VEILEDNINGSHEFTE DOKUMENTASJON AV GESTALTTERAPEUTISK PRAKSIS

Transkript

1 VEILEDNINGSHEFTE DOKUMENTASJON AV GESTALTTERAPEUTISK PRAKSIS En veileder for praktiserende gestaltterapeuter tilsluttet Norsk Gestaltterapeut Forening (NGF) 2010 INNHOLD A. Bakgrunn for dokumentasjon B. Begrepsavklaring C. NGF s minimumskrav og anbefalinger D. Eksempler på ulike dokumentasjonsark 1

2 A - HENSIKTEN MED DOKUMENTASJON Dagens samfunn preges i økende grad av krav til kvalitetssikring, brukermedvirkning og dokumentasjon. Dette gjenspeiles i lover og forskrifter som regulerer yrkesutøvelse, pasient-/klient-/brukerrettigheter, og rammer for ulike tjenestetilbud. Hensikten med dette veiledningshefte er å bidra til å sikre at medlemmer av NGF, som arbeider som praktiserende gestaltterapeuter, handler i samsvar med gestaltterapeutiske teorier, prinsipper og metoder - i henhold til NGFs vedtekter, etiske prinsipper samt gjeldende lover. Veiledningsheftet omhandler dokumentasjon av gestaltterapeutisk praksis for praktiserende terapeuter. Dokumentasjon av gestaltterapeutisk praksis er lovpålagt, og skal ivareta både: Klienten - for å sikre klientens rett til medvirkning og evaluering av den gestaltterapeutiske prosessen. Terapeuten for å øke bevissthet om sammenhengen mellom praksis og teori, samt avdekke behov for veiledning. Dokumentasjonen ivaretar lovpålagt dokumentasjonsplikt og gir grunnlag for rapportskriving til offentlige etater o.a., og dokumenterer egen praksis i forhold til eventuelle klage- og/ eller rettssaker. B - BEGREPSAVKLARING: Gestaltterapeuter oppfordres til å anvende fellesbegrepet prosessnotater i forbindelse med omtale av vår dokumentasjonsform. Ordet kan knyttes til gestaltteori, og kan bidra til å øke oppmerksomheten på den gestaltterapeutiske prosessen. Prosessnotater er fenomenologiske beskrivelser av: Det som skjer i feltet mellom klient og terapeut. Terapeutens tanker knyttet til terapisituasjonen Følgende begreper knyttet til dokumentasjon av praksis kan være nyttige å skille fra gestaltterapeutiske prosessnotater. I møte med Helsevesenet kan vi møte følgende begreper: Arbeidsnotat: Notater knyttet til yrkesutøvelsen. Klientens navn nevnes ikke i arbeidsnotater. Journal: En samling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp (jfr. Lov om helsepersonell ledd). Attest / Bekreftelse. Utsteder (Den som utsteder attest, legeerklæring og lignende) skal være varsom, nøyaktig og objektiv. Attest, legeerklæring og lignende skal være korrekte og bare inneholde opplysninger som er nødvendig 2

