«Medisin og toppidrett hva er prisen?»

Transkript

1 «Medisin og toppidrett hva er prisen?» Eldre legers forenings vårkurs Lillehammer hotell Per Wiik Johansen Seksjonsoverlege Avdeling for farmakologi Oslo universitetssykehus

2 PROHIBITED LIST 2017 REVISED EVERY YEAR

3 Definisjon - doping Der hvor det forekommer ett eller flere brudd på antidoping-regelverket forklart under straffebestemmelsene i WADC. Terapi ( therapy ) - bringe tilbake til normalsituasjonen (lovlig) - øke prestasjonsnivået ( enhancement ) - gi fordeler utover normalsituasjonen (ulovlig) All behandling må vurderes ut fra om det kan øke prestasjonsnivået eller ikke!

4 MINST TO AV FØLGENDE KRITERIER MÅ VÆRE TILSTEDE: Stoffer eller metoder har potensial til prestasjonsforbedring Helserisiko for utøver Brudd på idrettens anseelse Stoffer og metoders mulighet for å maskere forbudte stoffer og metoder skal også vurderes, samt stoffer som brukes i behandlingen av bivirkninger av dopingmidler. DOPINGLISTEN - KRITERIER

5 Prohibited List 2017 I. OOC S0. Non-approved substances (in CT) S1. Anabolic agents S2. Peptide hormones, growth factors, related substances and mimetics S3. Beta-2-agonists S4. Hormone and metabolic modulators S5. Diuretics and masking agents M1. Manipulation of blood and blood components M2. Chemical and physical manipulation M3. Gene doping II. IC S6. Stimulants S7. Narcotics S8. Cannabinoids S9. Glucocorticoids Substances prohibited in particular sports: P1 Alcohol P2 Betablockers

6 DOPINGLISTEN FAVNER OGSÅ I tillegg til de stoffer som er nevnt som eksempler i dopinglisten er også stoffer med liknende kjemisk struktur eller liknende biologisk effekt anført under noen av gruppene på dopinglisten. - utvider dopinglisten slik at f.eks. stoffer kjøpt i utlandet, naturpreparater og kosttilskudd kan rammes av dopingreglementet - dette rammer også nyutviklede preparater ( designer-dopingmidler etc) innen de forbudte klasser

7 DOPINGLISTEN Stoffer og metoder forbudt i organisert idrett ( gullstandard ) Norsk oversettelse av WADAs liste

8 BRUK AV LEGEMIDLER? Hver gang du skal bruke et legemiddel i enhver form (piller, injeksjoner, miksturer, salver) Sjekk dopinglisten: Legemidler kjøpt i utlandet kan inneholde stoffer som står på dopinglisten uten at du vet det

9 DET ER ALLTID UTØVERS ANSVAR

10 DE VIKTIGSTE DOPING- MIDLENE/-METODENE Bloddoping: EPO Autologe (eget blod)/homologe (fremmed blod) blodtransfusjoner Dopingmidler med en effekt på muskelhypertrofi: Anabole steroider Veksthormon Insulin Stimulerende midler: (Pseudo)efedrin Methylhexanamine

11 Lokalanestetika Tidligere på dopinglisten Betydelig bekymring blant leger i idrettsmedisinske fora om misbruk med økt skadeomfang som resultat Foreslår å sette det inn på listen i en aller annen form, og at bruk krever medisinsk fritak Stille krav om at det ikke er lov å konkurrere før det tidligst har gått 24 timer etter injeksjon (unntatt ved tannbehandling og suturering) Forslag sendt WADA årlig siden 2004, men ikke vedtatt implementert på dopinglista

12 Lokalanestetika Idrettsleger bør ha en klar holdning om å ivareta utøvernes helse best mulig aldri gå på akkord med utøverens helse dette innebærer klare holdninger mot bruk av behandling som kan bidra til å øke skadeomfanget sette utøverens helse foran klubbens ønsker eller spillerens eget ønske om å spille viktige kamper kan være vanskelig legen kan føle seg under press for å klargjøre viktig(e) spiller(e) til avgjørende kamper MÅ bevare fagligheten og sette utøverens helse i fokus ha mot til å stå på sitt selv om det kan være en svært upopulær avgjørelse der og da

13

14 DOPINGHISTORIE Europa 1800 Syklister - mirakeldrikker (eter, koffein, sukker, etanol o.a.) Frankrike - vin Mariani (rødvin + kokaekstrakt) vin for atleter Boksere - knock-out-drops (konjakk, stryknin og kokain) Hestesport - antidoping (blandet sovemedisin i drikkevannet til konkurrentenes hester)

