Høringssvar til notatet "Strategi Fremragende helsetjeneste" fra Helse Midt-Norge RHF

Transkript

1 Nord-Trøndelag Fylkeskommune SAKSPROTOKOLL Høringssvar til notatet "Strategi Fremragende helsetjeneste" fra Helse Midt-Norge RHF Arkivsak-dok. 16/09297 Saksbehandler Espen Elnan Solheim Saksgang Møtedato Saknr 1 Arbeidsutvalget for Fellesnemnda til Nord og /16 Sør-Trøndelag fylkesting 2 Fellesnemnda for Trøndelag fylkeskommune /16 Innstilling Strategi 2030 støttes med de merknader som framgår av saksutredningen. Disse uttalelser fra fylkestinget i Nord-Trøndelag medfølger til Helse Midt-Norge med henblikk på senere operasjonalisering av Strategi 2030: 1. Uttalelse om innstillingen fra Norheim-utvalget (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) 2. Uttalelse om innstillingen fra Magnussen-gruppen (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) Det forutsettes at fylkestinget høres om strukturelle strategier og andre viktige vegvalg i spesialisttjenesten i Midt-Norge som følger av det videre arbeid med Strategi Fellesnemnda for Trøndelag fylkeskommune har behandlet saken i møte sak 17/16 Møtebehandling Forslag Forslag fremmet av Jan Inge Kaspersen (A) på vegne av A, Sp, Mdg, SV og Krf Forslag til høringssvar som tillegg til arbeidsutvalgets innstilling: Utgangspunkt for all behandling er pasientens behov. Ved økt antall eldre og økt levealder øker antallet pasienter med kroniske lidelser. Disse skal i størst mulig grad få sine spesialisthelsetjenester nær sitt bosted. Samhandling med kommunale primærhelsetjenester vil da være avgjørende for et godt tilbud. Små kommuner og geografiske avstander er utfordringer i denne sammenheng. 1

2 Generelt vil det bli færre ansatte på flere pasienter. Annen organisering kreves. Ny kunnskap og ny teknologi må benyttes. Og nært samarbeid med kommunene blir avgjørende. Helse Midt-Norge (HMN) legger til grunn at det i årene som kommer vil skje store samfunnsendringer. Befolknings- og bosettingsmønster er i endring. Behandlingsmulighetene øker og det gjør også behandlingskostnadene. Teknologien er i utvikling, og mulighetene er enorme. Mangel på sammenhengende og koordinerte tjenester er en stor utfordring. Utfordringene er så langt møtt med en vekststrategi, med betydelig ressursøkning. Fram mot 2030 vil i følge høringsnotatet dette ikke være en bærekraftig strategi. HMN vil møte utfordringene ved høyt kunnskapsnivå, nye arbeidsmåter, avansert teknologi, tettere samarbeid mellom sykehus og kommuner, forsknings- og utdanningsinstitusjoner m. v. Framtidas helsetjenester må derfor preges av kultur for fleksibilitet, endringsvilje og tilpasningsevne. Fellesnemda ønsker, i tillegg til prosjektleders innstilling til høringssvar, å fremme følgende synspunkter på «Strategi 2030 fremragende helsetjeneste». Spesialisthelsetjenestelovens føringer skal være klart styrende for organisering og utøvelseav de tilbud som faller inn under loven, hvor det overordnede ansvaret ligger hos staten. De regionale helseforetakene har i så måte en udiskutabel forpliktelse til å ivareta dette på statens vegne, slik også prosjektlederens innstilling sterkt understreker. Her fastslås statens ansvar for å gi nødvendige spesialisthelsetjenester, og beskriver seks særlige formål, slik det refereres i innstillingen i saken. Disse formålene kan ikke forstås som bare ønskemål. Det bildet HMN tegner av utviklingstrekkene i befolkningen og de helsetjenestene som skal tilbys, må oppfattes som at det vil bli økende og store utfordringer med å svare opp de krav befolkningen har i årene som kommer. Økte behov for tjenester, organisatoriske utfordringer, økte kompetansebehov, prioriteringsutfordringer og ressurstilgang, vil kreve at strategier konkretiseres og tydeliggjøres til målsetninger. Likeverdige tjenestetilbud er et av lovens særlige formål. Det betyr at alle pasienter skal ha tilgang til et tjenestetilbud tilpasset sine behov. Dette skal gjelde alle befolkningsgrupper,uansett bosted, alder, sosial status, funksjonsevne m. v. Det er svært viktig å presisere dette, og det er viktig at dette fremheves som et av de vesentlige styringspunkter for de regionale helseforetakene. Her er det stadig utfordringer med tilgjengelighet og store reiseavstander særlig for pasienter med funksjonshemninger. Store reiseavstander til sykehus og behandlingstilbud, slik vi kjenner det fra Trøndelag, må hensyntas ved utforming av helsestrategien. Et annet vesentlig forhold er å opprettholde faglig kvalitet på høyt nivå ved alle sykehus og behandlingstilbud i regionen. St. Olavs er vårt viktigste sykehus. Som universitets-og regionsykehus har St. Olavs en viktig rolle med å ivareta og utvikle en høy kompetanse i hele helseregionen. Samhandling mellom spesialisthelsetjenestene og kommunale primærhelsetjenester vil i følge HMNs strateginotat være avgjørende for et godt tilbud. Her vil man i følge notatet bidra til kompetanseøkning både for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. En slik samhandling mellom kompetente tjenester må være sterkt ønskverdig. Men dette stiller uansett krav til både kvantitet og kvalitet som mange kommuner vil ha problemer med å møte. 2