3 for formålet. (Lov om helsepersonell 15) Epikrise: Nedtegnet diagnose og oppsummering av behandling knyttet til en navngitt person (pasient). Uttalelse: For eksempel i forbindelse med klientens søknad til sosialkontor, trygdeetaten, eller barnevernsetaten for refusjon av kostnader til gestaltterapi. C NGF s VEDTEKTER OG ANBEFALINGER I henhold til NGFs vedtekter 4.7, har gestaltterapeuter et minimumskrav av dokumentasjonsplikt. Lov om personopplysninger ( 8) pålegger sikker oppbevaring av innhentet dokumentasjon. Minimumskrav: Opptegnelsen skal minimum inneholde: navn, fødselsdato og adresse angivelse av det som ligger til grunn for henvendelsen tidspunkt for 1. gangs kontakt og for videre terapeutisk kontakt med klienten. Opplysningene skal holdes nedlåst og skal oppbevares minimum i 5 år. Prosessnotater anbefales å omfatte: Fenomener i feltet Terapeutens intervensjoner Terapeutens egen awareness Meldeplikt: Erstattes av: Gestaltterapeuter har plikt til å gi melding til Datatilsynet. Informasjon og skjema innhentes fra Melding og konsesjon. Innsynsrett: Dokumentasjon fra gestaltterapeutisk praksis er terapeutens eiendom. Klienten opplyses om at prosessnotater skrives og at klienten har innsynsrett. Muntlig informasjon er tilstrekkelig. Personopplysningsloven krever klientens samtykke. Klienten kan kreve retting eller sletting av belastende personopplysninger. Taushetsplikt og dokumentasjon: (jfr. Etiske prinsipper for gestaltterapeuter tilsluttet NGF pkt. 3): Taushetsplikten gjelder også ved skriftlig dokumentasjon. Kun de som behøver informasjon i arbeidet med klienten, skal ha tilgang til den, det vil si færrest mulig. Utgangspunktet er at pasienten har råderett over informasjon om seg selv. Dette gjelder innsyn, kopi og kan innebære rettigheter til å rette eller slette. Oppbevaring og makulering: Gestaltterapeuter plikter å hindre uvedkommende innsyn i dokumentasjonen. Papir eller elektroniske notater oppbevares innlåst. Opplysninger som lagres på datamaskin tilkoblet et nettverk skal sikres med en såkalt indre brannmur. I følge personopplysningsloven 11, punkt e, skal behandlingsansvarlig sørge for at personopplysningene som behandles er korrekte, oppdatert og ikke lagres lengre enn det som er nødvendig ut fra formålet med 3

4 behandlingen, jfr. 27 og 28. All dokumentasjon skal makuleres på forsvarlig vis: papirdokumenter via brenning eller i makuleringsmaskin, elektroniske data makuleres ved sletting av fil/mappe. Ytterlige opplysninger: klikk så på Lover og forskrifter Informasjon fra Regjeringen og Departementene 4

5 D EKSEMPLER PÅ ULIKE ARK FOR DOKUMENTASJON (Kan skrives ut og bearbeides i henhold til eget behov) 1. Forslag til velkomstbrev til nye klienter Velkomstbrev til ny klient Velkommen Her kommer en kort presentasjon av gestaltterapi og hovedtrekkene i det regelverket jeg som terapeut forholder meg til. Jeg oppfordrer deg til å besøke min forenings nettside for utfyllende informasjon. Organisasjonsstruktur/ medlemskap Min medlemsorganisasjon er Norsk Gestaltterapeut Forening (NGF). Karakteristiske trekk ved gestaltterapi Terapiformen er opplevelsesorientert, prosessorientert og eksperimentell. I gestaltterapi tror vi mindre på å presse fram forandringer og vil fokusere på å møte deg som klient på dine premisser, uten å tolke eller dømme. Det legges vekt på at du som klient blir bevisst på egne følelser, reaksjoner og handlinger slik at du kan bli bedre kjent med deg selv og se ulike valgmuligheter. Denne bevisstgjøringen skapes gjennom samtale, eksperimenter og rollespill. Gestaltterapi bygger på et gjensidig forhold mellom terapeut og klient. Et av de viktigste redskapene i gestaltterapi er derfor terapeuten selv. Terapeuten er ikke objektiv eller nøytral, men er selv villig til å gå klienten i møte i et jeg - du forhold. Taushetsplikt Gestaltterapeuten opptrer lojalt i forhold til klienten og overholder taushetsplikten. Taushetsplikten gjelder også i forbindelse med veiledning og etter at terapien er avsluttet. Bare klienten kan gi samtykke til at opplysninger undergitt taushet kan gis til andre. Etter straffelovens 139 kan taushetsplikten brytes hvis en persons liv eller helse er i fare, eller en person er til fare for andres liv eller helse. Journal Det skrives et kort arbeidsnotat etter hver time. Klage på gestaltterapeut MNGF Norsk Gestaltterapeut Forenings medlemmer er forpliktet til å utøve sin virksomhet i henhold til Etiske Prinsipper for gestaltterapeuter MNGF og til de lover, forskrifter og regler som til enhver tid gjelder. Dersom klienten mener at gestaltterapeuten har opptrådt på en uetisk måte kan klienten klage til Norsk Gestaltterapeut Forening. 5