15 DOPINGHISTORIE Olympiske leker St. Louis Amerikanske maratonløpere brukte drikke tilsatt stryknin og brandy underveis London Italiensk maratonløper - rekk meg konjakken Oslo Amerikanske skøyteløpere - amfetamin inj. Ny betydning av speed scater Roma Danske syklist døde - drakk glukose tilsatt amfetamin underveis. Amerikansk hekkeløper døde - kokain

16

17 ...øyeblikk i dopinghistorien (Met)amfetamin AAS (stanozolol) EPO (NESP/darbepoetin)

18 Norwegian doping cases in recent years Tysse-case Racewalking EPO (CERA) Sanctioned with a 2-year ban Kjærgaard-case Cycling (stood up after finishing his career) many different doping agents, among them EPO Vukicevic-case He was a trainer in athletics/sprint AAS growth hormone several more doping agents

19 Systemkritikk av antidopingarbeidet Manglende ressurser kompetanse vilje til å ta tak i jukset i idretten

20

21

22 «Johaug-saken» for strengt regelverk? utfordres rettsikkerheten til utøver?

23 Trofodermin

24 «Johaug-saken» - Stor glipp en svært trist og helt unødvendig sak - Ingen «dopingsak», men brudd på dopingbestemmelsene - Svært strengt regelverk ikke noe å gå på - Legen burde fanget det opp, men. - Johaug stolte på legen, sjekket ikke nok selv (krem) - Svært spesielt produkt (antibiotikum og AAS fucidin/clostebol) - Merking. - Lav konsentrasjon i urin ingen prestasjonsfremmende effekt - Ingen tidligere indikasjoner på misbruk av stoffer - Johaug ble trodd - Likevel straff på 13 mndr - Anket og nylig gjennomført forhandlinger i CAS - Dom i saken ila sommeren

25 Effekter av dopingmidler ERYTROPOIETIN(ER) ANABOLE ANDROGENE STEROIDER (AAS)

26 DOPINGMIDLER PÅVIRKER Utholdenhet Stimulantia Erytropoietiner (EPO) - mange varianter GENDOPING Styrke/muskelmasse Androgene/anabole steroider (AAS) Veksthormon Vekstfaktorer (IGF-1, MGFs) Insulin SARM er Myostatin-manipulering

27 Effekt av EPO på hemoglobinnivået Hemoglobin levels after 30 days of treatment with EPO (1-30) and post treatment (P1-P30) 5000 U 3 ganger ukentlig Birkeland et al., Med Sci Sports Exerc (2000), 32, 1238

28 Dokumenter fra DDR

29 Dokumenter fra DDR (kule) (diskos)) (slegge) (spyd)

30 Gendoping - myostatin - Mutasjon i myostatin - Follistatin er den normale hemmer av myostatin - Sette inn et gen som uttrykker follistatin - Bruk av myostatinhemmere(?)

31

32 «Gråsoner» innen dopingfeltet Gråsoner - tøy grenser og regelverk til det ytterste - etisk dilemma - gjøres ofte i det skjulte uten offentlighetens lys - motto: «det som ikke er forbudt er lovlig..» - overvåkingslisten overvåker trender i bruk av legemidler/substanser - «Blood-spinning» - Meldonium - Astmasaken - Høydehusdebatten

33 Platederiverte preparasjoner (PRP) Blood spinning - Pasientens eget blod brukes - Lager PRP - Injiserer dette mot skadestedet - Har vært et komplisert felt i antidopingsammenheng - stor behandlingsmessig variasjon over det samme konseptet - Har vært ansett som en noe kontroversiell behandlingsmetode («voodoomedisin) - Økende mengde dokumentasjon foreligger Fjernet fra dopinglisten for I økende grad brukt på idrettsskader

34

35 Meldonium (Mildronate ) MELDONIUM PÅVIRKER MANGE ULIKE BIOKJEMISKE PROSESSER I KROPPEN KOMPLISERT VIRKNINGSMEKANISME.. HOVEDEFFEKTEN AV MELDONIUM ER IMIDLERTID SOM «KARNITINANALOG» - HEMMER DANNELSEN AV KARNITIN ANDRE EFFEKTER AV MELDONIUM UT OVER DETTE ER NOK OGSÅ INVOLVERT I DEN TOTALE VIRKNINGEN AV DETTE STOFFET - Økt utholdenhet - Økt stresstoleranse - Bedre restitusjon - Sentralstimulerende effekt

