Gjerstad kommune Møteinnkalling

Transkript

1 Gjerstad kommune Møteinnkalling Utvalg: Kommunestyret Møtested: kommunestyresalen, Almuestaua Dato: Tid: 18:30 Eventuelle lovlige forfall meldes til utvalgssekretær, Kai Høgbråt, tlf.: , eller pr. e-post; som sørger for innkalling av vararepresentanter. Vararepresentanter møter kun ved spesiell innkalling. Fra Kristelig Folkeparti har Edny Øybekk meldt forfall. I hennes sted innkalles Else Uyar til å møte. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer May Yvonne Hjellvik Medlem H Håkon Sundsli Medlem AP Knut Hagelia Medlem AP Ole Einar V. Seierdalen Medlem AP Knut Erik Ulltveit Medlem SP Guro Hem Vevstad Medlem SP Arne Bjørn Sunde Medlem SP Eddny Øybekk Medlem KRF Kai Ove Sandåker Medlem V Rune Hagestrand Medlem H Ragnhild Løvdal Medlem H Rolf Arne Skogli Medlem H Gunnar Fløystad Medlem H Morten Sverre Presthagen Medlem H Tone Elisabeth Sølvberg Medlem FRP Tone Vestøl Bråten Medlem SP Samuel Arnt Larsen Medlem AP Tanja Øverland Medlem AP Halvard Skaaland Medlem FRP Kjell Trygve Grunnsvoll Ordfører SP Inger Haldis Løite Varaordfører AP

2 Saksliste Saksnr PS 15/10 PS 15/11 Innhold Godkjenning av protokoll fra forrige møte Referatsaker Ordføreren: Gjøremål mv. siden forrige møte Rådmannen: Orienteringer fra administrasjonen KS: Nyhetsbrev nr. 1/2015 kan lastes ned fra KS' nettsider Aust-Agder fylkeskommune: LIM-plan for (deles ut i møtet) Rådmannen: Uttreden av politisk verv på grunn av flytting (Renate Aurora Olsen, FRP) Referat fra møte i Samarbeidsutvalget ved Fiane skole den 28. januar 2015 (deles ut i møtet) PS 15/12 Budsjettregulering, tilbygg Hoppehagen 14/15 PS 15/13 PS 15/14 PS 15/15 PS 15/16 PS 15/17 PS 15/18 PS 15/19 Budsjettregulering, frikjøp av leid tomt Budsjettregulering, utredning ny skolestruktur Høringsuttalelse fra Gjerstad kommune om statliggjøring av skatteinnkrevingen Innstilling til kommunestyret fra nedsatt ad hoc utvalg kommunereform Utvikling av kommunale akuttmedisinske tjenester kommunal øyeblikkelig hjelp døgn tilbud og Arendal interkommunale legevakt. Salg av Statskog - eventuell uttale (saka blir ettersendt) Eventuelt

3 PS15/10Godkjenningavprotokollfraforrigemøte

4 PS15/11Referatsaker Ordføreren:Gjøremålmv.sidenforrigemøte Rådmannen:Orienteringerfraadministrasjonen KS:Nyhetsbrevnr.1/2015kanlastesnedfraKS'nettsider Aust-Agderfylkeskommune:LIM-planfor (delesutimøtet) Rådmannen:Uttredenavpolitiskvervpågrunnavflytting(RenateAurora Olsen,FRP) ReferatframøteiSamarbeidsutvalgetvedFianeskoleden28.januar2015 (delesutimøtet)

5 Gjerstad kommune Plan-, nærings- og kulturenhet Saksfremlegg Dato: Arkivref: /14-61 / 145 Cecilie A. Løvdal cecilie.lovdal@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/4 Formannskapet /12 Kommunestyret Budsjettregulering, tilbygg Hoppehagen 14/15 Formannskapets tilråding (identisk med rådmannens innstilling) til Vedtak: Følgende endringer gjøres i investeringsbudsjettet: PLO Tilbygg Hoppehagen 14/15 økes med kr fra kr til kr Bruk av lånemidler økes med kr Saksprotokoll i Formannskapet Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. Formannskapets innstilling: Følgende endringer gjøres i investeringsbudsjettet: PLO Tilbygg Hoppehagen 14/15 økes med kr fra kr til kr Bruk av lånemidler økes med kr Saksopplysninger: Da budsjettet for 2015 ble vedtatt i desember 2014 var ikke anbud for dette tilbygget ankommet. Beløpet på kr var et anslag som i ettertid viste seg å ikke være for lavt. Det er gjort endringer for å fjerne fordyrende elementer, og anbudet endte på kr Rådmannens vurdering/merknader: I prosjektbeskrivelsen er det antatt at tomta er en fyllingstomt, men det er ikke gjort grunnundersøkelse. Det kan derfor oppstå uforutsette utgifter knytte til fjellsprenging i byggegrop og i VA grøfter. Dette kommer i så fall som et tillegg, og entreprenøren har

6 oppgitt enhetspris per m3 på fjellarbeid. Rådmannen mener det er nødvendig å sette av kr til dette arbeidet. I tillegg til selve utgiftene til entreprenør er estimert kostnad til prosjektledelse kr Rådmannen mener det er behov for å øke den økonomiske rammen for 2015 på prosjektet med kr som en følge av disse opplysningene. Til orientering så kommer disse utgiftene i tillegg til påløpte kostander på ca kr fra Melding om vedtak sendes til:

7 Gjerstad kommune Plan-, nærings- og kulturenhet Saksfremlegg Dato: Arkivref: /14-60 / 145 Cecilie A. Løvdal cecilie.lovdal@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/6 Formannskapet /13 Kommunestyret Budsjettregulering, frikjøp av leid tomt Formannskapets tilråding (identisk med rådmannens innstilling) til vedtak: Tomt med gnr.11 bnr. 1 fnr. 19 løses inn. Følgende endringer gjøres i investeringsbudsjettet for 2015: Frikjøp av tomt Bruk av lånemidler Saksprotokoll i Formannskapet Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. Formannskapets innstilling: Tomt med gnr.11 bnr. 1 fnr. 19 løses inn. Følgende endringer gjøres i investeringsbudsjettet for 2015: Frikjøp av tomt Bruk av lånemidler Vedlegg: Saksdokumenter:

8 Saksopplysninger: Gjerstad kommune fester i dag tomt til gnr.11 bnr. 1 fnr. 19. Fremtidig festeavgift dersom kommunen velger å fortsette fornye festekontrakten vil være ca kr 8.600/årlig. I tillegg kommer det et administrasjonsvederlag på kr nå i Gjerstad kommune er tilbudt å innløse tomten for kr med tillegg av administrasjonsvederlag på kr 8.750, totalt kr Det tilkommer kostnader til oppmåling, tinglysning mv. Anslått til kr Tilbudet for innløsning står til 1.mars Rådmannens vurdering/merknader: Med dagens rentenivå vil det være lønnsomt for Gjerstad kommune å løse inn løse inn i stedet for å inngå ny festeavtale. I tillegg tror rådmannen at det vil være lettere å gjennomføre et eventuelt salg av eiendommen dersom det på sikt skulle være aktuelt. Rådmannens innstilling er følgelig innløsning, ikke forlengelse av festeavtalen. Melding om vedtak sendes til:

9 Gjerstad kommune Plan-, nærings- og kulturenhet Saksfremlegg Dato: Arkivref: /14-62 / 145 Cecilie A. Løvdal cecilie.lovdal@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/5 Formannskapet /14 Kommunestyret Budsjettregulering, utredning ny skolestruktur Formannskapets tilråding (identisk med rådmannens innstilling) til vedtak: Følgende endringer gjøres i investeringsbudsjettet for 2015: Utredning skolestruktur kr Bruk av lånemidler kr Saksprotokoll i Formannskapet Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. Formannskapets innstilling: Følgende endringer gjøres i investeringsbudsjettet for 2015: Utredning skolestruktur kr Bruk av lånemidler kr Vedlegg: Saksdokumenter:

10 Saksopplysninger: Gjerstad kommunestyre vedtok i møte , sak PS 14/70, at Rådmannen skal utrede ny skolestruktur i Gjerstad. Det er opprettet en arbeidsgruppe og en styringsgruppe. I møte i styringsgruppa ble det bestemt at det skal utredes 5 alternativer: 1. Alle barneskoleelever til Gjerstad skole, Abel som nå. 2. Alle barneskoleelever til Fiane skole, Abel som nå. 3. Alle barneskoleelever til Abel, ungdomsskole på Fiane. 4. Alle barneskoleelever til Abel, ungdomsskole på Gjerstad. 5. Alle elever til Abel, 1-10-skole Det har vært innhentet priser på utredningsarbeidet fra 3 forskjellige konsulentselskaper. Rådmannens vurdering/merknader: Rådmannen er av den oppfatning av at de ansatte i Gjerstad kommune i dag ikke har mulighet til å gjøre denne utredningen uten ekstern bistand. Med bakgrunn i prisestimater rådmannen har innhentet, anslås det at utredningsarbeidet vil koste inntil kr Det vil bli søkt skjønnsmidler fra Fylkesmannen i Aust-Agder til dette prosjektet. Det er usikkert om søknaden blir innvilget, og Rådmannen ber derfor om en budsjettregulering for å komme i gang med utredningen. Melding om vedtak sendes til:

11 Gjerstad kommune Plan-, nærings- og kulturenhet Saksfremlegg Dato: Arkivref: / / 024 Cecilie A. Løvdal cecilie.lovdal@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/15 Kommunestyret Høringsuttalelse fra Gjerstad kommune om statliggjøring av skatteinnkrevingen Rådmannens innstilling: Gjerstad kommunestyre sender følgende høringsuttalelse: Gjerstad kommunestyre er imot en statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen fra på grunn av m.a. følgende forhold: Klar risiko for provenytap; Resultatene viser lavere innkrevingsprosent ved statlig innkreving enn ved kommunal innkreving. Uheldig distriktspolitikk fordi nærhet og lokalkunnskap er spesielt viktig for høy innkrevingsprosent og gode resultater. Mangelfull utredning av gevinster. Kommunestyret mener dagens løsning gir de beste resultatene, størst rettssikkerhet og fremstår som en effektiv organisering. Kommunestyret mener at spørsmålet om organisering av skatteoppkrevingen vil være mest naturlig å behandle i den kommende kommunereformen. Vedlegg: Forslag om statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen Høringsforslag KS Saksdokumenter: Saksopplysninger: Regjeringen ønsker statliggjøring av den kommunale skatteoppkrevingen fra 1.januar Forslaget er sendt på høring den , og det er gitt en høringsfrist til 2. mars 2015.

12 Forslaget til Regjeringen viser at all regnskapsføring vil bli sentralisert til 1-2 steder i landet, mens skatteinnkrevingen vil bli lagt til fylkes- og/eller regionskontorer. Nærmeste kontor i vårt område vil være Kristiansand eller Skien, slik forslaget ligger fra Regjeringen. Arbeidsgiverkontrollen er i vårt område foreslått lagt til Grimstad for en større region. Regjeringen legger til grunn i sitt forslag at en statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen vil kunne medføre en reduksjon på om lag 498 årsverk. Oppgavene foreslås løst med 985 årsverk mot nåværende1483 årsverk. Dagens 288 kontorsteder reduseres til 27 i forslaget fra Regjeringen. Forslaget om statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen har vært oppe flere ganger tidligere, men aldri fått flertall i Stortinget. Regjeringen legger opp til Stortinget behandler denne saken endelig i juni Dagens ordning innebærer at skatteetaten er ansvarlig for utskriving og utligning av skatt, mens den kommunale skatteoppkreveren (kemneren) er ansvarlig for innfordringen av utlignet skatt. Gjerstad kommune deltar i et interkommunalt samarbeid om skatteoppkreving for fem kommuner i øst-regionen. Vertskommunen er Tvedestrand og alle de fem ansatte er lokalisert i Tvedestrand. Rådmannens vurdering/merknader: Generelt Skatteoppkreverkontoret har en høy faglig kompetanse og gode kunnskaper om lokalsamfunnene det har ansvaret for. Kontoret leverer gode resultater og bidrar tidvis også med bistand i fagspørsmål til andre enheter i kommunene. Kemneren fungerer også som juridisk rådgiver for Tvedestrand kommune i 20 % stilling og Gjerstad kommune har ved flere anledninger benyttet kemnerens kompetanse. Med den kontorstruktur det legges opp til ved statliggjøring vil det ikke være mulig å opprettholde den nærhet til skatteyterne som kontoret har i dag. Dette gjelder både i serviceøyemed og i innfordringsarbeidet. Som eksempel nevnes Tvangsfullbyrdelseslovens regler om utleggsforretninger, hvor det fremgår at forretninger som hovedregel skal avholdes hos saksøkte. Dette vil ikke la seg gjennomføre etter en statliggjøring. Det er svært nyttig for skatteoppkreveren å ha nærhet til skatteyterne, ikke minst i avdekningssammenheng. Regjeringen heder at skatteinnkrevingen ikke er en naturlig kommunal oppgave, blant annet fordi det skal utøves liten grad av skjønn. Kommunen mener at nettopp muligheten for å utøve lokalt skjønn innenfor lovens rammer, er et bidrag til kommunenes gode resultater. Nærheten, tilstedeværelsen og forståelsen for de lokale forhold bidrar til både lojalitet og legitimitet til skattesystemet. Dagens skatteinnkreving er svært effektiv Risiko for provenytap. Norske skatteoppkrevere er i verdenstoppen når det kommer til innfordringsresultater med en løsningsgrad på 99,8 %. Innkrevingen er allerede svært effektiv. De kommunale skatteoppkreverne har bedre resultater enn staten hvor løsningsgraden er på 99,4 % for

13 sammenlignbare kravtyper. Det er derfor et lite potensiale for forbedrede resultater. Samtidig vil de anslåtte besparelsene ved en statliggjøring være marginale i den store sammenheng. Dette gjør at det er en risiko for at besparelse ved statliggjøring spises opp ved marginalt svakere resultater. Det vises til rapport utarbeidet av Oslo Economics høsten 2014: en nedgang i innkrevingsprosent på 0,05-0,15 prosentpoeng medfører at reformen er ulønnsom for det offentlige. Det norske felleskapet risikerer et årlig provenytap på om lag 0,5-1,5 milliarder viser beregninger som er utført av Oslo Economics. Ulike fagsystemer for dagens statlige innkreving og skatteoppkrevernes innkreving er også et eksempel på elementer som kan påvirke effektiviseringen og resultatene. Rettssikkerhet Utskriving og innfordring på samme hånd. Det kan ligge en rettssikkerhetsgaranti i dagens ordning med todeling. Skatteetaten er ansvarlig for utskriving og utligning av skatt. Skatteoppkreveren innfordrer kravene. Statliggjøring innebærer at samme forvaltningsorgan skriver ut og krever inn skatt. Dette kan innebære en svekkelse av rettssikkerheten for innbyggerne. Skatteoppkreveren er viktig for kommunene - Kompetanse. De ansatte på skatteoppkreverkontoret er en ressurs for kommunene. De besitter kompetanse som kommunene ikke har i andre enheter. En statliggjøring vil derfor svekke kommunenes forutsetninger til å løse sine oppgaver, da man mister dyktige fagpersoner. Kommunereformen. Med en kommende kommunereform er det forhastet med en statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen nå. Hvorfor haster det med en statliggjøring? Forslaget om statliggjøring kommer i starten av kommunereformen. Et uttalt mål i kommunereformen er å flytte makt og ansvar til større og mer robuste kommuner. Regjeringen sier den vil vise mer tillit til lokalpolitikerne og gi kommunene mer handlingsrom. En statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen synes derfor å være i strid med de uttalte målene for kommunereformen. Det er etter kommunens mening bedre om skatteoppkrevernes rolle og organisering er en del av vurderingene som gjøres i forbindelse med kommunereformen. Oppsummering. De overnevnte momenter gjør at kommunen ønsker at skatteoppkreverfunksjonen forblir en kommunal oppgave og at spørsmålet om eventuell statliggjøring tas stilling til i forbindelse med kommunereformen. Rådmannen anbefaler at kommunestyret er imot en statliggjøring av den kommunale skatteinnkrevingen fra med de begrunnelsene som fremgår av saksfremlegget. I forhold til den lokale avtalen om felles skatteoppkreverkontor for de fem kommunene i østregionen, hvor fordelingsprosentene mellom de 5 kommunene skulle evalueres i 1. halvår 2015, finner rådmannen det naturlig at dette gjøres i 2. halvår 2015 avhengig av resultatet av Stortingets behandling av saken om statliggjøring av skatteoppkreverfunksjonen. Melding om vedtak sendes til:

14

15 Gjerstad kommune Plan-, nærings- og kulturenhet Saksfremlegg Dato: Arkivref: / / 002 Jørgen Dalaker jorgen.dalaker@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/16 Kommunestyret Innstilling til kommunestyret fra nedsatt ad hoc utvalg kommunereform Ad-hoc utvalgets innstilling/anbefaling: 1. Gjerstad kommunestyre gir ad hoc utvalget sammen med rådmannen i oppdrag å gjennomføre en egen utredning som skal kartlegge kommunens styrker og svakheter opp mot naturlige alternativer. Ad hoc utvalget utvides med to medlemmer fra de tillitsvalgte. Fagforeningene må selv avklare hvem som skal være med i utvalget. 2. Slik kommunestyret ser situasjonen i dag er følgende alternativer aktuelle, og som utredningen må sammenligne Gjerstad kommune inn i: a. Opprettholdelse av dagens kommune, men med grensejusteringer b. Sammenslutning av Gjerstad, Risør og eventuelt Kragerø c. Sammenslutning av Gjerstad, Risør, Tvedestrand og Vegårshei d. Sammenslutning av kommunene i Østre Agder 3. I prosessen fremover legges det opp til innbyggerinvolvering med et folkemøte i samarbeid med biblioteket i løpet av april Det legges opp til en høring med befolkningen høst/vinter 2015/2016 når eventuelt alternativ foreligger. 4. Kommunestyret skal behandle sluttrapporten fra ad hoc utvalget juni møtet. På bakgrunn av dette kan kommunestyret legge en videre kurs med kommunereformen. Vedlegg: Kommunereformen Lokal veileder - Aust-Agder Saksdokumenter: Kommunestyre sak 14/51 Kommunestyre sak 14/71

16 Saksopplysninger: Kommunestyret har nedsatt et eget ad hoc utvalg som skal arbeide med kommunereformen i Gjerstad kommune. Ad hoc utvalget har etter nyttår hatt møter med tilsvarende ad hoc utvalg i fra Risør kommune og kommunereformveileder hos fylkesmannen Jarle Bjørn Hanken. Fylkesmannen har bevilget i skjønnsmidler til en utredning i regi av Østre Agder. Fra protokollen fra styremøtet i Østre Agder står det følgende: «I forbindelse med orienteringen av styret i Østre Agder ble det fra ordførerne pekt på at kommunene i tillegg til de punkter som er med i disposisjonen bør vurdere konsekvenser av nye tunge regionkommuner for eksempel i Grenlandsregionen og i Knutepunkt Sørlandet. Styret gjorde slikt vedtak: Sak 11/15 Kommunestrukturreformen grunnlag for kommunale utredninger og bruk av felles ressurser Ordførerne drøftet skissen. Det ble pekt på at den foreliggende skissen er ambisiøs. Ordførerne mener at mest vekt bør legges på dagens situasjon og mindre vekt legges på vurderingen i forhold til De er og opptatt av at skissen bør forholde seg til viktige strukturvalg i vær nærliggende regioner Grenland og Knutepunkt Sørlandet Vedtak: Ordførerne tar den anbefalte skissen til disposisjon for kommuneutredningen til orientering. Styret anbefaler medlemskommunene om å delta med sine valgte/utpekte ungdomsrepresentanter til et felles seminar/workshop der regionens ungdom får anledning til å fremme synspunkt på den pågående kommuneutredningsprosessen. Ordførerne gir sin tilslutning til følgende foreløpig budsjett for bruk av tildelte skjønnsmidler: Konsulentbistand prosess og informasjon bistand til kommunene under utarbeidelse av kommuneutredninger kr Konsulentbistand til formidling av felles informasjon til medvirkende kommuner kr Nettløsninger for informasjonsformidling kr Idesamling med ungdommer hvordan ser min framtidige kommune ut? Kr Undersøkelse vedrørende befolkningens synspunkt knyttet til kommunestrukturreformen kr Folkevalgtsamling kommunale forventninger og krav til løsning kr Involvering av ferske folkevalgte i kommunestrukturprosessen kr Involvering av medarbeidere i kommunesektoren kr Prosessbistand til kommuner som ønsker å bli del av en eller flere nye kommuner kr Diverse utgifter i prosessarbeidet kr Sum kr Finansiering Bidrag skjønnsmidler Fylkesmannen i Aust-Agder kr Dekning kontingent Østre Agder kr Sum kr »

17 23. januar hadde vi et møte med Jarle Bjørn Hanken der vi diskuterte videre prosess. Til stede var ad hoc utvalget (minus Kai Ove) og rådmannen fra Gjerstad kommune. Hanken er som dere sikkert vet ansatt som veileder for kommunereformen hos fylkesmannen. Hanken har laget en veileder for det videre arbeidet. Den følger med som vedlegg til dette notatet. Kort oppsummert sier Hanken at vi nå må bruke 1. halvår 2015 til å kartlegge det lokale utfordringsbildet i Gjerstad kommune. Så bør kommunestyret gjøre et vedtak i mai/juni på hvem en skal samarbeide med om en eventuell kommunesammenslåing. Han var veldig tydelig på at vi ikke må velge for mange kommuner å samarbeide med. Det kan fort føre til handlingslammelse. En bør i arbeidet med kommunereformen spørre seg følgende: Blir det bedre kommuneøkonomi? Sterkere fagmiljø? Bedre tjenester til innbyggerne? Blir det en sterkere region? Det er viktig å se på det store bildet og se fram i tid. Dessuten er pendlingstall nyttig informasjon. Det må også vurderes hvor mye innbyggerne skal involveres i arbeidet, og når de skal involveres. I følge Hanken indikerer tall fra SSB at Gjerstad kan ligge ann til befolkningsvekst i framtiden. Basert på møtet med Jarle Bjørn Hanken mener jeg vi bør sette opp denne kjøreplanen: 1. Innen utløpet av april: Lokal utredning for Gjerstad med utfordringsbildet 2. Vurdere veivalg/samarbeidspartnere: mai/juni 2015 Utfordringsbildet: -Det første vi må ta stilling til er om det skal være med tillitsvalget i ad hoc utvalget? Dersom så skal være må vi anbefale dette overfor kommunestyret til møtet nå i februar. -Bør vi å engasjere eksterne aktører til å hjelpe oss? Jeg har snakket med Telemarksforskning for å høre hva de eventuelt kan bidra med. De sitter på en del data og statistikk som kan sammenstilles og brukes som et bakgrunnsmateriale. Et slikt enkelt oppdrag kan Telemarksforskning gjøre for under Alternativt, klarer vi å gjennomføre en lokal utredning innen utløpet av april med egne administrative ressurser? Dette må rådmannen gi en tilbakemelding på. Jarle Bjørn Hanken sa i møtet vi hadde at fylkesmannen har nedsatt en egen gruppe som samles ved behov når det oppstår ting rundt kommunereformen. De skal bidra med faktaopplysninger som kommunene forespør. Fylkesmannen har også tett kontakt med Distriktssenteret. I tillegg har KS ansatt Lars Dalen som har fått kommunereformen som dedikert oppgave. KS og Fylkesmannen har samkjørt seg i mellom oppgavefordelingen rundt kommunereformen. -Innbyggerinvolvering. Når skal vi involvere innbyggerne? Det er ikke noe lovbestemt krav om hvordan dette skal gjøres. En måte kan være å kjøre et folkemøte denne våren om status i arbeidet, og så kjøre en grundigere involvering/ordentlig diskusjon nest vinter/vår. Da vet mer om hvilke modell som har utkrystallisert seg.

18 -Utfordringene til Gjerstad: Jeg vil nevne noen utfordringer som jeg ser for Gjerstad sin del: Stram kommuneøkonomi det erkjennes at kommunereformen har liten basis i økonomi og at det ikke er mye å spare ved en sammenslåing. Regjeringen har lagt opp til noe økonomiske gulrøtter for kommuner som slår seg sammen, men en må anta at det blir stramt etter en sammenslåing. Høy gjeld pr innbygger vil deles ut på flere innbyggere etter sammenslåing, avhengig av antall innbyggere i ny kommune og ny totalgjeld. Hva mangler Gjerstad? Og er det trolig at det vil bli investert i Gjerstad etter en sammenslåing Høye kommunale avgifter disse vil sannsynligvis reduseres da det blir flere abonnenter å dele selvkosten på. Brokelandsheia hvordan står dette Brokelandsheia inn i framtida? Er det et forhandlingskort? Jeg har nevnt noe her. Dere har sikkert mye mer å komme med. Veivalg/samarbeidspartnere: -En lokal utredning vil danne grunnlaget for hvem vi skal samarbeide med. En utredning er på beddingen i Østre Agder regi. Jeg er redd dette er den modellen som vil skape sterkest sentraliseringseffekt, men den kan bli aktuell dersom knutepunkts kommunene rundt Kristiansand og Grelandskommunene slår seg sammen. Da får vi to store kommuner på hver side. Denne utredningen vil trolig uansett gå sin gang. -4 kommuner i øst regionen, Risør, Tvedestrand, Vegårshei og Gjerstad. Mange ser på denne som den mest aktuelle. -Gjerstad, Risør og Kragerø. Et alternativ som det snakkes mye om fra Risør sin side. Risør bystyre gjorde følgende enstemmige vedtak i sitt siste bystyremøte: Vedtak kommunestruktur I forbindelse med kommunereformen vil det i Risør kommune gjøres utredninger med følgende alternativer: 1. Opprettholdelse av dagens kommune, men med vurdering av grensejusteringer. 2. Sammenslutning av Risør, Gjerstad og eventuelt Kragerø. 3. Sammenslutning av Risør, Gjerstad, Vegårshei og Tvedestrand. 4. Sammenslutning av de sju kommunene i Østre Agder, det vil si Gjerstad, Risør, Vegårshei, Tvedestrand, Arendal, Åmli og Grimstad. Der det er naturlig søkes samarbeid med aktuelle nabokommuner i utredningsarbeidet. Ad hoc utvalget hadde møte den 9. februar 2015 der utvalget gjennomgikk utviklingen fram til nå og drøftet videre framdrift. Utvalget bestemte seg i møtet for å fremme denne anbefalingen for kommunestyret: Rådmannens vurdering/merknader: Melding om vedtak sendes til:

19 Kommunereform i Aust-Agder Lokal veileder («Fylkesmannens jungelveileder») Arendal,

20 INNHOLD Innledning Side 3 1. OM REFORMBEHOVET -Kort om norske kommuner og verdenen rundt oss -Om reformbehovet 2. MÅL OG RAMMER FOR REFORMEN -Overordnede mål for reformen -Flere «delreformer» i reformarbeidet -Andre avklaringer om Stortingets rammer for reformen 3. OPPDRAGET TIL KOMMUNENE -Kommunenes utredningsansvar -Utgangspunkt for lokale utredninger -Eksempler på innhold i en lokal utredning 4. OM MEDVIRKNING OG INNBYGGERDIALOG -Om inndelingslova -Om alternative måter å gjennomføre høringer på 5. MILEPÆLER, FASER OG FORMALITETER I KOMMUNE- REFORMARBEIDET -Nasjonal framdriftsplan med milepæler -Anbefalt lokal framdriftsplan med milepæler -Om formaliteter knyttet til kommunesammenslåing -Kort om gjennomføringsfasen 6. ØKONOMISKE RAMMER OG VIRKEMIDLER FOR REFORMEN -Økonomiske virkemidler fra statlig hold 7. FYLKESMANNENS ROLLE OG OPPGAVER I REFORMARBEIDET -Nærmere om Fylkesmannens rolle og oppgaver i arbeidet -Om Fylkesmannens prosjektorganisering -Kontaktpersoner hos Fylkesmannen 8. ANDRE AKTØRER I REFORMARBEIDET -Kommunenes Sentralforbund (KS) -Distriktssenteret KDU -Aust-Agder fylkeskommune 9. RAPPORTER, UTREDNINGER OG VERKTØY -Kommunal- og moderniseringsdepartementet (KMD) -Distriktssenteret (KDU) -Kommunenes Sentralforbund -Aust- og Vest-Agder fylkeskommuner -Fylkesmannen i Aust-Agder Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side AVSLUTTENDE KOMMENTAR Side 22 VEDLEGG Side 23 2

21 INNLEDNING It s a jungle out there Kommunene har svært mange oppgaver, daglige utfordringer og gjøremål, ja det kan oppleves som rene jungelen å komme igjennom alt og ha oversikt på alle felt! Nå pålegges kommunene også en ny utfordrende utredningsoppgave om framtidig kommunestruktur, og det blir enda mer å sette seg inn i! Det er etter hvert mye tilgjengelig materiale om dette emnet, ja også det er i ferd med å bli rene jungelen av informasjon. Det kan være vanskelig å få en grunnleggende oversikt over temaet og hva som finnes av nyttig informasjon og hjelpemidler for å kunne orientere seg og komme godt i gang med de lokale prosessene. Denne veilederen, med kallenavn «Fylkesmannens jungelveileder», er tenkt som en kortfattet innføring i bakgrunnen for og rammene for kommunereformen. Videre tar den for seg hva reformarbeidet vil innebære for kommunene i Aust- Agder, anbefalt tidsløp og det gis henvisninger til det mest sentrale av faktainformasjon og verktøy knyttet til dette arbeidet. Hva slags rolle Fylkesmannen i Aust-Agder skal ha overfor kommunene skisseres også. Hovedmålgruppen for veilederen er kommunepolitikere og kommuneansatte som har oppgaver knyttet opp mot reformarbeidet. Veilederen vil bli oppdatert gjennom prosessen og lagt ut på fylkesmannens hjemmeside. Vil noen bruke noe av det som er skrevet i veilederen inn i sine lokale utredninger er en velkommen til det! Ved å lese veilederen er intensjonen at du som leser ikke må gå til mange andre kilder for å ha en rimelig god grunnleggende oversikt på temaet «kommunereform», og hva det innebærer av arbeid for din kommune framover. Men, veilederen er ikke uttømmende, for den ekstra interesserte finnes det mer der ute i «jungelen».. Lykke til med arbeidet! Med vennlig hilsen Øystein Djupedal Fylkesmann i Aust-Agder 3

22 1. OM REFORMBEHOVET Kort om norske kommuner og verdenen rundt oss Det er i dag 428 kommuner i Norge, og disse kommunene varierer betydelig i både befolkning og størrelse. Størrelse i befolkning Små kommuner (under 5 000) Mellomstore kommuner ( ) Store kommuner (over ) Antall kommuner I europeisk målestokk er norske kommuner ikke spesielt små, men de nordiske kommunene har betydelig flere og større oppgaver enn i mellom- og søreuropeiske kommuner. Sammenlignet med kommunene i våre nordiske naboland, er norske kommuner relativt små. Om reformbehovet Hvorfor har dette «maset» om kommunereform kommet med stor styrke? Er det virkelig behov for å endre kommunekartet i Norge nå? Så langt i debatten vet vi at det er en del forskjellige oppfatninger om det er et slikt behov. Det som det ikke hersker noe uenighet om, er at det norske samfunnet har gjennomgått store endringer siden forrige store strukturgjennomgang på 1960-tallet. Og mye er i fortsatt endring. Mange av disse endringene har påvirket rammebetingelsene for kommunenes virke, og vil også få konsekvenser for den framtidige utviklingen. Sentrale endringstrekk er: Økt folketall og sentralisering har preget Norge siden 1960-tallet. Veksten har i stor grad kommet i kommunene med høyt innbyggertall, mens det har vært en betydelig nedgang i kommunene under innbyggere. Det har foregått en betydelig sentralisering av befolkningen med vekst i tettsteder og byer. Mye av veksten framover vil etter prognosene komme i de store og mellomstore byregionene. Dette vil gi store utfordringer knyttet til behov for nye boliger, barnehager, skoler og transportinfrastruktur i disse regionene. Samtidig vil kommunene med folketallsnedgang også møte økte utfordringer. Alderssammensetningen varierer, og ikke minst har antall eldre økt. Fram mot 2040 vil antall personer over 67 år bli fordoblet. Dette vil gi store utfordringer for kommunene, trolig aller mest for de minste kommunene. Globalisering har bidratt til nedbygging av tradisjonell industri og vekst innen kompetanseintensive næringer, næringer som i størst grad har kommet i de større byene. Nye arbeidsformer og ny teknologi har gitt høyere krav til utdanning og kompetanse i befolkningen og har betydd betydelig bruk av digitale verktøy. Dette preger også i stor grad offentlig sektor. 4

23 Transportinfrastrukturen og tilgang på kjøretøyer har endret seg svært mye og gitt folk og næringsvirksomheter kraftig økning i sin rekkevidde. Økt mulighet for pendling har gitt regionforstørring og mer regional integrasjon. Denne utviklingen har ført til at i mange områder av landet er det mindre samsvar mellom de administrative og de faktisk funksjonelle inndelingene. De fleste funksjonelle samfunnsutviklingsområdene dekker i dag flere kommuner, noe som ofte vanskeliggjør en helhetlig og samordnet samfunnsutvikling, f.eks knyttet til arealbruk. For mange av landets innbyggere leves livet uavhengig av kommunegrenser. De krysser daglig eller jevnlig kommunegrenser i forbindelse med skolegang, arbeid, handel, fritidssysler, kulturelle opplevelser mv. Det vi kan kalle «Hverdags-regionen» til mange innbyggere er noe annet enn de faktiske kommunegrensene vi har i dag. Innbyggerne gis dermed ikke mulighet for å påvirke utviklingen i de ulike områdene de lever og ferdes i til daglig gjennom de tradisjonelle demokratiske kanalene. Betydelig videreutvikling av velferdsstaten med stadig flere offentlige tjenester. For 50 år siden var den kommunale oppgaveporteføljen svært begrenset sammenlignet med dagens omfattende oppgaver. I framtiden trenger kommunene økt kapasitet og økt spesialisert kompetanse (f.eks innen eldreomsorg). Befolkningens forventninger og krav til de offentlige tjenestene har også økt. Økende rettsliggjøring og sterkere statlig detaljstyring av kommunene. Dette øker også kravet til kompetanse og det reduserer den lokale politiske handlefriheten. Kraftig økning i bruk av interkommunalt samarbeid som verktøy for å møte krav og behov. Samarbeid har vært nyttige verktøy for mange kommuner, men samtidig er mange av de interkommunale tjenestene under mindre direkte politisk styring i de enkelte kommunene enn andre tjenester. På bakgrunn av bl.a. forholdene skissert ovenfor mener Stortinget at det nå er behov for at det norske samfunnet tar en grundig gjennomgang av kommunestrukturen. Det er også viktig at kommunestrukturen ikke vanskeliggjør framtidige oppgaveendringer og reformer, og den bør innrettes slik at kommunene er så godt som mulig rustet for tiårene som ligger foran oss. Et flertall på Stortinget sluttet seg 18. juni 2014, ved behandlingen av Kommuneproposisjonen 2015, til Regjeringens forslag om å gjennomføre en kommunereform. Kommunene er gitt oppgaven med å vurdere om kommunesammenslåing er aktuelt for den enkelte kommune. Fylkesmennene er gitt en rolle som tilrettelegger og koordinator for reformprosessene. Kommunene er bedt om å gjøre sine vedtak innen utgangen av mai i Stortinget skal behandle en samlet sak om ny kommunestruktur i juni 2017, og nye kommuner er tenkt å være etablert senest fra

24 2. MÅL OG RAMMER FOR REFORMEN Overordnede mål for reformen Følgende overordnede mål for reformen er skissert fra Stortinget: 1 Gode og likeverdige tjenester til innbyggerne. 2 Helhetlig og samordnet samfunnsutvikling. 3 Bærekraftige og økonomisk robuste kommuner. 4 Styrket lokaldemokrati. Noe mer konkretisert fra regjeringen innebærer dette følgende: 1. Gode og likeverdige tjenester til innbyggerne Større kommuner med bedre kapasitet og kompetanse vil legge til rette for gode og likeverdige tjenester over hele landet. Større fagmiljø vil gi mer stabile arbeidsmiljø, bredde i kompetansen og en bredere tiltaksportefølje, særlig i små og spesialiserte tjenester. 2. Helhetlig og samordnet samfunnsutvikling Kommunesektoren skal bli bedre i stand til å løse nasjonale utfordringer. Reformen skal bedre forutsetningene for en styrket og samordnet lokal og regional utvikling i alle deler av landet både når det gjelder arealbruk, samfunnssikkerhet- og beredskap, transport, næring, miljø og klima, og også den sosiale utviklingen i kommunen. Det er ønskelig at kommunegrensene i større grad tilpasses naturlige bo- og arbeidsmarkedsregioner. 3. Bærekraftige og økonomisk robuste kommuner Større kommuner vil ha større ressursgrunnlag og kan også ha en mer variert befolknings- og næringssammensetning. Det gjør kommunene mer robuste overfor uforutsette hendelser og utviklingstrekk. Bærekraftige og økonomisk robuste kommuner vil legge til rette for en mer effektiv ressursbruk innenfor begrensede økonomiske rammer. 4. Styrke lokaldemokratiet og gi større kommuner flere oppgaver Større og mer robuste kommuner kan få flere oppgaver. Dette vil gi økt makt og myndighet til kommunene, og dermed økt lokalt selvstyre. Større kommuner vil også redusere behovet for interkommunale løsninger. Færre og større kommuner som gjennomfører en velferdspolitikk i henhold til nasjonale mål, vil redusere behovet for statlig detaljstyring. Kommunene vil slik få større frihet til å prioritere og til å tilpasse velferdstilbudet til innbyggernes behov. 6