6 2. KLIENTOPPLYSNINGER Eksempel 1- minimumskrav: Navn: Adresse: Telefon/mobil/e-post: Fødselsdato: Dato for første møte: Møter: Dato for siste møte Bakgrunn for henvendelsen: : : : Terapeutens signatur: 6

7 Eksempel 2 Klientopplysninger: Navn: Adresse: Telefon/mobil/e-post: Fødselsdato: Dato for første møte: Møter: Dato for siste møte Bakgrunn for henvendelsen: : : : Annet - under annen terapi/behandling? Ja: Nei: - evt. medisiner i så fall hvilken? - Samtykke til legekontakt undertegnet? Ja: Nei: - andre helse-/sosial tjenester involvert? Ja: Nei: Hvis ja hvilke? - Hvorfor gestalt hvorfor meg? - Praktiske opplysninger: oppmøte, evt. avlysning, betaling, sted, Terapeutens signatur: 7

8 Eksempel 3 Klientens navn: Adresse: Mobil: Telefon jobb: privat: Født/alder: Dato for første møte: Dato for siste møte: Antall møter totalt: Hvordan klienten har fått vite om meg: Bakgrunn for henvendelsen/bestillingen: Tidligere terapierfaring: Sykmeldt: Fastlege/fysioterapeut/andre: Sykdom/medisiner: Arbeid/utdanning: Familieforhold: Søvn/drømmer: Nære personer/nettverk: Avtale/timer videre: Dager/tidspunkter som passer best: Eventuelle innvirkning på terapien pga. tidligere kontakt med klienten eller klientens nære familie/venner: 8

9 PROSESSNOTATER Eksempel 4 PROSESSNOTATER Dato Observasjon av fenomener hva klienten sier/gjør Mine tolkninger, tanker, awareness, og evt. teorier 9

10 Eksempel 5 (Etter Daan van Baalen) REVIDERT GESTALT DIAGNOSE SKJEMA (5) Dato Nr. 1. Hvordan er evnen til awareness i situasjon? Klient / klient system Indre sone Ytre sone Mellomsone Terapeut 2. Kreativ tilpasning, dannelse i figur og grunn: Figur:.? (eventuelt kontakt form) Forløp kreativ tilpassning, dannelser av figur / grunn: Fase.? (forkontakt, å kontakte, endelig kontakt, etterkontakt) 4. Selv A. Idfunksjon: I denne situasjon krever, behøver, impuls Klient / klient system.krever, behøver du? Terapeut.krever, behøver jeg? B. Personlighetsfunksjon; I denne situasjon Klient / klient system blir du? Terapeut.blir jeg C. Egofunksjon; I denne situasjon Klient / klient system.gjør du? Terapeut.. gjør jeg? 5. I hvilke situasjoner kan figur gjenkjennes? Bemerkninger 10

11 Eksempel 6: - Klientsamtykke Klientsamtykke Jeg, undertegnede klient gir herved mitt samtykke til at gestaltterapeut.. kontakter min lege for å informere om at jeg er (hennes/hans klient) i gestaltterapi hos han/ henne. Lege Adresse Telefon Sted og dato Signatur 11

12 Eksempel 6: Orientering til behandlende lege Terapeutens navn og adresse Sted, dato Til Dr: ORIENTERING OM KLIENT I GESTALTTERAPI Jeg er av (klienten) født:....informert om at du er hennes/hans lege. Jeg vil med dette informere deg om at hun/han er i gestaltterapi hos meg. Jeg er orientert om at hun/han er for tiden sykemeldt. Dersom du skulle ønske det, er jeg med klientens samtykke åpen for samarbeid om hennes/hans oppfølging. Ta gjerne kontakt med meg på telefon. Med vennlig hilsen XXXX gestaltterapeut Kopi til: (klienten) 12