Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Transkript

1 I N N K A L L I N G Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid 19. mars 2014 kl. 08:30 Møtested Tromsø, Administrasjonens møterom D1-707

2 Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: UNN Tromsø, Administrasjonens møterom D1-707 Dato: Tid: 08:30 MØTEINNKALLING Forfall meldes direktørens forkontor, tlf Vararepresentanter møter kun ved særskilt innkalling. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Anne-Rita Nicklasson Medlem Erling Espeland Medlem Hanne CS Iversen Medlem Hanne Frøyshov Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Ottar Skjellhaug Medlem Rune Moe Medlem Svenn A. Nielsen Medlem Tove Skjelvik Medlem Cathrin Carlyle Observatør Leder Brukerutvalget

3 Saksnr ST 14/2014 Innhold Godkjenning av innkalling og saksliste ST 15/2014 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet ST 16/2014 Årsregnskap og styrets beretning ST 17/2014 Årlig melding 2013 ST 18/2014 Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013 ST 19/2014 Kvalitets- og virksomhetsrapport januar-februar 2014 ST 20/2014 ST 21/2014 Tilsynsrapport eksterne tilsyn Budsjett 2014 ny behandling ST 22/2014 Oppdragsdokument 2014 ST 23/2014 Økt frivillighet i psykiatrien handlingsplan ST 24/2014 ST 25/2014 ST 26/2014 ST 27/2014 Avtale internasjonal satsing Orienteringssaker Muntlig orientering 1. Alvorlig hendelse ved UNN HF (informasjonen gis unntatt offentlighet, jf. Offl. 14 jf. Fvl. 14, 1. ledd nr. 1 Referatsaker 1. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte Referat fra møte i AMU Referat fra møte i Brukerutvalget Referat fra møte i Brukerutvalgets arbeidsutvalg Protokoll fra styremøtet i Helse Nord Svar på høring UiT 2020 Ny strategi for UiT Norges arktiske universitet (2 vedlegg) 7. Referat fra møte i OSO Oppdatert medlemsliste OSO-medlemmer 9. Referat fra møte i Kvalitetsutvalget UNN Svar på høring regionale handlingsplaner for geriatri, habilitering og rehabilitering 11. Sluttrapport fra Troms Ofoten-prosjektet Eventuelt

4 ST 14 /2014 Godkjenning av innkalling og saksliste

5 Sak 15/2014 Saksnr Utvalg Møtedato ST 15/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet STYRESAK Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg Sak 15 side 1

6 Sak 15/2014 vedlegg 1 Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: Administrasjonens møterom D1-707, Tromsø Dato: Tid: 9:30-15:00 PRESSEPROTOKOLL Faste medlemmer som møtte: Navn Funksjon Merknad Jorhill Andreassen leder Olav Helge Førde nestleder Anne-Rita Nicklasson medlem Erling Espeland medlem Hanne CS Iversen medlem Hanne Frøyshov medlem Jan Eivind Pettersen medlem Mai-Britt Martinsen medlem Olav Helge Førde medlem Ottar Skjellhaug medlem Rune Moe medlem Svenn A. Nielsen medlem Ble permittert kl Tove Skjelvik medlem Cathrin Carlyle observatør Leder av Brukerutvalget Faste medlemmer som ikke møtte: Navn Møtte for Merknad ingen Fra administrasjonen møtte: Navn Tor Ingebrigtsen Marit Lind Jon Mathisen Einar Bugge Grethe Andersen Leif Hovden Hilde Pettersen Ole-Marius Johnsen Stilling administrerende direktør viseadministrerende direktør klinikksjef ved Akuttmedisinsk klinikk (sak 11/2014 nr 2) fag- og forskningssjef konstituert økonomisjef administrasjonssjef kommunikasjonssjef servicekonsulent Sak 15 side 2

7 Sak 15/2014 vedlegg 1 ST 1/2014 Godkjenning av innkalling og saksliste Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og saksliste til styremøtet med endringer som fremkom under behandling av saken (endringer i kursiv) Saksnr Innhold ST 1/2014 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 2/2014 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet ST 3/2014 Kvalitets- og virksomhetsrapport for november og desember 2013 ST 4/2014 Oppsummering av styrevedtak fra 2013 ST 5/2014 Styrets evaluering av egen virksomhet 2013 ST 6/2014 Styrets årsplan 2014 ST 7/2014 Organisering av nasjonale tjenester i UNN (trukket) ST 8/2014 Seniorpolitikk i Helse Nord ST 9/2014 Byggeprosjekter ved UNN - tertialrapport pr ST 10/2014 Justering av lønn til administrerende direktør ST 11/2014 Orienteringssaker Skriftlig orientering 1. Investeringssaker AMK-struktur 3. Informasjon om strålevernkoordinator Muntlig orientering 4. Rapporten Kartlegging av fødsler ved KK i Tromsø knyttet til seleksjonskriterier og utenbysadresse (saken trekkes) 5. Risikoreduserende tiltak Avdeling Sør ved Allmennpsykiatrisk klinikk 6. Driftssituasjonen ved UNN Tromsø (utfordringer med utskrivingsklare pasienter og overbelegg) 7. Oppdragsdokument Møter med Helse Nord RHF vedrørende endelig vedtak om Virksomhetsplan UNN-boka 10. Troms militære sykehus (TMS) 11. Alvorlig hendelse ved UNN egen sak i neste møte ST 12/2014 ST 13/2014 Referatsaker 1. Presseprotokoll fra styremøte i Helse Nord RHF Vedtak i sak 153/2013 fra Helse Nord RHF 3. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte Protokoll fra AMU-møte Referat fra møte i Brukerutvalgets arbeidsutvalg Eventuelt Sak 15 side 3

8 Sak 15/2014 vedlegg 1 ST 2/2014 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet ST 3/2014 Kvalitets- og virksomhetsrapport for november og desember 2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar Kvalitets- og virksomhetsrapporten for november og desember 2013 til orientering. Brukerutvalgets leder fremmet et nytt vedtakspunkt: Styret ber om at referatene fra Kvalitetsutvalget legges frem som referatsak slik at man kan følge med på kvalitetsarbeidet i UNN. Enstemmig vedtatt Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar Kvalitets- og virksomhetsrapporten for november og desember 2013 til orientering. 2. Styret ber om at referatene fra Kvalitetsutvalget legges frem som referatsak slik at man kan følge med på kvalitetsarbeidet i UNN. Sak 15 side 4

9 Sak 15/2014 vedlegg 1 ST 4/2014 Oppsummering av styrevedtak fra 2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar oppsummeringen av styrets vedtak i 2013 til orientering. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar oppsummeringen av styrets vedtak i 2013 til orientering. ST 5/2014 Styrets evaluering av egen virksomhet 2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar resultatene fra evalueringen til etterretning, og vil i inneværende periode vektlegge følgende utviklingsområder knyttet til egen virksomhet: 2. Styret ber administrerende direktør formidle relevante resultater til Helse Nord RHF gjennom Årlig melding i tråd med kravet i styreinstruksen. Styret kom frem til følgende utviklingsområder som de vil prioritere inneværende år: - Utbyggingsprosessene infrastruktur - Samhandling oppfølging av samhandlingsavtalene - Videre oppfølging av igangsatte prosesser - Fortsatt fokus på kvalitet - Kompetanseutvikling for styret Enstemmig vedtatt Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar resultatene fra evalueringen til etterretning, og vil i inneværende periode vektlegge følgende utviklingsområder knyttet til egen virksomhet: - Utbyggingsprosessene infrastruktur - Samhandling oppfølging av samhandlingsavtalene - Videre oppfølging av igangsatte prosesser - Fortsatt fokus på kvalitet - Kompetanseutvikling for styret Sak 15 side 5

10 Sak 15/2014 vedlegg 1 2. Styret ber administrerende direktør formidle relevante resultater til Helse Nord RHF gjennom Årlig melding i tråd med kravet i styreinstruksen. ST 6/2014 Styrets årsplan 2014 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner Årsplan Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner Årsplan ST 7/2014 Organisering av nasjonale tjenester i UNN Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saken var trukket. ST 8/2014 Seniorpolitikk i Helse Nord Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak: Styret i Universitetssykehuset Nord-Norge HF slutter seg til direktørens vurderinger og oversender denne styresaken som høringsuttalelse til Helse Nord RHFs utkast til styresak Forslag til ny seniorpolitikk i Helse Nord. Direktøren fremmet følgende tilleggspunkt: Styret ber om å bli orientert om den regionale seniorpolitikken når denne er vedtatt, og vil på dette tidspunkt vurdere om det er behov for nærmere behandling av seniorpolitikken i UNN. Enstemmig vedtatt Vedtak: 1. Styret i Universitetssykehuset Nord-Norge HF slutter seg til direktørens vurderinger og oversender denne styresaken som høringsuttalelse til Helse Nord RHFs utkast til styresak Forslag til ny seniorpolitikk i Helse Nord. Sak 15 side 6

11 Sak 15/2014 vedlegg 1 2. Styret ber om å bli orientert om den regionale seniorpolitikken når denne er vedtatt, og vil på dette tidspunkt vurdere om det er behov for nærmere behandling av seniorpolitikken i UNN. ST 9/2014 Byggeprosjekter ved UNN - tertialrapport pr. 31. desember 2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Utbyggingssjef Tor-Arne Hanssen møtte, og svarte på spørsmål fra styret. Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar tertialrapport pr om byggeprosjekter i UNN til orientering. 2. Styret forutsetter at de nødvendige avklaringer med Helse Nord RHF om endelige investeringsrammer blir gjort, og ber om å bli nærmere orientert om dette ved neste rapportering. Direktøren fremmet følgende endrete innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar tertialrapport per , med de presiseringer som fremkom i møtet, til orientering. 2. Styret tar til etterretning at det nå er avklart at endelig investeringsramme (P50) for Pasienthotellet er 404 mill kr. Styret er inneforstått med at det i tillegg er bevilget 77 mill kr til etablering av datasenter i tilknytning til Pasienthotellet. 3. Styret tar til etterretning at Helse Nord RHF har forutsatt at Lærings- og mestringssenteret og Vardesenteret finansieres gjennom disponering av inntil 15 mill kr av UNNs ordinære investeringsramme. Styret ber om å få seg forelagt en egen vedtakssak om disse funksjonene så snart prosjekteringen er ferdigstilt. 4. Styret tar til etterretning at det nå er avklart at endelig investeringsramme (P50) for A- fløya er mill kr. Enstemmig vedtatt Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar tertialrapport per , med de presiseringer som fremkom i møtet, til orientering. 2. Styret tar til etterretning at det nå er avklart at endelig investeringsramme (P50) for Pasienthotellet er 404 mill kr. Styret er inneforstått med at det i tillegg er bevilget 77 mill kr til etablering av datasenter i tilknytning til Pasienthotellet. Sak 15 side 7

12 Sak 15/2014 vedlegg 1 3. Styret tar til etterretning at Helse Nord RHF har forutsatt at Lærings- og mestringssenteret og Vardesenteret finansieres gjennom disponering av inntil 15 mill kr av UNNs ordinære investeringsramme. Styret ber om å få seg forelagt en egen vedtakssak om disse funksjonene så snart prosjekteringen er ferdigstilt. 4. Styret tar til etterretning at det nå er avklart at endelig investeringsramme (P50) for A- fløya er mill kr. ST 10/2014 Justering av lønn til administrerende direktør Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Administrerende direktør og øvrig administrasjon fratrådte møtet før behandlingsstart. Saken er unntatt offentlighet i medhold av Offentlighetslovens 23, første ledd jf. Forvaltningslovens 13.1, og møtet ble lukket. Behandling: Styreleder presenterte sitt saksfremlegg i møtet, og hadde følgende innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF justerer administrerende direktørs årslønn til kr Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF justerer administrerende direktørs årslønn til kr ST 11/2014 Orienteringssaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Etter styreleders bestilling presenterte Diagnostisk klinikk ved klinikksjef Gry Andersen klinikken generelt og fagområdene laboratoriemedisin, blodbank -og patologisk virksomhet spesielt. Presentasjonen ble avsluttet med en omvisning på Klinisk patologi ved seksjonsleder Gunn Inger Sørensen, seksjonsleder Liv Hansen og overlege Vidar Isaksen. Deretter var det omvisning på Laboratoriemedisinsk avdeling ved seksjonsleder Lisbeth Hansen og overbioingeniør Oddrun Jensen. Skriftlig orientering 1. Investeringssaker AMK-struktur 3. Informasjon om strålevernkoordinator Muntlig orientering Sak 15 side 8

13 Sak 15/2014 vedlegg 1 4. Rapport v/gunnbjørg Andreassen Kartlegging av fødsler ved KK i Tromsø knyttet til seleksjonskriterier og utenbysadresse (saken ble trukket) 5. Risikoreduserende tiltak ved Avdeling Sør og Allmennpsykiatrisk klinikk 6. Driftssituasjonen ved UNN Tromsø (utfordringer med utskrivingsklare pasienter og overbelegg i januar 2014) Saken ble omgjort til beslutningssak, og gis saksnummer 13/2014 (eventueltsaker) 7. Oppdragsdokument Møter med Helse Nord RHF vedrørende endelig vedtak om Virksomhetsplan UNN-boka 10. Troms militære sykehus (TMS) 11. Alvorlig hendelse ved UNN orienteringssak på neste møte Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienterignssakene til orientering. ST 12/2014 Referatsaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Presseprotokoll fra styremøte i Helse Nord RHF Vedtak i sak 153/2013 fra Helse Nord RHF 3. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte Protokoll fra AMU-møte Referat fra møte i Brukerutvalgets arbeidsutvalg Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. Sak 15 side 9

14 Sak 15/2014 vedlegg 1 ST 13/2014 Eventuelt Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Driftssituasjonen ved UNN Tromsø - utfordringer med utskrivingsklare pasienter og overbelegg i januar 2014 Behandling: Saken ble omgjort fra orienteringssak nr 6 (11/2014) til beslutningssak. Direktøren fremmet følgende innstilling: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringen om utskrivningsklare pasienter til orientering, og ber direktøren om å videreføre samarbeidet med kommunene samt interne risikoreduserende tiltak for å sikre gode pasienttilbud på riktig nivå. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringen om utskrivningsklare pasienter til orientering, og ber direktøren om å videreføre samarbeidet med kommunene samt interne risikoreduserende tiltak for å sikre gode pasienttilbud på riktig nivå. Tromsø, Jorhill Andreassen styreleder Sak 15 side 10

15 Sak 16/2014 Saksnr Utvalg Møtedato 16/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Frode Beck Kristiansen Årsregnskap med årsberetning STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF vedtar følgende innstilling til foretaksmøtet med Helse Nord RHF: Det fremlagte årsoppgjøret med resultatregnskap og balanse, inkludert kontantstrøm og noter, samt disponering av årsresultatet, fastsettes som Universitetssykehuset Nord- Norge HFs regnskap for Styret foreslår at årets overskudd på kr overføres til dekning av tidligere års udekket tap. 2. Årsberetning 2013 vedtas. Saksfremstilling Formålet med denne saken er å behandle årsberetning og årsregnskap for Universitetssykehuset Nord-Norge HF for Regnskapet viser et overskudd på kr. Direktøren anbefaler at årsberetningen vedtas og at regnskapet oversendes foretaksmøtet til endelig behandling og godkjenning. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: 1. Årsregnskap Årsberetning 2013 Sak 16 side 1

16 Sak 16/2014 vedlegg 1 Årsregnskap Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2013 Sak 16 side 2

17 Sak 16/2014 vedlegg 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Resultatregnskap NOTE DRIFTSINNTEKTER OG DRIFTSKOSTNADER Basisramme Aktivitetsbasert inntekt Annen driftsinntekt /3 Sum driftsinntekter Kjøp av helsetjenester Varekostnad /7 Lønn og annen personalkostnad Ordinære avskrivninger Nedskrivning Andre driftskostnader Sum driftskostnader Driftsresultat FINANSINNTEKTER OG FINANSKOSTNADER 9 Finansinntekter Finanskostnader Netto finansresultat ÅRSRESULTAT OVERFØRINGER 15 Overført til/fra annen egenkapital Sum overføringer Sak 16 side 3

18 Sak 16/2014 vedlegg 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Balanse #REF! #REF! NOTE EIENDELER Anleggsmidler Immaterielle driftsmidler 10 Immaterielle eiendeler Sum immaterielle eiendeler 0 0 Varige driftsmidler 10 Tomter, bygninger og annen fast eiendom Medisinskteknisk utstyr, inventar, transportmidler og lignende Anlegg under utførelse Sum varige driftsmidler Finansielle anleggsmidler 11 Investering i tilknyttet selskap Investeringer i andre aksjer og andeler Pensjonsmidler Sum finansielle anleggsmidler Sum anleggsmidler Omløpsmidler 5 Varer Fordringer 18 Fordringer på selskap i samme konsern Øvrige fordringer Sum fordringer Bankinnskudd, kontanter o.l Sum omløpsmidler SUM EIENDELER Sak 16 side 4

19 Sak 16/2014 vedlegg 1 Balanse NOTE EGENKAPITAL OG GJELD Egenkapital Innskutt egenkapital 15 Foretakskapital Annen innskutt egenkapital Sum innskutt egenkapital Opptjent egenkapital 15 Udekket tap/annen egenkapital Sum opptjent egenkapital Sum egenkapital Gjeld Avsetning for forpliktelser 7 Pensjonsforpliktelser Andre avsetninger for forpliktelser Sum avsetninger for forpliktelser Kortsiktig gjeld Skyldige offentlige avgifter Kortsiktig gjeld til selskap i samme konsern Annen kortsiktig gjeld Sum kortsiktig gjeld Sum gjeld SUM EGENKAPITAL OG GJELD OBS! Regnskapet for UNN HF per 31. desember 2013 er godkjent og signert, / / Jorhill Andreassen Olav Helge Førde Hanne Frøyshov Tove Skjelvik styreleder nestleder styremedlem styremedlem Anne-Rita Nicklasson Hanne CS Iversen Svenn A. Nielsen Rune Moe Ottar Skjellhaug styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem Mai-Britt Martinsen Jan Eivind Pettersen Erling Espeland Tor Ingebrigtsen styremedlem styremedlem styremedlem direktør Sak 16 side 5

20 Sak 16/2014 vedlegg 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Kontantstrømoppstilling NOTE KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: Årsresultat Tap/gevinst ved salg av anleggsmidler Ordinære avskrivninger Nedskrivninger varige driftsmidler Øvrige resultatposter uten kontanteffekt 22 Endring i omløpsmidler Endring i kortsiktig gjeld Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn-/utbetalinger i pensjonsordninger Inntektsført investeringstilskudd Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: Innbetalinger ved salg av driftsmidler Utbetalinger ved kjøp av driftsmidler Inn-/utbetalinger ved utlån 0 Utbetalinger ved salg av finansielle eiendeler Inn-/utbetalinger ved kjøp av finansielle eiendeler 0 Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: 16 Innbetaling av investeringstilskudd Endring øvrige langsiktige forpliktelser Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter Netto endring i likviditetsbeholdning Likviditetsbeholdning pr /14/18 Beholdning av bankinnskudd, kontanter og lignende pr Bankinnskudd ført opp som fordring på RHF Sum bankinnskudd, kontanter og lignende pr Ubenyttet trekkramme i konsernkontoordningen Sak 16 side 6

21 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 1 Regnskapsprinsipper Grunnleggende prinsipper - vurdering og klassifisering Årsregnskapet består av resultatregnskap, balanse, kontantstrømoppstilling og noteopplysninger, og er avlagt i samsvar med regnskapslov og god regnskapsskikk i Norge gjeldende pr 31. desember Notene er følgelig en integrert del av årsregnskapet. Årsregnskapet er basert på de grunnleggende prinsipper om historisk kost, sammenlignbarhet, fortsatt drift, kongruens og forsiktighet. Transaksjoner regnskapsføres til verdien av vederlaget på transaksjonstidspunktet. Inntekter resultatføres når de er opptjent og kostnader sammenstilles med opptjente inntekter. Regnskapsprinsippene utdypes nedenfor. Når faktiske tall ikke er tilgjengelige på tidspunkt for regnskapsavleggelsen, tilsier god regnskapsskikk at ledelsen beregner et best mulig estimat for bruk i resultatregnskap og balanse. Det kan fremkomme avvik mellom estimerte og faktiske tall. Eiendeler/gjeld som knytter seg til varekretsløpet og poster som forfaller til betaling innen ett år etter balansedagen, er klassifisert som omløpsmidler/kortsiktig gjeld. Vurdering av omløpsmidler/kortsiktig gjeld skjer til laveste/høyeste verdi av anskaffelseskost og virkelig verdi. Virkelig verdi er definert som antatt fremtidig salgspris redusert med forventede salgskostnader. Andre eiendeler er klassifisert som anleggsmidler. Vurdering av anleggsmidler skjer til anskaffelseskost. Anleggsmidler som forringes avskrives. Dersom det finner sted en verdiendring som ikke er forbigående, foretas en nedskrivning av anleggsmidlet. Ved anvendelse av regnskapsprinsipper og presentasjon av transaksjoner og andre forhold, legges det vekt på økonomiske realiteter, ikke bare juridisk form. Betingede tap som er sannsynlige og kvantifiserbare, kostnadsføres. Tallene i notene er avstemt mot selskapets resultat- og balanse. Andre generelle forhold Universitetssykehuset Nord-Norge HF ble stiftet i forbindelse med at staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene overførte staten formuesposisjonene knyttet til spesialisthelsetjenesten i helseregion nord til Helse Nord RHF. Virksomheten er regulert av lov om helseforetak m.m. Virksomhetsoverføringen har skjedd som et tingsinnskudd og transaksjonsprinsippet er lagt til grunn. Dette innebærer at virkelige verdier pr. overdragelsestidspunktet er lagt til grunn for verdsettelsen av innskutte eiendeler. Helseforetakene er non-profit-virksomheter. Eier har stilt krav om resultatmessig balanse i driften, men ikke krav til avkastning på innskutt kapital. Bruksverdi representerer derfor virkelig verdi for anleggsmidler. I åpningsbalansen, er bruksverdien satt til gjenanskaffelseskost. For bygg og tomter, er gjenanskaffelsesverdi basert på takster utarbeidet av uavhengige tekniske miljøer høsten I gjenanskaffelsesverdien, er det tatt hensyn til slit og elde, teknisk og funksjonell standard etc. Også for andre anleggsmidler er gjenanskaffelseskost beregnet. Sak 16 side 7

22 Sak 16/2014 vedlegg 1 For overførte anleggsmidler der det pr var kjent at disse ikke ville være i bruk eller kun ville være i bruk en begrenset periode i fremtiden, er det gjort fradrag i åpningsbalansen. Det følger av Helseforetakslovens at det er restriksjoner med hensyn til foretakets muligheter til å avhende faste eiendommer, avhende sykehusvirksomhet samt mulighet for opptak av lån, garantier og pantstillelser. Universitetssykehuset Nord-Norge HF er 100 % eid av Helse Nord RHF og foretakets regnskap inngår i konsernregnskapet til Helse Nord RHF med hovedkontor i Bodø. Regnskapsprinsipper for vesentlige regnskapsposter Inntektsføringstidspunkt Inntekt resultatføres når den er opptjent. Inntektsføring skjer følgelig normalt på leveringstidspunktet ved salg av varer og tjenester. Driftsinntektene er fratrukket merverdiavgift, rabatter, bonuser og fakturerte fraktkostnader. Behandlingsrelaterte inntekter regnskapsføres i den periode behandlingen har funnet sted. Kostnadsføringstidspunkt / sammenstilling Utgifter sammenstilles med og kostnadsføres samtidig med de inntekter utgiftene kan henføres til. Utgifter som ikke kan henføres direkte til inntekter, kostnadsføres når de påløper. Andre driftsinntekter (-kostnader) Vesentlige inntekter og kostnader som ikke har sammenheng med den ordinære virksomheten, klassifiseres som andre driftsinntekter og -kostnader. Poster som er uvanlige, uregelmessige og vesentlige klassifiseres som ekstraordinære. Immaterielle eiendeler Utgifter forbundet med forskning og utvikling kostnadsføres løpende. Andre immaterielle eiendeler som forventes å gi fremtidige inntekter aktiveres. Avskrivninger beregnes lineært over eiendelenes økonomiske levetid. Varige driftsmidler Varige driftsmidler føres i balansen til anskaffelseskost, fratrukket akkumulerte av- og nedskrivninger. Dersom den virkelige verdien av et driftsmiddel er lavere enn bokført verdi, og dette skyldes årsaker som ikke antas å være forbigående, skrives driftsmidlet ned til virkelig verdi. Utgifter forbundet med periodisk vedlikehold og reparasjoner på produksjonsutstyr, periodiseres. Utgifter forbundet med normalt vedlikehold og reparasjoner blir løpende kostnadsført. Utgifter ved større utskiftninger og fornyelser som øker driftsmidlenes levetid vesentlig, aktiveres. Driftsmidler som erstattes, kostnadsføres. Et driftsmiddel anses som varig dersom det har en viss økonomisk levetid, samt en vesentlig kostpris. Renter som knytter seg til anlegg under oppføring blir aktivert som en del av kostprisen. Leieavtaler Leieavtaler vurderes som operasjonell eller finansiell leasing etter en konkret vurdering. Sak 16 side 8

23 Sak 16/2014 vedlegg 1 Avskrivninger Ordinære avskrivninger er beregnet lineært over driftsmidlenes økonomiske levetid med utgangspunkt i historisk kostpris. Tilsvarende prinsipper legges til grunn for immaterielle eiendeler. For bygninger blir det ved beregningen av årlige avskrivninger legges til grunn en dekomponering hvor de ulike bygningsdelene avskrives over forskjellig levetid. Avskrivningene er klassifisert som ordinære driftskostnader. Balanseført leasing avskrives i henhold til plan, og forpliktelsen reduseres med betalt leie etter fradrag for beregnet rentekostnad. Finansielle eiendeler Behandling av datterselskap Med datterselskap menes annet foretak der helseforetaket normalt har en eierandel på over 50%, hvor investeringen er av langvarig og strategisk karakter og hvor helseforetaket har bestemmende innflytelse. Datterselskap er i selskapsregnskapet balanseført til anskaffelseskost, korrigert for verdifall som ikke antas å være forbigående. Behandling av felleskontrollerte virksomheter Med felleskontrollert virksomhet (joint venture) menes virksomhet hvor deltakerne sammen har felles kontroll. Felleskontrollert virksomhet er enten felleskontrollert drift eller felles kontrollert selskap. Ingen deltaker alene har bestemmende innflytelse, men man har sammen bestemmende innflytelse. Samarbeidet må være regulert i en samarbeidsavtale som hjemler felles kontroll, og deltakelsen må ikke være midlertidig. Det er i prinsippet to metoder for regnskapsmessig behandling av deltakelse i felleskontrollert virksomhet; egenkapitalmetoden og bruttometoden. Kostmetoden kan unntaksvis benyttes ved midlertidig deltakelse, eller dersom det ikke utarbeides konsernregnskap. I Helse Nord vurderes felleskontrollert virksomhet etter egenkapitalmetoden i selskapsregnskapet og i konsernregnskapet. Behandling av tilknyttede selskap Med tilknyttet selskap menes et selskap hvor investor har betydelig innflytelse uten at det foreligger et konsernforhold eller felles kontrollert virksomhet (joint venture). Betydelig innflytelse anses normalt å foreligge når investor har 20 % til 50 % av stemmeberettiget kapital i et selskap. Tilsvarende gjelder dersom to eller flere konsernselskap har en slik innflytelse over et annet selskap. Investering i tilknyttet selskap skal som hovedregel vurderes etter egenkapitalmetoden i selskapsregnskap og konsernregnskap. Finansplasseringer Andre investeringer i aksjer og andeler, klassifisert som anleggsmidler, vurderes til laveste av kostpris og virkelig verdi. Investeringer i aksjer og andeler, klassifisert som omløpsmidler, vurderes til laveste av gjennomsnittlig anskaffelseskost og markedsverdi. Varelager og varekostnad Beholdninger av varer vurderes til det laveste av gjennomsnittskostnad og antatt salgspris. Kostpris for innkjøpte varer er anskaffelseskost. Årets varekostnad består av kostpris brukte/solgte varer med tillegg av nedskrivning i samsvar med god regnskapsskikk pr. årsslutt. Fordringer Fordringer er oppført til pålydende med fradrag for forventede tap. Sak 16 side 9

24 Sak 16/2014 vedlegg 1 Pensjonsforpliktelser og pensjonskostnad Selskapet har pensjonsordninger som gir de ansatte rett til avtalte fremtidige pensjonsytelser, kalt ytelsesplaner. Pensjonsforpliktelser beregnes etter lineær opptjening på basis av forutsetninger om antall opptjeningsår, diskonteringsrente, fremtidig avkastning på pensjonsmidler, fremtidig regulering av lønn, pensjoner og ytelser fra folketrygden og aktuarmessige forutsetninger om dødelighet, frivillig avgang, osv. Pensjonsmidlene vurderes til virkelig verdi. Netto pensjonsforpliktelse består av brutto pensjonsforpliktelse fratrukket virkelig verdi av pensjonsmidler. Netto pensjonsforpliktelser på underfinansierte ordninger er balanseført som langsiktig rentefri gjeld, mens netto pensjonsmidler på overfinansierte ordninger er balanseført som langsiktig rentefri fordring dersom det er sannsynlig at overfinansieringen kan utnyttes. Endringer i forpliktelsen som skyldes endringer i pensjonsplanene, eller estimatavvik, fordeles over antatt gjennomsnittlig gjenværende opptjeningstid hvis avvikene overstiger 10 % av brutto pensjonsforpliktelse/pensjonsmidler. Netto pensjonskostnad, som er brutto pensjonskostnad fratrukket estimert avkastning på pensjonsmidlene, korrigert for fordelt virkning av endringer i estimater og pensjonsplaner, klassifiseres som ordinær driftskostnad, og er presentert sammen med lønn og andre ytelser. Skatt Universitetssykehuset Nord-Norge HF driver ikke noen skattepliktig virksomhet, og det er derfor ikke foretatt noen skatteberegning Kontantstrømoppstilling Kontantstrømoppstillingen er utarbeidet etter den indirekte metoden. Kontanter og kontantekvivalenter omfatter kontanter, bankinnskudd og andre kortsiktige, likvide plasseringer som umiddelbart og med uvesentlig kursrisiko kan konverteres til kjente kontantbeløp og med forfallsdato kortere enn tre måneder fra anskaffelsesdato. Omarbeidelse av sammenligningstall Basisrammen er korrigert i 2012 fordi inntektsført investeringstilskudd ikke inngår i basisrammen. Dette påvirker også 2012-tallene for note 3. Samlet styrehonorar i note 6 for 2012 var feil og er korrigert i år. Sak 16 side 10

25 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 2 Segmentinformasjon Driftsinntekter per virksomhetsområde (tabell 1) Somatiske tjenester Psykisk helsevern VOP Psykisk helsevern BUP Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Annet Sum driftsinntekter Driftskostnader per virksomhetsområde (tabell 2) Somatiske tjenester Psykisk helsevern VOP Psykisk helsevern BUP Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Annet Sum driftskostnader Driftsinntekter fordelt på geografi (tabell 3) UNN HF sitt opptaksområde Resten av landet Utlandet Sum driftsinntekter Sak 16 side 11

26 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 3 Inntekter Basisramme Basisramme Aktivitetsbasert inntekt Behandling av egne pasienter i egen region Behandling av egne pasienter i andre regioner Behandling av andre sine pasienter i egen region Poliklinikk, laboratorie og radiologi Utskrivningsklare pasienter Andre aktivitetsbaserte inntekter Sum aktivitetsbasert inntekt Annen driftsinntekt Øremerket tilskudd til psykisk helsevern Øremerket tilskudd raskere tilbake Øremerkede tilskudd til andre formål Inntektsførte investeringstilskudd Andre driftsinntekter Sum annen driftsinntekt Sum driftsinntekter Inntekter omtalt som Behandling av egne pasienter i egen region og egne pasienter i andre regioner består av ISFrefusjon, av dette utgjør Kommunal medfinansiering kr ,21 i 2013 og kr i 2012 Aktivitetstall Aktivitetstall somatikk Antall DRG poeng iht. "sørge for" - ansvaret Antall DRG poeng iht. eieransvaret Antall DRG poeng Raskere tilbake Antall polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall psykisk helsevern for barn og unge Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall psykisk helsevern for voksne Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbrukere Antall utskrevne pasienter fra døgnbehandling Antall polikliniske konsultasjoner Sak 16 side 12

27 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 4 Kjøp av helsetjenester Kjøp fra offentlige helseinstitusjoner somatikk Kjøp fra private helseinstitusjoner somatikk Kjøp fra utlandet somatikk Kjøp fra offentlige helseinstitusjoner psykiatri Kjøp fra private helseinstitusjoner psykiatri Kjøp fra offentlige helseinstitusjoner rus Kjøp fra private helseinstitusjoner rus Sum gjestepasientkostnader Innleie av vikarer Kjøp av ambulansetjenester Andre kjøp av helsetjenester Sum kjøp av helsetjenester Note 5 Varer Varelager Råvarer Varer i arbeid Ferdigvarer Handelsvarer Sum lager til videresalg 0 0 Medisinsk forbruksmateriell Andre varebeholdninger Sum lager til eget bruk Sum varebeholdning Kostpris Nedskrivning for verdifall Bokført verdi Varekostnad Legemidler Medisinske forbruksvarer Andre varekostnader til eget forbruk Innkjøpte varer for videresalg Beholdningsendring varer i arbeid og ferdig 0 Sum varekostnad Sak 16 side 13

28 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 6 Lønnskostnader / Antall ansatte / Godtgjørelser / Lån til ansatte mm Lønnskostnader mm Lønninger Arbeidsgiveravgift Pensjonskostnader inkl arb avgift Andre ytelser Balanseført lønn egne ansatte Lønnskostnader Gjennomsnittlig antall ansatte Gjennomsnittlig antall årsverk Administrerende direktør hadde pr en fratredelsesopsjon hvor han enten ved fratredelse kan gå over i en rådgiverstilling frem til oppnådd ordinær pensjonsalder eller i perioden til , uavhengig av fratredelse, kan velge å gå over i en eksternt finansiert stilling som professor ved UIT. Dersom adm.direktør ikke benytter seg av fratredelsesopsjonen er han berettiget til et sluttvederlag tilsvarende 6 måneders avtalt lønn ved fratredelse før 3 års tjeneste og 12 måneders avtalt lønn etter 3 års tjeneste. Adm. Direktør og ledergruppen har ordinære pensjonsbetingelser via KLP og har ingen avtaler om tilleggspensjon. Styrehonorar Samlet honorar til styrets medlemmer Honorar til styreleder Lønn til administererende direktør (i kroner) Navn Tittel Lønn Pensjon Andre Tjenesteperiodperiode Ansettelses- Sum godtgj. Ingebrigtsen Tor Adm. direktør Lind Marit Direktør Lønn til ledende personell (i kroner) Navn Tittel Lønn Pensjon Andre Tjenesteperiodperiode Ansettelses- Sum godtgj. Lind Marit Viseadm. direktør Bugge Einar Viseadm. direktør Mathisen Jon Henrik Klinikksjef Revhaug Arthur Klinikksjef Busund Rold Klinikksjef Bartnes Kristian Klinikksjef Munch-Ellingsen Jens Klinikksjef Rumpsfeld Markus Klinikksjef Holthe Kari Klinikksjef Gullhav Elin Klinikksjef Hansen Eva-Hanne Klinikksjef Hald Magnus Klinikksjef Furu Grete Klinikksjef Andersen Gry Klinikksjef Engum Bjørn Gisle Klinikksjef Rørvik Per Klinikksjef Johansen Gina M. Drift og eiendomssjef Larsen Mai Liss Personaljef Pettersen Hilde Annie Klinikksjef Lægland Jorunn Økonomisjef Andersen Grethe Økonomisjef Hovden Leif Administrasjonssjef Godtgjørelse til styrets medlemmer Navn Tittel Styrehonorar Lønn Andre Tjenesteperiode Sum godtgj. Andreassen Jorhill Styreleder Førde Olav Helge Nestleder Skjellhaug Ottar Styremedlem Frøyshov Hanne Styremedlem Moe Rune Styremedlem Martinsen Mai Britt Styremedlem Espeland Erling Styremedlem Nicklasson Anne-Rita Styremedlem Iversen Hanne C S Styremedlem Nielsen Svenn A Styremedlem Skjelvik Tove Styremedlem Sum Ytelser fra andre foretak i foretaksgruppen for styrets medlemmer Førde Olav Helge Nestleder Skjelvik Tove Styremedlem Sum Revisjonshonorar Lovpålagt revisjon Utvidet revisjon Andre attestasjonstjenester Skatte- og avgiftsrådgivning Andre tjenester utenfor revisjon Sum honorarer Andre attestasjonstjenester inkluderer revisjon av eksterne prosjekter. Andre tjenester utenfor revisjon inkluderer akkreditering. Sak 16 side 14

29 Sak 16/2014 vedlegg 1 Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) definerer personer i stillingene knyttet til direktørens ledergruppe som ledende ansatte i helseforetaket. UNN følger retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper (fastsatt av Regjeringen Stoltenberg II ) hvor hovedprinsippet er at lederlønningene i foretaket skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende sammenlignet med tilsvarende selskaper/foretak. Foretaket skal bidra til moderasjon i lederlønningene. Redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2013 Vedtektenes 16a ble vedtatt endret for alle foretak i foretaksgruppen til Helse Nord RHF , jf aksjelovens 6-16a med virkning for regnskapsåret Lønn og godtgjørelse til administrerende direktør er behandlet og fastsatt av styret i styresak 33/2012. Administrerende direktør har en arbeidsavtale, gjeldende fra 2005 (fornyet i sak 33/2012) samt egen instruks vedtatt i sak 19/2012. For konstituert administrerende direktør gjelder betingelser vedtatt i styresak 97/2012. Lønn og godtgjørelse for øvrige ledende ansatte er fastsatt administrativt av administrerende direktør. Helse Nord RHF har i styresak 125/2011 behandlet veileder for styrearbeid i helseforetak som inneholder henvisning til statens retningslinjer for ledernes ansettelsesvilkår, og UNN-styret har lagt denne til grunn for utforming av justert styreinstruks for UNN i sak 18/2012. UNN har i 2013 hatt som målsetting å tilby ledende ansatte konkurransedyktige arbeidsvilkår. Lederlønnspolitikken i det foregående regnskapsår har bygget på de samme prinsipper som beskrevet overfor. Styret i UNN oppfatter at lønnspolitikken i 2013 har vært i tråd med de statlige retningslinjene. Lønningene til ledergruppens medlemmer ble i 2013 justert som følger: Klinikk Stilling Fra kr Til kr Endring Direktør og administrasjonssenteret Adm. Direktør % Direktør og administrasjonssenteret Viseadm. Direktør ,2 % Akuttmedisinsk klinikk Klinikksjef ,5 % Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken Klinikksjef ,5 % Hjerte- og lungeklinikken Klinikksjef ,5 % Nevro- og ortopediklinikken Klinikksjef ,5 % Medisinsk klinikk Klinikksjef ,5 % Rehabiliteringsklinikken Klinikksjef ,5 % Barne- og ungdomsklinikken Klinikksjef ,5 % Operasjons- og intensivklinikken Klinikksjef ,5 % Allmennpsykiatrisk klinikk Klinikksjef ,5 % Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk Klinikksjef ,5 % Diagnostisk klinikk Klinikksjef ,5 % Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin Senterleder ,5 % Drifts- og eiendomssenter Drifts- og eiendomssjef ,5 % Fag og forskningsenter Fag og forskningssjef ,5 % Kommunikasjonssenter Kommunikasjonssjef ,5 % HR-senter HR-sjef ,5 % Direktør og administrasjonssenteret Administrasjonssjef ,5 % Økonomi- og analysesenteret Økonomisjef ,5 % Lønnsjusteringen til ledergruppen gjelder fra med unntak av adm. direktør som gjelder fra Lønnsnivå viseadministrerende direktør fastsatt tilsvarende som konstituert direktør. Lønnsoppgjør etter dette på 3,5 % med virkningsdato Sak 16 side 15

30 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 7 Pensjon Pensjonsforpliktelse Brutto påløpte pensjonsforpliktelse Pensjonsmidler Netto pensjonsforpliktelse Arbeidsgiveravgift på netto pensjonsforpliktelse Ikke resultatført tap/ (gev) av estimat- og planavvik inkl aga Netto balanseført forpliktelse inkl arbeidsgiveravgift herav overført fra/til andre foretak i foretaksgruppen 0 herav balanseført netto pensjonsforpliktelser inkl aga herav balanseført netto pensjonsmidler inkl aga Spesifikasjon av pensjonskostnad Nåverdi av opptjente pensjonsrettigheter i året Rentekostnad på pensjonsforpliktelsen Årets brutto pensjonskostnad Forventet avkastning på pensjonsmidler Administrasjonskostnad Resultatført estimatendring/-avvik Resultatført planendring 0 Arbeidsgiveravgift Årets netto pensjonskostnad Andre pensjonskostnader Sum pensjonskostnader Økonomiske forutsetninger Diskonteringsrente 4,00 % 4,05 % Forventet avkastning på pensjonsmidler 4,40 % 4,00 % Årlig lønnsregulering 3,75 % 3,50 % Regulering av folketrygdens grunnbeløp 3,50 % 3,25 % Pensjonsregulering 2,72 % 2,48 % Antall aktive personer med i ordningen Antall oppsatte personer med i ordningen Antall pensjoner med i ordningen Foretaket har en ytelsesbasert tjenestepensjonsordning i KLP (/SPK m.fl). Denne pensjonsordningen tilfredssstiller kravene i Lov om offentlig tjenestepensjon. Ytelsesbaserte pensjonsordninger Foretaket / foretaksgruppen har en offentlig kollektiv pensjonsordning (sikrede pensjoner) for sine ansatte, som gir en bestemt framtidig pensjonsytelse basert på antall opptjeningsår og lønnsnivået ved pensjonsalder. Pensjonsytelsene samordnes med folketrygdens ytelser. Pensjonsordningen dekker alderspensjon, uførepensjon og barnepensjon. Opptjeningstiden for full alderspensjon er 30 år. Sammen med folketryden gir full opptjening en alderspensjon på omkring 66 % av sluttlønn. Det opptjenes ikke pensjon for lønn over 12 G (folketrygdens grunnbeløp), det vil si at det er et tak på 12 G. Pensjonskostnaden for 2013 er basert på forutsetninger i veiledning om pensjonsforpliktelser utarbeidet av Norsk regnskapsstiftelse. Det er utarbeidet et beste estimat for pensjonsforpliktelser pr basert på de økonomiske forutsetningene som er angitt for Basert på avkastningen i KLP/SPK for 2013 er det også vist et beste estimat for pensjonsmidlene pr Nye dødelighetsforutsetninger Ved målingen av påløpte forpliktelser (beste estimat) er det lagt til grunn nye dødelighetsforutsetninger. KLP har valgt ny dødelighetstabell K2013BE som tar utgangspunkt i FNO sine analyser av dødeligheten i livsforsikringsbestandene i Norge og SSBs framskrivinger. Isolert sett gir de nye forutsetningene en økning av forpliktelsen på i underkant av 10 %. Demografiske forutsetninger Anvendt dødelighetstabell K 2005 K 2005 Forventet uttakshyppighet AFP % % Frivillig avgang for Sykepleiere (i %) Alder (i år) < >50 Sykepleiere Frivillig avgang for Sykehusleger og Fellesordning (i %) Alder (i år) < >50 Sykehusleger Fellesordning , AFP-førtidspensjoner Foretaket / foretaksgruppen har i tillegg til tjenestepensjoner en avtalefestet ordning for førtidspensjon (AFP). Dette er en offentlig AFPordning. Foretaket er dermed ansvarlig for alle forpliktelser etter denne ordningen. Sak 16 side 16

31 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 8 Andre driftskostnader Sum andre driftskostnader består av følgende: Transport av pasienter Bygninger og kontorlokaler inkl energi og brensel Kjøp og leie av utstyr, maskiner mv Reparasjon, vedlikehold og service Konsulenttjenester Annen ekstern tjeneste Kontor- og kommunikasjonskostnader Kostnader forbundet med transportmidler Reisekostnader Forsikringskostnader Pasientskadeerstatning Øvrige driftskostnader Sum andre driftskostnader Note 9 Finansinntekter og finanskostnader Finansinntekt består av: Renteinntekter Agio Sum finansinntekter Finanskostnad består av: Rentekostnader Disagio Andre finanskostnader Sum finanskostnader Sak 16 side 17

32 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 10 Immaterielle eiendeler og varige driftsmidler Immaterielle eiendeler FOU EDB programvare Anlegg under utførelse Sum Anskaffelseskost Tilgang - Tilgang virksomhetsoverdragelse - Avgang - Fra anlegg under utførelse til. - Anskaffelseskost Akk avskrivninger Akk nedskrivninger Balanseført verdi Årets ordinære avskrivninger - Årets nedskrivninger - Årets balanseførte lånekostnader Levetid 5 år Avskrivningsplan lineær lineær Varige driftsmidler Tomter, boliger og barnehager Bygninger Anlegg under utførelse Medisinskteknisk utstyr Transportmidler, annet inventar og utstyr Sum Anskaffelseskost Tilgang Tilgang virksomhetsoverdragelse Avgang (1) ( ) ( ) ( ) Fra anlegg under utførelse til ( ) Anskaffelseskost Akk avskrivninger Akk nedskrivninger Balanseført verdi Årets ordinære avskrivninger Årets nedskrivninger - - Levetider Dekomponert år 3-15 år 3-15 år Avskrivningsplan lineær lineær lineær lineær Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ingen finansielle leasingavtaler. Leieavtaler Tomter, boliger og barnehager Bygninger Medisinskteknisk utstyr Transportmidler, annet inventar og utstyr Leiebeløp Varighet Løpende Løpende Løpende Løpende For store deler at gruppene "tomter og boliger" og "bygninger" er det løpene kontrakter som gjelder til de blir sagt opp. Langsiktige byggeprosjekter Nedenfor følger en oppstilling over igangsatte og pågående prosjekter i 2013 med en totalt kostnadsramme som overstiger 50 millioner kr. Investeringsprosjekt Akkumulert regnskap pr Akkumulert regnskap pr Total kostnadsramme Prognose sluttsum Planlagt tidspunkt for ferdigstillelse Ny A-fløy mill.kr mill kr Nytt pasienthotell mill.kr. 400 mill.kr UNN Narvik mill kr 141 mill kr Sum mill. kr mill. kr. Sak 16 side 18

33 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 11 Eierandeler i datterforetak, felleskontrollert virksomhet og tilknyttet selskap Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ingen eierandeler i datterforetak, felleskontrollert virksomhet eller tilknyttet selskap. Note 12 Investeringer i aksjer og andeler Norinnova AS Egenkapitalinnskudd KLP Sum investeringer i andre aksjer og andeler Egenkapitalinnskudd KLP Som gjensidig selskap har KLP dekket hoveddelen av sitt egenkapitalbehov gjennom egenkapitalinnskudd fra kundene. Bortsett fra det oppsamlede egenkapitalinnskudd finnes det egenkapital i form av et egenkapitalfond. Egenkapitalfondet er såkalt opptjent egenkapital. Det samlede egenkapitalinnskuddet i KLP kan endre seg noe fra år til år selv om det verken er tapt egenkapital eller innbetalt nye egenkapitalinnskudd. Dersom en kunde flytter sin pensjonsordning fra KLP til en annen pensjonsinnretning, vil kundens andel av egenkapitalinnskuddet bli tilbakebetalt. Dette er den eneste situasjon der kunden faktisk kan disponere sitt egenkapitalinnskudd. Note 13 Fordringer og obligasjoner Fordringer består av: Kundefordringer Påløpne inntekter Andre kortsiktige fordringer Sum øvrige fordringer Aldersfordeling kundefordringer Ikke forfalte fordringer Forfalte fordringer 1-30 dager Forfalte fordringer dager Forfalte fordringer dager Forfalte fordringer over 90 dager Kundefordringer pålydende pr Avsetning for tap på fordringer pr Årets avsetning til tap på krav Reverserte tidligere avsetninger Avsetning for tap på fordringer pr Årets konstaterte tap Årets konstaterte tap bokføres som en reduksjon av fordringer. Endring i tapsavsetning og konstaterte tap er totalt kostnadsført med kroner i Tap på fordringer er klassifisert som andre driftskostnader i resultatregnskapet. Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ingen fordringer med forfall senere enn ett år. Sak 16 side 19

34 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 14 Bankinnskudd og bundne midler Skattetrekksmidler Andre bundne konti Sum bunde kontanter og bankinnskudd Bankinnskudd og kontanter som ikke er bundet Sum kontanter og bankinnskudd Note 15 Egenkapital Foretakskapital Annen innskutt egenkapital Fond for vurderingsforskjeller Annen egenkapital Total egenkapital Egenkapital Årets resultat Egenkapital Note 16 Andre avsetninger og forpliktelser Usikre forpliktelser Opplysninger om usikre forpliktelser det er foretatt avsetning for i regnskapet: Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Sum Avsetning Årets opptjening Årets uttak Avsetning Klasse 1 Beløpet vedrører permisjonsrettigheter for overleger. Avsetningen er beregnet for 489 årsverk og det er forventet at alle kommer til å ta ut opptjent rettighet. Klasse 2 Avsetningen er gjortfor å ta høyde for at ansatte kan være glemt innmeldt i KLP den gang de ble ansatt i en insitusjon som i dag er en del av Helse Nord RHF. Klasse 3 Beløpet gjelder forventede egenandeler knyttet til fremtidig pasientskadeerstatning. Klasse 4 Beløpet gjelder ikke inntektsførte investeringstilskudd. Sak 16 side 20

35 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 17 Gjeld og obligasjoner Annen kortsiktig gjeld består av: Leverandørgjeld Påløpt lønn Feriepenger Påløpte kostnader Annen kortsiktig gjeld Sum annen kortsiktig gjeld Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ingen gjeld med forfall senere enn ett år. Note 18 Mellomværende med selskap i samme foretaksgruppe Kortsiktige fordringer Helse Nord RHF Finnmarkssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Sykehusapotek Nord HF Sum fordringer på selskap i samme konsern Kortsiktig gjeld Helse Nord RHF Finnmarkssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Sykehusapotek Nord HF Sum kortsiktig gjeld til selskap i samme konsern Universitetssykehuset Nord-Norge HF er med i en konsernkontoordning i DnB og formelt er alle innskuddene i denne ordningen eid av Helse Nord RHF. I årsregnskapet er derfor alle innskudd og trekk på konti som er med i konsernkontoordningen satt som mellomværende med Helse Nord RHF. Note 19 Nærstående parter Foretakets nærstående er definert i regnskapslovens 7-30b og regnskapsforskriftens 7-30b-1. Vesentlige transaksjoner med nærstående parter framgår i denne og andre noter i årsregnskapet. Ytelser til ledende ansatte er omtalt i note 6, og mellomværende med konsernselskaper er omtalt i note 18. Foretaket mottar det vesentligste av sine inntekter fra eier, det vil si Helse Nord RHF som igjen er eid av staten v/helse- og omsorgsdepartementet (HOD). HOD er også eier av de andre regionale helseforetakene. Transaksjoner med andre regionale helseforetak er i hovedsak knyttet til oppgjør for gjestepasienter. Det vil si pasienter bosatt i Nord-Norge og som på grunn av midlertidig opphold, fritt sykehusvalg eller manglende kompetanse eller kapasitet i egne foretak får behandling i helseforetak utenfor Nord-Norge eller private sykehus andre helseregioner har avtale med. Foretakets kjøp fra andre regioner innen dette området utgjorde 230,1 mill kroner i 2013 mot 219,5 mill kroner i 2012, tilsvarende salg utgjorde 24,8 mill kroner i 2013 mot 26,9 mill kroner i Det vesentligste av gjestepasientoppgjøret er basert på avtalte beregningsmåter for prising. Det vesentligste av transaksjoner i foretaksgruppen Helse Nord er Helse Nord RHFs overføringer av tilskudd og aktivitetsbaserte inntekter til datterforetakene. Universitetssykehuset Nord-Norge HF har i 2013 kjøpt varer og tjenester for 189,2 mill. kr. hos Helse Nord RHF og for 137,4 mill. kr. hos Sykehusapotek Nord HF. Fra regionalt helseforetak har UNN HF hovedsaklig kjøpt IKTtjenester. Fra sykehusapoteket har UNN HF hovedsaklig kjøpt legemidler. Medikamenter utgjør en stor andel av helseforetakenes kostnader. I forskning og utvikling forekommer det samarbeid mellom legemiddelindustrien og sykehusene. Det regionale helseforetaket har inngått gjensidig forpliktende avtale med legemiddelindustrien omkring etikk knyttet til avtaler. Foretaket har gjennomført en kartlegging og dokumentasjon av styremedlemmers og ledende ansattes verv som kan tenkes å komme i konflikt med relasjoner foretakene har til andre aktører. Helseregionen er blant annet underlagt lov om offentlige anskaffelser. I foretaket er det etablert rutiner som skal bidra til å sikre at ansatte som er ansvarlig for, eller har innflyttelse på inngåelse av vesentlige innkjøps- og/eller salgsavtaler ikke sitter med verv eller har andre relasjoner til leverandører eller kunder mv som kan tenkes å komme i konflikt deres rolle i foretakene. Det er ikke etablert gjennomgående rutiner og retningslinjer for kartlegging, vurderinger, dokumentasjon mv av dette i foretaket. Sak 16 side 21

36 Sak 16/2014 vedlegg 1 Note 20 Universiteter og høyskolers bruksrett Universitetet i Tromsø har disposisjonsrett for m 2 av bygningene ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Rettigheten er knyttet til undervisningsrom, kontor, forskning og overnattingsrom. Note 21 Garantiforpliktelser Universitetssykehuset Nord-Norge HF har ikke stilt noen garantiforpliktelser for andre. Note 22 Sammenslåtte poster i kontantstrømoppstillingen Endring i varer Endring i fordringer på selskap i samme konsern Endring i kundefordringer Endring i øvrige fordringer Endringer sum omløpsmidler Endring i leverandørgjeld Endring i skyldige offentlige avgifter Endring i kortsiktig gjeld til selskap i samme konsern Endring i annen kortsiktig gjeld Endringer sum gjeld Note 23 Forskning og utvikling Øremerkede tilskudd fra eier til forskning Andre inntekter til forskning og utvikling Basisramme til forskning Sum inntektekter til forskning Andre inntekter til utvikling 0 0 Basisramme til utvikling Sum inntektekter til utvikling Sum inntektekter til forskning og utvikling Kostnader til forskning - somatikk Kostnader til forskning - psykisk helsevern Kostnader til forskning - TSB Kostnader til forskning - annet 0 0 Sum kostnader til forskning Kostnader til utvikling - somatikk Kostnader til utvikling - psykisk helsevern Kostnader til utvikling - TSB Kostnader til utvikling - annet 0 0 Sum kostnader til utvikling Sum kostnader til forskning og utvikling Antall avlagte doktorgrader Antall publiserte artikler Antall årsverk forskning Antall årsverk utvikling Sak 16 side 22