3 For store kommuner må dette kunne fungere greit, og særlig der det er etablert distriktsmedisinske sentre, men selv etter den pågående kommunereformen, vil flertallet av kommunene i Trøndelag være ganske små, med små fagmiljø og vanskeligheter med å rekruttere nødvendig fagpersonell, selv til primærhelsetjenestene. Lokalsykehusenes betydning er i et distriktsperspektiv, og opp mot kommunestruktur og geografiske avstander samt kommunikasjoner, avgjørende viktig for befolkningen. Sykehusene i Levanger og Namsos framstår i dag som godt utbygde lokalsykehus. For at de fortsatt skal være det må vi investeringer ved begge sykehusene for å møte fremtidens krav til standarder og sikre landingsmulighet for ny større helikopter ved de to lokalsykehusene. St. Olavs Hospital skal ta hånd om de pasientene som har behov for ytterligere ekspertise, og bistå sykehusene i Levanger og Namsos med å fylle sin oppgave som lokalsykehus. Det er avgjørende viktig for pasientene i nordre del av Trøndelag at man utvikler fødeavdelingene ved sykehusene i Levanger og Namsos slik at de kan møte framtidens utfordringer på en faglig god måte, og slik at barnefamiliene i Nord-Trøndelag har et fullverdig fødetilbud i tilknytning til sitt lokalsykehus. Og at man utvikler akuttfunksjonene ved sykehusene i Levanger og Namsos slik at de utfyller St.Olavs hospital og gir pasienten kvalitetsmessig riktig behandling på riktig sted. Lokalsykehusene har utfordringer med å skaffe spesialister nok. Mange rekrutteres fra utlandet, og representerer faglige ressurser, men det må i sterkere grad arbeides systematisk med at utenlandsk helsepersonell har nødvendige norskkunnskaper og god kunnskap om norsk helsepolitikk og helselovgivning, samt kompetanse på områdene kulturelle normer, verdier og norsk væremåte. Her må sykehuseierne ta større ansvar for å sette utenlandsk fagpersonell i stand til å utføre kvalitativt godt arbeid, gjennom relevante opplæringstiltak. Prioriteringsutfordringene kan bli den største utfordringen framover: Det store spørsmålet kan til enhver tid bli: Hvilke spesialisthelsetjenester skal gis til hvem til hvilken kostnad? Dersom det skulle være slik at ressursrammene ikke utvides, vil man kunne forvente prioriteringer i strid med Spesialisthelsetjenestelovens formål. Mye energi er brukt på å utrede spørsmålet om prioritering av pasienter. Vi viser til utredninger om spørsmålet fra Norheim-utvalget og Magnussen-utvalget. Disse utredningene avdekker betydelig uenighet om hvilke kriterier som skal kunne vektlegges ved prioritering. Vi viser også til pågående vurderinger i det såkalte Beslutningsforum for spesielle pasientgrupper, når det gjelder bruk av nye og svært dyre medikamenter. Man har videre innføring av ny teknologi, implementering av ny kunnskap og nye behandlingsformer, samt vedlikehold og rehabilitering av bygningsmasse i tillegg. Politikere kan ikke delta i faglige prioriteringsvurderinger, men kan beslutte på grunnlag av faglige tilrådinger. Det kan bli valg mellom tøffe prioriteringer og økte budsjetter. Det er lett å se dilemmaene her. Staten må kunne kreve en løpende effektivisering av helsetjenestene som gir noe handlingsrom, men skal lovverket følges, trengs det økte bevilgninger. En viktig premiss i strategi 2030 er forutsetningene for planlagte investeringer i Sykehuset Nordmøre og Romsdal. Fellesnemda støtter derfor Fylkesutvalget i Sør-Trøndelags høringsuttalelse vedr Konseptrapport for Sykehuset Nordmøre og Romsdal, og at denne inngår i høringssvar Strategi 2030 som følger: Fellesnemda mener det er prisverdig at Helse Midt Norge har utarbeidet en analyse av bærekraften i prosjektet som så tydelig beskriver forutsetningene for bærekraftig sykehusdrift 3

4 i lang tid framover. Det er først og fremst dette fellesnemda ønsker å avgi en høringsuttalelse til: Fellesnemda ser at behovet for investeringer i regionens helseforetak er omfattende og at gjeldene regelverk for finansiering av sykehusinvesteringer krever god kontroll og styring av drifta. Fellesnemda ser derfor med bekymring på at forutsetningene for planlagte investeringer i HMN ikke er basert på bærekraftige driftsforutsetninger i foretaket. Helse Midt-Norges finansstrategi angir tydelig at helseforetakene er ansvarlige for å styre total likviditet innen tildelte økonomiske rammer og krav. Dette innebærer ansvaret for en hensiktsmessig forvaltning av tildelte midler, herunder prioritering av midler mellom drift og investeringer. HMR har på tross av tildelte inntekter ut over inntektsforedlingsmodellen i mange år ikke oppnådd de krav til overskudd som stilles. Det er uakseptabelt at øvrige foretak i regionen må kompensere for dette ved økte krav til overskudd. Fellesnemda vil advare mot å iverksette omfattende investeringer i regionen før drifta i alle foretak er konsolidert og møter de forutsetninger som rapporten har lagt til grunn. Fellesnemda vil anbefale at vedtatte inntektsfordelingsmodell blir lagt til grunn for budsjettarbeidet i 2017 og i hele perioden. Å fravike en vedtatt inntektsmodell med utgangspunkt i at ett foretak ikke møter krav og forutsetninger er ikke akseptabelt. Fellesnemda anbefaler at HMN kvalitetssikrer bæreevneanalysen, spesielt med referanse til forutsetningene som legges til grunn for drift av sykehusene i HMR slik at man får et bedre inntrykk av realismen i tiltakene som er planlagt Votering AU sin innstilling ble enstemmig vedtatt Forslag fra Jan Inge Kaspersen ble enstemmig vedtatt Vedtak Strategi 2030 støttes med de merknader som framgår av saksutredningen. Disse uttalelser fra fylkestinget i Nord-Trøndelag medfølger til Helse Midt-Norge med henblikk på senere operasjonalisering av Strategi 2030: 1. Uttalelse om innstillingen fra Norheim-utvalget (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) 2. Uttalelse om innstillingen fra Magnussen-gruppen (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) Det forutsettes at fylkestinget høres om strukturelle strategier og andre viktige vegvalg i spesialisttjenesten i Midt-Norge som følger av det videre arbeid med Strategi Fellesnemnda gir videre følgende uttalelse: Utgangspunkt for all behandling er pasientens behov. Ved økt antall eldre og økt levealder øker antallet pasienter med kroniske lidelser. Disse skal i størst mulig grad få sine spesialisthelsetjenester nær sitt bosted. Samhandling med kommunale primærhelsetjenester vil da være avgjørende for et godt tilbud. Små kommuner og geografiske avstander er utfordringer i denne sammenheng. Generelt vil det bli færre ansatte på flere pasienter. Annen organisering kreves. Ny kunnskap og ny teknologi må benyttes. Og nært samarbeid med kommunene blir avgjørende. Helse Midt-Norge (HMN) legger til grunn at det i årene som kommer vil skje store samfunnsendringer. Befolknings- og bosettingsmønster er i endring. Behandlingsmulighetene øker og det gjør også behandlingskostnadene. Teknologien er i 4

