og begreper Referanser...37 App A MTO-diagram...38 App B Intervjuliste...42 App C Snorre organisasjon med grensesnitt...43 App D Varsel om oljelekkasje fra Tordis...44 Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 2 av 48

3 App E Tordis feltet med søkemønster for deteksjon av lekkasjer...45 App F Tordis undervanns separasjon og vann-/sandinjeksjon...46 App G Seismikk og poretrykk brønn 34/7-R-1 H...47 App H Utsira reservoar. Tolking Sammendrag Hensikten med arbeidet som er dokumentert i denne rapporten er å forebygge tilsvarende hendelser i fremtiden samt å oppnå en generell forbedring av HMS nivået. Granskingsarbeidet er utført etter beste evne og basert på granskingsgruppens vurdering av tilgjengelig kunnskap og informasjon. 1.1 Hendelsen 14. mai 2008 ble det varslet om oljefilm på havet som man antok kunne stamme fra Tordis-feltet. 30. mai fant man en grop på havbunnen ca 60 meter fra nærmeste bunnramme på Tordis. Gropen hadde en åpning på meter i lengderetningen og dybde på ca 7 meter. Det ble observert at oljeforurenset vann strømmet opp av gropen. Injeksjonen ble stengt ned natt til 31. mai og utstrømmingen av væske avtok, for deretter å stoppe helt. Granskingsgruppen har konkludert at injeksjon av produsert vann i Utsiraformasjonen har medført oppsprekking til havbunnen med påfølgende utslipp av oljeholdig vann til sjø. Det er en utbredt oppfatning at gropen nevnt over hadde forbindelse via sprekk(-er) til injeksjonsbrønnen. 1.2 Konsekvenser Basert på oljeinnhold i Tordis produsert vann og produsert volum i perioden, samt absorpsjon i formasjonen, er utslipp til sjø beregnet å være mellom 48 og 175 m3 olje tilsvarende alvorlighetsgrad 2. Populasjonseffekter er ikke forventet for noen dyregrupper som følge av utslippet. Varsel om oljelekkasje fra Tordis ble sendt Ptil 14. mai 2008 før utslippssted var kjent. Oppdatert informasjon ble gitt myndigheter og internt i selskapet etter hvert som faktiske forhold ble avklart. Totalt har hendelsen på Tordis fått begrenset omtale i media. Hendelsen har medført tap av injeksjonsbrønn og redusert oljeproduksjon. Videre drift av undervannsanlegget for separasjon og injeksjon (SSBI) forutsetter at man kan påvise et sandreservoar innenfor et område som gir teknisk mulighet for injeksjon av produsert vann og sand. Basert på samlede materielle skader og andre økonomiske tap klassifiseres hendelsen med faktisk alvorlighetsgrad 1 (faktisk rød 1). Det var ingen personskader og det er ikke identifisert mulige personskader i forbindelse med hendelsen. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 3 av 48

4 1.3 Årsaker Utløsende årsak Granskingsgruppens oppfatning er at hendelsen ble utløst av injeksjon av produsert vann med for høyt trykk og høy rate i formasjon med for dårlige egenskaper. Oppsprekking i Utsiraformasjonen var en forutsetning for at injektoren skulle fungere. Oppsprekking til havbunnen skulle unngås ved at Utsira tok i mot injisert væske. Sprekkeveksten skulle følges ved monitorering av trykkutviklingen og i særdeleshet antall markerte trykkfall. Bakenforliggende årsaker Bakenforliggende årsaker, definert som forhold som førte til at utløsende årsaker oppstod, er angitt under respektive Synergi koder /4/. Mangelfull risikoforståelse/feilvurdering av farepotensialet o Vurdering av risiko for skader/tap ved operasjon av injeksjonsbrønnen var mangelfull. o Mangelfull evaluering av Utsira for injeksjon med valgt lokasjon ble aldri identifisert som kritisk faktor for gjennomførbarhet av prosjektet. o Mulige konsekvenser ved oppsprekking til havbunnen ble ikke tilstrekkelig vurdert. Ufullstendige/uhensiktsmessige/manglende krav/prosedyrer/instrukser o Det er ikke spesifikt krav til geofaglig kompetanse i prosjekter. Slik kompetanse var mangelfull i Tordis IOR prosjektet og påvirket derved design basis. o Det var ufullstendige vurderingskriterier for å stoppe injeksjonen og manglende kvalitetssikring i aktuelle fagmiljøer. Mangelfull oppfølging/kontroll av arbeidet o Liten oppmerksomhet på risiko for oppsprekking i tidlig fase. o Granskingsgruppen har konkludert med at Tordis IOR passerte DG3 uten at nødvendig informasjon om reservoaregenskaper i Utsira i Tordis-området var tilført prosjektet og uten at tilstrekkelige kritiske anmerkninger om Utsira ble fremmet av oppnevnt kvalitetsikringpersonell. o Mangelfull erfaringsoverføring fra tidligere prosjekter. o Utstyr for inspeksjon og deteksjon av utslipp til havbunnen var mangelfullt og delvis med begrenset tilgjenglighet. Ikke gjort nødvendige avklaringer mot område-/system-/fagansvarlig o Undergrunnspersonell i TIOR prosjektet manglet kontakt inn mot lokale fagpersoner for TO SN inkludert Tordis. o Konseptet var basert på antagelse om et Utsira som et stort reservoar med stor injeksjonsevne. Denne antagelsen er feil i Tordis området og ingen geolog ble involvert i disse vurderingene. Konsekvensene av endringene ikke godt nok vurdert o Nye kompenserende tiltak ved økning av injeksjonstrykk ble vurdert som unødvendig da en basert på faglige vurderinger anså de satte operasjonsbetingelser som tilstrekkelig. o Utførte risikoanalyser anses ikke i tilstrekkelig grad å ha vurdert mulige konsekvenser for ytre miljø som følge av utslipp av oljeholdig vann. Konsekvenser som følge av skade på annen infrastruktur anses å være vurdert i begrenset omfang. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 4 av 48