25 Flere «delreformer» i reformarbeidet Under paraplyen «kommunereform» er det flere vesentlige forhold som gjelder kommunenes rammevilkår som skal utredes i årene fram til og med Kommunestrukturen: Selve kommuneinndelingen skal utredes og diskuteres, og det er denne oppgaven hvor kommunene i størst grad vil bli involvert i. Stortinget skal behandle den nye strukturen våren 2017 i en egen lovproposisjon. Oppgavene til kommunene: I løpet av våren 2015 vil det bli lagt fram en stortingsmelding der oppgaver til nye og større kommuner vil bli gjennomgått. I denne meldingen skal også ulike retninger for utviklingen av det regionale folkevalgte nivået (fylkeskommunen) drøftes. En samlet lovproposisjon om nye oppgaver tas det sikte på å legge fram sammen med proposisjonen om ny kommunestruktur våren Finansieringen av kommunene: Inntektssystemet for kommunene skal også gjennomgås i denne perioden og skal sees i sammenheng med kommunereformen. Det er flere elementer av inntektssystemet som skal under lupen. Dette gjelder «smådriftsulemper» som i dag sees på som en ufrivillig kostnad som kommunene i inntektssystemet kompenseres fullt ut for. Videre vil utformingen av de regionalpolitisk begrunnede tilskuddene (som småkommunetilskudd, distriktstilskudd Sør-Norge og storbytilskudd) bli vurdert. Fordelingen mellom skatteinntektene og de andre inntektene skal også vurderes, Regjeringen ønsker at kommunene skal beholde mer av skatteinntektene enn i dag. Andre avklaringer om Stortingets rammer for kommunereformen Andre sentrale avklaringer om rammene for reformen er: Frivillighet: Stortinget legger til grunn at sammenslåinger som er basert på lokale ønsker og frivillighet vil gi de beste resultatene. Frivillighet er derfor et grunnleggende premiss for arbeidet med kommunereformen. Stortingsflertallet mener at kommuner som konkluderer med at det ikke er aktuelt med sammenslåing må respekteres. Forutsetningen er at det er gjennomført en nødvendig utredning, gjort en helhetlig vurdering og innhentet innbyggernes synspunkter. Stortinget har likevel skissert at det i spesielle tilfeller kan bli gjort vedtak som avviker fra frivillighetsprinsippet og de lokale vedtak. Dette vil kunne være aktuelt i helt spesielle situasjoner der enkeltkommuner ikke må kunne stanse endringer som er hensiktsmessige ut fra regionale hensyn. Et eksempel på et slikt unntak kan være en situasjon der tre kommuner i en region støtter en sammenslåing, mens den fjerde kommunen sier nei. 7

26 Kommunestørrelse: Kommunal- og moderniseringsdepartementet (heretter kun betegnet som KMD) har nedsatt et ekspertutvalg (Vabo-utvalget) knyttet til reformen. Dette utvalget har nå levert sine utredninger. For å sikre en god oppgaveløsning mener utvalget at kommunene bør ha minst innbyggere i nye sammenslåtte kommuner. Stortinget har i sin behandling av grunnlaget for reformen ikke stilt noe slikt absolutt krav til innbyggertall. Statsråden har også vært tydelig på dette. Det er sagt at kommunereformen må ta hensyn til Norges mangfoldige geografi, ikke minst fordi store avstander mellom annet skaper problemer for politisk representativitet. Det vil etter reformen trolig fremdeles eksistere mindre kommuner. KMD vil utrede en generell lovhjemmel for å pålegge interkommunalt samarbeid. Dette vil kunne være en løsning i de tilfeller hvor avstandsulempene er så store at kommunene ikke finner det tilrådelig med sammenslåinger. De kommunene som anser avstandsulemper som en særlig stor utfordring, må vurdere dette særskilt i de lokale prosessene. Generalistkommuneprinsippet: Dette prinsippet innebærer at alle kommunene i landet, uavhengig av størrelse, er pålagt de samme oppgavene og gitt de samme lovmessige rammene for organisering og styring. Generalistkommuneprinsippet vil også være utgangspunktet for kommunereformen. Kommuneproposisjonen skisserer at dersom reformen ender med en kommunestruktur hvor kommunene er av svært varierende størrelse, vil spørsmål om pålagt interkommunalt samarbeid og oppgavedifferensiering hvor de største kommunene kan få nye oppgaver, bli aktualisert. 3. OPPDRAGET TIL KOMMUNENE Kommunenes utredningsansvar Stortinget har gitt kommunene et utredningsansvar som innebærer at alle kommuner skal vurdere og avklare om det er aktuelt å slå seg sammen med nabokommuner. Dette skal det fattes vedtak om innen utgangen av 1.halvår Brev til landets ordførere med invitasjon til å delta i kommunereformprosessen ble sendt fra statsråd Jan Tore Sanner , se vedlegg 1 hvor brevet er gjengitt i sin helhet. Utgangspunkt for lokale utredninger Fra KMD sies det at de lokale prosessene må ta utgangspunkt i målene som er satt for reformen (se kapittel 2), og at ekspertutvalgets kriterier for god kommunestruktur og utvalgets anbefalinger bør gi et godt grunnlag for gode og grundige diskusjoner, vurderinger og vedtak lokalt. Ekspertutvalget har arbeidet fram kriterier som skal ivareta både lokale, regionale og nasjonale hensyn. Likeverdige tjenester med god kvalitet, effektiv ressursbruk, rettssikkerhet, ivaretakelse av helhetlig areal- og transportinteresser tilpasset klima- og miljøhensyn er viktige samfunnsmessige hensyn. 8

27 Videre at det legges til rette for en positiv utvikling både i lokalsamfunn og storsamfunn. At kommunene har betydningsfulle oppgaver og at staten legger til rette for rammestyring er sentralt for et godt lokaldemokrati og et levende lokalt folkestyre. Med utgangspunkt i disse samfunnsmessige hensynene valgte ekspertutvalget å vektlegge ett sett av kriterier knyttet til hver av de fire rollene som kommunene forutsettes å ivareta; rollen som tjenesteyter, myndighetsutøver, samfunnsutvikler og demokratisk arena. Kriteriene er som følger: Ekspertutvalgets kriterier for god kommunestruktur 1. Tilstrekkelig kapasitet 2. Relevant kompetanse 3. Tilstrekkelig distanse 4. Effektiv tjenesteproduksjon 5. Økonomisk soliditet 6. Valgfrihet 7. Funksjonelle samfunnsutviklingsområder 8. Høy politisk deltakelse 9. Lokal politisk styring 10. Lokal identitet Nedenfor er det vist sammenhengen mellom de samfunnsmessige hensyn og de kriteriene som er lagt til grunn for kommunenes ulike roller. Samfunnsmessige hensyn Kriterier TJENESTEYTING -Kvalitet i tjenestene -Effektiv bruk av samfunnets ressurser -Likeverdighet -Tilstrekkelig kapasitet -Relevant kompetanse -Effektiv tjenesteproduksjon -Økonomisk soliditet -Valgfrihet -Statlig rammestyring MYNDIGHETSUTØVELSE -Rettssikkerhet -Tilstrekkelig kapasitet -Relevant kompetanse -Tilstrekkelig distanse SAMFUNNSUTVIKLING -Helhetlig ivaretakelse av areal- og transportinteresser tilpasset klima og miljøhensyn -Tilrettelegging for positiv utvikling i lokalsamfunnet og storsamfunnet -Funksjonelle samfunnsutviklingsområder -Tilstrekkelig kapasitet -Relevant kompetanse DEMOKRATISK ARENA -Betydningsfulle oppgaver og rammestyring -Lokal politisk styring -Levende lokalt folkestyre -Aktiv lokal politisk arena -Høy politisk deltakelse -Lokal politisk styring -Lokal identitet -Bred oppgaveportefølje -Statlig rammestyring 9

28 Nærmere bakgrunn for kriteriene er å finne i kommuneproposisjonens meldingsdel om kommunereformen, se lenke Kommuneproposisjon meldingsdel om kommunereform eller ekspertutvalgets sluttrapport, se lenke Kommunaldepartementets ekspertutvalg (VABO), Kriterier for god kommunestruktur, sluttrapport Eksempler på innhold i en lokal utredning Med utgangspunkt i ekspertutvalgets innspill og andre viktige lokale forhold kan en lokalt ha overskrifter og stikkord (ikke uttømmende) med tanke på innhold som vist under. Dette er ikke en fasttømret mal. Den enkelte kommune må selv vurdere hva en vil vektlegge og om det er andre forhold som bør tas med. KMD har også laget en egen veileder for utredning og prosess, se lenke: Veien mot ny kommune - veileder fra KMD for utredning og prosess. Status for kommunen i dag: Karakteristiske trekk ved kommunen (f.eks. demografi, næring, pendling, økonomi, levekår og folkehelse, skoleresultater). Kommunen som tjenesteyter: -Utfordringer knyttet til demografi, kompetanse, rekruttering, økonomi i dag og i framtiden. Kommunen som myndighetsutøver: -Utfordringer mht. kapasitet og kompetanse, juridisk kompetanse. -Saksbehandlingstid, omfang på klager, habilitetsutfordringer. -Framtidige utfordringer innen dette temaet. Kommunen som samfunnsutvikler: -Situasjonen mht. befolkningsutvikling, næringsutvikling. -Utfordringer mht. å fremme en langsiktig og helhetlig utvikling for kommunen og regionen som helhet. -Hvilke utfordringer krever felles løsninger på tvers av eksisterende kommunegrenser. -Framtidige utfordringer innen temaet. Kommunen som demokratisk arena: -Rekruttering og engasjement i det lokale politiske arbeidet. -Valgdeltakelse. -Lokal politisk styring; overordnet styring eller detaljstyring? -Forholdet saksmengde vs. tid til politisk arbeid. -Framtidige utfordringer innen temaet. Beskrivelse av eksisterende interkommunale samarbeid: -Omfang av samarbeid. -Sterke og svake sider ved samarbeidene. Avstandsmessige forhold: -Hva er avstandene og reisetidene til eget kommunesenter og kommune- 10

29 sentrene i nabokommuner med dagens transportinfrastruktur. -Vurderes disse avstandene/reisetidene å innebære så store ulemper for så store deler av kommunens innbyggere at de vanskeliggjør en kommunesammenslåing i dagen situasjon? Eksempel på andre overordnede spørsmål til vurdering og evt. diskusjon -Hvor godt tror en at kommunen klarer å stå alene i et års perspektiv? -Er kommunen avhengig av nabokommuner for å levere lovpålagte oppgaver? -VABO-utvalget mener at et tett integrert arbeidsmarked bør utgjøre en kommune, er pendlingen fra kommunen til regionens senterkommune(r) så stor at dette kan tale for sammenslåing? -Hvor omfattende kan interkommunale samarbeid være før samarbeidsulempene blir større enn samarbeidsfordelene? -Hvilken gjennomføringsevne har kommunen, greier en å nå målene en setter seg i kommuneplanen og annet planverk? -Hva kreves for å nå målene, og hvilke effekter kan en i så fall oppnå gjennom å bli en del av en større kommune? -Vurderes kommunens innbyggere til å være identitetsmessig modne til å slås sammen med en eller flere andre kommuner (føler innbyggerne på tvers av kommunegrenser at de hører sammen, er «i samme båt»)? Hva er det en ønsker å oppnå med en evt. kommunesammenslåing: -Er det for å få et bedret tjenestetilbud? -Er det for å få sterkere fagmiljø? -Er det for å bli en mer attraktiv kommune som kan tiltrekke seg innbyggere og arbeidsplasser? -Er det for å få bedret infrastruktur? -Er det for å bli mer slagkraftig regionalt og nasjonalt? Ulemper ved en sammenslåing: -Hvilke ulemper ser en ved en sammenslåing og er det noen aktuelle virkemiddel for å redusere disse ulempene? Er det aktuelt med grensejusteringer eller oppdeling av kommunen?: -I tillegg til sammenslåing av eksisterende kommuner, kan grensejusteringer og oppdeling av kommuner bli aktuelt. Lokale spørsmål om dette skal tas opp i reformprosessen og ikke som egne prosessløp. Alternativer for egen kommune i framtida og konsekvenser ved disse: -O-alternativ, dvs. å fortsette som dagens kommune, evt. med grensejusteringer, og hvilke konsekvenser på sikt tror en slik løsning har? -Aktuelle partnere for sammenslåing, dvs. hvilke alternativer ser en for seg og konsekvenser ved disse. I denne sammenhengen bør en være nøktern med tanke på hvor mange alternativer en vil vurdere, dette basert på hvilke alternativ som vurderes til å være realistiske. 11

30 Den lokale utredningen må munne ut i en kommunestyrebehandling hvor det fattes vedtak om hvilke alternativer (0-alternativet eller ett eller flere sammenslåingsalternativ) som en vil gå videre med. Hvordan innbyggerne skal informeres og høres bør også vedtas i denne sammenhengen. Kommunestyret bør også vurdere om det er aktuelt å lage en intensjonsavtale hvis videre dialog med en eller flere nabokommuner fører fram til forslag om sammenslåing. En slik intensjonsavtale bør behandles i alle de aktuelle kommunestyrene, og kan være et godt og konkret utgangspunkt for høring blant innbyggerne i kommunene. Hvordan utredningsarbeidet organiseres og styres vil være opp til den enkelte kommune. Det anbefales at kommunestyret involveres i arbeidet og jevnlig informeres om arbeidet, f.eks. ved eget/egne temamøter om kommunereform og med fast informasjon i kommunestyremøtene om framdrift og aktuelle problemstillinger. Det er også svært viktig at kommunen koordinerer sine prosesser med nabokommuner som er aktuelle for dialog om sammenslåing. Manglende koordinering kan gi problemer knyttet til framdrift for prosessene, det kan også føre til at kommuner utreder alternativer som ikke viser seg å være aktuelle, eller at kommuner blir «akterutseilt» med tanke på dialog om mulige alternativer. Kommunevalget til høsten kan også gi utfordringer når det gjelder framdriften av arbeidet, og det er viktig å sørge for at arbeidet ikke stopper opp over lang tid høsten Kommunen kan i så fall få dårlig med tid å komme i mål i forhold til det tidsløpet Stortinget har lagt opp til (nærmere om framdrift og tidsfrister i kapittel 5). 4. OM MEDVIRKNING OG INNBYGGERDIALOG Om Inndelingslova Inndelingslova 10 sier at innbyggerne bør høres for kommunestyrene gjør vedtak om evt. sammenslåing. Dette betyr at kommunene juridisk sett ikke pålegges å ha noen form for innbyggerhøring, og kommunene står også fritt til å velge høringsmetode ved høring. Om alternative måter å gjennomføre høringer på Valg av høringsform bør vurderes ut i fra hvilke krav som det er naturlig å stille i en høringsprosess. Det er her snakk om den aktuelle høringsmåten bidrar til: Å frambringe representativ informasjon Å skape god lokal dialog At innbyggernes standpunkter bygger på kunnskap og innsikt Å gi informasjon om styrken i innbyggernes standpunkter og hvilke argumenter som er utslagsgivende. 12

31 Aktuelle møter å gjennomføre høringer på kan være ved hjelp av: Opinionsundersøkelser Lokale folkeavstemminger Ordinær høring Utvidede folkehøringer, søkekonferanser, visjonsseminar Fokusgrupper Referansegrupper og innbyggerpanel Fra forskerhold påpekes det at de ulike alternativene har sine fordeler og ulemper i forhold til de spørsmålene som stilles ovenfor. Ved valg av måte er det viktig å være bevisst hvilke hensyn som ivaretas med de ulike alternativene. Det kan derfor også være aktuelt å bruke ulike former for innbyggerhøring i ulike faser av prosessen. Et annet poeng kan være å ha ekstra stort fokus på hvordan en får de yngre deler av kommunens befolkning i tale på en konstruktiv måte. De er jo de unge som skal arve den kommunestrukturen som nå skal legges. Distriktssenteret (se kapittel 8) utarbeider nå i samarbeid med fylkesmannen og fylkeskommunen i Nord-Trøndelag en formidlingspakke spesielt beregnet mot ungdom. Denne vil bli gjort tilgjengelig når den er ferdig utarbeidet innen kort tid. For mer info om innbyggerinvolvering vises det f.eks til Rapport fra Telemarksforskning - Hvordan gjennomføre en kommunesammenslåing og til info fra KMD Om ulike medvirkningsordninger. 5. MILEPÆLER, FASER OG FORMALITETER I KOMMUNEREFORMARBEIDET Nasjonal framdriftsplan med milepæler Stortinget har sluttet seg til denne tidsplanen som regjeringen har foreslått: Disse milepælene legger rammene for prosessene i Aust-Agder. 13

32 Anbefalt lokal framdriftsplan med milepæler Basert på de nasjonale milepælene anbefaler Fylkesmannen i Aust-Agder kommunene i fylket i hovedtrekk å følge den framdriftsplanen som er vist under. Det forutsettes at kommunene følger et løp hvor kommunale vedtak fattes i 2016 og faktisk iverksetting av evt. nye kommuner skjer fra senest 2020: Fase 1 Oppstarts og orienteringsfase (ferdig innen ) Alle kommuner i Aust-Agder skal i løpet av høsten 2014 ha orientert seg om reformarbeidet og gjort vurderinger og valg knyttet til arbeidet med lokale utredninger (inkl. vurdering om deltakelse i utredninger i regi av regionrådene). Fase 2 Utrednings og dialogfase (ferdig innen ) Del 1: Våren 2015 (innen ): -Kartlegging av den enkelte kommunens utfordringsbilde (arbeid i egen regi og i evt. fellesprosesser i regi av regionrådene). -Evt. lokale prosesser med innbyggerinvolvering -Valg av partner(e), dvs. den/de aktuelle kommunen(e) en vil ha videre dialog om mulig sammenslåing med. -Undervegsrapportering med status for den enkelte kommune til Fylkesmannen (pr ) Del 2: Høsten 2015 (innen ): -Dialog om sammenslåing med aktuelle kommuner -Informasjon om kommunereformen til de nyvalgte kommunestyrene, Fylkesmannen i samarbeid med KS. Fase 3 Hørings og vedtaksfase (ferdig innen ) Oppsummering og anbefaling av konkrete forslag i den enkelte kommune. Evt. utarbeidelse av en felles intensjonsplan med den/de kommunene en foreslår å slå seg sammen med. Evt. Lokal høring etter inndelingslova. Endelige vedtak i de enkelte kommunestyrene (innen ). Innsending av vedtaket til Fylkesmannen innen Høsten 2016: Fylkesmannen skal på sjølvstendig grunnlag gjøre en vurdering av de samla kommunestyrevedtaka der det blir lagt vekt på helheten i regionen og fylket innen Fase 4 Fylkesmannens vurdering og tilbakemelding til KMD (innen ) Fylkesmannen oppsummerer og gjør sin selvstendige vurdering med vekt på helheten i regionen og fylket. Dette meldes tilbake til departementet innen utgangen av høsten Kommunereformprosjektet hos Fylkesmannen avsluttes innen

33 Stortingsbehandlingen av forslag om ny helhetlig kommunestruktur, nye oppgaver og nytt inntektssystem skal skje våren/forsommeren Deretter blir det en gjennomføringsfase i samsvar med gjeldende lov om kommunesammenslåinger/grensejusteringer. Om formaliteter knyttet til kommunesammenslåing Kommuner som ønsker å slå seg sammen må gjøre to formelle vedtak i denne sammenhengen (det er Inndelingslova som gir hjemmel i slike saker). 1. Vedtak om at kommunen ønsker å slå seg sammen med den/de aktuelle kommunene. Etter at kommunene har gjort et slikt vedtak skal Fylkesmannen i samråd med KMD kalle inn til felles kommunestyremøte hvor følgende skal behandles: -Forslag til navn på den nye kommunen. -Antall medlemmer i det nye kommunestyret. -Kriterier for sammensetning og funksjoner til en fellesnemnd (fellesnemnden har ansvar for å styre og følge opp sammenslåingsprosessen i perioden fra det er gjort vedtak og fram til sammenslåingen blir satt i verk). -Valg av revisor for aktiviteten i fellesnemnden. -Oppretting av evt. andre fellesorgan 2. Etter at punktene vist over er drøftet i et felles kommunestyremøte skal de enkelte kommunestyre stadfeste enigheten i nye kommunestyrevedtak. Vedtakene i pkt. 2 er grunnlaget for en kongelig resolusjon (Kongen i statsråd) som er den endelige beslutningen om den aktuelle sammenslåingen. Ved iverksetting fra 2020 vil kommunestyrevalget høsten 2019 bli valg til kommunestyrene i de nye kommunene. Kort om gjennomføringsfasen Gjennomføringsfasen vil omfatte en planleggingsdel og en implementeringsdel (iverksettingsdel). Omfanget og kompleksiteten av dette arbeidet vil variere avhengig av hvor mange kommuner som er involvert, og hvilke løsninger som velges. Å etablere en helt ny organisering vil trolig medføre mer krevende og omfattende prosesser enn om det velges en løsning hvor man tilpasser den ene kommunes organisasjon til en annen. Gjennomføringsfasen i de frivillige sammenslåingene som er iverksatt i moderne tid, har variert fra under 1 ½ til så mye som 3 ¾ år. KMD har i de senere årene anbefalt minimum 1 ½ år for slike prosesser. En gjennomføring på ca. 1 ½ år forutsetter rask framdrift, at prosessen er godt planlagt og at det er satt av tilstrekkelig med ressurser i den prosjektorganisasjonen som trengs til arbeidet. 15

34 6. ØKONOMISKE RAMMER OG VIRKEMIDLER FOR REFORMEN Økonomiske virkemidler fra statlig hold Stortinget har lagt opp til følgende økonomiske virkemidler for kommuner som slår seg sammen i reformperioden, dvs. for sammenslåinger hvor det er fattet nasjonalt vedtak innen utgangen av Engangskostnader og reformstøtte: Kommuner som slår seg sammen får dekket engangskostnader som oppstår, f.eks. til å lage en prosjektorganisasjon for planlegging og gjennomføring. Støtten regnes ut etter en fast modell basert på antall kommuner og antall innbyggere som en sammenslåing innebærer. Minimumsbeløpet er 20 mill. kroner. Beløpet utbetales når vedtak i Stortinget om sammenslutning er gjort. Slår kommuner seg sammen i perioden vil de også få det som kalles reformstøtte. Støtten er avhengig av folketall, men er på minimum på 5 mill. kroner og maksimum 30 mill. kroner. Midlene utbetales på det tidspunkt sammenslåing iverksettes. Samlet kan en ved sammenslåing f.eks. av kommunene Gjerstad, Risør, Vegårshei, Åmli, Tvedestrand, Arendal og Grimstad få følgende i støtte til engangskostnader og reformstøtte: Støtte til engangskostnader (1000 kr) Reformstøtte (1000kr) Samlet En forutsetning for å få utbetalt slik støtte som her er vist er at de aktuelle kommunene slår seg sammen reformperioden, og at nasjonalt vedtak er fattet innen utgangen av Inndelingstilskuddet: Sammenslåtte kommuner får et inndelingstilskudd som en kompensasjon for redusert rammetilskudd som en kommunesammenslåing innebærer. Dette betyr at en får overføringer av midler via inntektssystemet som om den nye kommunen fortsatt var oppdelt etter gammel struktur. Denne ordningen får den nye kommunen beholde i 15 år etter sammenslåing, deretter trappes den ned med 20 % pr. år i løpet av 5 år. Hvor mye dette utgjør for en ny sammenslått kommune kan du enkelt gjøre en beregning på ved å bruke regnemodellen fra KS, se lenke Modell for beregning av inndelings-tilskuddet fra KS Som et eksempel vises her effekten dette får ved at f.eks. Bykle, Valle, Bygland og Evje- og Hornnes slås sammen. 16

35 Beregning knyttet til inndelingstilskudd 1000 kr Tap av basistilskudd (del av kostnadsutj) Tap småkommunetilskudd Tap/gevinst distriktstilskudd Sør-Norge Tap/gevinst tilskudd Nord-Norge/Namdalen 0 Kompensasjon ved inndelingstilskudd Netto utslag etter inndelingstilskudd 0 Støtte til informasjon og folkehøring Alle kommuner som går gjennom en reformprosess innen sommeren 2016 vil få dekket kr ,- til utgifter knyttet til informasjon og folkehøringer. Det er ikke bindinger på hvilke informasjons- og høringstiltak en lokalt vil gjennomføre. Andre kostnader ved lokalt utredningsarbeid: Alle kommunene i Aust-Agder får i 2015 skjønnsmidler fra fylkesmannen til arbeidet med reformen. 1 million kroner er allerede fordelt til kommunene basert på andel av folketallet i fylket. Eventuelle skjønnsmidler til kommunereform-relaterte aktiviteter i 2016 er ikke avklart. Andre kostnader som utredningsarbeidet kan innebære i perioden må dekkes innen kommunens egne rammer eller via fellesmidler som evt. finnes i regionrådenes budsjetter. 7. FYLKESMANNENS ROLLE OG OPPGAVER I REFORMARBEIDET Nærmere om Fylkesmannens rolle og oppgaver i reformarbeidet Fylkesmennene er gitt en sentral rolle knyttet til gjennomføringen av reformen, som «tilrettelegger og koordinator i de prosessene som skal gjennomføres lokalt/regionalt». Regjeringen sitt oppdragsbrev til Fylkesmennene ble sendt , se lenke: Kommunalministerens oppdragsbrev til fylkesmennene Fylkesmannen i Aust-Agder definerer denne roller som tilrettelegger og koordinator til å innebære følgende oppgaver: Få med alle kommunene i Aust-Agder i prosessen, dvs. påse at kommunene tar sitt utredningsansvar på alvor (reelle og framtidsrettede lokale prosesser og vurderinger for egen kommune basert på hovedmålene i reformen), og forholder seg til de skisserte tidsrammene for prosessen med endelig lokalpolitisk vedtak våren/forsommeren Fylkesmannen vil spesielt følge opp de kommunene som ikke på eget initiativ tar nødvendig lokalt lederskap i denne prosessen, dette i tråd med «bestillingen» fra stortingets Kommunal- og forvaltningskomité. 17

36 Veilede kommunene knyttet til juridiske, økonomiske, faglige og prosessuelle spørsmålsstillinger som reises/oppstår i reformarbeidet og om nødvendig videreformidle slike til Kommunal- og moderniseringsdepartement (KMD) og Kompetansesenteret for distriktsutvikling (KDU). Være dialogpartner for kommunenes politiske og administrative ledelse sitt arbeid med reformen (hvis kommunene ser dette som ønskelig). Deltakelse i ulike møter i kommunale organ eller i regi av andre aktører med informasjon om bakgrunn og status for reformarbeidet mv. Arrangere seminarer og fellesmøter for kommunene om reformarbeidet. Fylkesmannen vil primært forsøke å bruke eksisterende møtearenaer til dette formålet, dvs. ordfører- og rådmannsmøtene og møtene tilknyttet framlegging av kommuneproposisjonen og statsbudsjettet. Fylkesmannen vil samarbeide med KS Agder om slike samlinger. Sørge for god kontakt og samarbeid/samordning med tilstøtende fylkesmannsembeter. Fordele skjønnsmidler til reformarbeid i de enkelte kommunene/ regionrådene. Kommunestyrevedtakene i Aust-Agders 15 kommuner skal danne grunnlaget for Fylkesmannens vurdering til Kommunal- og moderniseringsdepartementet høsten Fylkesmannen skal på selvstendig grunnlag gjøre en samlet vurdering der det legges vekt på helheten i regionen og fylket. Fylkesmannen skal også gjøre en vurdering om vedtakene i kommunene er i tråd med hovedmålene i reformen. Formell saksbehandling etter Inndelingslova ved faktiske kommunesammenslåinger. Om Fylkesmannens prosjektorganisering Fylkesmannen i Aust-Agder har for sitt eget arbeid med reformen lagt til grunn en prosjektorganisering av arbeidet med kommunereformen i Aust-Agder med følgende organisering: Prosjektorganisering Lokale samarbeidsaktører Styringsgruppe (Fylkesmannen og fylkesmannens ledergruppe) KS Setesdal regionråd Intern prosjektgruppe (Nordhus, Jørlo, Svensen, Hanken Prosjektansvarlig (ass. fylkesmann) Prosessveileder Samordningsgruppe ( KS, FK og FM i begge Agderfylkene, også kalt «Lillesandsmøtet») Østre Agder Knutepunkt Sørlandet Kommunene i Aust-Agder 18

37 Kontaktpersoner hos Fylkesmannen Følgende personer har ulike funksjoner knyttet opp mot kommunereformarbeidet og kan kontaktes. Fortrinnsvis kontaktes prosessveilederen i første omgang som vil koordinere og videreformidle spørsmålsstillinger. Navn Tittel Funksjon i reformarbeidet Tlf. E-post Øystein Djupedal Fylkesmann Overordnet ledelse, deltakelse i ulike møter/samlinger, kontakt opp i mot storting, regjering, dept fmaaokd@fylkesmannen.no Knut berg Assisterende fylkesmann Daglig ledelse fmaakbe@fylkesmannen.no Jarle Bjørn Hanken Prosessveileder for kommunereformen Generell veiledning, koordinering, hovedkontakt mot kommunene, deltakelse i ulike møter/samlinger mv fmaajbh@fylkesmannen.no Eva Louise Jørlo Direktør Juridiske spørsmål fmaaejo@fylkesmannen.no Jostein Nordhus Rådgiver Økonomiske spørsmål fmaajno@fylkesmannen.no Ole Wilhelm Svensen Seniorrådgiver Kommunikasjonsog informasjonsspørsmål fmaaows@fylkesmanne.no 8. ANDRE AKTØRER I REFORMARBEIDET Kommunenes Sentralforbund (KS) KS representerer alle norske kommuner, og ønsker ikke å ta et tydelig standpunkt for eller imot spesielle/konkrete løsninger i dette reformarbeidet. KS ønsker likevel, både sentralt og regionalt, å samarbeide med fylkesmennene og å tilrettelegge for og gi prosessveiledning lokalt. Regjeringen ser på KS som en sentral aktør i reformen, og har bedt fylkesmennene om å samarbeide med KS regionalt. På Agder er KS-Agder medlem av Samordningsgruppen, se organisasjonskartet i kapittel 7, og det er etablert kontakt og samarbeid med KS knyttet til det daglige arbeidet overfor kommuner og regionråd. Seniorrådgiver Lars Dahlen i KS-Agder 19

38 jobber spesielt opp i mot reformen, han kan kontaktes på tlf / og e-post lars.dahlen@ks.no Distriktssenteret - KDU (Kompetansesenter for distriktsutvikling) KDU har samlet mye dokumentasjon knyttet til erfaringer fra tidligere kommunesammenslåinger og har kompetanse knyttet til ulike lokale utviklingsprosesser. KDU sin rolle i reformarbeidet skal bl.a. være å bistå prosessveilederne i de ulike fylkene. KDU kan av kapasitetsmessige grunner ikke bistå enkeltkommuner eller samling av kommuner i konkret utredningsarbeid. Aust-Agder fylkeskommune Fylkeskommunene har i utgangspunktet ikke noen vesentlig rolle i kommunereformarbeidet. Dette følger av at Stortinget har forutsatt at fylkeskommunene skal bestå inntil det foreligger en robust kommuneinndeling og kommune har fått tilført nye oppgaver. Det forutsettes fra Stortinget at dersom det diskuteres forslag til kommunesammenslåinger som påvirker fylkeskommunenes grenser, skal også de aktuelle fylkeskommunene involveres. KMD ønsker også å legge til rette for at fylkeskommunene får anledning til å uttale seg om foreslåtte endringer i kommuneinndelingen før Stortinget fatter endelige vedtak. På Agder er begge fylkeskommunene deltaker i Samordningsgruppen, se ovenfor. 9. RAPPORTER, UTREDNINGER OG VERKTØY Det finnes mye skriftlige materiale om kommunereformen og kommunereformarbeid, og det aller meste er tilgjengelig på nettet. Det dreier seg om offentlige utredninger, ulike forskningsrapport, veiledere og praktiske internettbaserte verktøy. Verktøyene gir oversikt over relevante nøkkeltall og utviklingstrekk for enkeltkommuner og nye «simulerte» kommuner. Nedenfor er det lagt inn lenker til sentrale dokumenter og verktøy som omhandler kommunereformen og til noen andre nettsteder som kan være nyttig i det kommunale utredningsarbeidet (ikke uttømmende). Noen av lenkene har oversikt over ytterligere relevante lenker. Lenkene er systematisert etter hvilken instans/ organisasjon som har lagt ut materialet. For å følge lenkene, trykk Ctrl-tasten pluss museklikk. Kommunal- og moderniseringsdepartement (KMD) Kommunal- og moderniseringsdepartementet har samlet mye reformrelatert materiale på sine nettsider, se kommunereform.no. Under er det lenker til en del sentrale dokumenter og verktøy fra KMD: Kommuneproposisjon meldingsdel om kommunereform Kommunal- og forvaltningskomiteens (Stortinget) innstilling vedr. kommunereform 20

39 Kommunaldepartementets ekspertutvalg (VABO), Kriterier for god kommunestruktur, sluttrapport Utredningsverktøyet "Ny kommune" Veien mot ny kommune - veileder fra KMD for utredning og prosess SoS - Spørsmål og svar knyttet til kommunereformen Veileder om lokaldemokrati Rundskriv om "Inndelingslova" KMDs oversikt over og lenker til relevante forskningsrapporter Distriktssenteret - KDU (Kompetansesenter for distriktsutvikling) Distriktssenteret skal hente inn og dele erfaringer fra kommunesammenslåinger og samler kontinuerlig utredninger, rapporter og verktøy knyttet til kommunereformarbeidet, se: Distriktssenteret - kommunereformside Kommunenes Sentralforbund (KS) Kommunenes Sentralforbund (KS) legger også ut reformrelatert informasjon, se lenke til nylig utarbeidet samlenotat/temahefte om kommunereformen. Dette temaheftet tar for seg en rekke sider av reformen og har lenker til mye nyttig materiale. KS har et ekstra fokus på arbeidsgiver-relaterte problemstillinger opp i mot reformen, se lenker under. Temahefte - kommunereformen Modell for beregning av støtte til engangskostnader, reformarbeid og inndelingstilskuddet Arbeidsgiverpolitikk ved kommunesammenslåinger - sammendrag Arbeidsgiverpolitikk ved kommunesammenslåing - full rapport Arbeidsrettslige problemstillinger ved kommunesammenslåing Aust- og Vest-Agder fylkeskommuner Aust- og Vest- Agder fylkeskommuner har en felles statistikkportal knyttet til Regionplan Agder 2020, se nedenfor. Regionplan Agder - Statistikkportal Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen har laget såkalte «Kommunebilder» for de enkelte kommunene i fylket. Her finner du oversikt over sentrale utviklingstrekk, utfordringer og handlingsrom på de feltene som Fylkesmannen har oppdrag og dialog mot kommunene. Kommunebildene for hver enkelt kommune ble sist oppdatert i se: Kommunebilder for Aust-Agder

40 Følgende vil senere i kommunereformprosessen bli gjort tilgjengelig på Fylkesmannens hjemmeside: -Statusrapporter fra kommunene med frist Alle kommunestyrevedtak om sammenslåing med frist Sluttrapport fra Fylkesmannen høsten AVSLUTTENDE KOMMENTARER Fylkesmannen ser at oppdraget Stortinget har gitt kommunene om å vurdere og å avklare om det er aktuelt med sammenslåing med nabokommuner, er et omfattende, komplekst og krevende oppdrag. Fylkesmannen ser også at det innad i fylket er en del ulike utfordringer fra kommune til kommune og fra innland til kyst. Fylkesmannen forutsetter at kommunene tar føringene fra Stortinget på alvor og går inn i denne prosessen med «åpne og søkende sinn». Det handler om å arbeide for å skape best mulig forutsetninger for framtidige gode tjenester for våre innbyggere, levende lokaldemokrati og sterke og konkurransedyktig regioner. Hva en lokalt mener gir de beste forutsetningene for framtiden er det er det store og viktige spørsmålet som kommunestyrene har fått ansvaret med å gi et svar på. For de kommunene som velger en kommunesammenslåing, er Fylkesmannens anbefaling at perspektivet ikke bør være «å bare slå seg sammen», men at det skal bygges «en ny kommune» for framtiden. Fylkesmannen ønsker med dette lykke til med arbeidet! 22

41 Vedlegg 1. Brev fra kommunal- og moderniseringsminister Jan Tor Sanner til landets ordførere. 23

42 24

43 25

44 Gjerstad kommune Plan-, nærings- og kulturenhet Saksfremlegg Dato: Arkivref: /96-2 / 024 Jørgen Dalaker jorgen.dalaker@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/17 Kommunestyret Utvikling av kommunale akuttmedisinske tjenester kommunal øyeblikkelig hjelp døgn tilbud og Arendal interkommunale legevakt. Rådmannens innstilling: Gjerstad kommune viderefører samarbeidet med øvrige kommuner i Østre Agder om videreutvikling av kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud og Arendal interkommunale legevakt, og vedtar forslag til mandat som følger saken. Forslag til mandat og videre tiltak bygger på anbefalinger i vedlagte sluttrapporter for henholdsvis Opptrappingsplan for KØH i Østre Agder og Utredning av Arendal interkommunale legevakt, gjennomført av Agenda Kaupang. For å iverksette nødvendige tiltak som rapportene anbefaler, ansettes det i Østre Agder en prosjektleder. Prosjektlederen, fortrinnsvis en lege, finansieres i 2015 og 2016 av utviklingsmidler som er avsatt på fond i Østre Agder. Årlig budsjettramme til formålet er estimert til 1,5 mill. Prosjektleders oppgaver samordnes med andre relevante tiltak under utprøving som består av sengetilbudet på Myratunet, ambulant KØH, forsøk med sengetilbud på Feviktunet i Grimstad, telemedisinsk forsøk i regi av Risør kommune og kompetansesamarbeid med SSHF. Endelig organisering, innhold og finansiering i det interkommunale KØH tilbudet vurderes i løpet av 2018 i etterkant av planlagt evaluering. Vedlegg: Opptrappingsplan for KØH i Østre Agder Utredning av Arendal interkommunale legevakt, gjennomført av Agenda Kaupang. Forslag til mandat for videre oppfølging av utredning kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold (KØH) i Østre Agder

45 Forslag til endringer av styringsform og mandat for videre oppfølging av utredning av Arendal interkommunale legevakt. Saksdokumenter: Saksopplysninger: Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold (KØH) I forbindelse med innføringen av samhandlingsreformen vedtok Stortinget å pålegge kommunene å etablere kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (jfr. lov kommunale helse og omsorgstjenester 3-5.) Oppbyggingen av tilbudet skal skje gradvis gjennom øremerket tilskudd til hver kommune fra til Det nye tilbudet til innbyggerne kommer i tillegg til sykehusenes akuttberedskap. Pasienter med akutt og uavklart sykdom skal fortsatt utredes og behandles på sykehus. Fra mai 2013 har kommune i Østre Agder samarbeidet om et felles tilbud ved Myratunet i Arendal. Ved oppstarten ble det etablert 2 senger som gradvis er utvidet til kapasitet på 12 senger fra april Det har ved årsskiftet 2014/2015 vært ca. 400 pasienter innlagt på Myratunet. Det tilsvarer en dekningsgrad på ca.40 %. Forholdsvis mange pasienter kommer fra vertskommunen. Det er en utfordring å sikre at tilbudet dekker behovene i alle kommunene. Rapporten Opptrappingsplan for KØH i Østre Agder skisserer flere tiltak for å utvikle et KØH tilbud som omfatter: - et desentralisert tilbud i Grimstad med to senger - et eget prosjekt for å utrede og utvikle telemedisinske løsninger - utprøving av et ambulant tilbud som skal samhandle nært med legevakt Alle tre tiltakene understøtter at pasientene kan utredes og behandles lokalt. Samlokalisering av KØH og interkommunal legevakt i Arendal En egen arbeidsgruppe med deltakelse fra SSHF ser på muligheten for å samlokalisere hele eller deler av KØH tilbudet med den interkommunale legevakten, slik at det kan etablereres KØH observasjonssenger i tilknytning til Legevaktens lokaler i sykehuset i Arendal. Gjennomføringen av et faglig forsvarlig kommunalt tilbud for øyeblikkelig hjelp døgnopphold stiller høye krav til personell og tilgjengelighet, herunder tilstedeværelse av sykepleier 24 timer i døgnet. Videre er det krav til tilgjengelig legetjeneste med kort responstid til kompetanse, laboratorie og andre støttefunksjoner. Tett samhandling med Sørlandet sykehus HF for å sikre gode pasientforløp inngår i prosjektet. Finansiering av KØH: Etablering av tilbudet bygger på regelverket som Helse og omsorgsdepartementet har lagt til grunn for innfasing og finansiering fram til Tilbudet vil derfor fram til være fullfinansiert gjennom øremerkede bevilgninger fra Helsedirektoratet og Sørlandet sykehus HF. Fra vil finansieringen inngå i rammetilskuddet til den enkelte kommune.