36 - Totalt 182 positive Mildronate (meldonium)-saker i 2015 (F/47% og M/53%) = 2,2% av alle saker - Konsentrasjonsområde mellom 0,1 og 1428 microgr/ml (stort spenn i nivå) - ca. 2/3 av positive prøver innen styrkeidretter (67%) - ca. ¼ innen utholdenhetsidretter (25%) - ca. ¾ i konkurranse (74%) - ca. ¼ utenfor konkurranse (26%) - sett bruk i en rekke ulike idretter totalt sett, og blant høyt profilerte utøvere bekymringsfullt!

37

38 MJS-case «step by step»! 1. The whole 24-hour dose of salbutamol was administered over a short period of time (a few hours) just prior to a competition 2. They used a vaporizer/nebulisator to administer the drug (not an inhalator) 3. Very risky business, easy to overdose and that s what happened when the urine threshold of 1000 ng/ml was exceeded WADA said: 1600 micrgr/24 hours is reflecting the «given dose», and not the dose entering the body. If 1600 micr is taken via an inhalator (like this rule is meant to be interpreted), the bioavailability will be about micrgr if 20% is deposited in the lungs, while MJS had an amount well beyond that value. 7. «Grey area» the rules are stretched as far as possible, but in this case the result was a doping rule violation A TUE should have been submitted if it was medical necessary to exceed 1600 micrgr/24 hrs, and this was not done in this case!

39 Dopinglisten hovedendring - Salbutamoldosering - inhalert salbutamol maksimum 1600 mikrogr/24 timer, som før, men ikke overskride 800 mikrogr/12 timer - inhalert formoterol maksimum levert dose er 54 mikrogr/24 timer (uendret) - inhalert salmeterol maksimum 200 mikrogr/24 timer (tilnærmet uendret) Doseringsangivelsen for salbutamol blir fra 1. januar 2017 endret og strammet inn. Døgndoseringen er den samme som tidligere (1600 µg/24 timer), men angitt dose per tidsintervall er endret, slik at det nå tydelig angis en maksdose på 800 µg/12 timer. Dette for å hindre at det inntas for store doser salbutamol over kort tid. Dette vil redusere risikoen for dopingsaker som følge av for høy urinkonsentrasjon av salbutamol, og sikre at dette brukes mer i tråd med foreliggende retningslinjer.

40

41 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Helserisiko for utøver ett av kriteriene for om et stoff blir implementert på dopinglista alle legemidler/dopingmidler har bivirkningsrisiko Helserisiko for utøver har alltid stått høyt i hevd, og i Norge har man vært mye opptatt av dette aspektet Riset bak speilet ved bruk av dopingmidler Overraskende å se hvilke sjanser unge mennesker tar når det gjelder bruk av dopingmidler selv om dosene i enkelte tilfeller kanskje er relativt små/moderate terskelen for ulike bivirkninger varierer fra person til person ofte ingen eller liten medisinsk kontroll ved bruk

42 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Utvikling av legemidler Ved bruk av legemidler er det lagt ned et enormt apparat for å kvalitetssikre legemidlenes effekt og sikkerhet (bivirkningsrisiko) pasientene skal føle seg trygge Dette er gjort gjennom den lovgivningen som er etablert av regulatoriske myndigheter for utvikling av legemidler Dette medfører at nye legemidler gjennomgår et enhetlig testregime nedfelt i dyreforsøk, 4 ulike utprøvingsfaser som gjøres på mennesker (fase I IV) tar flere år koster enorme summer dette får firmaene igjen for ved en patenttid på ca.15 år Likevel kan dette gå galt i enkelte tilfeller og medføre alvorlige bivirkninger/død hos enkeltpasienter

43 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Hva så med dopingmidler? Bestilling over internett ingen garanti for at man får det man har bestilt/forventer å få falske preparater i omløp kan ikke (alltid) stole på innholdsdeklarasjonen for mye/lite av ønsket stoff annet stoff/legemiddel i tillegg til ønsket stoff hva med giftighet (toksisitet) og interaksjoner? preparat inneholder noe helt annet forurensninger fra f. eks. produksjonsprosess tilstede i preparatet obs injeksjonspreparater» allergiske reaksjoner» uventet toksisitet/giftighet (leveraffeksjon)» infeksjoner kosttilskudd med udeklarerte tilsetninger mange eksempler på dette (AAS, prohormoner, efedrin, legemidler etc)