37 Sak 16/2014 vedlegg 2 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE HF - ÅRSBERETNING Opplysninger om arten av virksomheten og hvor virksomheten drives Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) ble stiftet som eget helseforetak, og leverer som universitetssykehus spesialisthelsetjenester til befolkningen i Nord-Norge og på Svalbard. Helseforetakets virksomhet reguleres i henhold til Lov om helseforetak (2001) og er 100 % eid av det regionale helseforetaket for Nord-Norge, Helse Nord RHF. UNN hadde i 2013 lokalsykehusfunksjon for 30 kommuner i Nordland, Troms og på Svalbard. Størstedelen av somatisk virksomhet og psykisk helsevern var i 2013 lokalisert til Tromsø, Harstad og Narvik. I tillegg er det etablert tre distriktsmedisinske sentre (Nordreisa, Bardu og Finnsnes) og fem distriktspsykiatriske sentre (Narvik, Harstad, Sjøvegan, Silsand, Tromsø, Storsteinnes og Storslett) i UNNs opptaksområde. 2. Redegjørelse for forutsetningen om fortsatt drift I årsregnskapet er forutsetningen om fortsatt drift lagt til grunn da det etter styrets oppfatning ikke er forhold som tilsier noe annet. Det vises i denne sammenheng til 5 i helseforetaksloven som fastslår at helseforetak ikke kan slås konkurs. 3. Virksomheten i 2013 Styrets hovedstrategier for virksomheten i 2013 var å sikre en fortsatt positiv økonomisk utvikling som grunnlag for bedre pasientforløp, i tillegg til økt kvalitet, styrking av forskningens omfang og posisjon, samt helseforetakets fornyelse av medisinteknisk utstyr. 4. Pasientbehandling i helseforetaksgruppen I styrets beretning til RHF har vi med en kort kommentar til følgende 4.1 Somatisk virksomhet Samlet for hele 2013 viser tallene en oppgang på 2 % for heldøgn og en nedgang på 24 % for innlagte dagopphold, mens polikliniske dagbehandlinger økte med 115 % sammenlignet med 2012, og polikliniske konsultasjoner økte med 2 %. 4.2 Rus og psykiatriområdet Psykisk helsevern voksne Målt som antall pasientkontakter økte aktiviteten med 3 % sammenlignet med Antall utskrivelser fra døgnopphold ble redusert med 2 %, mens antall liggedøgn økte med 1 %. Polikliniske konsultasjoner økte med 3 %. Psykisk helsevern barn og unge Antall utskrivelser fra døgnopphold er uendret fra 2012, mens antall liggedøgn økte med 6 %. Grunnet overgang til DIPS som pasientadministrativt system kan ikke polikliniske konsultasjoner i 2011 og 2012 sammenlignes. Tverrfaglig rusbehandling Antall utskrivelser fra døgnopphold ble redusert med 5 % fra 2012 til 2013, og antall polikliniske konsultasjoner økte med 12 %. 4.3 Ventetider Gjennomsnittlig ventetid for pasienter som ble tatt til behandling i UNN i løpet av 2013 var 83 dager. Pasienter med rett til prioritert helsehjelp ventet 58 dager i snitt, en dag mindre enn i Sak 16 side 23

38 Sak 16/2014 vedlegg , mens pasienter uten rett til å bli prioritert ventet gjennomsnittlig 103 dager på behandlingsstart. Gjennomsnittlig ventetid er redusert med fire dager det siste året. Kontroll og oppfølging av ventelistene har vært et prioritert arbeid også i pasienter med ventetid over 365 dager bidrar til et høyt gjennomsnitt. Median ventetid ved UNN var 43 dager for rettighetspasienter og 67 dager for pasienter uten rett til prioritert helsehjelp. Median ventetid er redusert med èn dag i Redegjørelse for årsregnskapet Etter styrets oppfatning gir årsregnskapet et riktig bilde av utviklingen, resultatet av virksomheten i 2013 og status pr Den likvide situasjonen er isolert sett forholdsvis uendret, men økningen i kortsiktig gjeld tilsier at dette vil endre seg når gjelden reduseres. UNN har en ubenyttet trekkramme innenfor konsernkontoordningen til Helse Nord RHF. UNN finansierer investeringer gjennom egen likviditet. Kun store bygningsmessige investeringer vil kunne finansieres ved lån, som kun kan tas opp hos Helse Nord RHF. Foretaket har så langt ikke tatt opp slike lån. UNNs investerings- og aktivitetsnivå planlegges innenfor de likviditetsmessige rammer foretaket har til rådighet. UNN finansieres i all hovedsak av overføringer fra Helse Nord RHF. Aktivitetsnivå og inntekter er et resultat av Stortingets prioriteringer. Da inntekter i all hovedsak er overføringer fra staten, anses kreditt- og finansiell risiko å være lav. De mest sentrale risikoer og usikkerhetsfaktorer som foretaket står ovenfor er etter styrets vurdering, både evnen til å gjennomføre nødvendige omstillingstiltak slik at driften videreføres i tråd med økonomiske rammer, samtidig som tilbudet til befolkningen sikres med god kvalitet og tilgjengelighet. Økt etterspørsel etter tjenester som følge bl.a. av den demografiske utviklingen er en særlig risikofaktor. Realisering av planlagte utbyggingsprosjekter og finansiering av disse representerer også en utfordring. UNN har per en samlet brutto pensjonsforpliktelse på 10,6 milliarder kroner. Pensjonsmidler er 7,4 milliarder kroner og netto pensjonsforpliktelse er 3,2 milliarder kroner. Gevinst som skyldes estimat- og planavvik utgjør 3,45 milliarder kroner pr og er - i tråd med regnskapsloven og Norsk Regnskapsstandard - ikke resultatført. 6. Økonomisk drift Som et ledd i arbeidet med å beholde regnskapsmessig balanse har UNN i 2013 hatt følgende resultatmål: Resultat 2013 Styringsmål Resultat Over-/underskudd 7,1 mill kr 40,0 mill kr -6,6 mill kr Resultatkrav fra RHF 41,0 mill kr 40,0 mill kr 24,0 mill kr Avvik fra eiers resultatmål -33,9 mill kr 0,0 mill kr -30,6 mill kr Årsregnskapet for 2013 viser et overskudd på 7,1 mill kr, og med et resultatkrav fra Helse Nord RHF på 41 mill kr, gir dette et budsjettavvik på -33,9 mill kr. Samlede driftsinntekter er 33,1 mill kr lavere enn budsjettert. Øremerkede tilskudd som innbefatter eksternfinansierte prosjekter har et negativt budsjettavvik på 55,3 mill kr som skyldes lavere inntektsføring av forskningsmidlene enn budsjettert. Motposten til dette er overskudd på lønns- og driftspostene med tilsvarende beløp. Av ordinær drift er de Sak 16 side 24

39 Sak 16/2014 vedlegg 2 polikliniske inntektene 8,1 mill kr høyere enn budsjett og inntekter knyttet til utskrivningsklare pasienter er 3 mill kr lavere enn budsjettert. ISF-inntektene er i balanse med et positivt avvik på 0,1 mill kr. Driftskostnadene for 2013 ble 3,7 mill kr høyere enn budsjettert. Av driftskostnadene utgjør lønnskostnader en stor andel, og for 2013 var de totale lønnskostnadene 54,8 mill kr lavere enn budsjettert. Dette positive budsjettavviket må sees i sammenheng med negativt avvik på inntektssiden. Pensjonskostnadene for 2013 er kostnadsført i henhold til den siste oppdaterte aktuarberegningen fra KLP. Kjøp av helsetjenester hadde i 2013 et merforbruk på 30,6 mill kr. Av dette var gjestepasientkostnader 11,7 mill kr. (-11,1 mill kr somatisk virksomhet, -0,6 mill kr psykisk helsevern). Øvrig budsjettavvik skyldes kjøp av behandling i utlandet og kjøp av laboratorium-/røntgentjenester. Varekostnader knyttet til aktivitet ble 2,3 mill kr lavere enn budsjettert. Finanspostene ble i ,9 mill kr høyere enn budsjett. For 2013 var det budsjettert med tiltak for 67,3 mill kr. Det ble realisert en økonomisk effekt på 17,5 mill kr, tilsvarende 26 % av planlagte tiltak. Det er aktivitetsbasert bemanningsplanlegging og ENØK tiltakene som ikke har gitt ønsket økonomisk effekt. 7. Investeringer UNN har i 2013 investert 483,2 mill kr av total investeringsramme på 492 mill kr. Dette utgjør 98,2 % av disponibelt beløp. Av dette er 199,2 mill kr investert i teknisk utstyr, medisinteknisk utstyr og ombygninger. Øvrig beløp gjelder A-fløy, pasienthotellet, rehabilitering i Narvik og på Åsgård. 8. Arbeidsmiljø mm (internt) Arbeidsmiljøet i foretaket anses tilfredsstillende. Det har vært avholdt 11 møter i arbeidsmiljøutvalget gjennom året. Det er iverksatt følgende tiltak for å bedre arbeidsmiljøet: - Oppfølging av status for IA-arbeid - Oppfølging av tidligere saker om åpenhetskultur og tilretteleggingskultur - Oppfølging av LUO-evalueringen - Oppfølging og forbedring av medvirkning i byggeprosessene - Oppfølging av iverksatte tiltak som sengereduksjon og aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging - Iverksetting av miljørevisjon og ISO Besluttet opplegg for nye medarbeiderundersøkelser - Etablert nye retningslinjer for KVAM - Oppstart av arbeidet med å revidere retningslinjer for vernetjenesten - Iverksatt intern revisjon av KVAM-arbeidet I 2013 utgjorde sykefraværet totalt dager, hvilket tilsvarer et gjennomsnittlig sykefravær på 8,92 % av total arbeidstid. I 2012 var gjennomsnittlig sykefravær 8,55 % Egenmeldt 1,46 % 1,45 % 1,42 % 1,41 % 1,43 % 1,00 % 0,00 % 1 På grunn av omlegging til nytt lønns- og personalsystem høsten 2012 vises kun egenmeldt fravær fram til august. Egenmeldt fravær etter august er lagt inn i tall som vise sykemeldt fravær 1-3 dager og 4-16 dager. Sak 16 side 25

40 Sak 16/2014 vedlegg dager 0,24 % 0,28 % 0,23 % 0,24 % 0,24 % 0,67 % 1,41 % 4-16 dager 1,13 % 1,08 % 1,04 % 0,99 % 1,02 % 1,18 % 1,29 % dager 1,70 % 1,75 % 1,94 % 1,94 % 2,13 % 2,09 % 2,27 % Over 56 dager 4,48 % 4,80 % 4,75 % 3,92 % 4,01 % 3,62 % 3,95 % Sum totalt fravær 9,37 % 9,35 % 9,38 % 8,49 % 8,85 % 8,55 % 8,92 % 10,00 % 9,00 % 8,00 % 7,00 % 6,00 % 5,00 % 4,00 % 3,00 % 2,00 % ,00 % 0,00 % Egenmeldt 1-3 dager 4-16 dager dager Over 56 dager Sum totalt fravær Foretaket har etablert system for å aktivisere avviksrapportering på området helse- miljø og sikkerhet. I 2013 har det vært registrert 441 interne skademeldinger. I 2012 var det registrert 455 interne skademeldinger. Foretaket hadde i 2013 gjennomsnittlig 6228 årsverk mot 6035 årsverk i 2012 en økning på 193. Bytte av lønns- og personalsystem i 2012 gjør at det ikke uten videre er mulig å sammenligne årsverkstall fra 2012 med Dette skyldes ulike tellemåter. 9. Likestilling Styret i UNN består av 6 menn og 6 kvinner. Ledergruppen har i 2013 bestått av 10 menn og 10 kvinner. Av alle ansatte er 28 % menn og 72 % kvinner. I forhold til andel ansatte er kvinner klart underrepresentert i lederstillinger på mellom- og toppnivå i helseforetakene. Likestilling er ett av satsningsområdene i overordnet personalpolitikk. I ledelsesutviklingstiltakene som gjennomføres er det lagt særlig vekt på rekruttering av kvinnelige deltakere. Det har ikke blitt gjennomført særskilte kartlegginger og tiltak knyttet til likeverd og likestilling. Ved rekruttering til utviklingstiltak har det imidlertid vært vektlagt å få balanse i sammensetningen. Fremover vil det å øke andelen kvinnelige ledere i mellom- og topplederstillinger være sentralt å følge opp. 10. Diskriminering og tilgjengelighet Direktøren har etablert en tverrfaglig gruppe som arbeider med å belyse spørsmål omkring flerkulturalitet og likeverdige helsetjenester i UNN. Gruppen har som mandat å: - kartlegge og dokumentere status for arbeidet med likeverdige helsetjenester i UNN - utvikle kurs for ansatte med temaer innefor fagområdet interkulturell kommunikasjon - arbeide for å gjøre informasjon og faglitteratur lettere tilgjengelig for personalet Sak 16 side 26

41 Sak 16/2014 vedlegg 2 Innhold og metodikk tilpasses klinikkenes behov, samt allerede etablerte metoder fra Verdibasert hverdag. Med hensyn til tilgjengelighet, planlegges alle nye byggeprosjekter og ombygginger utfra myndighetskravene om universell utforming. 11. Ytre miljø UNN har landsdelens største samlede bygningsmasser på ca kvm og er samtidig landsdelens største arbeidsgiver. Det er på det rene at UNN påvirker det ytre miljøet gjennom sitt forbruk av energi og vann, avfallsmengden som den daglige driften av sykehuset genererer, utslipp til luft, vann og jord. UNN har startet kartlegging av de ulike aspekter ved vår virksomhet som påvirker miljøet. Kartleggingen er en del av arbeidet med innføring av miljøledelse i UNN, og vil danne grunnlag for vår fremtidige miljøstrategi. UNN har aktivt deltatt i de regionale helseforetakenes arbeid med å utvikle nasjonale anbefalinger til helseforetakenes videre satsning innenfor klima og miljø. UNN har satt seg som mål å være miljøsertifisert innen utgangen av Det arbeides det kontinuerlig med å finne løsninger som kan redusere påvirkningen av det ytre miljø, bedre sortering av avfall og avtaler mot renovasjonsselskap som ivaretar håndteringen videre. Dette er del av det helhetlige ansvar som foretaket har innen helse, miljø, sikkerhet og internkontroll. Fossilt brensel (olje) benyttes i perioder hvor det er økonomisk lønnsomt fremfor bruk av elektrisk kraft, samt ved periodevis utkobling av elektrokjeler etter pålegg fra netteier. Løpende foretas utskifting og fornying av utstyr, elektriske anlegg og ventilasjon ved institusjonene, som skal bidra til utflating av energibruken og på sikt redusere energiforbruket. Etter at det tidligere er gjennomført et samarbeidsprosjekt i Helse Nord der foretakenes potensialer i forhold til energiøkonomiseringsprosjekter er grundig kartlagt, har det statlige energiselskapet ENOVA gitt økonomisk støtte til gjennomføring av prosjektene. 12. Redegjørelse som gir grunnlag for å vurdere foretakets fremtidige utvikling De mest sentrale utfordringer som foretaket står overfor er etter styrets vurdering evnen til å gjennomføre nødvendige omstillingstiltak slik at driften videreføres i tråd med økonomiske rammer, samtidig som tilbudet til befolkningen sikres med god kvalitet og tilgjengelighet. På samme måte er det også vesentlig å balansere utviklingen ved å sikre foretaket et godt og velfungerende arbeidsmiljø. Økt etterspørsel etter tjenester som følge av blant annet den demografiske utviklingen er en særlig utfordring. Realisering av planlagte utbyggingsprosjekter og finansiering av disse representerer også en betydelig utfordring. Effektivisering av virksomheten, omprioritering fra områder med overkapasitet UNN har gjennom systematisk omstillingsarbeid, omstrukturering og omprioriteringer innenfor de fleste virksomhetsområdene, oppnådd økonomiske besparelser, som igjen har skapt handlingsrom for investering og fornyelse av utstyr og bygningsmasse. Arbeid med befolkningsbasert aktivitetsplanlegging og aktivitetsbasert bemanningsplanlegging medfører endrede planprosesser og endrede premisser. Arbeidet er delvis nybrottsarbeid og svært krevende, men er viktig for å kunne tilby likeverdige helsetjenester for våre ansvarsområder, samt sikre kompetent personell i årene fremover. Samhandling med primærhelsetjenesten UNN har utviklet et godt samarbeid med kommunene i eget opptaksområde. I særskilt grad har dette utviklet seg gjennom prosessene rundt avtaleinngåelser i forbindelse med implementering av samhandlingsreformen. Sak 16 side 27

42 Sak 16/2014 vedlegg 2 Rekruttering UNN har rekrutteringsutfordringer på flere virksomhetsområder, særlig psykiatere og psykologspesialister til distriktspsykiatriske sentre. I tillegg mangler UNN spesialister for enkelte fagområder til lokalsykehusene, samt geriatere til hele helseforetaket. Den viktigste utfordringen er imidlertid spesialsykepleiere, og i særlig grad operasjonssykepleiere. Økonomi Den økonomiske utviklingen i 2013 er negativ som følge av forsinkelser i de store tiltaksarbeidene. Det forventes en gradvis positiv endring fremover. 13. Resultatdisponering Styret foretar følgende disponering av årsresultatet: Overført til dekning av udekket tap kr Tromsø, Jorhill Andreassen Olav Helge Førde Anne-Rita Nicklasson styreleder nestleder styrerepresentant Erling Espeland Hanne Frøyshov Hanne CS Iversen styrerepresentant styrerepresentant styrerepresentant Jan Eivind Pettersen Mai-Britt Martinsen Ottar Skjellhaug styrerepresentant styrerepresentant styrerepresentant Rune Moe Svenn A. Nielsen Tove Skjelvik styrerepresentant styrerepresentant styrerepresentant Tor Ingebrigtsen adm. direktør Sak 16 side 28

43 Sak 17/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato ST 17/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Hans-Petter Bergseth Årlig melding 2013 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner Årlig melding for oversendelse til Helse-Nord RHF. Sammendrag Årlig melding for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) foreligger som saksfremlegg til denne styresaken, i Helse Nord RHFs egne rapporteringsmal. Meldingen viser at UNN har oppfylt eller påbegynt gjennomføringen av de fleste krav i oppdragsdokumentet. Selv om foretaket ikke fullt ut har oppfylt alle krav og mål i Oppdragsdokument 2013, viser ikke meldingen noen områder med systematisk svikt eller gjennomgående dårlig oppfyllelse av eiers krav. Områdene innen kvalitet og pasientsikkerhet viser for eksempel at måloppnåelsen for nasjonale kvalitetsindikatorer, epikrisetid, fristbrudd og ventelister er ikke fullstendig. Innsatsområdene tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning viser at flere klinikker og avdelinger i UNN foretar fortløpende undersøkelser av brukertilfredshet, og at resultatene brukes i aktivt forbedringsarbeid. Det har i 2013 vært utført et systematisk arbeid for å redusere forekomst av sykehusinfeksjoner, blant annet gjennom tiltaket Trygg kirurgi og egne smittevernvisitter på sengepostene. Direktøren oppfatter at Årlig melding gir en god oppsummering av status for hvordan oppdraget for 2013 ble løst innenfor de rammene som var gitt, og anbefaler at meldingen godkjennes for oversending til Helse Nord RHF. Bakgrunn Helse Nord RHF skal etter hvert driftsår rapportere til Helse -og omsorgsdepartementet (HOD) hvordan gitt oppdrag er løst. For å kunne rapportere dette presist nok, har RHFet bedt Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) og de øvrige helseforetakene om en årlig melding til eier. Årlig melding 2013 skal derfor rapportere på hvordan UNN har fulgt opp kravene i Oppdragsdokument 2013, og redegjøre for planlagte tiltak på områder der målene ikke er nådd. Rapporteringsmalen for Årlig melding 2013 er forenklet, og utformet slik at styringsparametre er innarbeidet i spørsmålsstillingene under de ulike innsatsområdene. Helse Nord RHF vil svare Sak 17 side 1

44 Sak 17/2014 ut HOD direkte for flere parameter der helseforetakene tidligere rapporterte. Strukturen i rapporteringen vektlegger nå i sterkere grad helseforetakenes vurderinger av bakenforliggende årsaker til det resultatet man har oppnådd. Formål Formålet med saken er å rapportere til Helse Nord RHF for hvordan UNN har fulgt opp kravene i Oppdragsdokument Saksutredning Den årlige meldingen for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har i 2013 hatt fokus på systematisk kvalitetsarbeid, forbedring av pasientforløp og behandlingsresultater. Det økonomiske resultatet har for hele 2013 vært noe svakere enn målet i oppdragsdokumentet. Regnskapet for 2013 viser et resultat på +7,1 mill kr, som er 33,9 mill kr under styringsmålet på + 41,0 mill kr. Antall månedsverk i foretaket har vært stabilt i Sykefraværet var gjennomgående stabilt innenfor vanlige sesongvariasjoner, og det arbeidsrelaterte fraværet var lavt. Aktivitetsnivået har i 2012 vært som forutsatt med unntak av en reduksjon i innlagte dagopphold og polikliniske dagopphold på ca. 7 %. Sistnevnte har sammenheng med en reduksjon i antall strålefelt til kreftpasienter; en reduksjon som skyldes tilfeldige svingninger og endret metodikk. Det er ikke kapasitetsmangel på strålebehandling, og ikke lang ventetid. Aktivitetsdataene fra UNN viser også en nedgang i aktiviteten i BUP. Dette skyldes overgang til DiPS som pasientadministrativt system, og dermed en endret registrering av aktivitet sammenlignet med tidligere, og gjenspeiler ikke en reell aktivitetsreduksjon. UNN har fulgt opp oppdragsdokumentet for 2013 på alle områder. Noen av oppdragsdokumentets svært mange rapporteringspunkter er løpende aktiviteter som ikke kan ferdigstilles, men er gjenstand for langsiktig arbeid og kontinuerlig forbedring. Oppdragene er også ulike i karakter og omfang, slik at en oppfyllingsgrad bare kan bli en skjønnsmessig vurdering. Det gis i det følgende en oppsummering av de viktigste områdene: Kvalitet og pasientsikkerhet UNN har arbeidet systematisk med å gjennomføre punktene i oppdragsdokumentet på disse områdene. Måloppnåelsen for nasjonale kvalitetsindikatorer, epikrisetid, fristbrudd og ventelister er ikke fullstendig. UNN rapporterer disse i månedlige virksomhetsrapporter, som presenteres for styret fortløpende. Foretaket følger opp den vedtatte tiltaksplanen for kvalitetsstrategien. Det har i løpet av året vært aktivitet på alle pasientsikkerhetskampanjens innsatsområder; dette arbeidet videreføres med forsterket kraft i Aktivitetene i kampanjen har vært rapportert til styret i forbindelse med ledelsens gjennomgang hvert tertial. UNN har i 2013 deltatt aktivt i arbeidet med å etablere felles, regional e-læringsplattform, og er klar til å ta denne i bruk så snart den er på plass. Innregistrering av data til, og bruk av data fra, nasjonale medisinske kvalitetsregistre har sterkt fokus i styringsdialogen i foretaket, og fagmiljøene i UNN registrerer gjennomgående samvittighetsfullt til aktuelle registre. UNN har i 2013 hatt databehandleransvar for fire nasjonale kvalitetsregistre. UNN har rapportert status i oppfølging av ulike tilsynsrapporter regelmessig til Kvalitetsutvalg og styre, med et økende fokus på læring på tvers av enhetene i foretaket. Foretaket har i 2013 ikke kommet i gang med rapportering om ulykker og skader til NPR. Et viktig element i kvalitetsarbeidet i UNN i 2013 er utvikling av kvalitetsinformasjonssystemet UNN KIS, som skal gi ledere på alle nivå oppdatert informasjon om enhetens viktigste kvalitetsindikatorer; både prosess- og resultatindikatorer. Systemet vil bli lansert i mars Sak 17 side 2

45 Sak 17/2014 Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Det er fortsatt utfordringer med å få ned den gjennomsnittlige ventetiden for alle mot styringsmålet på 65 dager. Gjennomsnittlig ventetid for alle var ved utgangen av 2013 på 83 dager, fire dager kortere enn i Antall langtidsventende over 12 måneder var stabilt gjennom året. Fristbruddene er redusert vesentlig de siste årene, men det var ingen ytterligere reduksjon i Andel fristbrudd blant avviklede pasienter fra venteliste varierte mellom 4 og 8 % gjennom året. Ventetidene i UNN oppdateres fortløpende på nettsiden til Fritt sykehusvalg. Stadig flere enheter i UNN gir pasientene time i første svar på henvising. Brukermedvirkning sikres i flere av sykehusets råd og utvalg. Flere klinikker og avdelinger i UNN foretar fortløpende undersøkelser av brukertilfredshet, og resultatene brukes i forbedringsarbeid. Samhandlingsreformen UNN har i 2013 fortsatt det langsiktige arbeidet med å følge opp inngåtte avtaler med kommunene. Foretaket har aktiviteter på en rekke områder for å bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging mot kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er påbegynt en stor satsing på aktiv pasientmedvirkning gjennom nettstedet Mine behandlingsvalg, og startet planlegging av et større prosjekt med strukturerte tiltak rettet mot kronikere for å redusere behov for/forebygge innleggelser, og muliggjøre tidligere utskriving. UNN deltar i det regionale arbeidet med oppfølging av kompetansebehov som følge av samhandlingsreformen; dette er også et viktig fokus i det brede, strategiske samarbeidet mellom UNN og utdanningsinstitusjonene, da først og fremst Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet i Tromsø. Pasienttilbud Kreftbehandling: Andel pasienter med tykktarmkreft som får behandling innen 20 virkedager var i 2. tertial 2013 (siste periode NPR har offentliggjort data fra) 30 %, under nasjonalt gjennomsnitt (57 %). For lungekreftpasienter var tilsvarende andel i UNN i samme periode 44 %, som er like over nasjonalt gjennomsnitt (41 %). For brystkreftpasienter var andelen som fikk startet behandling innen 20 virkedager i 2. tertial 2013 øket til 69 %, godt over nasjonalt gjennomsnitt (59 %). For alle tre kreftformene er nasjonalt måltall for andel pasienter som får startet behandling innen 20 virkedager 80 %. UNN har i 2013 vært en sentral aktør i arbeidet med å utvikle revidert regional kreftplan, og har deltatt i planleggingen av det regionale arbeidet med å utvikle regionale forløp for pasienter med de viktigste kreftformene. Regional handlingsplan for plastikk kirurgi er fulgt opp, og ventetid for rekonstruksjon etter brystkreft kirurgi er vesentlig redusert. Hjerneslag: Data fra hjerneslagregisteret, som er det verktøy der fagmiljøet ved slagenheten i UNN Tromsø mest nøyaktig registrerer sin virksomhet, viser at henholdsvis 21 og 19 % av hjerneslagpasienter under 80 år fikk trombolytisk behandling i første og andre tertial Dette er i henhold til nasjonale måltall. Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg: UNN registrerer antall alvorlige fødselsrifter og andel keisersnitt i henhold til nasjonal standard, og arbeider systematisk for å oppnå riktig kvalitet i svangerskaps- fødsels- og barselomsorgen. Det er en utfordring at det fortsatt ikke er god integrasjon mellom ikt-systemene Partus, som brukes ved fødsler, og DiPS, som UNNs ordinære pasientadministrative system/epj. Det pågår et viktig regionalt arbeid for å løse dette. Diverse andre somatiske fagområder: UNN har implementert regionale retningslinjer for kommunikasjon, transport og overflytting av alvorlig skadde pasienter. Antall ablasjonsbehandlinger mot forkammerflimmer er økt, og ventetid for dette er i UNN godt innenfor nasjonalt krav på 26 uker. Regionale handlingsplaner for nyremedisin og lungemedisin er fulgt opp i henhold til regional samarbeid, først og fremst i de regionale fagrådene der UNN er sentral aktør. UNN har deltatt i arbeidet med å utarbeide regionale planer for rehabilitering og habilitering. Sak 17 side 3

46 Sak 17/2014 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB): Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk i UNN har vært pilotenhet i nasjonalt forbedringsprosjekt for forebygging av overdosedødsfall gjennom pasientsikkerhetskampanjen. PLO meldinger er tatt i bruk i samarbeid med kommunene, og det er etablert forebyggende familieteam ved Ruspoliklinikken. Psykisk helsevern: Allmennpsykiatrisk klinikk har akuttberedskap på døgnbasis ved samtlige DPS med unntak av DPS Nord-Troms; telemedisinløsningen DeVaVi er et sentralt verktøy i dette. Klinikken arbeider strukturert for å ha riktig bruk av tvang; andel tvangsinnleggelser er redusert med over fem prosent fra 2011 til 2012, og ytterligere med 1,5 % fra 2012 til Klinikken har implementert tiltaksområdet forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnenheter i pasientsikkerhetskampanjen. Prosess med funksjonsfordeling mellom sykehus og DPS er fulgt opp, og klinikken har i 2013 nedlagt en døgnpost i sykehus. Innen Barne- og ungdomspsykiatri har Barne- og ungdomsklinikken ikke fristbrudd i Tromsø, men ventetid litt over kravet på maks 50 dager. Innen BUP på DPS-ene utenom Tromsø er gjennomsnittlig ventetid på målet, som er 50 dager, men det forekommer noen fristbrudd som følge av mangel på fagfolk ved et DPS. Andre områder Beredskap og smittevern: UNN gjennomfører to årlige prevalensmålinger av sykehusinfeksjoner; siste måling i november 2013 viste at 5,6 % av pasientene hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon, en nedgang fra 8,5 % i mai Forekomsten har vært høyere i UNN Tromsø enn i UNN Harstad og UNN Narvik ved begge målingene. Det har i 2013 vært utført et systematisk arbeid for å redusere forekomst av sykehusinfeksjoner; i tillegg til å gjennomføre tiltaksområdet Trygg kirurgi i hele foretaket er det satt et tydelig fokus på basale rutiner for bedre smittevern, og fra oktober 2013 er det innført månedlige smittevernvisitter i UNN-sykehusenes sengeposter. Innen beredskapsområdet har UNN i 2013 oppdatert beredskapsplanene for massetilstrømning av pasienter til sykehus, og krisestøtteverktøyet Helse CIM er innført i UNN Tromsø. Beredskapsøvelser er gjennomført i henhold til oppdrag og planer. Utdanning av helsepersonell UNN har gjennom etablerte strukturer som Felles utdanningsutvalg med Det helsevitenskapelige fakultet, praksisråd /samarbeidsråd mellom UNN og utdanningsinstitusjonene i Tromsø, Harstad og Narvik og gjennom de regionale strukturene USAM og HSAM bidratt aktivt i et strukturert og målrettet langsiktig arbeid med å sikre kvalitetsmessig god praksis for studenter. Ordningen med bistillinger/kombinerte stillinger ved Det helsevitenskapelige fakultet for UNN-ansatte også innen helsefagene er en betydelig satsing og viktig verktøy for UNN i dette arbeidet. Forskning og innovasjon UNN har fulgt opp sitt ansvar for å finansiere og stille til rådighet infrastruktur for forskning, der viktige elementer er styrking av kapasitet på forskningsposten, styrking av ulike støttefunksjoner i Klinisk forskningsavdeling og etablering av felles kjernefasiliteter med Det helsevitenskapelige fakultet. UNN deltar aktivt i nasjonalt arbeid med å styrke brukermedvirkning i forskning. Innen innovasjon har UNN et relativt utstrakt samarbeid med Norinnova, og ikke minst i NST foregår det en rekke innovasjonsaktiviteter. Fells organisatoriske krav og rammebetingelser UNN leverte et økonomisk resultat på 7,1 mill kroner for UNN har i 2013 økt kompetansen innen, og erfaringer med risikoanalyser og risikostyring vesentlig. Det er startet et mer langsiktig arbeid med å få etablert et helhetlig system for risikostyring av virksomheten. Det er foretatt systematiske risikoanalyser på en rekke områder, men det er ikke gjennomført en fullstendig risikostyring på de områder Helse Nord RHF har stilt krav om. Sak 17 side 4

47 Sak 17/2014 UNN har ledelsens gjennomgang av foretakets internkontroll tertialvis på foretaksnivå, og gjennomgangene behandles i foretakets kvalitetsutvalg før de styrebehandles. UNNs styre har behandlet de saker det stilles krav om i oppdragsdokumentet. Alle saker som fremlegges styret drøftes rutinemessig og det dokumenteres medvirkning i tråd med retningslinjene. Oppfølgingen av punktene om investeringsrammer og bygg- og eiendomsforvaltningen er i all hovedsak ivaretatt i 2013 selv om det er utfordringer i foretakets bygningsmasse. UNN har fulgt opp innkjøpsstrategien i Helse Nord og bistått HINAS i henhold til oppdrag. Arbeidet med miljøledelse pågår i henhold til plan; det arbeides i klinikkenes KVAM-utvalg, gjennom prosjektstillinger, HMS strategi og revisjoner for å innfri systemkrav til miljøsertifisering. Miljøstrategi med tilhørende miljømål ble vedtatt av UNN-styret i desember Innen organisasjons- og lederutvikling har UNN blant annet arbeidet systematisk med forbedring av lederopplæring, med særlig fokus på førstelinjeledere. UNN har bidratt aktivt i utvikling av regional e-læringsløsning. HMS-arbeid og overvåking av arbeidsmiljø i form av medarbeiderundersøkelser, avviksbehandling og sykefraværsregistrering gjennomføres og rapporteres systematisk. UNN har i 2013 avgitt personell til de regionale IKT-prosjektene FIKS, HOS og Medikasjonkurve i henhold til oppdrag, og det arbeides systematisk med å forebygge og avdekke svikt/avvik i de pasientadministrative systemene. Medvirkning Rapport og styresak er forelagt arbeidsmiljøutvalg, Brukerutvalgets arbeidsutvalg og drøftet med ansattes organisasjoner i egne møter Saken ble tatt til orientering. Vurdering Oppdragsdokumentet for 2013 ble viderefordelt til foretakets klinikker og sentere ut fra ansvarsområder. Direktøren fulgte opp gjennom dialogavtaler og oppfølgende dialogmøter med klinikk-/sentersjefer i egne møter gjennom året. UNN har oppfylt eller påbegynt gjennomføringen av de aller fleste krav i oppdragsdokumentet. Årlig melding viser ingen områder med systematisk svikt eller gjennomgående dårlig oppfyllelse av eiers krav, men det er forbedringspotensial på noen områder slik saken redegjør for. Ut fra gjennomgang av melding samt redegjørelse i styresaken, anser direktøren at meldingen gir en god oppsummering av status for hvordan oppdraget for 2013 er løst innenfor de rammene som er gitt. Direktøren anbefaler styret å oversende meldingen til Helse Nord RHF. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Årlig melding for Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2013 Sak 17 side 5

48 Sak 17/2014 vedlegg 1 Rapporteringsmal for foretakene i Helse Nord Årlig melding 2013 Innholdsfortegnelse Sak 17 side 6

49 Sak 17/2014 vedlegg 1 1. OM RAPPORTERINGEN 3 2. KVALITET OG PASIENTSIKKERHET KVALITETSFORBEDRING PASIENTSIKKERHET 8 3. TILGJENGELIGHET, BRUKERVENNLIGHET OG BRUKERMEDVIRKNING SAMHANDLINGSREFORMEN PASIENTTILBUD KREFTBEHANDLING BEHANDLING AV HJERNESLAG SVANGERSKAPS, FØDSELS OG BARSELSOMSORG TRAUMEBEHANDLING/KARKIRURGI OPPFØLGING AV REGIONALE HANDLINGSPLANER INNEN KRONIKEROMSORG M.V HABILITERING OG REHABILITERING TVERRFAGLIG SPESIALISERT BEHANDLING FOR RUSMIDDELAVHENGIGE (TSB) OG ANNEN AVHENGIGHETSBEHANDLING PSYKISK HELSEVERN KJEVELEDDSDYSFUNKSJON PASIENT OG PÅRØRENDEOPPLÆRING ANDRE OMRÅDER BEREDSKAP OG SMITTEVERN FOREBYGGING OG FOLKEHELSESAMARBEID BARENTS HELSESAMARBEID/NORDOMRÅDESATSINGEN UTDANNING AV HELSEPERSONELL FORSKNING OG INNOVASJON FORSKNING INNOVASJON FELLES ØKONOMISKE KRAV OG RAMMEBETINGELSER 41 RESULTATKRAV RISIKOSTYRING OG INTERNKONTROLL INVESTERINGSRAMMER, BYGG OG EIENDOMSFORVALTNING INNKJØP GAVER, STIFTELSER, LEGATER OG FOND KLIMA OG MILJØTILTAK ORGANISASJONS OG LEDERUTVIKLING, ARBEIDSGIVERSTRATEGI Personal og kompetanse Helse, miljø og sikkerhet Informasjons og kommunikasjonsteknologi (IKT) OPPFØLGING OG RAPPORTERING 52 2 Sak 17 side 7

50 Sak 17/2014 vedlegg 1 1. Om rapporteringen Denne malen skal brukes til helseforetakets tertialrapport og årlige melding for 2013 til Helse Nord RHF. De punkter som gjelder spesifikke foretak er merket med dette. Tertialrapport og årlig melding fra helseforetakene danner grunnlag for utarbeidelse av Helse Nord RHFs årlige melding til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Det skal gis tilbakemelding på alle rapporteringskrav i dette dokumentet. Tabellen under rapporteringskrav viser hvilke krav som skal rapporteres tertialvis og hvilke kun i årlig melding. Rapporteringsteksten skal være konkret og konsis, og inneholde informasjon om status med beskrivelse av gjennomførte tiltak. Med andre ord er hensikten med tilbakemeldingene i denne rapporten ikke å gjengi tall fra tabeller, men å få en kort og utfyllende forklaring på hva som gjøres. Det er også viktig at rapporteringsteksten utformes slik at andre har tilstrekkelig grunnlag for selvstendig vurdering i forhold til status og måloppnåelse. Rapportering fra helseforetakene på styringsparametre m.v. er innarbeidet i dokumentet, og følger ikke som eget vedlegg. Vi har etter henstilling fra helseforetakene gjennomgått hvilke styringsparametre det skal rapporteres på, og hvilke Helse Nord RHF kan svare HOD på direkte. Det er også her viktig å gi en vurdering av bakenforliggende årsaker fremfor bare å gjengi tallene. Kildene for tallene finnes i vedlegg 2 Styringsparametre for 2013 med tilhørende linker: Lenke til nasjonale kvalitetsindikatorer: Lenke til månedlige ventelistestatistikk: Lenke til statistikkalender Norsk pasientregister: Rapporter fra Nasjonalt kunnskapssenter for spesialisthelsetjenesten vil bli publisert her: I denne offisielle rapporteringen er det kildene fra Vedlegg 2 Styringsparametere 2013 i oppdragsdokumentet som skal stå som grunnlag. Dersom det brukes grunnlag fra andre tall for å forklare utviklingen må dette presiseres. 3 Sak 17 side 8

51 Sak 17/2014 vedlegg 1 2. Kvalitet og pasientsikkerhet 2.1 Kvalitetsforbedring Helseforetakene i Helse Nord skal: Rapportere andel epikriser sendt ut innen en uke(ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) I 2013 har gjennomgående knapt 80 % av epikrisene vært send innen tidsfristen. Dette er en viss bedring fra tidligere år, men UNN oppfyller fortsatt ikke kravet om at 100 % av epikrisene skal være sendt inne 7 dager. Årsakene til dette er flere og sammensatte. UNN har som internt mål at alle innlagte pasienter skal ha med epikrise eller tilsvarende dokument ved utreise. Dokumentet «Pasientorientering ved utreise» brukes av mange enheter i UNN. Dette dokumentet oppfyller de formelle krav til epikrise i forhold til den nasjonale indikatoren, og det er ønskelig at denne teller som utsendt epikrise når den brukes. Imidlertid har UNN foreløpig ikke klart å løse utfordringen med å sikre at man ved å iverksette en slik ordning fortsatt har god kontroll med at endelig epikrise også blir sendt; dette er nødvendig å løse, og det arbeides for å få dette på plass. UNNs kvalitetsinformasjonssystem, UNN KIS, som er under utvikling, vil gjøre det lettere for ledere å overvåke sine resultater. Rapportere andel korridorpasienter ved somatiske sykehus(ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) UNN har rapportert antall korridordøgn i 2013, også i de månedlige Kvalitets- og virksomhetsrapportene til eget styre og til eier. Noen sengeposter er belastet med hyppige korridor døgn. I UNN er det i gjennomsnitt 8 14 pasienter i korridorseng pr døgn. Det er etablert rutiner for å bruke ledige senger der de eventuelt finnes; faglige vurderinger tilsier dog i mange tilfeller at pasienten ikke blir flyttet til annen sengepost enn der han/hun faglig hører til. Utfordringen med korridorpasienter har i 2013 blitt kraftig forsterket av svært mange utskrivningsklare pasienter, særlig fra Tromsø kommune, gjennom året, dog særlig i en periode før sommeren g i årets siste måneder. Andel helseforetak som rapporterer data om ulykker og skader til NPR (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) UNN har ikke kommet i gang med denne rapporteringen. Det ble i desember 2013 avholdt møte mellom relevante fagmiljø i UNN og representanter for Helsedirektoratet, og det vil i løpet av 2014 bli truffet konkrete tiltak for å få registreringen i gang. Antall gjennomførte mini metodevurderinger som er sendt til Kunnskapssenterets database (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Ingen slike er gjennomført i UNN i Andel nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten som har etablert faglig 4 Sak 17 side 9

52 Sak 17/2014 vedlegg 1 referansegruppe med brukerrepresentasjon (Ref vedlegg 3 OD 2013 rapportering på særskilte områder) NST har etablert en styringsgruppe som også fungerer som referansegruppe slik forskriften krever. Brukerrepresentant i styringsgruppen er Arnfinn Årnes, FFO. Laboratoriemedisin har referansegruppe innen Nasjonal behandlingstjeneste innen avansert trombocyttimmunologi. n/a Antall søknader om metodevurderinger for alle metodeområder som er ferdigbehandlet (Ref vedlegg 3 OD 2013 rapportering på særskilte områder) Antall bestillinger for hurtig metodevurdering og fullstendig metodevurdering som er sendt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.(ref vedlegg 3 OD 2013 rapportering på særskilte områder) Ingen slike bestillinger fra UNN sendt i Antall bestillinger for hurtig metodevurderinger for legemidler som er sendt til Statens Legemiddelverk (Ref vedlegg 3 OD 2013 rapportering på særskilte områder) Ingen slike bestillinger sendt fra UNN i Delta i regionalt arbeid for å gjøre faglige retningslinjer mv. i Docmap 1 tilgjengelig for kommunene. Ingen aktivitet på dette fra Helse Nord RHF i Implementere oppdaterte nasjonale kliniske retningslinjer, legge disse i Docmap og sørge for at disse legges til grunn for medisinsk praksis. Fagmiljøene løser gjennomgående dette ved å legge lenker til nasjonale og internasjonale kliniske retningslinjer i Docmap. Gjennomgå egen praksis og opplæringsbehov på prioriteringsveilederne, veileder for registrering av aktivitet og Forskrift for ventetidsregistrering. UNN har laget omfattende rutiner for det pasientadministrative arbeidet; herunder også for å sikre nødvendig kunnskap om prioritering og håndtering av henvisninger, håndtering og oppfølging av ventelister og registrering av aktivitet. Disse rutinene videreføres i all hovedsak videre som felles regionale prosedyrer i HOS-prosjektet. Det er utvilsomt en utfordring å sikre kontinuerlig opplæring av alle aktuelle ansatte, og UNN ser det regionale arbeidet med utvikling av felles e-læring i slike rutiner som meget viktig. Alle klinikker i UNN har definerte opplæringsansvarlige i pasientadministrative rutiner. Ta i bruk felles e læringsplattform. UNN deltar aktivt i arbeidet med å få på plass den felles, regionale e-læringsplattformen. 1 Docmap er foretaksgruppens elektroniske kvalitetssystem. 5 Sak 17 side 10

53 Sak 17/2014 vedlegg 1 Arbeidet er godt i rute. Rapportere all klinisk aktivitet korrekt til NPR UNN rapporter all klinisk aktivitet gjennom uttrekk fra kliniske systemer til NPR. Det er en kontinuerlig prosess å vedlikeholde og korrigere disse uttrekkene. Feil oppdages fra tid til annen og blir forløpende korrigert. Vi har ikke grunn til å tro at det foreligger systematiske feil i rapporteringen. Innregistrere komplette data til alle nasjonale medisinske kvalitetsregistre som omfattes av helseforetakets virksomhet. Det er gjennomgående god oppslutning om registrering i nasjonale (og lokale) medisinske kvalitetsregistre i UNN. Ledelsesmessig er det et meget klart fokus på dette, og i utviklingen av UNNs kvalitetsinformasjonssystem UNN KiS legges det stor vekt på å få fortløpende data fra egne registreringer i kvalitetsregistrene tilgjengelig for ledere på alle nivå. Dette vil ytterligere øke fokuset på komplett registrering. Så lenge registreringen av data i registrene må skje manuelt, og som en egen arbeidsoperasjon i et eget system, vil det være svært utfordrende å nå målet om komplett registrering på alle områder. Også derfor er utvikling av en strukturert EPJ og nytt PAS meget viktig som vil fasilitere langt mer automatiserte prosesser i registreringen. Drive systematisk forbedringsarbeid i alle deler av virksomheten basert på regelmessig evaluering av klinisk praksis. Dette inkluderer resultater fra kliniske kvalitetsregistre der slike er etablert. Foretaksledelsen i UNN har over flere år hatt et betydelig fokus på dette viktige arbeidet, som er helt sentralt dersom vi skal kunne leve opp til vår visjon: «Det er resultatet for pasienten som teller! Vi gir den beste behandling». Temaet har på ulike måter vært sentralt på en rekke av aktivitetene i UNNs strukturerte lederopplæring, herunder på direktørens ledersamlinger. Data fra flere kvalitetsregistre er gjort tilgjengelig på foretakets intranett. Fokuset på en behovsbasert tilnærming til aktivitetsplanlegging er forsterket i UNN har i 2013 arbeidet med å samle data fra ulike kilder til et komplett kvalitetsinformasjonssystem UNN-KIS slik at disse gjøres tilgjengelige og lettere kan benyttes til evaluering av klinisk praksis. Det arbeides fortsatt med å kunne presentere data fra nasjonale kvalitetsregistre i UNN-KIS. I psykiatrisk virksomhet legges opp til jevnlig refleksjon rundt- og evaluering av tilbudet i virksomhetene. Implementering av tiltak i poliklinikkprosjektet (2013), kommende implementering av tiltaksplan for økt frivillighet (2014), arbeid med klinisk struktur for virksomheten ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn (2013/2014) samt omstillingsarbeid i Avdeling Sør (2013) er eksempler på dette. Flere avdelinger i diagnostisk klinikk er akkreditert; her gjennomføres oppfølgingsmøter/ tilsyn fra Norsk akkreditering (NA). Plan for interne revisjoner og ledelsens gjennomgang er utført som planlagt i Klinisk patologi ble akkreditert i 2013 og venter oppfølgingsbesøk fra NA i Sak 17 side 11

54 Sak 17/2014 vedlegg 1 Delta i arbeid med regionalt kvalitetsnettverk, jf. Helse Nords kvalitetsstrategi. UNN deltar i regionalt kvalitetsnettverk. Bruke sykehusapoteket mer aktivt som rådgivere innen klinisk farmasi for å oppnå bedre og mer sikker bruk av medikamenter. UNN involverer sykehusfarmasøytene i stadig sterkere grad i arbeidet med medikamenthåndtering. Nye avtaler med sykehusapoteket er inngått i 2013 for å utnytte kunnskap og ressurser best mulig. Klinikkene er i dialog med Sykehusapoteket (SAN) vedrørende kvalitetssikring av legemiddelhåndtering; alle klinikker har tilgjengelig en «pott» med rådgivningstimer fra SAN og er i dialog med SAN om hvordan tilsynsressursen mest hensiktsmessig kan benyttes på den enkelte enhet. Det er et ønske om å få SAN sterkere inn på utviklingssiden altså på områder utover kontroll og tilsyn. SAN møter 2 ganger årlig i UNNs kvalitetsutvalg for gjennomgang av ulike områder og diskusjon om videre utvikling av samarbeidet. Sikre bedre kvalitet i rapporteringen til Norsk pasientregister fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Psykiatriklinikkene har fortløpende fulgt opp og korrigert tilsendte opprettings- og kontrollister fra Norsk pasientregister. Utover dette overvåkes og kontrolleres venteliste- og tvangsdata systematisk. Rutiner og prosedyrer benyttes aktivt i forbedringsarbeidet. UNN HF skal: Drive nasjonale medisinske kvalitetsregistre, der UNN HF har databehandlingsansvar, i henhold til konsesjon. UNN har etablert egen enhet for oppfølging av nasjonale kvalitetsregister. Det er lagt infrastruktur og avtaler for de register som UNN har databehandleransvar for. UNN vil i 2014 gjennomføre interne revisjoner på dette området for å følge opp at registrene drives i henhold til konsesjon. Sikre at nasjonale medisinske kvalitetsregistre med databehandlingsansvar i UNN HF oppnår akseptable nasjonale dekningsgrader hva gjelder både innregistrerende enheter og registrerte enkeltpasienter. SKDE gjør dekningsgradsanalyser. Det er dog begrenset hva UNN kan gjøre for at andre foretak skal levere data til de registre UNN har databehandleransvar for, utover at faglig ansvarlig sørger for at informasjon er tilgjengelig, at temaet settes på dagsorden på faglige møter etc. Formidle relevante resultater og kvalitetsindikatorer fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre med databehandlingsansvar i UNN HF til både allmennhet og til innregistrerende enheter. UNN HF har i 2013 hatt databehandlingsansvar for følgende nasjonale medisinske kvalitetsregistre; 7 Sak 17 side 12

55 Sak 17/2014 vedlegg 1 Norsk register for arvelige og medfødte nevromuskulære sykdommer (Muskelregisteret) Nasjonalt register for Ryggkirurgi (NKR) Norsk nakke og ryggregister (NNRR) Register for Hidradenitis suppurativa HISREG Årsrapportene fra alle nasjonale medisinske kvalitetsregistre ble høsten 2013 for første gang publisert samlet i det såkalte Offentliggjøringsprosjektet. På den måten ble allmennheten orientert om relevante resultater og kvalitetsindikatorer. Formidling av resultater tilbake til innregistrerende enheter er noe avhengig av registrenes status og hvor langt man har kommet i rapporteringsløsninger. Alle registrene skal etter hvert ha en elektronisk innrapporteringsordning som skal gi tilgang til et Rapportek. Dette rapporteket utvikles i samarbeid mellom registerledelsen, Helse Nord IKT og statistikere i SKDE. Det gis tilgang til Rapporteket via Helseregister.no. Herfra genereres ulike ferdig oppsatte rapporter og såkalte adhoc rapporter. Foreløpig eksisterer Rapporteket i et testmiljø og ikke i produksjonsmiljøet i Helse Nord IKT. Tilgangen er derfor ikke tilgjengelig. Det er noe usikkert når systemet er klar for produksjonsmiljøet, men det er god kommunikasjon mellom SKDE og Helse Nord IKT. Registerlederne har tilgang til test miljøet og kan derfra ta ut egne rapporter og være med i utviklingen. For Ryggkirurgiregisteret ble det sendt ut samlerapporter i oktober 13 og januar 14 til de innregistrerende enhetene. Muskelregisteret har fått Årsrapporten, her er det i praksis kun Oslo Universitetssykehus sammen med UNN som registrerer. De andre registrene er i svært tidlig fase. For noen jobbes det med rapporteringsløsninger mens andre ikke har fått på plass innrapporteringsløsningene enda. Det er en målsetting for de nye registrene å lage gode systemer for å rapportere tilbake til innregistrerende enheter. Rapportere på internkontroll, informasjonssikkerhet og risikostyring med hensyn til måloppnåelse for nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Spørsmålsstillingen er uklar; som anført over har UNN har etablert egen enhet for oppfølging av nasjonale kvalitetsregister; det er foreløpig kort tid siden UNN overtok databehandleransvaret for nasjonale registre fra SKDE. Det er lagt infrastruktur og avtaler for de register som UNN har databehandleransvar for. UNN vil i 2014 gjennomføre interne revisjoner på dette området for å følge opp at registrene drives i henhold til konsesjon. 2.2 Pasientsikkerhet Helseforetakene i Helse Nord skal: Følge opp den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens vedtak. UNN har også i 2013 arbeidet med spredningsplaner og implementering av tiltakspakkene i pasientsikkerhetskampanjen. Lederopplæring og informasjon til ledere er gitt gjennom de halvårlige ledersamlingene, introduksjonsdager for nye ledere og andre aktiviteter i UNNs lederopplæringsprogram. Oppdragene er gitt gjennom dialogavtalene på alle ledernivå. Det er aktiviteter i UNN på alle kampanjens innsatsområder. UNN erkjenner at det gjenstår arbeid på dette feltet og fortsetter med forbedringer som en kontinuerlig prosess. Alle 8 Sak 17 side 13

56 Sak 17/2014 vedlegg 1 kliniske enheter er i dialogavtalene for 2014 forpliktet til å implementere alle aktuelle innsatsområder i programmet. UNN vil i 2014 styrke den sentrale koordineringen for å støtte klinikken med arbeidet med pasientsikkerhet. Indikatorer fra pasientsikkerhetsprogrammet implementeres i UNN-KIS der vi har tilgang på egne data. Delta på alle innsatsområder i pasientsikkerhetskampanjen, implementere alle tiltakspakkene og rapportere egne resultater Se også ovenstående punkt. UNN har aktiviteter på alle innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet. På noen områder er man ikke kommet tilstrekkelig langt i arbeidet. Det er lagt planer for hver enhet på hvilke innsatsområder som skal implementeres. Rapportering på egne resultater til ekstranett er ikke fullt ut implementert. Manglene følges opp gjennom dialogavtalene og ledelsens møter med klinikkene. Fremdrift og resultater presenteres for kvalitetsutvalget regelmessig, og for styret i forbindelse med ledelsens gjennomgang og tertialrapporter. Offentliggjøre resultater fra journalundersøkelser (GTT) GTT-tall fra UNN er rapportert til foretakets styre i rapport for første tertial 2013, og er i styredokumentene også offentlig tilgjengelig. Iverksette tiltak for å følge opp egne resultater i Pasientsikkerhetskampanjen, herunder kartleggingen av pasientsikkerhetskultur. Se også ovenstående punkter. UNN følger opp ledere på pasientsikkerhet og pasientsikkerhetskultur gjennom lederkonferansene og dialogmøtene på flere nivå. Resultatene fra pasientsikkerhetskulturmålingene er diskutert i kvalitetsutvalg og arbeidsmiljøutvalg. I foretakets seksjoner, avdelinger og klinikker er dette satt på dagsorden i kvalitets- og arbeidsmiljø strukturen (KVAM). Videreutvikle arbeidet med ny meldeordning ( 3 3 meldinger) til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og bruke erfaringene i eget forbedringsarbeid. UNN har i 2013 rapportert til kunnskapssenteret og gjennomgått meldingene for å se etter systematisk svikt. Ut fra de meldinger og erfaringer som så langt er gjort ser det ut til at de hendelsene som er rapportert er tilfeldige og at det ikke foreligger systematisk svikt. De spesifikke tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret viser seg gjennomgående lite nyttige og vanskelig å bruke i forbedringsarbeidet, men de mer aggregerte rapportene basert på data fra aller foretakene viser seg mer anvendelig. Alle meldinger til Kunnskapssenteret gjennomgås i foretakets Pasientsikkerhetsutvalg, og enkeltmeldinger følges opp ved behov. Legge ut informasjon om meldte 3 3 meldinger på egnet måte. UNN legger ut utvalgte meldinger på foretakets nettsider. Dette skjer anonymisert men med samtykke fra de involverte. Iverksette tiltak for å følge opp tilsynsrapporter. UNN har i 2013 hatt i alt 22 tilsyn. Avvik er fulgt opp og lukket fortløpende. Status på 9 Sak 17 side 14

57 Sak 17/2014 vedlegg 1 oppfølgingen av tilsynsrapportene rapporteres regelmessig til foretakets styre. I oppfølgingen av tilsynene fokuseres det i økende grad på å identifisere læringspunkter for andre enheter i foretaket. Tilsynsrapportene og erfaringene disse gir følges opp i KVAM-grupper og KVAM-utvalg. Utarbeide planer for og gjennomføre opplæring i bruk av pasientadministrative systemer. Dette er besvart under punkt 2.1., side 5 i denne rapporten. Bidra med nødvendig kompetanse og metodestøtte for å utføre minimetodevurderinger (mini HTA) Det er opparbeidet kjennskap til verktøyet i Fag- og forskningssenteret i UNN, og truffet tiltak for å sørge for at klinikkene har kjennskap til kravet om bruk av mini-hta før eventuelle nye, kostnadskrevende metoder innføres. Det har ikke vært tatt i bruk nye metoder som er aktuelle, der UNN har vært først i landet; dermed er det heller ikke gjennomført mini- HTA i UNN i Helseforetakene i Helse Nord skal styrebehandle: Statusrapporter fra Pasientsikkerhetskampanjen. Disse skal blant annet omfatte GTT 2 resultater og oppfølging av disse. Styret har behandlet status i dette arbeidet i UNN i forbindelse med årlig melding for 2012, tertialrapporter og ledelsens gjennomgang etter tredje tertial 2012 og første og andre tertial Andel sykehus og helseforetak som har gjennomført journal undersøkelse etter GTT metoden, i tråd med pasientsikkerhets kampanjens føringer. (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) UNN har også i 2013 gjennomført GTT på foretaksnivå og rapportert resultatene fra 2012 til Kunnskapssenteret. Tallene har også vært rapportert til styret, som beskrevet over. Resultatene sammenstilles med tall fra NOIS, pasientskadestatistikk og avviksmeldinger. 2 Global Trigger Tool 10 Sak 17 side 15

