EGENERKLÆRINGSSKJEMA

Transkript

1 Side 1 av 25 EGENERKLÆRINGSSKJEMA Åpen tilbudskonkurranse etter Lov og forskrift om offentlige anskaffelser Del I og II

2 Side 2 av 25 DEL I OPPLYSNINGER OM KONKURRANSEN OG OPPDRAGSGIVER Oppdragsgivers identitet Navn Adresse Eiendoms- og byfornyelsesetaten, Oslo kommune Postboks 491 Sentrum 0105 Oslo Opplysninger om konkurransen Tittel Utvendig rehabilitering, Asylet, Grønland 28 Kort beskrivelse Det ble for noe tid siden oppdaget en deformasjon på teglveggen (fasaden) som vender mot Grønland. Fasade mot Grønland 26 har også et behov for rehabilitering. På taket rett mot Grønland er det tydelig tegn på vanninntrenging og lekkasje. Denne lekkasjen skal utbedres, og undertekning må skiftes. Råteskader må påregnes. En pipe er nylig rehabilitert da andre antas i god stand. Oppdragsgivers saksnummer 16/1065

3 Side 3 av 25 DEL II Del A OPPLYSNINGER OM LEVERANDØREN Opplysninger om leverandøren Navn Adresse Organisasjonsnummer Er leverandøren i stand til å fremlegge en attest for betaling av skatter, avgifter og trygdeavgifter eller å fremlegge opplysninger som setter oppdragsgiver i stand til å innhente opplysningene kostnadsfritt i en database i en EØS-stat? Hvis den relevante dokumentasjonen er tilgengelig i elektronisk form, angi hvor: Deltar leverandøren i konkurransen sammen med andre (konsortium)? Hvis ja, vennligst sørg for at de andre involverte leverandørene sender egne egenerklæringsskjema. a) Angi leverandørens rolle i gruppen (leder, ansvarlig for spesifikke oppgaver osv.): b) Angi de øvrige leverandørene som deltar i fellesskap i konkurransen:

4 Side 4 av 25 c) Navn på den deltakende gruppen, dersom det er relevant Del B Opplysninger om leverandørens representanter Angi navn og adresser på de(n) personen(e) som har kompetanse til å representere leverandøren i forbindelse med denne konkurransen: Fornavn Etternavn Fødselsdato Fødested Adresse Epost Telefon Stilling/opptrer i egenskap av Del C Underleverandører Har leverandøren til hensikt å bruke underleverandør til å oppfylle kontrakten? Hvis ja, oppgi hvilke: Navn Organisasjonsnummer Støtter leverandør seg på andre virksomheters kapasitet for å oppfylle kvalifikasjonskravene i del IV nedenfor?

5 Side 5 av 25 Opplysninger som etterspørres i del II og III i dette skjemaet skal leveres for alle underleverandører. Dersom hovedleverandør støtter seg på en underleverandør for å oppfylle visse kvalifikasjonskrav, skal relevante opplysninger i del IV også oppgis, samt at det innleveres en forpliktelseserklæring.

6 Side 6 av 25 DEL III Del A AVVISNINGSGRUNNER Avvisningsgrunner som gjelder straffedommer Deltakelse i en kriminell organisasjon Er leverandøren selv eller en person, som er medlem av leverandørens administrasjon, ledelses- eller kontrollorgan eller på annen måte har kompetanse til å representere, kontrollere eller treffe beslutninger i slike organer, ved rettskraftig dom blitt dømt blitt dømt for deltakelse i en kriminell organisasjon ved en dom avsagt for ikke mer enn fem år siden, eller en avvisningsperiode fastsatt direkte i dommen som fortsatt gjelder? Deltakelse i en kriminell organisasjon som definert i artikkel 2 i Rådets rammeavgjørelse 2008/841/RIA av 24. oktober 2008 om bekjempelse av organisert kriminalitet (EUT L 300 av , s. 42) Hvis ja, fyll ut følgende: Dato for domsavsigelse: Grunn(er) for domfellelse: Hvem som har blitt dømt: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")?

