Foredrag spiseforstyrrelse for fastleger : Alexandra Sira-Schubert Overlege BUP Sola, spesialist i Barne- og ungdomspsykiatri

Transkript

1 Foredrag spiseforstyrrelse for fastleger : Alexandra Sira-Schubert Overlege BUP Sola, spesialist i Barne- og ungdomspsykiatri

2 «Rød tråd» i foredraget: Definisjoner av spiseforstyrrelsestilstander (ICD 10) Klinikk: Hva er den somatiske risken ved disse tilstandene? Henvisning til BUP: (Sjekkliste for fastleger: hva bør stå i henvisningen?) Hva gjør spesialisthelsetjenesten med diss pas.? (om evidence based terapi) Tvangsbehandling ifl. Psykisk helsevernloven

3 Del 1/5 Definisjoner av spiseforstyrrelsestilstander (ICD 10)

4 De tre viktigste spiseforstyrrelsene: (ICD 10) anorexia nervosa F50.0 bulimia nervosa F50.2 overspisingslidelse (patologisk overspising) forskjellige somatiske komplikasjoner. I de fleste tilfeller kan førstelinjetjenesten gjennomføre tilstrekkelig diagnostikk inkludert påvisning og behandling av komplikasjoner. Ved alvorlige spiseforstyrrelser vil samarbeid med spesialisthelsetjenesten være aktuelt (2).

5 F50.0 Anorexia nervosa (def. i ICD 10) Lidelse karakterisert ved bevisst vekttap som fremkalles og vedlikeholdes av pasienten. Lidelsen forekommer hyppigst hos tenåringsjenter og unge kvinner, men tenåringsgutter og unge menn kan også rammes, likeledes prepubertetsbarn og kvinner frem til menopausen. Anorexia nervosa utgjør et selvstendig syndrom på følgende måte: (a) syndromets kliniske kjennetegn er lett gjenkjennelige, slik at diagnosen er pålitelig med bred enighet mellom klinikere, (b) oppfølgingsstudier har vist at blant pasienter som ikke helbredes, er det et betydelig antall som fortsetter å vise de samme hovedtrekkene ved anorexia nervosa i en kronisk form. Selv om de grunnleggende årsakene til anorexia nervosa er vanskelige å fastsette, finnes stadig flere holdepunkter for at interaktive sosiokulturelle og biologiske faktorer er med på å forårsake lidelsen, på samme måte som mindre spesifikke psykiske mekanismer og en sårbar personlighet. Lidelsen er forbundet med underernæring av varierende alvorlighetsgrad, med sekundære endokrine og metabolske forandringer og forstyrrelser av kroppsfunksjoner. Det gjenstår noe tvil om hvorvidt den karakteristiske endokrine sykdommen bare skyldes underernæringen og den direkte virkningen av ulike atferdstyper som har forårsaket den (f eks innskrenket valg av matsorter, overdreven trening og forandringer i kroppsbygning, selvfremkalte brekninger og bruk av avføringsmidler med påfølgende forstyrrelser i elektrolyttbalansen), eller hvorvidt andre faktorer også er involvert.

6 Anorexia nervosa utgjør et selvstendig syndrom på følgende måte: (sitat ICD 10) (a) syndromets kliniske kjennetegn er lett gjenkjennelige, slik at diagnosen er pålitelig med bred enighet mellom klinikere, (b) oppfølgingsstudier har vist at blant pasienter som ikke helbredes, er det et betydelig antall som fortsetter å vise de samme hovedtrekkene ved anorexia nervosa i en kronisk form.

7 Årsak Anorexia? (sitat ICD 10) grunnleggende årsakene til anorexia nervosa er vanskelige å fastsette, stadig flere holdepunkter for at interaktive sosiokulturelle og biologiske faktorer er med på å forårsake lidelsen uspesifikke psykiske mekanismer og en sårbar personlighet.