5 utvikling, og mulighetene er enorme. Mangel på sammenhengende og koordinerte tjenester er en stor utfordring. Utfordringene er så langt møtt med en vekststrategi, med betydelig ressursøkning. Fram mot 2030 vil i følge høringsnotatet dette ikke være en bærekraftig strategi. HMN vil møte utfordringene ved høyt kunnskapsnivå, nye arbeidsmåter, avansert teknologi, tettere samarbeid mellom sykehus og kommuner, forsknings- og utdanningsinstitusjoner m. v. Framtidas helsetjenester må derfor preges av kultur for fleksibilitet, endringsvilje og tilpasningsevne. Fellesnemda ønsker, i tillegg til prosjektleders innstilling til høringssvar, å fremme følgende synspunkter på «Strategi 2030 fremragende helsetjeneste». Spesialisthelsetjenestelovens føringer skal være klart styrende for organisering og utøvelseav de tilbud som faller inn under loven, hvor det overordnede ansvaret ligger hos staten. De regionale helseforetakene har i så måte en udiskutabel forpliktelse til å ivareta dette på statens vegne, slik også prosjektlederens innstilling sterkt understreker. Her fastslås statens ansvar for å gi nødvendige spesialisthelsetjenester, og beskriver seks særlige formål, slik det refereres i innstillingen i saken. Disse formålene kan ikke forstås som bare ønskemål. Det bildet HMN tegner av utviklingstrekkene i befolkningen og de helsetjenestene som skal tilbys, må oppfattes som at det vil bli økende og store utfordringer med å svare opp de krav befolkningen har i årene som kommer. Økte behov for tjenester, organisatoriske utfordringer, økte kompetansebehov, prioriteringsutfordringer og ressurstilgang, vil kreve at strategier konkretiseres og tydeliggjøres til målsetninger. Likeverdige tjenestetilbud er et av lovens særlige formål. Det betyr at alle pasienter skal ha tilgang til et tjenestetilbud tilpasset sine behov. Dette skal gjelde alle befolkningsgrupper,uansett bosted, alder, sosial status, funksjonsevne m. v. Det er svært viktig å presisere dette, og det er viktig at dette fremheves som et av de vesentlige styringspunkter for de regionale helseforetakene. Her er det stadig utfordringer med tilgjengelighet og store reiseavstander særlig for pasienter med funksjonshemninger. Store reiseavstander til sykehus og behandlingstilbud, slik vi kjenner det fra Trøndelag, må hensyntas ved utforming av helsestrategien. Et annet vesentlig forhold er å opprettholde faglig kvalitet på høyt nivå ved alle sykehus og behandlingstilbud i regionen. St. Olavs er vårt viktigste sykehus. Som universitets-og regionsykehus har St. Olavs en viktig rolle med å ivareta og utvikle en høy kompetanse i hele helseregionen. Samhandling mellom spesialisthelsetjenestene og kommunale primærhelsetjenester vil i følge HMNs strateginotat være avgjørende for et godt tilbud. Her vil man i følge notatet bidra til kompetanseøkning både for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. En slik samhandling mellom kompetente tjenester må være sterkt ønskverdig. Men dette stiller uansett krav til både kvantitet og kvalitet som mange kommuner vil ha problemer med å møte. For store kommuner må dette kunne fungere greit, og særlig der det er etablert distriktsmedisinske sentre, men selv etter den pågående kommunereformen, vil flertallet av kommunene i Trøndelag være ganske små, med små fagmiljø og vanskeligheter med å rekruttere nødvendig fagpersonell, selv til primærhelsetjenestene. 5

6 Lokalsykehusenes betydning er i et distriktsperspektiv, og opp mot kommunestruktur og geografiske avstander samt kommunikasjoner, avgjørende viktig for befolkningen. Sykehusene i Levanger og Namsos framstår i dag som godt utbygde lokalsykehus. For at de fortsatt skal være det må vi investeringer ved begge sykehusene for å møte fremtidens krav til standarder og sikre landingsmulighet for ny større helikopter ved de to lokalsykehusene. St. Olavs Hospital skal ta hånd om de pasientene som har behov for ytterligere ekspertise, og bistå sykehusene i Levanger og Namsos med å fylle sin oppgave som lokalsykehus. Det er avgjørende viktig for pasientene i nordre del av Trøndelag at man utvikler fødeavdelingene ved sykehusene i Levanger og Namsos slik at de kan møte framtidens utfordringer på en faglig god måte, og slik at barnefamiliene i Nord-Trøndelag har et fullverdig fødetilbud i tilknytning til sitt lokalsykehus. Og at man utvikler akuttfunksjonene ved sykehusene i Levanger og Namsos slik at de utfyller St.Olavs hospital og gir pasienten kvalitetsmessig riktig behandling på riktig sted. Lokalsykehusene har utfordringer med å skaffe spesialister nok. Mange rekrutteres fra utlandet, og representerer faglige ressurser, men det må i sterkere grad arbeides systematisk med at utenlandsk helsepersonell har nødvendige norskkunnskaper og god kunnskap om norsk helsepolitikk og helselovgivning, samt kompetanse på områdene kulturelle normer, verdier og norsk væremåte. Her må sykehuseierne ta større ansvar for å sette utenlandsk fagpersonell i stand til å utføre kvalitativt godt arbeid, gjennom relevante opplæringstiltak. Prioriteringsutfordringene kan bli den største utfordringen framover: Det store spørsmålet kan til enhver tid bli: Hvilke spesialisthelsetjenester skal gis til hvem til hvilken kostnad? Dersom det skulle være slik at ressursrammene ikke utvides, vil man kunne forvente prioriteringer i strid med Spesialisthelsetjenestelovens formål. Mye energi er brukt på å utrede spørsmålet om prioritering av pasienter. Vi viser til utredninger om spørsmålet fra Norheim-utvalget og Magnussen-utvalget. Disse utredningene avdekker betydelig uenighet om hvilke kriterier som skal kunne vektlegges ved prioritering. Vi viser også til pågående vurderinger i det såkalte Beslutningsforum for spesielle pasientgrupper, når det gjelder bruk av nye og svært dyre medikamenter. Man har videre innføring av ny teknologi, implementering av ny kunnskap og nye behandlingsformer, samt vedlikehold og rehabilitering av bygningsmasse i tillegg. Politikere kan ikke delta i faglige prioriteringsvurderinger, men kan beslutte på grunnlag av faglige tilrådinger. Det kan bli valg mellom tøffe prioriteringer og økte budsjetter. Det er lett å se dilemmaene her. Staten må kunne kreve en løpende effektivisering av helsetjenestene som gir noe handlingsrom, men skal lovverket følges, trengs det økte bevilgninger. En viktig premiss i strategi 2030 er forutsetningene for planlagte investeringer i Sykehuset Nordmøre og Romsdal. Fellesnemda støtter derfor Fylkesutvalget i Sør-Trøndelags høringsuttalelse vedr Konseptrapport for Sykehuset Nordmøre og Romsdal, og at denne inngår i høringssvar Strategi 2030 som følger: Fellesnemda mener det er prisverdig at Helse Midt Norge har utarbeidet en analyse av bærekraften i prosjektet som så tydelig beskriver forutsetningene for bærekraftig sykehusdrift i lang tid framover. Det er først og fremst dette fellesnemda ønsker å avgi en høringsuttalelse til: Fellesnemda ser at behovet for investeringer i regionens helseforetak er omfattende og at gjeldene regelverk for finansiering av sykehusinvesteringer krever god kontroll og styring av 6