58 Sak 17/2014 vedlegg 1 3. Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Helseforetakene i Helse Nord skal: Sørge for at det arbeides målrettet, med utgangspunkt i rapporter fra SKDE og nasjonale behandlingsveiledere, for å sikre en mest mulig enhetlig behandlingspraksis i regionen. Dette har et sterkt fokus i UNNs strategiske arbeid med behovsbasert aktivitetsplanlegging og aktivitetsbasert bemanning, og det arbeides målrettet med dette så vel på overordnet nivå som i mange enheter. Faglig gjennomgående ledelse og fagnettverk på tvers av lokalisasjonene innen flere spesialiteter i foretaket bidrar til å fasilitere dette. Ikke ha fristbrudd. UNN har frem til 2.tertial redusert fristbruddene til fristbrudd pr måned. Etter dette har antallet fristbrudd stabilisert seg rundt dette nivået og vi har ikke klart å redusere dette ytterligere; det var også en viss økning på slutten av året. Det er i hovedsak to klinikker som har utfordringer med å innfri kravene. Mer enn halvparten av fristbruddene i UNN ved utgangen av 2013 gjelder pasienter som venter på tilpasning av høreapparat. Det treffes en rekke tiltak for å bedre situasjonen på dette området. Den marginale operasjonskapasiteten i UNN Tromsø er en kontinuerlig utfordring i forhold til fristbrudd. I 2013 er det arbeidet med kvalitetsindikatorer som vil gi ledere en kontinuerlig oversikt over fristbrudd og ventetider. Mer tilgjengelige data vil lette styringen i de enkelte enheter. Redusere gjennomsnittlig ventetid til under 65 dager For pasienter med rett til prioritert helsehjelp er ventetidene redusert til under 60 dager i gjennomsnitt. For pasienter uten rett til prioritert helsehjelp er ventetiden redusert noe i løpet av 2013 men ligger fortsatt ett stykke fra kravet på 65 dager. Ventetiden beveger seg i riktig retning men for langsomt. Hovedfokuset i arbeidet med å redusere gjennomsnittlig ventetid er å ikke ha pasienter som venter over 12 måneder. Dette er en stor utfordring først og fremst innen Ortopedi- og plastikkirurgisk avdeling, samt innen ØNH. Også i forhold til målet om å ikke ha langtidsventende over 12 måneder er mangel på operasjonsstuekapasitet problematisk. Mangelen på operasjonssykepleiere må forventes å vedvare ut 2014; ved slutten av året vil etter planen 14 nye operasjonssykepleiere være ferdig utdannet og ha bindingstid i UNN; de aller fleste i UNN Tromsø. Det vil lette denne situasjonen, men ikke løse den helt. Det arbeides også med en rekke andre tiltak for å bøte på problemet med mangel på operasjonssykepleiere på kort og lang sikt, herunder endringer i arbeidsrutiner og jobbglidning. Imidlertid vil nødvendig stenging av operasjonsstuer i forbindelse med bygging av ny A-fløy forsterke problemet med mangel på operasjonsstuer; det arbeides intenst med å finne løsninger på denne utfordringen. Sørge for at alle som behandler henvisninger sikres tilstrekkelig opplæring 3 3 jf Helsedirektoratets kurs for de som prioriterer og registrerer i spesialisthelsetjenesten, 11 Sak 17 side 16

59 Sak 17/2014 vedlegg 1 Besvart under punkt 2.1, side 5 (og også etterspurt under punkt 2.2, side 9). Sørge for at pasientene får direkte innkalling til time for undersøkelse/behandling i første svar på henvisningen. Dette gjennomføres i på stadig flere fagområder i flere klinikker. Det kreves en omstrukturering av de pasientadministrative rutiner og en omlegging av arbeidsform. Dette er mer krevende på enkelte fagområder der pasientsammensetningen er kompleks. Det krever langsiktig, detaljert plan for kapasitet i poliklinikkene og forutsigbar operasjonskapasitet. Dette arbeides det aktivt med gjennom prosjektet med aktivitetsbasert bemanningsplanlegging, der god aktivitetsplanlegging er en grunnleggende premiss. Sørge for at pasienter som skal gjennomgå omfattende utredning og behandling får utarbeidet en behandlingsplan som dokumenteres i journal. Planen skal beskrive planlagt pasientforløp med tentative tidspunkter for de ulike delene av forløpet. Planen skal være et arbeidsdokument for pasient og behandler som revideres ved behov. For de fleste kreftpasientene er det utarbeidet skjemaer som følger utviklingen i utredningsløpene. Arbeidet med å få disse tilgjengelig for pasientene henger sammen med den videre utvikling av pasientforløp og etablering av koordinatorer. Følge opp strategi og tiltaksplan for brukermedvirkning i helseforetakene. UNN-styret vedtok strategien i sak 61/2013 og har fulgt opp strategien ved å tilpasse Brukerutvalgets mandat i tråd med strategien. Oppfølging for øvrig går på å gjøre strategien kjent slik at UNN sikrer god brukermedvirkning i byggeprosjekter samt god involvering i kliniske prosjekter. I tillegg har direktøren faste møtepunkter med Brukerutvalget. I samarbeid med SANKS 4 inngå forpliktende samarbeid om kompetanseutvikling knyttet til samisk språk og kultur i pasientbehandling. Strategi er utviklet av en regional arbeidsgruppe i regi av Helse Nord RHF. Arbeidet er sluttført og ble forelagt RHF-styret til endelig godkjenning våren Det er innledet samarbeid mellom Fagutviklingsenhet Rus og Psykiatri (FARUP) og SANKS angående kompetanseutvikling knyttet til samisk språk og kultur. FARUP har vært representert ved SANKS fagdager og det er avholdt møte angående videre samarbeid. Utkast til gjensidig forpliktende samarbeidsavtale foreligger. Avtalen vil være ferdig utarbeidet og tre i kraft innen 15. mars Avtalen vil også omfatte kompetanseutvikling innenfor rusbehandling i DPS/SANKS. Øke bruken av teleradiologi. Teleradiologi brukes mellom radiologienhetene i regionen, inkludert TMS og to DMS. UNN har radiologvaktansvaret for HLSH og UNN med alle tre lokalisasjonene og da brukes teleradiologi aktivt. I 2013 er driften med CT DMS Finnsnes som settes i drift mars 2014 planlagt. Teleradiologi skal også brukes der. I spesialistundervisningen for nukleærmedisinere brukes teleradiologi. 4 Samisk nasjonalt kompetansesenter - psykisk helsevern 12 Sak 17 side 17

60 Sak 17/2014 vedlegg 1 Sikre at resultater fra pasienterfaringsundersøkelser offentliggjøres på nettsidene og følges aktivt opp. Resultatene fra pasienterfaringsundersøkelsene er tatt opp i kvalitetsutvalg og det er diskutert tiltak og spesielle utfordringer ved de ulike lokalisasjoner i foretaket. Resultatene er publisert nasjonalt gjennom portalen Helsenorge.no. En klinikk gjennomfører fortløpende brukerundersøkelser i alle enhetene i klinikken inkl. Harstad og Narvik, og flere enkeltavdelinger gjør det samme. Resultat fra brukerundersøkelsene benyttes i forbedringsarbeidet og tas opp med personalet i personalmøter samt i KVAM-strukturen. UNN har under utvikling et mer helhetlig system for tilbakemeldinger fra pasienter, «PING». Gjennomføres nå som et innovasjonsprosjekt med kommersiell samarbeidspartner. Pilotering i en klinikk planlagt til høsten Sikre at ikke personer under 18 år brukes som tolk i spesialisthelsetjenesten, uavhengig av foreldres eller andre slektningers diagnose 5. Barn under 18 år kan kun unntaksvis brukes som tolk ved akutte situasjoner hvor det er fare for liv og helse. Barn under 18 år benyttes ikke som tolk i UNN. Andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg som er oppdatert siste 4 uker Somatikk (Ref Vedlegg 2 i OD - Styringsparametre 2013). 100 % av ventetidene er oppdatert siste 4 uker. Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013, publiseres: november 2013) UNN har deltatt i undersøkelsene om brukererfaringer som får behandling i somatiske sykehus i Resultatene for sykehusene i UNN er gjennomgående stabile i forhold til tidligere undersøkelser. Dataene er presentert for, og diskutert i, Kvalitetsutvalget, og følges opp i KVAM-strukturen i UNN. 5 Det vises til føringer vedr. barn som tolk i Meld. St. 30 ( ) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk. 13 Sak 17 side 18

61 Sak 17/2014 vedlegg 1 4. Samhandlingsreformen Prioritere faglig utviklingsarbeid i henhold til inngåtte avtaler med kommunene, herunder å etablere øyeblikkelig hjelp tjenester, kompetanseoppbygging og pasientforløp. For å ivareta partenes ansvar og forpliktelser ble det opprettet et Klinisk samarbeidsutvalg KSU av OSO (sak 37/12). Utvalget har gått gjennom alle samhandlingsavtalene og foreslått tiltaksplan for oppfølging av partenes (UNN og kommunenes) felles ansvar i samhandlingsavtalene. Tiltaksplanen er samkjørt med UNNs tiltaksplan, slik at UNNs tiltaksplan også inneholder alle tiltakene som partene har et felles ansvar for. Det er utarbeidet en egen tiltaksplan i UNN for implementering av samhandlingsavtalene, med prioriteringer for UNNs tiltaksplan er godkjent av Direktørens ledergruppe. Kommunenes etablering av øyeblikkelig hjelp tjenester innen 2016, er et område som Samhandlingsavdelingen følger med på og bistår kommunene på forespørsel. Gi økt fokus til personer med sammensatte og/eller kroniske lidelser. Kunnskapen om The Chronic Care Model 6 skal styrkes, og prinsippene i denne modellen skal legges til grunn for behandlingen. K3K og Medisinsk klinikk er i ferd med å gjennomføre aktiv pasientmedvirkning gjennom nettstedet «Mine behandlingsvalg», aktiv brukermedvirkning for pasienter med prostatakreft og pasienter med nyresykdommer. Medisinsk klinikk arbeider også med et større prosjekt med strukturerte tiltak rettet mot kronikere for å redusere behov for/forebygge innleggelser og fasilitere tidligere utskrivelser. Mange foredrag med Chronic Care modell som hoved eller del- tema avholdt, rettet mot lokale (UNN), regionale og/ eller nasjonale fora. I sluttrapporten til Troms Ofoten prosjektet gis det en anbefaling om satsning på prosjekt «Pasientsentrerte helsetjenesteteam» som legger til grunn CCM modellen i praksis. Bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelse og omsorgstjeneste, spesielt innen geriatri, nevrologi, habilitering/rehabilitering, psykisk helse og rusmiddelavhengighet. Det har foregått og foregår en rekke aktiviteter på dette området i UNN; noen nevnes: Regional koordinerende enhet (RKE) tilbyr veiledning til pasienter, pårørende, primær og spesialisthelsetjeneste om tilgjengelige rehabiliteringstilbud for alle pasientgrupper gjennom nettsider og informasjonstelefon. RKE har også bidratt i oppstart av fagnettverk for Huntingtons sykdom. RELIS/Klinisk farmakologi UNN har i fellesskap startet opp et emnekurs godkjent for spesialiteten allmennmedisin Utfordringer ved legemiddelbruk i allmennpraksis. Kurset består av 5 temakvelder hvorav 2 er gjennomført høsten 2013 og tre vil bli gjennomført våren Spesialister fra UNN bidrar som forelesere og kurset fungerer 6 The Chronic Care Model - innebærer vektlegging av helhetlige pasientforløp der pasienten medvirker (shared decision making) både i valg og gjennomføring av behandling 14 Sak 17 side 19

62 Sak 17/2014 vedlegg 1 som et kontaktpunkt mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten. KoRus-Nord som regionalt kompetansesenter innen rus har kompetansebygging og veiledning av kommuner og kommuneansatte som særskilt fokusområde, gjennom nettportalen Forebygging.no. og Kommunetorget.no Ruspoliklinikken har i forhold til LAR etablert et samarbeid med en kommune, ved hjelp av teknologi (Cisco Jabber), hvor vi har systematisk veiledning og gjensidig informasjonsutveksling hver 14. dag. Dette har fungert positivt og det arbeides med å koble på flere kommuner. DPS-ene har årlige møter med kommune. Det er etablert forskningsenhet ved Alderspsykiatrisk avdeling, med blant annet formål om å styrke alderspsykiatrisk kompetanse i kommunene. Det arbeides systematisk med kompetansebygging innen sikkerhetspsykiatri i kommunen i forbindelse med tilbakeføring av pasienter. Gjennom organisering av virksomheten på lokalsykehusnivå (DPS/SPH) og tydeliggjøring av denne (jamfør nasjonale føringer) vektlegges samarbeidssnittet i forhold til kommunale tjenester både i forhold til samarbeid i pasientsaker, veiledning, kompetansedeling og kompetanseutvikling. Rehabiliteringsklinikken har igangsatt samarbeid med Tromsø kommune i forhold til kompetanseoppbygging og bedre pasientforløp. Samarbeider også i forhold til LMS UNN og kommunale LMS. Følge opp de forpliktelser som følger av samarbeidsavtalene, herunder dokumentasjon av og aktiv håndtering av avvik. Samhandlingsavdelingen har gjennom «UNN tiltaksplan for implementering av samhandlingsavtalene» gjennomgått helseforetakets forpliktelser. I 2013 er Docmap innført som verktøy for håndtering av samhandlingsavvik mellom kommunene og UNN HF. Docmap ivaretar dokumentasjonsplikten iht. inngåtte avtaler. Klinikkene deltar i samarbeidsutvalg med spesielt fokus på tjenesteavtalene. Tjenesteavtaler er gjennomgått og tematisert i klinikkenes lederteam med bistand fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Gjennom dette er avtalene både gjort bedre kjent i virksomhetene og en har hatt anledning til å gi tilbakemeldinger i forhold til videre utvikling av avtalene. Sikre at ordningen med betaling for utskrivningsklare pasienter ikke endrer vurderingen av når en pasient er utskrivningsklar. Dette følges opp gjennom aktiv bruk av tjenesteavtale 5, samt et godt etablert avvikssystem. Innrapporterte avvik brukes også mot klinikker / avdelinger for å lære av avvikene og derved forebygge at samme avvik skjer på nytt. I samarbeid med kommunene og brukerne videreføre arbeidet med å utvikle standardiserte pasientforløp for de store pasientgruppene. Dette skal inkludere pasienter med kroniske sykdommer. Nettverkssamarbeidet mellom helseforetakene og mellom helseforetakene og kommunene skal styrkes. Sluttrapporten fra Troms Ofoten-prosjektet gir anbefalinger om hvordan 15 Sak 17 side 20

63 Sak 17/2014 vedlegg 1 pasientforløpsarbeidet bør videreføres. Konkret starter prosjektet «Pasientsentrerte helsetjenesteteam» opp med Tromsø og Harstad kommuner som piloter. Andre kommuner vil kobles på etter hvert, men i sluttrapporten anbefales disse kommunene å inntil videre bruke verktøyet i modellen «veien fram til helhetlige pasientforløp». Bidra med kompetanse og kvalitetsutvikling til oppbygging og drift av kommunale døgnbaserte ø hjelpfunksjoner. Disse skal sikre likhet og tilgjengelighet til akuttfunksjoner av god kvalitet uavhengig av bosted, og skal ha en kvalitet som reelt avlaster sykehus, jf Helsedirektoratets veileder om kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Hensynet til gode og forsvarlige beredskapsordninger må ivaretas gjennom avtalene som inngås. Det skal også vurderes om desentraliserte spesialisthelsetjenester bør samlokaliseres med det nye kommunale tilbudet. Følges opp gjennom egne driftsavtaler der tilbudet er under etablering, samt råd og veiledning der kommunene ikke er i gang. Laboratoriemedisin har startet med opplæring av transfusjonssykepleiere på sykehjem, Noklus underviser i blodprøvetaking og analysering av INR og det er planlagt CT tilbud DMS Finnsnes. Drive systematisk opplæring av personell som er nødvendig for å gjennomføre samhandlingsreformen. Et grunnlag for dette er kartlegging av behov og anbefalte tiltak i sluttrapport januar/februar 2013 fra prosjektet Kompetansebehov etter samhandlingsreformen 7. UNN deltar i regionalt arbeid med oppfølging av kompetansebehov som følge av samhandlingsreformen, og i arbeidet med regional kompetanseplan fase 2. I det brede, strategiske og praktiske samarbeidet med utdanningsinstitusjonene, primært Det helsevitenskapelige fakultet, UiT, arbeides det også med dette, og det satses i økende grad på trepartssamarbeid med helseforetak, utdanningsinstitusjon og kommune som er en forutsetning for å lykkes med reformen. Flere aktører fra NST har deltatt og bidratt i prosjektene Troms- og Ofoten og Pasientsentrerte helsetjenesteteam for å sikre forskningsbasert implementering av CCM i regionen rettet mot pasienter med langvarige og komplekse behov. Det er utviklet et en veileder om individuell plan og koordinator for UNN og de tilhørende kommunene. Denne er trykket og distribuert i helseforetaket og til kommunene, og er også tilgjengelig som nettressurs. Helsekompetanse har på oppdrag av Helse Nord og KS utarbeidet en plan for oppfølging av arbeidet med kompetansebehov som følge av samhandlingsreformen. Videreføre arbeidet med å desentralisere kontroller. Dette arbeides det med på flere fronter i UNN; det er tema i flere regionale og lokale fagråd/fagnettverk, og det er tema i arbeidet med langsiktig aktivitetsplanlegging i UNNs 7 Rapport utarbeidet av Margrete Gaski, forventes ferdig januar/februar Sak 17 side 21

64 Sak 17/2014 vedlegg 1 enheter, der en behovsbasert tilnærming til dimensjonering av tilbudet er en sentral premiss. Dette handler om å endre etablerte rutiner og handlingsmønstre for høyt kvalifiserte fagfolk, og er således et meget langsiktig arbeid. Følge opp samhandlingstiltak i Helse Nords vedtatte handlingsplan for pasient og pårørendeopplæring. 8 Rehabiliteringsklinikken følger opp arbeidet og har løftet arbeidet inn i dir. ledergruppe for samlet fokus i UNN HF. Området skal forankres i dialogavtalene. Samhandling med kommunale LMS/tjenester og etablering av fagråd forankret i OSO august Igangsatt pilot mellom UNN og Tromsø kommune for å se på funksjonsfordelingen og felles kompetanseheving. Arbeidet er ikke sluttført, fortsetter i Foreslå for samarbeidsorganene mellom kommunene og helseforetakene at tillitsvalgte inviteres til å delta Dette er gjennomført, men kommunene ønsket ikke å endre vedtektene i tråd med forslaget fra UNN. OSO vedtak er at partene forplikter seg til å involvere ansatte og deres organisasjoner i saker der dette anses viktig, eller der det følger av hovedavtalen. UNN HF skal: Sørge for at Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) bistår helseforetakene i implementering og bruk av telemedisinske løsninger i gjennomføringen av samhandlingsreformen. NST har prioritert overgangen fra prosjekt til drift og har beskrevet hvilke telemedisinske tjenester som er modne for utbredelse i UNN. Tjenestetilbud i Alta og fremtidig organisering av psykiatritilbudet i Helse Finnmark er utredet. Teleslagprosjektet i Nordlandssykehuset er avsluttet. 8 Status og utviklingsmuligheter for pasient- og pårørendeopplæring i Helse Nord, vedtatt i Helse Nord RHFs styre Sak 17 side 22

65 Sak 17/2014 vedlegg 1 5. Pasienttilbud 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) UNN Tromsø har landets høyeste 30-dagers overlevelse for hjerteinfarkt. UNN Harstad kommer dårligere ut på den nasjonale statistikken, noe som dels skyldes registreringstekniske forhold i vårt pasientadministrative system internt i UNN, og dels en tilfeldig opphopning av mange gamle, multisyke pasienter med hjerteinfarkt i Harstad i et av de tre årene som inngår i datagrunnlaget. UNN har svært gode rutiner for håndtering av pasienter med akutt hjerteinfarkt; dette sikrer et likeverdig tilbud uansett hvor infarktet skjer i vårt område. Våre fagmiljø, både pre- og intrahospitalt, gjør en svært god innsats med å gjennomføre den håndtering rutinene beskriver med stor faglig dyktighet. 30-dagers risikojustert totaloverlevelse(ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Resultater for 2012 ble rapportert fra Kunnskapssenteret ultimo november Ingen av sykehusene i UNN har resultat som avviker signifikant fra resultatene for landet som helhet. Andel helseforetak som har utarbeidet ernæringsstrategi (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) UNN har utarbeidet ernæringsstrategi. 5.1 Kreftbehandling Helseforetakene skal: Andel pasienter med tykktarmkreft som får behandling innen 20 virkedager. (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i november 2013) gjelder 2. tertial Tallene viser at andel pasienter behandlet i UNN som fikk påbegynt behandling innen 20 virkedager var 30 % (nasjonalt gjennomsnitt 57.3 %). Det er ikke publisert data på sykehusnivå for UNN. For pasienter som henvises til UNN- Tromsø for utredning og behandling for colorectal cancer er situasjonen følgende: Tid fra henvisning mottatt til pasient er ferdig utredet og Tverrfaglig kreftmøte avholdt: 5-10 virkedager. Tid fra ferdig utredet pasient til oppstart kirurgisk behandling: 4-5 uker. Flaskehals er operasjonskapasitet, som omtalt i flere andre punkter i denne rapporten. Det arbeides med en rekke kort- og langsiktige tiltak for å bedre situasjonen. Tiltakene inkluderer økonomiske og andre tiltak for å rekruttere og stabilisere spesialsykepleiere, bedrete betingelser for sykepleiere under videreutdanning, økt opptak på utdanning i operasjonssykepleie (UNN finansierer 8 ekstra studieplasser på nåværende kull på Det helsevitenskapelige fakultet, UiT), systematisk gjennomgang av behov for kompetanse og bemanning på de enkelte operasjoner, optimalisere aktivitetsplanlegging og drift med eget øyeblikkelig hjelp prosjekt, 18 Sak 17 side 23

66 Sak 17/2014 vedlegg 1 tiltak for jobbglidning med mer. Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager.(ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i november 2013) gjelder 2. tertial Tallene viser at andel pasienter behandlet i UNN som fikk påbegynt behandling innen 20 virkedager var 44,1 % (nasjonalt gjennomsnitt 40,8 %). Det er ikke publisert data på sykehusnivå for UNN. Det er utfordringer med pasienter som har første kontakt utenfor eget foretak. Ventetiden på operasjon for lungekreft er i perioder opp mot 4 uker, nye utredningskrav i følge nasjonale og internasjonale retningslinjer er flaskehalser. UNN har ikke fått på plass tilfredsstillende rutine rundt endobronkial ultralydundersøkelse (EBUS), og logistikk rundt operasjon er en utfordring med marginal operasjonskapasitet. PET i UNN har for lav kapasitet, og kapasiteten ved andre PET sentra er etter hvert utnyttet i respektive foretak. Det er 3-4 uker ventetid på utreding med PET også eksternt. Det er nå startet arbeid med å etablere regionalt forløp for lungekreftpasienter, som et felles prosjekt mellom de fire foretakene i regionen; UNNs «lungepakke» som ble etablert for fire år siden er et viktig grunnlag for det pågående arbeidet. Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i november 2013) gjelder 2. tertial Tallene viser at andel pasienter behandlet i UNN som fikk påbegynt behandling innen 20 virkedager var 68,9 % (nasjonalt gjennomsnitt 58,8 %). Det er ikke publisert data på sykehusnivå for UNN-Harstad og UNN-Narvik; for UNN Tromsø er 69,0 % behandlet innen 20 virkedager. Dette er en betydelig bedring fra tidligere rapporteringer. Operasjonskapasiteten er tilfredsstillende for brystkreft. Tid fra diagnose til operasjon er normalt 6-10 virkedager. Tid fra henvisning til diagnose krever manuell gjennomgang av henvisningssystemet til både røntgen og klinisk avdeling og kan ikke rapporteres i dag. Tiltak det jobbes med for ytterligere å øke andelen som får oppstart behandling innen nasjonal frist til over 80 % er tilrettelegging for kontinuerlig overvåking av status i UNN- KIS, optimalisering av aktivitetsplanlegging og i 2014 vil arbeidet med å etablere regionale forløp for kreftpasientene være viktig. Påse at Pasientrettighetslovens krav til fristfastsettelse og forløpstid er oppfylt, og at nasjonale kvalitetsindikatorer etterleves. Dette følges fortløpende opp med de registre og publikasjoner av data som finnes, og UNN har også i 2013 fortsatt et bredt og systematisk arbeid med pasientforløp. UNN har i 2013 arbeidet med å få frem kvalitetsindikatorer som kontinuerlig oppdateres som ledelsesinformasjon i UNN-KiS. I indikatorsettet er nasjonale krav tatt med. Den enkelte enhet får da tilbakemelding på måloppnåelse opp mot krav, og det blir langt mindre arbeidskrevende for ledere på alle nivå å ha oversikt over egne resultater. 19 Sak 17 side 24

67 Sak 17/2014 vedlegg 1 I samarbeid med øvrige helseforetak utvikle og ta i bruk standardiserte pasientforløp for de viktigste kreftformer. UNN har innført standardiserte pasientforløp for gynekologi, øvre og nedre gastro, colorectalkreft, prostatakreft, lungekreft. UNN har deltar aktivt i utarbeidelsen av ny regional kreftplan, og deltar aktivt i oppfølgingen av denne herunder arbeidet med å etablere regionale pasientforløp. Det er igangsatt arbeid med regionale pasientforløp i forhold til PET, som involverer flere forløp for flere kreftformer. Iverksette tiltak for å bedre informasjonen til kreftpasienter og koordinere pasientforløpene, for eksempel ved bruk av kreftkoordinatorer 9 Arbeidet med å etablere egne kreftkoordinatorer har startet og forventes på plass innen sommeren Iverksette tiltak i henhold til regional handlingsplan for plastikk kirurgi og midler fordelt over budsjett Dette er fulgt opp i UNN med tilnærmet dobling i antall pasienter rekonstruert med eget vev, et års ventetid som er som ønsket. Det er nå balanse mellom antall opererte og ny henviste. Omfordeler nå ressursbruk mot primærrekonstruksjoner og oppfølging av pasienter som har fått implantert ekspander-protese. UNN HF skal: Styrke tilbudet for kreftpasienter for å nå nasjonale behandlingsmål Resultatmålene for overlevelse og tilbakefall følges i de aktuelle registrene og viser at UNN har tilfredsstillende resultater. Det systematiske arbeidet med pasientforløp for kreftpasienter, arbeidet med oppfølging av regional kreftplan, deltakelse i nasjonale fora som ulike tumorgrupper etc. er sentrale elementer i et bredt arbeid i UNN for stadig å bedre resultatene av kreftbehandlingen. Styrke tilbudet ved Vardesenteret med 1 stilling, og etablere Pusterom ved UNN Tromsø. Stilling som vardevakt er utlyst internt, tilsetting snarest. UNN har utredet mulighet for etablering av Pusterom, men etter vedtak i direktørens ledergruppe er det ikke mulig med etablering før nytt pasienthotell er ferdig grunnet dagens arealsituasjon. Frem til nytt pasienthotell ny A-fløy er ferdig er det meget stor knapphet på arealer i UNN Breivika. Iverksette en pilot med tverrfaglig diagnosesenter for pasienter med uavklart tilstand og mistanke om kreft eller annen alvorlig sykdom. Iverksatt i 2013, offisielt åpnet av Helse- og omsorgsministeren Jf Høringsutkast Nasjonal kreftstrategi (Helsedirektoratet 2012) 20 Sak 17 side 25

68 Sak 17/2014 vedlegg 1 I samarbeid med Nordlandssykehuset HF bygge opp robuste fagmiljøer med økt kapasitet for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft. Samarbeidet med Plastikkirurgisk avdeling er etablert og de aktuelle ny-diagnostiserte pasientene får tilbudet som forventet. 5.2 Behandling av hjerneslag Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag skal følges opp. Informasjonstiltak til befolkningen har stor betydning for å sikre at pasienter kommer raskt til sykehus, og må prioriteres. Helseforetakene skal: 30 dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre) Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i november 2013) gjelder 2. tertial Tallene viser at samlet 30-dagers overlevelse etter hjerneslag i UNN var 86,9 % (nasjonalt gjennomsnitt 86,6 %). Det er svært små forskjeller mellom de tre sykehusene i UNN. Andel pasienter under 80 år med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling. (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre) Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i november 2013) gjelder 2. tertial Dette tallene viser at 9,6 % av aktuelle pasienter fikk behandling med intravenøs trombolyse for UNN som helhet; UNN Tromsø 12,6 %, ikke offentliggjort tall for UNN Harstad og UNN Narvik. Nasjonalt gjennomsnitt var 13,3 %, og nasjonalt måltall er 20 %. Som tidligere registreres trombolysebehandlingen i UNN mest nøyaktig i nasjonalt hjerneslagregister, og tallene herfra viser at ca. 20 % av pasientene i UNN Tromsø fikk trombolysebehandling (21,7 % i første tertial, 19,2 % i andre tertial 2013). UNN har således tilfredsstillende resultater på dette området i Tromsø. For Harstad og Narvik blir tallgrunnlaget svært lite. 5.3 Svangerskaps, fødsels og barselomsorg Nasjonale krav til tjenesten skal ivaretas gjennom regional og nasjonal handlingsplan for fødselsomsorgen. Denne gir et bilde av dagens status i regionene for innføringen av de nasjonale kvalitetskravene for fødselsomsorgen, en beskrivelse av arbeidet som hittil er gjort og forslag til fremtidige tiltak for å sikre en tjeneste i tråd med nasjonale føringer. Helseforetakene skal: Fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4. (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Rapporterer på sfinkterruptur i indikatorark/ dialogavtale For 2013 er resultatene 21 Sak 17 side 26

69 Sak 17/2014 vedlegg 1 Antall fødselsrifter i Tromsø grad 3 = 20, grad 4= 2, i Harstad grad 3= 9, grad 4= 1 Narvik grad 3= 1 grad 4= 2 Det arbeides systematisk med å redusere forekomsten av sfinkterruptur i alle UNNs fødeenheter. Viktige elementer i dette er blant annet systematisk opplæring, gjennomgang av alle tilfeller der fødselsrift oppstår (alvorlige fødselsrifter meldes som avvik i Docmap), riktig bruk av hjelpemidler for forløsning. Andel forløsninger foretatt ved keisersnitt totalt, og andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og planlagt (elektivt) (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Rapporteres i indikatorark/ dialogavtale Tromsø: akutt 197 elektiv 95 Harstad akutt 58, elektiv 24 Narvik akutt 16, elektive 15 UNN har en aktiv holdning i forhold til å unngå keisersnitt der det ikke er klart indisert. Elementer i arbeidet for å følge opp dette er god informasjon til og dialog med de fødende, riktig seleksjon av fødsler og nært samarbeid med jordmødre i kommunehelsetjenesten. Hvert tertial gi en oppdatert status for situasjonen på fødeinstitusjonene vedrørende implementering av kvalitetskrav, herunder en kort oversikt over særskilte utfordringer samt planlagte/gjennomførte tiltak. Rapporteringsskjema som er benyttet i handlingsplanen skal brukes. Seleksjonskriteriene er implementert i UNN. Fagmiljøene arbeider kontinuerlig med å oppfylle retningslinjene for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. I påvente av utviklet løsning iverksette tiltak for å begrense risikoen ved bruk av to journalsystemer for fødende (Partus og DIPS). Dette er en stor utfordring i regionen, og som kjent for RHF følges saken opp i regionalt IKT fagråd. Der er tiltak under oppfølging. Kvinneklinikken har vært i kontakt med EPJ rådgiver hos NST. Vi har per i dag ikke kommet fram til en god løsning som begrenser risiko ved to journalsystemer. Legene kopierer tekst fra Partus inn i Dips. Dette er en praksis som ikke anbefales av journalkomiteen. Videre har vi fått foreslått at personale fyller ut en modul i Dips i tillegg til Partus for å kunne sende en elektronisk epikrise til helsestasjonene direkte fra Dips. Denne framgangsmåten vil bli vurdert av lederteamet. Dette er en løsning som vil medføre mye ekstra arbeid. Inngå dialog med kommunene med mål om å få på plass organisering av kommunale fødestuer i tråd med krav i veileder. I UNNs om råde er det kommunalt drevne fødestuer i Midt-Troms (Lenvik) og Nord-Troms (Nordreisa). UNN har et faglig ansvar og tilsynsansvar, og denne organiseringen fungerer godt. Dialogen er svært god og samarbeide fungerer godt. KKs overordnede faglige prosedyrer er retningsgivende og styrende for fødestuene. Felles ikt-systemer med Partus og DIPS bidrar til nært faglig samarbeid og god faglig oppfølging. 22 Sak 17 side 27

70 Sak 17/2014 vedlegg 1 Levere data til regionalt perinatalregister 10. Enhetene i UNN leverer data til perinatalregisteret. Brukererfaringer svangerskap/føde/barsel (Ref Vedlegg 2 i OD - Styringsparametre 2013 publiseres 15.mai 2013) Rapporten var forsinket og ble først publisert i januar Undersøkelsen var gjennomført i Kvinneklinikken har gjort flere endringer i tilbudet til brukere etter at brukerundersøkelsen var gjennomført. Resultatene blir gjennomgått og tilbakemeldingene vil bli brukt i planlegging av videre drift. 5.4 Traumebehandling/karkirurgi Helseforetakene skal Implementere regionale retningslinjer for kommunikasjon, transport og overflytting av alvorlig skadde pasienter i Helse Nord. Retningslinjer er utarbeidet og iverksatt på regionalt nivå inkludert ved UNN Tromsø. Full effekt krever ytterligere kvalifisering av traumeteamlederne ved UNN Tromsø. Dette arbeides det med i regi av Traumekomiteen, UNN Tromsø. Tilrettelegge og følge opp traumesystemet, inkl. levere data til regionalt traumeregister fra og implementere destinasjons og kommunikasjonsprotokoller. Registrarer er ansatt, har gjennomført sertifiserende opplæring (AIS-kurs) og mottar veiledning. Registreringsarbeidet har tilfredsstillende framdrift. Destinasjons- og kommunikasjonsprotokoller er implementert, se foregående punkt. Igangsatte forskningsprosjekter vil danne grunnlag for å evaluere vesentlige sider ved traumesystemet. Levere data til kvalitetsregister for hjerte/kar UNN leverer data til alle aktuelle registre. Dette er også omtalt tidligere i denne rapport. UNN HF skal: Øke eget tilbud for pasienter med behov for ablasjonsbehandling av atrieflimmer og i samarbeid med øvrige helseforetak sørge for at landsdelens pasienter gis et likeverdig tilbud på dette området, om nødvendig ved kjøp av tjenester utenfor Helse Nord. I april 2013 ble nytt laboratorium med topp moderne utstyr for ablasjonsvirksomheten åpnet ved Hjertemedisinsk avdeling i Tromsø etter investeringer på rundt 14 mill. kroner. Dette har gitt en betydelig mulighet for kapasitetsøkning. Det ble utført 57 ablasjoner mot atrieflimmer i 2013 i tillegg til 60 ablasjoner mot SVT og atrieflutter. Sistnevnte gruppe har nå lengst ventelister. Ved utgangen av året sto ca. 25 pasienter på venteliste for atrieflimmer. Plantall 10 Registeret er lokalisert til Helse Nord RHF 23 Sak 17 side 28

71 Sak 17/2014 vedlegg 1 for 2014 er hhv 80 og 100 ablasjoner for de 2 pasientgruppene med ventetid for ablasjon mot flimmer under 6 mnd. UNN følger de strengeste kriteriene iht. guidelines i forhold til å akseptere pasienter for denne behandlingen og har derfor ikke bygd opp for lange ventelister for flimmerablasjon. Det er ikke på nåværende tidspunkt behov for å kjøpe flimmerablasjoner fra private. Det som begrenser ytterligere produksjon er mangel på elektrofysiologer da det fortsatt kun er avdelingsleder som utfører disse. Det er også et nasjonalt problem med mangel på ablatører. Det er en overlege til i opplæring nå men samtidig har avdelingen en stor pacemaker og ICD virksomhet som også skal ivaretas av samme faggruppe. 5.5 Oppfølging av regionale handlingsplaner innen kronikeromsorg m.v. I budsjettrammene for 2013 er det avsatt øremerkede midler til å følge opp regionale handlingsplaner i lungemedisin, nyreerstattende behandling og revmatologi, jf. styresak 72/2012. Ny regional handlingsplan i geriatri ferdigstilles våren Utdanningskapasiteten for leger i geriatri må styrkes i tråd med nasjonal og regional føring. Helse Nord RHF har fra 2013 fått ansvar for nasjonal kompetansetjeneste for døvblinde. Oppgaven innebærer ansvar for avtaleinngåelser og oppfølging av de institusjonene i spesialisthelsetjenesten som tilbyr kompetansetjenester for døvblinde 11, samt etablering av en nasjonal koordinerende funksjon. Helseforetakene skal 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd(ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre) Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i november 2013) gjelder 2. tertial Tallene viser at samlet 30-dagers overlevelse etter lårhalsbrudd i UNN var 91,6 % (nasjonalt gjennomsnitt 91,4 %). Det er svært små forskjeller mellom de tre sykehusene i UNN. Innen utgangen av 2. tertial utarbeide plan for opptrapping av tjenestene for lungesyke og for nyreerstattende behandling 12. Helse Nord RHF vil koordinere arbeidet. Oppfølging av handlingsplanene foregår i hovedsak i regi av de regionale fagråd. UNN deltar aktivt i disse. Aktiviteten i nyremedisinsk fagråd er nok størst. Bruken av midlene øremerket oppfølging av handlingsplanene i UNN er i henhold til planene. I forhold til nyremedisin nevnes spesielt at det er opprettet en nefrologstilling i Tromsø (2012) og rekruttert to nefrologer til Harstad. Personellbruk og kompetanseutvikling mellom enhetene i UNN koordineres godt, i tillegg til at fagmiljøet i UNN tar et ansvar for Finnmark. Det arbeides med utforming av nye, tilstrekkelig store dialyselokaler i forbindelse med 11 Døvblindesenteret på UNN er en av disse institusjonene, den eneste innen Helse Nord 12 Jf øremerkede midler i budsjett 2013, styresak til oppfølging av regionale handlingsplaner for lungemedisin og for nyremedisin 24 Sak 17 side 29

72 Sak 17/2014 vedlegg 1 utbyggingen av A-fløya. Det er opprettet dialyse-satellitt ved DMS Midt-Troms og det utredes mulighet for å opprette tilsvarende ved DMS Nord-Troms. Det er i tillegg utarbeidet et nettbasert verktøy for pasienter som skal velge behandlingsform ved nyresvikt «Mine behandlingsvalg». Innen lungemedisin er arbeidet i fagrådet p.t. fokusert på regionalt forløp for lungekreftpasienter. Sørge for at LIS hjemler øremerket geriatri ikke holdes vakante av økonomiske årsaker. Det er sørget for i UNN. En LiS-hjemmel er ubesatt på grunn av mangel på veilederkapasitet (spesialist). UNN HF skal: Ansette ny overlege i revmatologi 13 Utført. Etablere nasjonal kompetansetjeneste for døvblinde Er gjennomført. 5.6 Habilitering og rehabilitering Regional handlingsplan for rehabilitering behandles i Helse Nord RHFs styre våren Helseforetakene skal: Følge opp ny regional handlingsplan for rehabilitering. Planen er ikke vedtatt. Rehabiliteringsklinikken har bidratt i utforming og høring av planen og følger opp i tråd med denne i påventa av Helse Nords behandling. UNN HF skal: Bistå Helse Nord RHF i å utarbeide kravspesifikasjon for nye avtaler med de private rehabiliteringsinstitusjonene. Rehabiliteringsklinikken har bidratt i arbeidet med rådgiverressurser og gitt innspill til anbudsprosessen. Bistå Helse Nord RHF i å gjennomføre krav fra HOD i forbindelse med overtakelse av nasjonalt ansvar for ledelse og koordinering av døvblindesentrene. Dette har UNN ved Barne- og ungdomsklinikken gjort. 13 Jf øremerkede midler til revmatolog i budsjett 2013, styresak Sak 17 side 30

73 Sak 17/2014 vedlegg 1 Iverksette tiltak for å styrke kunnskapsgrunnlaget om CFS/ME. Dette er det arbeidet med i UNN i 2013, blant annet med følgende aktiviteter: - Viderefører arbeidet med å gjennomføre LMS e-læringsprogram. - Etablert fagnettverk innen ME/CFS. - Viderefører samarbeid med Helgelandssykehuset i forhold til å utvikle tilbudet om utredning og behandling. 5.7 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) og annen avhengighetsbehandling Helseforetakene skal: Forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon. Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk har deltatt i og implementert nasjonalt forbedringsprosjekt for forebygging av overdosedødsfall gjennom pasientsikkerhetskampanjen. Pasientsikkerhetskampanjen jobbes det systematisk med i alle klinikkens rus seksjoner. Det er litt utfordringer i enkelte seksjoner på registreringen av tilbudet, men alt i alt er tiltakene godt i gang. Konkrete tiltak som er implementert: - Utarbeidet kriseplan - Opplæring på førstehjelp (kameratredning) - Poliklinisk oppfølging og/eller planlagte reinnleggelse etter utskriving (time i hånden) Utarbeide og følge opp samarbeidsrutiner og forankre disse i tjenesteavtalene med kommunene. PLO-meldinger benyttes, og oppleves som et positivt bidrag til samarbeidet med kommunene. Gode samhandlingsrutiner for innsøking og inntak gjennom felles rutiner og samordnet informasjon (ett brev). Etablere tilbud om brukerstyrte plasser innen TSB. Brukerstyrte senger ivaretas gjennom individuelt tilrettelagte behandlingstilbud og reopphold etter endt døgnbehandling ved behov. Etablere lavterskel LAR for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer, i samarbeid med kommunene LAR-pasienter er godt integrert i øvrig behandling gjennom poliklinisk behandlingstilbud og behandling ved døgnseksjonene etter behov. Gjennomføre brukerundersøkelser innen TSB etter mal fra Kunnskapssenteret, og følge opp resultatene. Gjennomført og følges opp. Styrke kunnskapen om forebygging av rusmiddelskader hos barn. KoRus-Nord har spesielt fokus på forebygging med bl.a. nettportalen Forebygging.no, og 26 Sak 17 side 31

74 Sak 17/2014 vedlegg 1 egen veiledning til bl.a. skoler. Forebyggende familieteam er etablert med fokus på barn. Klinikkbarneansvarlig samt barneansvarlig på hver seksjon er etablert. Etablere systemer ved somatiske avdelinger for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer og eventuelt viderehenvise disse til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette er ikke fulgt opp i stor målestokk i UNN i UNN HF skal: Opprette lavterskel/familieambulatorium 14 med særlig vekt på langsiktig oppfølging av familier med barn med alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR behandling. Tilbudet skal være et lavterskeltilbud til sårbare familie hvor problematikken kan omhandle psykiatri, rus, somatikk. Det skal legges særlig vekt på familier med barn 0 6 år. Forebyggende familieteam er etablert ved Ruspoliklinikken. Teamet har til nå arbeidet med å informere psykiatri og rus i kommuner og spesialisthelsetjeneste om tilbudet. Målgruppen er barn og deres familier i UNN HF og Finnmark. 5.8 Psykisk helsevern Omstillingen innen psykisk helsevern skal fullføres, slik at DPS ene blir satt i stand til å ivareta alle allmennpsykiatriske funksjoner, herunder akuttfunksjoner gjennom døgnet. Sykehusene skal ivareta oppgaver som kun kan utføres på sykehusnivå, dvs. sikkerhetsavdelinger, lukkede avdelinger og enkelte spesialfunksjoner. Akuttfunksjoner og spesialfunksjoner vurderes samlokalisert med somatiske sykehus. Helseforetakene skal: Registrere lovgrunnlag psykisk helsevern voksne (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Siste tilgjengelige data på «helsenorge.no» er fra UNN har i følge disse tallene dokumentert lovgrunnlag hos 90 %. Nasjonalt gjennomsnitt er 66 %. Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus. (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Siste tilgjengelige data, publisert fra Helsedirektoratet i november 2013 gjelder fordelingen av personell i For UNN oppgis at 53 % av årsverkene er på DPS, og 47 % på sykehus. Det ser ut til at kun Finnmark har høyere andel årsverk i DPS. 14 Familieambulatorium: Tilbud til gravide, mødre og fedre med sammensatte problemer knyttet til psykisk helse og/ eller som sliter med pågående eller tidligere rusproblemer 27 Sak 17 side 32

75 Sak 17/2014 vedlegg 1 Andel tvangsinnleggelser (antall per 1000 innbyggere i opptaksområdet) (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Data for UNN for 2012 eller 2013 er ikke tilgjengelig på «helsenorge.no» der disse data normalt publiseres. Dette skyldes sannsynligvis at tallene fra NPR ikke er korrigert for at også Finnmarks befolkning ved behov tvangsinnlegges i UNN, og tallene som tidligere er publisert derfor har vært feil. UNNs psykiatriske enheter jobber systematisk med tiltak for å redusere tvangsbruk; milepælsplan for arbeidet er laget og følges opp etter plan. Andel tvangsbehandlingstiltak (antall per innbyggere > 18 år) (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Som over. Andel DPS som dekker akuttberedskap ut over normal arbeidstid (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Alle DPS med unntak av DPS Nord-Troms; se under. Andel reinnleggelser innen 30 dager for pasienter med schizofreni. (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Verken vi i UNN eller rådgivere i Helse Nord RHF kan finne de etterspurte data; dette punktet kan derfor ikke kommenteres. Etablere akuttberedskap på døgnbasis ved DPS. Allmennpsykiatrisk klinikk har etablert ambulante team ved Sentrene for psykisk helse i Ofoten, Sør-Troms og Midt-Troms samt ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn. Teamene gjør sammen med vaktordninger (DeVaVi og vaktordning i Tromsø) at en innfrir kravet om 24/7. Vaktordning ved Senter for Psykisk helse Nord-Troms vil bli knyttet til DeVaVi-vaktordningen i Alle DPS skal ha ambulante funksjoner der leger og psykologer deltar. Løsningen i DeVaVi 15 bør blant annet vurderes Allmennpsykiatrisk klinikk har etablert ambulante team ved Sentrene for psykisk helse i Ofoten, Sør-Troms og Midt-Troms samt ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn. Teamene gjør sammen med vaktordninger (DeVaVi og vaktordning i Tromsø) at en innfrir kravet om 24/7. Vaktordning ved Senter for Psykisk helse Nord-Troms vil bli knyttet til DeVaVi-vaktordningen i Prosjekt gjennomført i UNN ved DPSer som har utviklet modeller for ambulante tjenester 28 Sak 17 side 33

76 Sak 17/2014 vedlegg 1 Redusere andel tvangsinnleggelser med 5 %. 16 Allmennpsykiatrisk klinikk: andelen tvangsinnleggelser i UNN var i 2013 og i 2012 på henholdsvis 16,7 og 16,6 %. Dette er en nedgang på 5,5 prosentpoeng fra 22,2 % i Antall tvangsinnleggelser er redusert med 1,2 % fra 2012 til (Nasjonal kvalitetsindikator N-005). Lokal tiltaksplan «Plan for økt frivillighet » er ferdigstilt januar 2014 og vil bli styrebehandlet. Alderspsykiatri: Økning fra 13.5 % - 23 % fra 2012 til Det utgjør en 41.3 % økning. Dette er etter plan da utstrakt ambulering til kommunene ivaretar de fleste pasientene, slik at bare de mest krevende pasientene innlegges; dermed øker også andel tvangsinnlagte, slev om absolutt andel tvangsinnlagte ikke øker. Sikkerhetspsykiatri: Reduksjon fra 82 % - 73 % fra 2012 til Det utgjør en 11 % endring. Dette er også normalt for denne type spesialisert behandlingstilbud som alltid vil ha mye tvang. Redusere andel tvangsbehandlingstiltak med 5 %. 17 Allmennpsykiatrisk klinikk: Antall tvangsbehandlingstiltak har økt med 1,6 % fra 2012 til 2013, mens antall individer med slikt vedtak ble redusert med 1,4 %. Lokal tiltaksplan «Plan for økt frivillighet » er ferdigstilt januar 2014 og vil bli styrebehandlet. Det har vært en økning på antall tvangsbehandlingstiltak rus og spesialpsykiatri fra 2012 til 2013 fra 54 til 92. Utarbeide og iverksette felles prosedyrer for prioriteringspraksis som sikrer likeverdigetjenester innen barne og ungdomspsykiatriske tilbud. BUPer i Avdeling Sør er del av arbeidet med Check Ware som gir felles tilgang til elektronisk kartleggingsverktøy. Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling har etablerte prosedyrer for utredning og behandling ift de største pasientgruppene. Gjennom oppdatert handlingsplan for Psykisk helsevern for barn og unge i UNN (desember 2012) er det anbefalt at arbeidet knyttet til etablering av felles prosedyrer og maler for utredning, behandling, rapporter og epikriser intensiveres i 2014 Psykisk helsevern for barn og unge i Allmennpsykiatrisk klinikk har gjennom felles arbeidsseminar søkt å etablere felles kunnskap og praksis i forhold til bruk av prioriteringsveileder. For å sikre mer likeverdighet i tjenestetilbudet må dette arbeidet utvikles og det må etableres praksis hvor det rutinemessig blir gjort vurderinger/prioriteringer på tvers av enhetene. I et videre arbeid vil det være viktig å sørge for brukermedvirkning samt inkludere kommunal helse og barnevern tjeneste. Sørge for at fristbrudd ikke forekommer innen barne og ungdomspsykiatrien, og at ventetider er maksimum 50 dager. Det er ikke fristbrudd i BUP Tromsø, men på grunn av betydelig mangel på fagpersonell forekommer det noen fristbrudd innen BUP på noen DDPS; særlig er utfordringen stor på BUP Midt-Troms. 16 HOD har presisert kravet til 5 % reduksjon av antall tvangsinnleggelser, ikke prosentandel 17 5 % reduksjon av antall tvangsbehandlingstiltak, ikke prosentandel 29 Sak 17 side 34

77 Sak 17/2014 vedlegg 1 Gjennomsnittlig ventetid i BUP er 56 dager i BUP Tromsø, og 50 dager i BUP ved DPS-ene. Klinikkene arbeider systematisk med å unngå fristbrudd og redusere ventetid. Planlegge og iverksette tiltak for å forebygge selvmord i psykiatrisk sengepost innen psykisk helse for voksne. Det har fra 2012 vært arbeidet systematisk med opplæring i forhold til selvmordsproblematikk for ansatte i Allmennpsykiatrisk klinikk. Det ble høsten 2012 holdt et arbeidsseminar om selvmordsproblematikk for behandlere og miljøpersonalet. Seminaret var en kvalifisering utover grunnopplæring som Førstehjelp ved selvmordsfare (VIVAT kurset). Seminaret ble holdt i Tromsø i oktober 2012, Storslett desember 2012 og Harstad, Senter for psykisk helse januar Som en videreføring av kompetanseoppbygging relatert til selvmord ble det holdt et arbeidsseminar om kronisk suicidalitet også for behandlere og miljøpersonale i sengeposter og poliklinikker i mai 2013 i Tromsø. Arbeidet med kronisk suicidalitet og selvskading er videreført i et systematisk arbeid med kompetanseoppbygging i forhold til personlighetsproblematikk, med særlig henblikk på ustabil personlighetsforstyrrelse, et ettermiddagsseminar 4 ganger i samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, NAPP. Tiltak for forebygging av selvmord i akuttposter er fokus for den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, og tiltakene i denne er implementert og følges godt opp i foretakets akuttpsykiatriske døgnenheter. Følge opp prosessen med funksjons og arbeidsdeling mellom sykehus og DPS. 18 Tertialvis rapportering på status. Allmennpsykiatrisk klinikken har siden 2008 hatt en betydelig reduksjon av sengekapasitet på sykehusnivå (nedleggelse av korttidspost og subakuttpost som ledd i økonomisk omstilling). Ut fra dette og faglige føringer har det vært arbeidet målrettet med styrking av desentralt psykisk helsevern samt funksjons og oppgavefordeling mellom sykehus og DPS. Gjennom dette er bl.a. døgnenheter styrket og DPSer er forutsatt å ivareta oppgaver som tidligere tillå sykehusfunksjoner. Sikre at det er tilstrekkelig kompetanse i og gode rutiner på å ivareta barn som kan ha vært utsatt for seksuelle overgrep og annen mishandling Psykisk helsevern for barn og unge i Allmennpsykiatrisk klinikk har over år ervervet seg gode kunnskaper i forhold til overgrepsutsatte barn gjennom opplæring, klinisk arbeid med målgruppen individuelt og deres familier og i samarbeid/samhandling med andre instanser som også har ansvar for saksområdet. En ytterligere forbedring av kompetanse og sikring av felles rutiner i klinikken, vil være å ta i bruk/implementere fagprosedyrer for å avdekke omsorgssvikt og seksuelle overgrep mot barn utarbeidet av Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer Kunnskapssenteret Jf. krav i OD 2012, med bakgrunn i tilrådninger fra Nasjonal strategigruppe 2 30 Sak 17 side 35

78 Sak 17/2014 vedlegg 1 I Barne og ungdomsklinikken er det utarbeidet og implementert overordnete prosedyrer. Klinikken anser at de ikke har tilstrekkelig kompetanse og ressurser til å foreta rettsmedisinske undersøkelser på Barnehuset. Øke antall konsultasjoner pr. fagårsverk i psykisk helsevern for voksne til tre konsultasjoner pr. dag. Tertialvis rapportering på status. Allmennpsykiatrisk klinikk har tidligere over tid hatt en tett oppfølging av gjeldende konsultasjonskrav pr. behandler innenfor den polikliniske virksomheten. Dette var oppfattet som svært tid og ressurskrevende både mht. innhenting av data og korrigering av data i forhold til arbeidstid/fravær for behandlere; dette for at data skulle få et fornuftig uttrykk. Konsultasjonstallet ble oppfattet som en dårlig egnet indikator på omfanget av, og kvaliteten i, det polikliniske tilbudet. Fremskaffelse av denne type data krever en betydelig ressursinnsats som ville være svært uheldig i forhold til helt nødvendig innsats på en rekke andre områder. Klinikken har valgt å fokusere på aktivitetsutvikling for de enkelte polikliniske virksomhetene og oppfølging i forhold til dette med gode erfaringer knyttet til denne type tematisering. UNN HF skal: Styrke arbeidet med å rekruttere leger til voksenpsykiaterutdanningen. UNN har i 2013 hatt god rekruttering til utdanningsstillinger i psykiatri, særlig i Tromsø. 5.9 Kjeveleddsdysfunksjon Det skal gis et tilstrekkelig tilbud og med god kvalitet til pasienter med alvorlig kjeveleddsdysfunksjon (TMD). Helseforetakene skal: Gi behandlingstilbud til pasienter med alvorlig kjeveleddsdysfunksjon som er vurdert og utredet ved det tverrfaglige tilbudet etablert i Helse Bergen HF. Dette utføres i UNN i samarbeid med TkNN og den offentlige tannhelsetjenesten. Rapporteres mer detaljert til Helse Nord HF fra TkNN Pasient og pårørendeopplæring Helse Nord RHFs styre behandlet i styresak 103/2012 regional strategiplan for pasientog pårørendeopplæring. Vedtatt tiltaksplan vil, jf opplysninger i styresaken, bli noe endret fra arbeidsgruppens forslag. Helseforetakene skal: Følge opp regional strategiplan for pasient og pårørendeopplæring. 31 Sak 17 side 36