5 1.4 Tiltak Anbefalte tiltak er gitt med bakgrunn i årsaker til hendelsen og diskusjon om andre relevante forhold. 1) Kravdokument for å sikre involvering av relevante fagmiljø og lokal kunnskap i alle prosjektfaser bør gjennomgås og oppdateres. (Manglende tilgang til geolog med lokal kjennskap i tidlig fase bidro til at valg av brønnlokasjon ble tatt på sviktende grunnlag i forbindelse med denne hendelsen). 2) Tordis IOR var pilot for ny modell for kvalitetssikring av prosjekter (MDQC og IPR ble slått sammen til PER). Ny modell bør evalueres med bakgrunn i hendelsen og erfaringer fra tidligere modell. Sammensetning av CAR og PER team var ikke tverrfaglig komplett. Ansvarlig ledelse må sikre deltagelse av alle relevante disipliner. 3) Risikovurdering for oppstart av injeksjonsbrønn omfattet personskade, omdømme og økonomi. Vurdering av risiko for ytre miljø manglet. Ledelse må sammen med fagmiljø sikre vurdering av alle aktuelle risiki. 4) Operasjonsguide /15/ for injeksjonsbrønnen ble utarbeidet av to fagpersoner. Det bør være krav til formell kvalitetssikring av det faglige innholdet i slike dokumenter før godkjenning av ansvarlige ledere. Det anses spesielt viktig å etablere og kvalitetssikre spesifikke kjøreregler for aktiviteter som utføres sjeldent eller har usikre erfaringsdata. Det bør vurderes å etablere felles styrende dokumentasjon knyttet til injeksjon. 5) Involverte organisasjonsenheter manglet hver for seg kompetanse på sentrale forutsetninger for oppstart og drift av anlegget. Kommunikasjon med relevante fagspesialister ble i flere tilfelle gjort individuelt, uten tilstrekkelig systematikk og kvalitetssikring. Før økning av injeksjonstrykk ble avvik for redusert sikkerhetsfaktor for 13 3/8 foringsrør behandlet og godkjent av B&B. Det ble kommentert at risiko for oppsprekking til havbunnen måtte evalueres av andre. Prosess for unntaksbehandling som involverer flere prosesseiere bør vurderes for å sikre at beslutninger tas på mest mulig komplett grunnlag. 6) Det bør lages dynamisk modell for injeksjon i Utsira (ref. hypotese om trykksignatur i brønn ved oppsprekking til havbunnen). Fagmiljø Bergmekanikk må utfordres for tolking/analyse. Usikkerhet for å detektere/skille mellom injeksjon i Utsira og til sjø bør avklares. Granskingsgruppen er kjent med at det skal gjennomføres et internt seminar i løpet av høsten 2008 for gjennomgang av design og utfordringer knyttet til injeksjonsbrønner. 7) Hendelsen illustrerer at utfordringer i kommunikasjon mellom prosjekt, drift og basismiljø bør gjennomgås generelt, og med funksjonene som skal ivareta kvalitetssikring spesielt. Man må aldri ta for gitt at folk snakker sammen. Ledere har rett og plikt til å sjekke ut sentrale forhold. Aktiv bruk av fagnettverk er en forutsetning for effektiv erfarings- og kompetanseoverføring på tvers i selskapet. 8) Tilgjengelig utstyr og metoder for kontinuerlig overvåking av utslipp fra havbunnsanlegg og deteksjon av oppsprekking i undergrunnen bør kartlegges og kvalitetssikres. Det bør vurderes å iverksette FoU tiltak for utvikling og/eller forbedring av slikt utstyr. 9) Erfaringsoverføring etter hendelsen tilsier at det bør benyttes ROV med multistråle ekkolodd for å detektere og kartlegge forandringer på havbunnen. Det bør sikres at slikt utstyr er tilgjengelig for aktuelle operasjoner. Kost-/nytte vurdering tilsier at ren visuell inspeksjon anses uegnet til formålet. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 5 av 48

6 2 Mandat for granskingen 2.1 Mandat godkjent og signert av oppdragsgiver 6. juni 2008 Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 6 av 48

7 2.2 Granskingsgruppen Granskningsgruppen består av følgende personer: Eivind Holt, COA INV, Leder Erik Nygaard, TNE MTO PTM MGMD SUR Atle Brendsdal, TNE SST RGG GRC André Mærli, TNE MTO STO PM SUB. 2.3 Granskingsarbeidet Granskingsarbeidet har i hovedsak omfattet følgende aktiviteter koblet mot oppgaver gitt av mandat: Intervjuer og innsamling av data fra involvert linje- og fagpersonell fra tidlig prosjektfase til og med normalisering etter hendelse med utslipp av produsert vann til sjø Gjennomgang av dokumentasjon fra tidlig prosjektfase til og med normalisering etter hendelse med utslipp av produsert vann til sjø Gjennomgang av spesifiserte vurderinger, beregninger og simuleringer utført av fagpersonell. 23. juni 2008 mottok selskapet en melding fra OD med referanse til tidligere avholdt møte. Granskingsgruppen ble gjennom dette bedt om å vurdere og eventuelt kommentere følgende punkter. 1. Ptil og OD gjorde oppmerksom på at granskningsrapporten måtte forklare kvalitetssikring som medførte aksept av økt injeksjonstrykk i november/desember. OD etterspurte vurderinger av svake områder mot havbunnen. 2. Referatet nevner ikke fallet i inj.trykk observert i midten av mars allerede. Rapporten må omtale hva som ble gjort/vurdert i den forbindelse. Hvorfor fortsetter Operasjonen helt til overflate lekkasjer blir observert og identifisert. Begge etater gjorde det klart at rapporten ikke ville bli vurdert som fullstendig med mindre disse punktene ble utførlig beskrevet og forklart. Ptil har pågående oppfølgingsaktivitet knyttet til StatoilHydros gransking av lekkasjen på Tordis. Selskapet har på forespørsel oversendt liste over sentrale dokumenter som granskingsgruppen har lagt til grunn for sitt arbeide og det er avholdt et møte for gjensidig informasjon om status. 3 Bakgrunn Prosjektet for økt oljeutvinning fra Tordis, TIOR (Tordis Improved Oil Recovery), var en del av strategien for økt verdiskapning og økt utvinning fra Tampen området. Konseptet med undervannseparasjon av brønnstrømmen og sand-/ vanninjeksjon (SSBI) var sentralt for TIOR. Væskestrømmen fra Tordis ble ledet fra brønnene inn i en separator plassert på havbunnen. Vann og sand ble skilt ut og injisert i Utsiraformasjonen via en injeksjonsbrønn. Olje og gass ble trykket opp med en multifase pumpe og sendt til Gullfaks C (GFC) plattformen. Injeksjonsbrønnen ble designet for å håndtere m 3 produsert vann og en batch injeksjon på 500 kg sand pr. dag. Vann og sand ble injisert i Hordaland skifer under Utsiraformasjonen, mens vannet skulle lekke av gjennom sprekker i Utsira sand. Brønnen ble ferdigstilt med én barriere basert på følgende forutsetninger Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 7 av 48

8 o o o Utsira har sjøvannsgradient (injeksjonsvann er drepevæske) Dersom det blir trykk i Utsira vil Hordaland skifer knipe igjen og forsegle formasjonen mot tilbakestrømning Siden det injiseres over oppsprekkingstrykk, så må vannet strømme inn i Utsira sand ellers vil formasjonen sprekke til overflaten. Figur 3.1: Kart Tampen området med Tordis Figur 3.2: Tordis feltet. Lokasjon for injeksjonsbrønn Organisering, ansvar og hovedaktiviteter er kort beskrevet under hver hovedfase. Selskapets strukturerte kvalitets- og beslutningsprosess med Decision Gates (DG) skal integrere alle relevante funksjoner, ref. StatoilHydro boken /1/ og FR05 /2/. Fire atskilte enheter var involvert PL 089 lisensen, som var oppdragsgiver for TIOR TO SN RESU TO RESU (TUVO) TIOR, som satte ut B&B oppdrag til TO RESU (TUVO). DG1: Beslutning om Konkretisering (BoK) DG2: Beslutning om Videreføring (BoV) DG3: Beslutning om Gjennomføring (BoG) Figur 3.3: Stegvis beslutningsprosess for prosjekter i StatoilHydro Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 8 av 48