8 Diagnostiske retningslinjer for anorexia F50.0 i ICD 10: (a) Kroppsvekten holdes minst 15 % under forventet vekt (enten ved vekttap eller ved manglende vektøkning), eller Quetelets kroppsmasseindeks5 er 17,5 eller mindre. Prepubertale pasienter kan vise manglende evne til å nå forventet vektøkning i vekstperioden. (b) Vekttapet er selvfremkalt ved at «fetende mat» unngås. Ett eller flere av følgende kan også være til stede: selvfremkalte brekninger og bruk av avføringsmidler, overdreven trening og bruk av appetittdempende midler og diuretika. (c) Forstyrret kroppsoppfatning i form av en spesifikk psykopatologi, der frykten for å bli overvektig vedvarer i form av en påtrengende, overdrevet idé, og individet pålegger seg selv en lav vektgrense. (d) Omfattende endokrin sykdom som omfatter aksen hypotalamus-hypofyse-gonadene, er tilstede hos kvinner som amenorré og hos menn ved tap av seksuell interesse og potens. (Et klart unntak er vedvarende vaginale blødninger hos anorektiske kvinner som får hormonerstatningsterapi, vanligvis i form av befruktningshindrende piller). Det kan også være økte mengder av veksthormoner og kortisol, forandringer i den perifere metabolismen av tyreoidhormonet, og unormal insulinsekresjon. (e) Hvis utbruddet er prepubertalt, blir den pubertale utviklingen forsinket (vekststans, som hos jenter vises ved at brystene ikke blir utviklet og ved at det foreligger primær amenorré, og hos gutter ved at genitalene ikke utvikles normalt). Ved helbredelse blir puberteten ofte fullført normalt, men den første menstruasjonen inntreffer sent.

9 F50.2 Bulimia nervosa definisjon (sitat ICD 10) Syndrom karakterisert ved gjentatte anfall med overspising og overdreven opptatthet av kontrollover kroppsvekten, noe som fører til at individet tar i bruk ekstreme virkemidler for å dempe den «fetende» virkningen av inntatt mat. Benevnelsen skal avgrenses til den formen ved lidelsen som er forbundet med anorexia nervosa ved at de har felles psykopatologi. Fordelingen på alder og kjønn ligner fordelingen for anorexia nervosa, men debutalderen synes å være noe senere. Lidelsen kan betraktes som en følgetilstand ved vedvarende anorexia nervosa (selv om også motsatt rekkefølge kan forekomme). En tidligere anorektiker kan synes å bli bedre som følge av vektøkning og mulig tilbakekomst av menstruasjon, men det blir så etablert et skadelig mønster med overspising og oppkast. Gjentatte brekninger gir lette forstyrrelser i elektrolyttbalansen, legemlige komplikasjoner (tetani, epileptiske anfall, hjerteforstyrrelser, muskelsvakhet) og ytterligere alvorlig vekttap.

10 Diagnostiske retningslinjer F50.2 Bulimia nevrosa (ICD 10) (a) vedvarende opptatthet av spising og uimotståelig trang til mat, pasienten henfaller til episoder med overspising der store matmengder blir konsumert på kort tid (b) pasienten forsøker å oppveie den «fetende» virkningen av mat på en eller flere av følgende måter: selvfremkalte brekninger, misbruk av avføringsmidler, vekslende sulteperioder, bruk av appetittdempende midler, tyreoide preparater eller diuretika. Når bulimi rammer diabetiske pasienter, kan de forsømme insulinbehandlingen (c) psykopatologien består av en sykelig frykt for overvekt, og pasienten setter en klart definert vektgrense som er langt under den premorbide vekten som etter legens oppfatning representerer en optimal eller sunn vekt. Det foreligger ofte, men ikke alltid, en sykehistorie med en tidligere episode av anorexia nervosa. Episoden kan ha forekommet måneder eller år tidligere. Den tidligere episoden kan ha manifestert seg gjennom et fullt utviklet sykdomsbilde, eller kan ha vært av en lettere, skjult form med moderat vekttap og en forbigående fase med amenorré.

11 Def: KMI (BMI) >5 Quetelets kroppsmasseindeks = vekt (kg) : [høyde (m)]2 (skal brukes fra 16 år og oppover*)<(icd 10) * Vi bruker KMI også på barn/ ungdommer <16år, men setter det inn i aldersnormert percentilskjema, for å se på vekstavvik, kryssing av vekstkurver osv.

12 Del 2/5 Klinikk: Hva er den somatiske risken ved disse tilstandene?

13 Komplikasjonsdiagnostikk* *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 Ut fra klinisk undersøkelse skal legen ta stilling til om man bør mistenke at spiseforstyrrelsen har medført komplikasjoner som krever nærmere utredning eller behandling.