7 Side 7 av 25 Korrupsjon Er leverandøren selv eller en person, som er medlem av leverandørens administrasjon, ledelses- eller kontrollorgan eller på annen måte har kompetanse til å representere, kontrollere eller treffe beslutninger i slike organer, ved rettskraftig dom blitt dømt blitt dømt for korrupsjon ved en dom avsagt for ikke mer enn fem år siden, eller en avvisningsperiode fastsatt direkte i dommen som fortsatt gjelder? Korrupsjon som definert i artikkel 3 i konvensjonen om bekjempelse av korrupsjon, som involverer tjenestemenn i De Europeiske Fellesskapene eller i Den Europeiske Unions medlemsstater (EUT C 195 av , s. 1), og i artikkel 2, stk. 1, i Rådets rammeavgjørelse 2003/568/RIA av 22. juli 2003 om bekjempelse av korrupsjon i den private sektor (EUT L 192 av , s. 54). Denne avvisningsgrunnen omfatter også korrupsjon som definert i nasjonal rett for oppdragsgiveren eller leverandøren. Hvis ja, fyll ut følgende: Dato for domsavsigelse: Grunn(er) for domfellelse: Hvem som har blitt dømt: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Bedrageri Er leverandøren selv eller en person, som er medlem av leverandørens administrasjon, ledelses- eller kontrollorgan eller på annen måte har kompetanse til å representere, kontrollere

8 Side 8 av 25 eller treffe beslutninger i slike organer, ved rettskraftig dom blitt dømt for bedrageri ved en dom avsagt for ikke mer enn fem år siden, eller en avvisningsperiode fastsatt direkte i dommen som fortsatt gjelder? Bedrageri som omhandlet i artikkel 1 i konvensjonen om beskyttelse av De Europeiske Fellesskapenes finansielle interesser (EFT C 316 av , s. 48). Hvis ja, fyll ut følgende: Dato for domsavsigelse: Grunn(er) for domfellelse: Hvem som har blitt dømt: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Terrorhandlinger eller straffbare handlinger med forbindelse til terroraktivitet Er leverandøren selv eller en person, som er medlem av leverandørens administrasjon, ledelses- eller kontrollorgan eller på annen måte har kompetanse til å representere, kontrollere eller treffe beslutninger i slike organer, ved rettskraftig dom blitt dømt for terrorhandlinger eller straffbare handlinger med forbindelse til terroraktivitetved en dom avsagt for ikke mer enn fem år siden, eller en avvisningsperiode fastsatt direkte i dommen som fortsatt gjelder? Terrorhandlinger eller straffbare handlinger med forbindelse til terroraktivitet som definert i artikkel 1 og 3 i Rådets rammeavgjørelse 2002/475/RIA av 13. juni 2002 om bekjempelse av terrorisme (EFT L 164 af , s. 3). Denne avvisningsgrunnen omfatter også

9 Side 9 av 25 oppfordring til, medvirkning til eller forsøk på å begå slike handlinger som omhandlet i artikkel 4 i nevnte rammeavgjørelse. Hvis ja, fyll ut følgende: Dato for domsavsigelse: Grunn(er) for domfellelse: Hvem som har blitt dømt: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Hvitvasking av penger eller finansiering av terrorisme Er leverandøren selv eller en person, som er medlem av leverandørens administrasjon, ledelses- eller kontrollorgan eller på annen måte har kompetanse til å representere, kontrollere eller treffe beslutninger i slike organer, ved rettskraftig dom blitt dømt for hvitvasking av penger eller finansiering av terrorisme ved en dom avsagt for ikke mer enn fem år siden, eller en avvisningsperiode fastsatt direkte i dommen som fortsatt gjelder? Hvitvasking av penger eller finansiering av terrorismesom definert i artikkel 1 i Europaparlamentets og Rådets direktiv 2005/60/EF av 26. oktober 2005 om forebyggende tiltak mot bruk av det finansielle system til hvitvasking av penger og finansiering av terrorisme (EUT L 309 av , s. 15).