9 3.1 Evalueringsfase fram til DG3 Evalueringsfasen pågikk fram til høsten 2005 da TIOR prosjektet passerte DG3. Ansvar og roller i denne fasen var definert i to prosjektavtaler i henhold til styringssystemet i tidligere Statoil (og tilsvarende i StatoilHydro). Prosjektet rapporterte til TO FUT fram til DG2, deretter til Teknologi og Prosjekter (tidligere T&P PRO) frem til overlevering/oppstart. Prosjektet hadde en avtale /5/ med Tampen Forretningsutvikling (TO FUT), som var ansvarlig enhet fram til og med DG2. Etter passering av DG2 inngikk prosjektet en avtale med T&P PRO for start av Steg I som omfattet lavtrykksproduksjon på GFC. Avtale for Steg II omfattet utvikling og gjennomføring av havbunnsseparasjon fra DG2 juni 2005 fram til oppstart i oktober Parallelt med prosjektavtalen med T&P PRO, ble det inngått en oppdragsavtale /6/ mellom TIOR prosjektet og TO RESU, TO Snorre RESU Satellitter (SN SAT) og Tampen Undervannsoperasjoner (TUVO). Avtalen omhandlet Gjennomføringsfasen, Boring & Komplettering av Utsira, Tordis reservoar studier, Regional evaluering, Organisering og grensesnitt. TIOR var ansvarlig i fasen mellom DG2 og DG3, mens SN RESU SAT var ansvarlig for undergrunnen og TUVO ansvarlig for B&B i gjennomføringsfasen. Fra DG2 til DG3 ble prosjektet tilført ressurser fra TO IOR og TO SNO. For å sikre tilstrekkelig kommunikasjon mellom prosjektet og TO i fasen etter DG3, skulle Funksjonsleder Undergrunn, det vil si representant fra TO SN RESU SAT, være med i TIOR kjerneteam. Prosjektorganisasjonen er vist i figur 3.4. Organisering av Snorre før og etter er vist i vedlegg C. Figur 3.4: TIOR prosjektorganisasjon En mulighetsstudie /7/ for vann- og sandinjeksjon ble gjennomført i Denne kombinasjonen var en utfordring fordi injeksjon av sand direkte i formasjoner med samme egenskaper ville plugge sprekkene Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 9 av 48

10 etter hvert. Injeksjonspunktet ble derfor lagt ned i skiferlagene i Top Hordaland. Disse lagene skulle sprenges først slik at produksjonsvannet fortsatte opp i Utsira sand. I evalueringsfasen la TIOR vekt på evaluering av Brent reservoaret med fokus på produksjon. Injeksjon i Utsiraformasjonen ble vurdert i liten grad fordi formasjonen ble antatt å ha slik kvalitet at videre evaluering var unødvendig. Dette var den alminnelige oppfatning innen reservoaringeniørmiljøet både i Tordis prosjektet (TIOR) og hos kvalitetssikringspersonell (spesialister, fagledere og sjefingeniører). Vurderingen var i hovedsak basert på erfaringer fra Sleipner. Kommentarer gitt tidlig i prosjektet, (ved DG1), angir at strømningsegenskapene i reservoaret kunne være begrenset, noe som ville medføre at reservoartrykket ville stige raskere med fare for oppsprekking til grunnere formasjoner. Disse kunnskapene om dårlig reservoarkvalitet i Utsira i Tordisområdet var tilgjengelig fra geologimiljøet i TO Reservoarstyringslag, men slik informasjon tilfalt ikke TIOR. Prosjektet passerte DG1 og DG 2 i løpet av Konseptevaluering /8/ i DG 2 inkluderte vurdering av injeksjon i Brent /9/, men løsningen var for kostbar og injeksjon i Utsiraformasjonen ble valgt. OD stilte i denne fasen krav til reservoarmodell. Figur 3.5: Prinsipp for Tordis injeksjonsbrønn Figur 3.6: Injeksjonsbrønn 34/7-L-1 H Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 10 av 48

11 Erfaringer med injeksjon av borekaks på Ringhorne /10/ og vanninjeksjon på Snorre B ble vurdert før DG3. Miljørisikoanalyse i forbindelse med akutte utslipp ble utsatt. DG3 behandling fokuserte på reservoaregenskaper i Brent og kost/nytte. TIOR prosjektet var økonomisk marginalt. Kobling mot prestisjeprosjektet med separasjonsanlegg på havbunnen passet godt inn. Prosjektet anslo at en utsettelse av DG3 med om lag 2 måneder ville vært nødvendig for å tilfredsstille alle krav til prosjektet (Arena behandling /11/ indikerte 3-6 måneder). Den manglende modenheten ble kommentert i beslutningsnotat til T&P, UPN og senere KL. Prosjektet passerte DG3 med PUD /12/ i oktober Samtidig ble det uttrykt at en savnet mer utdypning på hva man har gjort for å hindre at man sprekker seg ut av Utsira med produsert vann. Erfaringer fra hendelsen på Ringhorne ble diskutert, men tilsvarende hendelse med vertikal oppsprekking og utslipp ble ikke ansett som et problem for Tordis brønnen. Generell oppfatning av Utsiraformasjonen var et stort volum med høy injektivitet som lett ville svelge de relativt lave injeksjonsratene fra Tordis. Lokasjon av injeksjonsbrønn ble besluttet av prosjektet høsten 2005, og rørledning (jumper) ble bestilt med lengde tilpasset denne lokasjonen. EPC kontrakt for SSBI og brønnramme for vanninjeksjonsbrønnen ble satt ut i samme tidsrom. Lokasjonen ble ikke vurdert i detalj før RTD fase. Da var Utsiraformasjonen kartlagt og bergartsvolum kalkulert. Sandsteinvolum og reservoaregenskaper var ikke estimert. Reservoarsimulering var utført for beregning av nødvendig teoretisk volum for injeksjon. 3.2 Planleggingsfase inkludert anbefaling om boring Gjennomføringsfasen er i denne sammenhengen definert som perioden fra TIOR prosjektet passerte DG3 til og med brønnen ble overlevert GFC i juni Hovedaktivitet i denne fasen er utarbeidelse av anbefaling for boreoperasjon (Recommendation to Drill = RTD) og gjennomføring av boreoperasjonen. Undergrunnsarbeidet (inkl. boring og komplettering av injeksjonsbrønn) fra DG3 til oppstart ble regulert gjennom oppdragsavtalen mellom prosjektet, TUVO og TO SN SAT. For å sikre tilstrekkelig kommunikasjon mellom prosjektet og utførende enhet, skulle Funksjonsleder Undergrunn, det vil si representant fra TO SN RESU SAT, være med i TIOR kjerneteam. Avtalen uttrykte at TIOR funksjonsleder Undergrunn møter fast i TIOR kjerneteams møter, eventuelt med den frekvens som en blir enig med TIOR prosjektleder om. Funksjonsleder Undergrunn deltok imidlertid ikke på kjerneteamets møter, men mottok informasjon fra møtene i form av møtereferater, eksempel gitt ved /16/, og annen korrespondanse. Utsira-brønnen ble vurdert som enkel og det ble diskutert om det var behov for RTD på bakgrunn av at lokasjon og brønnkonsept var valgt med kort og vertikal brønnbane. Med bakgrunn i usikkerhet om reservoaret ble det kjørt en forenklet RTD prosess med et begrenset program. I møte mellom TIOR prosjektet og SN RESU SAT 2. desember 2005 ble viktigheten av å gjennomføre planlagt injeksjonstest under boring av brønnen gjennomgått og diskutert. Prosjektet ba om videre studie om injektivitet av Utsira, men videre arbeid med forberedelser til RTD startet først i oktober Vanlige oppstartsrutiner med invitasjon av ledende ingeniører fra Reservoarstyringslag ble ikke fulgt. Representant for Snorre i Reservoarstyringslag fikk tilfeldig informasjon om Utsira injektoren på et møte 16. oktober Ingen i enheten hadde tidligere hørt om planene eller vært involvert i vurdering av hvor en Utsira injektor burde plasseres i PL089-området. TO RESU eller SN SAT var heller ikke tidligere involvert i lokalisering av Utsira-brønnen. Alt var gjennomført som et delprosjekt under Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 11 av 48