46 Styrking av akuttmedisinske tjenester i kommunene. Styrking av akuttmedisinske tjenester i kommunene innebærer bl.a. et tettere samarbeid mellom legevakt og øvrige akuttmedisinske tjenester i kommunene, herunder fastlegetjenesten. Legevakten gir i dag medisinsk hjelp til et stort antall pasienter med lav hastegrad. For å oppnå god prioritering, fremme kvalitet og verne om pasientsikkerheten trenger kommunene å legge til rette for at fastleger mottar i åpningstiden pasienter som ber om øyeblikkelig hjelp, jfr. fastlegeforskriften 22 Øyeblikkelig hjelp til listeinnbyggere. For å øke fastlegenes tilgjengelighet for pasienter som søker øyeblikkelig hjelp kan den enkelte kommune ha behov for å vurdere kapasiteten i fastlegetjenesten, vurdere muligheter for å utvide fastlegers åpningstider, legge til rette for at fastlegenes mottak av øyeblikkelig-hjelp pasienter registreres og medvirke til at legevakten gis mulighet til å kunne foreta timebestilling hos pasientens fastlege. Rådmannens vurdering/merknader: Rådmannen anbefaler kommunestyret å videreføre samarbeidet av flere grunner. Den nye plikten kommunen har til å yte øyeblikkelig hjelp døgnopphold 24 timer i døgnet 7 dager i uken stiller krav som mest hensiktsmessig kan oppfylles gjennom interkommunalt samarbeid. For å sikre en effektiv bruk av kommunens akuttmedisinske ressurser og ivareta høy pasienttilfredshet er det hensiktsmessig at KØH tilbudet og legevakttjenesten har felles ramme for organisering og styring. Målet med tiltaket er å dempe veksten av sykehustjenester der det er hensiktsmessig. Erfaringene hittil viser at det er ulik utnyttelsesgrad av tilbudet mellom kommunene. Tilbudet har vist virkninger på innleggelser i sykehus av pasienter i bestemte alders og diagnosegrupper. Styrket samarbeid mellom legevakten og kommunenes fastlegetjeneste vil legge til rette for at pasienter med lav hastegrad kan bli behandlet av sin fastlege. Det vil bidra til bedre prioritering, kvalitet og pasientsikkerhet. Melding om vedtak sendes til: Østre Agder Arendal interkommunale legevakt

47 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold (KØH) Utredning av full utbygging for kommunesamarbeidet i Østre Agder SLUTTRAPPORT 15. august 2014

48 Innhold Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan PROSJEKTGRUPPENS ANBEFALINGER 5 2 BAKGRUNN OG MANDAT FOR PROSJEKTET PROSJEKTETS HOVEDMÅL OG MANDAT PROSJEKTORGANISERING 9 3 PROSJEKTGRUPPENS VURDERINGER AV PASIENTGRUNNLAGET MÅLGRUPPER FOR KOMMUNAL ØYEBLIKKELIG HJELP I ØSTRE AGDER STATISTIKK OG ERFARINGER FRA DATAGRUNNLAGET OG GJENNOMGANGEN I RISØR OG GRIMSTAD 13 4 BESKRIVELSE AV DAGENS KØH-TILBUD PÅ MYRATUNET ORGANISERING AVTALE MED SØRLANDET SYKEHUS ORGANISERING AV LEGETJENESTEN I KØH KOMMUNIKASJON MEDISINSK UTSTYR KOMPETANSE OG KVALITET PASIENTSTATISTIKK 16 5 UTREDNING AV ALTERNATIVENE I EN OPPTRAPPINGSPLAN GJENNOMGANG AV ALTERNATIVER I MANDATET SOM PROSJEKTGRUPPEN VURDERER SOM IKKE AKTUELLE ALTERNATIVE ORGANISATORISKE LØSNINGER SENTRALISERT TILBUD PÅ MYRATUNET FOR ØSTRE AGDER MED INNTIL 12 SENGER UTPRØVING AV KØH DØGNOPPHOLD PÅ FEVIKTUN BO- OG OMSORGSSENTER I GRIMSTAD AMBULANT KØH-BEHANDLING AV KØH-PASIENTER I HJEMMESITUASJON TELEMEDISINSK SAMHANDLING MELLOM ØSTRE AGDER OG SSHF SAMLOKALISERE KØH-PLASSENE OG LEGEVAKT 35 6 RISIKOVURDERING 37 7 FORUTSETNINGER FOR ET FRAMTIDIG FAGLIG OG BÆREKRAFTIG INTERKOMMUNALT KØH-TILBUD I ØSTRE AGDER LEDELSE, STYRING OG UTVIKLING AV KØH-TILBUDET KRAV TIL GOD LØSNING/FORUTSETNINGER FOR EN KØH-ENHET 38 8 EVALUERING PROSJEKTGRUPPENS ANBEFALING 43 9 ØKONOMISKE FORHOLD FINANSIERING AV DØGNOPPHOLD ØYEBLIKKELIG HJELP MANDATET ULIKE FORDELINGSMODELLER MELLOM KOMMUNENE OVERGANG FRA ØREMERKET TILSKUDD TIL RAMMEFINANSIERING AV KØH-TILBUDET FRA PROSJEKTGRUPPENS ANBEFALING VEIEN VIDERE VEDLEGG 50 R8310 3

49 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Prosjektgruppens anbefalinger Prosjektgruppen har utredet ulike alternativer knyttet til å utvide tilbud for kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) fra 5 inntil 12 senger i Dette tilsvarer 4361 liggedøgn på sykehus, som kommunene i Østre Agder alternativt skal tilby som et kommunalt behandlingstilbud. Tilbudet krever en intensivert overvåkning, legefaglige vurderinger og behandling utover det dagens kommunehelsetjeneste kan tilby. Prosjektgruppen anbefaler følgende løsning for full utbygging av KØH-tilbudet i Østre Agder: KØH-tilbudet i Østre Agder organiseres etter en vertskommunemodell med Arendal som vertskommune En hovedlokasjon, som allerede er etablert, på Myratunet i Arendal med 8 senger En lokasjon på Feviktun i Grimstad med 2 senger (alternativ 2) prøves ut Et ambulant KØH-tilbud samorganisert med døgnenheten på Myratunet med kapasitet tilsvarende 730 liggedøgn (tilsvarende 2 senger) En felles robust legetjeneste i tråd med inngått avtale (se fotnote 9 side 40) legger grunnlaget for å nå målet om å sikre gode pasientforløp og redusere uhensiktsmessige innleggelser på sykehus Formalisert samarbeid om felles kompetanse- og kvalitetsutvikling med SSHF Utredning av telemedisinsk samhandling med SSHF Felles interkommunal finansieringsordning for KØH o Dette vil være den mest økonomisk bærekraftig modellen for den enkelte kommune og sikre best mulig tjenester, beredskap og kompetanse for det totale økonomiske KØH tilskuddet Økonomisk ramme for full utbygging av KØH skal ikke overstige kr 20,1 millioner (2014-kroner), tilsvarende det totale KØH - tilskuddet fra staten Delta i et nasjonalt forskningsprosjekt som evaluerer KØH i regi av Nasjonalt senter for legevaktmedisin med oppstart høsten 2014 Iverksette evaluering av KØH med fokus på gevinstrealisering senest innen 2017, primært gjennom Norsk Forskningsråds doktorgradsstipendiat-ordning Prosjektgruppen har lagt følgende premisser til grunn for sin anbefalte løsning: En hovedlokasjon for KØH døgntilbud på Myratunet: Et robust faglig tilbud med tilstrekkelig pasientgrunnlag og tilgang til nødvendige legeressurser, Myratunet har allerede etablert et tilbud med 8 senger (med kapasitet inntil 12 senger) i tråd med inngått avtale med SSHF fra 8. mai Arendal, Grimstad og Froland utgjør til sammen 79 % av det totale pasientgrunnlaget for Østre Agder, liggedøgn/76 % av totalen For hovedparten av pasientgrunnlaget i Arendal, Grimstad og Froland vil reiseavstanden til døgnenhetene være på under 15 minutter Nærhet til sykehuset og til legevakt Arendal er foreløpig eneste kommune med sykehjemsleger i store stillingsbrøker (Grimstad planlegger det samme) som vil inngå i beredskap på KØH Gir mulighet for stordrift, mer robuste vaktordninger og bedre driftsøkonomi Gode muligheter for synergier og samhandling med legevakt Gir mulighet for å bygge ut ambulant KØH samorganisert med døgnenheten på Myratunet R8310 5

50 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 En lokasjon på Feviktun i Grimstad med 2 senger (alternativ 2) prøves ut: Befolkningsgrunnlaget på innbyggere tilsier mulighet for eget KØH-tilbud og kommunen har både ønske, kapasitet og høy sykepleierkompetanse Gir fastlegene i kommunen større eierforhold til tilbudet Feviktun har kort reiseavstand til hovedlokasjonen Myratunet Feviktun har status som Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust- Agder som vil kunne gi synergier til kompetanse- og fagutvikling til alle kommunene i Østre Agder KØH enhet med to lokasjoner i Arendal og Grimstad gir større mulighet for å mobilisere flere leger i en felles vakt-, tilsyn- og beredskapsordning Et ambulant KØH-tilbud samorganisert med døgnenheten på Myratunet med kapasitet tilsvarende 730 liggedøgn (tilsvarende 2 senger): Erfaringene fra oppstart av sengetilbud KØH i mai 2013 og fortløpende analysearbeid fra pasientkartlegging ved Akuttmottaket tilsier at et tradisjonelt sengetilbud ikke alene vil være tilstrekkelig for at Østre Agder kan gjennomføre sin del av det nasjonale oppdraget om å redusere innleggelser på sykehus (4361 liggedøgn pr. år) For å innfri målet om reduksjon av sykehusinnleggelser kreves et mer fleksibelt og differensiert KØH-behandlingstilbud i kommunen enn kun seng med heldøgns omsorg/institusjon Behandle pasienten i eget hjem for å unngå uhensiktsmessig transport av pasienten og bidra til helhetlige pasientforløp med tidlig innsats i pasientens nære omgivelser Mer systematisk involvering av pasientens fastlege ved å sørge for at det medisinskfaglige ansvaret overføres fra KØH enheten til pasientens fastlege og hjemkommunens pleie og omsorgstjeneste, etter endt KØH behandling utført av ambulant KØH Dette legger til rette for å etablere bedre lokal samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, legevakt, spesialisthelsetjenesten for å motvirke fragmentering av tjenestetilbudet Prosjektgruppen anbefaler videre følgende tiltak for bedre samhandling i pasientforløpene og sikre mer kunnskaps- og kompetansedeling mellom sykehus og kommunene: Samarbeid om felles kompetanse- og kvalitetsutvikling med SSHF på følgende områder Undervisning Gjensidig hospitering Etablering av tverrfaglig kompetanseforum innenfor sykehjemsmedisin og eldre pleietrengende i hjemmesituasjon Utprøving av felles pasientkonsultasjoner poliklinisk og ved sambesøk Faglig og ledelsesmessig beslutningsstøtte i alle de konkrete utviklingsprosjektene Utredning av telemedisinsk samhandling med SSHF Etablere et forprosjekt med Risør som vertskommune med siktemål: o å sikre tilstrekkelig beslutningsstøtte fra spesialisthelsetjenesten under utredning, behandling og oppfølging av pasienter i kommunehelsetjenesten. o å etablere god kommunikasjon i behandlingsforløpet mellom leger og sykepleiere som har et ansvar for pasienten o å redusere uhensiktsmessig transport av pasienter o å dempe veksten av innleggelser på sykehus R8310 6

51 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Felles interkommunal finansieringsordning for KØH Prosjektgruppens vurdering er at en felles organiseringen av KØH-tilbudet i Østre Agder er den mest økonomisk bærekraftige modellen for den enkelte kommune. Dette vil også sikre best mulig tjenester, beredskap og kompetanse. Økonomisk ramme for full utbygging av KØH skal ikke overstige kr (2014- kroner), tilsvarende det totale KØH tilskuddet fra staten til kommunene i Østre Agder. Dersom KØH-tilbudet fra kan drives rimeligere enn dette, vil det være opp til styringsgruppen hvordan denne gevinsten skal benyttes. Prosjektgruppen er bedt om å utrede modeller for finansiering av et interkommunalt KØH-tilbud. Prosjektet mener at vi må unngå en finansieringsmodell som belønner at kommunene ikke benytter tilbudet. En stykkprisbasert modell basert på etterskuddsbetaling etter forbruk ansees ikke å være bærekraftig. En slik modell vil redusere kommunenes eierskap og den forutsigbarhet som er nødvendig for å utvikle det faglige innholdet av tilbudet. Vi anbefaler derfor at alle kommunene betaler inn en fast sum pr. år uavhengig av pasientvolum basert på samme økonomiske ramme og prosentvise fordeling mellom kommunene som tilskuddet fra staten utgjør i Dette vil sikre en forutsigbar drift som imøtekommer krav om tilstrekkelig behandlingskapasitet, faglig utvikling og beredskapsevne. Det blir viktig framover å utnytte synergieffekter mellom KØH-tilbudet og Arendal interkommunale legevakt spesielt i forhold til overordnet medisinsk faglig ansvar og legeberedskap. Egne KØH observasjonssenger kan gi ytterligere synergier, men det forutsetter bedre plass i Legevaktens lokaliteter. Det er derfor ikke drøftet mer inngående i denne KØH-rapporten, og vi viser til egen rapport om Arendal interkommunale legevakt som belyser dette. Ledelse, styring og utvikling av KØH-tilbudet Prosjektgruppen anbefaler at KØH-tilbudet i Østre Agder organiseres etter en vertskommunemodell med Arendal som vertskommune jf i lov om kommuner og fylkeskommuner. Det utarbeides en samarbeidsavtale mellom vertskommunen og samarbeidskommunene. Det bør utredes videre hvor det framtidige overordnede medisinsk faglige ansvaret for KØH bør ligge, og dette bør sees i sammenheng med framtidig organisering av Arendal interkommunale legevakt. Pasientbehandlingen på KØH døgnenheten på Feviktun er i pilotperioden underlagt Grimstad kommune. Østre Agder har siden våren 2013 deltatt i et forprosjekt, nasjonalt forskningsprosjekt, som evaluerer KØH i regi av Nasjonalt senter for legevaktmedisin. Prosjektgruppen anbefaler at Østre Agder deltar i denne evalueringen som igangsettes fra høsten 2014, og som varer fram til utgangen av Dessuten bør det iverksettes en egenevaluering av KØH med fokus på gevinstrealisering senest innen 2017, primært gjennom Norsk Forskningsråds doktorgradsstipendiatordning. Prosjektgruppen anbefaler at KØH-tilbudet fortsetter som et prosjekt fram til med kommunalsjefene/helse- og omsorgssjefene i alle kommunene som styringsgruppe. R8310 7

52 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Bakgrunn og mandat for prosjektet Regjeringen anbefalte i Nasjonal helse og omsorgsplan at det skulle opprettes et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. I kommuneproposisjonen for 2012 fremmet Regjeringen tre forslag til økonomiske virkemidler av samhandlingsformen. Virkemidlene var kommunal medfinansiering, betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter og etablering av kommunalt døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Kommunal medfinansiering og betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter trådte i kraft fra I eget brev fra Helse og omsorgsdepartementet datert ble det konkretisert følgene rammer for etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgn tilbud. Kommunene skal etablere øyeblikkelig hjelp døgn tilbud. Det kan de gjøre allerede fra Plikten blir lovpålagt fra Fra 2016 innlemmes 1048 millioner 2012-kroner i inntektssystemet for kommunene, for å dekke plikten om øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Fra 2012 til 2015 skal midlene tilføres kommunene gradvis." På bakgrunn av signaler gitt i ny nasjonal helse og omsorgsplan vedtok rådmennene i Østre Agder så tidlig som følgende: Det nedsettes en arbeidsgruppe som får i oppgave å utrede en kommunal døgnbasert øyeblikkelig hjelp enhet hvor kommunene som er med i nåværende samarbeid om interkommunal Legevakt deltar. Alle medvirkende kommuner inviteres til å melde inn en fagperson til å delta i utredningsarbeidet. SSHF inviteres til å delta i arbeidsgruppen. Samhandlingskoordinator for Østre Agder får i oppdrag å konstituere arbeidsgruppen ved bl.a. å informere og inkludere ledelsen ved Legevakten. Kommuneoverlege i Risør representerer kommuneoverlegene i utredningsarbeidet. Rådmennene i samarbeidskommunene for Legevaktsamarbeidet utgjør styringsgruppen. Direktøren for SSHF (eller hans stedfortreder)innbys til å delta i styringsgruppen. Utredningsarbeidet med en interkommunal øyeblikkelig hjelp enhet samlokalisert med sykehuset skisseres som et forprosjekt som sikrer mulighet til å søke Helsedirektoratet om samhandlingsmidler innenfor fristen som er 1. august. Etablering av denne arbeidsgruppen la grunnlaget for at Østre Agder sendte en samlet søknad til Helsedirektoratet om oppstartsmidler til planlegging og opprettelse av et KØH tilbud i løpet av Søknaden ble undertegnet og godkjent av Sørlandet sykehus HF. Østre Agder fikk ikke midler i 2012, men søknaden ble godkjent av Helsedirektoratet, og Østre Agder fikk tilsagn om midler fra januar mai 2013 startet Østre Agder opp et KØH tilbud på Myratunet i Arendal med to senger. I oktober 2013 utvidet Østre Agder KØH-tilbudet til fem senger, og det ble tilrettelagt for en ytterligere utvidelse med kapasitet til 12 senger fra 8. mai I forbindelse med en full utbygging til 12 senger (kapasitetsutnyttelse tilsvarende 4361 liggedøgn) er bl.a. følgende rammebetingelser lagt til grunn: SSHF har bekreftet at de står ved avtalen om å betale ut sin andel av 50 % årsramme for 2014 SSHF signaliserer med dette at kommunene (og helseforetaket) står ved begynnelsen, og ikke avslutningen av en omstillings- og utviklingsfase R8310 8

53 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 SSHF har i samarbeidsavtalen for KØH i 2014 (tilleggsavtale D4) punkt 8, forpliktet seg til å samarbeide om videreutvikling av tilbudet, analyse av kvalitet, pasientsikkerhet og forsvarlighet i KØH, og at tilbudet skal samsvare med formål og virkeområde i avtalen. For å måle effekt av tiltak som iverksettes er det viktig å bli enig med SSHF om indikatorer. Det er avtalt en oppfølging og konkretisering av dette høsten Prosjektets hovedmål og mandat Prosjektets hovedmål er at kommunene i Østre Agder samt kommunene Nissedal og Fyresdal, etablerer et samarbeid om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp, i tråd med helse og omsorgstjenestelovens Mandat I møte i styringsgruppe for KØH ble følgende mandat vedtatt: 1. Styringsgruppen ber prosjektgruppen å utrede fordeler og ulemper, vurdere risikobilde og foreslå fremdrift knyttet til utvidet tilbud KØH fra 5 inntil 12 senger (tilsvarende 4361 liggedøgn) i Østre Agder i Følgende alternativer skal utredes og vurderes: sengetilbud 1 2 senger på Frydenborgsenteret (Risør) sengetilbud 2 3 senger på Feviktun, Grimstad iverksette prosjekt akutt behandling av KØH i hjemmesituasjon (kommunale innsatsteam) samarbeide om 2 KØH senger i tilknytning til OBS post/ssa for en begrenset periode utvide sengetilbudet fra 5 til 12 senger på Myratunet samlokalisere KØH-plassene og legevakt 2. Det utredes alternative økonomimodeller for KØH fra og med 2016 med hensyn til fordeling av kostnader mellom kommunene. Gitt at det etter 2016 blir en løsning hvor en eller flere kommuner etablerer KØHplasser som flere kommuner skal kunne benytte, vil det være to hovedmodeller for kostnadsfordeling: A. Etablering av fellesbudsjett for de aktuelle plassene B. Etablere en modell hvor vertskommunen(e) tar alle utgiftene mens de øvrige betaler for bruken av plassene etter en modell med fast beløp + variabelt beløp. 2.2 Prosjektorganisering Prosjektet er organisert med en styringsgruppe og en prosjektgruppe. Ved behov er det nedsatt et arbeidsgruppe knyttet til prosjektgruppen. Prosjektleder har ledet prosjektgruppen og har rapportert til leder av styringsgruppen. Styringsgruppens medlemmer: Ivar Lyngstad - kommunalsjef, Grimstad kommune (leder) Øyvind Johannesen - ass. rådmann, Tvedestrand kommune Torill Skår - kommunalsjef, Arendal kommune Per Christian Andersen enhetsleder Omsorg, Risør kommune Siv Osen Ostermann - ass. klinikksjef, kirurgisk klinikk, SSHF Per Engstrand - fagdirektør, SSHF Bernhard Nilsen - samhandlingssjef, SSHF R8310 9

54 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Ole I. Høie - avdelingsleder medisinsk avdeling, SSA Ragnhild Thomassen - brukerrepresentant, Eldrerådet Aust-Agder fylkeskommune/brukerutvalget SSHF Prosjektgruppens medlemmer Harry Svendsen - samhandlingskoordinator Østre Agder (prosjektleder) Rune Holbæk - rådgiver Agenda Kaupang (ekstern prosjektleder) Janice Marcussen avdelingsleder/leder av KØH ved Myratunet, Arendal kommune Anne Lyngroth - fagutviklingsleder Feviktun bo- og omsorgssenter, Grimstad Per Christian Andersen - enhetsleder Omsorg, Risør kommune Sigfrid Baasland - konst. enhetsleder, Enhet for omsorg og rehabilitering, Tvedestrand kommune Anne Marie Isaksen - enhetsleder åpen omsorg/helse, Vegårshei kommune Laila Nylund omsorgsleder, Åmli kommune Alv Birger Uldal - virksomhetsleder, Omsorgsenheten, Froland kommune Birger Løvdal rådgiver/samhandlingskoordinator, Gjerstad kommune Martin Runde - fastlege ved Hisøy legesenter, tillitsvalgt fastlegene i Arendal Ottar T. Christiansen kommuneoverlege, Risør kommune/medisinsk faglig rådgiver Østre Agder Nina S. Evensen Smith avdelingsleder, Akuttmottaket, SSA Geir Rørbakken seksjonsoverlege, geriatrisk seksjon SSA Fremdriftsplan Prosjektgruppen hadde sitt oppstartsmøte i januar 2014, og det har vært avholdt 8 møter våren Den opprinnelige tidsrammen for utredningen var satt til , men ble av styringsgruppen 2. april utvidet til 20. juni pga. ytterlige utredningsbehov. Resultatet av arbeidet ble lagt fram for styringsgruppen i form av en sluttrapport med prosjektgruppens anbefalinger 20. juni Det har i tillegg til møtene i prosjektgruppen vært avholdt 10 møter i arbeidsgruppen, som har bestått av Rune Holbæk, Ottar Christiansen og Harry Svendsen. Det er avholdt 3 møter i styringsgruppen i utredningsperioden. Det er planlagt en felles presentasjon for rådmennene og kommunalsjefene 25. august, og en presentasjon i det regionale samhandlingsutvalget mellom Østre Agder og SSHF i løpet av september R

55 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Prosjektgruppens vurderinger av pasientgrunnlaget Tjenesten kommunal øyeblikkelig hjelp døgn tilbud er regulert i helse og omsorgslovens 3 5 med følgende ordlyd: Kommunen skal sørge for tilbud og døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet for å utrede, behandle eller yte omsorg til. Prosjektgruppen vektlegger at aktuelle pasienter for døgnopphold øyeblikkelig hjelp er pasienter med forverring av kjente tilstander, og med avklart diagnose og funksjonsnivå. Øyeblikkelig hjelp gjelder når pasienten er i en tilstand eller situasjon hvor utredning og behandling er påtrengende nødvendig. Øyeblikkelig hjelp behøver ikke å bety at tilstanden er kritisk eller livstruende, men at pasienten har behov for utredning og behandling uten unødvendig venting. Pasienter som er aktuelle for det kommunale tilbudet, er pasienter med forverring av kjente tilstander, med avklart diagnose og funksjonsnivå. Forut for innleggelse skal pasienten være tilsett av lege. Helsedirektoratet har i beregningen av kostnader knyttet til døgnopphold øyeblikkelig hjelp lagt til grunn at tilbudet foreløpig er avgrenset til somatiske pasienter. En arbeider med en tilsvarende finansieringsordning knyttet til pasienter med psykiske problemstillinger. Kommunene kan innlemme pasienter innen sistnevnte kategori i tilbudet, men dette er ikke pålagt fra Helsedirektoratet. Prosjektgruppen mener at praksis vedrørende prøver og undersøkelser i dagens legevakt (med noe utvidede laboratorietjenester) legges til grunn for anbefalingene for nye døgnplasser kommunal øyeblikkelig hjelp. De aktuelle pasientene kan eksempelvis være en gruppe eldre pasienter med stort funksjonstap forårsaket av diagnostisk avklarte lidelser, og at enkle tiltak kan gi stor behandlingsgevinst. Infeksjoner, fall og obstipasjon er eksempler på tilstander der de eldste kan få et funksjonstap som gjør at det ikke er forsvarlig å behandle dem hjemme, men hvor behandling på institusjon i kommunen er trygt og bedre egnet enn innleggelse i sykehus. Nærhet til pårørende og reduserte påkjenninger i forbindelse med transport, er andre viktige aspekter som kan telle i favør av innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp-tilbud. Seleksjon av pasienter er dermed at pasienten er ikke frisk nok til å behandles hjemme at pasienten kan behandles med allmennmedisinske metoder og hjelpemidler at pasienten forventes å kunne utskrives i løpet av tre dager at pasientens tilstand tilsier liten risiko for akutt livstruende forverring Kommunal øyeblikkelig hjelp kan inndeles i to nivåer, hvor det er medisinsk øyeblikkelig hjelp som er i hovedfokus når det gjelder døgnopphold øyeblikkelig hjelp: Kommunalt døgnopphold sykehjem/tilbud i eget hjem pleiefaglig øyeblikkelig hjelp Pasienten har kjent sykdom eller avklart diagnose, og allmenntilstanden tilsier at et lokalt tilbud er like godt eller bedre enn en innleggelse ved døgnopphold øyeblikkelig hjelp. Behov for legetilsyn er begrenset til 2-3 ganger pr. uke eller mindre. Kommunalt døgnopphold øyeblikkelig hjelp medisinsk øyeblikkelig hjelp Pasienten har kjent sykdom eller avklart diagnose, men kommunens øvrige tjenester har ikke tilgang til nødvendig kompetanse, utstyr eller tilstrekkelig hyppig oppfølging av nødvendig fagpersonell og lege. Pasientens behov for bistand vurderes og avgjøres av lege. R

56 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Prosjektgruppens vurderinger av pasientgruppen kan oppsummeres i en skisse som vist i figuren nedenfor. Avklaring av pasientgruppen -Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold eller sykehus V U R D E R I N G Har pasienten behov for spesialisthelsetjeneste? NEI JA Kommunehelsetjenesten NIVÅ 1: Sykdom er kjent eller diagnose avklart. Nivå 2: Sykdom er ukjent eller diagnose uavklart. FOR BEGGE: Ikke betydelig redusert allmenntilstand/ funksjonsnivå Spesialisthelsetjenesten Sykdom er uklar eller diagnose er ikke avklart. Eventuelt betydelig redusert allmenntilstand/ funksjonsnivå Pasienten har kjent sykdom eller avklart diagnose og allmenntilstanden tilsier at et lokalt tilbud er like godt eller bedre enn en innleggelse ved døgnopphold øyeblikkelighjelp. Ikke behov for legetilsyn utover 2-3 ganger pr. uke eller mindre Kommunens øvrige tjenester har ikke tilgang til nødvendig kompetanse, utstyr eller tilstrekkelig hyppig oppfølging av nødvendig fagpersonell og lege. Pasientens behov for bistand vurderes og avgjøres av lege. NIVÅ 1: Kompetent personell, lege, vurderinger, observasjon NIVÅ 2: Kompetent personell, lege, vurderinger, tett observasjon, tester og prøver Pasienten har behov for sykehustjenester i form av utstyr og kompetanse på sykehusnivå for diagnose, behandling og overvåking Kommunalt døgnopphold i sykehjem eller eget hjem Pleiefaglig ø-hjelp Kommunal døgnopphold øyeblikkelig hjelp Medisinsk ø-hjelp Sengepost Akuttmottak Intensivavdeling Poliklinikk Figur 1 Skisse avklaring av pasientgruppen I utvalget av pasienter må det avklares om pasientene har behov for behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Det betyr at det medisinske ansvaret må være avklart. Dersom pasientene ikke har behov for behandling i spesialisthelsetjenesten, har sykdom som er kjent eller diagnose som er avklart, ikke har betydelig redusert allmenntilstand eller funksjonsnivå, kan pasienten følges opp i døgnopphold eller ambulant knyttet til kommunal øyeblikkelig hjelp. Følgende pasientgrupper er aktuelle for kommunal øyeblikkelig hjelp Nedsatt mobilitet - som stabile brudd og kontusjoner (bløtdelsskade og hevelser) som skal smertelindres og mobiliseres Hud og sårproblemer - som Erysipelas (rosen) og infiserte leggsår. Pasienter som trenger noe mer oppfølging og behandling enn hjemmesykepleien klarer å etablere Urinveier øvre og nedre urinveisinfeksjoner Gastro (mage -tarm) obstipasjon ved kjent og ofte kronisk årsak. Pasienter med gastroenteritt (betennelse/infeksjon) med behov for rehydrering (oppvæsking), og som ikke har alvorlige elektrolyttforstyrrelser Funksjonssvikt med kjent årsak, og som er avklart i spesialisthelsetjenesten Luftveier og infeksjon KOLS og lungebetennelser som trenger medisinsk behandling men ikke mekanisk respirasjonsstøtte eller der det er behov for blodgassanalyse Kognitiv svikt kjent kognitiv svikt med avklart tilleggsproblem Gravide sterk svangerskapskvalme med behov for kvalmedempende behandling og rehydrering (oppvæsking) R

57 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Følgende pasienter er ikke aktuelle for KØH Brystsmerter kardiologi skal ikke behandles på KØH Rus og psykiatripasienter Pasienter under 16 år Pasienter med ukjent diagnose eller uavklart problemstilling Pasienter med Commotio ( Hjernerystelse ) med bevissthetstap og/eller amnesi (hukommelsestap) 3.1 Målgrupper for kommunal øyeblikkelig hjelp i Østre Agder KØH er et tilbud til pasienter som trenger innleggelse for behandling, observasjon og pleie, og som kan behandles av lege med allmennmedisinsk kompetanse og følges opp av sykepleiere. Pasienter som har behov for rask diagnostikk med røntgen eller CT, skal undersøkes og vurderes i spesialisthelsetjenesten. KØH retter seg mot et bredt spekter av diagnoser og problemstillinger som kjennetegnes av at de er kjent på forhånd eller at de kan behandles av lege med allmennmedisinsk kompetanse, og at de ressursmessig ikke krever høyere pleiefaktor enn 1 (jf. beskrivelse ovenfor pkt. 3). 3.2 Statistikk og erfaringer fra datagrunnlaget og gjennomgangen i Risør og Grimstad Veilederen for KØH 1 har svært konkrete anslag for forventede liggedøgn pr. kommune. Sett i forhold til veilederens klare forutsetning om at pasientene skal være medisinsk avklart, og forventet stabile, har prosjektgruppen oppfattet dette anslaget som urealistisk høyt ut fra den erfaringen gruppen har. Resultater fra pasientkartlegging ved Akuttmottaket, SSHF Arendal Pasientkartleggingen var designet for å identifisere potensielle KØH pasienter som ble lagt inn på sykehus, og ble utført i to fireukersperioder (april og oktober 2013) i akuttmottaket i Arendal. Totalt 1500 pasienter var omfattet av kartleggingen. Registreringen som ble gjort av pasienter som ble innlagt på akuttmottaket i Arendal (pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp), med senere analyse på pasientnivå fra kommunene Risør og Grimstad, understøtter oppfatningen av at de nasjonale anslagene for antall liggedøgn som kommunene kan overta, er for høye. Egnede pasienter for kommunal øyeblikkelig hjelp med døgntilbud var ved denne gjennomgangen klart lavere enn veilederen legger til grunn, og dette reiser et spørsmål om hvor stort sengebehovet er for et slikt kommunalt tilbud. Prosjektgruppen mener derfor at andre kommunale tiltak må gjennomføres da KØH døgnopphold i institusjon ikke vil være tilstrekkelig for å avlaste 4361 liggedøgn i sykehus. Selv om man klarte å snu akuttstrømmen fra sykehus og til KØH, er det grunn til å stille spørsmål ved om døgnopphold på institusjon er riktig som eneste tiltak. KØH er et tiltak der det er nødvendig med et nært samarbeid mellom fagfolk i kommune- og i spesialisthelsetjenesten. Et mulig tiltak kan fra et allmennmedisinsk synspunkt være subakutt "neste dagsvurdering" hos spesialister ved sykehuset. Slik kan man forhindre innleggelser. Gyn, nevro, revma, hud, øye, øre-nese-hals har allerede slike tilbud der vakthavende tilser pasienten etter telefonavtale. Kunne man fått noe tilsvarende for grenspesialister 1 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Veiledningsmateriell, Revidert 02/2014 R

58 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 ved medisinsk eller kirurgisk avdeling, kunne pasientstrømmen gått bedre, og man kan forhindre "unødige innleggelser". Hjemmesykepleien i kommunene må i større grad enn tidligere kunne ta observasjonsansvar for pasienter, for eksempel ha rutiner for regelmessig blodtrykksmåling hos pasienter med ernæringssvikt. Hvis hjemmesykepleie ser fallering av funksjonsnivå, må fastlegen konsulteres, for å avklare tiltak ved ulike scenario. Fastlegen må vurdere om pasienter kan behandles med allmennmedisinske metoder i KØH-enhet ved behov for døgntilsyn. R

59 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Beskrivelse av dagens KØH-tilbud på Myratunet Prosjektgruppen har våren 2014 iverksatt nødvendige tiltak på Myratunet for å bygge opp kapasiteten i tråd med inngått avtale med SSHF fra 8. mai. 4.1 Organisering KØH-tilbudet er lokalisert på Myratunet bo- og omsorgssenter. Tilbudet er etablert i en korttidsavdeling, sammen med plasser for utskrivningsklare (UKP) pasienter: 8 KØH plasser med kapasitet til (korttid/ukp) plasser. Korttidsplassene er beregnet for pasienter som trenger kartlegging av funksjonsnivå, avlastning, observasjon etter sykehusinnleggelse og avklaringer av videre omsorgsnivå. Det er tett samarbeid med tjenestekontoret, pårørende, tilsynsleger og terapeuter. Fysio- og ergoterapeuter i kommunen organiseres ut fra Myratunet, i tillegg til innsatsteamet/hverdagsrehabilitering. Dette gir en svært god synergi og utnyttelse av ressurser/kompetanse. Korttidsavdelingen samarbeider tett med KØH med tanke på ressurs og kompetanseoverføring. I tredje etasje finnes totalt 19 korttidsplasser, 9 rehabiliteringsplasser og 10 plasser for kartlegging og vurdering av personer med demens. Det er en avdelingsleder i hver etasje. Myratunet er organisert under Enhet for hjemmebaserte tjenester, Arendal kommune. Oppstart/utvikling av KØH Mai 2013: 2 plasser Oktober 2013: 5 plasser Mai 2014: 8 plasser, med kapasitet til 12 Bemanning KØH Avdelingsleder: 100 % stilling Fagutviklingssykepleier: 50 % stilling som økes midlertidig til 100 % grunnet fagutviklingsarbeid Fysioterapeut/ergo: 100 % stilling (kun i 2014) Systemansvarlig lege: 100 % + vaktordning kveld/helg 12,89 årsverk inkl. natt helsefaglig personell. Det er sykepleier på vakt 24/7 4.2 Avtale med Sørlandet sykehus Det er inngått en egen tilleggsavtale med SSHF (en del av delavtale 4). Avtalen beskriver ansvars og oppgavefordeling mellom partene, pasientgrupper, tjenester, innhold i behandlingstilbud, innleggelsesprosedyre, krav til legetjeneste, kompetansekrav, organisering og økonomiske rammer. Se hele tilleggsavtalen (vedlegg til denne rapporten). 4.3 Organisering av legetjenesten i KØH Alle pasienter skal tilses minimum en gang i døgnet av lege, første dag innen 12 timer etter innleggelsen (pasienten har da blitt undersøkt av lege i forkant av innleggelsen og behandling/observasjon er iverksatt). Det stilles følgende krav til legetjenesten: Legetjenesten dagtid: Legetilbudet til KØH ivaretas av egne KØH leger for å sikre kompetanse, kontinuitet og fagutvikling. Tjenesten ivaretar pasientene i ordinær kontortid alle virkedager inkludert i ferieavviklingsperioder. Det er ut fra en vaktordning avklart hvilken lege som til enhver tid har det formelle medisinskfaglige ansvaret for KØH-tjenesten (systemansvarlig tilstedeværende lege daglig kl ). I tillegg til medisinsk virksomhet har KØH legen ansvar for utvikling av skriftlige prosedyrer og øvrig kvalitetsutvikling av legetjenesten i KØH R