7 drifta. Fellesnemda ser derfor med bekymring på at forutsetningene for planlagte investeringer i HMN ikke er basert på bærekraftige driftsforutsetninger i foretaket. Helse Midt-Norges finansstrategi angir tydelig at helseforetakene er ansvarlige for å styre total likviditet innen tildelte økonomiske rammer og krav. Dette innebærer ansvaret for en hensiktsmessig forvaltning av tildelte midler, herunder prioritering av midler mellom drift og investeringer. HMR har på tross av tildelte inntekter ut over inntektsforedlingsmodellen i mange år ikke oppnådd de krav til overskudd som stilles. Det er uakseptabelt at øvrige foretak i regionen må kompensere for dette ved økte krav til overskudd. Fellesnemda vil advare mot å iverksette omfattende investeringer i regionen før drifta i alle foretak er konsolidert og møter de forutsetninger som rapporten har lagt til grunn. Fellesnemda vil anbefale at vedtatte inntektsfordelingsmodell blir lagt til grunn for budsjettarbeidet i 2017 og i hele perioden. Å fravike en vedtatt inntektsmodell med utgangspunkt i at ett foretak ikke møter krav og forutsetninger er ikke akseptabelt. Fellesnemda anbefaler at HMN kvalitetssikrer bæreevneanalysen, spesielt med referanse til forutsetningene som legges til grunn for drift av sykehusene i HMR slik at man får et bedre inntrykk av realismen i tiltakene som er planlagt 7

8

9

10

11

12

13 Nord-Trøndelag Fylkeskommune SAKSPROTOKOLL Høringssvar til notatet "Strategi Fremragende helsetjeneste" fra Helse Midt-Norge RHF Arkivsak-dok. 16/09297 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saknr 1 Arbeidsutvalget for Fellesnemnda til Nord og /16 Sør-Trøndelag fylkesting 2 Fellesnemnda for Trøndelag fylkeskommune Prosjektleders innstilling til vedtak: Strategi 2030 støttes med de merknader som framgår av saksutredningen. Disse uttalelser fra fylkestinget i Nord-Trøndelag medfølger til Helse Midt-Norge med henblikk på senere operasjonalisering av Strategi 2030: 1. Uttalelse om innstillingen fra Norheim-utvalget (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) 2. Uttalelse om innstillingen fra Magnussen-gruppen (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) Det forutsettes at fylkestinget høres om strukturelle strategier og andre viktige vegvalg i spesialisttjenesten i Midt-Norge som følger av det videre arbeid med Strategi Arbeidsutvalget for Fellesnemnda til Nord og Sør-Trøndelag fylkesting har behandlet saken i møte sak 4/16 Møtebehandling Tore Kristiansen (FrP) ba om å få vurdert sin habilitet i saken, med bakgrunn i at han er medlem i styret i Helse Midt-Norge RHF. Fellesnemndas leder foreslo at Kristiansen ble vurdert som habil, noe arbeidsutvalget enstemmig sluttet seg til. Forslag Ingen forslag fremmet Votering Prosjektleders innstilling ble enstemmig vedtatt Vedtak Strategi 2030 støttes med de merknader som framgår av saksutredningen. Disse uttalelser fra fylkestinget i Nord-Trøndelag medfølger til Helse Midt-Norge med henblikk på senere operasjonalisering av Strategi 2030: 1

14 1. Uttalelse om innstillingen fra Norheim-utvalget (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) 2. Uttalelse om innstillingen fra Magnussen-gruppen (saken er ikke behandlet av fylkestinget i Sør-Trøndelag) Det forutsettes at fylkestinget høres om strukturelle strategier og andre viktige vegvalg i spesialisttjenesten i Midt-Norge som følger av det videre arbeid med Strategi

15 Høringsuttalelse til "NOU 2014:12 Åpent og rettferdig - prioriteringer i helsetjenesten" Arkivsak-dok. 14/ Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saksnr Fylkesrådet i Nord-Trøndelag /15 Fylkestinget i Nord-Trøndelag /15 Fylkesrådets innstilling til vedtak: Nord-Trøndelag fylkeskommune avgir følgende uttalelse: 1. Utvalgets mandat gjelder all helsetjeneste. En større geografisk spredning av utvalgets medlemmer hadde da vært ønskelig. Utvalget kunne også med fordel hatt en bredere representasjon fra primærhelsetjenesten. 2. Prioriteringer er en del av helsevesenets hverdag. I vår offentlige helsetjeneste må prioriteringer skje etter allment aksepterte kriterier. Men nødvendigheten av prioriteringer fritar ikke sentrale styresmakter fra ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. 3. Finansieringsordninger må innrettes slik at de fremmer vedtatte prioriteringer. Taket for egenandeler bør fortsatt ligge på samme nivå som i dag. 4. Dagens kriterier for prioriteringer, det vil si alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet, passer bedre til vanlig klinisk virksomhet enn de kriteriene som Norheim-utvalget foreslår. Norheim-utvalgets kriterier kan i tillegg innebære en uakseptabel aldersdiskriminering. Kriteriene bør bearbeides slik at dette unngås. Norheim-utvalgets kriterier kan da være velegnet for prioriteringer mellom større grupper av pasienter med ulike lidelser. 1