79 Sak 17/2014 vedlegg 1 UNN følger opp anbefalingene i strategiplanen. Arbeidet forankres via dialogavtalene. Alle klinikkene har pasient og pårørendeopplæringsansvarlige. Det er utarbeidet mandat, ansvars og funksjonsbeskrivelse. Det arbeides med å kartlegge hvilke tilbud som gis opp mot hva som er behovet; hvilke grupper er underdekket? Målet er å integrere opplæringen som en del av pasientforløpene. Det arbeides med å finne ordning for honorering av brukerrepresentantene og for å øke kontakt med pasientforeninger. Forankret kommunesamarbeid i OSO. Startet pilot sammen med Tromsø kommune i forhold til mulig funksjonsdeling og kompetanseoverføring. Etablering av fagråd står for tur i LMS arbeider videre med å utvikle helsepedagogisk kompetanse i UNN. Styrke pasient og pårørendeopplæringen inkl. tilbudene innen psykisk helse og rus. Forebyggende familieteam er etablert ved Ruspoliklinikken med fokus på barn og pårørende. Tilbudet er også styrket ved tilsetting av erfaringskonsulent ved fagutviklingsenheten i psykiatrien. LMS tilbud styrkes på dette området. Sørge for at avdelinger/klinikker har personell med definert ansvar for pasient og pårørendeopplæring. Disse skal også være kontaktpersoner for lærings og mestringssentrene. Alle klinikkene har pasient og pårørende opplærings ansvarlige. Det er utarbeidet mandat, ansvars- og funksjonsbeskrivelse. Det arbeides med å kartlegge hvilke tilbud som gis opp mot hva som er behovet; hvilke grupper er underdekket? Målet er å integrere opplæringen som en del av pasientforløpene. Følge opp arbeidet med barn som pårørende 19 Forebyggende familieteam samt utpeking av klinikkbarneansvarlig samt barneansvarlig på hver seksjon. Det er nå lyst ut stilling som koordinator for de klinikkbarneansvarlige i foretaket, med arbeidssted Kreftavdelingen. 19 Jf krav i OD HOD 2013, side 7, kommentarer til bevilgning på kap.781, post 79 Barn som pårørende 32 Sak 17 side 37

80 Sak 17/2014 vedlegg 1 6. Andre områder 6.1 Beredskap og smittevern Helseforetakene skal: Rapportere prevalens av sykehusinfeksjoner (Ref Vedlegg 2 i OD Styringsparametre 2013) Resultat for første av to årlige målinger er rapportert tidligere. Siste prevalensmåling viste at 5,6 % av pasientene hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon, en nedgang fra 8,5 % i mai Forekomsten var høyere i UNN Tromsø enn i UNN Harstad og UNN Narvik også ved siste måling. Innen ha oppdatert egen krise og katastrofeplan. UNN HF Tromsø har i 2013 oppdatert sine beredskapsplaner for massetilstrømning av pasienter til sykehus. Samme prosess er iverksatt også ved UNN Harstad og UNN Narvik, men arbeidet er ikke sluttført. Det pågår ved årsskiftet 2013/2014 også arbeid med oppdatering av beredskapsplaner for IKT-svikt i sykehusene. Oppdatere og tilpasse sine beredskapsplaner 20, blant annet med utgangspunkt i evalueringsrapportene etter terrorangrepet 22.juli Pågående oppdatering av beredskapsplanene for hele helseforetaket tar utgangspunkt i blant annet evalueringsrapporten etter 22.juli og vi jobber kontinuerlig med å oppfylle styringskravene. Implementere krisestøtteverktøyet Helse CIM. UNN Tromsø har implementert Helse CIM i Kursing av administratorer er gjennomført. I tillegg er ca 10 loggførere kurset i bruk av Helse CIM. Helse CIM ble benyttet som loggføringsverktøy i forbindelse med øvelsen Barents Rescue. I tillegg er Helse CIM benyttet til 1 reell hendelse (telefonistans). Ved UNN Harstad og UNN Narvik vil Helse CIM implementeres i løpet av første halvdel Delta i planlegging og i øvelsen Barents Rescue UNN HF deltok Under Barents Rescue både prehospitalt, ved mottak av pasienter og øvelse inhospitalt. Alle øvingsmålene for UNN HF ble øvd. Øve egne planer i samarbeid med andre nødetater UNN HF Tromsø sin reviderte plan for massetilstrømning av pasienter til sykehus ble brukt i forbindelse med øvelse Barents Rescue i september Alle sykehusene i UNN deltar på årlige øvelser og vil fortløpende benytte nye planer i disse øvelsene. Erfaringer fra øvelser blir brukt til å evaluere og justere planverket. 20 Jf sak om regional plan for helsemessig og sosial beredskap, til Helse Nord RHFs styremøte Sak 17 side 38

81 Sak 17/2014 vedlegg 1 Styrke tiltaksarbeidet for å redusere sykehusinfeksjoner og sette mål for reduksjon av infeksjoner, jf. mål i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Det har i 2013 vært satt et betydelig fokus på sykehusinfeksjoner i UNN, og det er startet en rekke tiltak for å redusere forekomsten. Blant annet er det innført månedlige smittevernvisitter i alle sengeposter fra oktober 2013, med god gjennomføringsgrad. Det er også satt et sterkt fokus på korrekt bekledning blant ansatte som er i direkte kontakt med pasienter. Smittevernlegen er fra 2013 medlem i UNNs kvalitetsutvalg, og smittevernsenterets rolle som rådgiver for de kliniske enhetene er styrket i Som omtalt tidligere følges pasientsikkerhetskampanjens tiltaksområder opp i stadig flere enheter, og alle klinikker har i sine dialogavtaler for 2014 forpliktet seg på å implementere alle relevante tiltaksområder fra kampanjen i alle aktuelle enheter. Gjennomføring av tiltakene rapporteres til Kvalitetsutvalget, og til styret. Sikre nødvendig kompetanse i sterilsentralene, jf. regional smittevernplan. 21 Videreutdanningen innen sterilforsyning eksisterer ikke lenger. I stedet finnes den utdanningen UNN i sin tid var med å utvikle innenfor fagskolesystemet: Videreutdanning i spesialrenhold i helsetjenesten. Denne utdanningen kvalifiserer for å beherske renhold og spesialrenhold av lokaler, instrument og utstyr. Ved Sterilforsyningen i Tromsø er det 3 medarbeidere med denne videreutdanning. Mht. verktøy for logistikk og sporing er implementering av T-DOC fase 1 ferdigstilt, og vi er i gang med fase 2. Det er etablert et faglig samarbeid mellom sterilforsyningene ved UNNs tre lokalisasjoner med faste møter, gjensidig hospitering og arbeid med felles prosedyrer mm. 6.2 Forebygging og folkehelsesamarbeid Forebygging er et viktig mål i samhandlingsreformen. Helse Nord RHF har inngått samarbeidsavtale med fylkeskommunene. Denne omhandler tiltak som skal følges opp av helseforetakene. Helseforetakene har i samhandlingsreformen inngått egne tjenesteavtaler med kommunene om forebygging. Helseforetakene skal: Bistå kommunene med kompetanse for å fremme sekundærforebyggende tiltak innen blant annet diabetes, ernæring, psykisk helse og skadeforebygging. UNN støtter blant annet diabetes team som kommunene i Midt-Troms har etablert. UNN og kommunene i opptaksområde følger opp samhandlingsreformen systematisk, og har nylig vedtatt tiltaksplan der oppfølging av blant annet behov for kompetanseoverføring inngår. Rapportere data om skader og ulykker til NPR UNN har ikke klart å etablere denne registreringen. Helsedirektoratet møtte involverte klinikker i UNN i desember 2013 for å informere om og diskutere muligheter og løsninger for lovpålagt skaderegistrering. UNN har tidligere vært avventende til å starte 21 Smittevernplan Helse Nord, vedtatt i Helse Nord RHFs styremøte Sak 17 side 39

82 Sak 17/2014 vedlegg 1 skaderegistrering da verktøyet for dette ikke var godt nok, og det derfor var en svært ressurskrevende prosess. Det ble i etterkant av møtet i desember vurdert at før man går videre med saken så må funksjonaliteten i Dips for skaderegistrering testes på nytt, og det må så vurderes hvem det er mest hensiktsmessig at gjør denne registreringen. UNN arbeider for å få rapporteringen i gang i løpet av andre tertial Etablere en overordnet ernæringsstrategi i tråd med anbefalinger i faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet og Kosthåndboken veileder i ernæringsarbeid i helse og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2012) Dette er etablert i UNN. 6.3 Barents helsesamarbeid/nordområdesatsingen Nordområdene er et av regjeringens viktigste satsingsområder. Helse Nord vil ha en sentral rolle i utviklingsarbeidet innenfor helse og sosialtjeneste, herunder beredskap 22. Helseforetakene skal: Delta i helsesamarbeidet i Barentsregionen. Leder i rehabiliteringsklinken og bidrar inn i Arkhangelsk prosjektet i forhold til akuttberedskap og forebygging av trafikkuhell. Akuttmedisinsk klinikk deltar i samarbeidsprosjekt med regionsykehuset i Arkhangelsk. Skadestedsøvelser har vært filmet og evaluert pr. videokonferanse. Utveksling og hospitering av personell fra Arkhangelsk til akuttmottak og ambulansetjeneste ved UNN. Representanter fra klinikken og Tromsø Brannvesen har deltatt med undervisning på trafikksikkerhetskampanje i Arkhangelsk. (mer omfattende rapport er skrevet av prosjektleder Geir Nilsen ved rehabiliteringsklinikken). 22 Jf styresak , Strategi for Barentssamarbeidet 35 Sak 17 side 40

83 Sak 17/2014 vedlegg 1 7. Utdanning av helsepersonell Helseforetakene skal gi kvalitetsmessig god og utviklingsorientert praksis av god kvalitet. Denne må også ha fokus på pasientforløp, og det må samhandles med kommunene. Helseforetakene skal: Sørge for kvalitetsmessig god og utviklingsorientert praksis. UNN har fortløpende samarbeid med utdanningsinstitusjonene gjennom etablerte strukturer som Felles utdanningsutvalg mellom UNN og UiT, Praksisråd/samarbeidsråd mellom UNN og utdanningsinstitusjonene i Tromsø, Narvik og Harstad. UNN er også representert i studieprogrammenes programstyrer og rådgivende organ for studieleder ved UiT. Utvikling og evaluering av etablerte bi og kombinertes stillinger både innenfor medisin og helsefagutdanningene. I 2013 har det vært spesielt fokus på å lage felles nettverk for ledere (UNN og UiT) og innehavere av bi og kombinerte stillinger innen helsefagene. Dette er en stor satsning som krever tett oppfølging for å skape ønskede resultater: Å styrke praksisnær undervisning Stillingene skal primært benyttes til nye samarbeidsformer og samarbeidsarenaer Felles utdanningsutvalg har i 2013 utarbeidet mandat for evaluering av ordningen. Arbeidsgruppe nedsatt februar Frist for levering av rapport Økt satsning på veilederopplæring: e læringskurs under pilotering høst 2013, 2 dagers kurs avhold for praksisveiledere innen grunn og videreutdanningene vår og høst Felles utdanningsutvalg har ansatt rådgiver over 3 år for utvikling av veilederutdanningstilbud høst Videreutvikling av Ferdighets og simuleringssenteret (FOSS) 2013: nye utstyrsinnkjøp, ansettelse av 50 % adm stilling des. 2013, utvidet bruk av FOSS fra grunn og videreutdanningene, samt UNN sine klinikker. Økt fokus på tverrprofesjonell samarbeidslæring. Utvikling av videreutdanningene innen anestesi, barn, intensiv og operasjon: ny utdanningsmodell under utredning i regi av Felles utdanningsutvalg. Prosjektstart november 2013, ferdigstilles mai 2014 Utdanningstermin for lærere: årlig støtteordningen i regi av Felles utdanningsutvalg for ansatte ved Helsefak i hoved stilling eller bistilling som jobber innen de profesjonsutdanningene som har praksis eller praktisk klinisk undervisning i UNN. 36 Sak 17 side 41

84 Sak 17/2014 vedlegg 1 Vektlegge kompetansebehov som følger av gjennomføring av samhandlingsreformen, og samarbeide med kommunene for å vedlikeholde og styrke deres kompetanse. Det er opprettet et Klinisk samarbeidsutvalg KSU av OSO (sak 37/12). Utvalget har gått gjennom alle samhandlingsavtalene og foreslått tiltaksplan for oppfølging av partenes (UNN og k ommunenes) felles ansvar i sam handlingsavtalene. Tiltaksplanen er sam kjørt med UNNs tiltaksplan, slik at UNNs tiltaksplan også inneholder alle tiltakene som partene har et felles ansvar for. Tjenesteavtale 6 (retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglig ne ttverk og hospitering) og tjenesteavtale 7 (samarbeid om forskning, utdanning, prak sis og læretid). O ppfølging av disse tjenesteavtalene inngår i tiltaksplanen. Øke antall turnusplasser for fysioterapeuter, og styrke oppfølgingen. Ikke gjennomført. Rehabiliteringsklinikken har ikke kapasitet til å øke antall turnusplasser. Forbedre oppfølgingen av lærlinger, i tråd med føringer i styresak Lærlinger UNN pr Kjøkken Tromsø: 3 Ambulansefag: 37 Helsefagarbeider: 1 Totalt: 41 Det lave antall helsefagarbeidere skyldes utfordringer knyttet til behovs og rolleavklaring for helsefagarbeidere i UNN HF, økonomi, organisering av virksomheten, faginnhold og organisering av utdanningen, samt lavt antall kvalifiserte søkere. I løpet av 2013 har det vært arbeidet med å få ansatt rådgiver i 50 % stilling ved Klinisk utdanningsavdeling, Fag og forskningssenteret til å løse følgende oppdrag: 1. Avklare behov for og fremtidig rolle for helsefagarbeidere i UNN HF a. Bidra i oppfølgingsprosjekt regional kompetanseplan fase 2 b. Kartlegge behov i klinikkene c. Avklare lønnsomhet ved etablering av lærlingestillinger d. Kartlegge mulighet for videreutdanninger d. Lage ledermøtesak for beslutning i UNN Dessverre trakk den første som ble ansatt i stillingen med oppstartdato Ny ansettelsesprosess måtte foretas og fagrådgiver tiltrådte stillingen Hun deltok imidlertid på konferansen om helsefaglærlinger og tilhørende prosjektsamling i regi av Helse Nord , som var oppstart på prosjekt for oppfølging av styresak De resterende pkt. nevnt ovenfor startes for fullt i januar Viktig samarbeidspartner for å lykkes med dette arbeidet er Kommunenes Opplæringskontor, hvor UNN HF er representert i styret. En økning i antall lærlinger vil i neste omgang gi grunnlag for utvikling av relevante videreutdanninger for å dekke kompetansebehovet ved bla. operasjonsstuene, sterilsentralen og føde/barsel i UNN HF. 37 Sak 17 side 42

85 Sak 17/2014 vedlegg 1 8. Forskning og innovasjon 8.1 Forskning Ivareta sitt ansvar for å finansiere og stille til rådighet infrastruktur for forskning. UNN bruker betydelige ressurser på infrastruktur til forskning, og har trappet opp ressursbruken til dette gradvis over de fire siste år i tråd med omlegging av forskningsfinansieringen i Helse Nord. Tiltak som er gjennomført for å styrke infrastruktur til forskning inkluderer ansettelse av monitor for å følge opp kliniske studier der medikamenter inngår, ansettelse av jurist for å styrke støtte i forhold til forskningsjuridiske spørsmål, styrking av bemanning og kapasitet på forskningsposten, styrking av støttefunksjoner og kompetanse på Klinisk forskningsavdeling med mer. UNN har etablert et bredt samarbeid med Det Helsevitenskapelige fakultet rundt infrastruktur for forskning, blant annet med etablering av felles kjernefasiliteter. Målet er å unngå dobbeltfunksjoner som ikke er nødvendig, og ha oppnå en samlet best mulig infrastruktur i forhold til ressursbruk. UNN bidrar også økonomisk og personellmessig til planlegging av Tromsø 7, som skal startes i Ha brukermedvirkning i forskning, enten i utforming av prosjekter, i styringsgrupper eller vurderingskomiteer, i tillegg til at det må vektlegges å rekruttere pasienter på en god måte til deltakelse i forskning. UNN deltar i samarbeid med Helse Nord RHF aktivt i nasjonalt samarbeid for å styrke brukermedvirkning i forskning. Høsten 2013 ble det i UNN arrangert fagdag for forskningsledere og andre aktuelle for å informere om det nasjonale arbeidet og diskutere og dele ideer om hvordan brukermedvirkningen kan økes. Ha rutiner for å implementere forskningsresultater. Dette følges opp i fagmiljøene, som gjennomgående har stort fokus på dette. Prioritere samhandlingsrelevant forskning. 23 NST har en rekke forskningsprosjekter som er samhandlingsrelevante, og dette har høy prioritet. Iverksette større grad av forskningssamarbeid med kommunesektoren, på basis av inngåtte samarbeidsavtaler i Dette inngår i avtalestrukturen som er etablert mellom UNN og kommunene; avtale om forskningssamarbeid følges opp, men det erkjennes at dette er et av områdene i 23 Helse- og omsorgsdepartementets samhandlingsforskningsstrategi ( ). 38 Sak 17 side 43

86 Sak 17/2014 vedlegg 1 samarbeidsavtalene som det vil ta tid å utvikle. Det er, som beskrevet tidligere, vedtatt tiltaksplan i forhold til oppfølging av samarbeidsavtalene for 2014, der også tiltak i forhold til oppfølging av samarbeidsavtale 7 inngår. Iverksette tiltak for å styrke forskning på pasientsikkerhet. Det har ikke vært noen stor utvikling på dette i UNN i 2013; enkelte forskningsprosjekter på NST er relatert til pasientsikkerhet, det er også noe av forskningen som baserer seg på data fra kvalitetsregistre. Fortsatt sikre at Cristin 24 brukes som rapporteringsverktøy for vitenskapelige publikasjoner, og at det rapporteres på monografier og artikler i antologier i 2013 i tillegg til artikler. Dette følges godt opp i UNN. 8.2 Innovasjon Helseforetakene skal: Arbeide for å skape kultur og aksept for innovasjon. UNN har utarbeidet en struktur for oppfølging av innovasjon, og har et relativt utstrakt samarbeid med Norinnova om innovasjon. Fokuset i UNN er først og fremst rettet mot tjenesteinnovasjon, ikke minst i regi av og i samarbeid med NST. Foretaket har fokus på behovet for å bidra til en nødvendig utvikling for å kunne levere gode helsetjenester til stadig flere eldre og kronisk syke, uten å måtte øke antall ansatte vesentlig (som ikke vil være mulig). Behovet for å bidra til en slik utvikling er tydelig kommunisert fra foretaksledelsen, og følges opp på mange områder. Dette er bidragende til kultur og aksept for innovasjon. Implementere rapportering på de nye innovasjonsindikatorene. Disse skal hjelpe helseforetakene til registrering av faktisk innovasjon i eget helseforetak. Innovasjonsindikatorene fra helseforetakene i 2013: Antall aktive innovasjonsprosjekter med prosjektfase, samarbeidsrelasjoner og ressursbruk Antall nye patentsøknader Innovasjonskulturtiltak (tekstlig omtale). (Ref til vedlegg 3 i OD Rapportering på særskilte områder) Rapporteringen er implementert, og NST har god oversikt over den innovasjonsaktivitet som foregår der. Det var ikke nye patentsøknader fra UNN i For øvrig vises til ovenstående. UNN HF skal: Ha et særlig ansvar i helseforetaksgruppen for å ivareta innovasjonsvirksomheten, og ha en målrettet satsing på flere innovasjonsprosjekter både innen behovsdrevet og forskningsbasert innovasjon, jf videreføring av Nasjonal samarbeidsavtale for innovasjon i helsesektoren. 24 Current Research Information System In Norway 39 Sak 17 side 44

87 Sak 17/2014 vedlegg 1 Det vises til ovenstående. UNN og NST har flere samhandlingsprosjekter med kommuner og andre helseforetak, eksempelvis FUNNKe prosjektet, T O prosjektet og det nylig igangsatte prosjektet Pasientsentrerte helsetjenesteteam i regi av medisinsk klinikk. NST har deltatt i en møteserie sammen med Innovasjon Norge, Forskningsrådet, UiT Norges arktiske universitet, Norut, Tromsø kommune, NHO og bedrifter. Ambisjonen er å etablere en regional arena for samarbeid innen e helse og velferdsteknologi. 2 personer er med i det nasjonale innovasjonsnettverket for universitetssykehusene. Det er mange innovasjonsprosjekter på NST, men det har ikke vært en samlet og målrettet satsning i Sak 17 side 45

88 Sak 17/2014 vedlegg 1 9. Felles økonomiske krav og rammebetingelser Resultatkrav Helseforetakene skal realisere følgende resultatmål i 2013: Helse Finnmark Overskudd 5 mill kroner UNN HF Overskudd 41 mill kroner Nordlandssykehuset HF Overskudd 22 mill kroner Helgelandssykehuset HF Overskudd 5 mill kroner Sykehusapotek Nord HF Økonomisk balanse Helseforetakene skal utarbeide og styrebehandle komplette og reelle tiltaksplaner for å sikre at de økonomiske kravene oppfylles i 2013 og i planperioden ( ). 9.1 Risikostyring og internkontroll Risiko og krav endres over tid. Prosessen for intern styring og kontroll må derfor følges opp for å sikre at styret og ledelsen har rimelig grad av sikkerhet for at helseforetakets målsettinger vil bli oppfylt. Helse Nord RHF har identifisert tre hovedmål for risikostyringen for 2013: 1. Fristbrudd skal unngås, og ventetiden skal ned for de som i dag venter for lenge. 2. Pasientsikkerhet, kvalitetsforbedring og internkontroll skal være en integrert del av ledelsesfokus på alle nivå. 3. Virksomheten skal ha et aktivitetsnivå og økonomisk resultat i tråd med budsjett. Helseforetakene skal: Gjennomføre risikostyring i henhold til vedtatte retningslinjer og rapportere til Helse Nord RHF i samsvar med disse. UNN har i 2013 økt kompetansen innen, og erfaringer med, risikostyring vesentlig. Det er gjennomført en rekke risikovurderinger i forbindelse med ulike tilsyn, revisjoner, organisatoriske endringsprosesser og annet. Det arbeides også med å få etablert et system for helhetlig risikostyring av virksomheten, som vi anser må være en integrert del av årshjulet med virksomhetsplanlegging og oppfølging dersom den skal oppleves relevant og nyttig. Dette er et langsiktig arbeid der UNN vil etablere et slikt system i løpet av Selv om det er foretatt systematiske risikoanalyser på en rekke områder i 2013, er det ikke gjennomført en fullstendig risikostyring på de områder Helse Nord RHF har stilt krav om. Sørge for å ha minst en årlig gjennomgang fra ledelsen av foretakets interne styring og kontroll. Ledelsens vurderinger og beslutninger skal dokumenteres. UNN har ledelsens gjennomgang av vår interne styring og kontroll tertialvis. Gjennomgangen behandles i Kvalitetsutvalget før den styrebehandles. Gjennomgangen av UNN HFs interne styring og kontroll er basert på COCOs Forvaltning, styring og kontroll og COSOs Rammeverk for intern(styring og) kontroll, sammen med relevante krav fra Lov om helseforetak m.m., Lov om statlig tilsyn, forskrift om intern kontroll i helse og omsorgstj. mv. 41 Sak 17 side 46

89 Sak 17/2014 vedlegg 1 Gjennomgangen har vært rettet mot de formelle styringselementene, de uformelle elementene har i mindre grad blitt undersøkt. Intern styring og kontroll defineres som de prosesser, systemer og rutiner som er igangsatt av ledelse og medarbeidere for å gi rimelig sikkerhet for at UNN HF har en målrettet og effektiv drift, rapporterer pålitelig styringsinformasjon og etterlever lover, regler og krav i styringsdokumenter. Gjennomgangen viser at UNN HF har etablert et hensiktsmessig oppfølgings- og rapporteringssystem som bidrar til at virksomheten følges opp og vurderes opp mot målsettinger, krav og føringer for driften, men at denne informasjonen i større grad kan brukes til læring og forbedringsarbeid. Det videre arbeidet med UNN HFs interne styring og kontroll bør være rettet mot å videreutvikle systemer og prosesser som omsetter kunnskap om avvik, svakheter og mangler til en varig forbedring av virksomheten. Helseforetakene skal styrebehandle: Ledelsens gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontroll og pasientsikkerhet, og tiltak for å følge opp avvik. Dette gjøres hvert tertial i UNN, også i Månedlige virksomhetsrapporter, og vedta eventuelle korrigerende tiltak uten unødig opphold, herunder også gjennomføringen av helseforetakets investeringsplan sett opp mot vedtatt fremdriftsplan og tildelt investeringsramme. Dette følges opp i UNN. Rapporter fra internrevisjonen i Helse Nord RHF som gjelder foretaket og vedta plan for oppfølging av internrevisjonens anbefalinger, jf. krav i OD Disse rapporteres til styret i regelmessige statusrapporter om tilsyn og revisjoner, som behandles i nesten alle styremøter. Styrebehandle status og utfordringer for pasientsikkerhet og kvalitet i pasienttilbudet. Dette inngår som viktige elementer i de månedlige Kvalitets- og virksomhetsrapportene, i de regelmessige sakene om utfall og oppfølging av tilsyn, i tertialvis ledelsens gjennomgang og i tertialrapporter og årlig melding. Samlet sett er over halvparten av sakene UNN-styret behandlet i 2013 i stor grad relatert til kvalitet og pasientsikkerhet. 9.2 Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning Helseforetakene skal gjennomføre investeringsplanen slik den er vedtatt i budsjett Eventuelle avvik i fremdrift skal fortløpende avklares med Helse Nord RHF. Helse Nord RHF skal gis plass i intern prosjektgruppe på månedlige statusmøter i plan og gjennomføringsfasen. 42 Sak 17 side 47

90 Sak 17/2014 vedlegg 1 Helseforetakene skal: Følge opp og implementere endringene i konsernbestemmelser investeringer. Konsernbestemmelser for investeringer er implementert og UNN rapporterer i tråd med disse. Innrette virksomheten etter RHF styrets vedtak om budsjett i møte For 2013 ble det besluttet at reduserte senger og aktivitetsbasert bemanningsplanlegging skulle være hovedtiltakene for å oppnå økonomisk balanse. Det var planlagt med økonomisk effekt fra og med april, med en budsjettert buffer for noe forsinkelse. Reduserte senger er gjennomført, men med lavere økonomisk effekt enn budsjettert. Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging er betydelig forsinket og fikk ingen økonomisk effekt i Kortsiktige tiltak for å redusere avvik mot styringsmålet ble iverksatt i løpet av året, og driftsresultatet pr måned fra og med sommeren har vært tilnærmet stabilt. De kortsiktige tiltakene har i hovedsak vært svært restriktive innkjøps og ansettelsesrutiner, samt generelle kortsiktige besparelser i driften, i tillegg til fokus på ISF inntektene ved riktig koding. Rapportere kvartalsvis fremdrift og kostnadsoppfølging i store pågående byggeprosjekter, samt i utbyggingsfasen rapportere månedlig status til virksomhetsrapporten. UNN rapporterer tertialvis fremdrift og kostnadsoppfølging i store pågående byggeprosjekter, samt månedlig status i Kvalitets og virksomhetsrapporten. Følge opp vedlikeholdstiltak for slik de kommer frem gjennom samordning av vedlikeholdsplanen, driftsbudsjett og investeringsplan. UNNs vedlikeholdstiltak er kartlagt og det er lagt opp til en konkret plan for vedlikeholdstiltak som redegjør for tiltak som kommer som følge av myndighetspålegg og ROS analyser som prioriterer tiltak som medfører fare for liv og/eller helse, HMS forhold eller som kan medføre store følgeskader. Driftsbudsjettet for vedlikeholdstiltak og ombyggingstiltak er i 2013 økt med ytterligere 20 mill kr over driften og det er gjennomført store investeringer i sykehusbyggene på Åsgård, Narvik og i Harstad for å bedre byggteknisk standard. Vedlikeholdsplanen, driftsbudsjettet og investeringsplanen er samordnet og viser at UNN fortsatt må øke drifts og investeringsplanen betydelig for å hindre fortsatt økning i vedlikeholdsetterslepet. Det vil i forbindelse med utarbeidelse av Strategisk utviklingsplan, byggteknisk del, redegjøres for dette høsten Ferdigstille arbeidet med å registrere alle sykehusbygg etter klassifikasjonssystemet og oppdatere denne løpende i den nasjonale databasen for registrering av sykehusbygg. Det er igangsatt arbeid med å registrere alle sykehusbygg etter klassifikasjonssystemet og UNN var godt i gang med dette arbeidet primo UNN mistet dessverre kritisk personell plutselig i 2013 og arbeidet stoppet midlertidig opp. Forsinkelser i utarbeidelse av felles mal (Multiconsult) har ytterligere påvirket fremdriften. 43 Sak 17 side 48

91 Sak 17/2014 vedlegg 1 Integrasjon mellom Drifts og eiendomssenterets FDVU system og Plania er ferdig medio Dette arbeidet er om lag åtte måneder forsinket. Følge opp forvaltningsplanene utarbeidet i 2012 i henhold til landsverneplanen for helsebygg, herunder tinglysing og synlig merking mv. 25 UNN følger opp styresak om forvaltningsplanen utarbeidet i 2012 i henhold til landsverneplan for helsebygg, det gjenstår fortsatt arbeid med utarbeidelse av rutiner i endelig forvaltningsplan i forhold til en avklaring om ansvarsforholdet mellom Riksantikvaren og Fylkesmannens ansvar. Det er god og jevnlig kontakt mellom Riksantikvaren og UNN i forbindelse med renoveringsarbeidet på Åsgård og øvrig vedlikeholdsarbeid på vernede bygninger. Utarbeide utviklingsplaner i henhold til veileder for tidligfaseplanlegging forut for planlegging av investeringsprosjekter i samarbeid med Helse Nord RHF. Det er ikke utarbeidet Bygningsmessig utviklingsplan i henhold til veileder for tidligfaseplanlegging i UNN i Arbeidet med Strategisk Utviklingsplan startet i 2013 og planlegges fullført 2. tertial Arbeidet med den bygningsmessige utviklingsplanen starter parallelt og planlegges sluttført 3. tertial Innkjøp Helseforetakene skal: Følge opp Helse Nords strategiplan for innkjøp og HINAS strategiplan, med tilhørende handlingsplaner. UNN har fulgt opp innkjøpstrategiene i Helse Nord samt bistått HINAS og Helse Nord RHF med oppfølging av strategiplan og tilhørende handlingsplaner. Sørge for nødvendige ressurser til innkjøpsfunksjonen, systemutvikling og forvaltning, herunder stille til rådighet ressurser i regionale og nasjonale anskaffelser. UNN har en sentral innkjøpsfunksjon på 12 personer som koordinerer lokale anskaffelser (rammeavtaler, enkeltanskaffelser inkludert utstyrsanskaffelser) samt følger opp ved regionale og nasjonale anskaffelser (først og fremst skaffe til veie prosjektdeltakere og implementere avtaler). Innkjøpsavdelingen bistår også klinikkene med oppfølging av mindre varebestillinger, mindre utstyrsanskaffelser inkludert IKTutstyr. Innkjøpsavdelingen har også en ansvarlig forvalter av innkjøps og logistikksystemet Clockwork samt en prosjektleder for utvidet bruke av CWL, dvs. prosjektleder for prosjektene: Bølge 2 og full lagerstyring ved anestesi og operasjonsavdelingen. I tillegg til den sentrale innkjøpsfunksjonen er det innkjøpsressurser ved Drifts og eiendomssenteret, både i tilknytning til drift og vedlikehold samt til 25 jf krav i Foretaksprotokoll 2013 fra HOD, punkt Sak 17 side 49

92 Sak 17/2014 vedlegg 1 utbygging/ombygging. Etablere en plan for ferdigstillelse av bølge 2 26 innkjøps og logistikksystemet, samt plan for fullimplementering. UNN har utarbeidet en plan for ferdigstillelse av bølge 2. Denne vil bli revidert. UNN har per i dag ingen fullstendig plan for fullimplementering. Dette bl.a. på grunn av at innkjøps og logistikksystemet i dag mangler funksjonalitet til enkelt å kunne avrope (bestille) inn til konsignasjonslager. 9.4 Gaver, stiftelser, legater og fond Helse Finnmark HF, UNN HF og NLSH HF skal: Rapportere på status i arbeidet med å bringe helseforetakets forhold til stiftelser og legater m.v. i samsvar med stiftelsesloven og Helse Nords konsernbestemmelser, innen Rapportert 1. tertial 9.5 Klima og miljøtiltak Helseforetakene skal: Alle helseforetakene skal ferdigstille arbeidet med å etablere miljøledelse. Arbeidet med miljøsertifisering etter NS ISO skal følges opp. Er i gang med arbeidet mot en sertifisering. Det arbeides i klinikkenes KVAM-utvalg, gjennom prosjektstillinger, HMS strategi og revisjoner for å innfri systemkrav til en sertifisering. UNN følger den den oppsatte tempoplan i arbeidet og har identifisert de vesentligste hindringer for å nå sertifisering innen Ferdigstille arbeidet med å utforme klima og miljøstyring, kartlegge foretakets miljøpåvirkning og utarbeide miljømål, og ferdigstille plan for gjennomføring av miljøsertifisering i samarbeid med øvrige HF og valgt sertifiseringsorgan. Dette arbeidet er i rute i UNN; Miljøstrategi for UNN ble vedtatt av UNN styret i desember 2013, med tilhørende miljømål. Følge opp ENØK tiltakene som blir besluttet gjennomført i ENØK planen som utarbeides for Helse Nord mot slutten av 2012 etter behandling av søknad om støtte til planen fra ENOVA. UNN har gjennom ENØK rapport som er utarbeidet i samarbeid med Cowi, kartlagt tiltak for 100 millioner. Disse tiltakene vil utløse ENOVA støtte av ulik størrelse etter endt gjennomføring. I investeringsbudsjett for 2014 ligger det inne 14,1 mill til ENØK tiltak i UNN. Det arbeides med et varmepumpeprosjekt i Breivika hvor varme fra kjøling 26 Fase 2 av Helse Nords handlingsprogram for innføring av nytt innkjøpssystem Clockwork. 45 Sak 17 side 50

93 Sak 17/2014 vedlegg 1 utnyttes slik at det skaffer nok varmtvann til hele sykehuset. I Harstad byttes vinduer i store deler av underetasjen som en del av kjøkkenprosjektet, samt at man går over til fyring vha. fjernvarme. 9.6 Organisasjons og lederutvikling, arbeidsgiverstrategi Personal og kompetanse Virksomheten i helseforetakene skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Arbeidet med ledelse og lederutvikling skal særlig innrettes slik at ledere i førstelinjen har nødvendig kompetanse og støtte for å ivareta sitt ansvar som leder. Helseforetakene skal: Rapportere bemanning. Vedlagt tabellen viser endring i forbrukte månedsverk (*), sammenlignet med samme tertial i fjor. Videre hva det er budsjettert (**) med av endringer, sammenlignet med i fjor. Budsjettposter med flere elementer (eks. flere prosjekter) beskrives nærmere. Det bes kommentert differansen mellom forbrukteog budsjetterte månedsverk; kan differansen knyttes til forbruket av faste stillinger eller variabellønn. Årsak til endring i tellegrunnlaget kommenteres. Bemanningsanalyse, tertial Eksklusive innleiepersonell (leger, spl, etc) Forbruk(+/, endring)* 18 Budsjettert/planlagt** Prosjekter 0 Permanent utvidelse av pasienttilbud 4 Permanent utvidelse knyttet til kvalitetsforbedring 32 Permanent utvidelse knyttet til andre funksjoner 0 Omorganisering/nedbemanning 50 Permisjoner med lønn 0 SUM budsjetter/planlagt 14 Forbruk utover budsjett I 2013 hadde UNN i gjennomsnitt 18 færre årsverk sammenlignet med 2012.( Det tas forbehold om disse tallene. Kildetallene for 2012 er hentet fra gammelt lønnssystem, mens 2013 tallene er fra nytt lønnssystem. ) Den planlagte økningen knyttet til kvalitetsforbedring gjelder styrking fagplaner, kreft og føde. Planlagt reduksjon gjelder ABB og reduksjon av senger. 46 Sak 17 side 51

94 Sak 17/2014 vedlegg 1 Arbeide for å øke andelen faste stillinger, stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og tilby flere heltidsstillinger. Dette skal gjøres i nært samarbeid med Helse Nord RHF. Personalportalen åpner opp for at arbeidstakere kan registrere ufrivillig deltid. Dette vil gi arbeidsgiver et insitament til å gi arbeidstakeren tilbud om full stilling der det er mulig. Vi har informert om arbeidsmiljøloven 14-4a og rett til stilling for deltidsansatte tilsvarende faktisk arbeidstid i vårt nyhetsbrev. Vi har gått ut med informasjon til alle ledere om bruk av arbeidsavtaler. Vi har også holdt kurs om dette. Vi har redegjort for lovens begrensning ift når man kan inngå midlertidige arbeidsavtaler og vi har også tydeliggjort at rammeavtaler kun skal brukes ved tilkallingsvikarer. Dette mener vi kan bidra til at færre ansettes i midlertidige stillinger, når behovet egentlig er fast. Sikre at habilitetsregler og rutiner for bierverv følges opp, og rapportere status på antall bierverv pr UNN har tatt ut rapport fra Personalportalen og vi har registrert 62 bierverv. I flere tilfeller har en ansatt mer enn ett bierverv. I nyhetsbrevet vårt i november til alle ledere, minnet vi om at bierverv skal registreres i Personalportalen. Dette har nok ikke gitt nevneverdige resultater. Bidra til å nå overordnede mål i Samfunnskontrakt for flere lærlingeplasser, herunder sikre flere lærlingeplasser både i egen virksomhet og gjennom å stille krav til leverandører. Dette punktet kan vi ikke besvare. Relevante enheter er forespurt (HR, Drift og eiendom, innkjøp, utdanning), men ingen har kunnet gi innspill. Arbeide med å innføre en felles metode for forbedringsarbeid innen kvalitet og pasientforløp, herunder opplæring av førstelinjeledere. UNN har vært og er ledende i regionen på systematisk arbeid med pasientforløp etter leanmetoden, og har dette som et eget satsingsområde. Dette arbeidet har hatt stort fokus i UNN også i 2013 i henhold til den strategi som er vedtatt for dette, og følges opp med rapportering av resultatene kvartalsvis i Kvalitets og virksomhetsrapportene. Det er etablert systematisk opplæringsprogram også av førstelinjeledere som er under implementering. Delta i arbeidet med å styrke nettverk og utvikle førstelinjeledere. Startpakker for nye ledere og kurs i Utviklingssamtaler ble utarbeidet og gjennomført for første gang i Rekrutteringskurs for ledere ble også utviklet. I tillegg ble det gjennomført en rekke tilbud innenfor det etablerte Lederutviklingsprogrammet. Eksempler er Introduksjonsdag for nye ledere, HMS-kurs, opplæring i IA, coaching, teamutvikling samt direktørens ledersamlinger. Innarbeide måltall for antall årsverk og innleie, og sikre balanse mellom disse Dette inngår i det systematiske arbeidet UNN har under implementering i forhold til 47 Sak 17 side 52

95 Sak 17/2014 vedlegg 1 aktivitetsbasert bemanning. Det jobbes med rammeverket for årsverk/innleie indikatorer. Dette arbeidet er ikke sluttført, men skal være implementert tidlig i Bidra til at valgt system og organisatorisk løsning for e læring blir implementert i foretaksgruppen. UNN bidrar aktivt i dette. Delta i regionalt samarbeid på utvalgte fagområder for å få bedre koordinert ferieavvikling, og å unngå uhensiktsmessig bruk av vikartjenester. UNN har deltatt i dette arbeidet og i stor grad sørget for kapasitet på sårbare fagområder i ferieavviklingen. Sørge for rask og effektiv tilsettingsprosess for turnusleger i samarbeid med aktuelle kommuner. Turnuskomiteens mandat På oppdrag fra direktøren gjøres det tilføying til mandatet: Turnuskomiteen har ansvar for å fastsette felles ansettelseskriterier og for å vedta lokale poengvektinger for hele UNN HF. Turnuskomiteen må bidra til utnevning av lokal koordinator på hvert sykehus som skal fungere som kontaktperson for kommunene. Turnuskomiteen skal med hjelp fra HR bidra til å forenkle den lokale ansettelsesprosessen gjennom å utvikle automatisert screening i søknadsprosessen og andre tiltak som optimaliserer ressursbruk. Turnuskomiteen utvides med medlemmer fra Harstad og Narvik I praksis har vi gjort flg.: Hatt samarbeid om utlysning og tilsetting med kommunene via KS v/guri Moen Lajord. Invitert aktuelle kommuneoverleger til å delta i møter ifm utvelgelse. HR har bidratt til å forenkle ansettelsesprosessen ved å utvikle automatisert screening i søknadsprosessen (dvs laget spm., poengsystem og kvalitetssikret søkernes poengscore. Dette gjøres i Helsedirektoratets søknadsportal (webcruiter). HR har gitt aktuelle ledere og andre tilgang til portalen ifm vurdering av søkerne. HR har koordinert/innkalt til møtene i Tø ifm utvelgelse. Samarbeidsavtalene mellom HF og kommunene begynner å bli ferdige. Forsere arbeidet med samlet aktivitetsbasert bemanningsplanlegging basert på faktisk informasjon om driften, i nært samarbeid med medarbeidere, tillitsvalgte og vernetjeneste. Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging (APB), bestående av prosjektgruppe med sentrale tillitsvalgte og for tiden 2,1 stillinger fra HR, har bidratt med prosesstøtte, undervisning og kartlegging, slik at det ved årsskiftet var igangsatt 66 nye kalenderplaner. I tillegg er det et ukjent antall nye arbeidsplaner igangsatt, tradisjonelle rullerende planer, men de er basert på analyser av den reelle aktivitet. ABP har vært i alle klinikker og initiert etablering av prosjektgrupper med klinikkdirektør. Organisering av slike prosjektgrupper har vært forskjellig og noen har valgt annen type organisering av ABP lokalt. 48 Sak 17 side 53

96 Sak 17/2014 vedlegg 1 Organisering og etablering av tiltak for å arbeide med ABP gjøres klinikkvis og det blir derfor ulikt resultat. For å få til best mulig oppfølging, må dette skje klinikkvis med Klinikksjef som ansvarlig eier og driver mot egne tall. ABP er ikke bare innføring av den type arbeidsplan som heter Kalenderplan. Analyser av aktivitet og endringer basert på disse analyser rettet mot oppgavefordeling, arbeidsplaner, m.m. Er igangsatt i varierende grad innen alle klinikker. Delmål 1 er nådd - igangsettelse av arbeid med ABP i samtlige klinikker i UNN. Bidra i arbeidet med kartlegging og utredning for å vurdere å utvide sykehusenes åpningstid for planlagt virksomhet. ABP jobber med grunnlaget som trengs for å utrede dette. Tankegodset er spredt fra ABP til klinikkene, men vi er avhengig av en felles overenskommelse rettet mot tolkning og innhold i øvrig lov og avtaleverk (rammeavtale som omfatter de tradisjonelle dagarbeidere). Dette arbeidet er i gang i samarbeid med de tillitsvalgte. Målet er en felles lokal overenskomst/rammeavtale også for dagarbeidere, i løpet av våren/forsommeren Videreutvikle samarbeidet med tillitsvalgte. Dette inkluderer tydeliggjøring av partssamarbeidet og medbestemmelse. UNN arbeider systematisk med å utvikle samarbeidet med tillitsvalgte og vernetjeneste på alle nivåer i organisasjonen. Et viktig og nytt samarbeidsområde i 2013 har vært aktivitetsbasert bemanningsplanlegging. Sørge for at medbestemmelse/medvirkning synliggjøres i styresaker gjennom et eget punkt. Dette gjennomføres i UNN. Ha oppmerksomhet på forholdet mellom lønnsutviklingen for ledere og øvrige ansatte. 27 UNN har oppmerksomhet på forholdet mellom lønnsutvikling for mellom ledere og øvrige ansatte når lederlønning fastsettes for nye ledere og i årlige lønnsoppgjør Helse, miljø og sikkerhet Helseforetakene skal: Utarbeide handlingsplan og tidsplan for forberedelse, gjennomføring og oppfølging av medarbeiderundersøkelse i foretaket for perioden Seks klinikker/sentra gjennomførte medarbeiderundersøkelsen i medarbeidere fikk tilsendt undersøkelsen, 90 ledere fikk opplæring og det ble utformet 27 Jf retningslinjene for Ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper av 31.mars Sak 17 side 54

97 Sak 17/2014 vedlegg rapporter. Det er bestemt at alle enheter i UNN skal gjennomføre medarbeiderundersøkelse høst Det er utarbeidet en plan for utrulling og oppfølging. Arbeide systematisk internt i eget foretak, og samarbeide regionalt, for å sikre etterlevelse av arbeidstidsbestemmelsene for både egne ansatte og innleide vikarer. UNN arbeider aktivt med å redusere antall AML brudd. Gjennom prosjekt aktivitetsbasert bemanningsplanlegging ønsker UNN å få til bedre planlegging og styring av virksomheten slik at det kan bli mer samsvar mellom aktivitet og bemanning. I samme prosjekt vil det også bli utredet hvordan UNN kan sikre en god lederstøtte og veiledning i arbeidsplanlegging og bruk av arbeidsplansystemet. Fortsatt sliter foretaket med at tallmaterialet ikke er korrekt fordi flere avdelinger ikke har lagt inn dispensasjoner og lokale avtaler med tillitsvalgte om utvidelse av arbeidstid. UNN har implementert kodeverket for årsaksfaktorer for etterlevelse av arbeidstidsbestemmelser. Registrere innleide vikarer i vaktboka i GAT, for å ha kontroll på arbeidstiden deres. Enkelte klinikker og avdelinger registrerer innleide vikarer i vaktboka i GAT. For å ha kontroll på arbeidstiden til samtlige innleide vikarer vil dette arbeidet prioriteres i Registrere og kategorisere avvik på arbeids og hviletidsbestemmelsene. Handlingsplaner for ytterligere forbedringer skal utarbeides innen Se punkt over om tiltak på foretaksnivå. Hver klinikk arbeider med å redusere brudd på AML. Foretaket vil øke oppmerksomheten på dette arbeidet i Informasjons og kommunikasjonsteknologi (IKT) Helseforetakene skal: Videreføre arbeidet med Helseinformasjonssikkerhetsforskriften. 28 Arbeidet videreføres i UNN, og UNN er sentral i det regionale arbeidet på dette området med vår it sikkerhetsrådgvier/pvo. Avgi personell til deltakelse i FIKS og Medikasjon Kurve prosjektet. UNN avgir personell til dette arbeidet i stor utstrekning nr. 6 Forskrift om informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre 50 Sak 17 side 55

98 Sak 17/2014 vedlegg 1 Arbeide systematisk for å forebygge, forhindre og avdekke svikt/avvik i de pasientadministrative systemene, og etablere rutiner for varsling innad og rutiner for erfaringsutveksling på tvers av helseforetak. E helse og IKT i UNN håndterer fortløpende avvik knyttet til DIPS som pasientadministrativt system samt risikovurderer nye rutiner og funksjonalitet i systemet før iverksettelse. Det økt oppmerksomhet rundt svikt i pasientadministrative system og avdelingen har ansvar for rapportering av nye kvalitetsindikatorer som skal rapporteres regionalt og nasjonalt. Sikre at rutiner ved intern henvisning i spesialisthelsetjenesten er i tråd med gjeldende rett innen 1. mai UNN deltok i regionalt prosjekt på dette i 2013; de regionale prosedyrer som ble vedtatt er imidlertid ikke kompatible med den arbeidsflyt UNN bruker i vårt pasientadministrative system. UNN bruker en mer avansert arbeidsflyt i DiPS enn de øvrige foretak i regionen, og det er uklart for UNN hvorfor de regionale rutiner som ble vedtatt ikke er tilpasset UNNs arbeidsflyt. Den arbeidsflyt det legges opp til regionalt i HOS-prosjektet tilsvarer i stor grad den arbeidsflyt UNN har i dag. Det er derfor ikke UNNs arbeidsflyt som er problemet. UNN har således ikke kunnet implementere de regionale rutinene, og arbeider med å lage tilpassede rutiner. Foreløpig brukes som tidligere manuelle oppfølginger for å sikre riktig håndtering. Sikre at det elektroniske systemet for melding om uønskede hendelser er på plass innen 15. april Systemet skal være integrert i foretakets avvikssystem, og på en slik måte at Kunnskapssenteret både kan motta meldinger og gi tilbakemeldinger i systemet. Dette er på plass i UNN. 51 Sak 17 side 56

99 Sak 17/2014 vedlegg Oppfølging og rapportering Dette kapitlet presiserer krav til oppfølging og utvikling av data og datakvalitet samt rutiner og frister for rapportering som skal følges i Kravene til enhetlig og standardisert regnskapsføring i foretaksgruppen gjelder all offisiell rapportering. Helse Nord RHF vil publisere standardiserte virksomhetsrapporter basert på uttrekk fra LIS 29, og helseforetakene skal levere analyser av de innsendte data. Alle krav som skal rapporteres er lagt i vedlegg. Rapporteringskravene fra Helse og omsorgsdepartementet vil bli innarbeidet i Helse Nord RHFs rapporteringsmal for tertialrapport og årlig melding, Det vil framgå hvilke av kravene fra HOD som helseforetakene skal rapportere på, og hvilke som skal følges opp gjennom virksomhetsrapporteringen eller følges opp direkte fra Helse Nord RHF. Helseforetakene skal: Sikre de pasientadministrative rutinene slik at helseforetaket avgir riktig rapportering til NPR. E helse og IKT sørger for at DIPS og NPR melding er oppdatert slik at rapportering er korrekt. Avdelingen deltar i prosjekt for utarbeidelse av regionale rutiner og sørger for implementering av rutiner i UNN samt registrering i Docmap. Sette av tilstrekkelige ressurser til å implementere LIS, samt kvalitetssikre data og lære opp eget personell. UNN bruker 0,5 stilling knyttet til implementering, kvalitetssikring og opplæring i LIS. Dette fortsetter i Delta i Helse Nord RHFs arbeid med forenkling av virksomhetsrapporteringen, herunder kortere rapporteringsfrist og samordning av rapporter til styret og Helse Nord RHF. Frister i oversikt over rapporteringsrutiner og frister gjelder senest for månedsavslutning for mai. UNN følger Helse Nord RHF sine rapporteringsmaler og har bidratt med innspill til forenkling og effektivisering av virksomhetsrapportering. UNN har i 2013 endret rutinene jfr. oppdraget fra Helse Nord om kortere regnskapsavslutning og raskere rapportering. Bidra til kartlegging av omfanget av rapportering i spesialisthelsetjenesten. Noen ledere i UNN har vært intervjuet av personell fra NPR om rapportering. Ellers er vi ikke kjent med aktiviteter på dette i UNN HF og NLSH HF skal: 29 Lederinformasjonssystem/Helse Nords styringsportal 52 Sak 17 side 57

100 Sak 17/2014 vedlegg 1 Delta i pilot i indikatorprosjekt for kostnadsnivå og produktivitet Ukjent om det har vært aktivitet i dette i Sak 17 side 58

101 Sak 18/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato ST 18/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Line Lura Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner rapporten Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013 og ber direktøren følge opp med tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. Sammendrag Ledelsen gjennomgang ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen. Gjennomgangen behandles av Kvalitetsutvalget, rapporteres til styret og skal bidra til nødvendig dialog mellom ledernivåene for å sikre kontinuerlig forbedring av styringssystemene. Saksfremlegget viser at UNN har de nødvendige prosesser, systemer og rutiner på plass for å kunne sikre styring og internkontroll. Ledelsens gjennomgang avdekker imidlertid svakheter i -og områder for forbedring av det etablerte systemet. Denne gjennomgangen, knyttet til målinger for tredje tertial 2013, fokuserer i hovedsak på virkningen og gjennomføring av aktiviteter knyttet til internkontrollsystemet og systemet for ivaretakelse av pasientsikkerheten. Direktøren vurderer Ledelsens gjennomgang tertialvis på foretaksnivå samt årlig gjennomgang på klinikknivå som et nyttig og nødvendig tiltak i kvalitetsarbeidet. Bakgrunn Styrebehandling og gjennomføring av Ledelsens gjennomgang av internkontrollen er et krav i oppdragsdokumentet, og Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har etablert strukturer og prosesser for å oppnå et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn, eksempelvis fra Statens helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Sak 18 side 1

102 Sak 18/2014 Ved disse tilsynene har imidlertid UNN fått avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. Undersøkelser viser at den informasjonen som ligger i de avdekte forholdene (avvik), interne og eksterne revisjoner, er svært verdifull, men benyttes fortsatt ikke i tilstrekkelig grad til læring og forbedring. Kvalitetsutvalget (KU) er et rådgivende organ overfor direktøren, og med bakgrunn i behandling av saken Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013 den , besluttet utvalget følgende forbedringstiltak: 1. Alle enheter i UNN skal ha tilrettelagte dokumentsamlinger i Docmap i løpet av 2014, med enkel tilgang i form av lenke eksempelvis fra avdelingens/klinikkens intranettside. Fag- og forskningssenteret (FFS) utarbeider overordnet struktur. Arbeidet skal følges opp i KVAM(kvalitets- og arbeidsmiljø)-utvalgene og KVAM-gruppene. FFS rapporterer fremdrift i Ledelsens gjennomgang (LGG) for andre og tredje tertial KVAM-utvalg og KVAM-grupper får i oppdrag å etterspørre flere avvik i legemiddelhåndtering. FFS utarbeider egen sak til KU i løpet av 2014 om avvik knyttet til legemiddelhåndtering, og tar initiativ overfor Sykehusapotek Nord for at melding av avvik legges inn som en del av e-læringskurset i legemiddelhåndtering. 3. I UNN-KIS vil det inkluderes en indikator på lukking av avvik i den enkelte enhet, og det er et lederansvar å følge opp. 4. Internrevisjonsrapportene legges i åpne mapper i ephorte slik at alle kan gjøre seg kjent med resultater med tanke på læring. Internrevisjon følges opp på samme måte som tilsynsrapporter, de inkluderes i den regelmessige rapportering på status og det utarbeides læringspunkter for andre. 5. Fag- og forskningssenteret fremmer egen sak til KU om erfaringer fra intern revisjon på KVAM-arbeidet i Narvik, for å legge til rette for læring i foretaket. 6. Det rapporteres grundigere på NPE-saker i første ledelsens gjennomgang etter at årsmelding fra NPR for 2013 foreligger. 7. Alle klinikker og sentre sørger for at referater fra KVAM-utvalgsmøter legges i ephorte. 8. Allmennpsykiatrisk klinikk oppfordres til å ta opp den økte meldefrekvens av personalskader i KVAM-utvalg og KVAM-grupper der det er relevant; det bør klarlegges om det er en reelt økende forekomst, eller en bedret meldekultur. 9. HR/BHT, Drift- og eiendomssenteret, ØAS/Innkjøpsseksjonen og Diagnostisk klinikk bes om å fremme en egen sak til Ledergruppen med forslag til hvordan arbeidet med kjemikalier kan intensiveres og ansvar plasseres der det i dag eventuelt er uklart. Formål Formålet med saken er å opplyse styret om ledelsens arbeid med å sikre at virksomhetens internkontroll fungerer etter hensikten, og at avvik blir fulgt opp på forsvarlig vis. Saksutredning UNN arbeider langsiktig med å etablere og forbedre rutiner og prosesser som er nødvendige for å dokumentere et tilstrekkelig system for internkontroll. Kvalitetsutvalget ser fortsatt utfordringer med ivaretakelsen av resultatdokumentasjon fra internkontrollaktiviteten. Gjennom Fag- og forskningssenteret (FFS) arbeides det med å bedre systematikk i hvordan aktivitetene i internkontrollen skal utføres, hvor og hvordan de skal dokumenteres, og ikke minst med hvordan man skal bedre læring på tvers av enhetene i UNN. Det har over tid gradvis blitt noe bedring i dokumentasjonen, og innføringen av kvalitetsinformasjonssystemet UNN KIS vil gi et Sak 18 side 2