60 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Vaktordning: Beredskapsvakt alle dager kl , samt helg/helligdag. Det er tilstedevakt kl i helg/høytid. Beredskapsvakten skal være tilgjengelig for telefonkonsultasjoner og kan innkalles for mottak av nye pasienter og nødvendig tilsyn av inneliggende pasienter Legetjeneste på natt: Legevakt er tilgjengelig kl , både for mottak av nye pasienter og for ivaretakelse av akutte hendelser hos pasienter innlagt i KØH. Legevakten har tilgang til relevante journalopplysninger fra KØH pr. telefon i Det planlegges at denne informasjonen blir gitt elektronisk i løpet av Kommunikasjon Etablering og tilknytning til Helsenett på Myratunet, og epikriser fra legevakt er under arbeid. KØH har også tilgang på opplysninger fra pleie- og omsorgstjenestene Det er etablert omforente rutiner for innleggelse og utskrivning i plassene Løsning med å bruke Lync 2 for å gjennomføre videokonferanse ved Myratunet er under utredning (tilsvarende system som Setesdalsregionen) Det foreligger eget overvåkningssystem som registrerer avvik, og som sikrer evaluering og god kvalitet gjennom nødvendige korrigering. Det er også opprettet eget system i Gerica (kjører rapport 1 gang pr. måned). For øvrig brukes avvikssystem som allerede foreligger 4.5 Medisinsk utstyr Følgende utstyr er tilgjengelig: Ekg, datex/monitor, blodprøver, blærescanner, pulsoksymeter, glukose, SaO2, ustix, hjertestarter, sug, vekt, temp. KØH-enheten er tilsluttet Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS). 4.6 Kompetanse og kvalitet KØH har ansatt fagutviklingssykepleier med hovedansvar for systemer og prosedyrer på avdelingen. KØH har stort fokus på kompetanse og kvalitet: Hospitering på akuttmottak, medisinsk avdeling samt legevakt er utført Stort fokus på observasjon og handlingskompetanse: observasjonsskjema, utarbeidelse av førstevalgsbehandling med observasjoner, metodebok for akutte situasjoner, PPS Jevnlige fagdager Jevnlig oppdatering/opplæring av medisinsk teknisk utstyr Kartleggingsskjema som kvalitetssikrer den enkeltes kompetanse og behov for opplæring Ukentlige teammøter med internundervisning KØH Myratunet har utviklet en egen kvalitetshåndbok (vedlegg til denne rapporten). 4.7 Pasientstatistikk Pasientstatistikken viser at KØH-tilbudet totalt har vært benyttet av 233 pasienter fram til 1. juni 2014 og at det gjennomsnittlig benyttes av 30 brukere pr. måned i Se ytterligere pasientstatistikk i vedlegg til rapporten. 2 Microsoft Lync er en serverbasert applikasjon som gir mulighet til å ha tale- og videosamtaler med flere deltakere samtidig, samt dele interaktivt innhold og sende direktemeldinger fra nettbrett eller Laptop. R

61 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Antall KØH-pasienter fordelt pr. måned etter åpningen i mai 2013 til og med feb. 2014: mai jun. jul. aug. sep. okt. nov. des. jan. feb Pasientstatistikken for KØH for 2014 i tabellene nedenfor gjelder pr. 1. juni: Totalt 401 liggedøgn med en gjennomsnittlig liggetid på 2,9 døgn Det har ikke vært økning i antall innleggelser i mai, selv om kapasiteten er økt Gjennomsnittlig alder er 82 år Alle kommunene har benyttet tilbudet, men Arendal benytter tilbudet 3,5 ganger mer enn alle de andre kommunene til sammen Legevakten legger inn nesten dobbelt så mange pasienter som fastlegene Pasientene skrives hovedsakelig ut til eget hjem Samlestatistikk for KØH i 2014 pr Md. Innl. Kv. Menn Alder Fastlege LV SSA Dag Kveld Døgn L- tid Jan Feb ,9 Mar ,9 Apr ,9 MAI ,9 SUM ,9 Statistikk for KØH i 2014 pr fordeling på kommuner og utskrivingsinstans Åmli Md. Hjem SSA Sykehjem Arendal Grimstad Gjerstad Tvedestrand Froland Vegårshei Risør Jan Feb Mar Apr MAI SUM Tallene kan avvike noe ved summering, da det er 2 pasienter som døde og 2 pasienter fra andre kommuner enn Østre Agder. Ringvirkningene av KØH er store. Innleggelsene gir enheten mange svar på hva som svikter i forkant av en innleggelse, og dermed også svar på hvor det er viktig å sette inn tiltak. Mange pasientforløp drøftes med hjemmetjenesten, legevakt, fastleger og akuttmottak, noe som gir stor læringsverdi og forståelse for tilbudet. R

62 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Utredning av alternativene i en opptrappingsplan Styringsgruppen har gitt prosjektgruppen i oppdrag å utrede en rekke alternativer (jf. pkt. 2.1). Alle tiltakene skal ikke og kan ikke etableres innenfor den kapasitet og økonomiske rammer Østre Agder har fått. Det er imidlertid ønskelig å ha en bred tilnærming før prosjektgruppen konkluderer på et endelig forslag. Prosjektgruppen hadde på de første to prosjektmøtene i januar og februar motiverende dialoger med utgangspunkt i korte presentasjoner av de ulike alternativene. Følgende alternativer er utredet og vurdert av prosjektgruppen: utvide sengetilbudet fra 5 til inntil 12 senger på Myratunet, Arendal etablere sengetilbud med 2 3 senger på Feviktun, Grimstad iverksette prosjekt akutt behandling av KØH i hjemmesituasjon (kommunale innsatsteam) iverksette prosjekt telemedisinsk samhandling i Østre Agder samlokalisere KØH plassene og legevakt etablere sengetilbud med 1 2 senger på Frydenborgsenteret, Risør samarbeide om 2 KØH senger i tilknytning til OBS post/ssa for en begrenset periode 5.1 Gjennomgang av alternativer i mandatet som prosjektgruppen vurderer som ikke aktuelle Nedenfor vises hovedargumentene for de alternativene som prosjektgruppen vurderer som ikke aktuelle. Mer detaljert beskrivelse av alternativene finnes i eget vedlegg til denne rapporten. Etablere sengetilbud med 1 2 senger på Frydenborgsenteret, Risør Geografisk avstand til interkommunal legevakt Legers responstid Begrenset antall lokale leger som kan ta del i KØH legevakt Begrenset befolkningsgrunnlag Alle senger lokaliseres ett sted 12 senger på Myratunet uten ambulant team Et stasjonært pasienttilbud som eneste løsning risikerer å bli lite integrert i, og bidrar derved til økt fragmentering av kommunenes helsetjenester (jf. ny veileder for KØH) Pasientgrunnlaget er ikke tilstrekkelig for å ha en akseptabel dekningsgrad på 12 senger Forhindrer mulighet til å utvikle en mer fleksibel modell med både stasjonært og ambulant tilbud Samarbeide om 2 KØH senger i tilknytning til OBS post/ssa for en begrenset periode Tydelige signaler fra ledere på begge nivåer om at dette ikke er realistisk Kostbar ombygging Signaler fra legevakten om at de ikke ønsker å delta i prosjektet Usikkert om det er riktig bruk av sykehusets legeressurser i akuttmottaket 5.2 Alternative organisatoriske løsninger Prosjektgruppen har gjennomgått fire ulike organisatoriske modeller, hvorav 2 er vurdert som aktuelle og 2 som mindre aktuelle. Alternative løsninger som har blitt utredet og vurdert Alternativ 1: 10 senger på Myratunet + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt i Risør R

63 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Alternativ 2: 8 senger på Myratunet + 2 senger i Grimstad + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt i Risør Alternativ 3: 7 senger på Myratunet + 2 senger i Grimstad + 1 seng i Risør + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt i Risør Alternativ 4: 12 senger på Myratunet På bakgrunn av utredningsarbeidet til prosjektgruppen fram til styringsgruppemøtet 2. april 2014, ble det derfor bestemt å utrede detaljert alternativ 1 og 2, jf. figuren nedenfor, som organisatorisk total løsning for opptrappingen av KØH i Østre Agder. Opptrappingsplan KØH prosjektgruppens vurderinger av hva som er god løsning Faglig og økonomisk forsvarlig KØHtilbud i Østre Agder tilsvarende 4361 liggedøgn på sykehus Utført Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Alternativ 4 10 senger på Myratunet + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt 8 senger på Myratunet + 2 senger i Grimstad + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt 7 senger på Myratunet + 2 senger i Grimstad + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + 1 seng i Risør og telemedisinsk prosjekt 12 senger på Myratunet Mulighet for framtidig samlokalisering med legevakt Ja Ja Ja Ja Risør Prosjektgruppen Ja Utredes videre Nei Nei Grimstad Prosjektgruppen Utredes videre Ja Nei Nei Arendal Prosjektgruppen Ja Utredes videre Nei Nei Gjerstad Prosjektgruppen Ja Utredes videre Nei Nei Vegårshei Prosjektgruppen Ja Utredes videre Nei Nei Tvedestrand Prosjektgruppen Ja Tja Nei Nei Froland Prosjektgruppen Ja Nei Nei Ja Åm li Prosjektgruppen Ja Utredes videre Nei Nei Fastlegene Prosjektgruppen Ja Nei Nei Ja Kommunelegene Prosjektgruppen Ja Utredes videre Nei Nei Sykehuset SSA Prosjektgruppen Ja Nei Nei Ja Figur 2 Prosjektgruppens alternativanalyse I de følgende 4 delkapitlene, vil vi belyse de mest sentrale innholdselementene i disse to alternativene (alternativ 1 og alternativ 2). 5.3 Sentralisert tilbud på Myratunet for Østre Agder med inntil 12 senger Dagens KØH-enhet på Myratunet er beskrevet i eget kapittel tidligere i rapporten. Her beskrives tilbudet med en allerede utvidet kapasitet inntil 12 KØH plasser på bakgrunn av samarbeidsavtalen med sykehuset om opptrapping av plasser snarest mulig i I dette kapittelet vil vi derfor kun drøfte fordeler og ulemper med å sentralisere alle plassene på Myratunet og øke til 12 døgnplasser, og kun satse på døgnopphold og ikke ambulant KØH. Dersom det skal opprettes 12 permanente KØH senger på Myratunet, forutsetter dette mange dobbeltrom 3. Dette gir utfordringer ved smitte, urolige pasienter og særlig ved kjønnsfordeling. Det må bygges nytt postkjøkken, i tillegg vil det tvinge seg frem en utbygging, dersom det totalt skal være 16 pasienter (inkl. UKP) på en avdeling som opprinnelig er beregnet for 9 totalt. UKP-plassene må også omgjøres til dobbeltrom Organisering av legetjenesten i KØH Alle pasienter skal tilses minimum en gang i døgnet av lege, første dag innen 12 timer etter innleggelsen (pasienten har da blitt undersøkt av lege i forkant av innleggelsen og behandling/observasjon er iverksatt). Det stilles følgende krav til legetjenesten: Legetjenesten dagtid: Legetilbudet til KØH ivaretas av egne KØH leger for å sikre kompetanse, kontinuitet og fagutvikling. Tjenesten ivaretar pasientene i ordinær kontortid alle virkedager inkludert i ferieavviklingsperioder. Det er ut fra en 3 Det er kapasitet til 12 plasser midlertidig på Myratunet fram til ambulant KØH og sengetilbud ved Feviktunet er igangsatt R

64 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 vaktordning avklart hvilken lege som til enhver tid har det formelle medisinskfaglige ansvaret for KØH-tjenesten. Systemansvarlig tilstedeværende lege daglig I tillegg til medisinsk virksomhet har KØH legen ansvar for utvikling av skriftlige prosedyrer Vaktordning: Beredskapsvakt alle dager kl , samt kl i helg/helligdag. Det er tilstedevakt kl i helg/høytid. Beredskapsvakten skal være tilgjengelig for telefonkonsultasjoner og kan innkalles for mottak av nye pasienter og nødvendig tilsyn av inneliggende pasienter Legetjeneste på natt: Legevakt er tilgjengelig kl , både for mottak av nye pasienter og for ivaretakelse av akutte hendelser hos pasienter innlagt i KØH. Legevakten har tilgang til relevante journalopplysninger fra KØH pr. telefon i Fra og med 2015 vil denne informasjonen bli gitt elektronisk. KØH lege har kontor på avdelingen, noe som gir god tilgjengelighet for pasient/- pårørende og øvrig helsepersonell Sykepleiere oppfølging og tilsyn av pasientene Det har vært et stort kompetanseløft på sykepleiersiden som følge av KØH etableringen, med spisset opplæring og egen fagutviklingssykepleier. Forutsatt at det tilføres mer ressurser som følge av økte senger, vil Myratunet ha godt faglig grunnlag for en utvidelse Fordeler og ulemper for KØH-prosjektet med å utvide sengetilbudet fra 5 til inntil 12 senger på Myratunet Fordeler Større og mer robust tilbud, størst pasientgrunnlag Utvidelsen vil ikke være så krevende som oppstarten Mye erfaring på KØH Nærhet til sykehuset Arendal er (foreløpig) eneste kommune med store sykehjemslegestillinger Kortere reiseavstand for flest mulig innbyggere i opptaksområdet Enklere rutiner for henvisende instans Tillit til tilbudet hos henvisere (legevaktleger/fastleger/sykehusleger) Gir mulighet for stordrift, mer robuste vaktordninger bedre driftsøkonomi Allerede etablert kompetansemiljø hos lege og sykepleiere Enklere transport med ambulanse fra poliklinikk "grønne turer" Kapasitet for å ta 12 senger med flere dobbeltrom Gir rasjonell mulighet for å bygge ut kommunalt innsatsteam med base i sengeavdelingen Én base ett sted gir mer tydelighet og forutsigbarhet for henvisere Effektiv organisering mht. en vertskommune, mindre sårbart mht. den enkelte kommunes økonomi, enklere med en konkret økonomisk forpliktelse som er forutsigbar Enklere å skape et likeverdig behandlingstilbud for alle pasientene mht. faglig tilbud Sykehuset synes denne løsningen er et godt alternativ Løsningen legger til rette for en samlokalisering med legevakten Ulemper Må ombygges noe, mange dobbeltrom: 7 dobbeltrom, 2 enkeltrom (inkl. UKP) 12 senger på Myratunet gir også utfordringer mht. plass på kjøkkenet (felles med korttid) - må ha nytt postkjøkken, krever utbygging Reiseavstand for pasienter og pårørende Kompetansestimulansen svekkes i de andre kommuner enn vertskommunen Engasjementet til fastlegene, eierforholdet til de legene R

65 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Fastleger i de andre kommunene bruker ikke tilbudet på samme måte Skifter miljø for pasienten uten å komme til sykehuset, større fremmedgjøring Kommuner med lang avstand til KØH kan underutnytte KØH alt korttid, sykehusinnleggelse Overfokuserer på KØH, mister muligheten til å behandle pasienten i sitt lokalmiljø, lokalkunnskap, forsøke å hindre behov for akutte situasjoner Sårbart mht. kapasitet ved infeksjonsperioder og lettere å utnytte kapasitet flere steder Går glipp av et interkommunalt fagmiljø, for snevert fagmiljø Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppen anbefaler en hovedlokasjon for KØH døgntilbud på Myratunet med 8 senger og base for ambulant KØH (jf. pkt. 5.5), samt 2 senger på Feviktun av følgende grunner: Et robust faglig tilbud med tilstrekkelig pasientgrunnlag og tilgang til nødvendige legeressurser. Myratunet har allerede bygd opp kapasiteten til inntil 12 senger, i tråd med inngått avtale med SSHF fra 8. mai Arendal, Grimstad og Froland utgjør til sammen 79 % av det totale pasientgrunnlaget for Østre Agder: liggedøgn / 76 % av totalen For hovedparten av pasientgrunnlaget i Arendal, Grimstad og Froland vil reiseavstanden til døgnenhetene være på under 15 minutter Nærhet til sykehuset og til legevakt Arendal er foreløpig eneste kommune med sykehjemsleger i store stillingsbrøker (Grimstad planlegger det samme) som vil inngå i beredskap på KØH Gir mulighet for stordrift, mer robuste vaktordninger og bedre driftsøkonomi Gode muligheter for synergier og samhandling med legevakt Gir mulighet for å bygge ut ambulant KØH samorganisert med døgnenheten på Myratunet 5.4 Utprøving av KØH døgnopphold på Feviktun Bo- og omsorgssenter i Grimstad Prosjektgruppen anser det som svært viktig at det i en utviklingsperiode fram til utgangen av 2016 prøves ut et pilotprosjekt som tar sikte på å vurdere om 2 senger i Grimstad og 8 senger på Myratunet vil kunne gi et mer robust og pasientnært tilbud med høyere samlet utnyttelsesgrad, mulighet for gjensidig støtte og fleksibel kapasitet Organisering KØH sengetilbudet vil med dette bli organisert med 8 senger på Myratunet bo- og omsorgssenter og 2 senger på Feviktun bo- og omsorgssenter. Feviktun er utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder. KØH sengetilbudet skal i praksis være en enhet utad, men med to lokaliseringer som har felles rutiner, prosedyrer og opplæringstiltak. Det vil være to fagutviklere som samhandler tett for å videreutvikle tilbudet i fellesskap sammen med KØH legene og avdelingsleder/fagleder. Feviktun har 49 pasienter fordelt på 4 avdelinger. KØH-tilbudet vil bli samlokalisert med korttidsavdelingen (Losen/Lanterna, som vil ha 7 korttidssenger og 2 KØH senger). Dette vil være en driftsmessig fordel for KØH som vil gi faglige synergier innenfor en kostnadseffektiv driftsramme. Totalt har avdelingen pr. i dag 14 pasientrom: 7 korttidsrom, og 7 rom for somatiske langtidspasienter som skal nedlegges i første halvdel av 2014 og kan gjøres om til KØH senger. Alle rom er enerom med eget bad. Korttidsplassene er beregnet for R

66 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 pasienter som trenger behandling, rehabilitering, kartlegging av funksjonsnivå, avlastning, observasjon etter sykehusinnleggelse og avklaringer av videre omsorgsnivå. Det er tett samarbeid med bestillerkontoret, pårørende, tilsynsleger og terapeuter. Ledelse på Feviktun bo- og omsorgssenter Enhetsleder i 100 % stilling Fagutviklingsleder i 80 % stilling 4 fagledere i 100 % stilling (70 % i pleien og 30 % med lederoppgaver) Legetjenesten for KØH på Feviktun Grimstad kommune skal utarbeide en plan for legetjenesten høsten Planen skal også omfatte legetjenesten for sykehjemmene og for KØH-tilbudet, inkludert beredskap. Detaljert løsning for legetjeneste ved KØH kan derfor ikke redegjøres for før denne planen er ferdigstilt i samarbeid med kommunens fastleger. Tjenesten skal ivareta KØH-enhetens behov for legetjeneste og beredskap, i henhold til anbefalingene i veiledningsmateriellet fra Helsedirektoratet og fra medisinsk faggruppe KØH, og tjenesten skal være operativ fra 1. kvartal Pr. i dag er det fire tilsynsleger på Feviktun som har ca. 0,6 årsverk til sammen. Samhandlingen med fastlegemiljøet er godt. Flere fastleger kjenner kommunens pleie og omsorgstjenester fra innsiden gjennom tilsynslegefunksjon. Grimstad har eget kommunalt fastlegekontor. Beredskaps og legetilsyn kveld, helg og høytider er i likhet med Risør pr. i dag en stor utfordring. Reisetiden fra Myratunet og ev. legevakt til Feviktun er i underkant av 10 minutter. Pasientgrunnlag innbyggere i Grimstad kommune Grimstad får tilskudd for 2,65 KØH plasser, tilsvarende 967 liggedøgn på sykehus Presentasjon av pasientstatistikk for Grimstad kommune (arbeidsmøte ) viser at det sannsynligvis ikke er behov for mer enn 2 døgnplasser Reisetid/Responstid (lege) Myratunet Feviktun: 13,6 km, ca. 14 minutter Feviktun SSHF: 12,3 km, ca. 14 minutter Avstander Fra Grimstad til Myratunet: 21,4 km Fra Grimstad til Risør: 65,4 km Kommunikasjon Etablering og tilknytning av Helsenett på Feviktun kan etableres, og Grimstad bruker E link i daglig kommunikasjon på lik linje med Arendal Grimstad utreder en løsning med videokonferanse (Lync) som er identisk med systemet som Setesdalsregionen har tatt i bruk Rutiner Elektronisk pasientjournalsystem: Gerica Det foreligger eget overvåkningssystem som registrerer avvik, og som sikrer evaluering og god kvalitet gjennom nødvendige korrigering Feviktun vil etablere avviksrutiner som er i tråd med Myratunets etablerte rutiner (jf. kvalitetshåndboken) R

67 5.4.2 Kompetanse Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Feviktun er i tillegg til å være bo og omsorgssenter også utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust Agder. Egne ressurser arbeider med fagutvikling i hele pasientforløpet. Mange erfarne sykepleiere med høy grad av kontinuitet gir gode forutsetninger for å drive KØH tilbud. Kompetansekartlegging Det skal gjøres en kartlegging av personalet gjennom et standardisert spørreskjema. Sertifiseringsordning Det skal kartlegges hvilke områder som krever sertifisering av personalet. Her vil det være viktig å se på muligheter for en kombinasjon av e-læring og praktiske øvelser. Det vil kunne sikre opplæringen av nytilsatte som kommer jevnt gjennom året. Det bør jobbes med hvilke områder som krever sertifisering av personalet, for eksempel hjertestarter. Her vil det være viktig å se på muligheter for en kombinasjon av e-læring og praktiske øvelser. Det vil kunne sikre opplæringen av nytilsatte som kommer jevnt gjennom året. Kursing Det legges opp til faste kursdager i turnus gjennom året. Disse kursdagene kan gjennomføres sammen med Myratunet. Det vil også bli tilrettelagt for e- læringskurs. Hospitering Hospitering vil være aktuelt både på KØH på Myratunet, andre KØH-enheter og ulike sykehusavdelinger Kvalitetshåndbok Det blir utarbeidet en felles kvalitetshåndbok på de to KØH-enhetene. Begge enhetene abonnerer også på PPS, som er Praktiske Prosedyrer i Sykepleiertjenesten. Fagforum Fagutviklingssykepleierne på Myratunet/Feviktun etablerer et fagforum sammen med ansvarlig KØH-lege. Fagutvalg for kompetansedeling Vi sitter i prosjektgruppen for fagutvalg for kompetansedeling mellom SSHF og kommunene iht. delavtale 6, og alle tiltak innenfor kompetanseområdet vil bli forankret der. Medisinsk utstyr Grimstad kommune er tilsluttet NOKLUS 4 og infeksjonskontrollprogrammet som er utarbeidet av SSHF. Mye av utstyret som kreves til KØH, er standard utstyr som Feviktun bruker allerede i dag, og som er kjent for pleierne. Noe av utstyret er gammelt og bør skiftes ut, noe må suppleres ved å kjøpe inn ekstra enheter. Se egen utstyrskartlegging på Feviktun i vedlegg Økonomi i oppstartsåret 2015 Bemanning på 2 KØH-senger i utviklingsperioden fram til : Fagutviklingssykepleier i prosjektperioden: 40 % stilling Fysio-/ergoterapeut (tilsvarende 20 % stilling, som sees i sammenheng med 100 %- ressursen på Myratunet totalt 100 % ressurs for de to døgnenhetene) 4 Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) R

68 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 KØH lege: minimum 50 % stilling, inkl. vaktordning - inkluderer tilsyn, beredskap, kompetanseutvikling og samarbeidsmøter, ev. 100 % stilling, der ca. 50 % stilling går til felles vaktordning på Myratunet Sykepleier på vakt 24/7, viktig å se sykepleierressurser samlet sammen med de 7 korttidsplassene på samme avdeling), med en pleiefaktor på minimum 1, tilsvarer 1 årsverk pr. seng) En sentral oppgave for pilotprosjektet vil være å stipulere årsverk for leger, sykepleiere og terapeuter og lage et bærekraftig budsjett for ordinær drift fra innenfor den økonomiske rammen som Grimstad får statlig KØH-tilskudd til på kr for 967 liggedøgn. Erfaringene fra Myratunet i 2013 viser at i en oppstartsperiode når man skal etablere tilbudet, får noe økte kostnader. Denne typen utviklingskostnader vil finansieres over øremerket KØH budsjett i Østre Agder Prosjektorganisering Lokal prosjektgruppe Kommunalsjef Ivar Lyngstad (prosjekteier), leder Prosjektleder fra Grimstad Kommuneoverlege Vegard Vige Repr. fra fastlegene Repr. fra Feviktun: Anne Lyngroth/Helene Repr. fra Utviklingssenteret: Åshild Berg Kaldestad/Inger Johanne Bolstad Ansattrepresentant: Tillitsvalgt sykepleierforbundet, ledermøte Feviktun Brukerrepresentant: Rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne, formelt brev oppnevner en person. Møte i august Representanter fra Østre Agder, ansvarlig KØH: tilbudet, avdelingsleder Janice Marcussen Lokal prosjektgruppe etableres i august Prosessplan KØH Feviktun Endelig behandling i styringsgruppen. Framleggelse av forslag til full utbygging Juni 2014 August 2014 Vinter 2014/2015 Ansette fagutvikler og prosjektleder tilknyttet KØH Etablere Prosjektgruppe Ansette sykehjemsleger og planlegge vaktordning September 2014 Kompetansekartlegging av pleierne Nb: Natt Kvalitetshåndbok Lage felles rutiner for begge lokasjoner Fysio-/ergotjeneste Også kompetanse hos fysio/ergo, innsatsteamet? Høst 2014 Kursing/sertifisering av personalet Prosedyrer Rutiner: Samhandling Myratunet, Fysio/ergo, bestillerkontor + Implementere TILT Nb; riktige pasientgrupper? Allmennmedisinske pasienter i kommunen 1. kvartal 2015 Oppstart sengetilbud på Feviktun R

69 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Fordeler og ulemper med 2 KØH senger på Feviktun Fordeler Lokalisering Nærhet for pasientene, behandling i egen kommune Feviktun har ledige rom og etableres sammen med en korttidsavdeling Feviktun har kort reiseavstand til hovedlokasjonen Myratunet Drift Kan skape et mer robust tilbud med fleksibel bruk av senger Mindre sårbarhet med to enheter (smitte, personale) Ved overbelegg over 12 senger, kan Feviktun være en buffer (har ledige rom og vil være noe muligheter innen bemanningen) Profesjonalisering og effektivisering av korttidstilbudet Prosedyrer og rutiner kan nyttiggjøres på tvers av enhetene Etablering vil for Grimstad være langt mindre krevende med tanke på erfaringsutveksling med Arendal Kompetanse Feviktun har status som Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust- Agder som vil kunne gi synergier til kompetanse- og fagutvikling i hele regionen Større interkommunalt fagmiljø, vil være positivt å ha 2 avdelinger i ulike kommuner som kan utveksle erfaringer og jobbe sammen. Lettere å ta tak i utfordringer i egen kommune og spre kompetansen (jf. erfaringer fra Arendal kommune ringvirkninger) Feviktun har en dyktig sykepleier som kan gå inn i en prosjektstilling hvis det er ønskelig ifb. etableringen Lege KØH enhet med to lokasjoner i Arendal og Grimstad gir større mulighet for å mobilisere leger i en felles vakt-, tilsyn- og beredskapsordning Bedre kontakt med fastlegene i Grimstad og større eierforhold til tilbudet Ulemper Flere steder å forholde seg til, derfor viktig at tilbudet gjøres likt Lenger reiseavstand til Grimstad enn til Arendal for Østre Agder-kommuner Legetjenesten må etableres, det er utfordrende Høy kostnad pr. seng pga. liten avdeling (krever effektiv bruk av kompetanse og bemanning i korttidsavdelingen) Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppen anbefaler at en lokasjon på Feviktun i Grimstad med 2 senger samorganisert mest mulig effektivt med Myratunet (alternativ 2) prøves ut: Befolkningsgrunnlaget på innbyggere tilsier mulighet for eget KØH-tilbud og kommunen har både ønske, kapasitet og høy sykepleierkompetanse Gir fastlegene i kommunen større eierforhold til tilbudet Feviktun har kort reiseavstand til hovedlokasjonen Myratunet Feviktun har status som Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust- Agder som vil kunne gi synergier til kompetanse- og fagutvikling i hele regionen KØH-enhet med to lokasjoner i Arendal og Grimstad gir større mulighet for å mobilisere leger i en felles vakt-, tilsyns- og beredskapsordning R

70 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Ambulant KØH-behandling av KØH-pasienter i hjemmesituasjon Bakgrunn Erfaringene fra oppstart av sengetilbud KØH i mai 2013 og fortløpende analysearbeid fra pasientkartlegging ved akuttmottaket, tilsier at det ikke er pasientgrunnlag til å etablere et sengetilbud på 12 senger ved en eller flere institusjoner i Østre Agder. Pasientkartleggingen var designet for å identifisere potensielle KØH pasienter som ble lagt inn på sykehus, og ble utført i to fireukersperioder (april og oktober 2013) i akuttmottaket i Arendal. Totalt 1500 pasienter var omfattet av kartleggingen. Ved å etablere et tradisjonelt sengetilbud (kjente pasienter med kjente diagnoser og avklart funksjonsnivå) ved ett eller flere av de kommunale institusjoner, vil ikke kommunene i Østre Agder i tilstrekkelig grad gjennomføre sin del av det nasjonale oppdraget om å redusere innleggelser på sykehus (4361 liggedøgn pr. år). I utredningsarbeidet er prosjektgruppen derfor av den oppfatning at KØH tilbudet i Østre Agder må inneholde mer en et tradisjonelt KØH tilbud integrert i en eller flere kommuner. Behovet for øyeblikkelig hjelp for å behandle og stabilisere pasient i hjemmesituasjon kan innebære tjenester på en rekke områder som i dag utføres av hjemmesykepleie, fastlege, lindrende team, geriater og alderspsykiater SSHF. Kommunene og Sørlandet sykehus Arendal har hver for seg, og i flere pasientforløp, allerede et samordnet ambulant tilbud for en del av ovennevnte områder. Ambulant KØH skal i tillegg til en organisert og tilgjengelig legetjeneste, levere sykepleietjenester - hele døgnet - som krever særlig kompetanse hos sykepleierne i innsatsteamet. Selv om opprettelsen av KØH i institusjon har hatt effekt på øyeblikkelig hjelpinnleggelser i sykehus fra vertskommunen, har effekten vært mindre fra kommuner uten eget KØH-tilbud. Det viser seg at KØH i institusjon hittil i hovedsak benyttes av pasienter fra vertskommunen, jf. sammenheng mellom bruk av legevaktstjenester og reiseavstand til legevakten. Et sentralt mål i samhandlingsreformen er å gi tjenester nærmere der pasienten bor. Det nye kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbudet må derfor ikke organiseres slik at det fører til økt fragmentering av tjenestene. Prosjektgruppen foreslår derfor at det utvikles et kommunalt behandlingstilbud som er komplementært til, og utfyller et institusjonelt sengetilbud. KØH tilbudet bør derfor også inneholde et lokalt hastetilbud basert på muligheten til umiddelbart å etablere et forsterket tilbud i hjemmet 5 andre tiltak og metoder som gir forsterket innsats i tilknytning til pasientens hjemmesituasjon Det er holdepunkter for at etablering av øyeblikkelig hjelp og rehabiliteringstilbud er med på å styrke både kompetanse og kapasitet i pleie- og omsorgstjenesten lokalt, og vil derfor ikke fortrenger andre behov, men heller bedre tilgangen til kvalifisert personell i kommunene 6. 5 Anders Grimsmos beskrivelse i dokumentet Veien frem til helhetlig pasientforløp, pkt Anders Grimsmos beskrivelse i dokumentet Veien frem til helhetlig pasientforløp, pkt. 3.4 R

71 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 I nasjonal veileder 7 til KØH framkommer det at kommunene står fritt til å organisere øyeblikkelig hjelp-tilbudet. Prosjektgruppen anser det som svært viktig at det i en utviklingsperiode fram til utgangen av 2015 prøves ut et pilotprosjekt som tar sikte på å innfri ovennevnte målsetting og tiltak Hovedmål Ambulant KØH skal gjennom subakutt innsats bidra til å intervenere i hjemmet på lavere behandlingsterskel for å avverge senere akutte innleggelser på sykehus å redusere uønskede følger av sykehusinnleggelse, særlig for eldre pasienter (funksjonstap, forvirring, iatrogene lidelser), som igjen kan medføre reinnleggelse å bidra til å styrke fastlegens medvirkning i den akuttmedisinske fasen av pasientforløpet å bidra til kompetanseutvikling og effektiv samhandling i kommunehelsetjenesten å øke riktig bruk av døgnenheten Definisjon på subakutt kommunal innsats KØH ansvarlig sykepleier oppsøker pasienten innen 2 timer, og initierer behandlingen og følger opp sammen med kommunes egen hjemmesykepleietjeneste KØH ansvarlig lege er tilgjengelig for nærmere konsultasjon (kl ), og hvis pasientenes tilstand forverres vurderer KØH legen innleggelse på riktig nivå I løpet av behandlingsperioden (innen 72 timer) skal KØH-pasient i hjemmesituasjon tilsees av KØH lege i pasientens hjem om mulig i dialog med fastlegen Målgruppe Pasienter som er aktuelle for KØH i hjemmesituasjon, bør i hovedsak være pasienter som er kjent for kommunen fra før gjennom allerede etablert helse og omsorgstjenester, herunder eldre skrøpelige med flere diagnoser som uten døgnkontinuerlig tilsyn og hjelp i et avgrenset tidsrom vil bli innlagt på sykehus kronikergrupper med avklart diagnose og redusert funksjonsnivå som har mange sykehusinnleggelser, og som står i fare for å bli innlagt på sykehus andre pasientgrupper som ut fra en faglig vurdering kan behandles like godt eller bedre i hjemmesituasjonen (f.eks. MS-pasienter og kreftpasienter) For mange i målgruppene vil transport og skifte av omgivelser utgjøre en betydelig belastning med risiko for forverrelse eller forlengelse av sykdomsforløpet. Forutsetningen er sikker diagnose som kan behandles med de fasilitetene som kommunehelsetjenesten har. Tilbudet gjelder også pasienter der pasienten uten vesentlig risiko kan observeres, som f.eks. ved sterk svimmelhet, fall uten tegn til skade, feber, vannlatnings- og avføringsproblemer mv. Ambulant KØH vil forhindre de påkjenningene og helseskadene som gjentatt forflytting og transport kan påføre skrøpelige eldre og kronisk syke 8. 7 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Veiledningsmateriell, Revidert 02/2014, pkt. 3.5 s.12 8 Anders Grimsmo, Veien frem til helhetlig pasientforløp R

72 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Nærmere presisering av målgruppen blir en del av videre utredningsarbeid Innhold i tilbudet Ambulant KØH har to hovedoppgaver Ha hovedansvaret for å gi medisinsk behandling til KØH pasient i hjemmet i inntil 72 timer Sørge for at det medisinskfaglige ansvaret overføres fra KØH enheten til pasientens fastlege og hjemkommunens pleie og omsorgstjeneste etter endt behandling fra KØH enheten Eksempler på behandling som skal kunne gis til KØH-pasient i hjemmesituasjon Medikamentell behandling, herunder iv-behandling (væske, antibiotika og ernæring) Intensivert smertebehandling og annen palliativ behandling Observasjon av akutt oppstått sykdom eller akutt oppstått komplikasjoner til sykdom Oksygenbehandling og inhalasjonsbehandling Sondeernæring Kateterisering (legge inn kateter) Fysioterapi Veiledning og opplæring av pasienter og pårørende En stor del av tjenestene som skal leveres, baseres på en behandlingsplan av lege som har undersøkt pasienten. Avhengig av pasientenes sykdom vil oppgaven til ambulant KØH utøves i et tett samarbeid med kommunens egen helse- og omsorgstjeneste. Ansvarlig lege i Ambulant KØH bør, ved behov, kunne tilby rådgivende tjenester til pasientens fastlege i overgangen etter at KØH enheten har avsluttet behandlingen Organisering Da prosjektet er en del av arbeidet med å utvikle helhetlige pasientforløp innenfor KØH, vil det derfor være hensiktsmessig at ambulant KØH er en del av Østre Agders felles KØH prosjekt ut Dette vil styrke muligheten for helhetlige pasientforløp med god kommunikasjon og logistikk i hjemmet effektiv samhandling som motvirker faren for økt fragmentering av tjenestene mer likeverdig utnyttelse av KØH tilbudet mellom kommunene (uavhengig av nærhet til Myratunet) Samorganisert modell I prosjektet foreslås det at ambulant KØH organiseres under KØH-enheten på Myratunet. Teamet leverer medisinsk faglige tjenester (spesialisert sykepleietjenester og legetjenester) til pasientens eget hjem, herunder i heldøgns omsorgsbolig. R

73 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Prosedyre for opprettelse av KØH i hjemmesituasjon: 1) Det opprettes KØH i hjemmesituasjon etter henvisning fra fastlege/tilsynslege eller legevaktslege i tråd med fastlagt innleggelsesprosedyre for KØH. Sykehusleger kan henvise pasienter etter ekstraordinær rutine for innleggelse jf. pkt. 6c i tilleggsavtale 2) Opprettelsen krever at henvisende lege i tilstrekkelig grad har avklart pasientens helsetilstand og bedømt at et KØH tilbud i hjemmet er det faglig sett beste tilbud, og har avklart/planlagt videre behandling/oppfølging 3) Henvisende lege må avklare opprettelse av KØH i hjemmesituasjon med ansvarlig lege i KØH som beslutter at tilbudet opprettes 4) KØH ansvarlig sykepleier oppsøker pasienten innen 2 timer, og initierer behandlingen og følger opp sammen med kommunes egen hjemmesykepleietjeneste 5) KØH ansvarlig lege er tilgjengelig for nærmere konsultasjon (kl ), og hvis pasientenes tilstand forverres vurderer KØH legen innleggelse på riktig nivå 6) I løpet av 24 timer i virkedagene og innen 72 timer i helgene skal ambulant KØH initiere kontakt med pasientens fastlege som sikrer at de overtar det videre behandlingsansvaret for pasienten 7) I løpet av behandlingsperioden (innen 72 timer) skal KØH- pasient i hjemmesituasjon tilsees av KØH lege i pasientens hjem om mulig i dialog med fastlegen 8) KØH lege kan konsultere vakthavende lege på SSHF etter behov, i tråd med veiledningsplikten Varighet Varigheten av behandling av KØH pasient i hjemmesituasjon skal som hovedregel være begrenset til 72 timer, jf. Helsedirektoratets veiledningsmateriell Aktuelle kasus for ambulant KØH 90 år gml. kvinne med kjent kognitiv svikt, stabilt fungerende til vanlig. Nå økende forvirring og manglende inntak av mat og drikke. Hjemmesykepleien tatt ustix som viser leu2+. Kjørelege på legevakt rykker ut til 87 år gammel mann med kjent angina og nylig oppståtte brystsmerter. Betydelig komorbiditet og bevegelseshemmet. BT 148/90. Puls 73, ikke funn på EKG. Legevaktslege øker imdurdosen. Innlegges ikke, kandidat for geriatervurdering? 92 år gammel mann med kjent residiverende urinveisplager, aggressiv mot hjemmetjenesten. Flere antibiotikakurer uten positiv dyrkning. Kognitiv svikt utviklet siste halvår. Tidligere hjerneslag. Stor fallrisiko. Nå økende samarbeidsvansker med hjemmetjenesten og han står i fare for ernæringssvikt Kompetanse Ambulant KØH skal ha et kompetansenivå og tilgang på medisinsk utstyr som er på tilsvarende nivå som lege og sykepleiertjenesten på KØH døgnenheten. Ambulant KØH bør ha som målsetting å ha et kompetansenivå som består av lege med spesialist i allmennmedisin/videreutdanning sykehjemsmedisin og sykepleiere med erfaring innen geriatri eller praksis fra KØH døgnenheten innen utgangen av Det R