44 Kosttilskudd og forurensing Maughans rules of dietary supplements: Hvis det virker er det sannsynligvis forbudt Ronald Maughan Professor IOC Sport Nutrition group Hvis det ikke er forbudt virker det sannsynligvis ikke Hvis det lyder for godt til å være sant så er det sannsynligvis det

45 Analyser av kosttilskudd Analyser har vist funn av forbudte stoffer i ALLE typer kosttilskudd IOC analyserte 634 kosttilskudd i ,8% var forurenset OL i Sydney 2000 OLT har risikovurdering av kosttilskudd! Kreatin Karnitin Pyruvat Guarana Tribulus terrestris Urteekstrakter Vitamin C Sink Aminosyrer Glutamin Ribose CLA med flere.

46

47 Metylheksanamin Sentralstimulerende middel (regnes som legemiddel i Norge lm-lovgivningen gjelder) Solgt som slimhinneavsvellende middel til tidlig på 1970-tallet Har nå dukket opp igjen i en rekke kosttilskudd (bl.a. Jack3d, Oxyelite Pro, BSN Endoburn NT, 1.M.R Powder, Hemo Rage Black), ofte som en erstatning for efedrin På WADA s liste siden 2009 Mange positive dopingprøver både i Norge og internasjonalt I Norge brorparten av sakene skyldes preworkout -middelet Jack3d (bildet) Navneforvirring kjært barn har mange navn (dimetylpentylamin, pentylamin, 1,3-dimetyl-amyl-amin (DMAA), geranamin og geranium) aktsomhet!!!

48 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Hva så med dopingmidler? Bestilling over internett ingen garanti for at man får det man har bestilt/forventer å få falske preparater i omløp kosttilskudd med udeklarerte tilsetninger mange eksempler på dette tidligere registrerte legemidler som inngår i kosttilskudd designerdop (flere ulike saker kjent bl.a. THG-saken 2003)

49 Tetrahydrogestrinon (THG) Dette var et ikke beskrevet stoff når det ble påvist som dopingmiddel i Lite kjent om effekt og sikkerhet - Likevel villighet til bruk Økt fare for helseskadelige effekter, men likevel i bruk blant utøvere

50 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Bestilling over internett ingen garanti for at man får det man har bestilt/forventer å få falske preparater i omløp kan ikke alltid stole på innholdsdeklarasjonen for mye/for lite av aktuelt stoff annet stoff i tillegg hva giftighet/toksisitet? preparat med et helt annet stoff forurensninger fra f. eks. produksjonsprosess tilstede i preparatet obs injeksjonspreparater» allergiske reaksjoner» infeksjoner» uventet toksisitet/giftighet kosttilskudd med udeklarerte tilsetninger sett mange ganger tidligere registrerte legemidler som inngår i kosttilskudd designerdop (flere ulike saker kjent bl.a. THG-saken 2003 legemidler og metoder i utprøvende fase kommer på dopingmarkedet lenge før det er godkjent for normal medisinsk bruk (SARM er)

51 SARM er (= Selektive Androgen Reseptor Modulatorer) S1 ny type anabole stoffer på markedet i løpet av noen år (er nå i kliniske utprøvinger) dette er ikke klassiske anabole steroider (AAS), men de kan likevel binde seg til androgenreseptorer og utøve anabole egenskaper full effekt i anabole målorganer som muskler og ben, men kun delvis/redusert effekt i androgene vev som prostata og sædblærer, talgkjertler (+ hypofyse) etc god ønsket effekt redusert bivirkningspotensial disse stoffene gir en renere/mer selektiv anabol effekt og er tenkt brukt som medikamenter i pasientbehandling stort potensial for misbruk som dopingmidler

52 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Spredning av firmahemmeligheter og forskningsmateriale utro tjenere Stoffene havner raskt på dopingarenaen Slike stoffer er ikke adekvat uttestet på mennesker før det havner i dopingmiljøer, og det gir grunn til helsemessig bekymring..