14 Hvilken komplikasjoner finnes det ved spiseforstyrreler? Hypokalemi Hypoglykemi Tiaminmangel Benmargsdepressjon med anemi/ leukopeni/ trombicytopeni Lav BT/ bradykadri/ forlenget QT-tid Vekstretardasjon Menstruasjonsforstyrrelse/ endokrine problemer Osteoporose Tannskader v/oppkast bl.a.

15 Hypokalemi * *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 opptrer relativt ofte ved spiseforstyrrelser med brekning, men kan også ses ved overforbruk av avføringsmidler og ved misbruk av diuretika. disponerer for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser Det bør gjøres bestemmelse av s-kalium ved oppstart av behandling og s-kalium bør kontrolleres utover i forløpet, særlig ved mistanke om at pasienten har brekninger. Ved hypokalemi bør det startes behandling med peroralt kaliumtilskudd, enten i tablettform eller som mikstur.

16 Hypoglykemi * *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 opptrer relativt ofte ved betydelig underernæring leverens lagre av glykogen tømmes, dels at glukoneogenesen er hemmet Pas. Kan venne seg til vedvarende lave blodsukkerverdier, mens andre bare har perioder med hypoglykemi mulig med bevissthetstap på grunn av hypoglykemi v/fysiske anstrengelser Dette er vanligvis ikke noe problem hvis man er oppmerksom på det og gir sukker dersom blodsukkeret ser ut til å synke

17 Tiaminmangel* *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 Det er påvise tiaminmangel blant 4 38 % av pasientene med alvorlige spiseforstyrrelser Kan føre til betydelige kognitive funksjonsforstyrrelser, i verste fall utvikling av Wernickes encefalopati. (Denne tilstanden består i klassisk form av triaden mentale forstyrrelser, okulære forstyrrelser og ataksi. Bare 16 % av pasientene med påviselig Wernickes encefalopati har fullt utviklet triade.) Det er mulig at tiaminmangel også medvirker til svekket myokardfunksjon.

18 (et lite sidespor)tiamin=vitamin B1 Vitamin B1 (tiamin) er ett av de åtte vannløselige B-vitaminene. Vitamin B1 er nødvendig for forbrenningen av karbohydrat i kroppen. Vitaminet finnes i de fleste matvarer (mest i kornvarer), og man trenger jevnlig tilførsel siden det ikke lagres i kroppen. Mangel ses sjelden i Norge, men ved lavt inntak over tid kan sykdommen beri-beri utvikles. Funksjonen til vitamin B1 Normalt er det cirka 30 milligram vitamin B1 i kroppen, men fordi det ikke lagres i kroppen, trengs jevnlig tilførsel. I cellene er vitamin B1 nødvendig for nedbrytningen av karbohydrat til glukose (druesukker). Glukose forbrennes så i stoffskiftet slik at hjerne, nerver, muskler og hjerte fungerer normalt. I nervecellenes utløpere er det tiamin som er med på å danne et signalstoff (acetylkolin) som formidler kommunikasjon i nervesystemet og er nødvendig for hukommelse. Viktigste naturlige kilder Kornvarer (helkorn og grovt brød) Melkeprodukter Belgfrukter som erter og bønner Svinekjøtt, innmat. «typisk» mat en anorektiker ikke spiser mye av

19 Andre biokjemiske forandringer* *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 Beinmargensdepressjon: pga jernmangel og/eller mangel på proteiner til syntesen. I sjeldnere tilfeller ses også trombocytopeni. (vil ofte normaliseres ved nok matinntak) Alkalose (v/oppkast) som kan påvises ved bestemmelse av venøs base. Sinkmangel er sannsynligvis svært vanlig blant personer med anorexia nervosa, særlig blant vegetarianere, da de viktigste sinkkilder er kjøtt og fisk mens det er svært lavt innhold av sink i grønnsaker. Mangel på sink medfører appetittløshet, depressive plager, tørr hud og menstruasjonsforstyrrelser. (Tilførsel av sink ser ut til å gi raskere bedring dersom det gis sammen med psykoterapeutisk behandling)