12 havbunnseparator prosjektet. Ut fra informasjon skyldes dette en kombinasjon av ny brønnansvarlig person og at brønnen ble sett på som en enkel letebrønn med tilhørende forenklede prosesser. På oppstartsmøtet for RTD ble den store usikkerheten om reservoaret identifisert som en utfordring og ledende ingeniører ble involvert. Reservoarstyringslaget utarbeidet en rapport /13/ om Utsiraformasjonen i området. Rapporten, som ble ferdigstilt i november 2006, antydet at det var lite sand i Tordis-området. Ledende ingeniører fra Snorre deltok på RTD møtene og bidro til å belyse usikkerheter med hensyn på reservoarkvalitet, men var lite involvert med tanke på selve plasseringen av brønnen. Under utarbeidelsen av det endelige dokumentet var det diskusjoner rundt tekniske utfordringer med brønnen inkludert sandmektighet, sandkvalitet, sandutbredelse, injektivitet, trykkovervåkning og barrierer. RTD dokumentet /14/ ble signert ut den 20. mars I dokumentet er den dårlige utviklingen av Utsira i Tordis-området diskutert, men konseptet er vurdert som gyldig ( valid ). RTD teamet foreslo et alternativt område for brønnen, med en avstand på ca. 12 km fra opprinnelig brønnlokasjon. Imidlertid var brønnlokasjonen på dette tidspunktet i praksis låst fordi prosjektet med undervannsanlegget gikk i henhold til plan og rørledning var bestilt. Alternativ brønnlokasjon ble diskutert og Ressurs komité besluttet at en skulle gå for opprinnelig brønnlokasjon. Prosjektet bestilte en PEER Assist (PA) gjennomgang i april 2007, med bakgrunn i at usikkerhet angående Utsira injeksjon lå på topp av TIOR sitt usikkerhetsregister (RTD en er basert på oppdatert Utsira beskrivelse som indikere større usikkerheter i injektivitet/injeksjonsoppførsel enn opprinnelig antatt i prosjektet). PA gruppen skulle med bakgrunn i RTD for brønnen, vurdere hva reell risiko er og hvilke konsekvenser dette medfører for TIOR. Gruppen skulle vurdere korrektive tiltak og gi anbefalinger til tiltak. Det er ikke dokumentert nye forhold ved gjennomgangen. Brønnrammen for vanninjeksjonsbrønnen ble installert 29. april Ved nedsetting av brønnramme ble det ny diskusjon om flytting av brønnlokasjon. Prosjektledelsen etterlyste en alternativ plan, men på dette tidspunkt var det fysiske begrensninger grunnet prosjektering og delvis levering av jumper til brønnhodet. Det ga en begrensning på maksimalt 140 meter for endret lokasjon. Endelig behandling av RTD inkluderte alle fagavdelinger med åpen diskusjon om de tekniske utfordringene (sandmektighet, sandkvalitet, sandutbredelse, injektivitet, trykkovervåkning, barrierer). Ut fra gitte begrensninger på dette tidspunkt ble det laget en best mulig brønn. Etter ferdigstillelse ble injeksjonsbrønnen overlevert fra TO TUVO og TO SN SAT til GFC den 16. juli Rørledning (jumper) mellom SSBI og vanninjeksjonsbrønn ble lagt ned 19. august 2007, men ikke koblet opp før senere på høsten. SSBI ble installert 30. august Operasjonsfase Operasjonsfasen er i denne rapporten definert som perioden fra GFC overtok brønnen frem til hendelsen med utslipp av produsert vann til sjø. Hovedaktiviteter i denne fasen var planlegging for oppstart, oppstart og drift av Tordis SSBI. Snorre (EPN OWE SN) er ansvarlig for drift av Tordis inkludert SSBI. Snorre hadde også ansvar for planlegging av oppstart av anlegget. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 12 av 48

13 TIOR prosjektet hadde i denne fasen fortsatt ansvar for installasjon og ferdigstillelse av havbunnsanlegget, samt modifikasjoner og ferdigstillelse på Gullfaks C. Gullfaks C (GFC) er ansvarlig for den daglige operasjonen av Tordis (inkludert SSBI), mens operasjonsleder Snorre B har ansvar for oppfølging og rapportering av Tordis operasjoner inn mot Snorre og PL089. Undervannsoperasjoner og vedlikehold på Tordis leveres av ODV TMST MFO SOM Tordis/Vigdis som en tjeneste til Snorre Operasjonsgruppe. Brønn 34/7-R-1H ble boret 12. mai 16. juni (Injeksjonsbrønnen endret navn fra 34/7-L-1 H til 34/7-R-1 H fra 23. mai 2008). Det ble først boret U-16 pilot-hull ca 30m fra bunnrammen for brønn 34/7-U-16 fordi det var forventet grunn gass i området. Gass med overtrykk ble påvist og hullet plugget. Riggen ble deretter plassert over bunnrammen og boring startet på ny. Grunn gass ble bekreftet i alle prognoserte nivåer. Figur 3.7: Tordis feltet med havbunnsinnretninger og rørledninger/kontrollkabler/jumpers Brønnen ble boret til TD i Hordaland. Kjernetaking i Utsira sand var planlagt, men måtte kanselleres fordi tidsvinduet utfordret risiko for utmatning av stigerør med påkoblet BOP på brønnhodet. Resultatet av brønnen ble dårligere enn forventet. I RTD-dokumentet var det forventet Net-to-Gross (NTG) på 0,27. Brønnen viste en NTG på 0,11 i øvre del av Utsira og 0,14 i nedre del - fordelt på flere sandintervall. Permeabilitetsverdier for sandene i øvre del er i området < 10 md. Anslått permeabilitet i nedre del er inntil 300 md. Etter granskingsgruppens vurdering er det 5 sandintervall i nedre del av Utsira som har potensial for lateral utstrekking, se vedlegg H. Operasjonsguide /15/ angir 10 sandintervall i tilsvarende område. Ut fra dette ble 10 markante trykkfall satt som øvre grense for antall oppsprekkinger. Brønnen ble overlevert drift 16. juni Det var fortsatt stor usikkerhet om hvordan en skulle skille mellom injeksjon i Utsira og oppsprekking gjennom øvre lag og utslipp til sjø. Høsten 2007 ble det Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 13 av 48