74 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 bør utvikles en egen sertifiseringsordning for sykepleiere på aktuelle kompetanseområder innen KØH. Sykepleier- og legetjeneste i ambulant KØH skal være rettet mot pasientgrupper som er beskrevet ovenfor (målgrupper), og som har behov for en subakutt tjeneste for å unngå innleggelse på sykehus. Ambulant KØH skal understøtte behandlingen av pasienter som kommunens fastlege og hjemmetjeneste ellers ville lagt inn på sykehus. I særskilte tilfeller kan ambulant KØH følge opp pasienter på kommunale institusjoner, jf. prosedyre pkt. 4, 5 og 7. Dette skal kun skje etter anvisning fra pasientens fastlege, tilsynslege eller legevaktslegen som først har tilsett pasienten. Faglig kvalitet Utvikling og organisering av pasientforløp som leder frem til iverksetting av lokale tiltak og tjenester vil være avgjørende for trygg og forsvarlig behandling og oppfølging i hjemmet. Tjenester som skal utføres av ambulant KØH må ha sterkt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet i oppgaveløsningen. I den forbindelse bør det være særlig oppmerksomhet på at personalet kan utføre oppgaver som utfyller og understøtter kommunal helse og omsorgstjeneste med bl.a. tilstrekkelig tilgang på legetjeneste at det er utarbeidet instrukser og prosedyrer som sikrer best mulig pasientsikkerhet at det foregår fortløpende dokumentasjon av tjenester som er utført av ambulant KØH at utilsiktede hendelser rapporteres slik at det sikres fortløpende læring Samarbeid om felles kompetanse- og kvalitetsutvikling med SSHF I samarbeidet mellom ambulant KØH, KØH døgnenhetene og SSHF (ambulant team og geriatrisk seksjon) arbeides det med å inngå en samarbeidsavtale mellom Østre Agder og SSHF. Det er en avgjørende suksessfaktor at kompetansestøtte på en rekke områder fra spesialisthelsetjenesten blir en del prosjektet, jf. spesialisthelsetjenesteloven 6 3, veiledningsplikt Evaluering Ambulant KØH bør inngå i hovedprosjektets strategi for evaluering som er omtalt under kap.8. Det må inngås en dialog med Nasjonalt senter for legevaktsmedisin om hvordan ambulant KØH skal inngå i evalueringsopplegget som vil bli utarbeidet Videre utvikling Nærmere presisering av tiltak og virkemiddel blir en del av den videre utviklingen av ambulant KØH, men følgene områder må utredes videre: Personellmessig organisering av det ambulante KØH Legetjenesten i ambulant KØH og kobling/samhandling med øvrig KØH oppgaver og legevakten Rollen til ambulant KØH/samhandling med fastlegen i pasientens hjemkommune Hvordan kan ambulant KØH virke kompetansestyrkende og forbedre samhandlingen i kommunehelsetjenesten. Definere samhandlingen med, og rollen til medisinsk avd., geriatrisk seksjon ved Sørlandet sykehus, jf. også spesialisthelsetjenesteloven 6-3 om veiledningsplikt for helsepersonell i spesialisthelsetjenesten Bedre samordning innen kommunehelsetjenesten og mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten R

75 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Interkommunalt samarbeid om døgnkontinuerlig helsevakt (integrering av legevaktsentral og andre vaktordninger i kommunehelsetjenesten 24/7) Prosjektorganisering Prosjektgruppe Prosjekteier er kommunalsjef for helse og levekår i Arendal kommune, delegert til enhetsleder, Per Øyvind Larsen som har overordnet ansvar for KØH avdelingen ved Myratunet. Lokal prosjektgruppe har følgende sammensetning: Prosjektleder: Leder av KØH enheten ved Myratunet Representant fra KØH-legene Sørlandet sykehus, SSA akuttmottaket og medisinsk avdeling Representant fra legevakten Representant fra fastlegene Prosjektleder for helhetlige pasientforløp, Utviklingssenteret Laila Nylund, Åmli kommune Alv Birger Uldal, Froland kommune Vegårshei kommune Gjerstad kommune Ansattrepresentant Brukerrepresentant Ottar Christiansen, medisinsk faglig rådgiver Østre Agder Prosjektperiode Oppstart: august 2014 Foreløpig sluttdato: 31. desember 2015 Prosjektøkonomi Prosjektet finansieres over øremerket KØH budsjett i Østre Agder. Budsjett (årsestimat) Utgifter: Prosjektleder: 100 % stilling i ett år Møter, reiser og opplæring mv. Ekstern konsulent Diverse Leasing av en bil til ambulant KØH Medisinsk teknisk utstyr til ambulant KØH Fordeler og ulemper ved ambulant KØH Fordeler Et middel for å innfri målet om reduksjon av sykehusinnleggelser Gir et mer fleksibelt og differensiert behandlingstilbud i kommunen enn kun KØH seng med heldøgns omsorg/institusjon Behandler pasienten i eget hjem for å unngå uhensiktsmessig transport av pasienten Motvirker skifte av omgivelser som kan innebære risiko for forverrelse eller forlengelse av sykdomsforløpet Bidrar til helhetlige pasientforløp og tidlig innsats i pasientens nære omgivelser Motvirker fragmentering av tjenestetilbudet Gir mulighet for økt lokal samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, legevakt, spesialisthelsetjenesten Styrker kompetansen om helhetlige pasientforløp i hele behandlingskjeden R

76 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Ulemper Helsepersonell bruker mer tid pr bruker på transport Overvåkingen blir mer krevende for hjemmesykepleien Stort krav til informasjon om tilbudet for å skape pasientopplevd trygghet Kan være utfordrende grensesnitt mellom KØH-lege og legevaktslegen (kjørelegen) Kan være utfordrende grensesnitt mellom KØH-sykepleier og kommunens hjemmesykepleie Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppen anbefaler at det etableres og utvikles et ambulant KØH-tilbud samorganisert med døgnenheten på Myratunet med kapasitet tilsvarende 730 liggedøgn (tilsvarende 2 senger): Erfaringene fra oppstart av sengetilbud KØH i mai 2013 og fortløpende analysearbeid fra pasientkartlegging ved Akuttmottaket tilsier at et tradisjonelt sengetilbud ikke alene vil være tilstrekkelig for at Østre Agder kan gjennomføre sin del av det nasjonale oppdraget om å redusere innleggelser på sykehus (4361 liggedøgn pr. år) For å innfri målet om reduksjon av sykehusinnleggelser kreves et mer fleksibelt og differensiert behandlingstilbud i kommunen enn kun seng med heldøgns omsorg/institusjon Behandle pasienten i eget hjem for å unngå uhensiktsmessig transport av pasienten og bidra til helhetlige pasientforløp med tidlig innsats i pasientens nære omgivelser Sørge for at det medisinskfaglige ansvaret overføres fra KØH enheten til pasientens fastlege og hjemkommunens pleie og omsorgstjeneste Tilrettelegge for å etablere og bedre lokal samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, legevakt, spesialisthelsetjenesten for å motvirke fragmentering av tjenestetilbudet Kildegrunnlag for beskrivelsen av ambulant KØH Dialogmøter med Tvedestrand kommune v/ kommunelege Aanjesen og ledere fra pleie og omsorgstjenesten juni 2013 Arbejdsbeskrivelse for sygeplejersker i akutteam / Funktionsbeskrivelse for sygeplejerske i akutteam, nov Den ældre medicinske patient - Sammenhængende patientforløb den gode indlæggelse og udskrivelse Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Veiledningsmateriell, Revidert 02/2014 Veien frem til helhetlig pasientforløp, Anders Grimsmo Medisinsk veileder KØH april 2014 Legeforeningen Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold rapport fra Den norske legeforening og KS, mai Telemedisinsk samhandling mellom Østre Agder og SSHF Bakgrunn Bedre samhandling i pasientforløpene mellom sykehus og kommunene, og mer kunnskaps- og kompetansedeling er sentrale målsettinger i Samhandlingsreformen. Pasientene skal tilbys helhetlige og sammenhengende tjenester, og dette forutsetter god koordinering mellom sykehuset og kommunene. Strategier for å oppnå dette er blant annet: å utvikle gode løsninger innen telemedisin og velferdsteknologi utvikle effektive systemer for kunnskaps- og kompetansedeling forsterke fastlegenes rolle og forbedre etablerte arenaer for legesamarbeid R

77 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Det sentrale samarbeidsdokumentet for å utvikle dette samarbeidet er delavtale 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt som er inngått i henhold til i helse- og omsorgstjenesteloven og Samarbeidsavtalen pkt. 5, første avsnitt nr. 9. Formålet med delavtale 9 er å fremme samhandling mellom kommuner og helseforetak knyttet til innføring og forvaltning av løsninger for IKT-samhandling, og slik bidra til at pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Avtalen omtaler bl.a. i et eget punkt forventninger til elektronisk kommunikasjon og telemedisinske løsninger, inkludert bruk av videokonferanser. Her pekes det på følgende felles målsettinger: Nye telemedisinske løsninger bør tas i bruk av partene Partene skal etterstrebe tilrettelegging for polikliniske konsultasjoner i form av videokonferanseutstyr mellom fastlege, pasient og spesialisthelsetjeneste, og foregå via Norsk Helsenett Videokonferanseutstyr bør være tilgjengelig hos begge parter Av pågående prosjekter har kommunene i Østre Agder sammen med øvrige kommuner på Agder og SSHF gjennomført programmet Meldingsløftet. Østre Agder er også sammen 20 andre kommuner med i et Nasjonalt program for velferdsteknologi med fokus på implementering av nattilsyn for ulike brukere ved hjelp av teknologistøtte. Allerede forut for dette hadde Risør kommune tatt initiativ til prosjektet Digitalt nattilsyn. Sammen med alle kommunene på Agder er Østre Agder med i det telemedisinske prosjektet United4Health. I prosjektet Kommunalt øyeblikk hjelp døgntilbud er det behov for et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten for å prøve ut telemedisinske løsninger som bidrar til bedre beslutningsstøtte fra spesialisthelsetjenesten under utredning, behandling og oppfølging av pasienter i kommunehelsetjenesten god kommunikasjon i behandlingsforløpet mellom leger og sykepleiere som har et ansvar for pasienten redusert transport av pasienter dempet vekst av innleggelser på sykehus Prosjektgruppen for KØH i Østre Agder anbefaler derfor at det etableres et delprosjekt som får i oppgave å utrede muligheten for å utvikle nye arbeidsformer og samhandlingsløsninger gjennom å prøve ut telemedisinske løsninger. Dette kan gjøre kompetansen tilgjengelig på en ny måte, og bidra til at innsatsen fra spesialisthelsetjenesten understøtter kommunenes pleie og omsorgstjenester gjennom ambulante og mobile tjenester for eldre og skrøpelige pasienter (jf. lov om spesialisthelsetjenesten 6 3 om veiledningsplikt). Delprosjektet skal utrede om det er mulig å prøve ut telemedisin på en slik måte at kommunene og sykehuset i fellesskap tar aktivt del i utprøving av digitale løsninger og utviklingsprosjekter til pasientenes beste. R

78 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Målsettinger Mandat Delprosjektet skal identifisere aktuelle funksjoner og oppgaver hvor det kan legges til rette for bruk av stasjonært og mobilt videoutstyr. Dette skal gi bedre beslutningsstøtte, og derved sikre bedre pasientforløp for pasienter i Risør kommune som har et behandlingstilbud på institusjon eller i hjemmet. Dette kan omfatte kommunikasjon mellom samarbeidende instanser konkrete diagnosesituasjoner, behandlinger og rehabiliteringstiltak som kan utføres gjennom videooverføring av bilde/informasjon og støtte fra spesialisthelsetjenesten. kompetanseoverføring Delprosjektet skal bidra til utvikling av aktuelle kompetanseutviklingstiltak for helsepersonell i kommunene gjennom bruk av videokonferanser. Gjennom delprosjektet skal det innhentes erfaringer for bruk av videokonferanseutstyr som sikrer at det gis systematisk overføringsverdi til andre områder som kan ha nytte av telemedisinske løsninger til samhandlingsformål. Hovedmål Delprosjektet får i oppgave å utrede muligheten for å prøve ut telemedisinske løsninger som sikrer at pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp kan få støtte fra spesialisthelsetjenesten til utredning, behandling og oppfølging. Delmål 1 Utrede om videokonferanser kan gi bedre muligheter til kommunikasjon og koordinering mellom helsetjenestene i pleie og omsorg i kommunene i Østre Agder, fastlegene og sykehuset. Delmål 2 Utrede hvordan telemedisinske løsninger (videomøter og videokonferanser) kan brukes til praktisk tilrettelegging av kompetanseoverføring og kompetansehevingstiltak. Delmål 3 Det skal utredes hvilke pasientgrupper telemedisinske løsninger kan være egnet for i forbindelse med diagnose, behandling og rehabilitering og utvikle indikatorer som viser kost/nytte og mulig gevinstrealisering ved bruk av telemedisin. Delmål 4 Delprosjektet skal sikre at erfaringer har overføringsverdi til øvrige kommuner i Østre Agder. Videre skal delprosjektet identifisere kritiske suksessfaktorer og hindringer basert på egne erfaringer og innhentet erfaringer fra andre telemedisinske prosjekter (som eksempelvis United4Health, telemedisinske prosjekter i Sogn og Fjordane og Kongsberg) Prosjektorganisering Prosjektgruppe Prosjekteier er kommunalsjef for helse og omsorg i Risør kommune delegert til Per Christian Andersen som er enhetsleder Omsorg i Risør kommune. Lokal delprosjektgruppe har følgende sammensetning: Prosjektleder: Staale Sjaavaag, Risør kommune (100 % prosjektstilling i ett år) Medisinskfaglig prosjektrådgiver Sørlandet sykehus Teknisk rådgivning og assistanse fra Sykehuspartner R

79 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Teknisk rådgivning og assistanse i IKT-DDØ Representant for fastlegene i Risør Representant fra KØH Myratunet Referansegruppe Prosjektansvarlig (leder) Prosjektleder (sekretær) PKO (praksiskonsulent)/fastlege i Tvedestrand Bodil Aasvang Olsen Representant fra Åmli kommune Representant fra Vegårshei kommune Representant fra Gjerstad kommune Universitetet i Agder (UiA)/Senter for Omsorgsforskning i nært samarbeid med nasjonalt senter for Telemedisin Representant IKT Agder Ansattrepresentant Brukerrepresentant Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppen anbefaler utredning av telemedisinsk samhandling med SSHF fram til for å sikre bedre samhandling i pasientforløpene og sikre mer kunnskapsog kompetansedeling mellom sykehus og kommunene: Etablere et forprosjekt med Risør som vertskommune med siktemål: o å sikre tilstrekkelig beslutningsstøtte fra spesialisthelsetjenesten under utredning, behandling og oppfølging av pasienter i kommunehelsetjenesten. o å etablere god kommunikasjon i behandlingsforløpet mellom leger og sykepleiere som har et ansvar for pasienten o å redusere uhensiktsmessig transport av pasienter o å dempe veksten av innleggelser på sykehus Prosjektperioden bør vare fra august 2014 til 31. desember 2015 Prosjektet finansieres over øremerket KØH budsjett i Østre Agder Se mer detaljert prosjektbeskrivelse i eget vedlegg til rapporten. 5.7 Samlokalisere KØH-plassene og legevakt Fordeler og ulemper for KØH-prosjektet ved å samlokalisere KØH plassene og legevakt Fordeler Pr. i dag er legevakten den instansen som legger inn flest pasienter til KØH på nasjonal basis og på Myratunet pr Legevaktslegen står for ca. 1/3 av kommunenes innleggelser i sykehus Mulighet for å etablere observasjonssenger på legevakten Mulighet for effektiv ressursutnyttelse på tvers Ved beliggenhet på sykehuset, god tilgang til røntgen og labtjenester Trygghet for pasienten ved behov for spesialisthelsetjenester Gir gode muligheter for tett samarbeid En styrket legevakt og beredskap Økt tilgjengelighet lege/kompetanse Bedret mulighet for forenklet observasjon av pasientene i legevakten på grunn av samlokalisering og fleksible løsninger Redusert behov for transport av pasientene Mulighet for stordriftsfordeler og bedret ressursutnyttelse ved å se tilbudene i sammenheng (legevakt, KØH) Fagkompetanse, robust fagmiljø R

80 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Nærhet/integrert med legevakt Samarbeid mellom legevakt, KØH vil forenkle og styrke arbeidet med pasientgruppen i henhold til BEON-prinsippet. Kommunene styrer selv pasientflyten I tråd med intensjonene i samhandlingsreformen Gir mulighet for samlokalisering med en eventuell utvidelse til KØH for psykisk syke på et senere tidspunkt Gir god mulighet for en felles bakvaktlege for KØH og legevakt (modell fra Askim/Indre Østfold) Unngår dublering av vaktordninger for legene Ulemper Kan ikke etableres på kort sikt (2014) Usikker fremtidig plassering, krever nye lokaler for både legevakt og KØH Legevakten ønsker å være samlokalisert med Sørlandet sykehus, Arendal, og gjør det krevende å samlokalisere KØH-enheten og legevakten Legevakten er i utgangspunktet ikke positive til en samlokalisering Kan gi samtidighetskonflikt for lege i legevakt Veileder fra legeforeningen kan tolkes å være kritisk til denne måten å organisere KØH Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppen har begrenset seg til å peke på fordeler og ulemper ved dette alternativet. Legevaktutredningen konkretiserer muligheter som åpner seg ved en faglig samordning og samorganisering mellom KØH og Legevakt. Det krever omfattende lederstøtte i Østre Agder som inkluderer initiativ overfor ledelsen i SSHF. En forutsetning er at SSHF støtter tiltaket, og legger til rette for reelle utredninger av mulighetsrommet for utvidelse av eksisterende lokaler på sykehusområdet. R

81 6 Risikovurdering Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Prosjektgruppen har gjennomgått fire ulike organisatoriske modeller, hvorav 2 er vurdert som aktuelle og 2 som mindre aktuelle. Alternative løsninger som har blitt utredet og vurdert som aktuelle: Alternativ 1: 10 senger på Myratunet + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt i Risør Alternativ 2: 8 senger på Myratunet + 2 senger i Grimstad + ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) + telemedisinsk prosjekt i Risør Prosjektgruppen har gjennomført en enkel risiko og sårbarhetsanalyse (ROS analyse) av følgende løsninger: 10 KØH-senger på Myratunet (alternativ 1) 2 KØH-senger på Feviktun i Grimstad (del av alternativ 2) Ambulant KØH (tilsvarende 2 senger) 9 (del av alternativ 1 og 2) Risiko er i denne forbindelse den fare som uønskede situasjoner representerer. Risiko er kombinasjonen av sannsynligheten/muligheten for at en uønsket hendelse inntreffer, og konsekvensen/virkningen av at hendelsen inntreffer. Risikoanalysen i sin helhet følger som vedlegg til rapporten, og prosjektgruppen begrenser seg i rapporten til å påpeke følgende hovedfunn i analysearbeidet: Høy legetilgjengelighet og tett observasjon er kritiske suksessfaktorer for at KØH enheten kan håndtere denne pasientgruppen på en faglig forsvarlig måte uavhengig av løsning (A, B, J) Et faglig forsvarlig ambulant KØH forutsetter riktig pasientgruppe og seleksjon ved valg av behandlingsnivå (A, J) Risikovurdering 8-10 KØH senger på Myratunet Sannsynlighet 3- Svært sannsynlig 2- Sannsynlig H F, I A, J 1- Lite sannsynlig G C, E B, D 1- Mindre alvorlig Figur 3. Risikovurdering Myratunet 2- Alvorlig 3- Svært alvorlig Konsekvens 9 Analysen er under arbeid, «sannsynlighetskriteriene» mangler score R

82 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Forutsetninger for et framtidig faglig og bærekraftig interkommunalt KØH-tilbud i Østre Agder 7.1 Ledelse, styring og utvikling av KØH-tilbudet Prosjektgruppen anbefaler at KØH-tilbudet i Østre Agder organiseres etter en vertskommunemodell med Arendal som vertskommune jf i lov om kommuner og fylkeskommuner. Det utarbeides en samarbeidsavtale mellom vertskommunen og samarbeidskommunene. Det bør utredes videre hvor det framtidige overordnede medisinsk faglige ansvaret for KØH bør ligge og dette bør sees i sammenheng med Arendal interkommunale legevakt. Pasientbehandlingen på KØH døgnenheten på Feviktun er i pilotperioden underlagt Grimstad kommune. Prosjektgruppen anbefaler at KØH-tilbudet fortsetter som et prosjekt fram til med kommunalsjefene/helse- og omsorgssjefene i alle kommunene som styringsgruppe. 7.2 Krav til god løsning/forutsetninger for en KØH-enhet Robust legetjeneste og legeberedskap for å nå målet om å sikre gode pasientforløp og redusere uhensiktsmessige innleggelser på sykehus Et strukturert og formelt samarbeid om felles kompetanse- og kvalitetsutvikling med SSHF Enighet om kjernegruppen av pasienter. Sterkere avklaring fra SSHF om hvilke pasienter man forventer kommunene i hovedsak håndterer (eksempelvis dehydrering, Commotio, akutte ryggsmerter uten kirurgisk indikasjon) Høy kompetanse på sykepleiertjenesten for å unngå sykehusinnleggelser Tilgjengelighet til nødvendig medisinsk teknisk utstyr for observasjon og behandling Enkel innleggelsesprosedyre (som ved sykehus) Sentral beliggenhet i Østre Agder med enkel tilgjengelighet for ambulanse og brukere/pårørende God dialog mellom vertskommunen og de andre samarbeidskommunene; organisatorisk, behov for koordinering Klare avtaler om helhetlige pasientforløp med sykehuset, legevakten, fastlegene og kommunehelsetjenesten Effektive prosedyrer for samhandling basert på elektronisk kommunikasjon Felles medisinsk standard på institusjon og i hjemmesykepleien i deltakerkommunene som viser hva de ansatte i hjemmebasert omsorg og på sykehjem må beherske av grunnleggende ferdigheter Kapasitet til å drive opplæring av hjemmetjenestene i brukerens hjemkommune. Bidra til bedre kompetanse i kommunene. Dette kan være utfordrende pasienter å ta imot for kommunehelsetjenesten Et felles system for melding om avvik, nestenulykker, skader og forslag til forbedringer I de videre underkapitlene er det utdypet noen av de mest sentrale forutsetningene for en god løsning for opptrappingen av KØH i Østre Agder: R

83 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan En felles robust legetjeneste i tråd med inngått avtale 10 - et avgjørende premiss uansett valg av løsning En felles robust legetjeneste i tråd med inngått avtale legger grunnlaget for å nå målet om å sikre gode pasientforløp og redusere uhensiktsmessige innleggelser på sykehus En god legetjeneste er det viktigste tillitsskapende enkelttiltak overfor fastleger, andre innleggende leger og brukere og har derfor avgjørende betydning for utnyttelsesgraden av KØH-tilbudet Prosjektgruppen oppfordrer kommunene i Østre Agder om å vurdere et tettere samarbeid for å sikre at alle kommunale sykehjemsleger som arbeider i store stillingsbrøker (80/100 %) skal inngå i en beredskaps- og tilsynsordning knyttet til KØH. Dette anser prosjektgruppen å være et tiltak som må utvikles over tid, og ikke være en del av løsningen for å etablere en forsvarlig og robust legetjenesten på kort sikt Den pågående legevaktutredningen må også legges til grunn for å utvikle en mer langsiktig, robust og forsvarlig KØH-legetjeneste Inngått avtale mellom vertskommunen Arendal og Legeforeningen gjør det mulig å innfri følgende kriterier: være en integrert del av sykehjemslegetjenesten i vertskommunen som på sikt kan utvides med tilsvarende legeressurser i deltakerkommunene på kveld hverdager å ivaretas av en definert gruppe kommunale leger i henhold til vaktplan som også skal omfatte bakvaktsordning på natt og i helg å ivaretas av den interkommunale legevakten i henhold til prosedyre som skal inngås mellom legevakten og vertskommunen til enhver tid å ha tilgang til kompetansestøtte fra spesialisthelsetjenesten ved behov gjennom kompetansesamarbeid som omtales under eget punkt å underlegges jevnlige ROS-analyser som en del av den regelmessige overvåking og gjennomgang av tilbudet Leger i KØH 11 Partssammensatt medisinsk faggruppe på Agder anbefaler at alle pasienter skal tilses minimum en gang i døgnet av lege, første dag innen 12 timer etter innleggelsen (pasienten har da blitt undersøkt av lege i forkant av innleggelsen og behandling/- observasjon er iverksatt). Den medisinske faggruppen anbefaler at det stilles følgende krav til legetjenesten: Legetjenesten dagtid Det ordinære planlagte legetilbudet til KØH må ivaretas av egne dedikerte leger for å sikre kompetanse, kontinuitet og fagutvikling. Denne tjenesten må kunne ivareta pasientene i ordinær kontortid alle virkedager inkludert i ferieavviklingsperioder. Det betyr at det enhver dag er avklart hvilken lege som har det formelle medisinskfaglige ansvaret for KØH-tjenesten. Legetjeneste ettermiddag/kveld Dette må løses ulikt i de forskjellige KØH, likevel slik at det alle dager frem til kl. 23 er definert hvilken lege som har ansvar for KØH-tilbudet. Legetjeneste på dagtid helge- og helligdager Lege må være tilgjengelig for planlagt oppfølging på alle helge- og helligdager, med fast avtalt oppmøte for oppfølging av inneliggende og nye pasienter. 10 Arendal kommune og den lokale Legeforeningen inngikk avtale om legetjenesten i KØH i Østre Agder 11 Innspillene er hentet fra arbeidet med kvalitetshåndboken for KØH Østre Agder R

84 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Legetjeneste natt Lege må være reelt tilgjengelig 24/7, både for mottak av nye pasienter og for ivaretakelse av akutte hendelser hos pasienter innlagt i KØH. Lege må ha reell mulighet til å foreta sykebesøk til KØH ved behov. Det antas i utgangspunktet et begrenset behov for legetjeneste på natten, men KØH krever en god beredskap og kort responstid 30 min for å kunne sikre god ivaretakelse av pasienten ved akutt forverring/akutte hendelser. Journalsystem Legevakten må ha tilgang til relevante journalopplysninger fra KØH Samarbeid om felles kompetanse- og kvalitetsutvikling med SSHF Prosjektgruppen anbefaler et strukturert og formelt samarbeid om felles kompetanseog kvalitetsutvikling med SSHF på følgende områder Undervisning Gjensidig hospitering Etablering av tverrfaglig kompetanseforum innenfor sykehjemsmedisin og eldre pleietrengende i hjemmesituasjon Utprøving av felles pasientkonsultasjoner poliklinisk og ved sambesøk Faglig og ledelsesmessig beslutningsstøtte i alle de konkrete utviklingsprosjektene Se vedlagt samarbeidsavtale om kvalitets- og kompetanseutvikling av tilbudet i KØH mellom SSHF og Kommunesamarbeidet i Østre Agder. Prosjektgruppen anbefaler at det lages en egen kompetanseplan som konkretiserer medvirkningen fra Sørlandets sykehus, Arendal, for å videreutvikle kompetanse og kvalitet i KØH prosjektet fram til Det er behov for systematisk veiledning både fra akuttmottaket og medisinsk avdeling Systematisk kvalitetsarbeid knyttet til en oppskalering av KØH tilbudet i Østre Agder må ha fokus både på kompetanseutvikling av sykepleiertjenesten i tilbudet og kompetanseutvikling av legetjenesten i tilbudet Prosjektgruppen anbefaler at SSHF legger til rette for at Østre Agder kan frikjøpe ressurspersoner fra spesialisthelsetjenesten i perioden fra august 2014 til desember 2015, slik at ambisjonsnivået i en strategisk kompetanseplan ivaretas Prosjektgruppen mener følgende tiltak bør inngå i en egen avtale mellom SSHF og Østre Agder hvor det framgår at SSHF skal medvirke til at - det opprettes et kompetanseforum for leger som arbeider ved KØH enheten, sykehjems- og tilsynsleger og leger som gir behandling til eldre, skrøpelig hjemmeboende pasienter i deltakerkommunene - det gis opplæring til leger og sykepleiere i geriatrisk vurderingskompetanse, bl.a. med fokus på bruk av kartleggingsverktøy - det iverksettes et hospiteringsopplegg på SSA for utvalgte leger og sykepleiere i Østre Agder - det utredes om en geriatrisk poliklinikk er et egnet tiltak for å utvikle bedre helhetlige pasientforløp mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Ulike lokaliseringer av et slikt tilbud inngår i utredningen - det prøves ut et forsøk med sambesøk av geriater og hjemmesykepleie som inkluderer mobilisering av pasientens fastlege (inspirert av en dansk modell) - innhold og effektmåling i KØH kvalitetssikres og evalueres fortløpende R

85 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Samarbeid om ambulant tjeneste med Geriatrisk seksjon SSA Geriatrisk seksjon SSA tar hånd om ca pasienter årlig (akutt geriatri og ortogeriatri) ved siden av ca. 350 polikliniske konsultasjoner. Seksjonen har to overlegestillinger som er besatt av godkjent spesialist i geriatri. Slik pasientsammensetningen er (>80 % ø-hjelp) er det ikke realistisk med en (stor nok) nedgang i antallet pasienter, selv med et økt kommunalt ansvar, til at det kan frigjøres overlegeressurser til ambulant virksomhet. For å kunne etablere et ambulant tilbud trenger seksjonen er tredje overlege. I løpet av 2015 vil en av avdelingens leger bli godkjent spesialist i geriatri, men SSA er uten den tredje overlegestillingen som er nødvendig for at hun kan ansettes. Slik situasjonen er nå, trenger man ikke en statlig godkjent hjemmel for å opprette en ny stilling men SSHF må prioritere denne stillingen i forhold til andre foreslåtte stillinger. Et faglig og økonomisk samarbeid om dette kan være et alternativ som bør vurderes innen utgangen av I tillegg til ambulant virksomhet vil veiledning av/faglig samarbeid med sykehjemsleger, ved oppmøte i kommunale institusjoner og/eller videokonferanse, også være mulig. SSA vil også kunne tilby leger i spesialisering innen geriatri tjeneste i sykehjem, under veiledning av sykehjemslege og geriater, og sykehjemsleger tjeneste i geriatrisk seksjon. Samarbeidsavtale mellom Medisinsk klinikk SSHF og kommunesamarbeidet i Østre Agder om frikjøp av fagressurser Det foreslås at geriater ansatt på SSA frikjøpes for å arbeide med følgende oppgaver: Være kontaktperson for utvikling av hospiteringsopplegg for leger SSA Bidra til etablering av tverrfaglig kompetanseforum innenfor sykehjemsmedisin og eldre pleietrengende i hjemmesituasjon Opplæring i geriatrisk vurderingskompetanse ved utprøving av tverrfaglig ambulant geriatrisk tilbud (ref. prosjektskisse) Medisinskfaglig støtte til utvikling av ambulant innsatsteam knyttet til KØH Medisinskfaglig støtte til utvikling av forprosjekt telemedisinsk samhandling Medvirkning i Østre Agders deltakelse i prosjekt nasjonalt kvalitetsregister KØH i regi av Nasjonalt senter for legevaktmedisin Kompetanse i helse- og omsorgstjenesten i kommunene Samhandlingsreformen skaper nye utfordringer i kommunesektoren, ved økte krav om kompetanse i kommunene. Hva kommunene vil trenge av kompetanse i fremtiden, er det knyttet en viss usikkerhet til. Med kompetanse menes her både kunnskap, ferdigheter og holdninger. For temaet døgnopphold til øyeblikkelig hjelp er det av stor betydning at ansatte i hjemmebasert omsorg og på sykehjem behersker grunnleggende ferdigheter, som spenner fra riktig vurdering og observasjon av pasientene til å kunne gjennomføre medisinsktekniske prosedyrer knyttet til smertepumper, intravenøs behandling, medisinering mv. Prosjektgruppen er kjent med at support på IKT og elektroniske pasientjournalsystemer er en utfordring ut over dagtid. Det vil si at om et system faller ut, går det lang tid før det kommer opp igjen. Videre er vurderingen at Helsenett pr. i dag ikke er tilstrekkelig stabilt. Dette er forhold som kan ha betydning for informasjonsoverføringen knyttet til denne typen senger. R

86 7.2.5 Avvikssystem Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 KØH har et felles system for melding om avvik, nestenulykker, skader og forslag til forbedringer. Ved å registrere og behandle alle avvikshendelser og forslag i samme system, får vi tatt ut gode rapporter og statistikker. Dokumentasjon av avvik og tiltakene som blir iverksatt som følge av avvik, er en viktig kilde til forbedring av kommunens rutiner. Forbedringsprosessen skal løpe kontinuerlig både i enhetene og sentralt i kommunen, og den skal involvere alle ansatte. R

87 8 Evaluering Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud er det mest omfattende tiltaket i forbindelse med etableringen av Samhandlingsreformen hittil. For å følge utviklingen for tiltaket både innholdsmessig og organisatorisk er dette nødvendig for å sikre kvalitet, pasientsikkerhet og effektmåling. Nasjonalt senter for legevaktsmedisin i Bergen (Nklm) vil derfor etablere et nasjonalt evalueringstiltak med innsamling av rutinedata fra alle deltakende enheter. I prosjektet skal det utarbeides et datasett med teknologiske og organisatoriske løsninger for et registreringssystem som skal følge innhold, utvikling og kvalitet i KØH på landsbasis, uavhengig av de mange lokale enkeltprosjektene. Ca. 10 % av KØH plassene i Norge vil inngå i evalueringen. Østre Agder har store muligheter til å bli et av tiltakene som vil bli evaluert. I pilotprosjektet skal det innhentes hhv. organisatorisk data, fra samtlige kommunale øyeblikkelig hjelp enheter, og pasientdata vedrørende medisinsk kvalitet og pasientflyt, fra et representativt utvalg enheter. Kortsiktig målsetting er at dette materialet skal brukes til monitorering av utvikling og kvalitet i KØH og videre evalueringsarbeid. Langsiktig målsetning er å videreutvikle piloten til et fast obligatorisk registreringssystem, klart for obligatorisk fullskalaimplementering fra Prosjektet finansieres av Nklm og utføres i samarbeid med Helsedirektoratet. Prosjektgruppen er orientert om planene for etablering av en Ph.D. ordning innenfor KØH i samarbeid med Universitetet i Agder og vil anbefale at Østre Agder vurderer om en slik ordning sammen med noe ekstern konsulentbistand kan være en hensiktsmessig ramme for en lokal evaluering av KØH prosjektet i Østre Agder, og som vil supplere forskningen til Nklm. Det må påregnes noe ressursbruk som ikke er nærmere angitt av lokalt administrativt personell som vil være bindeleddet mellom nasjonalt evalueringsnivå (Helsedirektoratet og Nklm), ev. UiA og prosjektet. 8.1 Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppen anbefaler at Østre Agder deltar i et nasjonalt forskningsprosjekt som evaluerer KØH i regi av Nasjonalt senter for legevaktmedisin med oppstart høst Dessuten bør det iverksettes evaluering av KØH med fokus på gevinstrealisering senest innen 2017, primært gjennom Norsk Forskningsråds doktorgradsstipendiatordning. R

88 9 Økonomiske forhold Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan Finansiering av døgnopphold øyeblikkelig hjelp Det er lagt opp til at tilbudet skal være fullfinansiert, ved at 50 % av midlene overføres fra regionalt helseforetak og resterende 50 % fra Helsedirektoratet. Regionale helseforetak og kommunene er sammen ansvarlig for å bygge opp tilbud. Det er på landsbasis lagt til grunn et måltall i 2012 på om lag liggedøgn, og en liggedøgnkostnad på kr 4 330, inkludert kapitalkostnader. Kommunene kan søke om investeringstilskudd gjennom investeringsordningen til heldøgns omsorgsplasser i Husbanken, basert på de kriteriene som gjelder for ordningen. I veilederen vises det til følgende fordeling av beregnet økonomiske rammer pr. kommune som øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal favne, jf. tabellen nedenfor. Kommune Figur 4 Tilskuddsbeløp KØH i 2014 (alle beløp er prisjustert fra 2013 med 3,3 %). Kilde: Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Veiledningsmateriell, Revidert 02/2014 Vi har beregnet antall senger ut fra antall liggedøgn, og viser i tabellen beregnet tilskudd pr. seng inkludert alle kostnader. Helsedirektoratet har i beregningen av kostnader knyttet til døgnopphold øyeblikkelig hjelp lagt til grunn somatiske pasienter. Prosjektgruppen kjenner til at de sentrale myndighetene arbeider med en tilsvarende finansieringsordning knyttet til pasienter med psykiske problemstillinger. I arbeidet med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold legger prosjektgruppen til grunn at kapasiteten på døgnopphold inkludert ambulant KØH er det antallet plasser som kommunene er beregnet å skulle ha. 9.2 Mandatet Sum tilskudd 2014 Prosent tilskudd Liggedøgn Antall senger (100% belegg) Styringsgruppen gav prosjektgruppen følgende oppdrag (mandat) i møte : Det utredes alternative økonomimodeller for KØH fra og med 2016 med hensyn til fordeling av kostnader mellom kommunene. Gitt at det etter 2016 blir en løsning hvor en eller flere kommuner etablerer KØH - plasser som flere kommuner skal kunne benytte, vil det være to hovedmodeller for kostnadsfordeling: Etablering av fellesbudsjett for de aktuelle plassene Tilskudd pr. seng inkl. alt Tilskudd pr døgn Risør % 381 1, Grimstad % 967 2, Arendal % , Gjerstad % 131 0, Vegårshei % 100 0, Tvedestrand % 323 0, Froland % 234 0, Åmli % 99 0, Nissedal % 76 0, Fyresdal % 73 0, Sum totalt % , R