103 Sak 18/2014 sterkt bidrag til dokumentasjon og synliggjøring av UNNs resultater. UNN KIS lanseres i mars Risikostyring Ledelse og ansatte er gjennom systematiske gjennomganger på klinikknivå blitt mer bevisste på at risiko for svikt kan avdekkes før hendelser inntrer. Risikostyring er derfor under utvikling, og det er funnet gode løsninger på dokumentasjon av arbeidet. Det legges nå konkrete planer for hvordan det er mulig å gjøre en omfattende risikovurdering av alle viktige områder i foretakets virksomhet fra 2014/2015, som et viktig, integrert ledd i virksomhetsstyringen. Direktørens ledergruppe i UNN vil vedta plan for det videre arbeidet med å få dette til innen utgangen av første tertial Styrende dokumenter UNN har nå dokumenter som inngår i kvalitetssystemet. Det er fortsatt økning i nyutgivelser av dokumenter, mens det er få som trekkes tilbake. 10 % av dokumentene er ikke vedlikeholdt og revidert innen fristen. Det er viktig at innholdet i de enkelte dokument er av faglig god standard, ikke minst med tanke på kvalitet og pasientsikkerhet, og dermed for at UNN skal kunne leve opp til visjonen. Avviksbehandlingen Det er en jevn økning i antall meldte avvik i foretaket, og antall avviksmeldinger er 1542 i 3. tertial % av disse er saksbehandlet av ledere på ulike nivå i UNN innen 4 uker, og det er dermed fortsatt et gap mellom antallet meldte avvik og antall behandlede avviksmeldinger hos ledere. Dog har dette gapet avtatt betydelig over de siste tre år. Rutine prosedyre ikke fulgt er fortsatt den største årsak til avvik. Antall avvik knyttet til legemiddelhåndtering er stabilt, og Kvalitetsutvalget antar det er en ikke ubetydelig underrapportering av slike avvik. Det er derfor vedtatt tiltak i forhold til dette. Interne revisjoner Det er i 3.tertial 2013 gjennomført to interne revisjoner i UNN. Det ble gjennomført mange intervjuer på flere klinikker. Det har i 2013 vært gjennomført noe færre interne revisjoner enn planlagt. to revisjoner er utsatt til 2014 og tre revisjoner ble slått sammen og utført som en revisjon. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje er pr avsluttet og omgjordt til en femårig nasjonal handlingsplan som vil fortsette ut Styringen av aktivitetene er lagt til Kvalitetsutvalget. Tiltakspakkene for bedring av pasientsikkerhet er implementert i en eller flere enheter i UNN, men særlig spredning av tiltakspakkene i foretaket har hatt for lav fremdrift i siste del av Alle klinikker har i dialogavtalen 2014 krav på seg til å implementere alle relevante tiltakspakker. Smittevern Et eget utvalg ledet av UNNs smittevernoverlege har foreslått og ledet iverksettelsen av tiltak for å få ned antall infeksjoner i UNN. Det foreligger nå tall fra tredje tertial for prevalensundersøkelse av sykehusinfeksjoner, selv om nasjonale sammenligningstall ikke er publisert. Det var en nedgang i andel pasienter med sykehusinfeksjon i UNN fra vår til høst 2013 (8,5 vs. 5,6 %). Tall fra Norsk overvåking for overvåking av sykehusinfeksjon (NOIS) for andre tertial 2013 viser litt synkende infeksjonsinsidens for aortakoronar bypass og hemiprotese hofte sammenlignet med 1. tertial Det sees en økning i infeksjonsinsidens for totalprotese hofte og noenlunde uendret insidens for keisersnitt, kolecystektomi og kolonkirurgi. Det er god Sak 18 side 3

104 Sak 18/2014 oppfølging av alle inngrep og samlet for UNN nås målet om oppfølging over 95 %. Tall fra et enkelt tertial inkluderer relativt få pasienter, og variasjon fra tertial til tertial sier lite om utviklingen. Tallene for hele år er mer robuste, og vil bli presentert i neste LGG. Det er utvikling over lengre tid som er det avgjørende. UNN har fortsatt utfordringer med infeksjoner. I tillegg til de fagspesifikke tiltak fokuseres det nå i økende grad på mer koordinerte tiltak som gjøres gjeldende for hele foretaket, herunder sterkt fokus på mer gjennomgripende implementering av tiltaksområdene i nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet, fokus på bekledning og gjennomføring av smittevernvisitter i alle somatiske sengeposter fra oktober KVAM Kvalitets- og arbeidsmiljøarbeid i UNN er organisert i en egen KVAM-struktur. Nye retningslinjer for utvalgene er vedtatt innført fra Aktivitetene i utvalgene skal være minimum fire møter årlig. Møtene skal dokumenteres og referat skal være tilgjengelig i ephorte. To enheter har ikke dokumentert referater fra møter i KVAM-utvalg i ephorte i Helse, miljø og sikkerhet I denne utgaven av LGG fokuseres det på meldte personalskader. Det er en økning i antall meldte personalskader fra Allmennpsykiatrisk klinikk, som også fra før er den klinikk som har flest slike saker. Økningen gjenspeiler økt rapportering av hendelser knyttet til vold, trusler og aggresjon fra pasienter. Kvalitetsutvalget har bedt KVAM-utvalget i Allmennpsykiatrisk klinikk følge opp den økte meldefrekvensen. Det presenteres i gjennomgangen også data fra registeret over det som er i bruk i UNN av stoffer som er klassifisert som helse- miljø- og/eller brannfarlige. Det pågår et arbeid med risikovurdering av disse stoffene, og data fra registeret viser at selv om andelen stoffer som er risikovurdert er doblet fra 2012 til 2013, er det fortsatt mange stoffer som ikke er risikovurdert. Risikovurdering av alle stoffer som er merket miljøskadelig er et nødvendig ledd i prosessen med miljøsertifisering av foretaket. Kvalitetsutvalget har fattet vedtak om at relevante enheter skal fremme egen sak til Direktrøens ledergruppe om hvordan arbeidet med risikovurdering og oppfølging av kjemikalier kan intensiveres og ansvar plasseres der det i dag er uklart. Klinikkvis ledelsens gjennomgang Kvalitetsutvalgets og styrets behandling av internkontrollen gir mulighet til oppfølging av systemet, og er med på å sikre forankring i foretakets øverste ledelse. Fag- og forskningssenteret har i 2013 gjennomført 14 klinikkvise gjennomganger med tilpassede rapporter for hver klinikk. Medvirkning Rapporten Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013 er forelagt Arbeidsmiljøutvalget, Brukerutvalgets arbeidsutvalg samt drøftet med foretakstillitsvalgte i egne møter Brukerutvalgets arbeidsutvalg var opptatt av avvikssystemet rundt legemiddelhåndteringen, og årsakssammenhengene knyttet til avvik. I tillegg var utvalget opptatt av sikkerhetsaspektet for pasienter knyttet til situasjonen rundt smittevern. Arbeidsmiljøutvalget hadde fokus på at kjemikalieregistreringen og bruken av registreringssystemet er for dårlig. I tillegg var utvalget opptatt av personalsikkerheten knyttet til smittevern, med hensyn til helsemessig skikkethet til å jobbe med pasientene. Ellers var utvalget Sak 18 side 4

105 Sak 18/2014 tilfreds med utviklingen for KVAM-utvalg og grupper som på flere områder fungerer bedre enn tidligere. Ansattes organisasjoner uttrykte en generell bekymring knyttet til arbeidspresset på ansatte i forhold til daglig klinisk drift. Vurdering UNN har systemer og prosesser som sammen skal sikre en god internkontroll. Det er etablert en systematikk med datafangst og evaluering av virkningen av internkontroll og kvalitet. Dokumentasjon og synlighet av resultatene forbedres kontinuerlig. Arbeidet med internkontroll og kvalitet er langsiktig. Det er direktørens oppfatning at tertialvise gjennomganger først med Kvalitetsutvalget og deretter med styret er et viktig bidrag for å sikre at internkontrollen er hensiktsmessig og virkningsfull. Vedtaket fra Kvalitetsutvalget viser at virksomheten innretter sin virksomhet i betydelig grad etter tilrådning fra fagmiljøet selv, og partssammensatte fora. Den etablerte systematikk avdekker områder som må forbedres. Dette er et kontinuerlig forbedringsarbeid som er tidkrevende og som krever ledernes oppmerksomhet. UNN fortsetter arbeidet med kontinuerlig forbedring med styrking av styringsstrukturer, prosessforbedringer og bedring av resultater. Denne gjennomgangen viser at UNN totalt sett fortsetter å styrke systemene for internkontroll og korrigere for manglene. Kvalitetsinformasjonssystemet UNN KIS, som lanseres i inneværende måned, vil gi ledere på alle nivå umiddelbar tilgang til en rekke viktige data som er relevante for deres egen enhet. Det må forventes at UNN KIS har en del «barnesykdommer» og problemer i oppstartfasen, og at ytterligere behov for korrigeringer vil bli avdekket. Systemet vil på litt sikt gi vesentlig bedre ledelsesinformasjon og som sådan gi et viktig bidrag til internkontrollen i foretaket. I oppfølgingen av virksomhetsplanene for 2014 vil direktøren ytterligere øke fokuset på infeksjonsforebyggende arbeid spesielt, og pasientsikkerhetsarbeid generelt. I dette ligger gjennomføring av vedtatte tiltak for infeksjonsforebygging, implementering av tiltaksområdene i nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet samt et stadig sterkere fokus på involvering av KVAM-strukturen i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Rapport - Ledelsens gjennomgang 3.tertial 2013 Sak 18 side 5

106 Sak 18/2014 vedlegg Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning Ledelsens gjennomgang 3.tertial 2013 Svært stor SANNSYNLIGHET Stor Middels Liten Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 1 Styringshjul for kvalitetsstyring (ISO) Sak 18 side 6 1

107 Sak 18/2014 vedlegg 1 Innhold Ledelsens gjennomgang 3. tertial Formål... 3 Sammendrag... 3 Dokumentasjon av Internkontrollens resultater... 4 Risikostyring... 4 Kvalitetsinformasjonssystem UNN KIS... 4 Styrende dokumenter... 4 Status dokumentvedlikehold... 4 Dokumentoppslag... 5 Avviksbehandlingen... 6 Meldte avvik i 3.tertial Kategorier av meldte avvik... 7 Årsaker til avvik meldinger... 8 Saksgang... 8 Legemiddelhåndtering... 9 Konklusjon... 9 I UNN-KIS vil det inkluderes en indikator på lukking av avvik i den enkelte enhet. Lederansvar å følge opp Interne revisjoner Tiltak: Tilsyn Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Pasientklagesaker Norsk pasientskade erstatning Smittevern KVAM Helse Miljø Sikkerhet Kjemikalieregisteret Ecoonline Tiltak: Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Oversikt over vedtatte tiltak i Ledelsens gjennomgang og tiltakenes gjennomføring Ledelsens gjennomgang i klinikkene Kvalitetskulturen i UNN Sak 18 side 7 2

108 Sak 18/2014 vedlegg 1 Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013 Formål Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen 1 (kvalitetssystemet 2 ) i Universitetssykehuset Nord Norge HF (UNN) og undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i gjennomgangen avdekkes mangler, skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. UNN arbeider etter dokumenterte standarder for kvalitetsstyring (ISO, EFQM) 3. Styringshjulet i fig 1. illustrerer aktivitetene som anbefales i standardene for å sikre en hensiktsmessig virkning av internkontrollen. Fag- og forskningssenteret (FFS) har gjort en vurdering av de ulike elementene i internkontrollen for å sikre UNN et system som virker etter intensjonen. Denne rapporten behandles i UNN sitt kvalitetsutvalg. Sammendrag UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens Helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene får UNN fortsatt avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. I tillegg kan klinikkene fortsatt ikke dokumenterer tilstrekkelig virkning av internkontrollen. Det er fortsatt en utfordring å bruke erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner til læring og forbedring. FFS har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Vurderingen er vist i fig. 2; det er en endring i områdenes plassering i matrisen. Følgende områder som har ligget i «grønn sone» i mere enn ett år er ikke presenter i matrisen: Ledelsens gjennomgang, dokumentstyring og oppfølging av tilsyn. 1 Internkontroll: Det styringssystem organisasjonen må ha for å sikre at lover og forskrifter følges. 2 Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og de selvpålagte krav (mål) til kvalitet. 3 Fag- og forskningssenteret benytter kvalitetsstandarder som ISO , og European Foundation for Quality Management (EFQM) sin modell i systemoppbyggingen i UNN. Sak 18 side 8 3

109 Sak 18/2014 vedlegg 1 Figur 2 Risikovurdering av del elementene i internkontrollen (kvalitetssystemet). Vurderingen baserer seg på i hvilken grad elementene er virkningsfulle for UNN. Områder som har ligget i «grønt» område i mere enn 1 år er tatt ut av matrisen, men overvåkes. Kvalitetsutvalget mottar denne rapporten som en samlet vurdering av kvalitetssystemet i UNN, og den følges opp med styresak om foretakets håndtering av rapporten. Det er verdt å merke seg at slike systemer aldri blir perfekt, men er gjenstand for kontinuerlig forbedring. Rapporten påpeker også denne gang enkelte systemsvakheter og områder for forbedring. Grunnleggende prinsipper må være på plass og virksomme i hele organisasjonen, for at UNN skal ha et velfungerende kvalitetssystem. Hovedemnene i denne rapporten er disse grunnleggende prinsippene. Områdene som omtales i denne ledelsens gjennomgang hører inn under satsingsområdet «Kvalitet og kvalitetsdokumentasjon» i UNNs felles struktur for dialogavtaler og rapportering. Dokumentasjon av Internkontrollens resultater Med resultatdokumentasjon menes resultater som fremkommer av aktiviteter i internkontrollen. Dette spenner fra dokumentasjon av gjennomførte risikovurderinger, korrekt arkivering av KVAM referater og Interne revisjoner til dokumentasjon av gjennomført opplæring i brannvern og medisinsk teknisk utstyr. Risikostyring Det arbeides sammen med å få et overordnet system for risikovurdering på plass i løpet av 2014, og senest fra Kvalitetsinformasjonssystem UNN KIS UNN KIS er et effektivt, fleksibelt og intuitivt kvalitetsinformasjonssystem (KIS), som skal bli et nyttig verktøy for forbedring av kvalitet i tjenestene. Dagens manuelle indikatorark skal fases ut til fordel for et automatisert informasjonssystem. Dette skal være støtte til fagmiljøene i UNNs strategiske satsninger blant annet innen kvalitet og pasientforløp. Formålet er å utvikle og implementere et kvalitetsinformasjonssystem i hele UNN som er tilgjengelig for alle ledere og fagmiljøer. Prosjektet har pågått i hele UNN KIS inneholder mange datakilder og oppdateres en gang i døgnet. Det er utviklet 150 indikatorer og det gjenstår kvalitetssikring av måltall/verdier. UNN KIS vil bli lansert i løpet av 1. tertial Styrende dokumenter Status dokumentvedlikehold Oppdatering av UNNs rutiner og prosedyrer er fastsatt i Oppdragsdokumentet. Det registreres nå 160 til 240 samtidige brukere og over oppslag pr måned i prosedyresamlingene i Docmap. ¾ deler av disse er fra UNN HF. Ettersom det ikke er nødvendig å logge seg på i Docmap for å lese prosedyrer, er det ikke mulig å gjøre analyser på antall brukere. Med utstrakt bruk av prosedyrer i Docmap er det viktig at innholdet er kvalitetssikret, oppdatert og gyldig. UNN har nå dokumenter i Docmap, noe som er en økning på 388 dokumenter fra forrige tertial rapport. Av disse er det 1588 som er gått ut på dato og skulle vært revidert, en Sak 18 side 9 4

110 Sak 18/2014 vedlegg 1 økning på 98 fra forrige tertial rapport. Det er trukket tilbake 68 dokumenter i 3. tertial. Fokus ute i virksomheten er i hovedsak på å lage nye prosedyrer. Økningen i dokumenter skyldes blant annet nye beredskapsdokumenter for UNN HF og nye prosedyrer på røntgen og laboratoriemedisin. Det er også en del sjekklister/maler som er gitt ut. Docmap er et system som brukes og overvåkning av antall og vedlikehold av dokumenter må fortsette. Figur 3 Antall dokumenter og dokumentstatus i kvalitetssystemet Dokumentoppslag FFS har sett på hvor mange oppslag dokumenter har i Docmap. I denne rapporten er det tatt et uttrekk på dokumenttype «PR», som er prosedyrer. UNN HF med underenheter har totalt 9499 PR i Docmap. Det er totalt oppslag på denne dokumenttypen. Det høyeste oppslag på enkeltdokument er 1736, og det laveste er på 1. Sak 18 side 10 5

111 Sak 18/2014 vedlegg 1 Figur 4 Oversikt oppslag dokumenttype PR Denne figuren viser oppslag fordelt etter totalt antall oppslag på den enkelte prosedyre. Vi ser at majoriteten av dokumenter har mellom 6 og 30 oppslag. Totalt har 91 % av prosedyrene mindre enn 100 oppslag. Tiltak: Alle enheter i UNN skal ha tilrettelagte dokumentsamlinger i Docmap i løpet av 2014, med enkel tilgang i form av lenke eksempelvis fra avdelingens/klinikkens intranettside. FFS utarbeider overordnet struktur. Arbeidet skal følges opp i KVAM-utvalgene og KVAM-gruppene. FFS rapporterer fremdrift i LGG for andre og tredje tertial Avviksbehandlingen Fag- og forskningssenteret har gjennomført obligatorisk lederopplæring i avvikshåndtering ved alle sykehusene i UNN, nye kurs kjøres kontinuerlig og annonseres på Intranett. 25 % av de planlagte kursene avlyses på grunn av manglende påmelding, eller manglende oppmøte på kursdagen. Meldte avvik i 3.tertial 2013 Meldte avvik øker med 25 % i forhold til 3.tertial Det er meldt avvik i Docmap i 3.tertial Figur 5 Meldeutvikling i UNN HF 4 Avvik relatert til faglig virksomhet i laboratorier holdes utenom denne statistikken. Avvik i laboratorier håndteres særskilt. Sak 18 side 11 6

112 Sak 18/2014 vedlegg 1 Kategorier av meldte avvik Figur 6 Kategorier avvik meldt 3.tertial. Kategorier med færre enn 10 avvik er ikke med. Årsaker til avvik Antallet feil som meldes med årsak Rutine/prosedyre ikke fulgt fra, ligger fortsatt stabilt på 33 %. Dette er fortsatt den største angitte årsaken i meldte avvik. Figur 7 Årsaken «Rutine/prosedyre ikke fulgt» fordelt på kategoriene den er meldt i. Kun de 5 største kategoriene vises. Sak 18 side 12 7

113 Sak 18/2014 vedlegg 1 Figur 8 Årsaker til avvik i Cut off på 20 hendelser i visningen. 3.3 meldinger I 3. tertial 2013 har UNN meldt 74 saker til Nasjonalt kunnskapssenter om hendelser som har ført til eller kunne ha ført til alvorlig skade på pasient. Også i meldingene til Kunnskapssenteret oppgis rutiner ikke fulgt som en hovedårsak. Materialet egner seg nå for analyse av årsaksforholdene. Alle saker som meldes til Kunnskapssenteret gjennomgås i Pasientsikkerhetsutvalget. UNN HF publiserer anonymiserte 3.3 meldinger på Figur 9 Årsaks fordeling for 3.3 meldinger, cut off på 5 meldinger Saksgang Antall meldte avvik er mellom 1100 og 1500 pr tertial. Ledernes saksbehandling av avvik har fortsatt noe etterslep. Gjennomsnitt lukketid på avvik er 40 dager, median 18 dager. Sak 18 side 13 8

114 Sak 18/2014 vedlegg 1 Figur 10 Prosentvis lukkede avvik i UNN Bedringen i saksbehandlingen av avviksmeldinger i 2011 sammenfaller med oppgradering av avvikssystemet i Docmap. Gapet mellom meldte avvik og ferdig behandlede avvik hos ledere er nå stabilt for UNN som helhet, men det er store variasjoner mellom avdelingene. Figur 9 viser at 26 % av meldte avvik ikke ferdigbehandles av ledere innen 4 uker. Det er fortsatt rom for forbedring på dette feltet. Legemiddelhåndtering UNN har retningslinjer for medikamenthåndtering i Docmap. Det rapporteres 121 avvik i legemiddelhåndteringen i 3. tertial, samme som i 1.tertial % av disse har årsak rutine/prosedyre ikke fulgt. Konklusjon UNN HF som helhet har økning på 23 % i antall meldte avvik, dette er en ønsket utvikling. Antall personer som har meldt avvik er 1400 mot 1100 i Dette viser at det er flere ansatte som bruker avvikssystemet. I de klinikkvise gjennomgangene fra Fag- og forskningssenteret fokuseres det på meldekultur og saksbehandling av avvik. Det legges også frem analyser av avvikene som er rapportert. Med en stadig større datamengde gir det grunnlag for å iverksette tiltak slik at gjentakelser forbygges. Tiltak: KVAM-utvalg og KVAM-grupper får i oppdrag å etterspørre flere avvik i legemiddelhåndtering. FFS utarbeider gen sak til KU i løpet av 2014 om avvik knyttet til legemiddelhåndtering. FFS tar initiativ overfor Sykehusapotek Nord for at melding av avvik legges inn som en del av e-læringskurset i legemiddelhåndtering. Sak 18 side 14 9

115 Sak 18/2014 vedlegg 1 I UNN-KIS vil det inkluderes en indikator på lukking av avvik i den enkelte enhet. Lederansvar å følge opp. Interne revisjoner Det utarbeides en årlig intern revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser, risikovurderinger og bestilling fra direktørens ledergruppe, AMU og Kvalitetsutvalget. Revisjonsplanen besluttes av direktørens ledergruppe. Fag- og forskningssenteret gjennomfører revisjonene. FFS har ikke gjennomført alle planlagte revisjoner i 3. tertial. Det er i løpet av tertiale utdannet flere medarbeidere som kan gjennomføre interne revisjoner, og senteret vil ha større kapasitet på dette området i 2014 enn tidligere. Tema Sted Tertial Håndtering av humane celler og vev IVF x Håndtering av bein og beinvev OrtPlast x Alderspsykiatri og døgnbehandling RuSp x Oppfølging og etterlevelse av overordnet samarbeidsavtale mellom kommuner og UNN Etterlevelse av prosedyre KVAM Opplæring HMS Elsikkerhet ved vernerunder Tabell 1 Gjennomførte internrevisjoner i Medisinsk avdeling Harstad Kirurgisk seksjon Harstad Ortopedisk seksjon Harstad Avdekte avvik under interne revisjoner 3.tertial UNN Narvik 8 seksjoner fordelt på like mange klinikker/senter KVAM-arbeid UNN Narvik Det ble avdekt fire avvik: Mangelfull opplæring av KVAM-medlemmene. Mangelfulle tilpasninger til reviderte retningslinjer for KVAM i UNN. Manglende beskrivelse av KVAM-strukturen i kvalitetssystemet (Docmap) Mangelfull gjennomføring av vernerunder i.h.t. til prosedyre Oppfølging og etterlevelse av overordnet samarbeidsavtale mellom kommuner i Harstad området og UNN HF Det ble avdekt seks avvik: Brudd på taushetsplikten, jf. helsepersonelloven 21 Brudd på taushetsplikten er ikke meldt som avvik i UNN-HF sitt avvikssystem. Man har ikke etterlevd samarbeidsavtalen i henhold til informasjon som skal følge utskrivningsklar pasient ved utskrivning. Brudd på overordnet samarbeidsavtale. Opplæring av personell ansatt i avdelingen er ikke dokumentert Prosedyre for melding av uønskede samhandlingshendelser praktiseres ikke ut mot samhandlende part. Lukking av samhandlingsavvik er ikke i henhold til prosedyren AV0444 Resultater av internrevisjon x x Sak 18 side 15 10

116 Sak 18/2014 vedlegg 1 Det er utfordrende for klinikkene å bruke resultater av internrevisjon slik at det får effekt utover berørte enheter. Tiltak: Internrevisjonsrapportene legges i åpne mappe i ephorte slik at alle kan gjøre seg kjent med resultater med tanke på læring. Internrevisjon følges opp på samme måte som tilsynsrapporter, de inkluderes i den regelmessige rapportering på status og det utarbeides læringspunkter for andre. Fag- og forskningssenteret fremmer egen sak til KU om erfaringer fra intern revisjon på KVAM-arbeidet i Narvik, for å legge til rette for læring i foretaket. Tilsyn Tilsyn behandles i egne rapporter til styret. Det har totalt vært gjennomført 21 tilsyn i 2013 Revisjonsparter Antall Helse Nord 3 Mattilsynet 3 Datatilsynet 2 Fylkesmannen i Troms 2 Arbeidstilsynet 1 Helsetilsynet 1 HOD 1 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) 2 Luftfartsverket 2 Riksrevisjonen 1 Statens strålevern 1 Tromsø kommune (legionella) 1 Harstad Kommune (branntilsyn) 1 Totalt 21 Tabell 2 Antall eksterne tilsyn 2013 Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Pasientsikkerhetskampanjen er avsluttet og fra 2014 gått over i et femårig nasjonalt handlingsprogram for pasientsikkerhet. Tiltaksområdene er de samme som i kampanjen, og programmets tre hovedmål er å: redusere pasientskader bygge varige strukturer for pasientsikkerhet forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Alle klinikker har i dialogavtalen 2014 krav til å implementere relevante innsatsområder i alle aktuelle enheter. Status innsatsområder i UNN Sak 18 side 16 11

117 Sak 18/2014 vedlegg 1 Tema Deltakere Registrering i Extranet Undersøkelse av Alle ansatte med over Ikke aktuelt i pasientsikkerhetskultur 30 % stilling i enheter 2013 med direkte pasientkontakt Fremdrift Ufullstendige tilbakemeldinger på avdelingsvise tiltak innen fristen som var satt (2012). Ny undersøkelse i 2014 GTT UNN HF Ja Registrerer fortløpende på foretaksnivå; tall for 2013 rapporteres etter 1. tertial Trygg kirurgi Behandling av hjerneslag Reduksjon av fall i helseinstitusjoner Samstemming av legemiddellister OPIN, K3K, NO, HLK i Tromsø, Harstad og Narvik Ja Sjekklisten er implementert i alle lokalisasjoner, god gjennomføring i Narvik og Harstad, økende i Tromsø. Implementert og registrerer, usikker på målinger i Narvik Måloppnåelse 45 % i geriatri, ikke gjennomført i ORPL. Ikke ferdig implementert. Slagenhetene i Tromsø, Ja Harstad og Narvik NO, MED (geriatri og Ja ortopedisk plastikkirurgisk avdeling) Hjertemedisinsk avdeling Ja Pilot igangsatt - beregnet implementert mai Reduksjon av trykksår HLK (lungemedisin) Ikke aktuelt Godt implementert i pilotavdeling, stort engasjement. Reduksjon av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av blærekateter K3K (gyn/uro), HLK (Hjertemedisin) Ja Implementert på Hjertemedisinsk sengepost; Uro/gyn/endokrinkir avdeling: Ikke ferdig implementert. Reduksjon av infeksjon ved sentralt venekateter Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon (pilot) Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgninstitusjoner OPIN, BUK Ja Nasjonal pilot i UNN avsluttet. Registrering startet og gjennomføres på Intensiv i UNN Tromsø. Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk Allmenn-psykiatrisk klinikk Ikke aktuelt Tabell 3 Oversikt innsatsområder i Pasientsikkerhetskampanjen Under implementering, siste læringsnettverk i mars Stort engasjement i avdelingene. Ja Implementert høsten 2013 Stor engasjement i avdelingene. Pasientklagesaker Median saksbehandlingstid i 2013 er 35 dager mot 58 dager i 2012, det finnes enkeltsaker med mer enn 365 dager behandlingstid. For lang saksbehandlingstid medfører at pasienter klager til Pasientombudet, Helsetilsynet og i noen grad til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) før de får svar fra UNN. En sak blir dermed til to eller tre, med øket arbeidsmengde. Klager fra pasienter/pårørende bør tas unna fortløpende. Sak 18 side 17 12

118 Sak 18/2014 vedlegg 1 Figur 11 Utvikling av pasientklager passert intern saksbehandlings frist på 35 dager Det har vært en betydelig forbedring i intern saksbehandling av pasientsaker i foretaket, men saksbehandlingstiden synes nå å ha stabilisert seg. Klinikker Antall saker Antall passert frist Andel over intern Antall over NPE frist frist % (%) Akuttmedisinsk klinikk (100 %) Allmennpsykiatrisk klinikk (50 %) Barne og ungdomsklinikken (43 %) Diagnostisk klinikk (25 %) Hjerte og lungeklinikken (31 %) Kirurgi, kreft og kvinneklinikken (33 %) Medisinsk klinikk (9 %) Nevro og ortopediklinikken (27 %) Operasjon og intensivklinikk (33 %) Rehabiliteringsklinikken (20 %) Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Senter for samhandling og telemedisin Totalsum (30 %) Tabell 4 NPE saker med brutt intern og NPE tidsfrist fordelt på klinikk i 2013 Det er klinikker som overskrider den interne fristen på 35 dager for saksbehandling i mer enn 50 % av sakene. NPE fristen på 56 dager overskrids i 30 % av sakene for UNN som helhet. Norsk pasientskade erstatning Det er i 2013 avgjort 188 pasientskadesaker i NPE der UNN er behandlende institusjon. Totalt antall saker har en liten nedgang i forhold til tidligere år, men det er ikke grunnlag for å trekke annen konklusjon enn at dette er en tilfeldig variasjon. Andel medhold er relativt stabil. Sak 18 side 18 13

119 Sak 18/2014 vedlegg 1 Figur 12 oversikt avslag og medhold i NPE saker. Tiltak: Det rapporteres grundigere på NPE-saker i første ledelsens gjennomgang etter at årsmelding fra NPR for 2013 foreligger. Smittevern Smittevernvisitter Som en del av arbeidet med å redusere antall sykehusinfeksjoner ved UNN HF ble det i Kvalitetsutvalget vedtatt at alle somatiske sengeposter skal gjennomføre månedlige smittevernvisitter med oppstart oktober Visittene skal blant annet sette fokus på bekledning, håndhygiene, blærekateter, sentralt venekateter, antibiotikabruk, generell rengjøring med mer. Oppslutning om visittene har vært hhv. 74 %, 78 % og 39 % for de 23 ulike enhetene i Tromsø for oktober, november og desember. Harstad og Narvik har hatt økende oppslutning. Smittevernvisittene har blitt mottatt positivt og har ført til en rekke forbedringstiltak, eksempelvis organisert opplæring i håndhygiene for de ansatte. Prevalensundersøkelse av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) Den andre og siste prevalensundersøkelsen av sykehusinfeksjoner i 2013 ble gjennomført 27.november og viste en nedgang i prevalens av infeksjoner ved alle lokalisasjoner. Prevalenstallet for UNN HF totalt var 5,6 %, en nedgang sammenlignet med vårens undersøkelse på 8,5 %. Sak 18 side 19 14

120 Sak 18/2014 vedlegg 1 Sak 18 side 20 15

121 Sak 18/2014 vedlegg 1 NOIS insidensregistrering av postoperative sårinfeksjoner på utvalgte inngrep Tallene for 2.tertial 2013 er presentert og diskutert i UNNs kvalitetsutvalg i november De viser en synkende infeksjonsinsidens for aortakoronar bypass og hemiprotese hofte sammenlignet med 1.tertial Det sees en økning i infeksjonsinsidens for totalprotese hofte og noenlunde uendret insidens for keisersnitt, kolecystektomi og kolonkirurgi. Det er god oppfølging av alle inngrep og samlet for UNN HF nås målet om oppfølging over 95 %. Sak 18 side 21 16

122 Sak 18/2014 vedlegg 1 Tertialvise tall inneholder et relativt lite antall prosedyrer pr. inngrep, og tilfeldige svingninger vil kunne gi store utslag. Disse tallene egner seg derfor isolert sett lite som grunnlag for diskusjon om smittevernarbeidet. Resultatene for årlig infeksjonsforekomst gir dog grunnlag for å vurdere utviklingen over lengre tid, og kan da vise effekter av et langvarig, systematisk arbeid med smittevern. Når resultat for hele 2013 foreligger, vil tallene med årlig infeksjonshyppighet bli presentert med utvillingen over de år registreringene har foregått. KVAM Møteaktivitet i KVAM-utvalg skal være på minimum fire møter i året. Tabellen nedenfor basert på referat lagt ut i ephorte for hele 2013: Adm- og kommunikasjonssenteret 4 Akuttmedisinsk klinikk 4 Allmennpsykiatrisk klinikk 6 Barne- og ungdomsklinikken 6 Diagnostisk klinikk 5 Drifts- og eiendomssenter 3 Fag- og forskningssenter 4 Hjerte- og lungeklinikken 2 HR-senter 5 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 4 Longyearbyen 0 Medisinsk klinikk 5 Nevro- og ortopediklinikken 0 NST 6 Operasjons- og intensivklinikk 3 Rehabiliteringsklinikken 4 Rus og spesialpsykiatri 3 Økonomi- og analysesenter 4 Tabell 5 Tilgjengelige KVAM-referater Aktiviteten synes stort sett tilfredsstillende. Seks enheter har for lav aktivitet bedømt ut fra antall referater lagt i ephorte. Tiltak: Alle klinikker og sentre sørger for at referater fra KVAM-utvalgsmøter legges i ephorte. Sak 18 side 22 17

123 Sak 18/2014 vedlegg 1 Helse Miljø Sikkerhet Personalskader Klinikk/senter 3. tertial tertial 2013 Akuttmedisinsk klinikk 11 9 Allmennpsykiatrisk klinikk Barne og ungdomsklinikken 3 5 Diagnostisk klinikk 10 7 Drift og eiendomssenteret 6 2 Fag og forskningssenteret 0 0 Hjerte og lungeklinikken 4 1 HR senteret 0 3 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 3 4 Longyearbyen sykehus 0 0 Medisinsk klinikk 7 3 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 0 0 Nevro og ortopediklinikken 5 1 Operasjons og intensivklinikken 7 5 Rehabiliteringsklinikken 5 4 Rus og spesialspsykiatrisk klinikk 6 8 Økonomi og analysesenteret 0 0 Stab 1 0 Sum Tabell 6 Antall personalskader meldt 3 tertial fordelt på klinikk/senter Økningen på Allmennpsykiatrisk klinikk skyldes økt rapportering av hendelser knyttet til vold, trusler og aggresjon. Tiltak: Allmennpsykiatrisk klinikk oppfordres til å ta opp den økte meldefrekvens av personalskader i KVAM-utvalg og KVAM-grupper der det er relevant; det bør klarlegges om det er en reelt økende forekomst, eller en bedret meldekultur. Kjemikalieregisteret Ecoonline Dette er et register over alle stoffer som er helse, miljø og brannfarlige (ikke medisiner) Klinikk Antall stoffer % risikovurdert Antall stoffer % risikovurdert Akuttmedisinsk klinikk , ,6 Allmennpsykiatrisk klinikk 302 7, ,1 Sak 18 side 23 18

124 Sak 18/2014 vedlegg 1 Barne og ungdomsklinikk , ,7 Diagnostisk klinikk , ,7 Drift og eiendomssenter , ,1 Fag og forskningssenteret 30 73, ,4 Hjerte & lunge klinikk Lungemedisin ,1 HR senteret ,0 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikk 357 0, ,7 Longyearbyen sykehus ,0 Medisinsk klinikk , ,9 NST 4 0 Nevro & ortopedi klinikk 276 1, ,7 Operasjon og intensivklinikken , ,4 Rehabiliteringsklinikken ,0 Rus & spesialpsykiatrisk klinikk ,0 Økonomi og analyse UNN HF , ,1 Tabell 7 utvikling antall stoffer som er risikovurdert i Eco online fordelt på klinikk/senter De klinikker som har satt av ressurser til dette har gjort betydelig forbedringsarbeid i Fortsatt må klinikker som har mange stoffer sette av ressurser til å fullføre dette arbeidet, for at helhetsbildet skal bli bra. Risikovurderingen er en ryddejobb som gjør det lettere med å følge opp arbeidet med å forebygge brann, miljø og helseskade i og med at en kan ha fokus på farlige stoffer. UNN HF har registrert 216 stoffer som er merket miljøskadelig. Av disse er 131 ikke risikovurdert. Dette er en mangel med tanke på miljøsertifisering. Tiltak: HR/BHT, Drift- og eiendomssenteret, Innkjøpsseksjonen og Diagnostisk klinikk bes om å fremme en egen sak til Ledergruppen med forslag til hvordan arbeidet med kjemikalier kan intensiveres og ansvar plasseres der det i dag eventuelt er uklart. Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Fag- og forskningssenteret har hatt halvårlige gjennomganger på foretaksnivå siden september Styret har besluttet tertialvis gjennomgang på foretaksnivå. Ledelsens gjennomgang behandles i Kvalitetsutvalget før styrebehandling, med mål om at oppfølging av konkrete forbedringstiltak skal gi bedring i den totale kvaliteten i foretaket over tid. Oversikt over vedtatte tiltak i Ledelsens gjennomgang og tiltakenes gjennomføring Ved miljøsertifisering, som UNN er pålagt å gjennomføre i løpet av 2014, inneholder ISO krav om oversikt over vedtatte og gjennomførte tiltak fra styrets behandling av LGG. Det gis en her oversikt over tiltakene, gjennomførte tiltak vil kun vises i det tertiale de er gjennomført. Tiltakene blir vist i oversikten fra 1.tertial 2012 og til de er gjennomført. Sak 18 side 24 19

125 Sak 18/2014 vedlegg 1 Det er 6 tiltak som ble gjennomført i forrige tertial og dermed ikke vises i oversikten. Grønn markering er tiltakene som er sluttført siden forrige rapport. Foreslåtte tiltak 2.tertial 12 NOIS oppfølgingsdata skal rapporteres på 95 % av de inkluderte pasientene. 3.tertial 12 Gjennomgå systematisk hva som skal inngå som et minimum for internkontrollens resultatdokumentasjon, samt foreslå en struktur for å holde oversikt over dokumentasjonen 1.tertial 13 FFS gjennomfører strategisk og hendelsesbasert risikoanalyse for UNN HF. Kvalitetsutvalget vil neste halvår foreta gjennomgang av meldte avvik innenfor følgende områder: Pasienthendelser, legemiddelhåndtering, fra primærhelsetjenesten, administrative rutiner, pasientbehandling og personalskader. Direktørens ledergruppe bør gjennomføre tre av modulene i e læringskurset og bruke dette som diskusjonsgrunnlag for videre utvikling av HMS i UNN. Det er nødvendig å styrke opplæringen av verneombud utover e læringskurset i HMS. Oppfølging av dette gjøres i regi av arbeidsmiljøutvalget (AMU), som vil vedta nye retningslinjer for dette i løpet av inneværende år. 2.tertial 13 Innføre systematiske strategiske og hendelsesbaserte risikoanalyser på klinikknivå i løpet av Lederopplæringen i avvikshåndtering revideres. Nærmere analyse av Årsaken «Rutine/prosedyre ikke fulgt» utføres av Kvalitetsavdelingen senest til 2.tertialrapport for 2014 E læring i legemiddelhåndtering gjøres obligatorisk for sykepleiere når e læringsportalen er ferdigstilt, og årlig re sertifisering innføres samtidig. Gjennomført Planlegges høst 2014 Planlegges 2 tertial E læringsportal ikke ferdig Fagrevisjoner med smitteverntema settes på internrevisjonsprogrammet for Følge opp tiltaksplanen i smittevern vedtatt av Kvalitetsutvalget. Innføre systematiske og tilpassede Ledelsens gjennomganger på klinikk nivå der klinikkenes LGG kommer før foretakets LGG, for å oppnå større grad av «bottom up» prosess. Tabell 8 Gjennomføring av tidligere vedtak i LGG Sak 18 side 25 20

126 Sak 18/2014 vedlegg 1 Ledelsens gjennomgang i klinikkene Ledelsens gjennomgang på klinikknivå er gjennomført i 2013 av FFS. For å sikre forutsigbarhet for FFS og klinikk, skal dette inn som en del av årsplan. FFS gjennomfører møtene etter den tertialvise rapporteringen. I 2013 har det vært gjennomført 14 møter mellom klinikk/senter og Fag og forskningssenter. Klinikk/senter 1. tertial 2.tertial 3.tertial Klinikken har Planlagt svart på henvendelse om tidspunkt Operasjon og intensivklinikken Utført X 1.tertial 2013 Akuttmedisinsk klinikk Utført X 1.tertial 2013 Økonomi og analyse senteret Utført X 1.tertial 2013 Allmennpsykiatrisk klinikk Utført X 1.tertial 2013 Medisinsk klinikk Utført X 2.tertial 2013 Barne og ungdomsklinikken Utført X 2.tertial 2013 Rehabiliteringsklinikken Utført X 2.tertial 2013 Hjerte og lungeklinikken Utført X 2.tertial 2013 K3K Utført X 2.tertial 2013 Nevro ortopediklinikken 2.tertial 2013 Drift og eiendomssenteret Utført X 3.tertial 2013 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Utført X 3.tertial 2013 Fag og forskningssenteret Utført X 3.tertial 2013 HR senteret X 3.tertial 2013 Diagnostisk klinikk 3.tertial 2013 Nasjonalt senter for telemedisin Utført X 3.tertial 2013 Tabell 9 Planlagte og gjennomførte Klinikkvise ledergjennomganger i 2013 Fokuset i de klinikkvise ledelsens gjennomgang er å følge opp de mangler UNN har i internkontrollen. Klinikkene kan fremme ønsker om tema for gjennomgang. FFS sin vurdering er at klinikkene i større grad må ta ansvar for gjennomgang, spesielt med tanke på innhold og tidspunkt. FFS vil være behjelpelig med data fra datakilder vi har tilgang til. Enkelte klinikker har i etterkant av LGG i klinikken bestilt bistand fra FFS på interne revisjoner, risikovurderinger og internundervisning. I løpet av de årene vi har gjennomført LLG på klinikknivå, har vi opplevd et økende fokus på forbedringsarbeid. Møtene kan i seg selv ha en verdi, men FSS vet imidlertid i liten grad hvordan disse gjennomgangene har effekt på forbedringsarbeidet i klinikker og avdelinger. Det er lite sporbart hvordan rapportene er fulgt opp. Kvalitetskulturen i UNN UNNs overordnete systemer for kvalitet forbedres stadig, og foretaket har fortsatt et forbedringspotensial i systemtilnærmingen til kvalitet. Kvalitet i henhold til egen standart hos den enkelte medarbeider gir ikke automatisk god kvalitet på helheten. Dette bekreftes gjennom interne revisjoner, i avvik og i arbeidet med pasientforløpene. Sak 18 side 26 21

127 Sak 18/2014 vedlegg 1 Pasientforløpsarbeidet, det systematiske arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitetssikringen gjennom internkontroll utfyller hverandre og UNN arbeider med å etablere en forbedringskultur basert på fakta og observasjoner. UNN KIS vil bidra ved å gjøre dataene tilgjengelig. Utfordringen i UNN KIS er at det beskrives mange mengdeindikatorer og foreløpig relativt få faglige kvalitetsindikatorer. Det er fortsatt noen klinikker som har utfordringer med å få KVAM utvalgene til å være virkningsfulle og virke hensiktsmessig i forhold til arbeidsmiljø og kvalitet. Aktiv bruk av informasjonen fra UNN KIS, avvikssystemet, tilsyn, revisjoner og kvalitetsregister vil bidra til å legge grunnlag for en forsterket forbedringskultur. Sak 18 side 27 22

128 Sak 19/2014 Saksnr Utvalg Møtedato 19/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Thomas Krogh Kvalitets- og virksomhetsrapport for januar og februar 2014 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar Kvalitets- og virksomhetsrapporten for januar og februar 2014 til orientering. 2. Styret viser til orienteringen om status i arbeidet med aktivitetsbasert bemanningsplanlegging og forutsetter at dette nå gjennomføres i henhold til foreliggende planer. Sammendrag Kvalitets- og virksomhetsrapporten ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) presenterer de to pasientforløpsprosjektene Akuttgeriatriske pasienter og Komplekse nevrologiske pasienter. Utviklingen med redusert ventetid fortsetter. Gjennomsnittlig ventetid er 78 (-9) dager (med rett til prioritert helsehjelp 59 (-1) og uten rett 93 (-14) dager). Imidlertid øker antall langtidsventende, og antallet ved utgangen av februar var 967 (+36 %). Antall fristbrudd var 172 (4 %). Blant de andre kvalitetsindikatorene har det vært økning i antall korridorpasienter (+47 %) og strykninger fra planlagt operasjonsprogram (+11 %) sammenlignet med i fjor. Gjennomsnittlig antall månedsverk hittil i år er (+0,2 % sammenlignet med i fjor). I tillegg leies det inn helsepersonell tilsvarende 34 månedsverk. Sykefraværet er stabilt, og andel graderte sykemeldinger er nær måltall på 50 %. Regnskap per februar viser et resultat på -22,7 mill kr. Inntektspostene viser et avvik på +19,6 mill kr, mens driftskostnadene viser et avvik på -44 mill kr. Direktøren er isolert sett fornøyd med at ventetiden er redusert sammenlignet med tidligere år, men det er fortsatt for mange pasienter som står for lenge på venteliste. Det er uakseptabelt mange fristbrudd. For å komme i økonomisk balanse er aktivitetsbasert bemanningsplanlegging (ABP) et hovedtiltak. Arbeidet intensiveres fra uke 11 med workshops for alle klinikker og sentre. Sak 19 side 1

129 Sak 19/2014 Bakgrunn Kvalitets- og virksomhetsrapporten for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) presenterer resultater rundt helseforetakets satsningsområder, og er bygget opp rundt virksomhetstallene innenfor kvalitet, økonomi, og helse, miljø og sikkerhet. Rapporten oversendes Helse Nord RHF hver måned, og er en viktig del av styringsdata både på foretaksog konsernnivå. Formål Kvalitets- og virksomhetsrapporten skal gi nødvendig ledelsesinformasjon om hvordan UNN ligger an i forhold til eiers krav og interne satsningsområder. Saksutredning Kvalitet To pasientforløpsprosjekter er presentert i Kvalitets- og virksomhetsrapport for januar og februar. Pasientforløpet Akuttgeriatriske pasienter ble opprettet med formål om å identifisere pasienter med størst nytte av akuttgeriatrisk spesialisthelsetjeneste, og å etablere kvalitetssikrede verktøy og prosedyrer for å sikre den beste utredning og behandling til eldre pasienter. Det er et mål om at en sjekkliste for systematisk utredning og behandling blir brukt på 80 % av pasientene. Fra januar 2013 til januar 2014 ble sjekklisten brukt på 54 % av pasientene ved Akuttgeriatrisk post. Hensikten med pasientforløpet Komplekse nevrologiske pasienter er å utarbeide «sømløse» pasientforløp, med tydeliggjøring av ansvar mellom Barneavdelingen, Barnehabiliteringen og Medisinsk genetisk avdeling. Prosjektet har resultert i en viktig tydeliggjøring ved at det faglige ansvaret for pasientgruppen er lagt til Barnehabiliteringen, det er utarbeidet og tatt i bruk koordineringsskjema i DIPS og det er innført samarbeidsmøter mellom klinikkens leger innen fagfeltet. Gjennomsnittlig ventetid for pasienter som ble tatt til behandling fra venteliste ved UNN per februar var 78 (median 56) dager. Dette er ni dager mindre enn for samme periode i fjor. Rettighetspasientene ventet i gjennomsnitt 59 (median 45) dager, mens pasienter uten rett til prioritert helsehjelp ventet i gjennomsnitt 93 (median 69) dager. Ved utgangen av februar var det 967 pasienter som hadde stått over ett år på venteliste (+36 % sammenlignet med samme tid i fjor). De klart fleste av disse pasientene venter på behandling ved Nevro- og ortopediklinikken (NO-klinikken). Av Kirurgi- kreft- og kvinnehelseklinikkens (K3K) 112 langtidsventende pasienter er drøyt halvparten menn som venter på sterilisering. Her er det tatt initiativ overfor Helse Nord RHF for å finne alternativt tilbud, enten ved annet foretak i regionen eller i form av avtale med privat leverandør. Ingen av de 112 venter på behandling for alvorlige tilstander. Det relativt mange som har fått tilbud om helsehjelp, men selv ønsket å utsette timen, eller blitt utsatt på grunn av manglende kapasitet. Antall fristbrudd ved utgangen av februar var 172 (4 % av rettighetspasientene). Dette er en nedgang fra utgangen av desember (230 fristbrudd), men nesten dobbelt så mange som på samme tid i fjor. NO-klinikken har flest i antall (121 fristbrudd), mens Allmennpsykiatrisk klinikk har høyest andel (12 %). Sistnevnte klinikks fristbrudd er knyttet til BUP Silsand og skyldes at flere psykologer har sluttet i løpet av kort tid. I NO-klinikken er det kapasitetsproblemer på tilpasning av høreapparat. Dette er forårsaket av et IT-teknisk problem som det har vært uventet vanskelig å løse. For slike pasienter der det er oppstått fristbrudd, eller der det vil bli fristbrudd, gis det nå tilbud om å få denne helsehjelp på Helgeland, der det er bedre kapasitet. Imidlertid ønsker de fleste pasienter ikke dette, og velger heller å bli stående på Sak 19 side 2

130 Sak 19/2014 venteliste for helsehjelp i UNN. På grunn av tekniske forhold blir disse pasientene likevel registrert med fristbrudd i UNN, og ikke med «pasientbestemt utsettelse», som er det korrekte. Det arbeides med å løse dette. Pr. 1. mars har NO-klinikken 74 reelle fristbrudd, hvorav 21 innen ortopedi/plastikkirurgi, og 53 i Nevrokirurgisk Øre- Nese- Hals og Øyeavdelingen. Sistnevnte hovedsakelig innen ØNH, samt 18 fristbrudd innen øye i UNN Harstad som følge av en uforutsett, plutselig reduksjon i tilbudet til øyepasienter der. Andelen epikriser sendt innen syv dager var i februar 73 % for somatisk virksomhet og 80 % for psykisk helsevern. Nivået har vært stabilt de siste månedene. Gjennomsnittlig antall korridorpasienter per dag var 14 og 16 for henholdsvis januar og februar. Totalt for de to siste månedene har antallet korridordøgn økt med 283 (+47 %) sammenlignet med i fjor. Andelen strykninger av planlagte operasjoner var i februar 6 %. Dette er høyere enn nivået det siste året. Aktivitet Antall pasientkontakter innen somatisk virksomhet er noe høyere enn plan per februar (+4 %). Antall innlagte dagopphold (-1 %) og polikliniske dagbehandlinger (-1 %) er litt lavere enn plan, mens heldøgn (+3 %) og polikliniske konsultasjoner (+5 %) er høyere enn plan. Antall liggedager er redusert med 12 %, som sammen med en økning i antall døgnopphold tilsier en reduksjon i gjennomsnittlig liggetid. Den registrerte kontrollandelen er redusert fra 34 % i fjor til 32 % i år. Antall DRG poeng er på nivå med plan per februar. Antall laboratorieanalyser og røntgenundersøkelser har økt med henholdsvis 11 % og 5 % sammenlignet med plan. Aktiviteten innen psykisk helsevern for voksne er på nivå med plan, mens aktiviteten innen psykisk helsevern for barn og unge er høyere enn plan (+8 %). Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er aktiviteten lavere enn planlagt (-19 %). Sistnevnte skyldes i hovedsak at den polikliniske aktiviteten ved døgnseksjonene rus har vært lavere enn forutsatt. Forbedringer av interne rutiner og økt prioritet av poliklinisk virksomhet er igangsatt og forventes å resultere i at antall polikliniske konsultasjoner blir som planlagt fra og med mars måned. I tillegg starter poliklinisk virksomhet i familieforebyggende team fra og med mars. Hittil i år har antall utskrivningsklare døgn innen somatisk virksomhet økt med 875 (+150 %) sammenlignet med i fjor. Pasienter med bosted i Tromsø utgjør ⅔ av disse. Tromsø kommune har som et første tiltak etablert 12 ekstra døgnplasser, men det arbeides med flere tiltak på lengre sikt. Innen psykisk helsevern har det vært en økning på 306 utskrivningsklare døgn (+92 %). Personal Antall månedsverk i februar er Hittil i år har det vært et gjennomsnitt på månedsverk (tallene hentet fra Helse Nord Styringsportalen). I tillegg kommer innleid helsepersonell. Basert på satser brukt i nasjonal benchmarking er dette beregnet til et gjennomsnittlig antall månedsverk på 28,4 og 5,8 for henholdsvis sykepleiere og leger. Sykefraværet i januar var 8,9 %, dvs. en nedgang på 0,3 prosentpoeng fra samme periode i fjor. Korttidsfraværet er redusert med 0,8 prosentpoeng, mellomlangt fravær (17-56 dager) har økt med 0,4 prosentpoeng og langtidsfraværet er stabilt med nivået i fjor (3,7 %). Antall registrerte egenmeldinger i GAT hvor fraværet ble oppgitt å være arbeidsrelatert var fire tilfeller. I januar ble det registrert totalt 533 ansatte med sykemelding utover 16 dager, hvorav 247 var graderte (46,3 %). Målet er at 50 % av sykemeldingene skal være gradert. Kommunikasjon Mediestatistikken for februar viser en jevn fordeling mellom positive, negative og nøytrale medieoppslag om UNN. Mediebildet domineres denne måneden av at UNN har hatt mange utskrivningsklare pasienter fra Tromsø kommune. Noen oppslag har vært negativt vinklet i forhold til pasientenes situasjon mens det ble positiv vinkling da kommunen klarte å opprette Sak 19 side 3

131 Sak 19/2014 noen korttidsplasser. Pingvinrevyens premiere ble etterfulgt av flere positive medieomtaler av kulturinstitusjonen UNN som har produsert og levert høy kvalitet på revyaktiviteten i 25 år. Økonomi Regnskapet for februar måned viser et avvik på -10,7 mill kr. Akkumulert per februar er avviket -22,7 mill kr. For februar viser inntektene et avvik på +14,4 mill kr, mens kostnadene har et avvik på -25,8 mill kr. Av overforbruket på kostnadssiden utgjør lønn 21 mill kr. I budsjett for 2014 har UNN budsjettert med en risikobuffer knyttet til gjennomføring av tiltakene. Denne bufferen er budsjettert sentralt og i resultatet som foreligger per februar er ikke bufferen faset inn i budsjettet. Totalt utgjør bufferen 61,2 mill kr. For 2014 er det utviklet tiltak for 175,6 mill kr. Akkumulert per februar er den budsjetterte effekten 30,2 mill kr. Per februar er det realisert 9,8 mill kr (32 %). Det er i hovedsak aktivitetsbasert bemanningsplanlegging (ABP) som fortsatt ikke gir de ønskede økonomiske effektene. På bakgrunn av dette intensiveres arbeidet med ABP fra og med uke 11 for samtlige klinikker og sentre. Det er derfor en forventning om at man også etter hvert vil se effekt av dette tiltaket, og det vil bli orientert nærmere om dette i møtet. Medvirkning Kvalitets- og virksomhetsrapporten for januar ble forelagt arbeidsmiljøutvalg, brukerutvalgets arbeidsutvalg samt ansattes organisasjoner og vernetjeneste i egne møter Protokoller og referat fra møtene foreligger til dagens styremøte som egne referatsaker. Det ble ikke bedt om egne møter for gjennomgang av februarrapport og styresak, som ble ferdigstilt etter at ovennevnte møter ble gjennomført. Rapporten ble svart ut av saksbehandler og tatt til orientering. Vurdering Ventetid for behandling ved UNN har de siste månedene vært på et lavere nivå enn tidligere. Ventetidsreduksjonen er størst for avviklede pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp. Imidlertid er det samtidig en betydelig økning i antall langtidsventende, hvilket kan innebære at reduksjonen i gjennomsnittlig ventetid for de avviklede pasientene i hvert fall delvis skyldes at færre langtidsventende avvikles fra ventelistene. Direktøren er ikke fornøyd med økningen i antall langtidsventende og med at antall fristbrudd stadig er for høyt. For NO-klinikken er situasjonen mer alvorlig, og direktøren viderefører tett oppfølging for å sikre nødvendige tiltak for å bedre utviklingen. Selv om K3K også har viss økning i antall langtidsventende, anser direktøren at klinikken arbeider systematisk og godt med problemstillingen. Det synes samtidig nå klart at det er krevende for UNN å unngå langtidsventende i den grad vi har hatt ambisjoner om. Dette fordi uventet mange pasienter velger å vente lenge på et tilbud i Tromsø fremfor å takke ja til tilbud om behandling på andre lokalisasjoner i UNN og Helse Nord for øvrig. Antall utskrivningsklare pasienter er fortsatt høyt. Dette skyldes først og fremst kapasitetsproblemer i Tromsø kommune. Som et første tiltak har kommunen etablert 12 nye korttidsplasser, men det jobbes med flere tiltak på lengre sikt. UNN har som resultat av kommunens manglende kapasitet fått større trykk på sengepostene, noe som nå også gjenspeiles i statistikken for antall korridorpasienter. Det arbeides med å forbedre koordineringsmekanismene internt i foretaket for å sikre at tilgjengelig sengekapasitet er optimalt utnyttet til en hver tid. Sak 19 side 4