14 utformet prosedyrer for hvordan man skulle håndtere usikkerhetene relatert til kontroll og monitorering av trykkoppbygging når man startet injeksjon. Ledelsen hadde valget mellom å starte opp med gitt usikkerhet eller akseptere økonomisk tap av brønn/komplettering og utstyr samt ca 1 års forsinket oppstart av injeksjon. Ptil ble informert om status i november Risiko for grunn gass og oppsprekking til havbunnen ble kommunisert /16/. Med bakgrunn i risiko for gass til overflaten ble det besluttet overvåking med vaktfartøy for å kontrollere skipstrafikk i området. Det ble gjennomført en risikovurdering for brønnen /20/ og utarbeidet en operasjonsguide /15/ før injeksjonsfasen startet 10. desember Makismalt injeksjonstrykk på 123 bar var gitt av beregnet sikker brønnintegritet til foringsrør i nabobrønnene. 123 bar var beregnet som tilstrekkelig for å sprekke opp formasjon med tilfredsstillende injeksjonsmengde. Man oppnådde imidlertid ikke tilfredsstillende injeksjon til Utsira, og injeksjon ble avsluttet 16. desember. For å oppnå kontakt med bedre sand gjennom videre oppsprekking var det nødvendig å øke injeksjonstrykket, men det krevde svar på om brønner (foringsrør) tålte høyere trykk. Unntak /18/ for reduksjon av sikkerhetsfaktor for 13 3/8 casing i nærliggende brønner ble godkjent av prosesseier B&B med bakgrunn i konservativ sikkerhetsfaktor for tidligere beregnet brønnintegritet. Basert på dette unntaket ble maksimum tillatt injeksjonstrykk satt til 137 bar. Utførte risikoanalyser omhandlet mulig oppsprekking til sjø med utslipp av oljeholdig vann, men risiko ble ikke koblet til mulige konsekvenser for ytre miljø. Operasjonen ble startet opp igjen 16. januar 2008 og relativt raskt ble det oppnådd betydelig høyere injeksjonsrate. 4 Hendelsen 4.1 Beskrivelse av hendelsen 14. mai varslet Gullfaks C om en oljefilm på havet som man antok at kunne stamme fra Tordis-feltet. Det ble igangsatt undersøkelser som omfattet fartøy med ROV, analyse av oljefilm, helikopterovervåking og kartleggingsfartøy for å identifisere lekkasjekilden. 30. mai fant man en grop på havbunnen ca 60 meter fra nærmeste bunnramme på Tordis, se bilde 4.1. Det ble observert at oljeforurenset vann strømmet opp av gropen. Injeksjonen ble stengt ned natt til 31. mai og utstrømmingen av væske avtok for deretter å stoppe helt. Granskingsgruppen har konkludert at injeksjon av produsert vann i Utsiraformasjonen har medført oppsprekking til havbunnen med følgende utslipp av oljeholdig vann til sjø. Involvert personell var kjent med at operasjonen med injeksjon av vann og sand inneholdt flere usikre faktorer. Fokus var å sprekke opp formasjon i Utsira for optimal injeksjon, men gjennom innsamling av data og analyser var organisasjonen forberedt på andre mulige utfall. En indusert sprekk i formasjonen er angitt å ha typisk sprekkevidde 0,5 til 2 cm og lengde på flere hundre meter, men normalt ikke over 500. Målt trykkfall i reservoaret ble tolket mot mulighet for oppsprekking i vertikal eller horisontal retning. Granskingsgruppen mener den uønskede hendelsen med oppsprekking opp til havbunnen har skjedd mer eller mindre trinnvis fram til olje ble observert på sjø i mai Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 14 av 48

15 Bilde 4.1: Havbunnsutstyr på Tordis. Gropen (Sink Hole) til høyre Bilde 4.2: Utstrekning av gropen på havbunnen Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 15 av 48

16 Det er en felles oppfatning at gropen har forbindelse via sprekker til injeksjonsbrønnen. Sprekken(-e) har passert under og muligens nær Tordis sentralmanifold (TCM) og/eller annet havbunnsutstyr på Tordis. Da gropen ble oppdaget var det en åpning på meter i lengderetningen og dybde på ca 7 meter, se bilde 4.2. Gropen hadde en raskant varierende fra grader. Utslipp til sjø har kommet helt eller vesentlig gjennom denne gropen Området ved gropen har øverst et lag leire fra 0 ca 6 meter. Videre følger et sandlag fra ca 6 til 12 meter. 4.2 Hendelsesforløp Tidslinjen for gjennomgang av denne hendelsen starter med beslutninger fra tidlig prosjektfase 2004 og slutter med normalisering etter beredskapstiltak i mai/juni Hendelseskjeden med årsaker og barrierer er vist i MTO diagram, vedlegg B. Etter saksbehandling for å øke injeksjonstrykket fra 123 til 137 bar ble operasjonen startet opp igjen 16. januar Det ble relativt raskt oppnådd betydelig større injeksjonsrate. I en periode ble det injisert rundt m3/d ved 137 bar, før man møtte ny motstand og raten sank jevnt til 3960 m3/d ved 137 bar. Vanninjeksjonen ble stanset 2. februar. Tredje injeksjonsperiode varer fra 8. februar med en forholdsvis stabil rate på 6000 m3/d ved 137 bar. 11. mars 2008 falt injeksjonstrykket fra 137 bar til 100 bar. Frem til denne datoen var det injisert stabilt i ca 14 dager med bar og 6000 Sm 3 /d. Trykkfallet ble tolket som oppsprekking/kontakt med mer permeable lag. Helikopter og fartøy med ROV ble likevel mobilisert for å sjekke mulig lekkasje/oppsprekking mot sjø, men ingen lekkasje ble observert. Ledelsen besluttet ny oppstart og det viste seg at injektivitet var betydelig bedret. Brønnen ble lagt på konstant rate (typisk 8400 m3/d ved 107 bar) for overvåkning av trykkutvikling og falloff tester ved nedstenging. 16. mars 2008 falt trykket til under 80 bar, som var et av stoppkriteriene for drift av brønnen. En oljefilm ble observert på havoverflaten ved søk fra helikopter, men observasjon på brønnhodene med bruk av ROV indikerte ikke oppsprekking til sjø innenfor det undersøkte området. Det ble derfor avkreftet at Utsira hadde oppsprekking til sjø. Ptil ble varslet om hendelsen samme dag. Injeksjon ble startet opp igjen 18. mars. Trykket steg betydelig og opp til et nivå som ble vurdert å indikere at det ikke var kontakt med havbunnen. Det ble samtidig iverksatt utvidede undersøkelser av havbunnen og eksisterende brønner. Under inspeksjoner mars ble det observert en mindre grop ved I-1 og mindre gasslekkasjer ved I-2, I-3 og I mai 2008 ble det igjen observert liten gasslekkasje ved brønn I-1 og en mindre grop ved J-4. Tilsvarende observasjoner av naturlige grunn gass lekkasjer gjøres fra tid til annen på de fleste felt på sokkelen. 11. mai 2008 ble det oppdaget oljefilm på havet like sør for Tordis. Ny observasjon av oljeflak ble observert 14. mai 2008, og 2. linje beredskap ble mobilisert /22/. Det ble iverksatt overvåking av oljeflaket samt inspeksjon av bunnrammer og SSBI. Det ble ikke gjort noen funn av lekkasjepunkt og undersøkelsesområdet på havbunnen ble etter hvert utvidet. 30. mai ble det oppdaget at oljeholdig vann strømmet ut av en grop på havbunnen ca 300m øst for injeksjonsbrønnen. Injeksjon ble stoppet klokken mai og vannstrømmen ut av gropen avtok og stanset til slutt opp den 2. juni. I ettertid er det foretatt jevnlige kontroller av gropen og havbunnen over et større område for å kartlegge forandringer. Det er også planlagt innsamling av høyoppløselig grunnseismikk for å se om det er mulig å kartlegge sprekkedannelse i undergrunnen. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 16 av 48