16 Fylkesrådets vurdering Fylkesrådet vil innledningsvis bemerke at 9 av utvalgets 14 medlemmer bor i Oslo og Akershus. Kun ett medlem er lege i primærhelsetjenesten. Utvalgets anbefalinger skal gjelde for all helsetjeneste. En større geografisk spredning og en bredere representasjon fra primærhelsetjenesten hadde da vært ønskelig. Fylkesrådet er enig i at prioriteringer er og vil være en viktig del av helsetjenesten, og at prioriteringer i vår offentlige helsetjeneste må skje etter allment aksepterte kriterier. Men fylkesrådet vil påpeke at dette ikke fritar sentrale styresmakter for ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. Slik hjelp er en vesentlig sivilisasjonsverdi. Avgrensninger i svært kostbar behandling kan vise seg nødvendig. Det samme gjelder behandling som har liten nytte. Men dersom et i hovedsak offentlig betalt helsevesen skal ha oppslutning hos innbyggerne, så må all godkjent etterspørsel etter helsetjenester kunne dekkes uten avvisning og helst også uten belastende venting. Fylkesrådet er videre enig med utvalget i at finansieringsordningene må innrettes slik at de fremmer vedtatte prioriteringer. Dette gjelder også pasientenes egenandeler. Grensen for de samlede egenandeler en pasient må betale, bør fortsatt ligge på dagens nivå. De nye kriteriene som utvalget foreslår, er mer eksakte enn de gamle kriteriene. Men de er nødvendigvis ikke bedre. Til grunn i anvendelsen av de nye kriteriene skal ligge standardiserte måter å beregne såkalte kvalitetsjusterte leveår knyttet til de forskjellige sykdommer. De tall som da nødvendigvis må brukes, er gjennomsnittstall. Utvalget hevder det foreligger et godt grunnlag for å beregne slike tall, noe det ikke er grunn til å trekke i tvil. Men enkelttilstander kan variere nokså mye fra et gjennomsnitt. På individnivå kan gjennomsnittsverdien være lite treffende, og det er tross alt individer som behandles i klinisk praksis. Det er sannsynlig at litt erfarne klinikere vil treffe både raskere og sikrere beslutninger for sine pasienter om de baserer seg på de gamle kriteriene, alvorlighetsgrad og nytte, enn om de beregner seg fram til kvalitetsjusterte leveår vunnet eller tapt. Det er også sannsynlig at pasientene vil mene at det første er mer betryggende. I tillegg skal det påpekes at de nye kriteriene innebærer en betydelig nedprioritering av eldre pasienter. Siden eldre mennesker har færre leveår å se fram til enn yngre mennesker, vil de alltid måtte stille sist dersom pasienter skal prioriteres etter gjenværende leveår. Det er ikke vanskelig å tenke seg situasjoner der yngre mennesker får behandling først, men det er uakseptabelt å innføre en systematisk bortvelgelse av de eldre. En stor del av helsevesenets pasienter er eldre, og målet må være å bygge ut kapasitet til å gi dem som andre nødvendig helsehjelp. Det hevdes ofte at helsevesenet bruker uforholdsmessig mye ressurser på livsforlengende behandling av eldre mennesker med svikt i flere viktige livsfunksjoner. Det kan være riktig, men det er galt å løse dette problemet ved å nedprioritere en svært mye større gruppe. Norheim-utvalget har regnet helsegevinster og helsetap opp mot 80 antatte gode leveår. Hvis nå pasienten allerede har hatt 80 gode leveår, og så får et helseproblem, hvordan skal det da regnes? Dette sier utvalget ikke noe om. Utvalget er neppe av den mening at pasienten har levet ut sin kvote med gode år og derfor ikke skal behandles. Men regnemodellen deres svikter i dette tilfelle, og det er overraskende at dette ikke er berørt i innstillingen. 2

17 Norheim-utvalget skiller selv mellom prioriteringer på klinisk nivå og på overordnet nivå, altså mellom individuelle prioriteringer og gruppeprioriteringer. Mye av kapittel 9 brukes til å drøfte dette. I kapittel 10 (side 134) sier utvalget at «QALY s er ikke tenkt brukt direkte på klinisk nivå». Men i kapittel 9 (blant annet på side 113 og i oppsummeringen, side 130) fastslår utvalget at deres prioriteringskriterier er «relevante både på klinisk nivå og på ledelsesnivå». Siden QALY s er et helt sentralt begrep for den praktiske anvendelse av både helsegevinst og helsetap, er det vanskelig å forene de to utsagnene. En leser kan undres på om tvetydigheten dekker over ulike meninger i utvalget. Fylkesrådet vurderer det slik at dagens kriterier, alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet, gir bedre grunnlag for rettferdige prioriteringer på klinisk nivå enn de kriterier og litt omstendelige framgangsmåter som Norheim-utvalget foreslår. Dagens kriterier er godt innarbeidet, og fylkesrådet mener at de fortsatt bør være de som brukes på klinisk nivå. Norheim-utvalgets kriterier må korrigeres for uakseptabel aldersdiskriminering. Kriteriene kan da med fordel anvendes på prioriteringer på såkalt aggregert nivå, altså når myndighetene skal vurdere grupper av pasienter opp mot hverandre, eller om nye metoder for diagnostisering og behandling skal tas i bruk eller eldre metoder avvikles. I slike tilfelle er det av stor verdi for både myndigheter og offentlighet å vite antallet kvalitetsjusterte leveår som vinnes ved alternative anvendelser av ressursene. Fylkesrådet vil derfor anbefale at arbeidet med å samle inn data og beregne helsegevinster på gruppenivå etter den metode som Norheim-utvalget bruker, videreføres. Steinkjer 20. januar 2015 Anne Marit Mevassvik fylkesrådsleder (sign) 3

18 Saksutredning for fylkestinget Sammendrag Utvalget ble oppnevnt den 21. juni 2013 og avga innstilling den 12. november Oppgaven var å utrede hvordan ressursene i det norske helsevesen skal prioriteres. Mandatet omfatter to hele trykte sider i NOU en og inneholder en lang rekke med deloppgaver. I forkortet framstilling skal utvalget 1. Foreslå prinsipper for prioritering av pasienter. 2. Drøfte kriterier for prioritering, det vil si at utvalget skal si hvorledes helsepersonell og personer med lederansvar i helsevesenet skal forholde seg i praksis for å ivareta prinsippene for prioritering. 3. Foreslå virkemidler for prioritering. Dette gjelder den beslutningsstøtte i form av retningslinjer og informasjon som klinikere og ledelse skal basere sine prioriteringer på. Det gjelder også de endringer i lovgivning og økonomiske regler som sentrale styresmakter må bestemme. Spesielt er utvalget bedt å vurdere om egenandeler kan være et instrument for riktigere prioritering. 4. Beskrive hvordan myndighetene skal forholde seg for å skape oppslutning om helsevesenets prioriteringer. Siden mandatet er omfattende og detaljert, så er også utvalgets anbefalinger omfattende og detaljerte. Anbefalingene er å finne i slutten av hvert kapittel. Utvalget skal ha honnør for en velredigert framstilling. Det vil føre altfor langt å drøfte hver enkelt anbefaling. De fleste av anbefalingene er også ukontroversielle, som for eksempel at det skal legges minst like stor vekt som før på åpenhet, brukermedvirkning og pasientrettigheter. Dette saksforelegg vil konsentrere seg om de av utvalgets forslag som har størst praktiske konsekvenser. Utvalget foreslår at tre kriterier legges til grunn for prioriteringer i helsevesenet: - forventet helsegevinst - forventet ressursbruk - forventet helsetap De tre kriteriene skal vurderes samlet for den enkelte pasient. Utvalget foreslår at egenandeler brukes for å støtte vedtatte prioriteringer. I praksis betyr dette at pasienter som skal ha lavt prioritert behandling får høyere egenandeler, og pasienter som skal ha høyt prioritert behandling får lavere egenandeler. Utvalget foreslår en styrking av sentrale myndigheter for å lede et løpende arbeid med helsevesenets prioriteringer, herunder å arbeide med lik praksis og lik tilgang på helsetjenester. Referanse for saken: - NOU 2014:12 Åpent og rettferdig prioriteringer i helsetjenesten Vedlegg: - Høringsbrev fra Helsedepartementet, datert 13. november