10 Side 10 av 25 Hvis ja, fyll ut følgende: Dato for domsavsigelse: Grunn(er) for domfellelse: Hvem som har blitt dømt: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Barnearbeid og andre former for menneskehandel Er leverandøren selv eller en person, som er medlem av leverandørens administrasjon, ledelses- eller kontrollorgan eller på annen måte har kompetanse til å representere, kontrollere eller treffe beslutninger i slike organer, ved rettskraftig dom blitt dømt for barnearbeid og andre former for menneskehandel ved en dom avsagt for ikke mer enn fem år siden, eller en avvisningsperiode fastsatt direkte i dommen som fortsatt gjelder? Barnearbeid og andre former for menneskehandel som definert i artikkel 2 i Europaparlamentets og Rådets direktiv 2011/36/EU av 5. april 2011 om forebygging og bekjempelse av menneskehandel og beskyttelse av dets ofre, og om erstatning av Rådets rammeavgjørelse 2002/629/RIA (EUT L 101 av , s. 1). Hvis ja, fyll ut følgende: Dato for domsavsigelse:

11 Side 11 av 25 Grunn(er) for domfellelse: Hvem som har blitt dømt: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Del B Avvisningsgrunner som gjelder betaling av skatter, avgifter og trygdeavgifter Betaling av skatter og avgifter Har leverandør oppfylt alle sine forpliktelser til å betale skatter og avgifter både i det land han er etablert i, og i oppdragsgivers medlemsstat, hvis dette er et annet land enn det han er etablert i? Hvis nei, beløpets størrelse Har den manglende oppfyllelsen av forpliktelsene blitt konstantert på andre måter enn ved en rettslig eller administrativ avgjørelse? Har den manglende oppfyllelse av forpliktelser blitt konstantert ved en rettskkraftig dom eller endelig forvaltningsvedtak?

12 Side 12 av 25 Angi dato for dommen eller forvaltningsvedtaket: Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandøren oppfylt sine forpliktelser ved å betale eller inngå en bindende betalingsavtale for å betale skyldige skatter, avgifter eller trygdeavgifter, inkludert eventuelle renter og bøter? Betaling av trygdeavgifter Har leverandør oppfylt alle sine forpliktelser til å betale trygdeavgifter både i det land han er etablert i, og i oppdragsgivers medlemsstat, hvis dette er et annet land enn det han er etablert i? Hvis nei, beløpets størrelse Har den manglende oppfyllelsen av forpliktelsene blitt konstantert på andre måter enn ved en rettslig eller administrativ avgjørelse? Har den manglende oppfyllelse av forpliktelser blitt konstantert ved en rettskkraftig dom eller endelig forvaltningsvedtak?

13 Side 13 av 25 Angi dato for dommen eller forvaltningsvedtaket Avvisningsperiodens varighet, hvis dette er uttrykkelig fastsatt i dommen: Har leverandøren oppfylt sine forpliktelser ved å betale eller inngå en bindende betalingsavtale for å betale skyldige skatter, avgifter eller trygdeavgifter, inkludert eventuelle renter og bøter? Del C Avvisningsgrunner som gjelder insolvens, interessekonflikter eller alvorlige feil i yrkesutøvelsen I artikkel 57 (4) i direktiv 2014/24/EU fastsettes følgende avvisningsgrunner: Brudd på bestemmelsene om miljø Er leverandøren kjent med å ha begått brudd på bestemmelser om miljø slik som de fremgår av nasjonal rett, den relevante kunngjøringen eller anskaffelsesdokumentene eller artikkel 18 (2) i direktiv 2014/24/EU. Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")?

14 Side 14 av 25 Brudd på bestemmelsene om sosiale forhold Er leverandøren kjent med å ha begått brudd på bestemmelser om sosiale forhold slik som de fremgår av nasjonal rett, den relevante kunngjøringen eller anskaffelsesdokumentene eller artikkel 18 (2) i direktiv 2014/24/EU? Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Brudd på bestemmelsene om arbeidsforhold Er leverandøren kjent med å ha begått brudd på bestemmelser om arbeidsforhold slik som de fremgår av nasjonal rett, den relevante kunngjøringen eller anskaffelsesdokumentene eller artikkel 18 (2) i direktiv 2014/24/EU? Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Konkurs Er leverandøren i en konkurssituasjon? Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, tatt i betraktning gjeldende nasjonale bestemmelser og tiltak vedrørende fortsettelse av forretningsaktivitetene? Det er ikke nødvendig å angi disse opplysningene hvis avvisning av leverandørerer gjort obligatorisk i henhold til gjeldende nasjonal rett uten mulighet for unntak.