17 4.3 Lignende hendelser Ringhorne (Esso) 20. februar 2004 ble det oppdaget oljefilm på sjø ved Ringhorne feltet. Oljen viste seg å komme fra Utsira kaksinjektor og var forårsaket av store sprekker fra Utsiraformasjonen og opp til havbunnen. TIOR prosjektet mottok rapport /10/ og hadde intern kommunikasjon om erfaringene fra Esso i mai 2005 (mellom DG2 og DG3), men prosjektet så ikke behov for spesielle tiltak eller gjennomgang i møte med partnere. Høsten 2006 var det intern kommunikasjon mellom TIOR og fagavdelinger om erfaringer fra Ringhorne og Sleipner. Det ble ikke ansett nødvendig med ytterligere oppfølging for Tordis injeksjonsbrønn med begrunnelse at leak-off vil være bestemt av partikler som følger med injeksjonsvannet. Saksbehandlere uttalte at så lenge det er lite urenheter i injeksjonsvannet, vil leak-off bli "uendelig" mye større enn for kaksinjeksjon og det ville ikke medføre så stor oppsprekking som en kaksinjektor. 4.4 Andre erfaringer med injeksjon Sleipner Sleipner har injisert CO2 i Utsiraformasjonen i ca 10 år. TIOR ble kontaktet av Sleipner og fikk erfaringsoverføring om formasjon og flow barriers. Statfjord Statfjord planla vanninjeksjon til Utsira i forbindelse med senfase prosjektet. Erfaringsoverføring om injeksjonsmodell ble oversendt TIOR. Brage BRA har injisert produsert vann til Utsira i 11 år. I perioden ble det injisert sjøvann for trykkstøtte. Erfaringene er svært gode, bortsett fra noe H 2 S i en brønn. Oseberg Innretninger på Oseberg har også injisert produsert vann til Utsira med godt resultat. Visund (Synergi rapport ) 15. mai 2007: Ved injeksjon av kaks og slop i brønn A-7 (kaksinjektor) så oppstår det aktivitet på havbunnen som kan tyde på at det er en sammenheng mellom disse. Inntil videre er all injeksjons aktivitet i A-7 stoppet. Angitt årsaker: Ettersom aktiviteten på havbunnen kan tyde på at det er kommunikasjon med brønn A- 7 kan der være en rekke årsaker: Kommunikasjon med Utsira reservoaret vha formasjons skade(-r) / sprekker eller at foringsør i brønnen har kollapset og at væsken som blir injisert i A-7 tar letteste veien og kommer ut i det aktuelle området. Rapport /19/ etter hendelsen på Visund gir følgende anbefaling: Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 17 av 48

18 Åsgard (Synergi rapport ) 29. september 1997: I forbindelse med injeksjonstest, oppdaget ROV tilbakestrømning av væske i nærheten av brønnhodet. Tilbakestrømningen ble observert i 1/2 time. Trykket var da 54,7 bar på ringvolumet. Trykket ble blødd av i steg, tilbakestrømningen avtok, og utslipp til sjø fra brønn for kaksinjeksjon stanset. Direkte årsak angitt i rapport: Trykket i 20" x 13 3/8 ringrom medførte at KCL slam lekket til sjøbunn. Egentlige årsaker angitt i rapport: Dårlig sement rundt 20" foringsrør, medførte lekkasje til sjøbunn. Internasjonalt Hendelser med oppsprekking fra reservoar til sjø er også kjent fra Azerbaijan, Indonesia og Vietnam. Granskingsgruppen har ikke innhentet data om disse, men erfaringsoverføring fra eksterne parter inngår i anbefaling om tiltak. 5 Konsekvenser Faktiske og potensielle konsekvenser som følge av hendelsen er vurdert mot krav i WR0015 /4/. 5.1 Faktiske konsekvenser Utslipp av oljeholdig vann Produsert vann og sand fra havbunnsseparatoren ble injisert ned i Hordaland-formasjonen. Injeksjonstrykket har sprukket opp formasjon opp til Utsira og videre til havbunnen. Prøvene av produsert vann /25/ viser ppm olje (design 1000 ppm, innhold av olje avhenger av volum som er separert og mengde emulsjonsbryter). Volum av olje til sjø er beregnet til mellom 48 m3 og 175 m3 basert på o injisert mengde produsert vann fra to datoer (18/3 og 14/5) og frem til anlegget ble stengt ned (datoene er valgt som ytterpunkter for å vise største utfallsrom) o olje i vann er anslått til 500 ppm (snitt) o absorpsjon i formasjonen 30 % (antatt) o ikke alt produsert vannet har gått til sjø, antatt at 20 % blir igjen i Utsira Det er gjennomført en detaljert analyse basert på bunnprøver, observasjon av sjøfugl samt informasjon fra Kystverket og SFT. Miljømessige vurderinger /30/ av utslippet angir følgende konsekvenser o Negative effekter på bunnlevende dyr regnes å være sannsynlig i nærområdet til utslippspunktet, estimert til maksimalt 0,8 km 2 o Fisk og plankton forventes ikke å ha blitt negativt berørt utover individer i umiddelbar nærhet til utslippet o Det ble ikke observert oljeskadd sjøfugl i området i perioden Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 18 av 48