19 Saksframstilling Bakgrunn I helsevesenet prioriteres det hver eneste dag. Det prioriteres på alle nivåer, både fagfolk og ledelse prioriterer. Det prioriteres så ofte og så mye at det er godt grunnlag for å hevde at det å velge mellom pasienter er et av de mest karakteristiske trekk ved virksomheten i helsevesenet. Desto viktigere er det at prioriteringene i et offentlig betalt helsevesen har forankring i folks oppfatning av hvilke pasienter som fortjener å bli behandlet først. Det moderne helsevesen har nesten eventyrlige muligheter for å hjelpe folk, og mulighetene blir bedre for hver dag. Men nye muligheter til helsehjelp krever sitt. Mange av dem er kostbare. De kan innebære bruk av kostbart utstyr, dyre legemidler eller betydelige bygningsmessige investeringer. De kan innebære en stor personellinnsats, eller de kan kreve spesialisert kyndighet som bare få personer har mulighet for å skaffe seg. De stadige nyvinninger innebærer dessverre også at tilgangen på en eller annen ressurs, for en tid i hvert fall, er mindre enn behovet, fordi det tar tid når mange skal lære seg noe nytt. Prioriteringer er ikke til å komme utenom, og det er en illusjon å tro at ethvert behov kan dekkes til enhver tid. Det er to grunnleggende måter å prioritere begrensede goder på. Den ene er ved priser, den andre er ved køer. Prioritering ved priser alene har aldri vært aktuelt i Norge. Vi har i stedet valgt å prioritere hva vi tilbyr. Til grunn for de offentlige prioriteringer har til nå ligget innstillingene fra de to Lønning-komiteene, som Stortinget har sluttet seg til. Lønning I ble avgitt i 1987, Lønning II ble avgitt i I korthet har de to innstillingene ledet til tre grunnleggende kriterier for prioriteringer: - alvorlighetsgrad - nytteverdi - kostnadseffektivitet. Alvorlighetsgrad betyr at de mest truede pasienter skal behandles først. Nytteverdi betyr at det foreligger berettiget tro på at behandlingen forbedrer pasientens tilstand. Kostnadseffektivitet betyr at den helsegevinst som oppnås skal sees i forhold til de utgifter behandlingen medfører. De tre kriterier skal vurderes samlet. Lønningutvalgene diskuterte en lang rekke mulige kriterier, herunder også alder, men samlet seg om de tre nevnte. Utvalgenes arbeid har fått mye ros. En fordel med Lønning-utvalgenes kriterier er at de er intuitivt lette å forstå og lette å godta. Derfor har de også funnet omfattende anvendelse i helsevesenets hverdag. Norheim-utvalgets problemstillinger Norheim-utvalget konstaterer innledningsvis at selv om Lønning-utvalgenes kriterier er lette å forstå, så er både alvorlighetskriteriet og nyttekriteriet åpent for nokså vide tolkninger. Både alvor og nytte er avhengig av øynene som ser, ingen av kriteriene er definert slik at det kan settes tall på alvor og nytte. Det er en sentral oppgave for Norheim-utvalget å finne fram til nye kriterier som kan tallfestes på en eller annen måte. Det argumenteres med at tallfesting vil gi langt sikrere prioritering av pasientene, for da kan forskjellige sykdommer sammenlignes på en objektiv måte. 5

20 Et annet hovedargument for tallfesting er større likhet i prioriteringene over hele landet. Et hovedargument for mer systematisk prioritering er at en pasients behandling i mange tilfelle kan være en annen pasients ikke-behandling! Når det er slik, så skylder samfunnet sine innbyggere å ta bevisste og godt informerte valg. Norheimutvalgets konklusjoner Norheim-utvalget foreslår at nyttekriteriet erstattes av forventet helsegevinst, alvorlighetskriteriet av forventet helsetap og kriteriet kostnadseffektivitet av forventet ressursbruk. Som mål for helsegevinst og helsetap foreslås benyttet såkalte kvalitetsjusterte leveår, forkortet QALY s (etter engelsk Quality Adjusted Life Years). Begrepsdannelsen krever en nærmere forklaring. En QALY er ett leveår med best tenkelig helse. Hvis du ikke har best tenkelig helse, så settes din livskvalitet til et tall mellom null og en. Hver nordmann antas ved fødsel å kunne se fram til 80 QALY s. Forventet helsegevinst av en behandling er det antallet QALY s som behandlingen vinner for pasienten. Forventet helsetap er det antallet QALY s som pasienten taper som følge av sin helsesvikt. Eksempel: Anta at du har levd ved best tenkelig helse og blitt 50 år. Du får da et varig helseproblem som noen bedømmer nedsetter din livskvalitet til 0,7. Heldigvis kan helsevesenet gjøre deg helt frisk igjen med en gang. Din forventede helsegevinst er da en heving av livskvaliteten med en faktor på 0,3 i 30 år, det vil si 0,3 x 30 = 9 QALY s. Dersom du ikke behandles, så er ditt forventede helsetap 9 QALY s. Men sett nå at helsevesenet ikke kan gjøre deg helt frisk igjen. Selv etter best mulig behandling vil ikke din livskvalitet bli bedre enn 0,8. Ditt forventede helsetap dersom du behandles er da 0,2 x 30 = 6 QALY s, mens helsegevinsten av behandlingen er 0,1 x 30 = 3 QALY s. Framstillingen ovenfor er forenklet for å illustrere en begrepsdannelse som ikke er helt lett å forstå. Enklere blir det ikke av at Norheim-utvalget regner med tre typer helsegevinster, for pasienten, for pårørende og for samfunnet. Da må gevinsten også måles med mer enn QALY. For samfunnet kan det være riktig å måle en gevinst som vunnet produksjon ved at pasienten kommer tilbake til arbeidslivet. Forventet ressursbruk er langt enklere å forstå. Det er de samlede ressurser som behandlingen krever. De kan måles i penger. Men Norheim-utvalget understreker at en ressursmangel ikke nødvendigvis er en pengemangel. For eksempel kan det være mangel på kvalifiserte kirurger som gjør at en operasjon må utsettes. Det er den samlede vurdering av forventningene om helsegevinst, helsetap og ressursbruk som etter utvalgets forslag skal avgjøre prioriteringene i norsk helsevesen. Hvilken "keiser" skal så bestemme at min livskvalitet er 0,7? Utvalgets svar er at systemet for å virke trenger en sentral institusjon som fastsetter nøkkeltallene. Denne institusjonen kan opplagt ikke vurdere enkeltpasienter. Institusjonens oppgave blir å vurdere de enkelte sykdommer og de 6