132 Sak 19/2014 Det er behov for å intensivere arbeidet med ABP. Tiltaket har ikke hatt ønsket effekt hittil, noe som også gir utslag i regnskapet for de siste to månedene. Fra og med uke 11 startet et arbeid hvor alle klinikker og sentre (to og to av gangen) har en ukelang workshop med bistand fra HRsenteret hvor det arbeides med ABP. Foreløpige erfaringer fra dette arbeidet vil bli nærmere presentert i møtet. Direktøren anbefaler at Kvalitets- og virksomhetsrapporten tas til orientering. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg Sak 19 side 5

133 Sak 19/2014 vedlegg 1 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD NORGE HF Kvalitets og virksomhetsrapport Februar Sak 19 side 6

134 Sak 19/2014 vedlegg 1 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 1 Kvalitet... 3 Pasientforløp... 3 Ventelister... 6 Ventetid... 6 Fristbrudd... 8 Korridorpasienter...10 Strykninger Epikrisetid Aktivitet Somatisk virksomhet Psykisk helsevern voksne Psykisk helsevern barn og unge Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Samhandling Utskrivningsklare pasienter Kommunal medfinansiering Forbruksrater Utdanning Forskning Personal Bemanning Sykefravær Kommunikasjon Økonomi Resultat Prognose Gjennomføring av tiltak Likviditet Investeringer Byggeprosjekter Sak 19 side 7

135 Sak 19/2014 vedlegg 1 Kvalitet Pasientforløp Tabell 1 Plan for presentasjon av pasientforløp 2014 Virksomhetsrapport for: Prosjekter Klinikk jan.14 Akuttgeriatriske pasienter Medisinsk klinikk feb.14 Komplekse nevrologiske pasienter Barne og ungdomsklinikken mar.14 Endokrinkirurgisk poliklinikk Diagnostisk klinikk og Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken apr.14 ADHD Barne og ungdomsklinikken mai.14 Sepsis I og sepsis II Medisinsk klinikk og Akuttmedisinsk klinikk aug.14 Lungeemboli Medisinsk klinikk sep.14 Tverrfaglig ryggsenter Rehabiliteringsklinikken okt.14 Pasienthotellet Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken Akuttgeriatriske pasienter Figur 1 Akuttgeriatrisk registreringsskjema 100% 80% 60% 40% 20% 0% nov.12 des.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 mai.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 Datagrunnlag: DIPS-rapport og Figur 2 Bruk av sjekkliste i akuttgeriatrisk sengepost Mål 80 % Datagrunnlag: Manuelle registreringer fra skjema i sengepost. I juli og august 2013 ble det ikke gjort registreringer. Opplysninger hentet fra skjema i sengeposten. 3 Sak 19 side 8

136 Sak 19/2014 vedlegg 1 Prosjektperiode I avdekket pasientforløpsprosjektet Arbeidsflyt i A9 ytterligere behov for forbedring. Akuttgeriatrisk prosjekt ble opprettet med mål om å identifisere de pasientene som ville ha mest nytte av akuttgeriatrisk spesialisthelsetjeneste, og etablere kvalitetssikrede verktøy og prosedyrer for å sikre den beste utredningen og behandlingen til eldre pasienter. Det ene tiltaket som ble iverksatt var at 80 % av inneliggende pasienter i akuttgeriatrisk sengepost skulle registreres i Akuttgeriatrisk skjema i DIPS. Det andre var at 80 % av akuttgeriatriske pasienter skulle utredes etter sjekkliste i geriatrisk sengepost. Fra november 2012 til oktober 2013 ble i gjennomsnitt 40 % av alle innlagte på geriatrisk seksjon akutt geriatrisk registrert. Prosentandelen ble 57 % hvis en ikke tok med rehabiliteringspasientene. Imidlertid ble flere av rehabiliteringssengene også brukt til akutt geriatriske pasienter. Manglende måloppnåelse kan forklares med at det har vært utfordrende å få akuttgeriatrisk registrering inn i arbeidsflyten til legene i akuttmottaket. Oppgaven med å fylle ut skjema er derfor tatt ut av arbeidsflyten. Skjemaet for å identifisere pasienter med behov for akuttgeriatrisk spesialisthelsetjenester er fra november 2013 kun veiledende for leger i mottak. Fra januar 2013 til januar 2014 ble sjekklisten for systematisk utredning og behandling i gjennomsnitt brukt på 54 % av pasientene innlagt i akuttgeriatrisk sengepost. Det rapporteres fra sengeposten at sjekklister brukes, men ikke alltid samles inn ved utskrivelse etter gjeldende prosedyre. Det arbeides kontinuerlig med å få sjekklisten inn i tverrfaglig arbeidsflyt. Sjekklisten er et svært godt hjelpemiddel, spesielt for nyansatte og vikarer. Systematisk bruk av listen fører til at tiltak iverksettes tidlig i pasients forløp og bidrar blant annet til redusert liggetid. Det er fortsatt et mål om 80 % bruk av listen. Status: Implementert løpende. Komplekse nevrologiske pasienter Prosjektperiode: Pasientforløpsprosjektet er nylig avsluttet. Utgangspunktet for prosjektet var pasientgruppen komplekse nevrologiske pasienter som har kontakt med henholdsvis Barneavdelingen, Barnehabiliteringen og Medisinsk genetisk avdeling, alle i Barne- og ungdomsklinikken. Prosjektets mål var å utarbeide sømløse pasientforløp, med tydeliggjøring av ansvar mellom avdelingene for derved å unngå unødvendig bruk av ressurser. Pasientene er ikke en homogen gruppe, men har ofte flere diagnoser og sammensatte problemstillinger. Dette har også vært prosjektets utfordring. Pasientgrunnlaget var 55 pasienter og man valgte en nærmere journalanalyse av 16 pasienter. 6 av pasientene hadde flere enn 10 besøk til UNN i løpet av I prosjektperioden ble det gjennomført brukerundersøkelse blant pårørende til de 55 pasientene som var utgangspunkt for kartleggingen, og disse var i stor grad fornøyd med tilbudet og koordineringen. Det ble også gjort medarbeiderundersøkelse blant pasientgruppens involverte fagpersoner. Resultater 4 Sak 19 side 9

137 Sak 19/2014 vedlegg 1 Det faglige ansvar for pasientgruppen er lagt til Barnehabiliteringen. Barnehabiliteringen har utarbeidet og tatt i bruk koordineringsskjema i DIPS. Det er innført samarbeidsmøter mellom klinikkens leger innen fagfeltet. Det pågår et arbeid med å tydeliggjøre og iverksette tiltak som klinikken kan følge opp i tiden fremover. Disse er: Oppfølging av at pasientene har individuell plan (nasjonal indikator). Overvåking av utvalgte parametre i koordineringsskjemaet. Status: Implementert løpende. 5 Sak 19 side 10

138 Sak 19/2014 vedlegg 1 Ventelister Tabell 2 Venteliste Endring Endring % Pasienter på venteliste herav med rett til nødvendig helsehjelp herav uten rett til nødvendig helsehjelp herav med fristbrudd herav med ventetid over 365 dager Ikke møtt til planlagt avtale Tabell 3 Avvikling fra venteliste hittil i år status Endring Endring % Pasienter som er tatt til behandling fra venteliste hittil i år herav pasienter med rett til nødvendig helsehjelp herav pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp herav med fristbrudd Andel med rett til nødvendig helsehjelp avviklet ordinært Ventetid Tabell 4 Gjennomsnitt og median ventetid i dager hittil i år Endring Endring % Gjennomsnittlig ventetid i dager pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp Median ventetid i dager pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist pasienter uten Rett til nødvendig helsehjelp Sak 19 side 11

139 Sak 19/2014 vedlegg 1 Figur 3 Trend gjennomsnitt og median ventetid; alle pasienter Figur 4 Trend gjennomsnitt og median ventetid; pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Figur 5 Trend gjennomsnitt og median ventetid; pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp 7 Sak 19 side 12

140 Sak 19/2014 vedlegg 1 Fristbrudd Figur 6 Utvikling fristbrudd Tabell 5 Klinikker med fristbrudd ved utgangen av februar 2014 Klinikk Antall fristbrudd Antall med rett til helsehjelp Andel fristbrudd (%) Allmennpsykiatrisk klinikk Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken Medisinsk klinikk Hjerte- og lungeklinikken Nevro - og ortopediklinikken UNN Tabellen viser kun klinikker med fristbrudd. Figur 7 Prosent avviklet fristbrudd av pasienter med rett til prioritert helsehjelp på UNN foretaksnivå 8 Sak 19 side 13

141 Sak 19/2014 vedlegg 1 Figur 8 Utvikling i antall langtidsventende over 6 og 12 måneder Figur 9 Utvikling langtidsventende over 12 måneder per klinikk Klinikker med > 30 langtidsventende pasienter Tabell 6 Klinikker med langtidsventende over 12 måneder ved utgangen av februar 2014 Klinikk Antall langtidsventende Andel langtidsventende (%) Allmennpsykiatrisk klinikk 8 2 Barne- og ungdomsklinikken 3 0 Rehabiliteringsklinikken 6 2 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken Medisinsk klinikk 37 3 Hjerte- og lungeklinikken 43 3 Nevro - og ortopediklinikken UNN Øvrige klinikker har ikke langtidsventende. 9 Sak 19 side 14

142 Sak 19/2014 vedlegg 1 Korridorpasienter Figur 10 Korridorpasienter somatikk (gjennomsnitt per måned) Strykninger Figur 11 Strykninger av planlagte operasjoner (prosent) Epikrisetid Figur 12 Epikriser - andel sendt innen syv dager 10 Sak 19 side 15

143 Sak 19/2014 vedlegg 1 Aktivitet Tabell 7 Aktivitet UNN (per februar) Aktivitet UNN HF Plantall 2014 Avvik fra plan 2014 Antall % Somatikk Utskrivelser heldøgn Innlagte dagopphold Polikliniske dagbehandlinger DRG poeng (2014 logikk) Liggedager i perioden Polikliniske konsultasjoner Herav ISF Laboratorieanalyser Røntgenundersøkelser Fremmøte stråleterapi Pasientkontakter VOP Utskrivelser heldøgn Liggedager i perioden Polikliniske konsultasjoner Pasientkontakter BUP Utskrivelser heldøgn Liggedager i perioden Polikliniske konsultasjoner Pasientkontakter Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Utskrivelser heldøgn Liggedager i perioden Polikliniske konsultasjoner Pasientkontakter DRG poeng - sørge for ansvar. Somatisk virksomhet Figur 13 DRG poeng UNN jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 Plan DRG poeng sørge for ansvar Tabell 8 Kontrollandel per klinikk (prosent per februar) 11 Sak 19 side 16

144 Sak 19/2014 vedlegg 1 Klinikk Plan 2014 Avvik Barne og ungdomsklinikken Hjerte og lungeklinikken Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken Medisinsk klinikk Nevro og ortopediklinikken Rehabiliteringsklinikken Totalt Figur 14 Utskrivelser heldøgn - somatisk virksomhet Utskrivelser Plan Trend Figur 15 Innlagte dagopphold somatisk virksomhet Innlagte dagopphold Plan Trend 12 Sak 19 side 17

145 Sak 19/2014 vedlegg 1 Figur 16 Polikliniske dagbehandlinger somatisk virksomhet Poliklinisk dagbehandling Plan Trend Figur 17 Polikliniske konsultasjoner - somatisk virksomhet Polikliniske konsultasjoner Plan Trend Figur 18 Pasientkontakter - somatisk virksomhet Pasientkontakter Plan Trend 13 Sak 19 side 18

146 Sak 19/2014 vedlegg 1 Figur 19 Laboratorieanalyser Laboratorieanalyser Plan Trend Figur 20 Røntgenundersøkelser Røntgenundersøkelser Plan Trend Psykisk helsevern voksne Figur 21 Pasientkontakter VOP Pasientkontakter VOP Plan Trend 14 Sak 19 side 19

147 Sak 19/2014 vedlegg 1 Psykisk helsevern barn og unge Figur 22 Pasientkontakter BUP Pasientkontakter BUP Plan Trend Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Figur 23 Pasientkontakter- TSB Pasientkontakter TSB Plan Trend 15 Sak 19 side 20

148 Sak 19/2014 vedlegg 1 Samhandling Utskrivningsklare pasienter Datagrunnlaget som benyttes nå er det samme som brukes til faktureringen av kommunene. Det er marginale endringer fra tidligere hvor reelle utskrivningsklare døgn ble brukt. Figur 24 Utskrivningsklare døgn somatikk og psykiatri jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 Somatikk Psykiatri 16 Sak 19 side 21

149 Sak 19/2014 vedlegg 1 Tabell 9 Utskrivningsklare pasienter per kommune somatikk Kommune Utskrivningsklare døgn jan feb Antall pasienter jan feb Utskrivningsklare døgn jan feb pr 1000 innbyggere LYNGEN BARDU TROMSØ MÅLSELV KÅFJORD KARLSØY NARVIK HARSTAD TJELDSUND BALLANGEN SKÅNLAND LØDINGEN KVÆFJORD TRANØY BERG IBESTAD LENVIK GRATANGEN DYRØY NORDREISA SØRREISA Totalsum Sak 19 side 22

150 Sak 19/2014 vedlegg 1 Kommunal medfinansiering Tabell 10 Kommunal medfinansiering per kommune per februar Kommune navn Dagbehandling Heldøgn Poliklinikk ** Endring Totale sykehusopphold * Drg poeng** Dagbehandling Heldøgn Poliklinikk Totale sykehusopphold * Drg poeng** Dagbehandling Heldøgn Poliklinikk Totale sykehusopphold * Drg poeng** Narvik Tysfjord Lødingen Tjeldsund Evenes Ballangen Tromsø Harstad/Bjarkøy Kvæfjord Skånland Ibestad Gratangen Lavangen Bardu Salangen Målselv Sørreisa Dyrøy Tranøy Torsken Berg Lenvik Balsfjord Karlsøy Lyngen Storfjord Kåfjord Skjervøy Nordreisa Kvænangen * Opphold som ikke er refusjonsberettiget som for eksempel raskere tilbake og forskning er trukket ut. ** Tallene for 2014 er ikke endelige før tertialene stenges. En god del opphold vil dermed være ukodet og ikke fremkomme her. Dette gjelder også poeng på ukodede opphold. DRG poeng er ikke sammenlignbare mellom årene. 18 Sak 19 side 23

151 Sak 19/2014 vedlegg 1 Forbruksrater Tabell 11 Dag- og polikliniske opphold per desember (somatiske pasienter behandlet på UNN) Antall opphold per 1000 innbyggere Kommune navn/år Endring Kvæfjord Harstad/Bjarkøy Skånland Salangen Evenes Ibestad Tromsø Sørreisa Lavangen Narvik Karlsøy Tjeldsund Gratangen Balsfjord Torsken Kåfjord Tysfjord Dyrøy Lenvik Lødingen Berg Ballangen Lyngen Kvænangen Tranøy Nordreisa Bardu Målselv Skjervøy Storfjord Gjennomsnitt Utdanning Rapporteres neste gang i mai Forskning Dette avsnittet er under utvikling. 19 Sak 19 side 24

152 Sak 19/2014 vedlegg 1 Personal Bemanning Figur 25 Brutto utbetalte månedsverk jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 Figur 26 Brutto utbetalte månedsverk per profesjon jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 jan.14 Adm og ledelse Ambulansepersonell Diagnostisk personell Drifts/teknisk personell Forskning Helsefagarbeider/hjelpepleier Leger Pasientrettede stillinger Psykologer Sykepleiere Kategorien administrasjon og ledelse inkluderer fagstillinger. 20 Sak 19 side 25

153 Sak 19/2014 vedlegg 1 Tabell 12 Gjennomsnittlig antall månedsverk innleie per februar 2014 Sykepleiere Leger Akuttmedisinsk klinikk 1,0 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 1,5 0,5 Hjerte lungeklinikken 1,9 Nevro og ortopediklinikken 1,7 Medisinsk klinikk 0,3 Rehabiliteringsklinikken 0,6 Barne og ungdomsklinikken 2,3 Operasjons og intensivklinikken 13,0 1,8 Allmennpsykiatrisk klinikk 1,3 Diagnostisk klinikk 0,1 2,2 Fellesinntekter/ kostnader 6,6 Sum 28,4 Beregning basert på Spekter satser 2008 justert for prisvekst. 5,8 Sykefravær Det korte sykefraværet (1-16 dager) er i januar 0,8 prosentpoeng lavere enn samme måned i 2013, mens det mellomlange sykefraværet (17-56 dager) har en økning på 0,4 prosentpoeng. Langtidsfraværet (>56 dager) er uendret på 3,7 prosent. I snitt var det hver dag i januar 345 ansatte borte fra jobb på grunn av sykdom i UNN HF. Figur 27 Sykefravær ,0 % 10,0 % 8,0 % 6,0 % 4,0 % 2,0 % 0,0 % jan.10 mai.10 sep.10 jan.11 mai.11 sep.11 jan.12 mai.12 sep.12 jan.13 mai.13 sep.13 jan Sak 19 side 26

154 Sak 19/2014 vedlegg 1 Tabell 13 Sykefravær per klinikk i januar Klinikk Sykefravær januar 2013 Sykefravær januar 2014 Akuttmedisinsk klinikk 9,7 8,9 Longyearbyen sykehus 4,4 2,7 Kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken 8,5 8,0 Hjerte og lungeklinikken 8,2 7,9 Nevro og ortopediklinikken 9,8 8,1 Medisinsk klinikk 9,7 9,5 Rehabiliteringsklinikken 10,7 8,9 Barne og ungdomsklinikken 10,3 8,5 Operasjons og intensivklinikken 9,0 10,9 Allmennpsykiatrisk klinikk 10,7 10,3 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk 12,0 9,9 Diagnostisk klinikk 7,5 7,7 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 11,3 9,9 Drift og eiendomsenteret 8,0 9,7 Direktør og adminstrasjonssenteret 1,3 8,7 Fag og forskningssenteret 10,8 9,2 Kommunikasjonssenteret 18,2 0,0 HR senteret 5,6 4,1 Økonomi og analysesenteret 7,2 11,8 Turnusleger, raskere tilbake 0,9 1,9 Totalt 9,2 8,9 Arbeidsrelatert fravær på egenmelding Det har i januar måned vært registrert 4 egenmeldinger i GAT hvor ansatte har meldt at årsaken til fraværet er arbeidsrelatert. Andel ansatte med fravær utover 16 dager som bruker gradert sykmelding Det har i januar 2014 vært registrert totalt 533 ansatte med sykmelding utover 16 dager. Av disse var 247 graderte. Det tilsvarer en andel på 46,3 % graderte sykemeldinger. Andelen er noe lavere enn i forrige måned (44,4 %). Gradert sykemelding er en hovedstrategi i IA-arbeidet. Partene i IA-avtalen, dvs. myndighetene, arbeidsgiver- og arbeidstakersiden, har satt mål om at 50 % av sykmeldingene skal være gradert. 22 Sak 19 side 27

155 Sak 19/2014 vedlegg 1 Kommunikasjon Sykehuset i media Mediestatistikken for februar viser en jevn fordeling mellom positive, negative og nøytrale medieoppslag om UNN. Mediebildet domineres denne måneden av at UNN har hatt mange utskrivningsklare pasienter fra Tromsø kommune. Noen oppslag har vært negativt vinklet i forhold til pasientenes situasjon mens det ble positiv vinkling da kommunen klarte å opprette noen korttidsplasser. Pingvinrevyens premiere ble etterfulgt av flere positive medieomtaler av kulturinstitusjonen UNN som har produsert og levert høy kvalitet på revyaktiviteten i 25 år nå. Medieoppslag om at fødeavdelingen i UNN Harstad skal være stengt i 6 uker grunnet renovering til sommeren, er registrert som nøytrale ettersom innholdet i artiklene i stor grad er gjengivelse fra pressemeldingen som ble utsendt fra UNN. Figur 28 Mediestatistikk per februar Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Positive Nøytrale Negative Mediestatistikken omfatter 5 papiraviser. Fremover, Harstad Tidende, Hålogalands Avis, itromsø, Nordlys samt oppslag publisert i; Aftenposten.no, Tv2.no, Nrk.no, Dagbladet.no, Vg.no, Dagensmedisin.no Framtidinord.no, Folkebladet.no. 23 Sak 19 side 28

156 Sak 19/2014 vedlegg 1 Økonomi Resultat Figur 29 Akkumulert regnskap og budsjett 2014 Regnskapet for februar måned viser et negativt avvik på 10,7 mill kr. Akkumulert per februar er det et negativt avvik på -22,7 mill kr. Inntektene er 14,4 mill kr høyere enn budsjettert og kostnadene er 25,8 mill kr høyere enn budsjettert. Av overforbruket på kostnadssiden utgjør lønn 21 mill kr. I budsjett for 2014 har UNN budsjettert med en risikobuffer knyttet til gjennomføring av tiltakene. Denne bufferen er budsjettert sentralt og i resultatet som foreligger per februar er ikke bufferen faset inn i budsjettet. Totalt utgjør bufferen 61,2 mill kr. 24 Sak 19 side 29

157 Sak 19/2014 vedlegg 1 Tabell 14 Resultatregnskap februar 2014 Februar Akkumulert per Februar Resultatrapportering Resultat Budsjett Avvik i kr Resultat Budsjett Avvik i kr Basisramme 348,4 348,1 0,3 703,0 702,7 0,3 ISF egne pasienter (ekskl. KMF) 88,8 87,9 0,9 172,0 172,5-0,4 ISF kommunal medfinansiering 19,7 19,5 0,3 38,9 38,3 0,6 Samlet ordinær ISF-inntekt 108,5 107,4 1,1 210,9 210,8 0,2 ISF av legemidler utenfor sykehus 5,9 7,0-1,0 13,3 14,8-1,5 Gjestepasientinntekter 1,9 2,5-0,5 3,5 4,9-1,5 Polikliniske inntekter (psykisk helse og lab/røn 16,9 15,3 1,6 34,0 30,2 3,8 Utskrivningsklare pasienter 1,9 1,0 0,9 4,1 2,0 2,1 Inntekter "raskere tilbake" 1,7 1,3 0,4 3,4 2,6 0,9 Andre øremerkede tilskudd 20,4 14,1 6,3 36,9 27,2 9,8 Andre driftsinntekter 28,6 23,3 5,3 51,3 45,6 5,7 Sum driftsinntekter 534,3 519,8 14, , ,8 19,6 Kjøp av offentlige helsetjenester 15,4 13,4 2,0 29,6 26,7 2,9 Kjøp av private helsetjenester 2,0 5,0-3,0 6,5 9,1-2,5 Varekostnader knyttet til aktivitet 54,7 54,3 0,4 121,6 119,7 1,9 Innleid arbeidskraft 2,3 3,3-1,1 5,5 5,4 0,1 Lønn til fast ansatte 252,4 251,1 1,3 496,9 501,0-4,1 Vikarer 17,9 10,1 7,9 37,4 14,6 22,8 Overtid og ekstrahjelp 22,2 13,0 9,1 44,1 22,1 22,1 Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 60,3 60,4 0,0 120,7 120,6 0,0 Tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft -17,8-18,5 0,7-38,5-37,0-1,5 Annen lønnskostnad 27,3 24,2 3,2 51,6 48,3 3,3 Sum lønn og innleie ekskl pensjon 304,3 283,2 21,0 597,0 554,4 42,7 Avskrivninger 20,7 20,2 0,5 41,0 40,3 0,6 Nedskrivninger 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftskostnader 88,8 83,9 4,9 169,3 170,9-1,6 Sum driftskostnader 546,2 520,3 25, , ,7 44,0 Driftsresultat -11,9-0,5-11,4-25,4-1,0-24,4 Finansinntekter 1,3 0,5 0,8 2,9 1,0 1,9 Finanskostnader 0,1 0,0 0,1 0,2 0,0 0,1 Finansresultat 1,2 0,5 0,7 2,7 1,0 1,7 Ordinært resultat -10,7 0,0-10,7-22,67 0,0-22,7 25 Sak 19 side 30

158 Sak 19/2014 vedlegg 1 Tabell 15 Resultatregnskap februar 2014 eksklusiv eksternfinansiering Februar, ekskl. eksternfinansiering Akkumulert per Februar, ekskl. eksternfinansiering Resultatrapportering Resultat Budsjett Avvik i kr Resultat Budsjett Avvik i kr Basisramme 348,4 348,1 0,3 703,0 702,7 0,3 ISF egne pasienter (ekskl. KMF) 88,8 87,9 0,9 172,0 172,5-0,4 ISF kommunal medfinansiering 19,7 19,5 0,3 38,9 38,3 0,6 Samlet ordinær ISF-inntekt 108,5 107,4 1,1 210,9 210,8 0,2 ISF av legemidler utenfor sykehus 5,9 7,0-1,0 13,3 14,8-1,5 Gjestepasientinntekter 1,9 2,5-0,5 3,5 4,9-1,5 Polikliniske inntekter (psykisk helse og lab/røn 16,9 15,3 1,6 34,0 30,2 3,8 Utskrivningsklare pasienter 1,9 1,0 0,9 4,1 2,0 2,1 Inntekter "raskere tilbake" 1,7 1,3 0,4 3,4 2,6 0,9 Andre øremerkede tilskudd 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftsinntekter 28,6 23,3 5,3 51,3 45,6 5,7 Sum driftsinntekter 513,8 505,7 8, , ,6 9,9 Kjøp av offentlige helsetjenester 15,4 13,4 2,0 29,6 26,7 2,9 Kjøp av private helsetjenester 1,9 5,0-3,0 6,5 9,1-2,6 Varekostnader knyttet til aktivitet 54,2 54,3-0,1 120,8 119,7 1,1 Innleid arbeidskraft 2,3 3,3-1,1 5,5 5,4 0,1 Lønn til fast ansatte 241,4 243,9-2,5 477,0 487,1-10,1 Vikarer 17,8 10,1 7,7 37,0 14,6 22,5 Overtid og ekstrahjelp 20,0 10,1 9,9 40,2 16,3 23,8 Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 58,9 60,1-1,2 118,0 120,1-2,1 Tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft -17,4-18,5 1,1-37,6-37,0-0,6 Annen lønnskostnad 26,2 23,9 2,3 49,6 47,8 1,8 Sum lønn og innleie ekskl pensjon 290,3 272,8 17,5 571,7 534,2 37,5 Avskrivninger 20,7 20,2 0,5 41,0 40,3 0,6 Nedskrivninger 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftskostnader 84,4 80,6 3,8 161,2 164,4-3,2 Sum driftskostnader 525,7 506,2 19, , ,6 34,3 Driftsresultat -11,9-0,5-11,4-25,4-1,0-24,4 Finansinntekter 1,3 0,5 0,8 2,9 1,0 1,9 Finanskostnader 0,1 0,0 0,1 0,2 0,0 0,1 Finansresultat 1,2 0,5 0,7 2,7 1,0 1,7 Ordinært resultat -10,7 0,0-10,7-22,67 0,0-22,7 De viktigste avvikene for februar er: Inntekter +1,1 mill kr ISF inntekter +1,6 mill kr polikliniske inntekter +0,9 mill kr utskrivningsklare pasienter +5,3 mill kr andre driftsinntekter Driftskostnader +1 mill kr kjøp av helsetjenester -17,5 mill kr lønn (-17,6 mill kr gjelder variabel lønn) -3,8 mill kr andre driftskostnader 26 Sak 19 side 31

159 Sak 19/2014 vedlegg 1 De viktigste avvikene akkumulert per februar er: Inntekter +3,8 mill kr polikliniske inntekter +2,1 mill kr utskrivningsklare pasienter +5,7 mill kr andre driftsinntekter Driftskostnader -0,3 mill kr kjøp av helsetjenester -1,1 mill kr varekostnader knyttet til aktivitet -37,5 mill kr lønn (-46,3 mill kr gjelder variabel lønn) +3,2 mill kr andre driftskostnader Tabell 16 Resultat per klinikk per februar 2014 (beløp i mill kr) Februar måned Akkumulert per februar Klinikk, økonomiske tall i mill kr Regnskap Budsjett Avvik Regnskap Budsjett Avvik Akuttmedisinsk klinikk 29,0 29,2 0,2 60,5 59,6-0,9 Longyearbyen sykehus 1,6 2,2 0,6 3,5 4,4 0,8 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 43,1 41,2-1,9 86,1 81,5-4,6 Hjerte- lungeklinikken 33,2 31,2-2,0 63,6 59,2-4,4 Nevro- og ortopediklinikken 46,0 37,1-8,9 83,2 72,4-10,7 Medisinsk klinikk 37,0 37,8 0,8 75,5 74,6-0,9 Rehabiliteringsklinikken 14,8 14,4-0,5 28,7 28,5-0,2 Barne- og ungdomsklinikken 21,1 20,2-0,9 40,7 39,4-1,3 Operasjons- og intensivklinikken 48,8 47,4-1,4 93,9 91,7-2,2 Allmennpsykiatrisk klinikk 37,2 35,9-1,3 72,9 71,9-1,1 Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk 21,3 20,7-0,5 41,2 40,8-0,5 Diagnostisk klinikk 42,2 45,1 2,9 83,1 84,3 1,2 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 6,0 5,9-0,1 11,3 11,8 0,5 Drifts- og eiendomssenter 51,7 51,0-0,7 95,7 96,8 1,1 Direktør og Administrasjonssenteret 2,3 2,1-0,2 4,1 4,0-0,1 Fag- og forskningssenter 4,5 4,8 0,3 8,7 9,7 1,0 Kommunikasjonssenter 0,4 0,5 0,2 0,7 1,0 0,3 HR-senter 6,9 6,8-0,1 12,6 12,9 0,3 Økonomi- og analysesenteret 5,4 4,7-0,7 9,4 9,3 0,0 Fellesinntekter/-kostnader -441,9-438,4 3,5-853,1-853,7-0,6 UNN totalt 10,7 0,0-10,7 22,7 0,0-22,7 Nevro- og ortopediklinikken hadde i februar et negativt budsjettavvik på 8,9 mill kr. Omkring halvparten av dette gjelder vareforbruk (medikamenter, TNF-hemmere og andre medisinske forbruksvarer) som svinger naturlig fra måned til måned. Det høye forbruket i februar er budsjettmessig korrigert for sentralt slik at svingningen ikke påvirker februar resultatet for UNN totalt. 27 Sak 19 side 32

160 Sak 19/2014 vedlegg 1 Prognose Prognose for 2014 er regnskapsmessig balanse iht. styringsmål. Gjennomføring av tiltak Figur 30 Periodisering og gjennomføring av tiltak For 2014 er det utviklet tiltak for 175,6 mill kr. Akkumulert per februar er den budsjetterte effekten av dette 30,2 mill kr. Per februar er det realisert 9,8 mill kr. Det er i hovedsak aktivitetsbasert bemanningsplanlegging (ABP) som ikke gir de ønskede økonomiske effektene. På bakgrunn av dette intensiveres arbeidet med ABP fra og med uke 11 for samtlige klinikker og sentre. Likviditet Figur 31 Likviditet 28 Sak 19 side 33

161 Sak 19/2014 vedlegg 1 Investeringer Tabell 17 Investeringer 2014 (tall i 1000 kr) Investerings ramme overført til 2014 Rest investerings ramme Investert februar 2014 Sum investert 2014 Forbruk i år av disponibel ramme Investerings Investert Restramme Investeringer , tall i mill kr ramme 2014 januar Utstyr/ombygging -93,3 105,0 11,7 35,4 10,2 45,7-34,0 390 % EK KLP -20,4-20,4 0,0 0,0 0,0-20,4 0 % BRUS utendørsarbeider (75006) -0,2-0,2 0,0 0,0 0,0-0,2 0 % Nytt pasienthotell Breivika (71007/71004/71005) 22,1 150,0 172,1 21,7 22,8 44,5 127,6 26 % Rus Nordlandsklinikken (RT) -0,1-0,1 0,0 0,0 0,0-0,1 0 % Tromsø undersøkelsen 5,0 5,0 0,0 0,0 0,0 5,0 0 % Datarom 30,0 30,0 0,0 0,0 0,0 30,0 0 % VAKe 1,0 1,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0 % ENØK 14,1 14,1 0,0 0,0 0,0 14,1 0 % Omstillingsmidler HN ,4 7,4 0,0 0,0 0,0 7,4 0 % Samlok. av rus og spespsykklin. (75063) 10,7 50,0 60,7 0,0 0,0 0,0 60,7 0 % Utvikling psykiatribehandling (75064) 35,7 35,7 0,7 0,2 0,8 34,8 2 % Forprosjekt A fløy 3,0 3,0 0,0 0,0 0,0 3,0 0 % A fløy (71002, ) 21,9 200,0 221,9 13,0 10,8 23,8 198,1 11 % Rehabilitering Narvik ( ) 25,6 25,6 1,7 6,0 7,7 17,9 30 % Heliport Harstad/Tromsø (75001) 9,5 9,5 0,0 2,0 2,0 7,5 21 % PET skanner (71006) -9,9-9,9 0,0 0,0 0,0-10,0 0 % Kvalitetstiltak 5,4 5,4 0,0 0,0 0,0 5,4 0 % Ambulanser 30,4 30,4 0,0 0,0 0,0 30,4 0 % SUM total 47,7 555,1 602,8 72,6 52,0 124,6 478,2 21 % Byggeprosjekter Tabell 18 Byggeprosjekter per februar Pasienthotell A fløya HMS Ingen avvik Ingen avvik Planlagt ferdigstillelse Fremdrift Ingen avvik Ingen avvik Ramme inneværende år, inkludert overført fra ,1 mill kr 221,9 mill kr Sum investert hittil ,5 mill kr 22,9 mill kr Investeringsramme P mill kr 1 285,4 mill kr Prognose økonomiavvik Sak 19 side 34

162 Sak 20/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato ST 20/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Turid Oliva Fossem Tilsynsrapport - eksterne tilsyn Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med til etterretning. Sammendrag Etter behandlingen av foregående rapport, er det utført 6 tilsyn ved Universitetssykehuset Nord- Norge HF (UNN): - Statens legemiddelverk har gjennomført tilsyn ved Diagnostisk klinikk, blodbankene ved UNN Tromsø, UNN Narvik og UNN Harstad Statens strålevern har gjennomført tilsyn ved Hjerte- og lungeklinikken, Hjertemedisinsk avdeling og Hjertemedisinsk laboratorium, Harstad kommune, Brann og redningstjeneste har gjennomført branntilsyn ved UNN Harstad Tromsø kommune, Byråd for helse og omsorg, har gjennomført tilsyn med legionellaforebyggende tiltak ved UNN Tromsø Sertifieringsselskapet Nemko har gjennomført før-revisjon i forbindelse med etablering av miljøledelse og miljøstyring med påfølgende sertifisering av UNN i henhold til ISO standard i tiden ved 6 lokalisasjoner og 37 enheter. - Arbeidstilsynet har gjennomført tilsyn i forbindelse med en arbeidsulykke for å kontrollere at byggherren sørger for at hensynet til sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygg- og anleggsplasser blir ivaretatt. Tilsynet ble gjennomført på prosjektet Nytt kontorbygg ved UNN i Breivika Følgende tilsyn er avsluttet: - Statens strålevern har avsluttet tilsynet ved Hjerte- og lungeklinikken, Hjertemedisinsk avdeling og Hjertemedisinsk laboratorium - Helsedirektoratet har avsluttet tilsyn etter genteknologiloven ved Medisinsk klinikk, Mikrobiologi- og smittevernavdelingen - Arbeidstilsynet finner det ikke hensiktsmessig å gi UNN pålegg om utbedringer etter tilsyn ved prosjektet Nytt kontorbygg i Breivika da det aktuelle byggeprosjektet er i ferd Sak 20 side1

163 Sak 20/2014 med å avslutte. Imidlertid gjør de oppmerksom på at mangel på pålegg ikke må oppfattes som en godkjenning av byggherrens etterlevelse av byggherreforskriften. - Datatilsynet har avsluttet tilsynet med UNN om kontroll og etterlevelsen av Lov om medisinsk -og helsefaglig forskning. UNN har mottatt endelig rapport fra: - Fylkesmannen i Troms etter deres tilsyn med foretakets styring og ledelse av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker - Tromsø kommune, Byråd for helse og omsorg, etter tilsyn med legionellaforebyggende tiltak ved UNN Tromsø UNN har gitt de respektive tilsynsmyndigheter systematisk tilbakemelding, med planer for lukking av avvik innenfor angitte eller utsatte frister, og ser på oppfølging etter tilsyn som et viktig bidrag til å kvalitetssikre virksomheten. I vedlagte statusoversikt fremkommer kort statusbeskrivelse for 19 tilsynsbesøk, med tilhørende frister for gjennomføring og/eller besvarelse, samt eventuelle læringsmomenter for andre enheter. Bakgrunn Ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) gjennomføres det systematiske tilsyn fra statlige tilsynsmyndigheter. De fleste er tilsyn som er varslet på forhånd. Noen tilsyn gjennomføres etter samordning mellom tilsynsmyndighetene. I tillegg gjennomfører Helse Nord RHF revisjoner på ulike virksomhetsområder, i tråd med omforente planer i regionen eller mellom det regionale foretaket og det enkelte foretak. Formål Formålet med denne saken er å gi styret nødvendig oversikt over gjennomførte eksterne tilsyn og revisjoner i helseforetaket til og med , samt status for iverksatte tiltak og frister for lukking av pålegg og avvik. Statusoversikten følger som vedlegg. Saksutredning Det er etablert et systematisk arbeid for at styring, kontroll, varig forbedring og læring skal sikres på tvers i foretaket. Det har vært gjennomført 6 tilsynsbesøk ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) så langt i år. Det er ikke påpekt avvik som vurderes å innebære høy risiko i pasientbehandlingen. Tilsynsmyndighetene gir et viktig bidrag til helseforetakets forbedringsarbeid og er en viktig ressurs for UNN. Det er et betydelig fokus på arbeidet med å analysere avvik, eliminere årsakene til avvik for å hindre gjentakelse, samt vurdere effekten av forebyggende tiltak. UNN har fortsatt et forbedringspotensial i å få på plass hvordan læring skal ivaretas mellom klinikker og på tvers i organisasjonen. Hensikten er å styrke eierskap, identifisere tiltak og å holde fokus på gjennomføring av forbedringsområder. Statusrapportene over tilsyn blir gjennomgått og diskutert i Kvalitetsutvalget (KU), med særlig fokus på å identifisere læringsmomenter for øvrige enheter i foretaket enn de(n) som omfattes av det enkelte tilsyn. I tillegg utfordrer direktøren gjennom ledermøter, KU og dialogmøter kontinuerlig linjeorganisasjonen på forbedringsarbeid gjennom KVAM-struktur og linjeledelse. For ytterligere å styrke oppfølgingen knyttet til avvik, interne og eksterne tilsyn og risikostyring i KVAM-utvalgene i klinikkene, arbeider Fag- og forskningssenteret (FFS) med å etablere et Sak 20 side2

164 Sak 20/2014 bedre system for støtte av klinikkenes KVAM-utvalg. Formålet er i større grad enn tidligere bidra med tilrettelagte data, analyser og kunnskap om ulike metoder og systemer for å oppnå erfaringsoverføring og læring på tvers i virksomheten. I tillegg skal læringspunktene etter eksterne tilsyn og interne revisjoner etter behandling i KU legges inn som forbedringsforslag i avvikssystemet Docmap. Disse tiltakene er også meldt tilbake etter tidligere tilsyn av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) som har gitt UNN avvik for en mangelfull oppfølging for å rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i helse-, miljø- og sikkerhetsloven. Frekvensen av interne revisjoner vil økes i 2014 for å verifisere om opplæring av elektromedisinsk utstyr gjennomføres iht. myndighetskrav. Statusrapport Det er siden forrige rapportering gjennomført 6 nye tilsyn. Statens legemiddelverk (SLV) har gjennomført tilsyn ved Diagnostisk klinikk, blodbankene ved UNN Tromsø, UNN Narvik og UNN Harstad Hensikten med tilsynet var å påse at tilvirkningen av blodkomponenter er i overenstemmelse med gjeldende regelverk. SLV fant ingen kritiske avvik. På sluttmøte ble det enighet om 19 forbedringsområder basert på stikkprøver. Endelig rapport er ventet i løpet av mars måned. Statens strålevern har gjennomført tilsyn ved Hjerte- og lungeklinikken, Hjertemedisinsk avdeling og Hjertemedisinsk laboratorium, Temaet for tilsynet var å se på organisering av strålevern, implementering av strålevern i internkontroll og HMS-arbeid, strålevernutvalg og funksjonene strålevernkoordinator og strålevernkontakter. De fant at virksomheten manglet dokumentasjon på opplæring i strålevern og strålebruk, samt apparatspesifikk opplæring, og ga et pålegg. Virksomheten har nå dokumentert at det er systemer og rutiner for opplæring i strålevern og strålebruk - og tilsynssaken er avsluttet. Harstad kommune, Brann og redningstjeneste har gjennomført branntilsyn ved UNN Harstad Det ble ikke gitt avvik, men virksomheten fikk tre anmerkninger. Det ble avdekket at enkelte ansatte hadde problemer med å lese av alarmsentraltablå. Avdelingen er i gang med opplæring. Brannvesenet ønsket lettere adkomst til nøkkelboks og at dør i hovedinngangen åpnes automatisk ved alarm. Nøkkelboksen ved hovedinngangen er supplert med masternøkkel og det er igangsatt arbeid med å installere ny adgangskontroll/skallsikring. Når dette er klart vil dør i hovedinngangen åpnes automatisk ved brannalarm. I den tredje anmerkningen bes det om en utvidet risikovurdering av tilgang til slukkevann. Drifts- og eiendomssenteret tar med seg erfaringene fra dette tilsynet til sitt arbeid i UNNs øvrige enheter. Tromsø kommune, Byråd for helse og omsorg, har gjennomført tilsyn med legionellaforebyggende tiltak ved UNN Tromsø På bakgrunn av det de har mottatt av etterspurt dokumentasjon er det ikke dokumentert at det er gjort risikovurdering av UNN sine anlegg med tanke på legionella. Kommunelegen vurderer å gi avvik som må rettes innen Også her tar Drifts- og eiendomssenteret med seg erfaringene fra sitt arbeid i UNNs øvrige enheter. Arbeidstilsynet har gjennomført tilsyn ved prosjektet Nytt kontorbygg i Breivika etter en arbeidsulykke for å kontrollere at byggherren sørger for at hensynet til sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA) på bygg- og anleggsplassen blir ivaretatt. De fant at byggherren ikke hadde kontrollert at HMS-koordinatoren ivaretok krav etter byggeforskriften og sørget for at SHAplanen ble fulgt. De fant også at det ikke var utarbeidet en SHA-plan for dette prosjektet. Sak 20 side3

165 Sak 20/2014 Arbeidstilsynet anbefaler at UNN som byggherre etterlever kravene gitt i byggherreforskriften. Arbeidstilsynet varsler at det er påregnelig at de i løpet av kommende år vil foreta en større kontroll med hvordan byggherreansvaret ivaretas. Sertifiseringsselskapet Nemko har gjennomført en før-revisjon i forbindelse med innføring av miljøledelse og miljøstyring i henhold til ISO Før-revisjonen er nylig avsluttet og rapporten vil bli oversendt så snart den er ferdigstilt. Kommende tilsyn Det er meldt om følgende nye tilsynsbesøk: - Helsetilsynet har varslet tilsyn med håndtering av humane celler og vev Tilsynet vil også omfatte smittetesting av donorer. - Arbeidstilsynet varsler i rapporten etter deres tilsyn ved prosjektet Ny kontorrigg i Breivika. at det er påregnelig at de i løpet av inneværende år vil foreta en større kontroll med hvordan UNN ivaretar sitt byggherreansvar. Medvirkning Saken ble forelagt brukerutvalg, arbeidsmiljøutvalg og drøftet med de ansattes organisasjoner i egne møter , der saken ble tatt til orientering. Vurdering UNN som helseforetak har etablert nye rutiner, strukturer og prosesser for å imøtekomme krav til et tilfredsstillende internkontrollsystem. Kvalitetsutvalget har økt fokuset på å identifisere læringspunkter for enhetene i UNN ved sin gjennomgang av statusrapportene over tilsyn. FFS arbeider med en styrkning av oppfølging knyttet til avvik, interne og eksterne tilsyn og risikostyring i KVAM-utvalgene i klinikkene ved en mer strukturert tilrettelegging av relevant informasjon til utvalgene. FFS vil i sterkere grad enn tidligere kunne bidra til at det oppnås erfaringsoverføring mellom enhetene. Identifisering, forståelse og styring av samvirkende prosesser er viktige for å få til kontinuerlig forbedring og reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer. Direktøren mener at tilsynsmyndighetene gir et viktig bidrag til sykehusets forbedringsarbeid. Oppfølging og kontroll etter tilsyn kan være tidkrevende, men er virkningsfulle for UNN. Målet er at avvik og merknader anvendes til læring og forbedring i den daglige utførelse av arbeidet i foretaket. Konklusjon Saken belyser den faste oppfølgingen av gjennomførte og pågående tilsyn. Gjennom et systematisk forbedringsarbeid i hele helseforetaket, vil planlagte og iverksatte tiltak for å lukke avvik kunne bidra til å utvikle og iverksette systemer for kvalitetsstyring. Slik sikrer UNN en best mulig pasientsikkerhet og behandling. Det innstilles derfor på at styret tar saken til etterretning. Sak 20 side4

166 Sak 20/2014 Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Tilsynsrapport status Sak 20 side5

167 Sak 20/2014 vedlegg 1 Tabellen under viser hvilke eksterne tilsyn som er gjennomført før , hvor de er utført, funn, frister, tiltak og hvilke pålegg /avvik som er lukket siden forrige rapport. Pålegg/ avvik som er lukket er merket med fargen grønn Pålegg avvik hvor tilsvar/ handlingsplan er sendt er merket med fargen gul Pålegg/ avvik med svarfrister etter styremøtes dato er merket med rødt REVISJONS- PART NR 1. Harstad Kommune ved Brann og redningstjenesten STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Harstad Branntilsyn Ingen avvik. Tre anmerkninger 1. Ansatte mangler opplæring i å lese alarmsentraltablå. 2. Nøkkelboksens plassering er tungvint for brannvesenet og må flyttes. 3. Det må gjøres en risikovurdering i forhold til tilgang til slukkevann. 12/115 4 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 1. Det vil bli satt opp en manual ved alle alarmtablåer som forteller hva de ser og hvordan det skal betjenes, samt opplæring og informasjon til de ansatte. Det er supplert med masternøkkel i nøkkel boks ved hovedinngang. 2. Det er igangsatt arbeid med å installere ny adgangskontroll/ skallsikring og det vil da bli besørget for at dør i hovedinngang vil åpnes automatisk ved brannalarm 3. UNN Harstad har et vannbasseng ved fysikalsk avdeling, men er avhengig av slukkevann fra Harstad kommune. Anmerkning 1 og 2 er utført innen februar 2014 Venter på tilbakemelding Drifts- og eiendomssenteret følger opp på UNNs lokalisasjoner. NR 2. Helsetilsynet Nevro- og ortopediklinikken Kirurgi-, kreftog kvinnehelseklinikken Jan-Mars 2014 Håndtering av celler og vev 13/535 5 Etterspurt dokumentasjon sendt innenfor frist 23.januar Tilsynsbesøket gjennomføres i mars 2014 Sak 20 side6 1

168 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 3. Statens legemiddelverk NR 4. Helse Nord RHF NR 5. Helse Nord RHF NR 6. Fylkesmannen i Troms STED TEMA FUNN SAKS NR Diagnostisk klinikk Blodbankene 2.-tom 6. februar 2014 UNN HF Ambulanseavdelingen seksjon Tromsø UNN HF Ambulanseavdelingen Ambulansetjenesten Skånland Barne og ungdomspsykiatriske poliklinikker i UNN Høst 2013 Stedlig tilsyn BUP UNN Harstad og 31. oktober 2013 Blodbankenes tilvirkning av blod og blodkomponenter Kompetanse-, arbeids -og hviletidskrav i ambulanse tjenesten Kompetanse-, arbeids -og hviletidskrav i ambulanse tjenesten Landsomfattende tilsyn med helseforetakenes styring og ledelse av barneog ungdomspsykiatriske poliklinikker Har mottatt observasjonsliste med 20 forbedringsområder. Ingen kritiske avvik UNN HF sørger ikke for at diagnostisering av kliniske tilstander hos barn og unge som trenger helsehjelp fra BUP Sør Troms er basert på en systematisk og tverrfaglig utredning. Avviket bygger på følgende: Virksomheten har utarbeidet skriftlige rutiner for utredningsplaner, i tråd med faglige retningslinjer. Disse følges bare unntaksvis. 13/ / / 2981 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Følges opp i alle UNNs blodbanker (Diagnostisk klinikk). 13/769 BUP Sør Troms er i gang med å gjøre sin egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbrudd. De har en frist til 17.mars med å utarbeide en plan med tiltak, tidsfrister og oppfølgingsrutiner for å rette opp lovbruddet. Venter på tilbakemelding Venter på tilbakemelding Frist Følges opp av Akuttmedisinsk klinikk i forhold til alle UNNs ambulansestasjoner når konklusjonene foreligger. Som over Konklusjonene og erfaringene fra tilsynet følges opp i alle Barne- og ungdomspsykiatriske enheter i UNN. Sak 20 side7 2

169 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 7. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Tromsø og UNN Narvik Uke Oppfølging av tidligere revisjoner i forhold til ledelse, - styring og praktisering av internkontroll: -HMS/ kvalitet -Brukere av Medisinsk teknisk utstyr -Teknisk avdeling Det ble avdekket 4 avvik og 1 anmerkning Hovedkonklusjon: Det ble i tilbakemelding etter revisjon i 2012 vist til oppdaterte prosedyrer som skulle lukke avvikene. Ledelsen har imidlertid ikke kvalitetssikret at aktiviteter blir gjennomført i tråd med gitte prosedyrer. Manglende dokumentasjon på opplæring/ kompetansekartlegging for vikarer. Medisinsk teknisk avdeling viser til et usystematisk og lite oversiktlig system hvor ikke alle oppdrag blir registrert, noe som vanskeliggjør et planlagt vedlikehold. Det ble vist til et økende etterslep på det planlagte vedlikehold av MTU ved UNN Tromsø TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 13/136 De berørte klinikker har meldt at opplæring av vikarer er gjennomført. Det er iverksatt forbedring ved å øke frekvensen på interne revisjoner for å verifisere om opplæring i elektromedisinsk utstyr er gjennomført iht. krav fra DSB. Det er igangsatt ekstra innsats for å få ned restansen på periodisk vedlikehold (PV) MTU på operasjonsstuene. Reduksjonen på restansen fra 44 % til 24 % viser at seksjonen har stort fokus på PV. I tillegg leies det inn 1 person på timebasis som tidligere har vært ansatt ved MTA og som har samtykke fra DSB til å utføre PV på ulikt utstyr innenfor elektromedisinsk. Utstyr. Avdelingen har laget en prosedyre, PR som beskriver saksgangen for å sikre at personer/ firmaer ikke kommer på uanmeldt besøk og foretar service på medisinsk teknisk utstyr. Venter på tilbakemelding Fra vil Fag- og forskningssenteret legge inn forbedringsforslag i Docmap på andre klinikker som antas å ha tilsvarende avvik. Dette vil bli fulgt opp ved Ledelsens gjennomgang. Gjennomføring av opplæring i elektromedisinsk utstyr følges opp med interne revisjoner hvert kvartal i 2014 i UNN. NR 8. Datatilsynet UNN nov april 2013 Brevlig kontroll av informasjon om reservasjonsrett ved helseforskning Vedtak om tre pålegg: Det må gis tilstrekkelig informasjon til pasienter: 1:om at biologisk materiale innhentet som ledd i diagnostisering og 12/ 4266 UNN påklaget vedtaket og har fått medhold i punkt 1 og 2. Datatilsynet er enig i at informasjonsplikten ovenfor pasientene er ivaretatt fra og med mars 2013 og pålegg 1 og 2 bortfaller. Vedtakets punkt 3 omgjøres og bortfaller Venter på tilbakemelding Sak 20 side8 3

170 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR behandling kan brukes til forskning uten pasientens samtykke, men at de kan reservere seg. 2: informasjon til pasienter om at de har rett til å reservere seg mot at biologisk materiale innhentet som ledd i diagnostisering og behandling kan brukes til forskning uten pasientens samtykke.3: UNN må informere pasienter som i perioden 1.juli januar 2013 er innhentet biologisk materiale fra som ledd i diagnostisering og behandling om at dette er gjort og at materiale kan bli brukt til forskning med mindre pasienten reserverer seg mot dette. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER under forutsetning av følgende pålegg: UNN må utarbeide rutine for å sikre at biologisk materiale innhentet fra pasienter i perioden ikke blir brukt uten at pasientene enten gir sitt samtykke eller på forhånd blir informert individuelt om muligheten til reservasjon. Det er gitt tilbakemelding innenfor fristen med grundig redegjørelse av konsekvenser av vedtaket. Frist Dersom datatilsynet ikke omgjør sitt vedtak på bakgrunn av denne redegjørelsen bes det om at saken oversendes personvernnemda til avgjørelse. Datatilsynet har svart; den oversendte Datatilsynet saken til Personvern-nemnda NR 9. Datatilsynet UNN Kontroll av etterlevelsen av lov om medisinsk og helsefaglig forskning. UNN må: Pålegg nr 1: oversikt over helseforskningsprosjekter (vilkår fra REK) Pålegg nr 2:utarbeide rutine for å vurdere hvorvidt det foreligger en selvstendig informasjons plikt overfor registrerte forskningsprosjekter Pålegg nr 3:utarbeide 13/518 En arbeidsgruppe har fordelt ansvar og oppgaver for å lukke påleggene. Arbeidsgruppen har utarbeidet nye og reviderte «gamle» prosedyrer, i tillegg til at Datatilsynet får tilsendt eksisterende prosedyrer som beklageligvis ikke fremkom under tilsynet. Pålegget om å etablere tilfredsstillende informasjonssikkerhet for bruk av hjemmekontor kan løses ved at det Lukket, brev fra DT uke 8/2014. UNN må følge opp prosess for å etablere sikrere identifikasjo nsløsning ved bruk av Følges opp i Klinisk forskningsavdeling, FFS og av personvernombudet/itsikkerhetsrådgiver. Sak 20 side9 4

