RÅDHUS 1B - FASADEREHABILITERING

Transkript

1 RÅDHUS 1B - FASADEREHABILITERING Tilbudsinnbydelse totalentreprise KONKURRANSEGRUNNLAG DEL III B1: SUMMERINGSSKJEMA m/ HMS-ERKLÆRING 1 For Tilbud KAS Revisjon Revisjonen gjelder Dato: Utarb. av Kontr. Av Godkj. av Utarbeidet av: Tittel: Harstad kommune, Bygg- og eiendomstjensten Konkurransegrunnlag Summeringsskjema m/ HMS-erklæring Harstad kommune Bygg- og eiendomstjenesten Dokumentnummer: Revisjon: Antall sider: Del III B1 1 9

2 Side: 2 av 9 1 TILBUD Leverandørens navn: Tilbudsnummer: Tilbudet gjelder: 2 TILBUDSUM Tilbudssum ekskl. mva (NOK): Merverdiavgiften utgjør (NOK): Tilbudssum inkl. mva.(nok): 3 TILBUDT GJENNOMFØRINGSTID Gjennomføringstid, antall kalender dager: Tilbyder oppgitt tilbudt gjennomføringstid fra kontraktsinngåelse til overtakelse. Se Del III C Milepæler fremdrift.

3 Side: 3 av 9 4 TILBUDSSKJEMA M/SAMMENDRAG Sammendrag av tilbudets hovedposter: Fra tekniske beskrivelse, Del III B2: Kap. Fag Tilbudsum pr. kap. Kap.0 Generelt, prosjektering, forberedende arbeider, avsluttende arbeider Kr Kap.1 Rigg og drift Kr Kap.2 Bygningsmessige arbeider. Vinduer, ytterdører, stålforsterkninger, himlinger, yttervegger i 5. etg. (Utlekting, isolering, vindsperre samt ny kledning). STO-system eller tilsv. ferdig montert. Kr Sum prisstabell - Utbedring og rehabilitering av eks. betongfasade. (Regulerbar) Se skjema. Kr SUM ekskl. mva (overføres) Kr.. 5 LØNNS- OG PRISSTIGNING Tilbyder oppgir fast pris på lønns- og prisstigning for tilbudt gjennomføringstid. Tilbudt lønns- og prisstigning, fast pris eks. mva. kr.. Tiltakshaver skal velge hva som skal legges til grunn for kontrakt.

4 Side: 4 av 9 6 PRISER PÅ EVENTUELLE REGNINGSARBEIDER Timesats for regningsarbeider er å betrakte som en del av tilbudet og skal være utfylt dersom tilbudet skal godkjennes. Dersom slike opplysninger mangler, gir dette grunnlag til å forkaste tilbudet. Tilbyder oppgir timesatser for utførelse av regningsarbeider. Oppgis også for eventuelle underentreprenører. Timesatsen inkluderer alle påslag (også egne), ekskl. mva. Kategori Timepris 7 SATSER MATERIALER Tilbyderen oppgir en påslagsprosent for materialer for tillegg- merarbeider hvor alle tillegg til netto inntakskost er inkludert Materialer : %

5 Side: 5 av 9 8 GARANTIER Garantier vil bli stillet gjennom: Garantist: Adresse: Telefon: Telefaks: Kontaktperson: 9 UNDERENTREPRENØRER/RI Leverandøren oppgir her eller i eget vedlegg, hvilke prosjekterende/ entreprenører som skal benyttes. Prosjekterende/Underentreprenører Oppdrag Navn/Adresse Autorisasjon/ Klasse ARK PGL RIB

6 Side: 6 av 9 10 FORBEHOLD Forbehold som ikke er presisert under dette punkt eller eventuelt uttrykt i særskilt dokument som det er henvist til under dette punkt, kan ikke påberopes overfor byggherren. Det tas følgende forbehold:

7 Side: 7 av 9 11 FIRMAOPPLYSNINGER Tilbyder skal fylle ut blanketten med firmaopplysninger. Firmaopplysninger Firmaets navn: Adresse: Telefon: Telefaks: Firmaets eierforhold: Firmaets leder: Antall ansatte: Prokura Firmaets autorisasjoner: Organisasjonsnr.: Registrert hos Fylkesskattesjefen i fylke:

8 Side: 8 av 9 12 UNDERSKRIFT Herved bekreftes at tilbudet er utarbeidet i samsvar med konkurransegrunnlaget. Dato: Underskrift: Navn: Stilling: 13 VEDLEGG Tilbudsdokumentet har følgende vedlegg. Vedlegg nr. Beskrivelse

9 Side: 9 av 9 HMS erklæring Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet Denne bekreftelsen gjelder: Firma Adresse Postnr./-sted Land * Det bekreftes med dette at denne virksomheten arbeider systematisk for å oppfylle kravene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og ved det tilfredsstille kravene i forskrift om systematisk helse-, miljøog sikkerhetsarbeid i virksomheten (Internkontrollforskriften) fastsatt ved kgl.res. av 6. desember 1996 nr i medhold av lov av 4. februar 1977 nr. 4 om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. Det bekreftes at virksomheten er lovlig organisert i henhold til gjeldende skatte- og arbeidsmiljøregelverk når det gjelder ansattes faglige og sosiale rettigheter. Det aksepteres at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til gjennomgåelse og verifikasjon av virksomhetens system for ivaretagelse av helse, miljø og sikkerhet. Daglig leder Dato: (sign.) Det bekreftes med dette at det er iverksatt systematiske tiltak for å oppfylle ovennevnte krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Representant for de ansatte Dato: (sign.) For utenlandske oppdragstakere gjelder følgende: Det bekreftes med dette at det ved utarbeidelse av tilbudet er tatt hensyn til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen som følger av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl. res. av 6. desember 1996 i medhold av lov av 4 februar 1977 nr. 4 om arbeidervern og arbeidsmiljø mv. Det aksepteres at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til gjennomgåelse og verifikasjon av virksomhetens system for ivaretakelse av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Forpliktende underskrift Daglig leder Dato: (sign.)