15 Side 15 av 25 Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, eller henvis til vedlegg: Insolvens Er leverandøren i en insolvenssituasjon? Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, tatt i betraktning gjeldende nasjonale bestemmelser og tiltak vedrørende fortsettelse av forretningsaktivitetene? Det er ikke nødvendig å angi disse opplysningene hvis avvisning av leverandørerer gjort obligatorisk i henhold til gjeldende nasjonal rett uten mulighet for unntak. Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, eller henvis til vedlegg:

16 Side 16 av 25 Tvungen gjeldsordning Er leverandøren i en hvor han har fått tvungen gjeldsordning? Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, tatt i betraktning gjeldende nasjonale bestemmelser og tiltak vedrørende fortsettelse av forretningsaktivitetene? Det er ikke nødvendig å angi disse opplysningene hvis avvisning av leverandørerer gjort obligatorisk i henhold til gjeldende nasjonal rett uten mulighet for unntak. Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, eller henvis til vedlegg: Er leverandøren i en lignende situasjon i henhold til en tilsvarende prosedyre som er fastsatt i nasjonal rett? Se nasjonal rett, den relevante kunngjøring eller anskaffelsesdokumentene. Er leverandøren i en situasjon hvor han har fått tvungen gjeldsordning? Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, tatt i betraktning gjeldende nasjonale bestemmelser og tiltak vedrørende fortsettelse av forretningsaktivitetene? Det er ikke nødvendig å angi disse opplysningene hvis avvisning av leverandørerer gjort obligatorisk i henhold til gjeldende nasjonal rett uten mulighet for unntak.

17 Side 17 av 25 Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, eller henvis til vedlegg: Er leverandøren i en situasjon hvor han har sine aktiva forvaltet av en konkursforvalter eller av retten? Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, tatt i betraktning gjeldende nasjonale bestemmelser og tiltak vedrørende fortsettelse av forretningsaktivitetene? Det er ikke nødvendig å angi disse opplysningene hvis avvisning av leverandørerer gjort obligatorisk i henhold til gjeldende nasjonal rett uten mulighet for unntak. Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, eller henvis til vedlegg:

18 Side 18 av 25 Har leverandørens forretningsførsel har blitt stanset? Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, tatt i betraktning gjeldende nasjonale bestemmelser og tiltak vedrørende fortsettelse av forretningsaktivitetene? Det er ikke nødvendig å angi disse opplysningene hvis avvisning av leverandørerer gjort obligatorisk i henhold til gjeldende nasjonal rett uten mulighet for unntak. Angi hvorfor man under nevnte omstendigheter likevel er i stand til å utføre kontrakten, eller henvis til vedlegg: Avtale(r) med andre leverandører med hensikt å vri konkurransen Har leverandør inngått avtale(r) med andre leverandører med hensikt å vri konkurransen? Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")?

19 Side 19 av 25 Alvorlige feil i yrkesutøvelsen Har leverandøren begått alvorlige feil i yrkesutøvelsen? Hvis det er relevant, se definisjoner i nasjonal rett, den relevante kunngjøring eller anskaffelsesdokumentene. Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Interessekonflikt som følge av sin deltakelse i konkurransen Er leverandør oppmerksom på en interessekonflikt som angitt i nasjonal rett, den relevante kunngjøring eller anskaffe som følge av sin deltakelse i konkurransen? Har leverandøren vært involvert i planleggingen av konkurransen? Har leverandør eller en virksomhet tilknyttet leverandøren gitt råd til oppdragsgiver eller på annen måte vært involvert i planleggingen av konkurransen?