171 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 10. Mattilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR Drift og eiendomssenteret v/ Matforsyning Unn Harstad Felleskjøkken Virksomheten ble vurdert i forhold til forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddel lov-givingen Lov om matproduksjon og mattrygghet og forskrift om Næringsmiddelhygiene. rutine for sletting/ anonymisering av prosjektdata ved avslutning av prosjekter Pålegg nr 4: utarbeide rutine for kontroll av forskningsprosjekter Pålegg nr 5:etablere et system for kontroll av prosjekters oppfyllelse av vilkår gitt av REK Pålegg nr 6:etablere tilfredsstillende informasjons-sikkerhet ved tilgjengeliggjøring av helseopplysninger ved bruk av hjemmekontorløsning. Det er ikke foretatt fareanalyse i henhold til HACCP- prinsippene TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER implementeres autentisering med smartkort. En slik løsning vil ikke bare omfatte hjemmekontorløsning, men vil også dekke andre sikkerhetskrav i andre funksjoner så som e-resept, sikker utskrift m.v. Valg av kortteknologi og kortleverandør er igangsatt. Implementeringen vil være ressurs- og tidskrevende, målet er at sikker hjemmekontor autentisering skal være ferdig implementert høsten /3993 Opplæring i HACCP metoden pågår og Mattilsynet gir en utvidet frist. Mattilsynet har også gjennomførte en inspeksjon Her ble også planer for driftsendringer tatt opp i forbindelse med ombygging og at matproduksjonen flyttes til Befalsmessen på Trondenes. Mattilsynet ber om å bli holdt løpende orientert om den videre fremdrift i ombyggingsprosessen. hjemmekontor med tilgang til personsensitiv informasjon. Prosess for å få utsatt frist til september 2014 pågår. Følges opp i forhold til alle sykehuskjøkken i UNN av Drifts- og eiendomssenteret Sak 20 side10 5

172 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 11. Helse- Nord RHF STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF Oktober 2012 Landsomfattende intern-revisjon av tverrgående prosesser mellom pasientreise kontorene i helseforetakene og Pasientreiser ANS Gjennomføres fra november 2012-februar 2013 Revisjonen påpeker områder som der det ikke er etablert tilfredsstillende styring og kontroll. De anbefaler 17 tiltak, fire av disse angår helseforetakene. 12/ 3823 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Det er foretatt endringer i rapporten etter tilbakemeldingene som kom inn i høringsrunden, som ble avsluttet Internrevisjonen mener at det vil være fornuftig om det regionale helseforetaket tar initiativ til koordinering av arbeidet med utarbeidelse av tiltaksplaner for underliggende helseforetak med pasientreisekontor. Rapporten ble oversendt til Helse Nord RHFs revisjonsutvalg og til Helse Nords styre i som i sitt møte gjorde følgende vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar Internrevisjonsrapport 1/2013: Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS til orientering. 2. Styret ber adm. direktør påse at rapportens anbefalinger følges opp i nært samarbeid med de berørte helseforetakene i regionen, de andre regionale helseforetakene og Pasientreiser ANS. 3. Styret ber om å bli orientert om status i oppfølgingen av rapportens anbefalinger innen utgangen av Rapporten er behandlet i ledermøte til Pasientreiser i Helse Nord Helse Nord jobber med en oppfølgingsplan/ tiltaksliste i samarbeid med pasientreisekontorene i helseforetakene. Denne skulle behandles i styremøte i Helse Nord men er flyttet til styremøtet Avventer RHF-styre behandling. Sak 20 side11 6

173 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 12. Helse Nord Internrevisjonsrapport 5/2013 STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF Uke 9 og uke Henvisninger og ventelister UNN har mottatt endelig revisjonsrapport hvor det konkluderes med at enkelte pasienter ved UNN HF venter uakseptabelt lenge (opptil flere år) på den behandlingen de er vurdert å ha behov for, også uten at det er dokumentert at pasienten er blitt kontaktet av foretaket. På bakgrunn av de observasjoner og vurderinger som er gjort, har internrevisjonen gitt til sammen 13 anbefalinger om forbedringstiltak. 13/ 1461 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER En regional prosjektgruppe har utarbeidet fem nye regionale prosedyrer for forebygging og oppfølging av fristbrudd. Disse prosedyrene inkluderer også rutinemessig rydding av ventelister. Opplæringen av de nye prosedyrene er igangsatt og det er planlagt informasjonsmøter hvor klinikkledere får et særskilt ansvar for å sikre en vellykket implementering. Dette i tillegg til at fagog forskningssenteret lager en fullstendig handlingsplan hvor samtlige anbefalinger er ivaretatt. Det er utarbeidet handlingsplan som oversendes Helse Nord i løpet av mars 2014 Det utarbeides egen sak om oppfølging av denne internrevisjonsrapporten, med læringsmomenter for aktuelle enheter i foretaket. I opplærings- og implementeringsplanen skal det sikres læring og kunnskap og innsikt nye prosedyrer og i DIPS rutiner i hele UNN. NR 13. Helse og omsorgsdepartementet UNN Tromsø Meldt Utvidet kontroll av styring, måloppnåelse og resultatrapporter ing knyttet til forebygging av infeksjoner/ Kontroll av implementering av Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i 13/587 Etterspurt dokumentasjon er sendt Riksrevisjonen innenfor frist Venter på tilbakemelding Avhenger av tilbakemelding fra HOD/Riksrevisjonen. Sak 20 side12 7

174 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR helsetjenesten og antibiotika- Resistens. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER NR 14. Arbeidstilsynet UNN Narvik Journalarkivet Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av melding om arbeidsrelatert sykdom kontaktet Arbeidstilsynet har varslet om 7 pålegg. 1. Arbeidsgiver må arbeide systematisk med HMS og iverksette systematiske rutiner for å sikre alle arbeidstakere ved sykehuset et forsvarlig inneklima i fremtiden. 2. Arbeidsgiver må kartlegge og vurdere risiko for hele skalder som kan forårsakes av dårliginneklima og kjemiske og biologiske faktorer i arbeidsmiljøet 3. Arbeidsgiver må foreta karlegging og måling av forurensinger, spesielt biologiske faktorer i arbeidsatmosfæren arkivpersonalet oppholder seg i, og på arkivmaterialet som personalet håndterer. 4. Arbeidsgiver må iverksettetiltak for å forebygge helseskader forårsaket av dårlig inneklima og eksponering 13/ 3260 UNN HF har påklaget vedtaket på bakgrunn av mangelfull og feilaktig begrunnelse, samt tidsfrister for noen av påleggene. Det er ikke komme svar på klagen Bedriftshelsetjenesten har gjennomført kurs med 8 ansatte hvor det er gjort karlegginger, risikovurdering og utarbeidet handlingsplan. Risikovurderingen viste at alt arbeid som innbefatter håndtering av papirjournaler som har vært i journalarkivet betraktes som høyrisiko. Venter på tilbakemelding Et problem som er oppdaget flere ganger er at viktige saker for ansatte ikke blir handtert på en god måte og havner derfor hos tilsynsmyndighetene. 1. Dersom KVAM-grupper dekker et større geografisk eller organisatorisk område må det sikres deltakelse gjennom representasjon og/eller god dialog med alle underliggende enheter. 2. Foretaksverneombudene oppfordres til å ha møte med klinikkeverneombudene i forkant av AMU-møtene. 3. Intensivering av vernerunder under byggeprosjekter og ombygginger. Sak 20 side13 8

175 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR for kjemiske og biologiske faktorer i arbeidet. 5. Arbeidsgiver må iverksette tiltak spesielt for de arbeidstakere som har utviklet sykdom som kan ha sin årsak i arbeidsmiljøforholdene, og om nødvendig sørge for en plan for å følge opp arbeidstakere som har utviklet luftveislidelse slik at de ikke blir utsatt for faktorer i arbeidsmiljøet (inneklimaet) som kan forverre deres helsetilstand 6. Arbeidsgiver må sørge for et å ha et fungerende arbeidsmiljøutvalg som følger opp HMS-arbeidet i virksomheten. 7. Arbeidsgiver må sørge for å innhente nødvendig kunnskap og gi arbeidstakere (ledere, verneombud og øvrige ansatte) informasjon og opplæring om faren forbundet med dårlig inneklima og kjemiske og biologiske faktorer i arbeidsmiljøet TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Sak 20 side14 9

176 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 15. Helsedirektoratet STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF Medisinsk klinikk Tilsyn etter genteknologiloven Tilsynet viste at avdelingen i all hovedsak driver sin virksomhet i overensstemmelse med gjeldende regelverk.gjennomgangen av laboratoriene og internkontrollsystemet viste at UNN har etablert en god praksis for arbeid med genmodifiserte organismer. 13/248 9 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Avvik nr 1: Følges opp ved at det i internkontrollsystemet tas inn rutiner for uhellshåndtering ved arbeid med genmodifiserte organismer Avvik nr 2.er lukket LUKKET, mottatt Ikke aktuelt for andre enheter i UNN. NR 16. Tromsø Kommune NR. 17. Brann vesenet Nordreisa UNN Tromsø Senter for Psykisk helse I Nord-Troms Legionella tilsyn Brannsikkerhet Det ble imidlertid avdekket 2 avvik. Avvik nr 1: Skriflige rutiner for arbeid med GMO mangler Avvik 2: Anlegget mangler observasjonsvindu i dør inn til sluse. Mulige avvik: Mangler risikovurdering Mangler rutine for som beskriver håndtering av mistanke om eller påvisning av legionella Manglende system for tiltak, regelmessig ettersyn og kontroll av anlegget. Ingen avvik To anmerkninger: -Mangler skriftlige rolleavklaringer eller 13/ / 4698 Drifts- og eiendomssenteret følger opp samme problemstilling i forhold til UNNs øvrige lokalisasjoner. Anmerkningene er tatt til etterretning. Drifts- og eiendomssenteret følger opp samme problemstilling i forhold til UNNs øvrige lokalisasjoner. Sak 20 side15 10

177 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART Kommune NR 18. Arbeidstilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF Teknisk drift. Sykehusveien 38 Tromsø Oppfølging og kontroll av sikkerhet, helse, og arbeidsmiljø (SHA) på bygge -eller anleggsplass etter en arbeidsulykke. instrukser for brannvernarbeid -Mangler dokumentasjon av brannvernrunder Byggherren, Teknisk avdeling, har et system for å be om bekreftelse for at hovedentreprenøren har internkontrollsystem, men mangler rutine for å kontrollerere at koordinator ivaretar kravene i byggeherreforskriften. Ved byggeaktiviteten på østsiden av UNN har teknisk. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 14/863 Teknisk avdeling tar Arbeidstilsynets anbefalinger til etterretning og skal som byggherre etterleve kravene i gitt forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA) for fremtidige byggeprosjekter. Arbeidstilsynet vil i løpet av inneværende år foreta en større kontroll med hvordan UNN ivaretar sitt byggherreansvar. LUKKET Drifts- og eiendomssenteret følger opp arbeidstilsynets anbefalinger i forhold til sitt byggherreansvar i videre byggeprosjekter. Grunnet at det aktuelle byggeprosjekt ( Kontorbygg) er i ferd med å avsluttes, finner Arbeidstilsynet det ikke hensiktsmessig å gi pålegg om utbedring av sine funn. Mangel på pålegg må ikke oppfattes som godkjenning av byggherrens etterlevelse av byggherreforskriften Sak 20 side16 11

178 Sak 20/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 19 Nemko STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Tromsø, UNN Åsgård, UNN Harstad, UNN Narvik Ambulanse stasjon Harstad og Ibestad. 6 lokasjoner og 37 enheter. Nemko har gjennomført Før - revisjon i forbindelse med etablering av miljøledelse og miljøstyring og påfølgende sertifisering av UNN HF i henhold til ISO standarden 13/ 2627 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Venter på tilbakemelding Internkontrollarbeidet i Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) bygger på FORSKRIFT nr 1731: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Definisjon av avvik Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved interne revisjoner gis det også avvik ved mangel på oppfyllelse av krav gitt i retningslinjer/ prosedyrer gjeldende for UNN. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Definisjon på pålegg Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-6 første og siste ledd til å gi pålegg. 1) Arbeidstilsynet gir de pålegg og treffer de enkeltvedtak som ellers er nødvendig for gjennomføringen av bestemmelsene i og i medhold av kapittel 2 til 11 samt 14-5 til 14-8, 15-2 og Dette gjelder likevel ikke 2-4, 2-5, 10-2 andre til fjerde ledd og 10-6 tiende ledd. 6) I forbindelse med tillatelse, samtykke, dispensasjon eller andre enkeltvedtak kan Arbeidstilsynet sette nærmere bestemte vilkår. Sak 20 side17 12

179 Sak 21/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 21/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Grethe Andersen Saksbehandler: Tommy Schjølberg Budsjett ny behandling Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar budsjettet for 2014 med de endringer som fremkommer i denne styresaken. Regnskap Prognose Budsjett Budsjett Endring budsjett UNN HF, mill kr Basisramme 4 378, , , ,3-106,7 ISF egne pasienter (ekskl. KMF) 737,9 752,3 763, ,3 277,0 ISF kommunal medfinansiering 210,7 221,2 218,3 227,3 8,9 Samlet ordinær ISF-inntekt -948,5 973,5 981, ,5 285,9 ISF av legemidler utenfor sykehus 37,4 38,7 38,7 51,0 12,3 Gjestepasientinntekter 31,0 31,0 28,8 29,5 0,7 Polikliniske inntekter (psykisk helse og lab/rønt) 169,9 177,7 168,1 188,5 20,4 Utskrivningsklare pasienter 12,9 12,1 15,5 12,0-3,5 Inntekter "raskere tilbake" 35,0 24,7 22,0 15,2-6,8 Andre øremerkede tilskudd 168,6 180,9 233,5 262,6 29,1 Andre driftsinntekter 303,0 301,9 299,9 289,1-10,8 Sum driftsinntekter 6 084, , , ,6 220,6 Kjøp av offentlige helsetjenester 166,9 171,0 158,2 160,8 2,6 Kjøp av private helsetjenester 72,4 56,0 62,3 57,4-4,9 Varekostnader knyttet til aktivitet 637,6 658,4 656,9 684,5 27,6 Innleid arbeidskraft 44,8 54,6 45,7 36,3-9,4 Lønn til fast ansatte 2 902, , , ,6 187,7 Vikarer 118,0 172,9 152,4 149,2-3,2 Overtid og ekstrahjelp 246,1 258,7 238,8 133,8-104,9 Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 680,7 678,8 678,6 723,5 44,8 Tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft -214,4-218,0-215,6-222,1-6,5 Annen lønnskostnad 285,9 307,6 290,9 310,4 19,5 Sum lønn og innleie ekskl pensjon 3 382, , , ,3-16,9 Avskrivninger 258,0 240,1 240,2 261,4 21,2 Nedskrivninger 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftskostnader 914,1 953,2 939, ,6 76,2 Sum driftskostnader 6 112, , , ,5 250,5 Driftsresultat -27,9-18,8 24,0-5,9-29,9 Finansinntekter 22,0 19,8 18,0 6,0-12,0 Finanskostnader 0,8 1,0 1,0 0,1-0,9 Finansresultat 21,2 18,8 17,0 5,9-11,1 Ordinært resultat -6,6 0,0 41,0 0,0-41,0

180 Sak 21/2014 Sammendrag Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtok budsjett for 2014 i styremøtet Budsjettet forutsatte en bevilgning på 25 mill kr fra Helse Nord RHF til styrking av regionfunksjonene. Disse midlene ble ikke tilført UNN, og Helse Nord RHF har derfor bedt styret om å behandle budsjettet på ny. Direktøren foreslår at den sentralt budsjetterte bufferen på 86,2 mill kr reduseres til 61,2 mill kr. Saksfremlegget viser at det er identifisert potensielt økte inntekter og reduserte kostnader på til sammen 27,8 mill kr. Risikoen i det reviderte budsjettet som nå legges frem vurderes derfor å være om lag uendret sammenlignet med opprinnelig budsjett. Det reviderte budsjettet for 2014 som nå foreslås vurderes som realistisk, men risikoen er fortsatt som noe høyere enn tidligere år. Direktøren anbefaler at UNN holder fast ved aktivitetsbasert bemanningsplanlegging som vårt viktigste tiltak, selv om gjennomføringen fortsatt er svært krevende. Det er fortløpende behov for tett oppfølging og vurdering av eventuelle kortsiktige korrigerende tiltak. Bakgrunn I styresak 97/2013 Virksomhetsplan 2014, vedtakspunkt 5 ba styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) Helse Nord RHF vurdere å: a. Tilføre UNN 25 mill kr i økte frie midler til styrking av regionfunksjonene b. Sette resultatkravet for 2014 til økonomisk balanse Begge punktene var forutsatt innfridd i budsjett 2014 som ble vedtatt i samme styresak. Styret i Helse Nord RHF fattet imidlertid følgende vedtak i styresak Budsjett 2014 konsolidert: Vedtakspunkt 1: Styret i Helse Nord RHF viser til budsjettvedtak i Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Nordlandssykehuset HF. Under forutsetning om at helseforetakene utarbeider langsiktig plan som sikrer realisering av vedtatte resultatkrav for 2015 og fremover, tillates de to helseforetakene å justere sitt resultatkrav til 0 for Samlet overskudd i foretaksgruppen budsjetteres med 392 mill kroner. Vedtakspunkt 3: Styret i Helse Nord RHF viser til vedtatte inntekts- og investeringsrammer og ber om at styret i Universitetssykehuset Nord-Norge HF behandler budsjett for 2014 i tråd med disse innen 19. mars Saksutredning Det vises til saksutredningen i UNNs styresak 97/2013 Virksomhetsplan Helse Nord RHF styrets vedtak innebærer 25 mill kr lavere inntekter enn forutsatt i vedtatt budsjett. For å balansere budsjettet reduseres reserven fra 86,2 til 61,2 mill kr. Dette gir noe økt risiko i budsjett For å redusere risikoen er det identifisert kostnadsbesparelser for 2014 som foreløpig ikke er budsjettert.

181 Sak 21/ Reduserte medikamentkostnader Ifølge beregninger fra Helse Nord RHF kan UNN oppnå besparelser i størrelsesordenen 10 mill kr årlig i medikamentkostnader ved å bytte til bioekvivalente medikamenter. I hovedsak gjelder dette bytte fra Remicade til Remsima. Alle premissene omkring medikamentbytte er ikke klargjort fra Helse- og omsorgsdepartementet og tidspunkt for iverksettelse er dermed foreløpig uavklart. - Kompensasjon FIKS deltakelse Helse Nord RHF deler ut 20 mill kr i kompensasjon for deltakelse i utviklingen av FIKS. UNN forventer å motta minst 12 mill kr av dette beløpet. Rutiner for å dokumentere ressursbruk til FIKS deltakelse for å sikre riktig kompensasjon er under utarbeidelse. - Nyansettelser og innkjøp Det er iverksatt sterke begrensninger på nyansettelser og innkjøp. Alle nyansettelser og innkjøp må godkjennes av klinikksjef. - DRG-nettverk For å sikre god kodekvalitet og samtidig økte inntekter er det opprettet et DRG-nettverk hvor kodekontrollere og DRG-rådgivere fra samtlige klinikker deltar. Målsetningen er bedre koding gjennom økt kompetanse og erfaringsutveksling. - Økte ISF-inntekter Årsregnskapet for 2013 viser at ISF inntektene ble 5,8 mill kr høyere enn forutsatt i prognosen. Dette betyr at forskjellen mellom regnskap 2013 og budsjett 2014 ( inngangshastigheten ) er lavere enn først antatt, og forutsetningene for måloppnåelse i 2014 dermed er tilsvarende bedret. Inntektsfordelingsmodellen Helse Nord RHF har etter innspill fra UNN åpnet for at foretakene i den kommende styresaken (styremøte i april) Tilbakemelding til Helse Nord RHF vedrørende Plan kan inkludere innspill og synspunkter om inntektsfordelingsmodellen i regionen. Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging Regnskapet til og med februar 2014 viser et underskudd på 22,7 mill kr. Dette skyldes i all hovedsak at lønnsutgiftene er høyere enn forutsatt fordi arbeidet med aktivitetsbasert bemanningsplanlegging (ABP) fortsatt ikke gir planlagt effekt. Den budsjetterte reserven på 61,2 mill kr holdes foreløpig tilbake, og planlegges i hovedsak brukt til å kompensere for forsinkelser i ABP. For å bedre gjennomføringen, har direktøren besluttet et intensivt arbeid med dette i ukene 11-18, to klinikker pr uke. I denne perioden samles støttepersonell i HR og Økonomi- og analysesenteret for å bistå klinikkene best mulig. Klinikkene planlegger sine uker slik at arbeidet blir mest mulig effektivt. I løpet av perioden skal arbeidet med nye turnuser og tjenesteplaner være godt i gang og tidsplan for endelig ferdigstillelse og iverksettelse klar. Det er utarbeidet noen overordnede prinsipper for ABP i UNN, samt momentlister for både turnus- og tjenesteplaner for å sikre at alle muligheter vurderes og valg begrunnes. Metode for å beregne forventede effekter av nye planer er utviklet, og forventede effekter for alle klinikker skal beregnes etter at nye planer er klare. Etter at dette arbeidet er ferdigstilt, vil det bli gjennomført en regulering av klinikkenes budsjetter. Arbeidet med ABP fortsetter deretter med fokus på aktivitetsplanlegging og fortløpende korrigeringer av bemanningsplanene.

182 Sak 21/2014 Medvirkning Saken er forelagt arbeidsmiljøutvalg, Brukerutvalgets arbeidsutvalg samt ansattes organisasjoner og vernetjeneste i egne møter Saken ble tatt til orientering. Vurdering Direktøren beklager at UNN ikke fikk gjennomslag hos Helse Nord RHF for en styrket finansiering av regionfunksjonene. Dette fører til svakere inntekstforutsetninger enn det styret la til grunn i budsjettbehandlingen, og det foreslås derfor nå et revidert budsjett der den sentrale bufferen er redusert med 25 mill kr. Isolert sett øker dette risikoen i årets budsjett. På den andre siden var ISF-inntektene i ,8 mill kr høyere enn det vi la til grunn i det opprinnelige budsjettet. Det er i tillegg identifisert potensial for besparelser og nye inntekter på til sammen 22 mill kr. Direktøren vurderer derfor risikoen i budsjettet som nå legges frem som omtrent uendret sammenlignet med det opprinnelige budsjettet som ble vedtatt i desember Det reviderte budsjettet for 2014 som nå foreslås vurderes som realistisk, men risikoen er fortsatt som noe høyere enn tidligere år. Det gir grunn til bekymring at regnskapet hittil i år viser et underskudd på 22,7 mill kr. Hovedårsaken er at bemanningskostnadene er høyere enn forutsatt. Direktøren mener derfor fortsatt at strategien må være å holde fast ved ABP som vårt viktigste tiltak, selv om gjennomføringen fortsatt er svært krevende. Det er fortsatt behov for tett oppfølging og fortløpende vurdering av eventuell iverksettelse av korrigerende kortsiktige tiltak. Konklusjon Direktøren anbefaler at budsjett 2014 vedtas i tråd med redegjørelser og vurderinger i saken. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør

183 Sak 22/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 22/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Hans-Petter Bergseth Oppdragsdokument 2014 Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar Oppdragsdokumentet 2014 til etterretning. Sammendrag Oppdragsdokumentet er Helse Nord RHF sin bestilling til Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN). Til grunn for prioriteringene ligger tidligere års oppdragsdokumenter samt oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet for I tillegg kommer protokoller fra foretaksmøter, føringer i statsbudsjett for 2014 og styresaker som omhandler budsjett og investeringer. Saksframlegget gir en oversikt over rammebetingelsene samt de viktigste strategiske styringssignaler for Som et resultat av arbeid med å forenkle rapporteringene inneholder oppdragsdokumentet for 2014 færre detaljerte krav enn oppdragsdokumentene for de foregående årene. Aktiviteten skal på regionnivå øke mer innen Psykisk helsevern og rus enn innen somatikk, og en fortsatt vridning fra døgn til dagbehandling skal videreføres der det er hensiktsmessig. Forhold som vektlegges spesielt i 2014 er kvalitet, fjerning av fristbrudd, reduksjon av ventetider, forbedret pasientsikkerhet og ytterligere økt fokus på god samhandling og brukermedvirkning. Forebygging og behandling av livsstilssykdommer, kreftbehandling og rusomsorg er områder som skal prioriteres. Det skal arbeides videre med å utvikle gode og effektive pasientforløp innen kreftområdet og for viktige kronikergrupper. Oppdragsdokumentet stiller mange krav. UNN har pågående arbeid på en rekke av områdene som oppdragsdokumentet omtaler og har gjennom de siste årene lagt et godt grunnlag for arbeidet som skal utføres i Krav om reduksjon av ventetider, fjerning av fristbrudd og målet om økonomisk balanse forventes å bli krevende. Bakgrunn Oppdragsdokument 2014 ble vedtatt i foretaksmøtet mellom Helse Nord RHF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) , og uttrykker prioriteringer ut fra Sak 22 side 1

184 Sak 22/2014 nasjonale krav fra Helse- og omsorgsdepartementet og styret i Helse Nord RHF. Dokumentet gir også en oversikt over bestillinger rettet direkte mot UNN, samt saker som skal styrebehandles. Saksutredning Tjenestene ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) skal bygge på verdiene kvalitet, trygghet, respekt og omsorg, og virksomheten skal baseres på tildelte økonomiske midler. Tjenestene skal være pasientorientert og sikre gode pasientforløp innad og mellom de ulike deler av helsetjenesten. Forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende skal ivaretas på en god måte. Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram skal gjennomføres, og det skal arbeides med å innfri nasjonale krav til kvalitet og pasientsikkerhet. UNN skal sikre god innregistrering av data til nasjonale medisinske kvalitetsregistre, og bruke registrene aktivt i pasientarbeidet. Nye nasjonale satsningsområder som skal følges opp er Nasjonal kreftstrategi, Nasjonal strategi om innvandreres helse, Strategi for forebygging av folkesykdommer innen områdene hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft og norsk-russisk helsesamarbeidsprogram. UNN skal styre mot økonomisk balanse i Ferieavviklingen skal planlegges og samordnes mellom foretak, og UNN skal gjennomføre alternerende sommerstengning av fødeavdelingene i Harstad og Narvik. I løpet av 2014 skal UNN miljøsertifiseres. Tilgjengelighet og brukerorientering Ventetiden skal tilpasses det nasjonale kravet om gjennomsnittlig ventetid på maksimalt 65 dager, og det skal ikke være fristbrudd. Pasienters erfaringer skal brukes i utvikling av tjenestetilbudet, og pasienter skal medvirke aktivt i eget behandlingstilbud. Det skal gjennomføres lokale pasienterfaringsundersøkelser på behandlingsenhetsnivå der resultatene skal offentliggjøres og følges opp. UNN skal opprette et prostatasenter og samarbeide med Nordlandssykehuset om etablering av tilsvarende senter i Bodø. Pasientsikkerhet og smittevern Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker skal inngå som en del av sykehusenes ordinære aktivitet. Resultatene skal følges opp i ledelseslinjen med tertialvis rapportering. UNN skal i 2014 gjennomføre en undersøkelse blant ansatte om pasientsikkerhetskultur. Det skal arbeides med å forhindre og avdekke svikt/avvik i de pasientadministrative systemene. Helse Nord RHF har en langsiktig målsetting om at det innen utgangen av 2016 ikke skal forekomme helsetjenesteassosierte infeksjoner som kan forebygges. Det betyr at arbeidet med å nå denne null-visjonen for sykehusinfeksjoner må intensiveres i UNN skal gjennomføre halvårlige prevalensundersøkelser i alle aktuelle enheter. I tillegg skal det registreres infeksjoner etter definerte operative inngrep. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus skal implementeres og etterleves. Samhandling Aktiviteten skal gradvis tilpasses endringer i etterspørsel som følge av Samhandlingsreformen. UNN skal samarbeide med kommunene og utdanningsinstitusjonene om kompetanseutvikling, med grunnlag i prosjektrapporten fra Helse Nord RHF og Kommunenes sentralforbund. Strategi -og samhandlingsplaner med avtalespesialister i UNNs opptaksområde skal etableres. Videre skal bruken av elektronisk kommunikasjon oppdateres på eksisterende felt og intensiveres på nye områder. Andre områder innen pasientbehandling som vektlegges Sak 22 side 2

185 Sak 22/2014 Innen kreftomsorg skal Nasjonal kreftstrategi og Regional kreftplan følges opp, med stort fokus på å utvikle gode forløp for kreftpasienter på tvers av nivåene i helsetjenesten. Innen fødselsomsorgen skal egne pasientstrømmer kartlegges, konsekvenser av innførte seleksjonskriterier skal evalueres og det skal gjøres en risiko- og sårbarhetsanalyse av fødetilbudet basert på resultatene. UNN skal etablere legedekningen for ny ambulansehelikopterbase på Harstad/Narvik lufthavn Evenes fra årsskiftet 2014/2015. Innen Rus- og psykiatri skal økningen i aktivitet være større enn innen somatikk, og utviklingen med styrking av DPS og oppgaveglidning mellom sykehusavdelinger og DPS innen psykiatri skal fortsette. UNN skal medvirke til å redusere andel tvangsinnleggelser. Kompetanse, personell, utdanning, forskning, innovasjon Langsiktige mål om riktig kompetanse og bedre utnyttelse av de samlede personellressursene skal nås gjennom målrettet arbeid på flere områder. Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging skal gjennomføres, og omfanget av midlertidige stillinger skal reduseres. Det skal arbeides systematisk med å utvikle førstelinjeledere. Innen forskning er det langsiktig mål om økt omfang av klinisk pasientrettet forskning og helsetjenesteforskning, og innovasjoner som bidrar til blant annet økt kvalitet, pasientsikkerhet og kostnadseffektivitet. Det forventes også at sykehusene har rutiner for å implementere forskningsresultatene. Risikostyring og internkontroll Helse Nord RHF har identifisert fire hovedområder for risikostyring i Dette er områder innen pasientbehandling, organisasjon og personell, investeringsplan og økonomi. Helseforetakene skal styrebehandle: - Rapporter fra internrevisjon i Helse Nord RHF som gjelder foretaket og vedta plan for oppfølging av internrevisjonens anbefalinger - Månedlig oppfølging av regionale kvalitetsindikatorer og alvorlige hendelser - Ledelsens gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontroll og pasientsikkerhet, og tiltak for å følge opp avvik - Månedlige virksomhetsrapporter, og vedta eventuelle korrigerende tiltak uten unødig opphold - Statusrapporter og handlingsplaner fra Pasientsikkerhetsprogrammet - Status, handlingsplaner og utfordringer for pasientsikkerhet og kvalitet i pasienttilbudet - Komplette og reelle tiltaksplaner for å sikre at de økonomiske kravene oppfylles i 2014 og i planperioden ( ) - Oppfølging av regional strategisk kompetanseplan som styrebehandles våren 2014 Medvirkning Saken er forelagt arbeidsmiljøutvalg, Brukerutvalgets arbeidsutvalg samt eget drøftingsmøte med ansattes organisasjoner i UNN Saken ble presentert og det ble gitt svar på spørsmål til ulike deler av oppdragsdokumentet. Saken ble tatt til orientering i alle tre møtene. Vurdering Oppdragsdokumentet ivaretar krav som stilles og oppgaver som pålegges fra overordnede myndigheter. Dokumentet er utviklet og forbedret fra tidligere, og er til hjelp i planlegging og utførelse av helsetjenester i UNN. Oppdragsdokumentet inneholder flere nye krav til UNN Sak 22 side 3

186 Sak 22/2014 samtidig som bestillinger i tidligere oppdragsdokument opprettholdes og videreføres. Selv om Oppdragsdokumentet kommer sent i forhold til virksomhetsplanleggingen i foretaket, er de fleste endringer og nye krav kjent fra tidligere gjennom prosessen knyttet til virksomhetsplan Den sterke vektlegging av kvalitet og pasientsikkerhet er i tråd med UNNs gjeldende strategier. Det samme gjelder oppdragsdokumentets fokus på gode pasientforløp, brukerorientering og brukermedvirkning. Punktene om risikostyring og internkontroll er likeledes i tråd med pågående utviklingsarbeid i UNNs systemer for å sikre god kvalitet i alle ledd i virksomheten. For å skaffe rom til videreutvikling av helsetjenestene, inkludert nødvendige investeringer, er det sentralt å fokusere på riktige prioriteringer. Aktivitet som ikke er nødvendig, eller som kan utføres like bra eller bedre i primærhelsetjenesten, skal ikke utføres i spesialisthelsetjenesten. Oppfølging av samhandlingsreformen, oppfølging av data fra SKDE for å oppnå et likeverdig tilbud til befolkningen uavhengig av bosted, samt gode rutiner for oppfølging av kronikere er viktige områder å fokusere på for å skaffe rom til å utvikle UNN videre som et godt universitetssykehus. På samme måte vil fortsatt satsing på systematisk arbeid med forbedring av pasientforløp understøtte samme målsetting. Oppdragsdokumentet vil bli lagt inn som en del av klinikkenes -og sentrenes dialogavtaler, for å sikre fokus på gjennomføring og lette rapporteringen. Kravene i Oppdragsdokumentet vil også gjenspeiles i styrets dialogavtale med direktøren. Rapporteringen til styret vil i stor grad inngå i den ordinære virksomhetsrapporteringen. UNN har levert gode resultater på mange områder i 2013, og forventes også å levere gode resultater i Krav om reduksjon i ventetider forventes å kunne imøtekommes ved fortsatt fokus på en vesentlig reduksjon i antall langtidsventende, men vil likevel være utfordrende. Epikrisetid og kravet om at fristbrudd ikke skal forekomme og kravet om et regnskap i balanse bidrar også til å gjøre den samlede oppgaven utfordrende. Disse punktene vil bli fokusert i de månedlige Kvalitets- og virksomhetsrapportene. Konklusjon Oppdragsdokumentet 2014 for UNN er omfattende, og stiller også nye krav til foretaket. Kravene i oppdragsdokumentet er likevel i overensstemmelse med UNNs strategier, og foretaket er forberedt på å møte kravene. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Oppdragsdokument 2014 Sak 22 side 4

187 Sak 22/2014 vedlegg 1 Oppdragsdokument 2014 Fra Helse Nord RHF til helseforetakene Vedtatt i styret i Helse Nord RHF Sak 22 side 5

188 Sak 22/2014 vedlegg 1 Helse Nord tilstreber å planlegge langsiktig og tydelig. Vi ser sammenheng mellom våre viktigste plandokumenter og vårt formål, pasientbehandling. Oppdragsdokumentet er en svært viktig del av den totale styringen for å nå våre mål. Figur 1 illustrerer sammenhengen mellom våre plandokumenter. Figur 1 Plandokumentenes sammenheng i Helse Nord 2 Sak 22 side 6

189 Sak 22/2014 vedlegg 1 Innhold 1 Innledning Felles økonomiske krav og rammebetingelser Tildeling av midler Resultatkrav Risikostyring og internkontroll Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning Innkjøp Klima- og miljøtiltak Arkivtjeneste Aktivitet Tilgjengelighet og brukerorientering Kvalitet, pasientsikkerhet og smittevern Kvalitet Pasientsikkerhet og smittevern Pasientsikkerhet Smittevern Pasientbehandling Psykisk helsevern og rus Somatikk Samhandling Beredskap og smittevern Personell, utdanning og kompetanse Helse, miljø og sikkerhet Forskning og innovasjon Styringsparametre Oppfølging og rapportering Vedlegg Vedlegg 1 Utdanning av helsepersonell dimensjonering Vedlegg 2 Saker til styrebehandling Sak 22 side 7

190 Sak 22/2014 vedlegg 1 1 Innledning Helseforetakene har ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Tjenestene skal være pasientorientert og sikre gode pasientforløp innad og mellom de ulike deler av helsetjenesten. Forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende skal ivaretas på en god måte. Tjenestene skal gjenspeile kjerneverdiene kvalitet, trygghet og respekt. Helse Nords viktigste mål for de nærmeste årene er: Oppfylle nasjonale krav til kvalitet og pasientsikkerhet Bedre samhandlingen med kommunehelsetjenesten og sikre helhetlige pasientforløp Realisere forskningsstrategien Bedre pasient- og brukermedvirkningen Sikre gode arbeidsforhold samt tilstrekkelig og kvalifisert personell Innfri de økonomiske mål i perioden Oppgradere utstyr og utvikle bygg i samsvar med planer og faglig utvikling Følgende nye strategier og handlingsplaner fra Helse- og omsorgsdepartementet skal legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Sammen mot kreft, Nasjonal kreftstrategi Likeverdige helse- og omsorgstjenester god helse for alle, Nasjonal strategi om innvandreres helse NCD-strategi, For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft Norsk-russisk helsesamarbeidsprogram Helseforetakene forutsettes å delta i lokalt, regionalt og nasjonalt forbedringsarbeid 1 og felles prosjekter. De skal følge opp tiltak og handlingsplaner som initieres av etablerte nasjonale og regionale samarbeidsorganer samt Helse Nord RHF. 2 Felles økonomiske krav og rammebetingelser 2.1 Tildeling av midler Helseforetakene er tildelt nødvendige midler for å gjennomføre kravene i oppdragsdokumentet. En oversikt er vist i tabell 1 på neste side. Ø-hjelp tilbud i kommunene og utskrivningsklare pasienter Helse Nord RHF vil sette av minst 41,2 mill. kroner av basisbevilgningen til å etablere døgntilbud innen øyeblikkelig hjelp i kommunene, og bidra til at tilbudene i kommunene har en kvalitet som gjør at de reelt sett avlaster sykehus. Dette vil skje i et nært samarbeid med helseforetakene. Nye øyeblikkelig hjelp døgnopphold er et viktig virkemiddel for kommunene til å kunne påvirke sykehusforbruket. Nye øyeblikkelig 1 Eksempler er fagråd, fagnettverk, kvalitetsnettverk, kommunikasjonsforum, regionale HR-nettverk, tariffnettverk., forvaltningsforum for IKT-systemer og øvrige arbeidsgrupper som RHF-et ber om deltakelse i. 4 Sak 22 side 8

191 Sak 22/2014 vedlegg 1 hjelp døgnopphold i kommunene inngår ikke i kommunal medfinansiering. Betalingssatsen for kommunene for utskrivningsklare pasienter er 4255 kroner i Tabell 1. Inntektsrammer 2014 (tall i 1000 kr) Basisramme 2014 (1000 kr) RHF Styrets disp Finnmark UNN NLSH Helgeland Sum Sum basisramme 2014 per desember Øvrig ramme 2014 RHF Styrets disp Finnmark UNN NLSH Helgeland Sum Omlegging arbeidsgiveravgift Sykestueprosjekt Kvalitetsregistre (estimat) Prostatasentre Dropouts Tilskudd til turnustjeneste(estimat) SUM Kvalitetsbasert finansiering RHF Styrets disp Finnmark UNN NLSH Helgeland Sum Fra basisramme Omfordeling kvalitetskriterier SUM Øremerket tilskudd 2014 RHF Styrets disp Finnmark UNN NLSH Helgeland Sum NST Senter for antibiotikaresistens (nasjonal tjeneste) NMK (nasjonal tjeneste) finansiering fra Helse Sør-Øst fra Nasjonal komp.tjeneste for barn og unge med funksjonsneds Nasjonal komp.tjeneste for inkontinens og bekkenbunnsyk Regionsentere for døvblinde Nasjonal kompetansetjeneste for døvblinde Ufordelt kompetansesentra Forskning resultatbasert Regionalt behandlingstilbud ved tvangslidelser hos barn og unge Forsøksordning tannhelsetjenester SUM TOTAL SUM Sykestuene i Nord-Troms UNN HF skal sikre fortsatt drift av sykestueplassene i Nord-Troms innenfor ordinære inntektsrammer, og på samme måte som sykestuene i Finnmark. Troms militære sykehus UNN HF ivaretar ansvaret for spesialisthelsetjenester ved Troms militære sykehus i nødvendig utstrekning, frem til endelig avklaring på spørsmålet om etablering av nytt medisinsk senter i Bardu. Samisk tolkeprosjekt 5 Sak 22 side 9

192 Sak 22/2014 vedlegg 1 Finnmarkssykehuset HF skal finansiere videreføring av samisk tolkeprosjekt innenfor øremerkede midler og innenfor plan for oppbygging i prosjektrapport av Spesialisthelsetjeneste i Alta Med utgangspunkt i de premisser som er lagt til grunn i Helse Nord RHF styrets vedtak om mandat, skal Finnmarkssykehuset HF aktivt delta i videreutviklingen av spesialisthelsetilbudet i Alta/Vest-Finnmark, og følge opp og iverksette de utbyggingsvedtak som blir fattet i styret for Helse Nord RHF. LAR Helseforetakene har ansvaret for å dekke medikamentkostnader i LAR. Fra 2014 vil helseforetakene også få ansvaret for å dekke utleveringskostnadene i LAR, med unntak for pasienter som oppfyller kriterier for å få utlevert medikamenter av kommunale tjenester, slik det fremgår av Prop. 1 S ( ). Nye kreftlegemidler Finansieringen av de tre kreftlegemidlene vemurafenib (Zelboraf ), abirateron (Zytiga ) og denosumab (Xgeva ) flyttes fra folketrygden til helseforetakene, jf. omtale i Prop. 1 S ( ). De tildelte midler til Helse Nord RHF fordeles mellom helseforetakene etter befolkningsgrunnlag. Bruken (evt. bruk av alternativer) skal skje iht. nasjonale retningslinjer ( Forsøksordning tannhelsetjenester i tverrfaglig miljø Helse Nord RHF tildeles 4,7 mill. kroner. Formålet er å få kunnskap om behovet for odontologiske tjenester hos sykehuspasienter, og å gi nødvendig undersøkelse og behandling. I tillegg skal det gis nødvendig spesialiserte odontologiske tjenester til direktehenviste pasienter. Det tas sikte på at forsøket i 2014 utvides til også å omfatte lokalsykehus. Annet Midler til Barn som pårørende og Rusmestringsenheter i fengsel inngår i basisbevilgningen og videreføres på minst samme nivå som i Resultatkrav Mål 2014: Helseforetakene skal realisere følgende resultatmål i 2014 jf. styresak Budsjett 2014 foretaksgruppen, rammer og føringer, styresak Budsjett endringer i finansiering og konsekvenser for helseforetakene og styresak Plan inkl. rullering av investeringsplan. Helseforetakene skal i 2014 basere sin virksomhet på de tildelte midler. Finnmarkssykehuset HF Overskudd 15 mill kroner UNN HF Overskudd 0 mill kroner Nordlandssykehuset HF Overskudd 0 mill kroner Helgelandssykehuset HF Overskudd 10 mill kroner Sykehusapotek Nord HF Økonomisk balanse 0 mill kroner 6 Sak 22 side 10

193 Sak 22/2014 vedlegg 1 Helseforetakene skal utarbeide og styrebehandle komplette og reelle tiltaksplaner for å sikre at de økonomiske kravene oppfylles i 2014 og i planperioden ( ). 2.3 Risikostyring og internkontroll Risiko og krav endres over tid. Prosessen for intern styring og kontroll må derfor følges opp for å sikre at styret og ledelsen har rimelig grad av sikkerhet for at helseforetakets målsettinger vil bli oppfylt. Helse Nord RHF har identifisert fire hovedområder for risikostyringen for 2014, med underliggende delmål: Pasientbehandlingen o Ansvar for de ulike trinn i pasientforløp er definert o Virksomhetsstyringen er i tråd med pasientsikkerhetsprogrammet o Gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager Organisasjon og personell o Rekruttere, utdanne og beholde riktig kompetanse i alle ledd o Samhandlings- og endringskompetanse i alle ledd Investeringsplan o Medvirke til at FIKS 2 -prosjektet blir gjennomført. o Kontroll på store parallelle byggeprosjekter Økonomi o Rette aktiviteten inn mot prioriterte områder o Omstille virksomheten for å møte de fremtidige kapitalkostnadene 2.4 Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning Mål 2014: Helseforetakene skal gjennomføre investeringsplanen slik den er vedtatt i budsjett Eventuelle avvik i fremdrift skal fortløpende avklares med Helse Nord RHF. Helse Nord RHF skal gis plass i intern prosjektgruppe på statusmøter i plan- og gjennomføringsfasen. Rapportere tertialvis fremdrift, kostnadsoppfølging og organisasjonsutvikling på store pågående byggeprosjekter, samt i utbyggingsfasen rapportere månedlig status til virksomhetsrapporten. Innføre et tilstrekkelig og verdibevarende vedlikehold i nye og gamle bygg Gjennomgå telefontjenenesten med sikte på effektivisering og forbedringer, herunder gjennom bruk av oppdatert teknologi Gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyse på kritisk infrastruktur. 2.5 Innkjøp Mål 2014: Følge opp Helse Nords strategiplan for innkjøp og HINAS 3 strategiplan, med tilhørende handlingsplaner. Måleindikatorer vil bli lagt til grunn for virksomhetsoppfølging. 2 FIKS: Felles innføring av kliniske systemer 3 Helseforetakenes Innkjøpsservice AS 7 Sak 22 side 11

194 Sak 22/2014 vedlegg 1 I løpet av 1. halvår ha tilsatt kategoriledere i henhold til plan for kategoristyringsprosjektet. I løpet av 2014 ha nådd delmål om totalt 1 mrd i omsetning gjennom innkjøps- og logistikksystemer. Hvert HF utarbeider innen 31. mars plan for hvordan dette målet skal nås for sin andel av omsetningen av denne milliarden, der anslagsvis nøkkel er: UNN HF (50 %), NLSH HF (30 %), Helgelandssykehuset HF (10 %) og Finnmarkssykehuset HF(10 %). Følge opp Helse Nords strategiplan for innkjøp, HINAS' strategiplan og legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS), med tilhørende handlingsplaner. 2.6 Klima- og miljøtiltak Mål 2014: Alle helseforetak skal miljøsertifiseres innen utgangen av Følge opp ENØK 4 -tiltakene som blir besluttet gjennomført, samt rapportere for gjennomførte prosjekter halvårlig. HF-ene må gjøre seg kjent med rapporten fra delprosjektet «Bygg og miljø» samt styresak Det nasjonale miljø- og klimaprosjektet rapport fra delprosjekt Bygg og miljø felles styresak og legge til grunn de føringer og tiltak som følger av delrapporten og styresaken i arbeidet med eiendomsforvaltning. 2.7 Arkivtjeneste Mål 2014: Sørge for å ha en arkivtjeneste i tråd med arkivlov og forskrifter, herunder arkivplan, bevarings- og kassasjonsplan m.m. 3 Aktivitet Ressursrammen legger til rette for en generell vekst i pasientbehandlingen. En fortsatt vridning fra døgn til dagbehandling, der dette er hensiktsmessig, skal videreføres. Aktiviteten innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) skal prosentvis være større enn økning i somatikken. Mål 2014: Aktiviteten skal endres i tråd med føringene i RHF styresak Budsjett 2014 konsolidert. 4 Tilgjengelighet og brukerorientering Langsiktige mål: Pasienter og brukere opplever god kvalitet og service. Pasienter og brukere medvirker aktivt i utformingen av eget behandlingstilbud. Pasienters og brukeres erfaringer benyttes aktivt i utforming av tjenestetilbudet. Reduserte ventetider. Gode og effektive pasientforløp. Mål 2014: 4 Energiøkonomisering 8 Sak 22 side 12

195 Sak 22/2014 vedlegg 1 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Ingen fristbrudd. Redusert ventetid, økt kapasitet og god kompetanse innen brystrekonstruksjon for pasienter med brystkreft (punktet gjelder ikke Finnmarkssykehuset HF). Alle ventetider på frittsykehusvalg.no er oppdatert månedlig. Det er gjennomført lokale pasienterfaringsundersøkelser på behandlingsenhetsnivå, resultatene er offentliggjort på helseforetakenes nettsider og aktivt fulgt opp i tjenesten. Det er etablert flere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer for de ulike fagområder. Det er oppnevnt koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. HF-ene skal innføre nye tiltak for brukermedvirkning i forskning ut fra forslag til retningslinjer og tiltak for brukermedvirkning i forskning i helsetjenesten. Saksbehandle reiseoppgjør for pasientreiser innen to uker. Innarbeide og følge opp de foreslåtte tiltakene fra evalueringen av reisepolicyen, i den løpende rekvirentoppfølgingen. Sørge for at gruppen sped- og småbarn innen psykisk helse for barn og unge får et tilbud. Etablerte brukerstyrte plasser innen psykisk helsevern. Etablere brukerstyrte plasser innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Iverksette tiltak for å bedre helsepersonells kommunikasjon (muntlig og skriftlig) med pasienter og deres pårørende. Foretaksspesifikke mål 2014: UNN HF Følge opp etablert tverrfaglig diagnosesenter for pasienter med uavklart tilstand og mistanke om kreft eller annen alvorlig sykdom Sørge for at brukerutvalget har representasjon fra hele regionen, jf. RBU 5 -sak Etablere et prostatasenter. Samarbeide med NLSH HF som skal opprette et tilsvarende senter. NLSH HF Etablere et prostatasenter. Samarbeide med UNN HF om etablering og sikre et likt innhold i prostatsenteret i Bodø. Opprette lavterskel/familieambulatorium med særlig vekt på oppfølging av familier med barn med alkoholsyndrom og barn med mødre i LAR 6 -behandling. Tilbudet skal være et lavterskeltilbud til sårbare familier hvor problematikken kan omhandle psykisk helsevern, TSB og somatikk. Det skal særlig legges vekt på familier med barn mellom 0 og 6 år. Finnmarkssykehuset HF 5 Regionalt brukerutvalg 6 Legemiddelassistert rehabilitering 9 Sak 22 side 13

196 Sak 22/2014 vedlegg 1 Avklare ev. videreføring av spesialisthelsetjenestetilbudet som ytes av SANKS 7 i Snåsa og Oslo. Eventuelle avtaler skal inngås på RHF-nivå. 5 Kvalitet, pasientsikkerhet og smittevern Langsiktige mål: Et kvalitativt bedret behandlingstilbud med økt overlevelse og mindre variasjon i resultat mellom sykehusene/helseforetakene samt unngå over/underbehandling. Helseforetakene har bidratt til å styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten, i tråd med intensjonen i samhandlingsreformen. Helseforetakene har implementert sentrale anbefalinger i relevante nasjonale faglige retningslinjer. Andel forebyggbare pasientskader er redusert med 50 prosent innen fem år, målt ut fra GTT 8 -undersøkelsen for Økt kapasitet i tilbudet til personer med rusmiddelavhengighet. 5.1 Kvalitet Mål 2014: Planlegge fremtidige ferieavviklinger tidlig og koordinert med de andre foretak. For å sikre kvaliteten i pasientbehandlingen er målet mest mulig bruk av fast personell. Forberede innføring av e-resepter. Fremlegge IKT-tiltak med konsekvenser for andre aktører til prioritering i Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- og omsorgssektoren (NUIT) Presentere status ROS 9 -analyser for de kliniske systemer, til foretakets styre som en del av den løpende rapporteringen. 10 Utarbeide handlingsplan for å øke kvaliteten på NPR 11 -rapporteringen. Sette av tilstrekkelige og kvalifiserte ressurser til å implementere LIS (ledelses- og informasjonssystem), samt kvalitetssikre data og lære opp eget personell. Alle helseforetak skal sette seg i stand til å gjennomføre kunnskapsbaserte prosedyrer. Helseforetakene skal innregistrere data i alle nasjonale kvalitetsregistre som ligger til rette for det og bruke resultater fra disse registre i løpende arbeid med kvalitetsforbedring. Foretaksspesifikke mål 2014: UNN HF Følge opp anbefalingen fra styresak Ferieplanlegging i Helse Nord om feriestenging av fødeavdelinger ved å gjennomføre alternerende sommerstenging av fødeavdelingene i Harstad/Narvik. Helgelandssykehuset HF 7 Samisk nasjonalt kompetansesenter- psykisk helsevern 8 Global Trigger Tool 9 Risiko- og sårbarhetsanalyse 10 Forskrift om informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre nr Norsk pasientregister 10 Sak 22 side 14

197 Sak 22/2014 vedlegg 1 Følge opp anbefalingen fra styresak Ferieplanlegging i Helse Nord om feriestenging av fødeenheter ved å planlegge feriestenging etter modell av sommeren Pasientsikkerhet og smittevern Pasientsikkerhet Mål 2014: Sikre at pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker inngår som en del av sykehusenes ordinære aktivitet og at resultatene følges opp i ledelseslinjen med tertialvis rapportering. Kvalitetsindikatorer og ventetider som rapporteres til Helsedirektoratet, inkludert til fritt sykehusvalg, rapporteres på sykehusnivå. Arbeide systematisk for å forebygge, forhindre og avdekke svikt/avvik i de pasientadministrative systemene, og etablere rutiner for varsling innad og rutiner for erfaringsutveksling på tvers av helseforetak. Det er etablert en enhetlig og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Innen utgangen av 2. kvartal skal alle HF gjennomføre pasientsikkerhetskultur undersøkelsen med en oppslutning på minimum 70 %. Bruke Sykehusapotek Nord aktivt gjennom «SamStem-prosjektet 12» for å sikre innføring av legemiddelsamstemming i alle helseforetak Smittevern 0-visjonen for sykehusinfeksjoner skal gjennomføres. Langsiktige mål: Innen utgangen av 2016 skal helsetjenesteassosierte infeksjoner som kan forebygges være 0. Mål 2014 Prevalensundersøkelse av helsetjenesteassosierte infeksjoner skal utføres to ganger årlig iht NOIS-registerforskriften. Alle aktuelle somatiske enheter i helseforetakene skal gjennomføre begge undersøkelsene. Det skal registreres infeksjoner i operasjonsområdet etter alle kirurgiske inngrep som inngår i NOIS-registerforskriften. Det skal være minst 95 % oppfølging for alle inngrep som omfattes av forskriften. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus skal implementeres og etterleves. 12 Samstemming av legemiddellister 11 Sak 22 side 15

198 Sak 22/2014 vedlegg Pasientbehandling Psykisk helsevern og rus Langsiktige mål: Sykehusene ivaretar oppgaver innen psykisk helsevern som bare kan utføres på sykehusnivå, dvs. sikkerhetsavdelinger, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensede spesialfunksjoner. Mål 2014: Sikre at det er høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. Det legges til grunn at veksten innen psykisk helsevern skjer ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) og innenfor psykisk helsevern for barn og unge. DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvar for gode akuttjenester gjennom døgnet, ambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling, slik at befolkningens behov for vanlige spesialisthelsetjenester er dekket. Veksten måles blant annet gjennom endring av kostnader, ventetid og aktivitet. Sikre at andel årsverk i DPS har økt i forhold til antall årsverk innen psykisk helsevern i sykehus. Registrere og rapportere månedlig på Helse Nords egne aktivitets- og kvalitetsindikatorene innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Foretaksspesifikke mål: UNN HF Videreføre rusmestringsenheten ved Tromsø fengsel på minst samme nivå som i Det er etablert dropout team for rusavhengige i Helse Nord. En person med brukererfaring knyttes til teamet. Medvirke til at andel tvangsinnleggelser for helseregionen samlet er redusert med 5 % (1/20 del) sammenliknet med NLSH HF Videreføre rusmestringsenheten ved Bodø fengsel på minst samme nivå som i Medvirke til at andel tvangsinnleggelser for helseregionen samlet er redusert med 5 % (1/20 del) sammenliknet med Somatikk Mål 2014: Det er i samarbeid med kommunene og brukerorganisasjonene etablert et effektivt og brukerorientert utrednings- og behandlingsforløp for pasienter med langvarige smerte- og utmattelsestilstander av uklar årsak. Følge opp nasjonal strategi for kreftområdet og starte gjennomføringen av regional kreftplan. Øke samarbeidet med primærhelsetjenesten for å sikre tidlig diagnostikk av kreft gjennom bedre kommunikasjon og en tettere inkludering av primærhelsetjenesten i helseforetakenes pasientforløpsarbeid. 80 % av kreftpasienter skal ha startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. 12 Sak 22 side 16