89 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Etablere en modell hvor vertskommunen(e) tar alle utgiftene mens de øvrige betaler for bruken av plassene etter en modell med fast beløp + variabelt beløp 9.3 Ulike fordelingsmodeller mellom kommunene Det er flere relevante modeller for fordeling av kostnader i forbindelse med KØH. I alle illustrerte regneeksempler er det lagt til grunn at utgiftene samlet sett er lik tilskuddet. Forutsetningene for ordningen er at alle tilgjengelige plasser skal være belagt til enhver tid. Dersom det er ledig kapasitet bør den ledige tiden brukes til utadrettet informasjon om tilbudet. Det er derfor ikke lagt inn besparelser som følge av at plassene eventuelt ikke utnyttes 100 % til enhver tid. Med bakgrunn i nevnte forutsetning er det ønskelig å fordele utgiftene etter hva hver enkelt kommune får i tilskudd. Dersom tilbudet likevel totalt sett går med underforbruk vil kommunene få tilbake sin prosentvise andel av underforbruket. Tilsvarende vil kommunene måtte svare for sin prosentvise andel av eventuelle overforbruk. Modell 1 Fordeling etter tilskuddsandel Fordelte utgifter etter tilskuddsandel Kommune Innbyggere pr KØH - midler 2014 Fordeling av tilskudd Fordelte utgifter Overskudd(+) Underskudd(-) Arendal % Grimstad % Risør % Tvedestrand % Froland % Gjerstad % Vegårshei % Åmli % Nissedal % Fyresdal % Totalt % % Tilskuddet til kommunene er beregnet med bakgrunn i historiske data på hvor mange liggedøgn innbyggerne i hver enkelt kommune hadde før Dette avviker noe i forhold til den prosentvise fordelingen av antall innbyggere. Nedenfor illustreres det modeller som viser fordeling av utgifter dersom man tar utgangspunkt i innbyggertallet totalt, innbyggere 67 år+ og innbyggere på 80 år+. Den mest relevante gruppen for bruk av tilbudet er etter årosjektgruppens mening innbyggere over 67 år. R

90 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Modell 2 Fordeling etter antall innbyggere Fordelte utgifter etter antall innbyggerer pr Kommune Innbyggere pr KØH midler Fordeling av tilskudd Fordelte utgifter Overskudd(+) Underskudd(-) Arendal % Grimstad % Risør % Tvedestrand % Froland % Gjerstad % Vegårshei % Åmli % Nissedal % Fyresdal % Totalt % Modell 3 Fordeling etter antall innbyggere 67 år og eldre Fordelte utgifter etter innbyggere 67+ pr Kommune Innbyggere KØH midler Fordeling Fordelte Overskudd(+) 67+ tilskudd utgifter Underskudd(-) Arendal % Grimstad % Risør % Tvedestrand % Froland % Gjerstad % Vegårshei % Åmli % Nissedal % Fyresdal % Totalt % Modell 4 Fordeling etter antall innbyggere 80 år og eldre Fordelte utgifter etter innbyggere 80+ pr Kommune Innbyggere KØH midler Fordeling Fordelte Overskudd(+) 80+ tilskudd utgifter Underskudd(-) Arendal % Grimstad % Risør % Tvedestrand % Froland % Gjerstad % Vegårshei % Åmli % Nissedal % Fyresdal % Totalt % R

91 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Det skal ikke være økonomiske intensiver for ikke å bruke plasser i tilbudet. Henvisende fastleger har trolig ikke eierskap til det kommunale budsjettet, og vil trolig ikke bli påvirket av eventuelle besparelser ved ikke å bruke tilbudet. Det antas derfor ikke å påvirke bruken av plassene dersom man velger finansiering etter aktivitet. Alternativt til de illustrerte finansieringsmodellene ovenfor kan det etableres et tilbud hvor de andre kommunene kjøper plasser av vertskommunen (Arendal kommune). Plassene kan faktureres etter antall liggedøgn til en gitt sats. Dette anbefales ikke, da vertskommunen (Arendal) vil stå med hele risikoen i forhold til hvor vidt plassene fylles opp eller ikke. En nærliggende modell er å fordele de faste utgiftene mellom kommunene etter en fast brøk, og de variable utgiftene fordeles etter bruken. De faste utgiftene kan belastes likt mellom kommunene, etter folketall, bruk, osv. Dette anbefales heller ikke da målet ikke er å bruke plassene minst mulig, men snarere å ha et så godt tilbud at dette foretrekkes fremfor alternativer. 9.4 Overgang fra øremerket tilskudd til rammefinansiering av KØH-tilbudet fra 2016 Det er i planleggingsarbeidet med KØH-tilbudet gitt uttrykk fra flere ledere i Østre Agder at de frykter en reduksjon i de statlige overføringene ved overgangen fra øremerket finansiering (varer ut 2015) til rammefinansiering (fra budsjettåret 2016). Prosjektgruppen kan ikke forskuttere hvilke rammer statlige myndigheter vil legge til grunn fra 2016, men har tatt utgangspunkt i Arendal kommunes erfaringer om at det ved overgang fra øremerket tilskudd til rammefinansiering blir en reduksjon for kommunen med 3 % grunnet "utgiftsutjevning". Under disse forutsetningene, kan det medføre en reduksjon i KØH-budsjettene fra Statsbudsjettet stiller i tillegg årlig et generelt effektiviseringskrav til alle kommunene, men her har ikke prosjektgruppen lagt til grunn noen konkret anslag. Basert på kriteriene fra Arendal kommune vil kommunene i Østre Agder likevel gjennom dette samarbeidet ha muligheten til å fullfinansiere et robust og faglig sterkt KØH-tilbud på grunn av de stordriftsfordelene et interkommunalt samarbeid på dette området gir den enkelte kommune. 9.5 Prosjektgruppens anbefaling Prosjektgruppens vurdering er at en felles organiseringen av KØH-tilbudet i Østre Agder er den mest økonomisk bærekraftig modellen for den enkelte kommune. Dette vil sikre best mulig tjenester, beredskap og kompetanse for det totale økonomiske KØH tilskuddet. Økonomisk ramme for full utbygging av KØH skal ikke overstige kr (2014- kroner), tilsvarende det totale KØH tilskuddet fra staten til kommunene i Østre Agder. Dersom KØH-tilbudet fra kan drives rimeligere enn dette, vil det være opp til styringsgruppen hvordan denne gevinsten skal benyttes. Prosjektgruppen er bedt om å utrede modeller for finansiering av et interkommunalt KØH-tilbud. Prosjektet mener at vi må unngå en finansieringsmodell som belønner at kommunene ikke benytter tilbudet. En modell basert på etterskuddsbetaling etter forbruk av KØH-plasser ansees ikke å være bærekraftig. En slik modell vil redusere kommunenes eierskap og den forutsigbarhet som er nødvendig for å utvikle det faglige innholdet av tilbudet. Vi anbefaler derfor at alle kommunene betaler inn en fast sum pr. år uavhengig av pasientvolum basert på samme økonomiske ramme og prosentvise fordeling mellom kommunene som tilskuddet fra staten utgjør i Dette vil sikre en forutsigbar drift R

92 Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 som imøtekommer krav om tilstrekkelig behandlingskapasitet, faglig utvikling og beredskapsevne. Det blir viktig framover å utrede nærmere hvordan kommunene kan utnytte synergieffekter mellom KØH-tilbudet og Arendal interkommunale legevakt, spesielt i forhold til overordnet medisinsk faglig ansvar og legeberedskap. R

93 10 Veien videre Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 For å lykkes med en god oppbygging av KØH-tilbudet etter samhandlingsreformens intensjoner om å redusere «unødige» innleggelser på sykehus, krever et interkommunalt prosjekt av dette omfang i tiden fremover: Økt lederstøtte i hele prosjektet, men spesielt når det gjelder legetjenesten som trenger effektiv styring Tettere samarbeid mellom kommunene både på ledelses- og iverksetternivå bl.a. for å utvikle sammenfallende prosedyrer for samhandling og avvikshåndtering. Gode prosedyrer/rutiner som har fokus bl.a. på - informasjonsutveksling mellom fastlege, omsorgstjeneste og sykehus/køh-enhet - kvalitetssikring av legemiddelopplysninger og revurdering av behov for legemidler - kontroll/sjekkliste for hvilken dokumentasjon/informasjon er gitt til hvem - effektivt avvikssystem for rapportering om svikt/uønskede hendelser i vekslingene innenfor kommunen og mellom kommune og sykehus, - trenger å bli (videre-)utviklet i samarbeid med fastlegene og sykehuset Nært samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten (SSA) for å sikre og videreutvikle kompetanse og kvalitet Vertskommunene (Arendal, Grimstad og Risør) må vise gjennomføringskraft for sine respektive prosjektoppgaver Alle kommunene trenger å involvere seg aktivt for at KØH tilbudet skal integreres på en god og sømløs måte i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester og gi gode muligheter for tjeneste-/kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser på tvers Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Veiledningsmateriell, Revidert 02/2014, pkt. 2.5 Organisering R

94 11 Vedlegg Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Opptrappingsplan 2014 Følgende vedlegg følger sluttrapporten i egen rapport: 1. Tillegg til sluttrapport inkludert nasjonale erfaringer og pasientstatistikk KØH- og ROS-analyse 2. Samarbeidsavtale om kvalitets- og kompetanseutvikling av tilbudet i KØH mellom SSHF og Kommunesamarbeidet i Østre Agder 3. Tilleggsavtale til delavtale 4 mellom SSHF og Østre Agder om etablering og drift av KØH døgntilbud 4. Avtale om bemanning av legetjenesten på KØH døgntilbud mellom Legeforeningen og Arendal kommune 5. Kvalitetshåndbok for KØH døgnopphold R

95 Arendal kommune Utredning av Arendal interkommunale legevakt SLUTTRAPPORT 15. august 2014

96 Oppdragsgiver: Rapportnr.: Rapportens tittel: Ansvarlig konsulent: Kvalitetssikret av: Arendal kommune R8303 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Rune Holbæk Svein Lyngroth Dato: 15. august

97 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Forord Denne rapporten er skrevet på oppdrag av Arendal kommune og kommunene i Østre Agder. Data er hentet inn i tidsrommet september 2013 til mai Prosjektledere i Agenda Kaupang har vært Rune Holbæk og Svein Lyngroth. Medarbeidere i prosjektet har vært Finn Arthur Forstrøm, Hege Askestad, Hans Knut Otterstad og Trond Langerød. Det akuttmedisinske tilbudet i norske kommuner har gjennomgått en stor utvikling etter at gjeldende forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus trådte i kraft i Med "kommunal legevaktordning" menes en organisert virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig. Sitat Marit Hermansen, leder for Norsk forening for allmennmedisin, Dagens Medisin nr. 10, 22. mai 2014: "Legevakt er organisert på samme viset i dag som for 30 år siden. Vi kan ikke fortsette slik! Vi må ut av myra, og da må vi endre kurs." Denne utredningen svarer ut noen av utfordringene som er knyttet til legevakten i Arendal, og vurderer hvordan kommunene organiserer legevaktsordningen for å sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet. Stabekk, 15. august 2014 Agenda Kaupang AS R8303 3

98 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Innhold 1 2 ANBEFALINGER OG FORSLAG TIL TILTAK 7 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET MANDAT FOR ARBEIDET ORGANISERING AV UTREDNINGEN Styringsgruppens medlemmer Prosjektgruppens medlemmer Referansegruppens medlemmer Arbeidsmåte og metodikk 13 3 DRØFTING OG VURDERING Kvalitet på styringsdata Legevaktens ulike dag- og døgnrytmer INNSTRØM LEGEVAKT Innstrøm telefon. Telefonkonsultasjon i legevakt (A) Innstrøm oppmøte. Pasienter som kommer til legevakten (B) KONSULTASJONER I LEGEVAKT (H, I) Leger i legevakt Sykepleiere i legevakt Hjemmebesøk kjørelege ved legevakten SAMARBEID MED ANDRE AKTØRER Samarbeid fastleger Samarbeid sykehus Samarbeid helse- og omsorgstjenesten LEGEVAKT OG SAMHANDLINGSREFORMEN Kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) LOKALISERING OG LEGEVAKTENS LOKALER Dagens lokalisering Dagens lokaler DAGENS ORGANISERING AV LEGEVAKTEN Kommunenes styring og eierskap Faglig og administrativ ledelse Praktisk organisering og bemanning OPPLÆRING, KOMPETANSEUTVIKLING OG KVALITETSARBEID BEREDSKAP FREMTIDENS LEGEVAKT 34 4 OPPSUMMERING AV VIKTIGSTE FUNN 36 Vedlegg Vedlegg 1. Beskrivelse av dagens legevakt Vedlegg 2. Epidemiologi, brukertilfredshet og årsrapport Vedlegg 3. Sammenligning av fem legevakter Vedlegg 4. Kartlegging av fastlegekontorene Vedlegg 5. Kartlegging av pasienter innlagt i akuttmottaket Vedlegg 6. Brukerundersøkelse legevakt Vedlegg 7. Kartleggingsintervjuer Vedlegg 8. ROS-analyse av dagens legevakt R8303 5

99 Utredning av Arendal interkommunale legevakt 1 Anbefalinger og forslag til tiltak Utredningen av Arendal interkommunale legevakt bygger på en omfattende datainnsamling fra et stort kildemateriale og en rekke kartleggingsintervjuer. Rapportens styrke er at de ulike datakildene stort sett gir entydige og samsvarende konklusjoner. De viktigste konklusjonene i utredningen Organisering av legevakt og fastlegeordningen må i større grad betraktes som komplementære tjenester Kommunene bør sørge for en tydeligere arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene Hoveddelen av henvendelsene til legevakt haster ikke. En større andel av disse bør i stedet behandles hos fastlegene Legevakttjenesten bør i størst mulig grad utføres av fastlegene Kommunene må aktivt benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk Dagens styringssystem av Arendal interkommunale legevakt er utilstrekkelig Dagens samarbeidsutvalg (SAMU) bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan Funksjonen som legevaktoverlege bør styrkes Legevaktens nåværende lokaler er ikke hensiktsmessige Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere, og effektiv oppgaveløsning Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes De viktigste funnene og Agenda Kaupangs anbefalinger er som følger: Organisering av legevakt og fastlegeordningen må i større grad betraktes som en helhetlig tjeneste (komplementære tjenester) Kommunene bør sørge for en tydeligere arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene der den interkommunale legevakten kun ivaretar behovet for beredskap og tilbud om øyeblikkelig hjelp Kommunene bør sørge for at fastlegene yter øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter på en fleksibel og tilgjengelig måte i fastlegekontorets åpningstid, som er kl alle hverdager Legevaktene bør primært dekkes av fastleger. I 2013 tok fastlegene 53 % av totalt antall vakter (1 321 vakter). En naturlig ambisjon bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (1 982 vakter). Dersom man skal oppnå at fastleger tar 80 % av vaktene på legevakten, tilsvarer dette 2-3 vakter pr. måned for de 52 legene som pr. i dag er tilpliktet legevakttjeneste. Vaktbelastningen vil være avhengig av hvor mange vakter som fast ansatte legevaktleger på dag og natt i ukedagene tar ansvaret for i løpet av ett år Legeforeningen foreslår at fastleger må ha minimum 12 vakter i året for å ivareta sin legevaktkompetanse R8303 7

100 Kommunene må aktivt benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk1. Styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Praktisk oppfølgingsansvar bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune Hoveddelen av henvendelsene til legevakt haster ikke (66 % "grønne responser") Det beste behandlingstilbudet for "grønne pasienter" (pasienter som kan vente til neste dag) er hos pasientens egen fastlege. Unødvendig bruk av legevakt øker risikoen for lengre ventetid på legevakt for pasienter med akutte behov. Bruk av legevakt fremfor egen fastlege øker risikoen for unødvendig innleggelse på sykehus 2 : Styrke telefontjenesten. Legevakten må bli bedre på å prioritere pasienthenvendelser, spesielt på telefon, med hensyn til hva som haster og hva som kan vente til neste dag. Dette er en viktig forutsetning for å ivareta en best mulig legeberedskap på legevakten Legevakten bør innføre et forbedret system for å styre pasientstrømmen (triagering) som i større grad er tilpasset virksomhetens behov for trygge og forsvarlige pasientforløp Fastlegene bør få tydeligere ansvar for å behandle og følge opp flere av de "grønne responsene" fra legevakt i sin praksis Kommuneledelsen i Østre Agder må avklare med fastlegene følgende områder i de individuelle avtalene: sikre at fastlegene organiserer sin virksomhet med sikte på å håndtere øyeblikkelig hjelp i åpningstiden vurdere forlenget åpningstid telefontilgjengelighet i hele åpningstiden Kommunene bør vurdere å øke antall fastlegehjemler i egen kommune Dagens styringssystem av Arendal interkommunale legevakt er utilstrekkelig Opprettholde dagens vertskommunemodell, men tilrettelegge for at eierkommunene deltar aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Eierkommunene bør derfor utarbeide nye vedtekter for samarbeidet. Dagens samarbeidsutvalg (SAMU) bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten (eget styre) som består av kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer for tydeliggjøring av behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene organisering av legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjeden i kommunene, med felles koordinerte beredskapsplaner styring av fastlegenes deltakelse i legevakt og organisering av fastlegepraksis med hensyn til legesentrenes telefontilgjengelighet, åpningstider på ettermiddagen og organisering av øyeblikkelig hjelp-timer, slik at dette harmoniserer bedre med en bærekraftig legevaktordning Funksjonen som legevaktoverlege bør styrkes: Øke andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen til minimum 50 % stilling. Stillingen bør innehas av en person med god kjennskap til fastlegepraksis 1 I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse 2 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 8

101 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Vurdere å innføre en full stilling som ivaretar det medisinskfaglige ansvaret for legevakten (legevaktoverlege) og døgnopphold kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) Dagens journal- og datasystem er utilstrekkelig for god styring og utvikling Krav til nytt journalsystem må blant annet være at alle pasientstrømmene må kunne kvantifiseres, slik at tjenesteproduksjon, målsettinger og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser Legevaktens nåværende lokaler er ikke hensiktsmessige Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere, og effektiv oppgaveløsning Dagens lokaler oppleves å være for små og er ikke i stor nok grad tilpasset dagens drift. ROS-analysen viser at risikoreduserende tiltak må iverksettes for at dagens lokaler skal ivareta god sikkerhet for pasienter og ansatte, og sikre et personvern i tråd med lovens bestemmelser En avklaring av hvilken funksjon legevakten skal ha i den akuttmedisinske kjeden i kommunene i årene framover, vil være avgjørende for valg av beliggenhet, utbyggingsbehov og behov for samorganisering med annet tilbud Dette kan eksempelvis være å organisere legevakten sammen med et framtidig helsehus, kommunal øyeblikkelig hjelp, helsevakt (inkl. legevaktssentral), hjemmebasert omsorg, andre nødetater og lignende Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes. Aktuelle lokasjoner som bør vurderes i den videre utviklingen av legevakttjenesten, er: Nye lokaler i tilknytning til sykehuset Myratunet bo- og omsorgssenter samlokalisert med KØH døgnenhet mv. Samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater ved Stoa-området Kommunene bør arbeide videre med å synliggjøre mulighetene og konsekvenser av en samlokalisering av ulike akuttmedisinske funksjoner sett opp mot det framtidige behovet hos innbyggerne i opptaksområdet. Telefontilgjengeligheten på legevakten må styrkes Innføre en praksis hvor alle pasienter, dersom mulig, må ringe på forhånd (66 % pr. i dag). Dette vil kreve en helhetlig informasjonsstrategi på hjemmesiden og fra kommunene bedre telefonservice og økt bemanning, slik at de som ringer, får kontakt og ikke møter opp direkte på grunn av lang ventetid på telefon økt kompetanse for å kunne gi råd og veiledning effektivt på telefon og sile ut de "grønne henvendelsene" ved første kontakt bedret telefonteknologi, som kan måle ventetid og hvor mange som ikke slipper igjennom Organisering og bemanning bør tilpasses behovene i legevakten Vår analyse viser høy arbeidsbelastning på legevakt for det tidsrommet som betyr mest for forbruket, nemlig hverdager kl og helg kl Tilgjengelighet, kapasitet og bemanning i legevakten må tilpasses innbyggernes behov for øyeblikkelig hjelp, spesielt i disse tidsrommene Tilpasse sykepleierbemanningen i legevakten på tilsvarende nivå som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen for å øke kapasiteten på telefon for å kunne sile flere henvendelser og gi råd og veiledning til de "grønne henvendelsene", som ikke trenger akutt hjelp samme dag R8303 9

102 å styrke behandlingskapasiteten, blant annet i travle perioder på døgnet og i helg/ferieperioder Nivået på legebemanning på kveld og helg er i det nedre sjiktet i forhold til sammenligningslegevaktene. Kommunene bør vurdere å gjøre om bakvaktlegefunksjonen til aktiv vakt sett i sammenheng med legebemanningen på KØH Ved å kombinere personellressursen som kjører legebilen med sykepleier i legevakten, vil man kunne oppnå en bedre ressursutnyttelse, fordi beredskapstiden kan benyttes til praktisk arbeid i legevakten Kommunen bør vurdere en mer effektiv bruk av legebilen knyttet til tilbudet om ambulant KØH og behovet for hjemmebesøk. Dette kan bidra til å redusere "uhensiktsmessige innleggelser" på sykehus, i tråd med samhandlingsreformens intensjoner 10

103 Utredning av Arendal interkommunale legevakt 2 Bakgrunn for prosjektet For å løse distriktenes utfordring og for å sikre en mest mulig robust legevakt, har en i Arendal etablert en legevakt hvor flere kommuner samarbeider. Ved Arendal interkommunale legevakt er det 8 kommuner med i daglegevaktordningen: Arendal, Froland, Fyresdal, Grimstad, Nissedal, Vegårshei, Gjerstad og Åmli. Norske kommuner er forpliktet til å tilby legevakt for å ta seg av innbyggernes døgnkontinuerlige behov for legehjelp. Legevakten skal sikre at befolkningen får den legehjelpen som er nødvendig, både i og utenom fastlegenes vanlige åpningstid. Som et ledd i å styrke helsetjenestene og helseberedskapen i kommunene har kommunesamarbeidet i Østre Agder vedtatt å igangsette en utredning av den interkommunale legevakten i Arendal. Kommunesamarbeidet i Østre Agder ønsket å engasjere ekstern bistand og rådgivning til denne utredningen. Oppdraget skulle gjennomføres i perioden september 2013 mai Legevakten står svært sentralt for å nå målene i samhandlingsreformen. I samhandlingsreformen løftes horisontal samhandling frem, det vil si samhandling mellom legevakt og andre kommunale tjenester. Det er vektlagt at fremtidens legevakt må kjenne, samhandle og delvis integreres med andre kommunale tjenester. 2.1 Mandat for arbeidet Oppdragsgiver ønsket følgende tema håndtert i oppdraget: Prosjektledelse og sekretariatsfunksjon Gjennomgang av status i de akuttmedisinske tjenester i samarbeidskommunene, og av legevaktens virksomhet. Gjennomgangen skal også omfatte samarbeidet mellom legevakttjenesten og de øvrige helsetjenestene i samarbeidskommunene, herunder tilbudet om daglegevakt og samarbeidet med Sørlandet sykehus Arendal (SSA). Gjennomgangen skal videre beskrive status knyttet til opplæring og kompetanseutvikling, internkontroll og kvalitetsarbeid, registrering av og rapportering om virksomhetsdata, og samarbeid med andre legevakter. Utarbeide en risiko- og sårbarhetsanalyse av nåværende interkommunale legevakt ut fra dagens situasjon. Gi en beskrivelse av de viktigste utfordringer legevakten står overfor, herunder: kvalitetskrav og andre krav som vil komme i ny forskrift om akuttmedisinske tjenester, legevaktens medvirkning til å sikre nødvendige legetjenester til planlagt kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud i samarbeidskommunene (lovfestet fra ), legevaktens medvirkning i samarbeidskommunenes helsemessige beredskap og beredskapsplanlegging. På bakgrunn av ROS-analyse og statusutredning og beskrivelse av utfordringer, skal det i utredningen fremmes forslag til fremtidig videreutvikling av legevaktens tjenestetilbud legevaktens organisasjon, herunder legevaktsentral deltakerkommunenes engasjement og styring av den interkommunale legevakten, herunder organisering, vedtekter med mer hensiktsmessige lokaler og lokalisering, herunder alternativer til dagens plassering og lokaliteter av legevakttjenesten administrative, økonomiske og andre konsekvenser av forslagene skal utredes Det skal foretas en konsekvensutredning av de helsefaglige, administrative, økonomiske og andre endringsforslag R

104 2.2 Organisering av utredningen Utredningen har vært organisert som et prosjekt med en styringsgruppe, en prosjektgruppe og en referansegruppe: Kommunalsjefene i Østre Agder og representanter for kommunene Fyresdal og Nissedal har utgjort styringsgruppen for utredningen. I tillegg har Samarbeidsutvalget for legevaktsamarbeidet (SAMU) stilt med en representant, sammen med to representanter for de tillitsvalgte (en fra legene og en fra sykepleierne). Daglig leder ved legevakten har hatt møte- og talerett i styringsgruppen Kommuneoverlegene og legevaktoverlegene har utgjort referansegruppen, ledet av kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen Eksterne prosjektledere fra Agenda Kaupang har hatt ansvaret for å gjennomføre utredningen og skrive rapporten Styringsgruppens medlemmer kommunalsjef i Arendal kommune, Torill Skår (leder) kommunalsjef i Grimstad kommune, Ivar Lyngstad ass. rådmann i Tvedestrand kommune, Øyvind Johannesen kommunalsjef i Risør kommune, Aase Synnøve Hobbesland kommunalsjef i Froland kommune, Svein Setekleiv enhetsleder åpen omsorg/helse i Vegårshei kommune, Anne Marie Isaksen leiar helse- og familieavdelinga i Åmli kommune, Anne Grete Askland samhandlingskoordinator i Gjerstad kommune, Birger Løvdal kommunalsjef i Fyresdal kommune, Berit Ramsvatn-Kemp tillitsvalgt Legeforeningen, kommuneoverlege i Åmli kommune, Ole E. Møster plasstillitsvalgt ved legevakten, Sykepleierforbundet, Beate Dahlen leder av SAMU, bystyremedlem i Arendal, Knut Tveiten Prosjektgruppens medlemmer Prosjektgruppen har bestått av følgende personer: kommunalsjef i Arendal kommune, Torill Skår (leder) kommunalsjef i Grimstad kommune, Ivar Lyngstad fastlege/legevaktlege og tillitsvalgt legeforeningen, Jørn Ahlquist kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen samhandlingskoordinator i Østre Agder og prosjektleder KØH, Harry Svendsen kommunelege i Arendal og fastlege, dr.med. Erik L. Werner daglig leder av Arendal interkommunale legevakt, Arnhild Glendrange Lund plasstillitsvalgt ved legevakten, Sykepleierforbundet, Beate Dahlen konst. stasjonsleder Arendal ambulansestasjon, Prehospitale tjenester, Sørlandet sykehus HF, Jens Rosenvold geriater, Medisinsk avdeling Sørlandet sykehus Arendal, Geir Rørbakken leder av legevakten i Kristiansand, Rolf Jarnes leder av SAMU, bystyremedlem Arendal, Knut Tveiten (observatørstatus) prosjektledere fra Agenda Kaupang, Rune Holbæk og Svein Lyngroth Referansegruppens medlemmer Referansegruppen har bestått av følgende personer: kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen (leder) kommunelege i Arendal og fastlege, dr.med. Erik L. Werner kommuneoverlege i Grimstad kommune, Vegard Vige kommuneoverlege i Tvedestrand kommune, Trygve Aanjesen 12

105 Utredning av Arendal interkommunale legevakt kommuneoverlege i Froland kommune, Helene Rakeie kommuneoverlege i Åmli kommune, Ole Einar Møster kommuneoverlege i Gjerstad kommune, Tormod Akeren legevaktoverlege og fastlege i Arendal, Kristian Austad legevaktoverlege og fastlege i Arendal, Vidar Bjørnås medisinskfaglig ansvarlig lege, KØH-enheten på Myratunet, Oddmund Suhrke samhandlingskoordinator i Østre Agder og prosjektleder KØH, Harry Svendsen ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Aust-Agder, Kjetil Juva (observatør) prosjektleder fra Agenda Kaupang, Rune Holbæk Arbeidsmåte og metodikk Datakildene som er benyttet i dette prosjektet, er valgt for å underbygge ulike sider av legevakten. Vurderingen har vært at det kreves ulike tilnærminger for å kunne vurdere hvordan kommunene organiserer legevaktordningen for å sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet. Våre hovedfunn viser at de ulike delanalysene underbygger hverandre i de funn og vurderinger som rapporten konkluderer med. Data- og analysegrunnlaget i prosjektet er vist i neste figur. Figur 1. Illustrasjon som viser datagrunnlaget i prosjektet R

106 3 Drøfting og vurdering I denne utredningen har vi evaluert Arendal interkommunale legevakt. Legevakten skal sikre at befolkningen får den legehjelpen som er nødvendig, både i og utenom fastlegenes vanlige åpningstid. Arendal kommune har det administrative ansvaret for tjenesten. Med "nødvendig hjelp" forstås her først og fremst hjelp ved akutte, livstruende sykdommer/skader, eller mistanke om slike alvorlige sykdommer, eller mistanke om slike sykdommer eller skader der det kan medføre fare for varig helseskade eller vesentlig forverrelse/forlengelse om man venter til neste dag med å konsultere lege sykdommer som medfører vesentlig smerter, angst eller andre plager I dag samarbeider 10 kommuner i legevaktordningen, hvorav 8 kommuner i Aust- Agder og 2 kommuner i Telemark. Legevakten dekker innbyggere, der rundt bor i de fire kystbyene Arendal, Grimstad, Tvedestrand og Risør. Legevakten er døgnåpen og lokalisert til SSA, med tilliggende AMK-sentral, skadepoliklinikk og akuttmottak. Legevakten har også funksjonen som overgrepsmottak for Aust-Agder. Kommunesamarbeidet på Østre Agder ser denne utredningen som et ledd i å styrke helsetjenestene og helseberedskapen i kommunene. Legevakten står svært sentralt for kommunene når det gjelder å nå målene i samhandlingsreformen. I samhandlingsreformen løftes horisontal samhandling mellom legevakt og andre kommunale tjenester frem som sentralt. Det er fra flere hold vektlagt at fremtidens legevakt må kjenne til, samhandle med og delvis integreres med andre kommunale tjenester. Dette innebærer at forhold knyttet til kompetanse, krav til rekruttering av kompetente leger, beredskap og legevaktens rolle i den akuttmedisinske kjeden er viktige spørsmål. Vi vil i det følgende gå inn på forhold som utredningen har løftet frem som spesielt viktig å arbeide videre med. For å tydeliggjøre ulike perspektiver på drift av legevakt har vi utviklet en flytskisse. Skissen er utviklet som en del av utredningen og viser pasientflyt i legevakt. 14

107 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Pasientflyt legevakt Innstrøm telefon A Innstrøm oppmøte B Telefonkonsultasjon sykepleier Henvist til fastlege, evt. vente og se an F E Telefon mottak (sykepleier) Registrering Vurdering Sortering G H C Mottak resepsjon (sykepleier) Registrering Vurdering Sortering I D Henvist til fastlege, evt. vente og se an Beredskap: Kontaktene A, B og C (Intern strøm) Konsultasjon ved sykepleier KONSULTASJON ELLER TELEFON- KONTAKT MED LEGE ( pr. år) Mottak og sortering: 1. Ikke behov for strakstiltak - D og E 2. Behandling av sykepleier - F, G, H 3. Behandling av lege - I og J. J Innleggelse i sykehus eller overført til politi Figur 2. Egenutviklet skisse over pasientflyt i legevakt I de følgende kapitlene vil vi synliggjøre de ulike delene av flyten ved hjelp av bokstavkodene i figuren, eksempelvis: Innstrøm oppmøte = B Kvalitet på styringsdata Målet med gode styringsdata er å gi god og målrettet informasjon om bruk og forbruk av tjenestene i regi av legevakten. Det bør være et mål at styringsdataene skal kunne hjelpe kommunene og ledelsen ved legevakten i prioritering og administrering av legevaktens ressurser. I prosjektet har vi etterspurt data fra dagens elektroniske journalsystem, WinMed 2. Resultatene av datauttrekket er at kvaliteten på dataene er mangelfulle, og de er vanskelig tilgjengelige. Det er ikke utarbeidet noen form for standardrapporter som kan benyttes i daglig drift og ledelse av legevakten. Kravet til framtidig statistikkproduksjon må være at alle pasientstrømmene i modellen må kunne kvantifiseres, slik at målsettinger, tjenesteproduksjon og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. For å kunne benytte modellen som styring trenger legevakten valide data for telefonkontakter, siling til neste dag og fremmøte og antall pasienter som møter opp direkte. Vår gjennomgang har vist at kvaliteten på og tilgangen til styringsdata er mangelfull. Det er behov for en bedre systematisk innrapportering av data og et system som gjør det mulig å hente ut data som gir gode styringsmuligheter. Legevakten har erkjent at dagens elektroniske journalsystem ikke i stor nok grad fungerer etter hensikten, og en arbeider med å finne et alternativt og bedre system som vil kunne bidra til å løse disse utfordringene. Krav til nytt journalsystem må blant annet være at alle pasientstrømmene må kunne kvantifiseres, slik at tjenesteproduksjon, målsettinger og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. R

108 3.1.2 Legevaktens ulike dag- og døgnrytmer Fastlegeordningen ga fastlegen ansvar for øyeblikkelig hjelp for sine listepasienter innenfor avtalt kontortid. En av intensjonene med fastlegeordningen var at både allmennmedisinske og akutte tilstander i større grad skulle håndteres og ivaretas av fastlegen på dagtid. Målet var at denne utviklingen skulle gi en redusert tilstrømning av pasienter til legevakt utenfor kontortiden. I vår kartlegging av legevakten har vi avdekket at det er ulik arbeidsbelastning på legevakt på dagtid, ettermiddag/kveld og natt. Med hensyn til vaktbelastning og ventetider fungerer legevakten tilfredsstillende i forhold til målsettingene i tidsrommene kl på hverdager og på natt kl Dette omfatter timer av ukens 168 timer, det vil si 58 % av driften. Kartleggingen vår viser derimot at det er i tidsrommene helg kl og hverdager fra kl som er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter som i flertallet av tilfellene vil kunne vente til neste dag for behandling hos fastlege. Dette kan med fordel skje ved at sykepleier eller lege gir råd og veiledning på telefon, uten behov for kontorkonsultasjon hos lege. I alt omfatter dette 70 timer pr. uke eller 42 % av åpningstiden. Det er kun en forbedring av drift og organisering av legevaktens tilbud på kveld og helg, og ikke av hele organiseringen i 24-timersperioden. Vår hovedkonklusjon er dermed at legevakten i ca. 60 % av åpningstiden har en tilfredsstillende arbeidsbelastning, men at det er knyttet større utfordringer til den øvrige åpningstiden. Disse funnene krever en differensiert vurdering og endring av dagens legevakt. 3.2 Innstrøm legevakt I utredningen har vi avdekket at det er mange henvendelser til legevakten i tidsrommene kl og kl I tidsrommet kl tar legevakten imot 25 % av alle pasienter. Det vil si at denne andelen kommer inn i løpet av 12,5 % av tiden. Vår vurdering er at dette fra et pasienthold kan oppleves å være riktig. Fra et systemperspektiv derimot, er dette ikke nødvendigvis riktig, spesielt når en ser hvor pasientene kommer fra og hvilke (akutte) behov de har. Gjennomgangen har vist at det fra fire av kommunene (de kommunene som ligger lengst vekk) samt Vegårshei og Risør, kommer færrest pasienter. Det er stor variasjon mellom kommunene, men de kommunene som ligger nærmest legevakten, har størst tilstrømming i dette tidsrommet. Det er ingen forskning som underbygger at pasientene som bor nærmere legevakten, er sykere eller har et annet sykdomsmønster enn dem som bor lenger bort. Våre funn tyder på at reisevei er en avgjørende faktor for hvor mye innbyggerne bruker legevakten. Ulikhetene i kontakt- og konsultasjonsrater kan ikke forklares med medisinske, demografiske eller sosioøkonomiske forhold, og indikerer at befolkningen perifert i store legevaktdistrikter har et annet forbruk av legevakttjenester enn dem som bor nærmere legevakten. Tiltak for å endre dette forbruksmønsteret vil trolig være en kombinasjon av flere forhold. Dersom fastlegenes tilgjengelighet bedres gjennom økt tilgang på øyeblikkelig hjelp-timer og mer fleksible åpningstider hos fastlegene, vil en trolig kunne endre noe av dette forbruksmønsteret. En tilpasset informasjon til innbyggerne i kommunene hvor dette tematiseres, vil trolig være nyttig. Dette henger sammen med informasjonen som gis til pasientene knyttet til telefonhenvendelser. Parallelt til dette bør det være dialog mellom fastlegen og legevakten om de aktuelle pasientene. Dette gjelder spesielt de pasientene som oppsøker legevakten ofte. Fastlegen får fortløpende opplysninger om pasienter på egen liste som har vært på legevakten. 16