20 Side 20 av 25 Heving av kontrakt, erstatning eller andre lignende sanksjoner Har leverandør begått vesentlig kontraktsbrudd i forbindelse med oppfyllelsen av en tidligere offentlig kontrakt, en tidligere kontrakt med en offentlig oppdragsgiver eller en tidligere konsesjonskontrakt, der bruddet har ført til heving av kontrakten, erstatning eller andre lignende sanksjoner? Har leverandør gjennomført tiltak som viser at han likevel har den nødvendige integritet som kontraktspart ("self cleaning")? Grovt uriktige opplysninger, unnlatt å gi opplysninger, ute av stand til å fremlegge etterspurte støttedokumenterog misvisende opplysninger som kan få innfytelse på konkurransen Kan leverandør bekrefte at: a) denne ikke har gitt grovt uriktige opplysninger ved meddelelsen av opplysningene som kreves for å kontrollere at det ikke er grunnlag for avvisning, eller av at kvalifikasjonskravene er oppfylt, b) denne ikke ikke har unnlatt å gi slike opplysninger, c) denne er i stand til straks å fremlegge de støttedokumenter som oppdragsgiver anmoder om, d) denne ikke urettmessig har påvirket oppdragsgivers beslutningsprosess for å tilegne seg konfidensiell informasjon som kan gi denne en urettmessig fordel i forbindelse med konkurransen, eller uaktsomt har gitt misvisende opplysninger som kan få vesentlig innflytelse på beslutninger om avvisning, utvelgelse eller tildeling? Del D Andre avvisningsgrunner som er fastsatt i den nasjonale lovgivningen i oppdragsgiverens medlemsstat Får de rent nasjonale avvisningsgrunnene, som er angitt i den relevante kunngjøringen eller i anskaffelsesdokumentene, anvendelse? Andre avvisningsgrunner som måtte være fastsatt i oppdragsgivers nasjonale lovgivning. ordregivende myndighets eller den ordregivende enhets medlemsstats lovgivning. Får de rent nasjonale avvisningsgrunnene, som er angitt i den relevante kunngjøringen eller i anskaffelsesdokumentene, anvendelse?

21 Side 21 av 25

22 Side 22 av 25 DEL IV Del A KVALIFIKASJONSKRAV Lovlig etablert foretak Registrert i foretaksregister Leverandør er registrert i et foretaksregister eller tilsvarende (Brønnøysundregistret) i medlemsstaten som leverandøren er etablert i. Del B Økonomisk kapasitet Økonomisk kapasitet Har leverandøren økonomisk kapasitet til å gjennomføre oppdraget? Kredittverdighet Er leverandøren kredittverdig?

23 Side 23 av 25 Del C Tekniske og faglige kvalifikasjoner Faglige kvalifikasjoner Innehar leverandøren sentral godkjenning i tiltaksklasse 2 innen relevant bygg- og anleggsarbeid? Relevant erfaring Har leverandøren god, relevant erfaring med antikvarisk rehabilitering siste tre år? Beskrivelse Beløp Dato Mottaker Beskrivelse Beløp Dato Mottaker Beskrivelse Beløp Dato Mottaker

24 Side 24 av 25 Beskrivelse Beløp Dato Mottaker Beskrivelse Beløp Dato Mottaker Er noen av disse prosjektene rehabilitering av bygg i drift? Hvis ja, oppgi hvilket: Gjennomsnittlig årlig arbeidsstyrke Leverandørens gjennomsnittlige årlige arbeidsstyrke i løpet av de siste tre årene var som følger: År Antall

25 Side 25 av 25 Andel av kontrakt til underleverandører Oppgi i prosent hvor stor del av kontrakten som settes bort til underleverandører. Legg merke til at hvis leverandøren har besluttet å sette bort en del avkontrakten til underleverandører og støtter seg på underleverandørenes kapasitet til å utføre denne del, utfylles et særskilt egenerklæringsskjema for slike underleverandører, se del II, avsnitt C, ovenfor. Vennligst spesifiser: % Miljøstyringssystem Innehar leverandøren et tilstrekkelig miljøstyringssystem, eller er sertifisert av tredjeparts organ, som f.eks. ISO eller tilsvarende? Kvalitetsstyringssystem Innehar leverandøren et tilstrekkelig miljøstyringssystem tilpasset kontrakten, eller er sertifisert av tredjeparts organ, som f.eks. ISO 9001 eller tilsvarende? DEL V AVSLUTNING Leverandøren bekrefter å ha oppgitt riktige opplysninger. Leverandøren er kjent med at manglende og/eller feilaktig utfylling kan medføre avvisning fra tilbudskonkurransen eller rettslig forfølgelse. Sted, dato: Signatur