53 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Underground lab s når man ser hvordan dopingmidler blir produsert på underground labs i kjellere og garasjer rundt omkring i bygd og by, så skjønner man at produksjonskontrollen, produktkvaliteten og sikkerheten ved bruk ikke er ofret mange tanker - stikk i strid med forholdene på legemiddelmarkedet med omfattende utprøving på aktuelle brukergrupper før lansering for salg

54 Underground lab s Gilde saken Norgeshistoriens største dopingsak Bilder fra AAS-foredrag etc

55

56 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Dopingmidler Ingen krav til kvalitetstesting av produkt styrke/doseringsnøyaktighet? forurensninger (pyrogener/mikrobielle/giftige stoffer etc) tilsetning av andre virkestoffer? - Ingen kliniske utprøvinger liten/ingen kontroll på: - effekt - sikkerhet/bivirkninger - Økt fare for helseskadelige effekter!

57 Helserisiko ved bruk av dopingmidler Bivirkninger avhenger av: type dopingmiddel (stimulerende midler, AAS, EPO, veksthormon helt ulike bivirkningsprofiler) kombinasjoner av ulike stoffer blandingsmisbruk, mer uoversiktlig situasjon, mer risikofylt, økt bivirkningspotensial hvilket stoff gir aktuell bivirkning? renhet av dopingmiddel (tilsetninger av forurensninger/andre midler) dosering varighet og hyppighet av dopingmisbruk alder kjønn genetiske disposisjoner klinisk sårbarhet/underliggende ukjent sykdomsdisposisjon (f. eks. hjertesykdom) Obs. unge friske individer, ingen medisinsk indikasjon, ingen legekontakt eller medisinsk oppfølging, ofte høye(re) doser, utsetter seg for unødig risiko

58 Gendoping Gendoping - muligheter som fremtrer per i dag og som forventes å være i fremste linje for misbruk (alle er klonet og deres effekter relativt godt kjent) økt hct ved EPO økt blodgjennomstrømning ved VEGF (FGF?) økt muskelstyrke ved veksthormon/igf-1 etc økt muskelmasse/-styrke ved å hemme myostatin redusert smerte/ubehag ved endorfiner/enkefalliner manipulere muskelfibersammensetningen samt øke hurtighet og utholdenhet ved PPAR Per i dag genoverføringsteknologi tilgjengelig, men prematur helserisiko for brukere fremskritt innen genterapi vil bane vei

59 Gendoping - potensiell risiko Vektor Forurensning (kjemikalier fra produksjonsprosessen, tilsetningsstoffer for å øke opptak av DNA/vektor i celler etc) redusert kvalitetssikring ved bruk innen gendoping? leveraffeksjon? influensaliknende symptomer/feberutvikling (pyrogener) Muligheter for gjenskaping av sykdomsfremkallende virus spredning smittefare økologisk (fare shedding av vektor DNA i alle kroppens sekreter)» vet lite om effektene av dette!

60 Gendoping - potensiell risiko Transgen (= overført gen) varighet av og graden av genuttrykket (regulering av genaktivitet!) obs. tumorutvikling (leukemier etc) vekstfaktorgener! økt risiko for slag/ami etc EPO-gen autoimmun respons (kroppen induseres til ab-respons mot aktuelt protein, for eksempel både mot eget EPO og tilført EPO) hva med overføring til/effekter på neste generasjon (vektor-dna/transgen)? kan bli en stor helsemessig utfordring

61 Gendoping - potensiell risiko OBS: Til forskjell fra bruk av legemidler, så kan effekter/bivirkninger av genoverføring være vanskelig å reversere og evt bivirkninger kan bli langvarige! Mye er fremdeles ukjent stor helsemessig risiko genoverføringsteknikkene styring av genekspresjon effektene av genetisk manipulering bivirkningene effektiviteten av nye deteksjonsmetoder

62 Tegn og symptomer på bruk av dopingmidler Kan være Bivirkninger av dopingmidler/kombinasjoner - Synlige fysiske tegn/symptomer (gynekomasti) - (Synlige) psykiske tegn/symptomer - Rapporterte plager fra bruker/utøver (hodepine, slitenhet, svimmelhet, slapphet, hjertebank etc) - Målte parametre (laboratorietester/-verdier) leververdier, hjertemarkører etc - Unormalt raske resultatforbedringer etc - (Unormalt) Stor muskelvekst/-masse Komme i dialog med utøver hvis dopingbruk mistenkes

63 Pasienter som etterspør midler til behandling av bivirkninger Doping hva skal man være obs på? Synlige bivirkninger Overdrevet kroppsfokus Gutter med rask muskelvekst / styrke Jenter som trener mye og er veldig opptatt av å være tynne Ungdom med stor interesse for kosttilskudd o.l. Raske prestasjonsforbedringer Uklare symptomer hos idrettsutøvere Ungdom som spør om helsesjekk/leverprøver

64