109 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Samtidig bør denne andelen kartlegges videre. Legevakten bør ha en fortløpende kartlegging og undersøkelse som viser forbruksmønster. Eksempel på en slik kartlegging er hvilke pasienter dette gjelder, om det er flere pasienter som benytter dette tilbudet flere ganger mv. Det at det kommer mange pasienter til legevakten i tidsrommet kl , kan tyde på at kommunene og fastlegene sammen bør gjøre noe med åpningstidene til fastlegekontorene Innstrøm telefon. Telefonkonsultasjon i legevakt (A) Brukerundersøkelsen gjennomført i mars 2014, har også vist at mange pasienter som kommer til legevakt, forsøker å ta kontakt med legevakt pr. telefon i forkant av konsultasjon. Temaet innebærer en vurdering av pasientmottak som bidrar til å sikre at de som trenger akutt legehjelp, får dette til rimelig tid og med god kvalitet, og samtidig sikre at legevakten ikke brukes som "ekstra/reserve" fastlege. Samtidig berører dette spørsmålet også hvilken type legevakt regionen ønsker å ha. I dag vet en lite om hvem og hvor mange som blir avvist / får rådgiving pr. telefon i legevakten. Dette har heller ikke vært mulig å avdekke i denne utredningen. En systematisk kartlegging av pasienter som kontakter legevakten, bør innføres. Vår gjennomgang tyder på at de som oppsøker legevakten, har forventning om å få et tilbud på legevakten. Atferden blant folk tyder på en utbredt forståelse av legevakten som en forlengelse av fastlegeordningen. Vår brukerundersøkelse på legevakten viser at antallet "grønne henvendelser" til legevakten er høyt (67 %), altså at flere kunne ha oppsøkt fastlegen fremfor å møte opp på legevakten. I utredningen har det kommet frem to tilnærminger til hvordan en kan redusere andelen grønne responser i legevakten. Den ene går på forbedret telefonservice og god veiledning. Den andre går på redusert tilgang til legevakt, lengre ventetider og mindre grad av service fra legevakten generelt. Økt tilgjengelighet pr. telefon gir trolig redusert oppmøte og mulighet for å gi gode råd til pasientene som ikke trenger akutt oppfølging. Vår gjennomgang av andre sammenlignbare legevakter har vist at det er høyere andel ressurser til denne typen tjeneste i andre legevakter enn hva som er tilfellet i Arendal. Flere legevakter i Norge har innarbeidet en praksis på at pasientene må ringe til legevakten før oppmøte. I de kommunene hvor legen fysisk ikke er til stede i legevakten, men selv må komme til legevakten, tvinger dette seg frem. Samtidig er det flere interkommunale legevakter hvor det er en praksis om at pasientene i hovedsak skal ringe før oppmøte. Vi kjenner til flere legevakter som oppfordrer pasientene til å ringe legevakten før oppmøte, så sant tilstanden tillater det. Eksempler på dette er legevakten i Indre Østfold, Ringerikskommunene og Kristiansand. Ved henvendelse pr. telefon må pasientene være forberedt på spørsmål om fødselsdato/personnummer og navn på den det gjelder hva som er problemet - symptomer hvor lenge plagene har vart medisiner, allergier eller kjente sykdommer hvor pasienten oppholder seg Flere informanter fremhever at tidligere praksis ved legevakten i Arendal har vært et strengere krav om alltid å ringe før en møter opp på legevakten, men en har ikke hatt ressurser til å følge det opp de senere årene. Tall fra brukerundersøkelsen viser at kun 66,1 % av alle pasienter som møtte opp på legevakten, hadde ringt på forhånd. Skal man legge om til en slik rutine i Arendal, hvor alle - så sant tilstanden tillater det - må R

110 ringe på forhånd, vil dette imidlertid måtte innebære en styrking av telefonbemanningen. I dag er det kun én sykepleier som betjener telefonen og er tilgjengelig for pasienter, kommuner og AMK når disse henvender seg pr. telefon. I ekstra travle perioder kan ansvarlig for telefontjenesten måtte betjene tre ulike telefoner. Ved å bedre kapasiteten på telefon vil en kunne gi en langt bedre service, og dermed kunne veilede pasienter til et tilbud mer i tråd med LEON-prinsippet. Dessuten vil det bedre pasienttryggheten og beredskapen og forhindre unødvendig bruk av akuttnummer. Tilgang til tilstrekkelig antall ansatte som betjener legevakttelefonen og informasjon til publikum vil være sentrale tiltak for å etablere en god praksis på dette området Innstrøm oppmøte. Pasienter som kommer til legevakten (B) Brukerundersøkelsen gjennomført i mars 2014, har vist at 66 % kommer til legevakten under kategorien "grønn respons". De fleste pasientene med grønn respons innebærer liten eller ingen hastegrad, det vil si at pasienten kan vurderes når kapasiteten tilsier det. Grønne responser kan få råd og oppsøke fastlegen dagen etter, i motsetning til gul respons (haster, mulig alvorlig tilstand) og rød respons (akutt, mistanke om akutt livstruende sykdom), som trenger legevaktbehandling samme dag. I utredningen har vi vist at andelen pasienter som kommer til legevakten med liten eller ingen hastegrad, er høy. Dette skaper et unødvendig press på legevakten, både på pleiesiden og på legesiden. Ved å redusere antall pasienter med grønn respons som kommer til legevakten, vil konsekvensen bli mindre press på legevakten, og det vil være enklere å følge opp pasienter som er alvorlig syke. I våre tall knyttet til kategoriseringen av pasientene i grønn, gul og rød respons har det kommet frem at dagens system for siling av pasienter er noe grovt. Dette gjelder spesielt pasienter i kategorien grønn. Her kan det være feilkilder knyttet til at eksempelvis kuttskader kategoriseres som grønne responser. Det kan derfor være behov for å gå gjennom silingsverktøyet og påse at pasientene blir kategorisert riktig med hensyn til legevaktens oppgave. Flere av våre informanter har fremhevet at en større andel av de grønne responsene bør følges opp av fastlegene. Dette vil bidra til at pasientene får en bedre og mer tilpasset oppfølging og behandling i tråd med LEON-prinsippet 3. Samtidig er dette også trolig lønnsomt for samfunnet, da flere vil ha behov for færre utredninger og undersøkelser. Disse synspunktene støttes av forslaget til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning mv., som hevder at det beste behandlingstilbudet for "grønne pasienter" (pasienter som kan vente til neste dag) er hos pasientens egen fastlege. Unødvendig bruk av legevakt øker i tillegg risikoen for lengre ventetid for pasienter med akutte behov. Bruk av legevakt fremfor egen fastlege øker også risikoen for unødvendig innleggelse på sykehus 4. En egen kartlegging i utredningen har vist at tilgjengeligheten hos fastlegene varierer mellom de ulike fastlegekontorene i opptaksområdet for legevakten. En endret åpningstid både på ettermiddag og kveld, vil kunne påvirke denne situasjonen. Utvidet åpningstid i legekontorene i ukedagene fra kl og frem til eksempelvis kl.18, har blitt løftet frem som et alternativ for å redusere press på legevakten og gi forbedring av pasientoppfølgingen. Dette vil imidlertid måtte innebære at legesentrene samarbeider om utvidet åpningstid, det vil si en form for turnus for sine listepasienter. 3 LEON står for Laveste Effektive OmsorgsNivå 4 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 18

111 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Samtidig er det flere systemiske hinder her. Kommunen kan ikke pålegge den enkelte fastlege en slik åpningstid, slik at dette i tilfelle må skje etter lokale forhandlinger med fastlegene. 3.3 Konsultasjoner i legevakt (H, I) Leger i legevakt Fastleger er tilpliktet legevaktarbeid, men noen har fritak på grunn av høy alder eller andre forhold. Foruten fastleger er det sykehusleger, turnusleger og andre leger som betjener legevakten. Gjennomgangen av Arendal interkommunale legevakt har vist at de fleste pasientene som kommer til legevakt, blir undersøkt av lege, unntatt på hverdager kl I dette tidsrommet fungerer silingen bedre. Med tanke på at det er en svært høy andel grønne responser i legevakten, kan en stille spørsmål ved samfunnsøkonomien i dette. Samtidig viser vår sammenligning av Arendal legevakt med andre relevante legevakter, jf. figur 3, at nivået på legebemanning på kveld og helg ligger i det nedre sjiktet. Drammen og Kristiansand har en høyere bemanningsnorm, det vil si leger som er i aktiv vakt. Tønsberg har en lavere andel, og Ringerike og Tromsø er på nivå med Arendal. 4,50 Leger til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 1,08 2,17 1,08 2,17 1,08 1,08 Kristiansand 0,91 2,73 0,91 1,82 2,73 0,91 Tønsberg 0,00 1,07 1,07 1,07 1,07 1,07 Drammen 1,55 3,09 0,77 3,87 3,87 1,55 Ringerike 0,00 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 Tromsø 1,42 2,84 1,42 2,84 2,84 1,42 Figur 3. Sammenligning av bemanningsplaner for legene våren 2014 fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet Figur 3 viser at det er stor variasjon i legebemanningen mellom sammenligningslegevaktene. Spørsmålet som melder seg, er dermed hvilke konsekvenser dette har for forbruket av legevakt. I tabell 1 viser vi et uttrekk av HELFO-data, som kan gi et svar på dette spørsmålet. R

112 Tabell 1. Seks sammenlignbare legevakter. Innbyggertall, beregnet behov i befolkningene og antall kontakter pr innbyggere i forhold til beregnet behov Antall innbyggere Behov pr. innbygger Innbyggere korrigert for behov Primærhelsetjenesten Kontakter legevakt Kontakter fastlege Arendal % ,40 5,49 Ringerike ,5 % ,35 5,26 Drammen ,4 % ,53 5,52 Tønsberg ,3 % ,35 5,03 Kristiansand ,4 % ,40 5,67 Tromsø % ,37 6,03 Tallene kan sammenholdes med figur 3 for å se på sammenhengen mellom "input" og "output", noe som vil kunne gi kvalifiserte svar på spørsmålet om arbeidsbelastningen til legene og "produksjonseffektiviteten". Arendal ligger lavt på legedekning for de tre tidene som betyr mest for forbruket. Dette er på hverdager i tidsrommene kl , og helg kl Sammenliknet med Drammen, som har den beste legebemanningen, har Arendal under halvparten av bemanningen på helgevaktene om kvelden, som er en av de hektiske tidene i legevaktsystemet. Arendal har likevel den nest høyeste legekontaktraten av de sammenliknbare legevaktene (sammen med Kristiansand), med 0,40 kontakter pr innbyggere pr. år. Tønsberg er den legevakten som ligner mest på Arendals profil, og der var forbruket 0,35 kontakter pr innbyggere pr. år, det vil si 14 % høyere produksjon på legesiden i Arendal sammenliknet med i Tønsberg. Disse to legevaktene er dermed de mest travle, noe som ofte innebærer køer og lange ventetider i perioder med størst pågang av pasienter. Forenklet kan en si at legeressursene er mest presset på disse to legevaktene; samtidig blir fortjenesten på disse vaktene større enn i de sammenlignbare legevaktene, på grunn av stykkprissystemet og kort behandlingstid pr. pasient. Legevaktens tjenester bør sees sammen med fastlegeordningen og øvrige tjenester. Vår vurdering er at håndtering og organisering av legetjenester på dagtid vil kunne påvirke legevakttjenesten på kveld/natt. Dette innebærer at redusert tilgang til fastlege på dagtid medfører økt press på legevakten på ettermiddag og kveld. Vår vurdering er at allmennleger er best skikket til å være legevaktleger. Dette er underbygget i høringsnotat vedrørende forslag om krav til organisering av legevaktordning mv. Det bør derfor være et mål at flest mulig fastleger deltar regelmessig i legevakt. For mange fastleger setter i dag bort vaktene sine til vikarer. I neste tabell viser vi hvordan den prosentvise fordelingen er mellom sammenligningskommunene. 20

113 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Tabell 2. Fordeling av totalt antall vakter (antall vakter) i 2013 fordelt mellom fastleger, turnusleger og vikarer Antall vakter 2013 Legevakt Fastleger Turnusleger Vikarer Totalt antall vakter Arendal % 26 % 21 % 100 % Tønsberg % 17 % 13 % 100 % Kristiansand % 16 % 30 % 100 % Drammen % 4 % 52 % 100 % Ringerike % 11 % 49 % 100 % Tromsø % 21 % 5 % 100 % I 2013 var antallet vakter som ble dekket opp av fastleger i opptaksområdet, kun 53 %. Resterende 47 % ble dekket opp av turnusleger og vikarleger. Denne andelen varierer mellom de ulike kommunene vi har sammenlignet med. Tromsø og Tønsberg har ca. 70 % andel vakter dekket av fastleger. Landsgjennomsnittet ligger på ca. 50 %. Drammen og Ringerike har ca. 44 %. Kristiansand og Arendal har samme prosentvise andel fastleger som tar vakter. Dette er en praksis som har utviklet seg over tid, og er vanlig i større legevaktdistrikter med god lønnsomhet pr. vakt og et godt tilbud av vikarleger, slik som i Arendal. I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse. I Arendal er dette i dag delegert til SAMU, som ikke har samme myndighet som en kommunal virksomhet. Agenda Kaupang mener en naturlig ambisjon for Arendal interkommunale legevakt på sikt bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (80 % tilsvarer vakter). Dersom man skal oppnå at fastleger tar 80 % av vaktene på legevakten, tilsvarer dette 2-3 vakter pr. måned for de 52 legene som pr. i dag er tilpliktet legevakttjeneste. Vaktbelastningen vil være avhengig av hvor mange vakter som fast ansatte legevaktleger på dag og natt i ukedagene tar ansvaret for i løpet av ett år. Legeforeningen foreslår at fastleger må ha minimum 12 vakter pr. år for å ivareta sin legevaktkompetanse 5. Vi mener kommunene aktivt må benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk, og at styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Videre mener vi at det praktiske oppfølgingsansvaret bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune. I dag er praksisen slik at kommunen har ansvar for de kurative tjenestene kun i kontortiden. Legevaktsystemet har ansvaret for å dekke resten av døgnet. Vår gjennomgang viser at SAMU ikke har arbeidsgiveransvar og ingen instruksjonsmyndighet med hensyn til krav om deltakelse i legevakt. Dette kan også for eksempel gjelde mulighetene for å få fullt driftstilskudd, obligatorisk deltakelse i kursvirksomhet og samarbeidsmøter mv. Under kapitlet om styring og ledelse av legevakten kommer vi tilbake til at den faglige styring og organisering av den interkommunale driften er svak, med legevaktoverleger i små deltidsstillinger. 5Legeforeningens innspill til Statusrapport 2014 legevakt pr. 19. mars 2014 R

114 Det er ikke nødvendigvis feil å prioritere at de fleste pasientene på legevakten blir tilsett av lege, men en kan stille spørsmål ved hensiktsmessigheten når legevakten er overbelastet og har den høye andelen grønne responser som utredningen har avdekket. Vår vurdering er at legevakten fungerer for mye som en "stat i staten". Utredningen tyder på at legevakten i meget høy grad har vært "styrt" av fastlegene uten at kommunene har hatt en klar plan for organisering og styring av legevakten. Dette har resultert i dagens situasjon, med mange behandlede pasienter som i stedet kunne oppsøkt fastlegen neste dag. Et forhold som er viktig i denne sammenheng, er avlønning av legene som tar vakter i legevakten. Ved legevakten i Arendal er de fleste vakter aktivitetsbasert. Det vil si at flere pasienter betyr mer inntekt. Dette fører til at legene kan ha insitament til å utføre raske konsultasjoner på ukompliserte tilstander. Dette er konsultasjoner som i flere sammenhenger med fordel kunne bli behandlet hos fastlegen. En stor andel av denne oppgavegruppen er knyttet til grønne responser. I tillegg bidrar de økonomiske insitamentene til at det er relativt enkelt å få tak i vikarer som ikke er fastleger. En skal ikke se bort fra at sykepleiernes siling av pasienter påvirkes av at legene på vakt har aktivitetsbasert inntekt. Det kan være at det oppstår et bevisst/ubevisst press fra legene om å ta inn flere pasienter. Det er en pågående debatt om fastlønn eller aktivitetsbasert lønn til legevaktlegene. Argumentene for fastlønn er at mulighetene for inntjening ikke lenger vil ha betydning for om en pasient tas inn til konsultasjon eller ei. Argumentene er videre at medisinske vurderinger og beredskapstankegang hos legene vil bli enda sterkere dersom man går bort fra aktivitetsbasert lønn. En forutsetning for å endre avlønning fra aktivitetsbasert lønn til fastlønn er at lønnen blir så høy at det fremdeles vil være attraktivt for fastlegene å delta i legevakt. En annen måte å tilnærme seg problemstillingen på er at en økt andel vurderinger og oppfølginger av pasienter skjer i regi av sykepleier. Dette betinger imidlertid at sykepleier har spesialisert kunnskap og innsikt i fagfeltene knyttet til legevaktsykepleie for å mestre komplekse situasjoner i praksisfeltet. En sykepleier som har dette ansvaret, må kunne foreta kompetente og selvstendige vurderinger og prioriteringer i møte med akutt sykdom og skade. Vedkommende må kunne møte det brede spekter av pasientsituasjoner og utfordringer i legevakt. Uansett om en velger den ene eller den andre løsningen, er et av de viktigste tiltakene at en klarer å sile pasientene best mulig pr. telefon. Vår gjennomgang tyder på at dagens system ikke er godt nok tilpasset legevaktens behov når det gjelder de grønne responsene. Legevakten bør derfor undersøke mulighetene for et mer tilpasset prioriteringssystem enn det som benyttes i dag. Høringsnotatet 6 som berører fremtidens legevakt, anbefaler at det stilles krav til svartid på telefon. Forslaget innebærer at 80 % av alle henvendelser normalt skal besvares innen 90 sekunder, og 95 % innen to minutter. Dette medfører et behov i legevakten for å rigge om telefonsløyfen slik at en kan ivareta denne typen krav. Vår vurdering er at dette er et fornuftig forslag. 6 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 22

115 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Sykepleiere i legevakt Sykepleierbemanningen er noe lav i legevakten, og vi har pekt på at telefontilgjengeligheten er begrenset. Dette er forhold som henger tett sammen, og en mer praktisk organisering av legevakten vil måtte ta høyde for dette når en planlegger fremtidens legevakt. I tabell 3 har vi justert årsverk i den enkelte legevakt i vår sammenligning i forhold til innbyggergrunntallet i opptaksområdet for den aktuelle legevakt. Tabell 3. Oversikt over årsverk i legevakt justert for antall innbyggere i opptaksområdet Arendal Drammen Ringerike Kristiansand Tønsberg Tromsø Daglig leder legevakt 1,00 1,00 1,00 0,70 1,00 1,00 Legevaktoverlege 0,30 1,00 0,20 0,30 0,50 0,33 Sykepleiere turnus 10,90 25,00 10,74 18,23 14,45 10,90 Andre 3,40 6,90 3,55 2,70 0,50 2,10 Sum årsverk 15,6 33,9 15,49 21,93 16,45 14,33 Antall innbyggere Andel årsverk pr. innbyggere 1,69 3,64 2,49 2,00 2,67 2,04 Det kan være noe variasjon i opptaksområdene i de interkommunale legevaktene på ulike tider av døgnet. Eksempelvis har legevakten i Kristiansand ansvar for blant annet innbyggerne i Søgne og Songdalen på natt. Vi har i sammenligningen tatt med antall innbyggere i opptaksområdet på kveld og helg. Tabell 3 viser at det er Arendal som har den laveste andelen årsverk pr. innbygger i opptaksområdet, mens Drammen har det høyeste. Snittet for andel årsverk pr. innbygger er ca. 2,4. Dersom legevakten i Arendal skulle hatt samme andel årsverk som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen, ville dette tilsvart ca. 6 årsverk. Figur 4 sammenligner konkrete bemanningsplaner for sykepleiere fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet, og bekrefter i all hovedsak det samme bildet. Arendal interkommunale legevakt har en bemanningsplan på kveld og natt både på hverdag og i helg som er lavest, eller av de laveste i utvalget. R

116 Sykepleiere til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 2,17 3,25 2,17 3,25 3,25 1,08 Kristiansand 1,82 4,55 1,82 4,55 4,55 2,73 Tønsberg 2,15 1,07 1,07 4,29 4,29 3,22 Drammen 3,09 5,41 2,32 5,41 4,64 2,32 Ringerike 3,25 6,50 3,25 5,69 5,69 3,25 Tromsø 2,84 4,26 2,84 2,84 4,26 2,84 Figur 4. Sammenligning av bemanningsplaner for sykepleiere våren 2014 fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet Hjemmebesøk kjørelege ved legevakten "Kjørelegen" ved legevakten er en viktig suksessfaktor for beredskap og ambulant legetilbud for deltakerkommunene. Samtidig pekes det i intervjuene på at denne tjenesten ikke er tilgjengelig i tilstrekkelig grad. I 2013 var det konsultasjoner i regi av kjørelegevakten. "Kjørelegen" har vist seg å være en viktig del av legevakttilbudet til eldre innbyggere på ettermiddag, kveld og helg. "Kjørelegen" bidrar til at en kan følge opp pasienter der de bor. Det er en gjennomgående vurdering fra informantene i vår evaluering at ordningen med kjørelege er positiv. Samtidig er det viktig å peke på noen utfordringer knyttet til bruk av legevaktbil. Dette gjelder blant annet hvilken type legevakt en ønsker å ha, samt i hvilken grad bruk av kjørelegevakten overtar fastlegens oppgaver. Vi har i denne utredningen ikke hatt tilgang på data på hvilke pasienter som får oppfølging av legevaktbilen. Det er imidlertid nærliggende å tro at pasienter som bor lengst vekk fra legevakten, i mindre grad benytter tilbudet enn andre. Vår vurdering er at bruk av legevaktbil er nyttig, men en bør ha en klar plan for bruk av denne typen tjeneste. Legevaktbilen er et tiltak som kan benyttes for å utvide legevaktens behandlingsmuligheter ved sykebesøk. "Kjørelegen" bør imidlertid ikke erstatte fastlegens oppgaver. Det betyr av bruk av legevaktbil må ses i sammenheng med fastlegens arbeidsmåte og praksis når det gjelder oppfølging av pasienter med hjemmebesøk. Når det gjelder bemanning i legevaktbilen, gjøres dette ulikt ved legevaktene som har denne typen tilbud. Flere funn i vår utredning peker på at det kan være nyttig å ha legevaktbil som kan kjøre "akutt/rødt", hvilket innebærer at en kan kjøre på en måte hvor oppdraget skal utføres så fort som mulig, hvor hvert sekund teller. Dette er en utrykning som benyttes ved livstruende skader og sykdommer. 24

117 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Det er imidlertid et spørsmål om en skal ha egne ambulansesjåfører for å kunne gjøre dette, eller om en heller bør organisere legevaktbilen med sykepleiere som har tatt eget kurs for utrykningssjåfører. For å få slikt kompetansebevis må en ha gjennomført et obligatorisk kurs i utrykningskjøring og bestått teoretisk og praktisk prøve. Sykepleiere med denne typen skolering vil kunne jobbe fleksibelt i legevakt, både i bil og i legevaktens lokaler. Denne vurderingen bør ses i sammenheng med opptrappingen av KØH-tilbudet, der et sentralt forslag er å etablere og utvikle et ambulant KØH-tilbud i Østre Agder ut i fra døgnenheten for KØH på Myratunet: "KØH på hjul". Planene er at Ambulant KØH gjennom subakutt innsats skal bidra til å intervenere i hjemmet på lavere behandlingsterskel for å avverge senere akutte innleggelser på sykehus å redusere uønskede følger av sykehusinnleggelse, særlig for eldre pasienter (funksjonstap, forvirring, iatrogene tilstander) - som igjen kan medføre reinnleggelse å bidra til å styrke fastlegens medvirkning i pasientforløpet å bidra til kompetanseutvikling og effektiv samhandling i kommunehelsetjenesten å bidra til riktig bruk av døgnenheten Prosjektgruppen for KØH vurderer det som en kritisk suksessfaktor at legevakten, og da spesielt "kjørelegen", opplever at et tett samarbeid med et slikt ambulant KØHtilbud vil være med å bidra til å hindre "unødige" innleggelser på sykehus og på KØHdøgnenheten, og skape trygge pasientforløp. 3.4 Samarbeid med andre aktører Samarbeid fastleger Kommunal legevakttjeneste er en del av allmennlegetjenesten. Det er kommunen som har ansvar for å organisere legevakttjenesten. Legevaktordningen er et ledd i den akuttmedisinske kjeden. Kommunal legevakt omfatter somatisk og psykisk helsehjelp. Kommunen skal ha et system for å sikre at øyeblikkelig hjelp ivaretas hele døgnet ved ulykker og akutte situasjoner. Det er den enkelte fastlege som har ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp til innbyggerne på sin liste i åpningstiden. Fastlønnet lege og allmennlege med individuell avtale, plikter å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid, herunder interkommunal legevakt. Det følger av særavtalen (SFS 2305) mellom KS og Legeforeningen. I utredningen har vi vist at andel fastleger som deltar i vaktplan, varierer mellom legevaktene vi har undersøkt. Legevaktene i Ringerike og Tromsø har den høyeste andelen fastleger som deltar i vaktplan. Andelen er lavest i Tønsberg og Arendal. Når vi ser på antall fastleger som har tatt vakter i legevakt, varierer også dette. Ringerike har lavest andel fastleger som har tatt vakter i legevakten. Kristiansand har høyest andel fastleger som har tatt vakter i legevakten. Bruk av turnusleger som tar vakter i legevakten, varierer mellom legevaktene. Andelen var høyest i Tønsberg, og lavest i Ringerike og Tromsø. Vår vurdering er at det er tre grunnleggende premisser som er viktige i legevaktens prioriteringer videre. Det første er at fastlegevirksomhet og legevakt må sees i sammenheng. En lav tilgjengelighet på fastleger vil øke presset på legevakten. Det andre er at slik legevakten er bygd opp i dag, er allmennleger best skikket til å være legevaktleger. Det bør derfor være et mål at flest mulig fastleger deltar regelmessig i legevakt. Det tredje er at for mange fastleger i dag setter bort vaktene sine til vikarer. R

118 Dette er en praksis som har utviklet seg over tid, og er vanlig i større legevaktdistrikter med god lønnsomhet pr. vakt og et godt tilbud av vikarleger, slik som i Arendal. Vi har tidligere nevnt at dette er et forhold kommunene i større grad bør styre Samarbeid sykehus Ulike samarbeidsformer om legevakt viser at det kan være nyttig å ta utgangspunkt i de lokale forhold. Legevaktsamarbeid mellom kommuner og sykehus kan være organisert på ulike måter. Det kan være organisert ved en samlokalisering (legevaktsentral ved et sykehus) eller som en reell samorganisering i et felles akuttmottak. Fordelen er at pasientene har ett sted å henvende seg ved skader og sykdom. Legevakten vil ved behov kunne ha tilgang til sykehusets laboratorie- og røntgentjeneste. Kort vei til spesialisthelsetjenesten gjør det også enklere for leger i legevakt å innhente faglige råd fra sykehusets spesialister. Denne modellen kan dessuten gi god ressursutnyttelse ved fleksibel bruk av helsepersonell. Det kan være en ulempe at forskjellige arbeidsgivere kan gjøre det vanskeligere å skape faglig samarbeid med en felles tilhørighet for personalet i tjenesten. En annen måte å organisere legevaktarbeidet på kan være å etablere legevakt utenfor sykehus i samarbeid mellom flere kommuner. De interkommunale legevaktsentralene fungerer som avlastning for legene i distriktene, blant annet gjennom redusert vakthyppighet, noe som er av stor betydning for rekruttering av leger til desentraliserte strøk. Et bedre faglig miljø kan sikre bedre kvalitet i tjenesten, opplæring, kvalifikasjonskrav, enhetlige dokumentasjonsrutiner med mer Samarbeid helse- og omsorgstjenesten Det er stor variasjon når det gjelder samarbeidet mellom legevakt og helse- og omsorgstjenestene for landet og mellom kommuner, grunnet ulik organisering av tjenestene. Samarbeidet mellom ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjenestene og ansatte i legevakt beskrives som god. Det er noen utfordringer knyttet til samarbeid med sykehjemmene i kommunene. Dette gjelder blant annet elektronisk samhandling. Samtidig er samarbeidet mellom legevakt og hjemmesykepleie viktig, og kan bedres, spesielt når det gjelder responstid på spørsmål over telefon. Samhandlingen starter vanligvis ved at sykepleier fra helse- og omsorgstjenestene tar kontakt pr. telefon med legevakten. Dette kan være sykepleier i hjemmetjenesten som har behov for en medisinsk avklaring knyttet til en pasient. En av utfordringene som løftes frem her, er det å komme i kontakt med lege i legevakt. Når det er opprettet kontakt, blir man enig om pasienten skal komme til legevaktlokalet eller om legen skal komme hjem til pasienten eller lignende. Bruken av legevaktbilen oppleves å være viktig og et godt tiltak for å sikre at lege kan komme hjem til pasientene. Enkelte informanter er noe kritiske til bruk av legevaktbil, da det egentlig er en fastlegeoppgave å reise hjem til pasienter når det er behov for dette. Flere informanter har pekt på at en bedret mulighet for rask kontakt med lege i legevakt vil kunne bidra til at færre pasienter behøver å møte på legevakt. Dette vil trolig være et forhold som bidrar til muligheter for at pasientene kan oppsøke fastlege neste dag. 7 I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse 26

119 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Samtidig beskriver flere informanter et behov for at legevakten mangler mulighet til å rykke ut med legebil på dagtid. Det beskrives at her kunne legevakten ta et større ansvar og komme til pasienter og hendelser på en bedre måte enn i dag. Ambulansetjenestens fleksibilitet med hensyn til å være bindeledd mellom legevakt og helse- og omsorgstjenestene i kommunene beskrives som god. 3.5 Legevakt og samhandlingsreformen I Arendal er legevakten underlagt kommunene. Legevaktlegen står for ca. en tredel av innleggelser i sykehus. Fastlegen står også for en tredel av innleggelsene (fra primærhelsetjenesten), mens de øvrige pasientene innlegges av spesialisthelsetjenesten/ambulanse. Med samhandlingsreformen blir derfor legevaktordningen helt sentral i kommunenes muligheter til å påvirke pasientforløp og bruk av lokale tjenester. I samhandlingsreformen er hovedintensjonen "rett behandling, på rett sted, til rett tid". Dette forutsetter at det helsepersonellet som skal ivareta den som blir akutt syk, må ha nødvendig akuttmedisinsk breddekompetanse. Legevaktlegen har en viktig rolle som "portvakt" mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Målet med samhandlingsreformen betyr ikke at primærhelsetjenesten skal drive spesialistbehandling, men den skal tydeliggjøre og øke samarbeidet mellom forvaltningsnivåene og mellom tjenesteområder. I denne sammenheng er det av stor betydning med nødvendig og tydelig ansvarsfordeling mellom tjenestene samt adekvat kompetanse i alle ledd til å ivareta de oppgavene som skal utføres. Ved å etablere akuttmedisin som et fagområde vil man kunne tydeliggjøre hvilken kompetanse som kreves, og dermed lettere kunne definere ansvar og oppgavefordeling innen den akuttmedisinske kjeden. I dette arbeidet vil legevakten kunne spille en vesentlig rolle. Et viktig utgangspunkt for samhandlingsreformen er den store eldrebølgen som kommer i årene fremover. Dersom kommunene ikke klarer å håndtere denne utfordringen på en helhetlig måte, vil det kunne true mulighetene for å følge opp pasientene på en god måte. Kommunene bør fokusere pragmatisk mellom legevakt og KØH. Det er knyttet usikkerhet til hvor detaljstyrt tilbudene i kommunene blir etter 1. januar Uansett hvordan påleggene om ulike tilbud blir i fremtiden, vil det trolig være hensiktsmessig å legge til rette for en fremtidig organisering som sikrer et helhetlig perspektiv, der ulike deler av tjenestekjeden sees i sammenheng Kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 får kommunene i 2016 plikt til å tilby KØH døgntilbud. Tilbudet er i ferd med å fases inn i landets kommuner. Med døgnopphold for øyeblikkelig hjelp menes et kommunalt tilbud av helse- og omsorgstjenester til personer som har et behov for hjelp som er påtrengende nødvendig, og som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Formålet med ordningen er å gi tjenester nærmere der pasienten bor, og tiltaket skal være bedre eller like godt for pasientene som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det er et mål at tiltaket skal avlaste øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus. Når det gjelder KØH døgntilbud, står kommunene relativt fritt til å vurdere behovet for legetjenester. Tiltaket innebærer at kommunene skal inngå arbeidsavtaler med leger om bemanning av tjenesten på ordinær måte. KØH døgntilbud er ment som en allmennmedisinsk oppgave etter fastlegeforskriften 12. Konsekvensen av dette er at R

120 fastleger på dagtid (kl på hverdager) kan forpliktes til å delta i bemanningen av KØH døgntilbud. Dette gjelder innenfor forpliktelsen på 7,5 timer "andre allmennlegeoppgaver" pr. uke. En stor andel av de pasientene som får KØH døgntilbud i dag, er pasienter med avklart diagnose og funksjonsnivå. Dette er en pasientgruppe som skal ha oppfølging etter ordinære allmennmedisinske prosedyrer. Dette kan eksempelvis være eldre med funksjonssvikt. Flere og flere mennesker med denne typen diagnose og livstilstand bor i egne hjem. Dette er et ønske fra staten og i tråd med LEON-prinsippet. Disse pasientene har ofte sammenfallende sykdomsbilde med eldre som bor i institusjon. Ofte er hovedforskjellen at demensproblematikk håndteres i sykehjem. Det er et mål for staten at denne typen pasientgruppe skal kunne få oppfølging i et KØH-tilbud 8. Erfaringene så langt viser at det er uklarheter rundt organisering av legetjenesten i forbindelse med KØH døgntilbud, og at det er enkelte utfordringer med å komme frem til hensiktsmessig organisering av legetjenesten. Dette har ført til at det er store variasjoner ute i kommunene. Dersom en pasient i kommunal tjeneste får en akutt forverring, kan legevaktlege tilkalles. Dette gjelder også KØH-pasienter. Denne tjenesten er dermed en ordinær legevaktsoppgave på samme måte som utrykning til sykehjem eller pasientens bolig. Dersom belastningen på legevakten blir for stor, på grunn av etableringen av KØH døgntilbud, vil det derfor være naturlig at kommunene styrker bemanningen av den ordinære legevakten istedenfor å etablere en egen beredskapsordning. Samtidig viser erfaringer at større KØH-enheter med fordel bør få dekket deler av legebehovet med egne dedikerte leger tilknyttet virksomheten 6. Eksempel på dette er egne tilsynsleger eller sykehjemsleger som har oppfølgingen av pasienter på dagtid. Både KS og Legeforeningen er enige om at innleggelse av pasienter i KØH-senger er en naturlig del av fastlegens og legevaktlegenes oppgave. Uenigheten når det gjelder legevaktens rolle overfor KØH-pasientene, knytter seg til den planlagte oppfølgingen av pasientene som får tilbud gjennom øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Flere områder i landet har arbeidet for å se legevakt og KØH i sammenheng. Hovedårsaken til dette er problemstillingen knyttet til doble vaktordninger for legene. Eksempel på dette er felles bakvaktlege/overlegefunksjon mellom legevakt og KØHtilbudet. Indre Østfoldsamarbeidet er et eksempel på denne måten å organisere legetjenesten på kveld og helg i KØH og legevakt. Andre forhold som vil være viktige, og som kan gi driftsøkonomiske synergier, er å vurdere muligheter for samlokalisering og samarbeid om sykepleiergruppe og observasjonssenger. Det er flere fordeler ved å organisere legevakt og KØH-tilbud sammen. Noen av dem kan være følgende: Bedret mulighet for forenklet observasjon av pasientene i legevakten på grunn av samlokalisering og fleksible løsninger Redusert behov for transport av pasientene Mulighet for stordriftsfordeler og bedret ressursutnyttelse ved å se tilbudene i sammenheng (legevakt, KØH) Fagkompetanse, robust fagmiljø og forenklet rekruttering til legevakt, spesielt når det gjelder sykepleier Samarbeid mellom legevakt og KØH vil forenkle og styrke arbeidet med pasientgruppen i henhold til LEON-prinsippet Kan gi mulighet for samlokalisering med en eventuell utvidelse til KØH for psykisk syke på et senere tidspunkt 8, 10 Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, rapport fra Legeforeningen og KS, mai

121 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Det er også ulemper ved å organisere legevakt og KØH-tilbud sammen. Noen av dem kan være følgende: Krever noe større lokaler utover ordinær legevakt Kan gi samtidighetskonflikt for lege i legevakt Ved store legevakter og større KØH-enheter kan det være problematisk for legevaktlegen å dekke legebehovet uten at det er egne dedikerte leger tilknyttet KØH-pasientene. Dette henger sammen med behovet for faglighet og kontinuitet i oppfølgingen av pasientene I legevakter med redusert kapasitet vil etablering av KØH døgntilbud utløse behov for styrket bemanning ved legevakten, eventuelt opprettelse av egen beredskapsordning 3.6 Lokalisering og legevaktens lokaler I utredningen har vi undersøkt to forhold knyttet til lokalisering av legevakt. Det ene er plassering av legevakten, og det andre er hvordan dagens lokaler er utformet og fungerer Dagens lokalisering På spørsmål om lokalisering og beliggenhet av legevakten fremheves det av flere informanter at denne er god. Dagens legevakt ligger tett innpå akuttmottaket og skadepoliklinikk, med enkel tilgang til røntgen og sykehusets laboratorium noe som betyr mange synergier. Samtidig pekes det på utfordringer knyttet til parkering med mer. Nærhet til sykehuset gjør det også enklere med tilgang til spesialister ved behov for spesielle avklaringer hos pasientene. Resultatet er at pasientene ikke behøver å reise flere steder for å få oppfølgingen. Dette reduserer også kostnadene til syketransport vesentlig. Legevakten har i dag et tilbud til pasienter som er inneliggende i sykehus. Dette gjelder eksempelvis polikliniske pasienter som er på laboratoriet og besvimer. Dersom så skjer, er det en avtale mellom sykehuset og legevakten om at pasientene skal få oppfølging i legevakten. Samtidig med denne oppgaven har legevakten ansvar for portvaktrollen for sykehuset på kveld og natt. En har inngått avtale mellom sykehuset og kommunene om at legevakten utfører serviceoppgaver for sykehuset, mot en avtalt godtgjørelse. Vår gjennomgang viser at ansatte i legevakten ikke er fornøyde med denne praksisen Dagens lokaler Når det gjelder beliggenhet for legevakten, er det dermed to forhold som må veies opp mot hverandre: Fortrinnet ved legevakt i sykehuset er at det er trygt og enkelt for pasientene, siden all behandling av akutt sykdom og skade samles til et sted. En slik plassering kan i enkelte tilfeller forenkle rask kommunikasjon med sykehuset for pasienter hvor sykehusinnleggelse er nødvendig. I tillegg vil nærhet til sykehuset gi tilgang til supplerende undersøkelser og fysisk nærhet til spesialistkolleger for legene på legevakt. Etablering av legevakten på alternativt sted vil underbygge eksempelvis et helsehus' rolle som et medisinsk senter. Legevakt i helsehuset vil ytterligere styrke helsehusets fagmiljø i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. Et annet argument for å skille mellom sykehus og legevakt, er selve skillet. Det fremheves at pasientene ofte ikke vet forskjellene på akuttmottak og legevakt, og dette kan bidra til et press på legevakten. R