20 Symptom: Bradykardi v/ spiseforstyrrelse vil opptre hos de fleste pasientene med alvorlig anorexia nervosa. Dette ser ut til å være forbundet med nedsatt produksjon av katekolaminer. Anorexia nervosa-relatert bradykardi inntrer tidlig i forløpet og anses i seg selv ikke som noe alarmerende tegn. Derimot anses det som mer alarmerende dersom en pasient med kjent bradykardi får normalisert sin pulsfrekvens for raskt. Dette kan være et tidlig tegn på at hjertet er utsatt for belastning og at pasienten er i ferd med å utvikle hjertesvikt. Telling av puls bør gjøres etter at pasienten har hvilt i tre minutter. *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124

21 Vekstretardasjon* *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 v/ debut før høydetilveksten er avsluttet, vil ofte medføre betydelig redusert høyde Dersom pasienten får tilført nok næring før vekstfasen er over omkring 17-årsalderen, vil man kunne se betydelig vekstspurt. I noen tilfeller kan det virke motiverende for pasienten å vite at det fortsatt er mulig å oppnå slik vekst dersom hun klarer å ta til seg nok næring mens hun ennå kan vokse Dersom man er usikker på om pasienten kan vokse mer, er det aktuelt å utføre røntgenundersøkelse for å se om vekstsonene er åpne

22 Reernæringssyndrom* *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 Def.:Reernæringssyndrom er en tilstand forårsaket av for rask tilførsel av væske, salter og næring ved sterk underernæring. Pasienter som har langvarig sterk underernæring eller ikke har inntatt næring siste 1 2 uker før innleggelse, er i risiko for utvikling av reernæringssyndrom. inntrer tilstanden i løpet av de første 2 4 ukene etter oppstart av reernæring.

23 Reernæringssyndrom* *»Somatisk utredning og behandling ved spiseforstyrrelse, Stein Frostad, Tidsskr. Norsk legeforening nr.16, 2004, 124 Klinikk: sirkulasjonssvikt, noen ganger kombinert med betydelige cerebrale symptomer som hallusinasjoner og andre betydelige kognitive funksjonsforstyrrelser. Hypofosfatemi er en viktig markør for risiko for utvikling av reernæringssyndrom. Men ved dehydrering vil ofte hypofosfatemien ikke kunne påvises ved oppstart av reernæring. Mange definerer reernæringssyndrom ved hypofosfatemi som enten er til stede ved oppstart av behandling eller som opptrer i forbindelse med rehydrering. Det ser ut til at tiaminmangel kan medvirke til utvikling av det kliniske bildet. Reernæringssyndrom er en sjelden dødsårsak, men alle som behandler pasienter med alvorlig underernæring må kjenne til farene ved for rask reernæring.

24 Hvorfor forteller en psykiater oss om disse somatiske komplikasjonene? Fordi dette handler om vårt samarbeid

25 Fastlegen bør ta stilling til: om en henviser pas. til barneavdeling for somatisk sjekk/ innleggelse/ observasjon, (evt. senere innleggelse ved BUP post?) eller om tilstander er stabil nok, til at man kan forvente at en poliklinisk behandling BUP vil kunne fungere.

26 Del 3/5 Henvisning til BUP: Sjekkliste for fastleger: hva bør stå i henvisningen? se handouts

27 Henvisning fastlegen til BUP: Anamnese bør inneholde: Vekttap hvor raskt? Hva/ hvor mye har pas. spist. Spesielt obs. hvis pasienten ikke har spist i det hele tatt i tilfelle hvor lenge?(obs. reernæringssyndrom) Redusert høydevekst? (legge ved vekstkurve fra tidligere) Mensturasjonsforstyrrelse? (evt. Gastrointestinale symptomer, som følge av underernæring/ evt. oppkast) relevant informasjon om familieforhold

28 Somatiske undersøkelse: Puls, BT, temp. Vekt/høyde/BMI. Almentilstand/ hydrering/ødemer EKG Blodprøver: Hgb, hvite, trc, Na, K, Cl, syre-base(venøs/kapillær), kreat, Ca(ionisert), fosfat, alb, glucose, frit4, TSH.

29 Del 4/5 Hva gjør spesialisthelsetjenesten med disse pas.? (om evidence based terapi)

30 Generell informasjon om hvilket tilbud som finnes i andrelinjetjeneste: BUP Poliklinisk behandling, som er den foretrukkene behandlingen: FBT (family based therapy) CBT-E (cognitiv therapi for eatingdisorders) Stajonær behandling: (frivillig eller tvang) Med fokus på FBT, dvs at foresatte er med i terapiprosessen og innlagt sammen med den syke.