21 behandlingsrutiner som brukes i Norge, og så ut fra dette sette gjennomsnittstall for de enkelte sykdommer. Siden både behandlingsrutiner og prognoser forandrer seg, må arbeidet bestå i en kontinuerlig oppdatering av nøkkeltallene. Utvalget foreslår at denne oppgaven legges til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgssektoren. Det anbefales at arbeidet med prioriteringer styrkes både i helseforetakene og i primærhelsetjenesten. Utvalget viser til at Storbritannia har god erfaring med en slik måte å innrette seg på. Finansieringsordninger i helsevesenet bør utformes slik at de leder til beslutninger som samsvarer med de overordnede prioriteringer. Utvalget mener derfor at egenandeler for høyt prioriterte behandlinger bør settes ned, mens egenandeler for lavt prioriterte behandlinger kan settes opp noe. I begge tilfelle reguleres trygdens refusjon tilsvarende, ellers blir det prioriterte ulønnsomt. De høyere egenandeler vil da virke etterspørselsbegrensende. Samtidig påpeker utvalget (side 181) at det er klare grenser for hvor store egenandeler som kan kreves uten at det bryter med formålet om å ha en norsk offentlig helseforsikring for alle. Utvalget kan tolkes slik at taket for egenandeler ikke bør heves nevneverdig fra dagens nivå. For helseforetakenes vedkommende peker utvalget på at innsatsstyrt finansiering (ISF) lett fører til prioritering etter lønnsomhet i stedet for etter andre kriterier. ISFandelen av helseforetakenes DRG-refusjoner er i dag på 50 prosent. Utvalget ber departementet om å vurdere nøye hvordan ISF-ordningen virker i praksis. 7

22 Høringssvar til rapporten "På ramme alvor - alvorlighet og prioritering" Arkivsak-dok. 15/ Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saksnr Fylkesrådet i Nord-Trøndelag /15 Fylkesrådsleders innstilling til vedtak: Fylkesrådet slutter seg til rapporten fra arbeidsgruppen med de merknader som framgår av saksframlegget og fylkesrådsleders vurdering. 1

23 Fylkesrådsleders vurdering Magnussen-gruppen imøtekommer mange av de innvendingene som er reist mot Norheim-utvalgets innstilling, og utgjør som sådan et godt grunnlag for videre arbeid med prioriteringer på gruppenivå i helsevesenet. Fylkesrådet er enig i at kriteriet «absolutt prognosetap» (dvs. «framtidig helsetap», se nedenfor) er en hensiktsmessig presisering av Lønning-utvalgets kriterium «alvorlighet», og at kriteriet må inneholde en tekstlig del som både utdyper kriteriet og gir mulighet for å bruke skjønn i de tilfelle hvor tallmessige beregninger fører til åpenbare urimeligheter. I klinisk virksomhet vil behandlers faglige skjønn fortsatt være det viktigst bestemmende element for pasientens videre behandling. Fylkesrådet er enig i at alvorlighetskriteriet tas inn i loven igjen, at seks alvorlighetsklasser med lavere skille mellom klassene er mer hensiktsmessig enn Norheim-utvalgets fire klasser, at pasientens forventede levealder rett før sykdom setter inn er et langt bedre utgangspunkt enn Norheim-utvalgets 80 år ved fødsel, at «Beslutningsforum for spesialisthelsetjenesten» formaliseres i lovverket og at et tilsvarende forum for primærhelsetjenesten er unødvendig. Men fylkesrådet vil også påpeke følgende: 1. Arbeidet med å forbedre kriteriene for prioriteringer i helsevesenet fritar ikke sentrale styresmakter for ansvaret for at folk får nødvendig helsehjelp. 2. Både Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen godtar begrepet «quality adjusted life years» uten noen mer inngående diskusjon. Begrepet forutsetter at det settes et tall som beskriver menneskers livskvalitet. Det er diskutabelt om noen har rett til å foreta en slik vurdering for andre mennesker, og det er i høyeste grad diskutabelt når tallsettingen avgjør om enkeltmennesker får helsehjelp eller ei. 3. Norheim-utvalgets forslag er klart aldersdiskriminerende. Det samme er forslaget fra Magnussen-gruppen, om enn ikke like meget rent tallmessig sett. Muligheten for å unngå uakseptabel aldersdiskriminering ligger i å bruke skjønn samt flere kriterier enn antatte leveår og antatt livskvalitet, slik Magnussen-gruppen åpner for. 4. Betegnelsen «absolutt prognosetap» er ikke god. En grunn til dette er at den består av to fremmedord, en annen at prognoser for gjenværende levetid ikke er absolutte, de er både omtrentlige og gjennomsnittlige. Betegnelsen er derfor både fremmed og selvmotsigende. Magnussen-gruppen peker på at «absolutt prognosetap» betyr det samme som «framtidig helsetap». Det anbefales å skifte til denne betegnelsen. 5. Som nevnt støttes lovfestingen av «Beslutningsforum for spesialisthelsetjenesten». Forslaget til lovtekst er også bra på ett unntak nær, det er at den oppgave som beskrives utelukkende er begrensende. Vel er det viktig at nye legemidler og metoder vurderes kritisk. Men «Beslutningsforums» viktigste oppgave er å bidra til at norsk medisin følger med i internasjonal utvikling og til enhver tid befinner seg på høyt faglig nivå. Dette bør inn som setning nr 2 i den foreslåtte lovtekst. 6. Bestemmelsen om «Beslutningsforum» foreslås inntatt som paragraf 4 4 i lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Det er overveiende sannsynlig at det er lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten man mener. 2

24 7. Det er godt mulig å se uløste praktiske problemer ved det arbeid som til nå er gjort med å bedre grunnlaget for prioriteringer i helsevesenet. Magnussengruppen peker selv på at rettigheter knyttet til ventetid kan komme i konkurranse med rettigheter knyttet til alvorlighet. Fylkesrådet vil i tillegg peke på at den høyeste betaling pr. tapt leveår som Magnussen-gruppen foreslår, er kroner. Dette svarer omtrent til den årlige kostnaden for en sykehjemsplass. Det er åpenbart et behov for å diskutere kostnader til behandling i lys av kostnadene til den pleie og omsorg pasienten har rett til. Dette er ikke gjort hverken av Norheim-utvalget eller Magnussen-gruppen. Steinkjer 7. desember 2015 Anne Marit Mevassvik fylkesrådsleder (sign) 3