122 Dagens lokaler vanskeliggjør en god oppfølging av taushetsbelagte opplysninger om pasienten. Dette henger sammen med at det er lite plass, tette lokaler. Det burde vært atskilte venterom, og det burde vært egen akuttinngang. Enkelte informanter er også bekymret for sikkerheten dersom det skulle bli utagerende situasjoner fra pasienter på legevakten. ROS-analysen viser at risikoreduserende tiltak må iverksettes for at dagens lokaler skal ivareta god sikkerhet for pasienter og ansatte, og sikre et personvern i tråd med lovens bestemmelser. Det er en bred oppfatning om at dagens lokaler er for små og ikke i stor nok grad er tilpasset drift av framtidens legevakt. Dette spørsmålet omhandler blant annet hva legevakten skal være i fremtiden. Skal legevakten være del av en utvidet modell, der legevakten er et nav i den akuttmedisinske kjede, eller skal legevakten være en begrenset modell som kun ivaretar akutte henvendelser som ikke kan vente til ledig tid hos fastlegen. Uansett valg av modell holder ikke nåværende lokaler den standard dagens drift eller fremtidens behov vil trenge. Når det gjelder tilpassede lokaler, kan dermed kommunene velge å bygge ut eller tilpasse lokalene i sykehuset. Alternativt vil en ha behov for å lokalisere legevakten på et annet sted. Her er alternativene Myratunet, samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater på Stoa-området, eller nye lokaler i tilknytning til sykehuset. Med hensyn til sikkerhet er det ulike forhold som bør være i fokus. Dette er innredningen av lokalet, slik at farlige situasjoner ikke oppstår, eller kan avverges. Det å ha god oversikt over venterom, fysisk skille mellom resepsjon og venterom og god tilgjengelighet mellom lege og annet personale på legevakten er viktige forhold. Andre forhold som er av betydning med hensyn til sikkerhet, er et gjennomtenkt låssystem, innredning av legevaktkontorene slik at legen sitter mellom pasienten og døren, samt flere utganger fra pasientrom. Dette kan bidra til at legen kan komme seg unna i truende situasjoner. Dersom en viderefører dagens lokalisering av legevakten, vil det trolig være riktig å skille mellom inngangen til legevakten og akuttmottaket. Dette vil kunne bidra til forståelse for at det er forskjell mellom sykehus og en kommunal tjeneste. Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere og de ansattes mulighet til å yte helsetjenester på en effektiv og sikker måte. Dagens lokaler er altså ikke hensiktsmessige og må utbedres. Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes. Det siste er trolig den enkleste løsningen. Vi mener kommunene bør arbeide videre med å synliggjøre mulighetene og konsekvenser av en samlokalisering av ulike akuttmedisinske funksjoner, sett opp mot det framtidige behovet hos innbyggerne i opptaksområdet. 3.7 Dagens organisering av legevakten Ledelse og styring av legevakten berører flere ulike forhold. Det ene forholdet er daglig styring, organisering og ledelse av legevakten. Et annet forhold er den interkommunale modellen med vertskommunens styring og ledelse Kommunenes styring og eierskap I dag er legevakten organisert med et interkommunalt samarbeidsutvalg (SAMU). I SAMU er det politiske representanter fra alle kommunene. Vår gjennomgang tyder på at samarbeidsutvalget har et overordnet perspektiv på legevaktsarbeidet, og ikke nødvendigvis er en egnet faglig plattform. I intervjuene kom det frem at det er knyttet uklarheter til de ulike kommunenes innflytelse og at SAMU har begrenset påvirkning av daglig styring og utvikling av legevakten. 30

123 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Vi er fra andre interkommunale legevakter kjent med at det er vanlig med samarbeidsutvalg for legevakten bestående av kommunalsjefer og helse- og omsorgssjefer. Kommunene som har valgt denne modellen, har gjort det for å tydeliggjøre behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene samt å organisere legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjede i kommunene. Basert på disse erfaringene mener vi at SAMU bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten, dvs. et eget styre, bestående av kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer, som tilrettelegger for at eierkommunene deltar mer aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Eierkommunene bør i den anledning utarbeide nye vedtekter for samarbeidet Faglig og administrativ ledelse Vi har i utredningen vist at legevakten har begrensede ressurser avsatt til funksjonen som legevaktoverlege. Dette ansvarsområdet er i dag delt mellom to fastleger, som innehar ansvarsområdet i 15 % stilling hver. Når fastleger skal lede en kompleks virksomhet i små deltidsstillinger, vil det lett føre til en lojalitets- og habilitetskonflikt. Flere andre legevakter har en betydelig høyere andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen. Eksempelvis er kommuneoverlegen i Ringerike både kommuneoverlege og legevaktlege i 100 % stilling. Gjennom vår utredning har det vist seg behov for en tydeligere faglig og strategisk ledelse av legevakten, enn det dagens små deltidsstillinger kan gi. Dette argumentet støttes av Legeforeningen 9 som mener at alle legevaktdistrikt må ha en legevaktoverlege i minimum 50 % stilling. Flere informanter mener at en legevaktoverlegestilling bør innehas av en person med god kjennskap til fastlegepraksis. Legevakten er organisert med ledende sykepleier i full stilling. Dette bidrar til en stabilitet og kontinuitet i driften ved legevakten. I intervjuundersøkelsen ble det av flere informanter gitt uttrykk for at legevakten i dag er styrt av legene/fastlegene, og at et formelt styringsorgan i liten grad har innflytelse på drift, prioriteringer og organisering av legevakten. Det at legevakten i stor grad er finansiert gjennom refusjoner, fremheves som en medvirkende årsak til dette Praktisk organisering og bemanning Fremtidens legevakt vil trolig ha utfordringer som er mer spisset inn mot arbeid på døgnbasis. Til dette vil det trolig være behov for en faglig fundert ledelse med kapasitet til å følge opp faglige utfordringer. Samtidig er det viktig at endret ledelse har kompetanse og inngående forståelse for fastlegens rolle og funksjon. Vi har i vår gjennomgang ikke vurdert fordeler og ulemper knyttet til ulike organisatoriske løsninger utover vertskommunemodellen. Men vi har pekt på ulike forhold som vil være viktige for å styrke styring og faglig ledelse ved legevakten. Eierkommunene bør tydeliggjøre og vektlegge en helhetlig styring og ledelse av legevakten som ivaretar de momentene vi har pekt på i utredningen. Samtidig burde en innføre en standard for at hver kommune har en høy dekning av kommunens fastleger i legevakten. Dersom legene uten begrunnelse unnlater å delta i legevaktturnus, bør kommunene følge dette opp, og en bør vurdere endring av driftsavtalene, eventuelt redusere deler av driftstilskuddet. Dette er et ansvar som påhviler den enkelte kommune, og det er kommuneoverlegens ansvar å påse at dette skjer. 9 Legeforeningens innspill til Statusrapport 2014 legevakt pr. 19. mars 2014 R

124 3.8 Opplæring, kompetanseutvikling og kvalitetsarbeid Ved legevakten foregår det i dag internopplæring som er tilpasset behovene til sykepleiere. Dette gjøres blant annet ved at nye sykepleiere får opplæringsvakter tilpasset ut fra individuelle behov. Internopplæring gjennomføres ikke på samme måte for legene. Det blir gjennomført en opplæringsvakt, der ny lege arbeider sammen med en erfaren lege. For turnusleger blir det imidlertid ofte tilbudt noe mer opplæring og veiledning. Faglig kompetanse i akuttmedisin er sentralt for å kunne øke kvaliteten i det akuttmedisinske arbeidet, samtidig som fastlegen skal ha akuttmedisinsk kompetanse. I denne sammenheng kan det være av stor betydning at leger som deltar i vakt, får tilgang til nødvendig opplæring, blant annet kurs i akuttmedisin. Traumebehandling, akutt hjerte-lunge-redning og krisehåndtering er her sentrale faglige temaer. En mulighet for å sikre at alle legene har denne kompetansen, kan være at det etableres treningsprosedyrer som sikrer kompetanse og samarbeid sammen med ambulanse, legevaktsentral og sykepleiere. For å sikre oppslutning om slik opplæring blant (fast)legene, er det mulig å gi økonomisk kompensasjon for gjennomføring av kurs, også til leger som kun avlønnes aktivitetsbasert. Et annet virkemiddel kan være at kursene søkes godkjent av Legeforeningen, slik at legene gjennom deltagelse får kurspoeng til bruk i videre- og etterutdanning i allmennmedisin. I intervjuene har det også kommet frem behov for styrket kompetanse på rus og psykiske lidelser hos legene og sykepleierne. Et annet forhold som er viktig for ansatte i legevakt, er faren for å bli utsatt for vold og trusler. Mye kan forebygges når det gjelder vold og trusler, og ikke minst er det å ha gode opplæringsrutiner for disse problemstillingene viktige. Det er også viktig å øve på ulike situasjoner som kan være truende, samt å ha fokus på sikkerhet før en truende situasjon oppstår. I utredningen er det foretatt en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) med deltakere fra ulike samarbeidende instanser. Risiko er i denne forbindelse den fare uønskede situasjoner som kan oppstå i en legevakt, representerer. Risiko er her definert som kombinasjonen av sannsynligheten/muligheten for at en uønsket hendelse inntreffer, og konsekvensen/virkningen av at hendelsen inntreffer. Følgende forhold har vært del av ROS-analysen: Legeberedskap /legebemanning Sykepleierbemanning Sikkerhet for ansatte og pasienter Responstid på telefon og utrykning Elektronisk og annen kommunikasjon/informasjon Sikring av personvern Medisinhåndtering Kapasitet ved ekstra høy belastning på legevakten Manglende kompetanse hos legene i legevakt Triagering, siling av henvendelser Beredskapsevne ved kriser Legenes arbeidsform i legevakt I utredningen er det kommet fram tre områder som er blitt kategorisert med "høy risiko", hvor nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. For disse hendelsene ble en rekke tiltak skissert for å få ned samlet risiko. De tre prioriterte, skadereduserende tiltakene som kom frem, er: 32

125 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Vold og trusler mot ansatte og pasienter Lokaler tilpasset behov for sikkerhet Alarmsystem til vakt i umiddelbar nærhet Økt bevissthet blant de ansatte Brudd på taushetsplikt pga. utilstrekkelige fysiske rammer (i resepsjon/telefonvakt/- i gangen) Elektronisk kølappsystem Egen inngang til politi/ambulanse Ombygning av lokaler/ny lokalisering Mangelfull behandling/feilbehandling på grunn av dårlig kommunikasjon/informasjon Lage system for behandlingsplan mellom kommunale tjenester og fastleger Forbedre samhandling mellom fastleger og legevakt Henvise "grønne" øyeblikkelig hjelp-pasienter til fastlegene Funnene i ROS-analysen underbygges av andre funn i utredningen. Dagens bygningsmessige forhold er til hinder for god sikkerhet for pasienter og ansatte og sikring av et godt personvern. Internkontroll er et formalisert kontrollsystem der kontrollaktiviteter utformes og gjennomføres basert på vurderinger av risiko for feil og misligheter i virksomhetens arbeidsprosesser. Et tiltak i denne sammenhengen kan være innføring av avkrysningsskjema for leger og sykepleiere for å sikre at alle har gått gjennom informasjon, prosedyrer, rutiner med mer. Fylkesmannen har imidlertid påpekt at Østre Agder har for svake rutiner: Vertskommunen skal forsyne deltakerkommunene, men deltakerkommunene må ha et internkontrollsystem som fanger opp avvik i det interkommunale arbeidet. En løsning som fremheves her, er felles avviksskjema for samarbeidskommunene. Fra flere hold er det vist til utfordringer knyttet til tjenesten, blant annet når det gjelder kommunenes oppfølging av sitt systemansvar og for dårlig kompetanse både hos leger og annet personell. Det er også en utfordring at mange fastleger ikke deltar i legevakt og, som følge av dette, at bruken av vikarer uten tilstrekkelig kompetanse er for høy. I høringsdokumentet fremmes forslag til kompetansekrav både for leger som skal kunne ha selvstendig legevakt uten bakvakt, og for helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, herunder operatører av kommunale legevaktsentraler. 3.9 Beredskap Kommunal legevaktordning er en virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp og foreta den oppfølging som anses nødvendig. Legevakten skal være befolkningens sikkerhetsnett for de akutte tilstandene som oppstår tilfeldig gjennom hele døgnet. Legevaktarbeid er en beredskapstjeneste som tidvis preges av situasjoner med akutte problemstillinger, der raske avgjørelser er nødvendig samtidig som legen ofte må treffe beslutninger alene. Legevakt er en del av kommunehelsetjenesten, og oftest det første stedet publikum henvender seg ved akutt sykdom. Henvendelsene varierer fra enklere problemstillinger med behov for rådgivning, til alvorlige sykdommer/skader. Sammen med ambulansetjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste representerer kommunal legevakt en trygghet for befolkningen. I dag skal legevakten rykke ut ved ulike hendelser av større og mindre art. Formelt skal legevaktlegen gi ansvaret til andre instanser ved en større ulykke. I praksis er imidlertid ofte nødetatene på ulykkesstedet før legevaktlegen ankommer. Dette er et forhold som trolig vil bli justert som en del av arbeidet med høringsnotatet som nå foreligger. R

126 Dersom en skal endre fokuset i legevakten fra høy grad av gjennomstrømming til mer fokus på beredskap, bør det trolig gjøres flere grep. For å ivareta de ulike hensynene må legevaktene organiseres annerledes. Legevaktarbeidet må organiseres slik at beredskapsfunksjonen ivaretas. På nasjonalt nivå stiller dette store krav til organisering, fordi utfordringene er så ulike i Oslo og i områder i Nord-Norge. Vi har tidligere omtalt stykkprisfinansiering knyttet til "grønne responser". Dette systemet er et effektivt insitament til høy produksjon. Dersom en skal arbeide for en forskyving fra produksjon til beredskap, bør en vurdere andre måter å finansiere legevakt på. I tillegg må trolig både kommune og fagpersonell forpliktes til organisering og deltakelse i etterutdanning og samtrening. Ansatte må trenes i akuttmedisin sammen med de andre i den akuttmedisinske kjeden lokalt Fremtidens legevakt Legevakten i Norge er relativt unik i internasjonal sammenheng. Land som Danmark, Nederland, Finland og Skottland har aspekter som er sammenlignbare. Det som skiller Norge fra andre land, er allmennlegens deltakelse i akuttmedisinske hendelser som et sentralt forhold i den akuttmedisinske kjeden. Norske kommuner plikter å ha legevakt for alle innbyggere innen kommunegrensene. Legevakten skal ta seg av pasienter som har problemstillinger som ikke kan vente til time hos fastlegen. Føringer fra staten tyder på at legevakten også i fremtiden kommer til å ha en sentral rolle i den akuttmedisinske kjeden. Legevakten vil dermed ha en viktig rolle i beredskap og akuttmedisin. Det betyr et behov for å bygge en stor og sterk organisasjon som kan håndtere denne typen utfordringer. Å videreføre dagens drift av legevakt vil trolig bare utsette disse utfordringene. I dette ligger det et behov for sterkere styring og ledelse av legevakten, der en kan se fastlege, hjemmetjeneste, KØH og legevakt i sammenheng. Samtidig vil det trolig være av avgjørende betydning at legevakten bidrar til å sile pasienter slik at de pasientene som kan få oppfølging av fastlegen, får dette. Et viktig verktøy her er trolig en godt utbygd telefonsentral. Legevaktens hovedoppdrag er å være en nødetat i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er en begrenset andel henvendelser som er akutt rød respons. Legevaktlegen skal kunne være en aktiv deltaker ved rød respons, med så kort responstid som lokale forhold tilsier. Det bør være et mål at medisinske vurderinger av tilstander som ikke kan vente, skal utgjøre hovedarbeidsmengden i legevaktarbeidet. Vi har tidligere pekt på at tilstander som kan vente, håndteres best av fastlegene, som kjenner pasientene. Dette er den lokale helsetjenesten og representerer kontinuitet for pasientene. Det krever imidlertid god kompetanse og god organisering i alle ledd å utføre denne utvelgelsen når pasienten henvender seg. I arbeidet med fremtidens legevakt kan en se for seg tre hovedmodeller. Begrenset modell, som kun ivaretar behovet for beredskap og supplement til fastlegens oppgaver. Utvidet modell, der legevakten ivaretar flere av fastlegens oppgaver via daglegevakt og har et aktivt "lavterskeltilbud" Integrert modell, der en kombinerer legevakten med helsehus/køh, hjemmebasert omsorg eller lignende I vår utredning har vi vist at vaktbelastning og ventetider i legevakten fungerer tilfredsstillende i forhold til målsettingene i tidsrommene kl på hverdager og kl på natt. Dette omfatter ca. 60 % av driften, mens det er i helg kl og 34

127 Utredning av Arendal interkommunale legevakt hverdager kl som er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter som i flertallet av tilfellene kan vente med behandling hos fastlegene neste dag. Arendal interkommunale legevakt har en "begrenset modell", som etter planen kun skal ivareta behovet for beredskap og være et supplement til fastlegens oppgaver. For å ivareta en best mulig drift videre er det viktig at sykepleiernes rolle og funksjon i legevakten bedres og tydeliggjøres. En god rådgivingstjeneste pr. telefon vil trolig være viktig for å endre dagens utfordringer på enkelte tider av døgnet. Den døgnkontinuerlige legevaktorganiseringen i Arendal er bærebjelken i kommunehelsetjenesten når det gjelder øyeblikkelig hjelp, men er ingen erstatning for denne tjenesten i tidsrommet kl Dette skyldes at det kun er én lege på vakt, og det praktiseres en streng siling selv om pasientomsetningen er lav, med kun 1,7 pasientbehandlinger pr. time. Utenfor normalarbeidstid blir imidlertid legevakt eneste alternativ, ettersom fastlegekontorene kun er åpne i tiden kl /15.30, det vil si ca. 20 % av ukens timer. Legevakten får dermed et betydelig press i perioden kl på hverdager og alle 48 timene i helgene. Arbeidsmengden øker dermed proporsjonalt med etterspørselen, siden det i praksis ikke foretas noen særlig grad av siling for de pasientene som henvender seg fysisk i resepsjonen. Årsaken til at denne dysfunksjonelle driften får utvikle seg, skyldes to forhold: pasientvurderinger og en kultur for bruk av legevakt som utvikles over tid, når det ikke er faglige begrensninger i driften. Dermed blir køens størrelse nærmest enerådende som regulator. På behandlersiden er det heller ingen insitamenter for å redusere pasientstrømmen, siden det er stykkprisavlønning på de tider hvor det er flest pasienter, og gode inntekter pr. vakt med kun 10 min omløpstid pr. pasient pr. lege. Dette er en situasjon som har vedvart i mange år, men det er lite trolig at dette systemet vil kunne vedvare i framtiden, med eldrebølge, stadig økende press på helseøkonomien og mer krevende pasienter. Utfordringen for legevakten i Arendal er derfor å organisere driften på en bedre måte, slik at pasienter kan behandles på et faglig riktig nivå. For å få dette til må legevakten styres og organiseres av kommunene, og legevakten må ha tilpassede lokaler med en bemanning som samsvarer med oppgavene. R

128 4 Oppsummering av viktigste funn Utredningen av Arendal interkommunale legevakt bygger på en omfattende datainnsamling fra et stort kildemateriale og en rekke kartleggingsintervjuer. Rapportens styrke er at de ulike datamaterialene stort sett gir entydige og samsvarende konklusjoner. De viktigste funnene er som følger: Dagens journal- og datasystem er utilstrekkelig for styring og utvikling Agenda Kaupang har under dette arbeidet utviklet en pasientflytmodell for legevakten. Kravet til framtidig innhenting og systematisering av statistikk må være at alle pasientstrømmene i modellen må kunne kvantifiseres, slik at målsettinger, tjenesteproduksjon og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. Fastleger og legevakt ses som en organisk enhet Fastleger og legevakt ses som en organisk enhet som dekker 24 timers drift i førstelinjetjenestens øyeblikkelig hjelp ansvar. Denne tjenesten skal oppleves trygg og tilgjengelig av befolkningen. I utredningen underbygges våre funn av følgende punkter: Helse- og omsorgsdepartementets høringsnotat om krav til kommunal legevaktordning Kartlegging av fastlegenes organisering av øyeblikkelig hjelp-tilbudet i åpningstiden Brukerundersøkelse av alle pasienter som kommer til legevakten Registrering av telefonkapasiteten til fastlegen Premissene er at fastlegene i prinsippet skal yte øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter og at legevakt skal dekkes av fastleger - ikke av "andre" vikarleger slik praksis er i dag. Legevaktsarbeid er videre en forpliktet del av turnustjenesten for å kunne få autorisasjon som lege. Kommunene, og ikke den interkommunale legevaktordningen, bør derfor ha en mer målrettet styring og kontroll over sine fastlegers legevaktdeltakelse, og også se nærmere på legesentrenes åpningstider på ettermiddagen og hvordan den kan harmoneres bedre med legevaktordningen. Mange fastleger setter i dag bort vaktene sine til vikarer. I 2013 var antallet vakter som ble dekket opp av fastleger i opptaksområdet, kun 53 %. Resterende 47 % ble dekket opp av turnusleger og vikarleger. Legevaktene i Tromsø og Tønsberg har over 70 % andel vakter dekket av fastleger. Vi mener en naturlig ambisjon for Arendal interkommunale legevakt på sikt bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (80 % tilsvarer vakter). En forutsetning for å få dette til er at kommunene aktivt må benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk og at styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Videre mener vi at det praktiske oppfølgingsansvaret bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune. Ulik arbeidsbelastning på legevakt på dag, ettermiddag/kveld, natt Det er ulik arbeidsbelastning på legevakt ved ulike tider på døgnet (dagtid, ettermiddag/kveld og natt), noe som krever en mer differensiert vurdering og endring av dagens legevakt. Med hensyn til vaktbelastning og ventetider fungerer legevakten tilfredsstillende i forhold til målsettingene kl på hverdager og på natt kl Dette omfatter ca. 60 % av driften. Helg kl og hverdager kl er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter. I alt omfatter dette ca. 70 timer pr. uke, eller ca. 40 % av åpningstiden. Det trengs derfor kun en forbedring av driften som berører pasientkontakten, for denne avgrensede delen av legevaktens drift og organisering. 36

129 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Flertallet av disse henvendelsene er kategorisert som "grønne henvendelser", og pasienten kunne derfor ventet til neste dag for besøk hos fastlegen sin. Denne silingen kan med fordel skje etter råd og veiledning fra sykepleier og/eller lege på kontakttidspunktet (telefon eller veiledning i skranken), uten bruk av legeberedskapen på legevakten. Telefontilgjengelighet Telefontilgjengelighet og forholdene rundt siling/rådgiving av pasientene trenger oppgradering. Utfordringen er å bedre pasientenes opplevelse av tilgjengelighet og styrke kontakten mellom fastlegesystemet og listepasientene. Pasientstatistikk og brukerundersøkelsen viser at driften delvis er dysfunksjonell, der årsakene er for liten kapasitet på telefon, og begrenset rådgivning/siling av "grønne henvendelser" ved første kontakt. Imidlertid fungerer silingen/rådgivingen bedre på hverdager kl , noe som tyder på at denne utfordringen er løst på en god måte. Konklusjonen er at pasientflyten bør styres slik at flest mulig ringer på forhånd. Dette krever imidlertid bedre telefonservice og bemanning, slik at de som ringer, får kontakt og ikke møter direkte på legevakten på grunn av lang ventetid på telefon. Tiltakene bør omfatte bedret telefonteknologi, som kan måle ventetid og hvor mange som ikke slipper igjennom. Bemanningsfaktoren for sykepleiere på kveld/helg i Arendal er lav når vi sammenligner med tilsvarende legevakter. Kommunenes styring og eierskap Eierkommunene bør tydeliggjøre og vektlegge en helhetlig styring og ledelse av legevakten som gjenspeiler de momentene vi har pekt på i utredningen. I dag er legevakten organisert med et interkommunalt samarbeidsutvalg (SAMU). I SAMU er det politiske representanter fra alle kommunene. Vår gjennomgang tyder på at samarbeidsutvalget har et overordnet perspektiv på legevaktsarbeidet og at de har begrenset innflytelse i daglig styring og utvikling av legevakten. Basert på erfaringer fra andre legevakter mener vi at SAMU bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten (eget styre) med kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer som tilrettelegger for at eierkommunene deltar mer aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Formålet med dette er å tydeliggjøre behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene samt å organisere legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjeden i kommunene. Eierkommunene bør i den anledning utarbeide nye vedtekter for samarbeidet. Organisering og bemanning Vi har i utredningen vist at legevakten har begrensede ressurser avsatt til funksjonen legevaktoverlege. Dette ansvarsområdet er i dag delt mellom to fastleger, som innehar ansvarsområdet i 15 % stilling hver. Når fastleger skal lede en kompleks virksomhet i små deltidsstillinger, vil dette lett føre til en lojalitets- og habilitetskonflikt. Flere andre legevakter har en betydelig høyere andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen, da flere har sett denne i sammenheng med kommuneoverlegefunksjonen og døgnopphold kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH). Legevakten er organisert med ledende sykepleier i full stilling. Dette bidrar til en stabilitet og kontinuitet i driften ved legevakten. Sykepleierbemanningen er noe lav på legevakten, og vi har pekt på at telefontilgjengeligheten er begrenset. Dette er forhold som henger tett sammen, og en mer praktisk organisering av legevakten vil måtte ta høyde for dette i planleggingen av fremtidens legevakt. R

130 Arendal legevakt har den laveste andelen årsverk pr. innbygger i opptaksområdet i vår sammenligning med andre legevakter. Dersom legevakten i Arendal skal ha samme andel årsverk som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen, ville dette tilsvart en økning på ca. 6 årsverk fra dagens nivå. Samtidig viser vår sammenligning av Arendal interkommunale legevakt med andre legevakter at nivået på legebemanning på kveld og helg ligger i det nedre sjiktet. Drammen og Kristiansand har en høyere bemanningsnorm, det vil si leger som er i aktiv vakt. Tønsberg har en lavere andel, mens Ringerike og Tromsø er på nivå med Arendal. Dagens lokaler Når det gjelder plassering av legevakten, må denne ses i forhold til beliggenhet og lokalenes funksjonalitet. Fortrinnet ved legevakt i tilknytning til sykehuset er at det er trygt og enkelt for pasientene, siden all behandling av akutt sykdom og skade samles på ett sted. En slik plassering kan forenkle kommunikasjon og samhandling med sykehuset for pasienter der sykehusinnleggelse er nødvendig. I tillegg vil nærhet til sykehuset gi tilgang til supplerende undersøkelser og fysisk nærhet til spesialistkolleger for legene på legevakt. I utredningen er det foretatt en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) med deltakere fra ulike samarbeidende instanser. ROS-analysen peker på tre områder som er blitt kategorisert som "høy risiko", hvor nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. Dette gjelder følgende områder: Sikkerhet for ansatte og pasienter Sikring av personvern Elektronisk og annen kommunikasjon/informasjon Funnene i ROS-analysen underbygges av andre funn i utredningen. De bygningsmessige forholdene er til hinder for god sikkerhet for pasienter og ansatte. De er også til hinder for et godt personvern som bidrar til å unngå brudd på taushetsplikten. Framtidens legevakt Etablering av legevakten på alternativt sted, som eksempelvis et helsehus, vil kunne underbygge rollen til helsehuset som et medisinsk senter. Legevakt i helsehuset vil ytterligere styrke fagmiljøet i helsehuset, i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. Et annet argument for å skille mellom sykehus og legevakt er selve skillet mellom første- og andrelinjetjenesten. Det fremheves at pasientene ofte ikke vet forskjellen på legevakt og sykehustjenester, og det kan bidra til et økt press på legevakten. Det er en bred oppfatning at dagens lokaler er for små og ikke i stor nok grad er tilpasset drift av framtidens legevakt. I arbeidet med fremtidens legevakt kan en se for seg ulike modeller. Vår vurdering er at kommunene bør videreføre en begrenset modell som kun ivaretar behovet for beredskap og supplement til fastlegens oppgaver. Samtidig bør kommunene etablere legevakten som et tiltak i en integrert akuttmedisinsk kjede. Dette kan eksempelvis være å organisere legevakten sammen med et framtidig helsehus, KØH, døgnkontinuerlig helsevakt, hjemmebasert omsorg, andre nødetater og lignende. Aktuelle alternativer man bør vurdere i den videre utviklingen av legevakttjenesten, er: Nye lokaler i tilknytning til sykehuset Myratunet bo- og omsorgssenter med KØH døgnenhet mv. Samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater ved Stoa-området 38

131 Utredning av Arendal interkommunale legevakt Andre relevante kilder Legevakt i Arendal en ny modell for interkommunal legevakt. Tidsskrift for Den Norske Legeforening. Nr Brukererfaringer med norske legevakter: resultater fra en spørreundersøkelse ved Vakttårn-legevaktene. PasOpp-rapport nr fra Kunnskapssenteret. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Vakttårnprosjektet. Epidemiologiske data fra Legevakt. Samlerapport for Rapport nr Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Uni Helse Legevakten i Arendal. Årsmelding 2012 Hvorfor velger pasienter legevakten fremfor fastlegen? E. Moe, G. Tschudi Bondevik. Tidskriftet "Sykepleien" Forskning. Nr Få legekontor besvarte telefonen fort nok. T. Øien, og Lillian Ottem, Halseth legesenter. Trondheim. Dagens Medisin nr. 21/2013 Legevaktorganisering i Norge. Rapport fra Nasjonalt legevaktregister Rapport nr Notat av fra Finn Arthur Forstrøm (Agenda Kaupang) fra virksomhetsregistreringen ved AAS i 2013 R

132 Forslag til mandat for videre oppfølging av utredning av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold (KØH) i Østre Agder. Bakgrunn Kommunenes plikt til å tilby kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil bli gjort gjeldende fra og med i henhold til helse - og omsorgstjenestelovens 3 5. Rammebetingelser og styringsform Kommunestyrene /bystyrene i de åtte kommunene i Østre Agder anmodes om å fatte følgende vedtak: Kommunene i Østre Agder forplikter seg til å delta i et interkommunalt samarbeid om videre utvikling av KØH tilbudet i Østre Agder utover for å sikre forutsigbare faglige og økonomiske rammer. Dette innebærer at alle åtte kommunene i kommunesamarbeidet forplikter seg til deltakelse i videreutvikling og dimensjonering av tiltaket samt gjennomføring av en egen evaluering. Organisering, innhold og finansiering i det interkommunale KØH prosjektet vurderes i løpet av 2018 i etterkant av evalueringen. Lederne for helse, omsorg og levekår i deltakerkommunene er styringsgruppe for det videre utviklingsarbeidet med KØH. Organisering av og mandat for videre utredning og implementering av forslag fra utredning av framtidig KØH tilbud i Østre Agder Kommunestyrene /bystyrene i de åtte kommunene i Østre Agder anmodes om å godkjenne følgende mandat og sammensetning av prosjektgruppen som skal bidra til oppfølging og utvikling av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold i Østre Agder. Det opprettes en prosjektgruppe for det videre arbeidet med KØH - tilbudet. Arendal kommune som vertskommune for KØH- tilbudet leder prosjektgruppen som i tillegg får følgende sammensetning: - Representanter fra deltakerkommunene - Representanter fra kommunelegene - Representanter fra tillitsvalgt for fastlegene - Representanter fra tillitsvalgte for ansatte i kommunehelsetjenesten - Representanter fra Sørlandet sykehus inviteres til å delta

133 Østre Agder skal stille sekretariatsressurser til rådighet for arbeidet. Det avsettes nødvendige midler til frikjøp av prosjektleder og sekretariat fra fondsmidler avsatt til KØH - prosjektet. Målet med prosjektgruppens arbeid skal være å sikre: et helhetlig og samordnet KØH - tilbud til befolkningen i Østre Agder med høy pasienttilfredshet effektiv bruk av kommunenes ressurser med god kapasitetsutnyttelse og god kommunal styring av helsetilbudet. Prosjektgruppen skal fremme forslag til vedtekter for det interkommunale KØH samarbeidet i Østre Agder. Det er fremmet forslag til videre tiltak i sluttrapport om KØH - utredningen. Prosjektgruppen skal samordne og sørge for utprøving av bla. disse tiltakene: ambulant KØH med basis i etablert tilbud ved Myratunet tilbud med to KØH-senger ved Feviktun telemedisinske forsøk i regi av Risør kommune kompetansesamarbeid med SSHF Frist for innstilling fra prosjektgruppen: 30. juni 2015

134 Forslag til endringer av styringsform og mandat for videre oppfølging av utredning av Arendal interkommunale legevakt Bakgrunn Kommunenes plikt til legevaktstjenester fremgår av lov om kommunale helse og omsorgstjenester 3-2 og Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Arendal kommune som vertskommune for samarbeidet om legevakten behandlet mandat for utredningen i formannskapet (jfr. PS 80/13). Mandatet ble også godkjent i styret for Østre Agder den , sak 32/13. Målet med utredningsarbeidet som ble utført av konsulentfirmaet Agenda Kaupang, og sluttført har vært å: beskrive de viktigste utfordringer legevakten står overfor mht til kvalitetsog andre krav som vil komme i ny akuttforskrift om akuttmedisinske tjenester belyse legevaktens medvirkning til å sikre nødvendige legetjenester til planlagt kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud i samarbeidskommunene som er lovfestet fra foreslå fremtidig videreutvikling av legevaktens tjenestetilbud herunder legevaktens organisasjon tydeliggjøre deltakerkommunenes engasjement og styring av den interkommunale legevakten, herunder organisering, vedtekter med mer. Vurdere hensiktsmessige lokaler og lokalisering herunder alternativer til dagens plassering og lokaliteter for legevaktstjenesten Rammebetingelser og endring av styringsform Kommunestyrene /bystyrene i de åtte kommunene i Østre Agder samt kommunene Nissedal og Fyresdal anmodes om å fatte følgende vedtak: Dagens organisering av legevakten med et eget samarbeidsutvalg (SAMU) opphører fra oktober 2015 (etter neste valgperiode). Det opprettes et administrativt organ med lederne for helse, omsorg og levekår i kommunesamarbeidet Østre Agder og kommunene Nissedal og Fyresdal. Arendal kommune som vertskommune leder det administrative organet.

135 Det ansettes en overlege i 100 % stilling for Legevakt og KØH tjenesten i Det legges til grunn tilsvarende ressurs videreføres fra Innholdet i stillingen skal bla. sikre: - nødvendig samordning mellom legevakt og det kommunale øyeblikkelig hjelp tilbudet - systematisk kompetanseutvikling for ansatte og leger i legevakt - kvalitetsstyring som skal sikre styrket samordning mellom legevakt, øvrige akuttmedisinske tjenester i kommunen og sykehuset Økonomiske konsekvenser knyttet til innføring av ny akuttforskrift og andre nasjonale plandokumenter fremmes gjennom ordinær budsjettprosess for 2016 og senere år. Inntil videre gjelder nåværende vedtekter. Organisering av og mandat for videre utredning og implementering av forslag fra legevaktsutredningen. Kommunestyrene /bystyrene i de åtte kommunene i Østre Agder samt kommunene Nissedal og Fyresdal anmodes om å godkjenne følgende sammensetning av prosjektgruppe og mandat for å ivareta videre oppfølging av legevaktsutredningen: Det opprettes en prosjektgruppe for det videre arbeidet med Legevakten med følgende sammensetning: Prosjektarbeidet ledes av Arendal interkommunale legevakt. Øvrige medlemmer: - Representant fra fastlegene - Representasjon fra kommunelegene - Representasjon fra medlemskommunene - Representasjon fra tillitsvalgte for ansatte på legevakten Østre Agder skal stille sekretariatsressurser til rådighet for arbeidet. Det avsettes nødvendige midler til frikjøp av prosjektleder og sekretariat. Mandat Med grunnlag i legevaktsutredningen skal prosjektgruppen foreslå tiltak som: - fremmer en tydelig arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene slik at pasienter med lav hastegrad (grønne responser) i størst mulig grad blir behandlet av egen fastlege i fastlegens åpningstid. - sikrer at en økt andel av vaktene ved legevakten utføres av fastleger med spesialisering i allmennmedisin

136 - utarbeide forslag til reviderte vedtekter for Arendal interkommunale legevakt etter vertskommunemodellen. Prosjektgruppen skal også vurdere virkningene av utvidet bruk av fastlønn i legevakt. Prosjektgruppen skal videre gjennomgå nåværende samarbeidsrutiner med spesialisthelsetjenesten for håndtering av de mest krevende pasientene med psykiske lidelser og/eller rus og fremme forslag til forbedringer. 31. oktober 2014 fremmet det regjeringsoppnevnte Akuttutvalget sin delrapport som er innspill til planlagte stortingsmelding for primærhelsetjenester og nasjonal helse og sykehusplan. Prosjektgruppen skal gjøre seg kjent med delrapporten og vurdere hvilke av Akuttutvalgets anbefalinger kan tas inn i det videre utviklingsarbeidet for Arendal legevakt. Økonomiske vurderinger for de ulike alternativene skal inngå i utredningen. Frist for innstilling fra prosjektgruppen: 30. juni 2015

137 Gjerstad kommune Administrasjonsenheten Saksfremlegg Dato: Arkivref: /89-2 / 027 Lasse Fosse lasse.fosse@gjerstad.kommune.no Saksnr Utvalg Møtedato 15/18 Kommunestyret Uttalelse til regjeringen til deres vurdering av salg av statens skogeiendommer Rådmannens innstilling: Alternativ 1: Kommunestyret i Gjerstad stiller seg bak vedlagte uttalelse, og er negativ til salg av Statskog sine eiendommer i Gjerstad, Nissedal og Statskog Brødsjø. Gjerstad kommune mener et salg av disse eiendommene vil medføre redusert tilgjengelighet til arealene for allmennheten og redusere allmennhetens muligheter for utøvelse av jakt, fiske og friluftsliv. Alternativ 2: Kommunestyret i Gjerstad stiller seg ikke bak vedlagte uttalelse og sender ingen uttalelse til regjeringen i denne saken. Vedlegg: Vedlagte dokumenter: Forslag til uttalelse til regjeringen om deres vurderinger om salg av Statskog, utarbeidet for kommunestyret i Gjerstad. Saksdokumenter: Saksopplysninger: Bakgrunn for saken: Regjeringen har bedt Statskog SF om å vurdere muligheten for delvis privatisering av virksomheten eller salg av en større del av skogeiendommene de kontrollerer. Inger Løite (AP) har utarbeidet et forslag til en uttalelse til regjeringen vedr slik privatisering. Rådmannen har derfor satt på sakskartet som grunnlag for kommunestyrets behandling. Statskog SF er landets største grunneier og forvalter ca 1/5 ( km 2 ) av Norge. Statskog SF er organisert som statsforetak som skal drives etter bedriftsøkonomiske prinsipper, men er