31 Generell informasjon om hvilket tilbud som finnes i andrelinjetjeneste: BUP Mål for behandlingen: «holde dem i nærmiljø» Stajonær behandling: Når det ikke er mulig å få til tilstrekkelig behandlingseffekt poliklinisk, til tross for at man intensiverer opplegget i poliklinikken Poliklinisk behandling, som er den foretrukkene behandlingen «livet er der ute, ikke på post» Nærkontakt skole/ venner/ familie /miljø på hjemmebanen Behandler i poliklinikken «strekker seg» tilbyr kontakt flere ganger i uken (i enkeltilfeller daglig kontakt, 3x med oppmøte og 2x pr tel.), spesielt i startfasen, der foresatte ofte trenger mye støtt

32 Hvem får hva? FBT foretrukken behandling fram til 16 år (første valg) CBT-E kan tilbys på BUP fra 16 år og oppover NB Viss familieforhold tillater det, vil man også tilby FBT for dem over 16år! CBT-E jobbes med ved enheten for spiseforstyrrelse ved Sola DPS (fra og med 16 år)

33 Anorexia nervosa (AN)** Formål er raskest mulig vektoppgang samt hjelpe pasient / pårørende mht ulike problemstillinger rundt spiseforstyrrelsen: Hva gjør BUP? : Jobber med psykoedukasjon (tilstand - forløp - behandling risiko) for å motivere pas./foresatte til behandling Regelmessig oppfølging av fysisk tilstand (vekst /vekt), bruk skjema for å vurdere fremgang / stagnasjon. Ved AN forventes ukentlig vektøkning på 0,5 1 kg i poliklinisk behandling ( ekstra kcal pr uke) Hver tredje måned somatisk vurdering, dersom under KMI 17 eller vekt < 70 % av forventet vekt eller ved regelmessig oppkast/laksantia/diuretica. Familiebasert behandling som hovedmetode (<16 år) FBT Eventuelt individualisert behandling (CBT-E > 16 år) Dersom betydelig forverring hos pasienten ved poliklinisk oppfølging (somatisk eller psykiatrisk), eller mangel på forbedring (mangel på vektøkning innen 1-2 mnd obs de yngste), eller når lidelsen assosieres med høy eller moderat fysisk risiko, bør innleggelse eller kontakt med post vurderes - evt dagpasient med behov for ekstra veiledn for foreldre(se under) Medikamentell behandling Skal IKKE benyttes som hoved behandling. Det er utilstrekkelig evidens for bruk av psykofarmaka hos barn og unge med AN ( både antipsykotika og antidepressiva). Det bør utvises forsiktighet ved bruk av anxiolytika og antidepressiva, særlig med tanke på risiko for hjerterytmeforstyrrelser. Elektrolyttforstyrrelser skal alltid korrigeres først, og helst komme godt i gang med ernæring før eventuell medikamentell behandling vurderes. Kan være aktuelt med SSRI hvis alvorlig depresjon eller OCD. **BUP sine interne rettningslinjer «pasientforløp», fortsatt under arbeid

34 Bulimia Nervosa** (hovedmålet er at man får pas. til å slutte overspisingen samt med oppkast eller annen kompenserende adferd) Hva gjør BUP?: Jobber med psykoedukasjon (tilstand - forløp - behandling risiko) for å motivere pas./foresatte til behandling Regelmessig oppfølging av fysisk tilstand ved regelmessig oppkast (daglig) eller bruk av laksantia anbefales oppfølging av fysisk tilstand (vekst /vekt/ bl.pr.) Kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser (CBT-E) (Fairburn, 2008). Terapien må tilpasses alder, omstendigheter, utviklingsnivå og med mulig inklusjon av familie (ca.20 timer / 5 mdr). Inter Personlig Psykoterapi (IPT) bør vurderes som et alternativ (8-12 måneder). Medikamentell behandling: Det er vist at SSRI hjelper hos voksne med bulemi men frarådes hos barn og unge Antidepressiva (fluoxetin) kan være aktuelt ved depresjon og/ eller mye tvang som er så alvorlig at den i betydelig grad hindrer behandlingen Selvhjelpsprogram er tilgjengelig, men foreløpig med noe svak evidens. V. samt somatisk vurdering f.eks. hver tredje måned **BUP sine interne rettningslinjer «pasientforløp», fortsatt under arbeid