19 o Populasjonseffekter kan ikke forventes for noen dyregrupper som følge av utslippet. Ut fra gitte data har granskingsgruppen valgt et konservativt anslag for utslippet av oljeholdig vann med inntil 175 m3 olje tilsvarende alvorlighetsgrad 2 (> 100 m3) Tap av omdømme I henhold til krav ble hendelsen med utslipp varslet til myndighetene og status for videre oppfølging ble kommunisert til Ptil. Flere nasjonale aviser og nettsteder hadde kort omtale av hendelsen med injeksjonsbrønnen og utslipp av oljeholdig vann i løpet av juni. Samlet vurdering er alvorlighetsgrad 3 med begrunnelse Negativ eksponering fra myndigheter på nasjonalt nivå Nasjonal negativ eksponering i media Produksjonstap Klassifisering av produksjonstap i EPN er basert på nedetid. Produksjonssystemet for Tordis er konstruert med by-pass rundt havbunnsseparatoren slik at feltet kan produsere direkte til Gullfaks C, uten å gå veien via SSBI. Produksjonen ble derfor aldri nedstengt for Tordis, men hendelsen har gitt prosessbegrensninger. Produksjonsprognosen for olje fra Tordis er tilsvarende nedjustert og beskrives i neste punkt Materiell skade og andre økonomiske tap Hendelsen har medført økonomiske tap inkludert o Tap av injeksjonsbrønn o Verdi av redusert oljeproduksjon o Investeringer for havbunnsseparator (mulig gjenbruk). Videre drift av SSBI forutsetter at man kan påvise et sandreservoar innenfor et område som gir teknisk mulighet for injeksjon av produsert vann og sand. Granskingsgruppen har ikke beregnet noen eksakt verdi, men ut fra tilgjengelige data for skader og tap overskrides grensen for alvorlighetsgrad 1 (> 50 mill. NOK). 5.2 Potensielle konsekvenser Hendelsens potensial er vurdert med utgangspunkt i hva som kunne ha skjedd under ubetydelig endrede omstendigheter. Det er med andre ord tilfeldigheter som har gjort at de potensielle utfallene av hendelsen ikke inntraff. Mulige skader eller tap som kunne ha oppstått under andre omstendigheter er diskutert i kapittel 8. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 19 av 48

20 5.2.1 Oljeutslipp Det vurderes som lite sannsynlig at oppsprekking på et annet sted kunne ført til alvorlig skade på annen infrastruktur (for eksempel brudd på rørledning) med påfølgende oljeutslipp. Potensial for skade på infrastruktur er vurdert i pkt Svekking/ bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer Fagekspertise angir svært lav sannsynlighet for alvorlig skade med bortfall av sikkerhetsfunksjoner på nabobrønner. En brønn vil frastøte seg en sprekk fordi sprekken møter størst spenning rundt foringsrør. Fagpersonell har beregnet lav sannsynlighet for skade på brønnhode og brønn under ubetydelige endrede omstendigheter, herunder omfattende inspeksjon/overvåking. Beregninger /26/ tar utgangspunkt i bruddgrensetilstand og ikke bruksgrense Tap av omdømme Fra beskrivelse av hendelsen fremgår at oppsprekking til havbunn kunne skjedd på annet sted og til annen tid. Større materielle skader og produksjonstap som diskutert i neste punkt, ville gitt større omtale i media tilsvarende mulig alvorlighetsgrad Produksjonstap Fra beskrivelse av hendelsen fremgår at oppsprekking til havbunn kunne skjedd på annet sted og til annen tid. Granskingsgruppen oppfatter at sprekken til havbunnen går under og muligens nær Tordis sentralmanifold (TCM) og/eller annet havbunnsutstyr på Tordis. Dersom utstrømningen til havbunnen hadde skjedd nærmere eksisterende infrastruktur kunne dette ført utvasking av masse og svekkelse av fundamenteringen som spesifisert under. 1) Tordis Satellitt brønner (I-brønner) Strukturene for disse brønnene er fundamenter på havbunnen og låst til brønnene. Oppsprekking i nærheten, med påfølgende utvasking av masse, ville sannsynligvis ikke ført til nedsynking av struktur, men den berørte brønnen ville sannsynligvis bli stengt ned inntil korrigerende tiltak (for eksempel grusdumping) var utført. 2) Tordis J- og K-brønnrammer Strukturene for disse brønnene er fundamenter på havbunnen og låst til brønnene. Oppsprekking med påfølgende utvasking av masse, ville sannsynligvis ikke føre til nedsynking av brønnrammen, men alle brønner på den berørte brønnrammen ville sannsynligvis bli stengt ned inntil korrigerende tiltak (for eksempel grusdumping) var utført. 3) Tordis Central Manifold (TCM) Denne strukturen er fundamentert på havbunnen med skjørt. Det er sannsynlig at oppsprekking i nærheten av eller under denne, med påfølgende utvasking av masse, ville ført til at TCM kom ut av stilling. Dette ville sannsynligvis ikke medført brudd på tilkoblede fleksible rør (produksjon og injeksjon), men hele produksjonen fra Tordis ville sannsynligvis bli stengt ned inntil verifikasjon av funksjonalitet/integritet og eventuelle korrigerende tiltak var utført. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 20 av 48

21 4) SSBI Denne strukturen er fundamentert på havbunnen med skjørt. Det er sannsynlig at oppsprekking i nærheten av eller under denne, med påfølgende utvasking av masse, ville ført til at SSBI kom ut av stilling. Dette ville sannsynligvis ikke medført brudd på tilkoblede fleksible rør (produksjon og injeksjon), men omfattende tiltak måtte iverksettes før eventuell oppstart. Samlet vurdering gir potensiell risiko for nedetid over 10 dager tilsvarende alvorlighetsgrad Klassifisering av hendelsen Hendelsen totalt er klassifisert som faktisk alvorlighetsgrad 1. Tabellen under gir en oppsummering av alvorlighetsgrad i forhold til matrise i WR0015 tillegg for EPN /4/. Skadekategori Faktisk alvorlighetsgrad Mulig alvorlighetsgrad Personskade Ingen personskader Ingen personskader Oljeutslipp 2 2 Kjemikalieutslipp Hav Ingen kjemikalieutslipp Ingen kjemikalieutslipp Olje- / gasslekkasje Ingen olje-/gasslekkasje Ingen olje-/gasslekkasje Brann / eksplosjon Ingen brann/eksplosjon Ingen brann/eksplosjon Svekking / bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer Ingen svekking / bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer Tap av omdømme 3 *) 2 *) Produksjonstap = nedetid Ingen nedetid (by-pass) 1 Materiell skade og andre økonomiske tap Tabell 5.1: Faktisk og mulig alvorlighetsgrad for hendelsen Kommentarer til klassifisering *) EPN har ikke inkludert tap av omdømme i sin matrise. Alvorlighetsgrad er vurdert i henhold til felles matrise for StatoilHydro ASA. 6 Årsaker 6.1 Utløsende årsaker En utløsende årsak er definert som en uheldig/farlig handling eller forhold som utløste en eller flere enkelthendelser. Granskingsgruppen har funnet følgende utløsende årsak til hendelsen med oppsprekking til havbunnen og utslipp av produsert vann til sjø: o Ignorerer/overser andre farer/risikomomenter (Synergikode) o Injeksjon med for høyt trykk og høy rate i formasjon med for dårlige egenskaper Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 21 av 48