25 Saksutredning for fylkesrådet Sammendrag Regjeringen nedsatte 24. juni 2015 en arbeidsgruppe med oppdrag å vurdere hvordan grad av alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Arbeidsgruppen skulle levere sin rapport innen 1. november I det følgende gis et sammendrag av rapportens innhold. Kapittel 2 drøfter det etiske grunnlaget for prioriteringer i helsetjenesten. De sentrale begrepene i arbeidsgruppens tilnærming til fordeling av helsetjenester vil være likeverdighet og behov. Utfordringen i praksis er å gi disse begrepene et innhold som gjør at de kan være til hjelp i utforming av praktiske prinsipper for ressursfordeling. Kapittel 3 beskriver ulike typer beslutninger i helsetjenesten hvor prioritering vil være nødvendig. Det skilles mellom fire typer beslutninger: i) i klinisk praksis, dvs. de som vanligvis vil oppstå i møte mellom enkeltpasienten og helsetjenesten, ii) beslutninger om fordeling av budsjettrammer mellom ulike tiltak innen en kommune eller i spesialisthelsetjenesten, iii) beslutninger om innføring av legemidler, behandlingsmetoder, diagnostikk, folkehelseprogram e.l., med andre ord beslutninger om endring av kapasitet, iv) politiske beslutninger på samfunnsnivå om fordeling av ressurser mellom ulike typer offentlige tjenester, mellom ulike typer helsetjenester og lignende. Kapittel 4 beskriver innholdet i begrepet alvorlighet. Arbeidsgruppen har gjennomført en enkel spørreundersøkelse blant klinikere, beslutningstakere og pasientorganisasjoner for å få et inntrykk av hvordan begrepet oppfattes og brukes i ulike deler av helsetjenesten. Svarene avdekker at det verken er en entydig forståelse av hva alvorlighet innebærer eller en entydig bruk av begrepet. I kapittel 5 diskuterer arbeidsgruppen hvordan et mål på absolutt prognosetap kan konkretiseres til bruk i faktiske prioriteringsbeslutninger på gruppenivå (innføring av legemidler, nye metoder, større folkehelsetiltak m.v.) Det har ikke vært rom for å gjennomføre egne analyser som kan danne grunnlag for tallfesting av konkrete grenser. Forslagene baseres derfor delvis på anslag gjort av Norheim-utvalget i NOU 2014:12. I kapittel 6 diskuteres hvordan den foreslåtte beskrivelse og operasjonalisering av alvorlighet kan innarbeides i relevant regelverk, veiledere og retningslinjer. De endringer av pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 som er gjort gjeldende fra 1. november 2015 beskrives, og deres konsekvenser for prioritering på så vel individuelt som gruppenivå diskuteres. Etter lovendring utgår alvorlighet som et kriterium ved tildeling av individuell rett til nødvendig helsehjelp. Samtidig er det nå helseforetakene som plikter å varsle HELFO ved fristbrudd. Arbeidsgruppen peker på at dette kan føre til at pasienter med lavere alvorlighet vil måtte prioriteres foran pasienter med høyere alvorlighet. Arbeidsgruppen foreslår derfor en reversering av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven slik at alvorlighet, slik arbeidsgruppen har beskrevet dette, igjen blir et selvstendig kriterium ved tildeling av rett. Referanse for saken: Rapporten "På ramme alvor - alvorlighet og prioritering" Vedlegg: Høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet, datert 4. november

26 Saksframstilling Bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet arbeider med å utvikle og presisere de kriterier som skal ligge til grunn for prioriteringer i norsk helsevesen. Foreliggende rapport er et ledd i dette arbeidet. Prioriteringer i norsk helsevesen har basert seg på arbeidet til de to Lønningutvalgene (NOU 1987:23 og NOU 1997:18). Utvalgene framhevet tre kriterier, alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet som grunnleggende for de valg som må foretas på alle nivåer. Utvalgenes arbeid har alminnelig oppslutning både innen helsetjenesten og i befolkningen, og kriteriene har fungert godt. Departementet har allikevel kommet til at grunnlaget for helsevesenets prioriteringer bør revideres. En årsak til dette er at den medisinske utvikling stadig gjør nye og ofte kostbare metoder tilgjengelig. Forbedringene er naturligvis en svært ønskelig utvikling. Men den setter også sterkere krav til beslutninger om hva vi skal gjøre og hva vi skal unnlate å gjøre. En annen årsak til å gå dypere inn i samfunnets helseprioriteringer er at Lønning-utvalgets kriterier åpner for et betydelig bruk av skjønn. Dermed er forskjeller mellom vurderingen av nokså like tilfelle uunngåelige. Dette er ikke ønskelig rent prinsipielt. Store forskjeller i behandlingen av nokså like tilfelle er dessuten på sikt ødeleggende for folks tillit til at vi har et likeverdig og upartisk offentlig helsetilbud i Norge. For å bedre prioriteringsgrunnlaget satte departementet ned «Norheim-utvalget», som avga sin innstilling i november 2014 (NOU 2014:12). Utvalget foreslo tre nye kriterier, forventet helsegevinst, forventet ressursbruk og forventet helsetap, som skulle erstatte de tre Lønning-kriteriene. Norheim-utvalget knyttet sine tre kriterier til beregning av pasientenes kvalitetsjusterte leveår (forkortet QALY, fra engelsk quality adjusted life years. En QALY er ett leveår med best tenkelig helse. Er helsen dårligere enn best tenkelig, så multipliseres året med en desimal mellom 0 og 1). Jo flere QALYs som blir reddet, jo bedre, og jo mer kan samfunnet også betale pr. reddet QALY, sier Norheim-utvalget. Norheim-utvalget møtte betydelig kritikk, blant annet fra fylkesrådet i Nord-Trøndelag. Kritikken var så unison at statsråden besluttet seg i juni 2015 for ikke å fremme noen Stortingsmelding på grunnlag av utvalgets innstilling. I stedet nedsatte han en arbeidsgruppe på 8 personer for å gjennomgå kritikken og lage et revidert forslag til videre framdrift (mandatet er i 7 punkter, men det er dette som er hovedinnholdet). Som leder ble oppnevnt professor i helseøkonomi ved NTNU Jon Magnussen. Sekretariatet ble lagt til Helse- og omsorgsdepartementet. Det er denne arbeidsgruppens rapport som nå foreligger. Den vil i det følgende bli referert til som «rapporten fra Magnussen-gruppen». Problemstillinger Hovedinnholdet i kritikken mot Norheim-utvalget I fylkesrådets vurdering av utredningen fra Norheim-utvalget heter det: «Fylkesrådet er enig i at prioriteringer er og vil være en viktig del av helsetjenesten, og at prioriteringer i vår offentlige helsetjeneste må skje etter allment aksepterte kriterier. Men fylkesrådet vil påpeke at dette ikke fritar sentrale styresmakter for 5