35 Studier (bl.a. fra DK) viser : FBT er best for de «nysyke» dvs. spiseforstyrrede under 2 års varighet (både AN og BN) FBT er best for de yngste (<16år) FBT gir gode langtidseffekt også fordi pårørende vil kunne oppdage og hjelpe til raskere ved evt. tilbakefall CBT-E er første valg ved Bulemia >16år

36 Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Riccardo Dalle Grave, a, Simona Calugi, a Helen A. Doll, b and Christopher G. Fairburn c, Behav Res Ther Jan; 51(1): R9 R12 Highlights CBT-E is designed to address eating disorder psychopathology in adults. The present findings show that CBT-E can also be used with adolescents. Almost two-thirds of the adolescent patients completed CBT-E. Among the completers there was a substantial, and well maintained, response. CBT-E may be a cost-effective alternative to familybased treatment.

37 På internetet finner man blogger av folk som synes AN er fin:

38 Det er vanskelig å stå med AN alene:

39 Det er hjelp å få! Jeg skal si litt mer om FBT som BUP her i HF Stavanger har hatt fokus på å videreutdanne seg nåe de siste 2-3 årene.

40 Hva er FBT (family based therapy)? (baseres på Maudsley modellen og James Lock & Le Grange) 3 faser av behandling : Fase 1: vektøkning/ foreldrestyrt, «umyndiggjøring» av ungdommen når det gjelder mat og trening Fase 2: stabil vektoppgang, aksept av kravet om vektøkning, innsikt i fordeler med å være normalvektig fører til at man gir ungdommen etterhvert tilbake ansvar/ kontrolle over spisingen, Fase 3: «vedlikehold» pas. holder vekten på 95% av målvekten er oppnådd, å sulte seg er ikke et mål for pas.lengre.tema i samtaler handler om etablering av en frisk ungdoms identitet (ikke bare mat/trening)

41 Om fase 1 v/ FBT for AN i praksis: FBT er et Intensiv poliklinisk familieterapeutisk opplegg som gjelder som erstattning for innleggelse! Derfor blir det riktig med 100% sykemelding (pleiepenger) av begge foresatte og pasienten, (som om de var på sykehuset med f.eks. et kreftsyk barn) Dette anbefales for alle de første 4-6 ukene (individuelle tilpassninger forekommer)

42 Om fase 1 v/ FBT for AN i praksis: Familien tar med seg mat på poliklinikken (time 2). Det skal spises under observasjon av to terapeuter, som evt. kommer med innspill under måltidet, måltidet drøftes etterpå. Dette kan gjentas ved behov Hele familien er tilstede i timene: begge foresatte og søsken samt den syke. (individuell tilpasning forekommer) NB ved skilte foreldre vil man likevel helst ha begge foresatte og evt. relevante andre voksne med i terapirommet. (hele familien blir påvirket av sykdommen, alle skal få hjelp og få hjelpe til.)

43 Om fase 1 v/ FBT for AN i praksis: Tema i terapitimene: Psykoedukasjon rundt de fysiske farene ved AN Forklaring på at dette er en slags angstterapi, der den syke er så å si «redd mat» og må eksponeres for det han/hun er redd for «foreldrene vet best» vi jobber med å bygge «foreldremuskler» styrke foresatte i sine valg i forhold til mat Når man kommer med faglige innspill i forhold til matmengden, understreker man at dette er anbefalinger, men at foresatte må gjøre valg for sitt barn som de tenker er best. (evt.kostliste som veiledende ikke som noe som må følges absolutt)

44 Om fase 2 v/fbt ved AN Gradvis overgang når man har fått : stabil vektoppgang, aksept av kravet om vektøkning, innsikt i fordeler med å være normalvektig atmofæren i famiien er endret: Lettelse over å ha tatt tak i AN, mindre stresset Dette fører til at man gir ungdommen gradvis tilbake ansvar/ kontrolle over spisingen i fase 2