22 Maksimalt injeksjonstrykk ble opprinnelig satt til 123 bar, som ga 10 % margin for kollaps av 13 3/8 foringsrør i nabobrønnene. Dette trykket var beregnet som tilstrekkelig for å sprekke opp formasjonen med tilfredsstillende injeksjonsmengde. Oppsprekking til havbunnen skulle unngås ved at Utsira tok i mot injisert væske. Sprekkeveksten skulle følges ved monitorering av trykkutviklingen og da i særdeleshet antall markerte trykkfall. Under første oppstart i desember 2007 fikk man ikke injisert ønskede rater ved 123 bar. I den opprinnelige operasjonsprosedyren var anbefalingen å injisere 5000m3/d ved 123 bar, men på grunn av problemer med å kjøre injeksjonspumpen på så lav rate og risiko for tilbakestrømning av sand til brønnen, ble injeksjonsraten satt til 8600 m3/d. Det viste seg imidlertid at man etter et par oppsprekkinger ikke klarte å injisere mer enn rundt 2400 m3/d ved 121 bar. For å komme videre var det nødvendig å få kontakt med bedre sand gjennom videre oppsprekking. Økt injeksjonstrykk fra 123 bar til 137 bar var et nødvendig tiltak for å oppnå ønsket injeksjon. Oppdatert operasjonsprosedyre med injeksjonstrykk 137 bar uttrykker: For å redusere sannsynligheten for å sprekke opp før teknologien er kvalifisert, så anbefalte T/V PETEK å redusere raten i injektoren til i størrelsesorden 5000m3/d. Denne begrensningen er fjernet for å øke sjansene for å sprekke opp i Utsira, det forventes at økt injeksjonsrate vil hjelpe sprekkveksten oppover. En slik sprekkvekst har to mulige utfall: Sprekken kan gi kontakt med ønsket del av reservoaret og brønnen får ønsket injektivitet Sprekken går til havbunnen med påfølgende utstrømning. 6.2 Bakenforliggende årsaker En bakenforliggende årsak er definert som et forhold som førte til at en eller flere utløsende årsaker oppstod Mangelfull risikoforståelse/feilvurdering av farepotensialet (Synergi kode) Ut i fra størrelsen på minste hovedspenning, som på forhånd var målt til 65 bar, ble 123 bar ansett som tilstrekkelig til å sprekke opp i Utsira, og følgelig også videre opp til havbunnen. Oppsprekking opp i Utsira var en forutsetning for at injektoren skulle fungere. Fagmiljø innen bergmekanikk vurderte sannsynlighet for oppsprekking til sjø eller horisontalt i Utsiraformasjonen. Det ble gjennom denne vurderingen akseptert mulighet for utslipp av produsert vann til sjø etter et ikke kjent antall oppsprekkinger. Tiltaket som ble benyttet for å redusere sannsynligheten for at sprekken ikke vokste ut av Utsira var overvåking av trykkutviklingen. Forståelsen av hvordan en sprekk til havbunnen ville oppføre seg var beviselig ikke god nok. Granskingsgruppen oppfatter at det har vært ulik oppfatning av kvalitet på beslutningsgrunnlaget og ulik forståelse av potensialet for mulig utslipp til sjø. Risikomatrisen for oppstart av injeksjonsbrønnen, /20/, inneholdt ikke vurdering spesifikt mot ytre miljø. Matrisen er inndelt i kategoriene personskader, omdømme og økonomi. Flere involverte personer har uttrykt at fare for oppsprekking til sjø var tema for de fleste diskusjonene rundt risikomatrisen. Granskingsgruppen mener likevel at et eget punkt om utslipp av olje ville gitt større fokus med rød status for HMS, som ville krevd avviksbehandling hos ledelse. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 22 av 48

23 Risikovurdering knyttet til oppsprekking mot eksisterende infrastruktur ble fokusert mot integriteten til de eksisterende brønnene. Oppsprekking mot infrastruktur kunne også gitt større materielle/økonomiske konsekvenser enn det som er identifisert i risikomatrisen (jfr ). Saksbehandling og underlag for beslutning om brønnlokasjon var mangelfull. Diskusjon i tidlig fase om brønnlokasjon fokuserte på optimalisering av infrastruktur og ankermønster for operasjon med rigger på eksisterende brønner på Tordis feltet Ufullstendige/uhensiktsmessige/manglende krav/prosedyrer (Synergi kode) Styrende dokumentasjon definerte ikke krav til deltagelse av geolog i TIOR prosjektet. Det manglet også geofaglig kompetanse ved gjennomgang fra prosesseier. Slik deltagelse ville med stor sannsynlighet avdekket usikkerhet om kvalitet på Utsira reservoaret på aktuell lokasjon. Det ble derfor ikke etablert tilstrekkelig designbasis for TIOR. I fasen frem til og med DG3 involverte ikke prosjektet geologer i tilstrekkelig grad. Kommunikasjonen med TO RESU var også mangelfull. Granskingsgruppen har ikke kunnet avdekke om dette skyldes at prosjektet ikke tok kontakt eller om det skyldes at TO RESU ikke prioriterte TIOR. Prosjektet etablerte imidlertid en god kommunikasjon inn mot fagmiljø i basis, men spesifikk kunnskap om geologi og reservoarkvalitet på Tordis feltet ble ikke innhentet. Det var ufullstendige vurderingskriterier for å stoppe injeksjonen og manglende kvalitetssikring i aktuelle fagmiljøer inkludert G&G. Antall identifiserte trykkfall ble tolket som oppsprekking i Utsiraformasjonen, men ut fra gitte forutsetninger var det tilsvarende stor sannsynlighet for kontakt til havbunnen Mangelfull oppfølging/kontroll av arbeidet (Synergi kode) I tidlig fase (inntil DG3) hadde involverte sjefsingeniører mest fokus på produksjonsbrønnene og mulig konsekvens ved å trekke ned trykket i Brent. Det var liten oppmerksomhet på mulig oppsprekking vertikalt til sjø ved injeksjon i Utsira. Enkelte fagpersoner i prosjektet gjorde forsøk på å få mer fagressurser fra undergrunnsmiljø, men nådde ikke fram. Utover et konkret tilfelle med tydelig utfordring fra ny prosjektleder, har det ikke fremkommet bevis for at denne mangelen ble tydelig flagget til nivå over TO RESU. Mangelfull evaluering av Utsira for injeksjon ble aldri identifisert som kritisk faktor for gjennomførbarhet av prosjektet. Eksisterende kunnskap om egenskapene til Utsira i Tordis området ble ikke innhentet før etter DG3. Granskingsgruppen har konkludert med at Tordis IOR passerte DG3 uten at nødvendig informasjon om reservoaregenskaper i Utsira i Tordis-området var tilført prosjektet og uten at tilstrekkelige kritiske anmerkninger om Utsira ble fremmet av oppnevnt kvalitetsikringpersonell. I forbindelse med at ansvaret for undergrunnsarbeidet i prosjektet ble overført (oppdragsavtale) til TO RESU TUVO og TO SN RESU SAT etter DG3, kan det virke som om flere vesentlige kommentarer ikke er tilstrekkelig fulgt opp. Blant annet fikk man ved DG3 følgende kommentar Savner en mer utdypning på hva man har gjort for å hindre at man sprekker seg ut av Utsira med produsert vann. Det er uklart hvordan dette ble fulgt opp utover en referanse til utsjekk av Ringhorne erfaringer. Granskingsrapport Tordis injeksjonsbrønn A EPN L Side 23 av 48