45 Om fase 2 v/fbt ved AN Pas. ofte tilbake på skolen, noen ganger med mindre antall skoletimer. Tema i samtalen endres noe ved at man tar opp det å gi tilbake ansvaret for vekt/ mat/ gradvis til ungdommen/barnet i mer aldersadekvat form Samtale /veiledning rundt praktiske muligheter hvordan man tilrettlegger f.ek. Skolemåltider/ evt. Sosiale tilstellninger med venner i fritiden Kommer til time 1x/uke eller 1x annenhver uke

46 Om fase 3 v/fbt AN Når? -Pas. Klarer å holde vekten på 95% av idealvekten selv, det å sulte seg selv er blitt uinteressant Pas. fullt tilbake på skole og fritidsaktiviteter Tema rundt mer aldersadekvate ungdomsproblemstillinger Foreldrene respekterer grensene ungdommen sette Evt. Er det behov for bearbeidelse av det «traumatiske» det er å ha vært gjennom en slik heftig sykdom som AN er Terapitimer i md-avstand (individuelt)

47 Behandling på post: Barnepost BUP opp til 13 år Ungdomsposter BUP år

48 Indikasjon for innleggelse: Inleggelse drøftes som en mulighet fra starten av behandlingen. Settes opp tydelige kriterier: Vi forventer vektoppgang på ca 500g/ uke over tid. Viss dette ikke er mulig betyr det av poliklinisk opplegg er for vanskelig å følge, slik at innleggelse blir konsekvensen. Ofte har man et «forværn» først, hvor behandler fra post forklarer hvordan de jobber på post og barnet/ ungdommen går inn på avdelingen for å se hvordan det ser ut der.

49 Trappetrinnsmodell for behandling av spiseforstyrrelse: Målet er: Kun vanlig mat Blanding av sondemat og vanlig mat Sondemat i nesesonde (frivillig/ tvang 4.4b) /varierer om enkelte måltider eller alle måltider sondes) Blanding av sondemat som sondes og sondemat som drikkes

50 På «institusjon»: BUP post for ungdommer /barn Trappetrinnsmodell for spiseforstyrrelse. Målet er alltid frivillig behandling med vanlig mat! Det er svært skjeldent at man i praksis har måtte legge ned sonde på ungdomspost i det siste. Det er ofte nok at ungdommen er forberedt på at dette ligger i planen som en mulighet, viss de ikke får i seg den maten som trengs for å bli frisk.

51

52 Del 5/5 Tvangsbehandling ifl. Psykisk helsevernloven (PHvL)

53 Tall for 2011, alle over 16 år sammen, (gul 3.2PHvL)

54 I praksis må fastlegen ta stilling til: er frivillig behandling tilstrekkelig prøvd? JA Er pas. over eller under 16år? >16år legge inn på tvang 3.3 (PHvL) <16år legge inn uten tvang, med foreldrenes samtykke

55 Når er frivillig behandling prøvd? F.eks. når frivillig behandling ved en poliklinikk BUP som over tid ikke har ført til forventet bedring i tilstanden. Fastlegen må gjøre en selvstendig vurdering av pas. Helsetilstand, når pas. / foreldre til pas. Oppsøker fastlegen

56 Kan ikke bare behandler i BUP legge de inn på tvang selv? Nei: 3-4.(PHvL)Forbud mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern:den som er under psykisk helsevern etter eget samtykke, kan ikke overføres til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern mens det frivillige vernet pågår. DVS: viss du kommer frivillig til behandling i poliklinikken, skal du ikke risikere å bli tvangsinnlagt i «egen institusjon»

57 Kan ikke bare behandler i BUP legge de inn på tvang selv? (forts.) Nei 3-3.Vedtak om tvungent psykisk helsevern pkt 2.: Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav én skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. 3-1 DVS en lege utenom sykehussystemet ( her SUS) må vurdere pas., f.eks. fastlegen/ legevaktslegen

58 4-4b (PHvL)Behandling uten eget samtykke (på post) >. Uten at pasienten har samtykket kan det ikke gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep, likevel med følgende unntak: ( ) B) Som ledd i behandling av pasient med alvorlig spiseforstyrrelse, kan det gis ernæring uten eget samtykke såfremt dette fremstår som et strengt nødvendig behandlingsalternativ<

59 Målet vårt: «glade ungdommer som spiser»

60 Takk for oppmerksomheten!