199 Sak 22/2014 vedlegg 1 Kartlegge egne pasientstrømmer innen fødselsomsorgen mellom behandlingsnivå og evaluere konsekvenser av innførte seleksjonskriterier samt gjøre en risiko og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) av fødetilbudet basert på resultatene. Helseforetakene skal også bidra/delta i den regionale evalueringen av fødselsomsorgen. Foretaksspesifikke mål: UNN HF Ha regionfunksjon for vurdering og henvisning av aktuelle pasienter til protonterapi. Sørge for egen kompetanseutvikling innen protonstrålebehandling. Ta ansvaret for utarbeidelse av felles radiologiske protokoller for utredning/kontroll av kreftpasienter. Dette skal utføres i samarbeid med de øvrige HF-ene. Arbeidet skal ferdigstilles innen utgangen av Etablere legedekningen for ny ambulansehelikopterbase på Harstad/Narvik lufthavn Evenes fra årsskiftet 2014/2015. Arbeidet må skje i tråd med vedtaket i styresak Ambulansehelikopterbase i Midtre Hålogaland (Sør-Troms/Nordre Nordland), utredning og lokalisering. Arbeidet skal skje i tett samarbeid med NLSH HF og Luftambulansetjenesten ANS. 13 Helse, miljø og sikkerhet, herunder tiltak mot støy og vibrasjon må ivaretas ved etablering av basen. Opprette en ny legestilling i habiliteringstjenesten og besette denne. NLSH HF Øke fra fire til seks intensivsenger ved sykehuset i Bodø Samhandling Mål 2014: Samarbeide med kommunene om etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Etablere strategi og samhandlingsplaner med avtalespesialistene i sitt område, Etablere automatisk oppdatering av adresseregisteret og elektroniske fødselsmeldinger til Folkeregisteret. Fremlegge for prioritering IKT-tiltak med konsekvenser for andre aktører i helsesektoren. Helse Nord RHF prioriterer videre i Nasjonalt utvalg for ITprioritering i helse- og omsorgssektoren (NUIT) Oppgradere eksisterende elektroniske basis meldinger til siste versjon samt innføre Lab til Lab kommunikasjon og elektronisk henvisning mellom helseforetak. Bruke siste versjon av elektroniske basismeldinger ovenfor fastleger og kommuner. Ta i bruk elektroniske henvisninger og basismeldinger mellom sykehus, fastleger og pleie- og omsorgssektoren i kommunene og automatisk oppdatering av adresseregisteret og elektroniske fødselsmeldinger til Folkeregisteret. Bruke sykehusapotek Nord aktivt i samhandling med kommunene på legemiddelområdet for å forebygge pasientskader og øke kompetansen. Samarbeide med kommunene og utdanningsinstitusjonene om kompetanseutvikling, med grunnlag i prosjektrapporten fra Helse Nord RHF og KS: Kompetanseutfordringer i kjølvannet av samhandlingsreformen, datert Jf. Styresak Ambulansehelikopterbase i Midtre Hålogaland- utredning og lokalisering 13 Sak 22 side 17

200 Sak 22/2014 vedlegg Beredskap og smittevern Langsiktige mål: Helse Nord skal ha oppdaterte beredskapsplaner for kriser- og katastrofer, inkludert epidemier og pandemier, på alle nivå. Gjeldende planer skal øves rutinemessig. Mål 2014: Delta i felles katastrofeøvelse på Svalbard høsten Delta i planlegging av øvelse Barents Rescue Oppgradere systemer for videobasert akuttmedisinsk kommunikasjon (VAKe) i alle helseforetak. Bidra til videre utbygging av Nødnett i tråd med endringene i revidert styringsdokument for innføringsprosjektet, fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 11. november HelseCIM 14, skal være implementert som primært krisestøtteverktøy i Hvert sykehus med kirurgisk akuttfunksjon må ha dedikert personell i funksjonen som traumekoordinator. 6 Personell, utdanning og kompetanse Langsiktige mål Tilstrekkelig kvalifisert kompetanse og bedre utnyttelse av de samlede personellressursene. Utdanningsoppgaver er godt ivaretatt. Rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere i spesialisthelsetjenesten og sikre bærekraftig utvikling. Fortsette arbeidet for å redusere uønsket deltid og arbeide for en heltidskultur. Mål 2014: Arbeide med å innføre en felles metode for forbedringsarbeid innen kvalitet og pasientforløp, herunder opplæring av førstelinjeledere. Delta i arbeidet med å styrke nettverk og utvikle førstelinjeledere. Relevant personell skal ha vært gjennom e-læringskurs i informasjonssikkerhet, smittevern og planlegge for gjennomføring av kurs som defineres i regi av FIKSprosjektet. Opplæring skal dokumenteres. Starte bruken av aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging i løpet av Innarbeide måltall for antall årsverk og innleie, og sikre balanse mellom disse Redusere omfanget av midlertidige stillinger. Gjennomføre analyser og utarbeide planer for håndtering av behov for personell. Særlig innsats må rettes mot behovet for spesialisert kompetanse for å sikre gode tjenestetilbud. Sikre at det er tilstrekkelig med utdanningsstillinger for legespesialister, herunder den nye spesialiteten i rus og avhengighetsmedisin som forventes ferdig i Det skal gjøres vurdering av oppgaveglidning som virkemiddel for reduserte ventetider, gode og effektive pasientforløp og bedret utnyttelse av personellressursene. Hvert HF skal sette i gang minst ett prosjekt på oppgavedeling med disse formålene i Krisestøttesystem 14 Sak 22 side 18

201 Sak 22/2014 vedlegg 1 Utvikle nye praksisformer og -innhold for alle helsefagutdanninger innen gjeldende rammeplaner. Dette skal understøtte helhetlige pasientforløp og kvalitet i praksisutdanningen. Foretaksspesifikke mål 2014: UNN HF Alle ansatte inkludert leger skal registrere arbeidstid, hviletid og fritid i Gat innen Finnmarksykehuset HF Skal i samarbeid med Universitetet i Tromsø sikre det planlagte 5. og 6. års studietilbud på medisinerutdanningen i Finnmark. 6.1 Helse, miljø og sikkerhet Mål 2014: Innen utgangen av 2014 skal foretaket gjennomføre medarbeiderundersøkelse for alt personell. Utarbeide mål og handlingsplaner for reduksjon av sykefravær innen Videreutvikle samarbeidet med tillitsvalgte og vernetjenesten. Dette inkluderer tydeliggjøring av partssamarbeidet og medbestemmelse. 7 Forskning og innovasjon Langsiktige mål: Økt omfang av og implementering av klinisk pasientrettet forskning, helsetjenesteforskning og innovasjoner som bidrar til økt kvalitet, pasientsikkerhet, kostnadseffektivitet og mer helhetlige pasientforløp. Økt innovasjonseffekt av anskaffelser. Økt antall pasienter som får tilbud om deltakelse i kliniske studier. Mål 2014: Bidra til felles årlig resultatrapport som synliggjør eksempler på hvordan resultater fra forskning og innovasjon har bidratt til forbedret klinisk praksis/tjenesteutøvelse, i tillegg til øvrig resultatrapportering basert på nasjonalt tilgjengelig statistikk om forskning og innovasjonsaktivitet (jf. vedlegg 3 i oppdragsdokumentet for 2013). 8 Styringsparametre 2014 Som omtalt i kapittel 1 er styringsparametre valgt for å gi et mest mulig samlet bilde av kvalitet, pasientsikkerhet og brukerorientering i tjenesten. Helse Nord RHF vil i oppfølgingsmøtene med helseforetakene følge opp de valgte styringsparametrene samt andre kvalitetsindikatorer ved behov. Styret og ledelsen i helseforetakene har et ansvar for å følge med på kvalitetsindikatorene som Helsedirektoratet publiserer og eventuelt iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten i tjenestene. 15 Sak 22 side 19

202 Sak 22/2014 vedlegg 1 Tabell 2. Styringsparametre Styringsparametre Mål Datakilde Rapportering s-frekvens Tilgjengelighet og brukerorientering Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten Andel fristbrudd for rettighetspasienter Andel pasienter med tykktarmkreft som får behandling innen 20 virkedager Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus Kvalitet og pasientsikkerhet Under 65 dager Helsedirektoratet Månedlig Nei 0 % Helsedirektoratet Månedlig Nei 80 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja 80 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja 80 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig Ja (Prevalensundersøkelse) Andel tvangsinnleggelser (antall per 1000 innbyggere i helseregionen) Andel reinnleggelser innen 30 dager av eldre pasienter Andel pasienter år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse Antall beslutninger i samarbeid mellom de regionale helseforetakene om å innføre eller ikke innføre en ny metode, jf. nasjonale metodevurderinger i system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Redusert med 5 % sammenlig net med 2013 Årlig Nasjonal kvalitetsindikator 30 dagers totaloverlevelse Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Sykehusinfeksjoner Folkehelse- 2 ganger årlig Ja instituttet Helsedirektoratet Årlig Ja Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig 20 % Helsedirektoratet Tertialvis Ja Regionale helseforetak Årlig Ja Ja Nei 16 Sak 22 side 20

203 Sak 22/2014 vedlegg 1 Styringsparametre Mål Datakilde Rapportering s-frekvens Antall gjennomførte mini metodevurderinger som er sendt til Kunnskapssenterets database Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre Pasienterfaringer med døgnopphold innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Helsedirektoratet (SSB) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Årlig Årlig Årlig Årlig Nasjonal kvalitetsindikator Nei Nei Nei Nei 17 Sak 22 side 21

204 Sak 22/2014 vedlegg 1 9 Oppfølging og rapportering I årlig melding skal det rapporteres på hvordan helseforetakene har fulgt opp mål 2014, foretakssspesifikke mål 2014 og styringsparametre Det skal ikke rapporteres på langsiktige mål. Frist for å sende inn styrets årlige melding er 1. mars Kravene til enhetlig og standardisert regnskapsføring i foretaksgruppen gjelder all offisiell rapportering. Helse Nord RHF vil publisere standardiserte virksomhetsrapporter basert på uttrekk fra LIS 15, og helseforetakene skal levere analyser av de innsendte data. Alle krav som skal rapporteres er lagt i vedlegg. Oversikt over rapporteringsrutiner og frister Rapportering Innhold Frister Månedlig: Månedsrapport i tråd med mal. Månedsregnskap skal være avsluttet innen 5 virkedager i påfølgende måned. ØBAK og økonomirapport skal oversendes RHF senest 4 virkedager etter regnskapsavslutning. Tertialrapport: Felles mal for tertialrapport og årlig melding ettersendes Styrebehandlet tertialrapport (styrevedtak): 6. juni oktober 2014 Årlig melding: Årsregnskap Felles mal for tertialrapport og årlig melding ettersendes Minst 5 dager før utsending av saksfremlegg for styrebehandling av årsregnskap, sendes fullstendig årsregnskap med noter og styrets årsberetning (ikke ordinær årsmelding) til Helse Nord RHF for gjennomgang. Administrativt utarbeidet tertialrapport: 23. mai okotber 2014 NB: Fullstendig ØBAK og økonomirapport sendes fire virkedager etter regnskapsavslutning. Styrebehandlet årlig melding (styrevedtak): 21. mars Administrativt behandlet årlig melding: 21.februar Styrebehandling av årsregnskap for 2013: 21. mars Ledelsesinformasjonssystem/Helse Nords styringsportal 18 Sak 22 side 22

205 Sak 22/2014 vedlegg 1 10 Vedlegg 10.1 Vedlegg 1 Utdanning av helsepersonell dimensjonering GRUNNUTDANNING omfatter studier ved videregående skoler, høgskoler og universiteter hvor elevene/lærlingene/studentene har helseforetakene som praksisarena. Fylkeskommunene har ansvar for de videregående skolene og for å sikre den enkeltes rett til slik utdanning. I de fleste fylker er det et opplæringskontor som i samarbeid med praksisarenaene skal sikre læreplasser i de yrkesfaglige utdanningene. VIDEREUTDANNING omfatter legespesialistutdanningen og studier ved fagskoler, høgskoler og universiteter hvor studentene har helseforetakene som praksisarena (og arbeidsplass). Høgskoler som tilbyr videreutdanning, skal i forkant inngå avtaler med helseforetak om praksisplasser. Evt uenighet skal søkes løst i samarbeidsorganet. Kunnskapsdepartementet har tidligere fastsatt årlige aktivitetskrav for enkelte studier ved utdanningsinstitusjonene. For 2014 endrer departementet styringen av dimensjonering for enkelte utdanninger fra aktivitetskrav til kandidatmåltall. Nedenfor gjengis Kunnskapsdepartementets forslag til kandidatmåltall for Det presiseres at kandidatmåltallet for den enkelte institusjon kun er et minstekrav. Endelige tall vil foreligge i KDs tildelingsbrev/tilskuddsbrev for 2014 til utdanningsinstitusjonene og kan formidles fra institusjonene i de regionale samarbeidsorganene. Helse region Helse Nord Høgskole Obligatorisk praksis Ikke obligatorisk praksis ABIOKsykepleie Universitet Syke Radio Bio Fysio Ergo Verne pleie grafi ingeniør terapi terapi pleie Universitetet i Nordland Finnmark 0 Harstad Nesna 20 Narvik 33 Univ. i Tromsø Jordmor Følgende kandidatmåltall er fastsatt for hhv medisin, psykologi og farmasi ved universitetene: Universitet Medisin Psykologi prof.utd. Farmasi Universitet i Tromsø TURNUSTJENESTE er for noen yrkesgrupper et vilkår for å få autorisasjon. Helsedirektoratet (SAK) fastsetter hvor mange turnusplasser for leger og fysioterapeuter det skal legges til rette for og formidler dette i brev til hvert av RHFene. Turnustjenesten for leger ble endret med virkning fra Antallet turnusplasser for leger videreføres i Antallet turnusplasser for fysioterapeuter videreføres i tråd med økningen i FORDELING AV NYE LEGESTILLINGER Sentral fordeling av nye legestillinger opphørte 1. juli Oppretting av legestillinger skal fortsatt skje i tråd med behovene innen helseregionenes sørge-for ansvar, det helsepolitiske styringsbudskapet og de økonomiske rammer som er stilt til disposisjon. 19 Sak 22 side 23

206 Sak 22/2014 vedlegg 1 Gode lokale, regionale og nasjonale analyser av kompetansebehov framover skal legges til grunn for fordeling av leger til sykehusene og mellom spesialiteter. HF-ene skal særlig vurdere behovet for legestillinger til spesialiteter der utdanningskapasiteten i dag anses å være for lav og spesialiteter der behovet for legespesialister vil endre seg i årene fremover som en følge av befolkningsutvikling, sykdomsutvikling og organisatoriske endringer i helseforetakene. Stillinger i onkologi og patologi skal prioriteres. HF-ene skal bidra til at Legestillingsregisteret i Helsedirektoratet til enhver tid er oppdatert Vedlegg 2 Saker til styrebehandling Samlet oversikt over saker som skal styrebehandles Helseforetakene skal styrebehandle: Rapporter fra internrevisjonen i Helse Nord RHF som gjelder foretaket og vedta plan for oppfølging av internrevisjonens anbefalinger, jf. krav i oppdragsdokument Månedlig oppfølging av regionale kvalitetsindikatorer og alvorlige hendelser. Ledelsens gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontroll og pasientsikkerhet, og tiltak for å følge opp avvik. Månedlige virksomhetsrapporter, og vedta eventuelle korrigerende tiltak uten unødig opphold, herunder også gjennomføringen av helseforetakets investeringsplan sett opp mot vedtatt fremdriftsplan og tildelt investeringsramme. Statusrapporter og handlingsplaner fra Pasientsikkerhetskampanjen. Resultatene skal blant annet omfatte GTT 16 -resultater og oppfølging av disse. Helseforetakene skal utarbeide og styrebehandle komplette og reelle tiltaksplaner for å sikre at de økonomiske kravene oppfylles i 2014 og i planperioden ( ). Status, handlingsplaner og utfordringer for pasientsikkerhet og kvalitet i pasienttilbudet. Regional strategisk kompetanseplan styrebehandles våren Helseforetakene skal gradvis implementere planen i tråd med styrets vedtak. 16 Global Trigger Tool 20 Sak 22 side 24

207 Sak 23/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato ST 23/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Magnus P. Hald Saksbehandler: Carl-Erik Westgren Økt frivillighet i psykiatrien - handlingsplan Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner den fremlagte Plan for økt frivillighet for Allmennpsykiatrisk -og Rus -og spesialpsykiatrisk klinikk. 2. Styret ber om å bli holdt orientert om status i arbeidet for redusert og riktig bruk av tvungen psykisk helsevern gjennom årlig tilbakemelding. Sammendrag Det foreligger både nasjonale og regionale føringer knyttet til redusert og riktig bruk av tvungent psykisk helsevern. Målsettingen med Plan for økt frivillighet for Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus og spesialpsykiatrisk klinikk ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN), er å få til et konkret og målrettet arbeid med de hovedmål som er formulert i føringene. Gjennom Plan for økt frivillighet for Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus og spesialpsykiatrisk klinikk redegjøres det innledningsvis i saken for nasjonale og regionale føringer for arbeidet. I tillegg er det redegjort for lovgrunnlag, lokale føringer for arbeidet samt for relasjonen til psykisk helsevern ved Helse Finnmark HF. Gjennom den fremlagte planen redegjøres det videre for konkrete tiltak for å oppnå redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern. Gjennom planen legges det opp til et målrettet arbeid for redusert og kvalitetssikret bruk av tvungent psykisk helsevern. Arbeidet vil være bredt anlagt og vil involvere store deler av virksomheten, brukere og pårørende samt kommunehelsetjenesten. Følgende forhold vil bli spesielt fokusert: - Tiltak for å sikre at psykiske helsetjenester i størst mulig grad skal være basert på frivillighet - Tiltak for kvalitetssikret bruk av tvungent psykisk helsevern og bedre kunnskap om tvangsbruk både ved innleggelse og under opphold - Tiltak for bedret bruker- og pårørendemedvirkning - Tiltak for å gi verdige transportordninger for psykisk syke Sak 23 side 1

208 Sak 23/ Tiltak for bedret samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste Bakgrunn Saken som nå skal behandles ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN), har sin bakgrunn i den nasjonale strategien Bedre kvalitet økt frivillighet - Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester ( ). Her er det formulert en visjon om at de psykiske helsetjenestene skal understøtte den enkelte brukers autonomi, verdighet og mestring av eget liv, og være basert på frivillighet og respekt for den enkeltes ønsker og behov. Det er med utgangspunkt i strategien formulert følgende hovedmål: - Psykiske helsetjenester skal i størst mulig grad være basert på frivillighet - Psykiske helsetjenester skal ha en så høy kvalitet at bruk av tvang blir redusert til et minstenivå, og det skal aldri brukes tvang som ikke kan forsvares i henhold til lovverk og menneskerettigheter - All bruk av tvang skal registreres og innrapporteres til Norsk pasientregister i henhold til den nasjonale registreringsveilederen I forlengelsen av de nasjonale føringene initierte Helse Nord RHF et arbeid knyttet til utvikling av en regional plan, og styret for Helse Nord RHF behandlet saken Regional plan for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern, tiltaksplan i møte (41/2012). Den overordnede målsettingen med den regionale planen er å oppnå redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i Helse Nord. Dette kan i følge planen gjøres ved å: - øke frivilligheten ved innleggelse - bedre bruker- og pårørende medvirkning - kvalitetssikre bruk og kunnskap om bruk av tvang, både ved innleggelse og under opphold - bedre dokumentasjon om tvangsbruk riktig registrering og bedre datakvalitet - gi verdige transportordninger for psykiske syke mindre bruk av politi - bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten - ha verdige og gode bygg til de alvorligst psykisk syke Styret for Helse Nord RHF fattet følgende vedtak i saken: 1. Regional plan for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i Helse Nord, tiltaksplan 2012 til 2015 tas til orientering 2. Arbeidet med gjennomføring av planen skal skje på en måte som ivaretar ansattes medbestemmelse i omstillings- og utviklingsarbeid 3. Styret ber adm. direktør om å legge frem statusrapport som oppfølging av tiltaksplanen årlig, første gang i februar 2013 Arbeid med lokal handlingsplan I henhold til den regionale planen skal helseforetakene sikre god forankring av vedtatt plan i eget foretak og utarbeide lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang med en tidsplan for gjennomføring. I UNN ønsker man å fokusere på økt frivillighet, derav navnet Plan for økt frivillighet. Sak 23 side 2

209 Sak 23/2014 Allerede før den regionale planen ble vedtatt, var det igangsatt en rekke prosjekter ved de voksenpsykiatriske klinikkene som i noen grad ivaretar pålagte tiltak. Gjennom lokal plan for økt frivillighet ønsker en, utover de målsettinger som er formulert for den regionale planen: - Økt fokus på bruk av tvungent psykisk helsevern i alle deler av virksomheten - Økt kjennskap til omfanget av tvungent psykisk helsevern - Målrettet arbeid i forhold til utvalgte deler av tvungent psykisk helsevern, herunder redusert bruk av tvungent psykisk helsevern i tråd med nasjonale og regionale føringer Helse Nord RHF har gjennom brev datert bedt om at lokale planer ferdigstilles i løpet av 2013, og at styrene i helseforetakene sluttbehandler planen innen desember Lokal plan for UNN ble ferdigstilt og oversendt aktuelle klinikksjefer for videre behandling, og arbeidet vil involvere store deler av virksomheten, brukere og pårørende samt kommunehelsetjenesten. Formål Målsettingen med å fremme saken for styret er å få styrets godkjenning av Plan for økt frivillighet for Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus og spesialpsykiatrisk klinikk. I tillegg er det viktig med en god forankring i tråd med nasjonale, regionale og lokale føringer. Saksutredning Tiltakene ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) for å sikre at psykiske helsetjenester i størst mulig grad skal være basert på frivillighet vil knytte seg til å styrke de distriktspsykiatriske sentrene (DPS) til å være veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten innenfor psykisk helsevern. Plan for økt frivillighet redegjør for følgende konkrete tiltak: - å øke frivilligheten ved innleggelse med tilhørende målsettinger om redusert bruk av tvungent psykisk helsevern - å sikre bruker- og pårørendemedvirkningen - å sikre god kvalitet og bedre kunnskapen om bruk av tvang - å bedre dokumentasjon om tvangsbruk og bedre datakvalitet - å gi verdige transportordninger for psykisk syke mindre bruk av politi - å bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten - å tilby verdige og gode bygg til de alvorligst psykisk syke Akutt- og krisetjenester med døgnkontinuerlig tilgjengelighet vil være et sentralt element. Det vil videre være sentralt å arbeide for en praksis ved mottak som understøtter frivillige tilbud samtidig som god rettssikkerhet ivaretas - på dette området legges det opp til gjennomgang og tydeliggjøring av rutiner, refleksjon over praksis og dialog med kontrollkommisjonene. Det vil også bli arbeidet med tiltaksutvikling for å øke frivillighet ved utskrivelse utfra målsetting om å redusere behovet for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Tilgang til pasienterfaringer fra innleggelsen (blant annet i forhold til dimensjonen formell og opplevd tvang), samt å sikre god informasjon til pårørende i tilknytning til vedtak om tvungent psykisk helsevern vil også være sentrale innsatsområder. Sak 23 side 3

210 Sak 23/2014 Tiltak for kvalitetssikret bruk av tvungent psykisk helsevern og bedre kunnskap om tvangsbruk både ved innleggelse og under opphold, vil ha fokus på bruk av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, fokus på bruk av skjerming og tiltak for reduksjon av tvangsmiddelbruk med spesielt fokus på beltelegging. Fokus på bruk av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold vil medføre dialog med brukerne relatert til innhold og praksis, samarbeid med kommunehelsetjenesten rundt oppfølging og å sikre utarbeidelse av kriseplaner. Fokus på bruk av skjerming vil knytte seg til videre deltakelse i nasjonalt konsensusprosjekt og deling av erfaringer fra lokale prosjekter gjennom lokalt akuttnettverk. Tiltak for reduksjon av tvangsmiddelbruk med spesielt fokus på beltelegging vil knytte seg til arbeid for å få til en markant reduksjon i omfang. Tiltak for bedret bruker- og pårørendemedvirkning vil rette seg mot flere områder, som for eksempel systematiske tilbakemeldinger fra brukere og pårørende samt systematiske tilbakemeldinger til brukere og pårørende for mestring av egen situasjon. Brukerdeltakelse i prosjekter som omhandler økt frivillighet i behandlingen, og samarbeid med Lærings- og mestringssenterer (LMS) samt andre tilknyttet pasient- og pårørendeopplæringstilbud, er et prioritert område. Det samme gjelder også utarbeidelse av plan for brukermedvirkning på systemnivå samt dialog med brukerutvalg rundt tvungent psykisk helsevern. Det har over tid vært arbeidet målrettet i forhold til tiltak for å gi verdige transportordninger for psykisk syke. En rekke tiltak er allerede gjennomført som omtalt i planen. Det vil i fortsettelsen være viktig å få etablert ledsagertjenester/ordninger i kommuner hvor dette ennå ikke er på plass samt å sikre at retningslinjer og rundskriv blir praktisert. Det vil også bli lagt opp til å følge opp arbeidet med registrering av pasientfornøydhet under transport. Tiltak for bedret samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste er gjennomgående i planen. Arbeid på dette området vil bl.a. knytte seg til samarbeid i forhold til arbeidet med individuelle planer og kriseplaner, samarbeid rundt pasienter med omfattende og sammensatte behov samt samarbeid rundt handlingsplaner for pasienter med mange innleggelser. Endelig prioritering og tidsfesting av tiltak ved UNN vil bli gjennomført i forbindelse med implementering av vedtatt plan. I forhold til ressurser og økonomi fremmes det gjennom planen forslag om: - Etablering av en tidsavgrenset funksjon ut 2014 (tilsvarende 50 % stilling) for systematisk implementering og oppfølging av planen. - Etablering av et tidsavgrenset engasjement (20 %) for å sikre brukerperspektivet i implementering og oppfølging av planen. - Midler til rådighet for implementerings- og oppfølgingsarbeidet (samlinger, reiser, opplæring osv). I forbindelse med implementering av planen foreslås det etablert en egen referansegruppe med bruker- og pårørenderepresentasjon. Medvirkning I tilknytning til arbeidet med planen er det gjennomført et dialogmøte med bruker- og pårørendeorganisasjoner (LPP, RIO og Mental Helse) samt Bikuben - regionalt brukerstyrt senter og erfaringskonsulent i Allmennpsykiatrisk klinikk (Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn). Disse er også gitt anledning til kommentarer og innspill til arbeidet i etterkant av møte Sak 23 side 4

211 Sak 23/2014 Det er videre gjennomført høringsrunde knyttet til planutkastet i perioden der høringsinstanser var brukerorganisasjoner, Bikuben regionalt brukerstyrt senter, Helse Finnmark, arbeidstakerorganisasjoner og vernetjeneste, erfaringskonsulent i Allmennpsykiatrisk klinikk samt andre aktuelle enheter ved UNN. Planutkast er behandlet i KVAM-utvalget for Allmennpsykiatrisk klinikk. Høringsuttalelser følger vedlagt saken. Handlingsplanen og styresaken er tidligere oversendt arbeidsmiljøutvalg og ansattes organisasjoner i egne møter I tillegg var saken forelagt Brukerutvalget , der klinikksjefen presenterte saken og svarte på spørsmål fra utvalget. Vurdering Direktøren oppfatter at den fremlagte planen representerer et godt utgangspunkt for å få til et konkret og målrettet arbeid i tråd med de hovedmål som er formulert både gjennom nasjonale - og regionale føringer. Saken viser at prosessen har vært prioritert over tid for å sikre en bred medvirkning, og at innspill som følge av dette er forsøkt ivaretatt gjennom en kvalitetsmessig styrking av planen. Oppdragsdokument 2014 stiller krav til UNN om å medvirke til at andelen tvangsinnleggelser for helseregionen samlet er redusert med 5 % sammenlignet med Planen berører områder innenfor psykisk helsevern som det er viktig å ha fokus på, ikke minst for styret for institusjoner som er satt til å gjennomføre oppdraget. På denne bakgrunn anbefales Plan for økt frivillighet for Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus og spesialpsykiatrisk klinikk godkjent. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: 1. Plan for økt frivillighet for Allmennpsykiatrisk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk 2. Høringsinnspill Sak 23 side 5

212 Sak 23/2014 vedlegg 1 Allmennpsykiatrisk klinikk PLAN FOR ØKT FRIVILLIGHET Allmennpsykiatrisk klinikk Rus og Spesialpsykiatrisk klinikk BWB/CEW/ UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: Internett: Allmennpsykiatrisk klinikk Åsgård Telefax: Postboks Tromsø E-post: allmennpsykiatri@unn.no 9291 Tromsø Sak 23 side 6

213 Sak 23/2014 vedlegg 1 1. Bakgrunn 1.1 Nasjonale føringer Gjennom Bedre kvalitet økt frivillighet. Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester ( ) er det formulert en visjon om at De psykiske helsetjenestene skal understøtte den enkelte brukers autonomi, verdighet og mestring av eget liv, og være basert på frivillighet og respekt for den enkeltes ønsker og behov (s.6). Det er med utgangspunkt i strategien formulert 3 hovedmål: 1. Psykiske helsetjenester skal i størst mulig grad være basert på frivillighet. 2. Psykiske helsetjenester skal ha en så høy kvalitet at bruk av tvang blir reduserttil et minstenivå, og det skal aldri brukes tvang som ikke kan forsvares i henhold til lovverk og menneskerettigheter 3. All bruk av tvang skal registreres og innrapporteres til Norsk pasientregister i henhold til den nasjonale registreringsveilederen (s.6). Bakgrunnen for den Nasjonal strategien uttales å være en vedvarende, tverrpolitisk bekymring over omfanget av tvang i psykisk helsevern. Opptrappingsplanens målsetting om økt frivillighet ser i for liten grad ut til å være oppnådd, til tross for en pågående omstilling av tjenestetilbudet i retning mer ambulante og polikliniske tjenester samt en rekke konkrete enkelttiltak og styringssignaler til tjenesten om å redusere tvangsbruken. Det er således nødvendig å ta sterkere grep for å redusere bruken av tvang, av hensyn til brukere, pårørende og Norges menneskerettighetsforpliktelser (s.8). Den overordnede målsettingen for strategien er å redusere bruken av tvang ved å dreie fokus mot forebygging og alternative, frivillige løsninger basert på et mest mulig likeverdig samarbeid mellom brukere/pårørende og helsepersonell. For å oppnå reell reduksjon av tvang er det avgjørende at det etableres gode og lett tilgjengelige tilbud. Et godt utbygd frivillig hjelpetilbud er således ett av de viktigste grepene for å lykkes med å redusere omfanget av tvang. Med riktig bruk av tvang menes en praksis som reflekterer både fagkunnskap og brukerkunnskap, som er likeartet i hele landet og i tråd med lovverk og menneskerettigheter. Tvang oppstår i akutte situasjoner hvor det er behov for å hjelpe pasienten raskt. Det er derfor avgjørende med godt forebyggende arbeid som legger vekt på tilgjengelighet og tidlig intervensjon. For pasienter som har en historikk med mange tvangsinnleggelser er det viktig med tett oppfølging, for eksempel forankret i en Individuell plan. Først når alle reelle muligheter for frivillig hjelp er vurdert å ikke føre frem, kan tvangstiltak forsvares iverksatt. Også i faser hvor tvang er nødvendig å bruke, må brukere og pårørende involveres og gis mulighet til medbestemmelse over innholdet i behandlingsforløpet, samt over hva som skal skje når tvangen opphører. Ved iverksettelse av tvang skal vedtakene registreres og innrapporteres på en systematisk og likeartet måte, slik at det er mulig for tjenesten selv og myndighetene å følge med på utviklingen (s ). Sak 23 side 7 2

214 Sak 23/2014 vedlegg Lovgrunnlaget Psykisk helsevernloven (Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999 nr. 62) regulerer bruken av tvang i det psykiske helsevernet i Norge. Tvang i psykisk helsevern kan beskrives på flere måter, herunder: - Formell tvang er hendelser og handlinger der det er fattet vedtak om bruk av tvang etter psykiskhelsevernloven. - Opplevd tvang viser til pasientenes egenoppfatning av at de er tvunget av psykisk helsevern. - Konkret tvang er tvang som faktisk utøves overfor pasienten. Tvangsbruken kan blant annet deles i tre hovedgrupper og utgjør grunnstrukturen: 1. Tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern (kapittel 3). 2. Tvangsbehandling ( 4-4) og tvangsmiddelbruk ( 4-8). 3. I tillegg gis det anledning til andre rettighetsinngripende tiltak som urinprøve, kroppsvisitasjon, beslag og flere ( 4-5 til 4-7). 1.3 Regionale føringer I forlengelsen av nasjonale føringer på området initierte Helse Nord RHF et arbeid knyttet til utvikling av en regional plan for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern. Styret for Helse Nord RHF behandlet i møte sak nr. 41/2012 Regional plan for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern, tiltaksplan Den overordnede målsettingen med den regionale planen er å oppnå redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i Helse Nord. Dette kan i følge planen gjøres ved å: - Øke frivilligheten ved innleggelse. - Bedre bruker- og pårørende medvirkning. - Kvalitetssikret bruk og bedre kunnskap om bruk av tvang, både ved innleggelse og under opphold. - Bedre dokumentasjon om tvangsbruk riktig registrering og bedre datakvalitet. - Gi verdige transportordninger for psykiske syke mindre bruk av politi. - Bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. - Ha verdige og gode bygg til de alvorligst psykisk syke. Styret fattet slikt vedtak i saken: 1. Regional plan for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i Helse Nord, tiltaksplan 2012 til 2015 tas til orientering. 2. Arbeidet med gjennomføring av planen skal skje på en måte som ivaretar ansattes medbestemmelse i omstillings- og utviklingsarbeid. Sak 23 side 8 3

215 Sak 23/2014 vedlegg 1 3. Styret ber adm. direktør om å legge frem statusrapport som oppfølging av tiltaksplanen årlig, første gang i februar Lokale føringer I henhold til den regionale planen skal helseforetakene sikre god forankring av vedtatt plan i eget foretak og utarbeide lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang med en tidsplan for gjennomføring. I UNN HF ønsker man å fokusere på økt frivillighet, derav navnet Plan for økt frivillighet. Før den regionale planen ble vedtatt, var det igangsatt en rekke prosjekter ved de voksenpsykiatriske klinikkene som i noen grad ivaretar pålagte tiltak. Gjennom lokal plan for økt frivillighet ønsker en, utover de målsettinger som er formulert for den regionale planen: - Økt fokus på bruk av tvungent psykisk helsevern i alle deler av virksomheten - Økt kjennskap til omfanget av tvungent psykisk helsevern - Målrettet arbeid i forhold til utvalgte deler av tvungent psykisk helsevern, herunder redusert bruk av tvungent psykisk helsevern i tråd med nasjonale og regionale føringer. I tilknytning til arbeidet med planen er det gjennomført et dialogmøte med bruker- og pårørendeorganisasjoner (LPP, RIO og Mental Helse), Bikuben regionalt brukerstyrt senter samt erfaringskonsulent i Allmennpsykiatrisk klinikk (Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn). Disse er også gitt anledning til kommentarer og innspill til arbeidet i etterkant av møte Det er gjennomført høringsrunde knyttet til planutkastet i perioden der høringsinstanser var brukerorganisasjoner, Bikuben Regionalt brukerstyrt senter, Helse Finnmark, arbeidstakerorganisasjoner og vernetjeneste, erfaringskonsulent i Allmennpsykiatrisk klinikk samt aktuelle enheter ved UNN. Planutkast er hertil behandlet i KVAM-utvalget for Allmennpsykiatrisk klinikk. Endelig prioritering og tidsfesting av tiltak på tidsaksen vil måtte bli gjennomført i forhold til implementering av endelig vedtatt plan. Foreløpig er tiltakene i hovedsak plassert i tid i Relasjonen til Helse Finnmark HF Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk ivaretar sykehusfunksjon innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling for Helse Finnmark HF. Helse Finnmark sine døgnavdelinger innenfor psykisk helse er ikke godkjent for tvungent psykisk helsevern. Alle innleggelser med tvungent psykisk helsevern for pasienter fra Finnmark ivaretas på døgnposter innenfor psykisk helsevern ved UNN. I henhold til vedtak i styret for Helse Finnmark HF sak nr. 98/2013 iverksettes følgende tiltak innenfor psykisk helsevern: - Det etableres 3 ambulante psykiatriske akutteam innen psykisk helsevern tilknyttet DPSene. Første team etableres i 2014 og organiseres under DPS Vest-Finnmark. - Det etableres videre et 24/7 akuttilbud innen psykisk helsevern i 2014 i samarbeid mellom DPSene basert på bakvaktsordning og bruk av lyd/bilde kommunikasjon etter mønster av DeVaVi vaktordning. Sak 23 side 9 4

216 Sak 23/2014 vedlegg 1 2. Tiltak Fra regional plan foreligger en rekke føringer m.h.t. tiltak. Tiltakene er forankret på ulike nivåer: Helse Nord, kommuner og det enkelte helseforetak. I planen settes fokus på de tiltak som tilligger UNN HF. 2.1 Tiltak for å øke frivilligheten ved innleggelse HF-ene ved DPS skal utvikles til å ha nødvendige akuttfunksjoner, slik at alle henvendelser kan rettes dit uavhengig av tid på døgnet. DPS forutsettes å være veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten, jf. Nasjonal strategigruppe II psykisk helsevern og Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk (TSB) sin rapport om utvikling og oppgradering av DPS-ene- Arbeids og ressursfordeling DPS og sykehus HF-ene ved DPS skal ha akutt- og krisetjenester. Fra 2013 bør disse tjenestene ha utvidet åpningstid hele døgnet HF-ene ved DPS skal etablere egne ambulante akutteam eller samarbeide med andre DPS eller sykehus der lokale tilpasninger tilsier dette. Dette etter Anbefalinger for ambulante akutteam i psykisk helsevern for voksne i Norge. DPS skal etablere ordninger med avtalebaserte brukerstyrte innleggelser, for eksempel etter modell fra Nordlandssykehuset (NLSH) og Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn, UNN (PSTO) Tiltak det arbeides med: Allmennpsykiatrisk klinikk, Avdeling Nord: Ved Senter for psykisk helse (SPH) Nord Troms er det pr. dato en akutt-tjeneste som ambulerer innenfor vanlig kontortid kl på hverdager. Det arbeides for å inkludere SPH Nord Troms i DeVaVi ordningen som er iverksatt i Avdeling Sør se neste avsnitt. Døgnenheten ved SPH Nord Troms har en ordning med avtalebaserte brukerstyrte innleggelser. Allmennpsykiatrisk klinikk, Avdeling Sør: Det er etablert ambulante psykiatriske team (APT) ved samtlige Senter for Psykisk helse (SPH) i Avdeling Sør (SPH Ofoten, - Sør Troms og - Midt Troms). Disse har åpningstid alle dager, 8-22 hverdager og helge-/høytidsdager). Etableringen/utviklingen av teamene er en del av prosjektet Desentralisert Vaktsamarbeid ved bruk av Videokonferanse (DeVaVi). I løpet av prosjektet er det gjort betydelige endringer i organiseringen av Avdeling Sør, med fokus på å skape likeverdige tjenester og tilbud så nært pasientene som mulig. Gjennom prosjektet er det etablert en døgnbemannet vakttelefon for hvert SPH, slik at de tilhørende kommunehelsetjenestene skal ha èn vei inn ved alle akutte henvendelser. Forvakttelefonen bemannes av lokalt APT i dets åpningstid og lokal døgnenhet utenom APT sin åpningstid. Det betyr at det i Avdeling Sør er en 24/7 tjeneste for akutte henvendelser fra det kommunale nivå. Videre er det etablert en felles bakvaktsordning for de tre SPH der overlegene er ansatt i og geografisk lokalisert til ulike deler av virksomheten (Narvik, Finnsnes, Harstad og Tromsø). Overlegene er tilgjengelig for forvaktsystemet hele døgnet gjennom mobiltelefon og Sak 23 side 10 5

217 Sak 23/2014 vedlegg 1 videokonferanse. Gjennom denne ordningen kan overlegene ha direkte samtaler med pasientene og gjøre kliniske vurderinger via videokonferanse. Forvakt- og bakvakt i DeVaVi har myndighet til å beslutte videre oppfølging av henvendelsene innad i Avdeling Sør. Dette kan være rådgivning om oppfølging i kommunehelsetjenesten, poliklinisk oppfølging, hjemmebesøk fra APT, frivillig innleggelse på lokal døgnenhet eller på Akuttpost Sør i Tromsø. DeVaVi skal evalueres høsten/vinteren 2013/14. Døgnenheten ved SPH Midt Troms har en ordning med avtalebaserte brukerstyrte innleggelser i samarbeid med kommunehelsetjenestene. På Døgnenheten ved SPH Sør Troms har man en ordning hvor flere pasienter har avtale om at en sengeplass står åpen, dersom de opplever å ha behov for innleggelse Ved Døgnenheten I Narvik har man så langt ikke kommet i gang med en slik ordning og avventer dette pga. etablering av ny sengepoststruktur Allmennpsykiatrisk klinikk, Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn (PSTO): I Tromsø har Akutt-teamet åpningstid hverdager kl og lørdager kl I Tromsø kan vakthavende lege/bakvakt kontaktes ved behov for lege/legespesialist. Vakthavende lege ved UNN Åsgård betjener vakttelefon for Akutt-teamet utenom teamets åpningstider. Det betyr at det i PSTO er en 24/7 tjeneste for akutte henvendelser. De to døgnenhetene ved PSTO har begge en ordning med avtalebaserte brukerstyrte innleggelser. Tiltak som gjenstår: HF-ene skal utvikle behandlingstilbud som er reelle alternativ eller supplement til medikamentell behandling. Allmennpsykiatrisk klinikk er representert i en arbeidsgruppe underlagt Nasjonalt senter for erfaringskompetanse i psykisk helsevern som skal utforske alternative behandlingsformer. Videre har representanter fra klinikken deltatt på Rådslag om medisinfrie behandlingstilbud som ble arrangert i regi av Helsedirektoratet i februar Allmennpsykiatrisk klinikk skal i løpet av 2013 og 2014 utrede muligheten for å etablere et lokalt medisinfritt tilbud i tråd med nasjonale føringer. Bruker- og pårørendemedvirkning vil være sentralt i arbeidet. Ansvar: Klinikkledelsen Allmennpsykiatrisk klinikk Tid: 2014 HF-ene bes å gjennomgå dagens praksis når det gjelder tidspunkt for paragrafvurdering ved innleggelse. Det bes om å tilstrebe en ordning som best mulig understøtter frivillige tilbud, samtidig som god rettssikkerhet ivaretas. Det bør arbeides for en mer ens praksis av vedtaksansvarlige som tilstreber økt frivillighet. Det finnes i dag ingen treffpunkter for diskusjon av praksis mellom de som fatter vedtak etter Psykisk helsevernloven i UNN. Dagens praksis ved sykehuset er at paragrafvurdering gjøres av spesialist så snart som mulig etter mottakelse. I praksis vil det si inntil kl innleggelsesdagen eller neste dag innen den oppsatte 24 timers tidsfristen. Denne praksis vil bli gjennomgått med tanke på om det er ønskelig med eventuelle endringer som kan ivareta både økt frivillighet og økt rettssikkerhet på en bedre måte. Sak 23 side 11 6

218 Sak 23/2014 vedlegg 1 - Det gjennomføres møter for vedtaksansvarlige 2-4 ganger i året. Det vektlegges refleksjon over praksis og gjennomgang av vanskelige vurderinger og det tilstrebes en praksis der frivillighet vektlegges. Ansvar: Fagutviklingsenhet rus og psykiatri koordinerer møtene Tid: Rutine for paragrafvurdering gjennomgås og tydeliggjøres Ansvar: Fagutviklingsenhet rus og psykiatri initierer og koordinerer arbeidet Tid: 2014 I samarbeid med brukere og brukerorganisasjoner utvikles en spørreundersøkelse om pasientfornøydhet ved utskrivning. Dette for å få fram erfaringer fra innleggelsen (bl.a. om formell og opplevd tvang). Spørreundersøkelsen pilotutprøves før evt. rutinemessig utprøving. Ansvar: Fagutviklingsenhet for rus og psykiatri i samarbeid med brukere og brukerorganisasjoner samt relevante samarbeidspartnere. Tid: 2014 Med utgangspunkt i psykisk helsevernforskriftens (IS-9/2012) omtale av pårørendes rett til informasjon, etablere rutiner i tilknytning til vedtak etter Psykisk helsevernloven. Ansvar: Klinikkledelsene i samarbeid med Fagutviklingsenhet for rus og psykiatri Tid: 2014 Utvikle tiltak for å øke frivillighet ved utskrivelse utfra målsetting om å redusere behovet for Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) Ansvar: Klinikker, avdelinger og seksjoner i samarbeid med kommuner Tid: 2014 Alderspsykiatrisk poliklinikks ambulering til Finnmark er med på å øke frivillighet ved at pasienter får utredning og behandling der de oppholder seg. Ansvar: Tid: Alderspsykiatrisk poliklinikk, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk. Løpende Gå i dialog med kontrollkommisjonene m.h.t. mulige endringer i arbeidsform Ansvar: Klinikksjefer Tid: Vår 2014 Gjennom Allmennpsykiatrisk klinikks dialogavtale for 2014 er det satt følgende konkrete målsettinger m.h.t. redusert bruk av tvungent psykisk helsevern: 5 % reduksjon i antall tvangsinnleggelser ved akuttposter sammenlignet med Tvungen innskrivning (N-005). Reduksjon til 12 %. Reduksjon i antall vedtak om tvangsmiddelbruk med 10 % sammenlignet med Sak 23 side 12 7

219 Sak 23/2014 vedlegg Bedre bruker- og pårørende medvirkning Opplæring av helsepersonell om brukernes og pårørendes rettigheter og helsepersonellets plikter Følge opp og implementere veilederen om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester Pårørende - en ressurs IS-1512 Veileder. Tiltak som gjenstår: - Systematisk gjennomgang av uheldige hendelser og sikre tilstrekkelig åpenhet mot både pasient og pårørende i denne sammenheng - Gjennomføre nyansattekurs der viktigheten av pårørendes rolle og bidrag synliggjøres. Juridiske forhold relatert til ansattes taushetsplikt gjennomgås. - Tilby årlig oppfriskningkurs av relevant jus for ansatte slik at de juridiske rammer tydeliggjøres. - Alle enheter bør ha faste møter for etisk refleksjon. Dette kan med fordel være integrert i personalets veiledning. Invitere brukere og pårørende der dette er naturlig. - Sikre god og systematisk informasjon til brukere og pårørende m.h.t. rettigheter m.v. Ansvar: Avdelings- og seksjonsledelse i samarbeid med Fagutviklingsenhet rus og psykiatri samt brukere og brukerorganisasjoner. Tid: 2014 Sikre systematisk tilbakemelding fra brukere og pårørende under og etter behandling. - Det må etableres et system for tilbakemelding for brukere og deres pårørende der det er aktuelt. Dette må utredes nærmere og kan sees i sammenheng med utvikling og gjennomføring av spørreundersøkelse for alle innlagte (se også pkt. 2.1). Ansvar: Fagutviklingsenhet rus og psykiatri i samarbeid med brukere og brukerorganisasjoner Tid: 2014 Brukerutvalg/brukerråd i foretakene skal regelmessig forelegges tallene for bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. - Klinikksjefer går i dialog med brukerutvalget i UNN vedr. rapportering. Ansvar: Klinikksjefer Tid: Vår 2014 Tiltak det arbeides med: Systematisk og tilstrekkelig brukerdeltagelse i prosjekter som omhandler økt grad av frivillighet i behandlingen. I prosjektet Riktig vern til riktig tid (RIVER) er brukerrepresentanter både fra Mental Helse og Landsforeningen for psykisk syke (LPP) deltagere i de ulike arbeidsgruppene. Målgruppen for studien er pasienter utskrevet på tvunget psykisk helsevern uten Sak 23 side 13 8

220 Sak 23/2014 vedlegg 1 døgnopphold (TUD) i Avdeling Sør, Allmennpsykiatrisk klinikk. Ved PSTO, Allmennpsykiatrisk klinikk sitt TUD - Kvalitetsutviklingsprosjekt har brukere en sentral rolle. Det er et krav om at alle prosjekter som omhandler økt frivillighet skal ha tilstrekkelig bruker- og pårørendedeltakelse. Ansvar: Avdelings- og seksjonsledelser Tid: 2014 Helsepersonell skal gi systematisk tilbakemeldinger og veiledning til bruker og pårørende i å mestre egen situasjon. Ansvaret for dette tilligger behandlingspersonalet og inngår i det behandlingstilbudet den enkelte får. Klinikkene må i samarbeid med kommunehelsetjenesten og Lærings- og mestringssenteret (LMS) avklare hvilke pasient- og pårørendeopplæringtilbud som skal tilbys på de ulike nivåene. Tiltak som gjenstår: - Aktiv dialog med LMS m.h.t. utvikling av pasient- og pårørendeopplæringstilbud der slike tilbud ikke er etablert. Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Dialog med Bikuben, regionalt brukerstyrt senter o.a. om mulige opplæringstilbud knyttet til bruker- og pårørendemedvirkning. Ansvar: Klinikksjefer Tid: Allmennpsykiatrisk klinikk: Utarbeide forslag til plan for brukermedvirkning på systemnivå. Planforslaget skal gi konkrete anbefalinger knyttet til hvordan brukermedvirkning på systemnivå best kan ivaretas/sikres på klinikk-, avdelings- og seksjonsnivå i virksomheten. Planforslaget skal i forlengelsen av dette også gi anbefalinger knyttet til implementering inkludert videre arbeid knyttet til organisering, opplæring, ressursbehov m.v. Arbeidsgruppe under etablering. Ansvar: Fagutviklingsenhet rus og psykiatri Tid: Vår Tiltak for å sikre god kvalitet og bedre kunnskapen om bruk av tvang: Tiltak som gjenstår: Innhente et bredest mulig datagrunnlag m.h.t. bruken av tvungent psykisk helsevern, både som underlag for tiltak i planen, oppfølging av målsettinger og som grunnlag for videre tiltaksutvikling. Ansvar: Klinikk Tid: 2014 Sak 23 side 14 9

221 Sak 23/2014 vedlegg 1 Tilrettelegge for kultursensitiv og språklig tilpasset behandling også ved tvungent psykisk helsevern Ansvar: Klinikk Tid: 2014 Fokus på Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) - Fortsette dialog med brukerne hvor erfaringer og betraktninger om innhold og praksis relatert til TUD deles. Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Samarbeid med kommunehelsetjeneste i forhold til hvordan man forstår og forholder seg til TUD. Gjennomgå TUD vedtak sammen med hjemkommune/lokalt senter for psykisk helse/dps Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Fokus på at en større andel pasienter på TUD har kriseplan. Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Etablering av TUD-forum Ansvar: Lokalt akuttnettverk er ansvarlig for å etablere og drifte TUD-forum i samarbeid med Fagutviklingsenhet rus og psykiatri. Tid: 2014 Fokus på bruk av skjerming - Legge til rette for videre deltakelse i nasjonalt konsensusprosjekt om skjerming. Ansvar: Klinikkledelser Tid: Prosjektperiode - Sikre deling av erfaringer fra lokale prosjekt (Akuttpost Tromsø, Allmennpsykiatrisk klinikk fokus på varighet av skjerming og betydningen av fysisk aktivitet for skjermingens varighet) Ansvar: Lokalt akuttnettverk i samarbeid med Fagutviklingsenhet rus og psykiatri. Tid: 2014 Sikkerhetspsykiatri ved Rus- og spesialpsykiatri har deltatt i det nasjonale skjermingsprosjektet 2012 hvor formålet er utvikling av pålitelig måling av skjerming. Oppfølging av arbeidet. Ansvar: Sikkerhetspsykiatri ved Rus- og spesialpsykiatri Tid: Løpende Sak 23 side 15 10

222 Sak 23/2014 vedlegg 1 Reduksjon av tvangsmiddelbruk med spesielt fokus på beltelegging - Utvikle måltall for redusert bruk av beltelegging (50 % reduksjon fram til 2015) Ansvar: Klinikkledelser Tid: Systematisk gjennomgang av beltelegginger i regi av aktuell enhet evt. med bistand fra Fagutviklingsenhet rus og psykiatri Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Systematisk gjennomføring av ettersamtale med pasienten når beltelegging er benyttet som tvangsmiddel. Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Høst Utvikle retningslinjer i forhold til tvangsmiddelbruk som også må ha brukermedvirkningselement i seg. Ansvar: Klinikkledelser Tid: 2014 Det skal gjøres en kartlegging/gjennomgang av pasienter som har gjentatte kortvarige tvangsinnleggelser. Behandlingsplaner og oppfølgingstiltak skal drøftes i samarbeid med de aktuelle samarbeidspartnere. Ansvar: Avdelinger og seksjoner. Tid: 2014 Alle deler av det psykiske helsevernet skal ha en etisk standard som sikrer god vurdering og praksis når en fratar en bruker samtykkekompetanse, og at brukere behandles med verdighet. Dette ivaretas gjennom grunn-, videre- og etterutdanning. Det forventes at alle enheter har interundervisning i helselovgivningen. Fagutviklingsenheten for rus og psykiatri gir jevnlig undervisningstilbud til ansatte i relevant lov- og forskriftsverk. Møter for etisk refleksjon bør etableres i alle enheter, se også pkt 2.2. Årlig seminar om aktuell helselovgivning. Ansvar: Fagutviklingsenhet rus og psykiatri Tid: Årlig gjennomført Tiltak for å bedre dokumentasjon om tvangsbruk og bedre datakvalitet: Helseforetakene skal følge Strategi for bedre datakvalitet fra NPR (IS-1890) Registrering av alle vedtak skal gjennomføres etter psykisk helsevernloven og etter en felles standard som er utarbeidet av KITH og Helsedirektoratet. Standarden skal implementeres i EPJ-systemet. Dette skal registreres elektronisk slik at data gjøres lett Sak 23 side 16 11

223 Sak 23/2014 vedlegg 1 tilgjengelig for institusjonen, kontrollkommisjonen og sentrale myndigheter, herunder NPR (etter en felles standard, registreringsveileder). Ny prosedyre for registrering av frivillige innleggelser for pasienter med TUD vedtak er iverksatt, og statistikken for 2012 er korrigert i tråd med dette (ut fra denne har antall tvangsinnleggelser gått ned med 5.6 prosentpoeng fra 22.2 til 16.6 om man sammenligner 2012 med 2011). Nye vedtaksmaler for innleggelser samt rutiner for bruk av disse er utarbeidet. Tiltak som gjenstår: Forbedre kvaliteten på, og kvalitetssikring av, registrerte innleggelser med vedtak om tvang og utskrivelser med vedtak om tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD). - Det skal utarbeides skriftlige rutiner for registrering i PAS/DIPS (og i protokollene). - Revidering av prosedyre for registrering av frivillige innleggelser for pasienter med TUD m.h.t. registrering av TUD ved SPH/DPS som ikke er godkjent for tvungent psykisk helsevern Det skal gis opplæring i bruk av ny revidert registreringsveileder fra NPR Ansvar: Klinikkene i samarbeid med avdelinger og seksjoner Tidsramme: Tiltak for å gi verdige transportordninger for psykisk syke - mindre bruk av politi: HF ene skal utarbeide retningslinjer for organisering av transport og ledsagelse av pasienter som skal til øyeblikkelig hjelp innleggelse i psykiatriske avdelinger. Oppsummering gjennomført arbeid: UNN HF har gjennom pilotprosjektet Transport av psykisk syke kartlagt ledsagernettverk i kommunene, avklart om retningslinjene for transport er kjent og etterlevd, gjennomgått rutiner for rekvirering av transportmiddel, arrangert fagdager for ledsagere og ambulansepersonell, invitert ansatte ved ambulanseavdelingen på nyansattkurs på sykehuset og arrangert regelmessige refleksjonsmøter/ prosessveiledning. Målsetningen for prosjektet er å sikre gode og verdige transportordninger for psykisk syke som bidrar til at bruken av tvang og politi reduseres til et minimum. Erfaringene fra pilotprosjektet viser følgende: - Kartlegging av ledsagernettverk og avklaring av hvorvidt retningslinjer for transport av psykisk syke som skal til ø-hjelp innleggelse og IS er kjent og blir praktisert: Kartleggingen viser at det er 17 legevakter i UNNs lokalsykehusområde i Troms og Ofotens totalt 31 kommuner. Det eksisterte på registreringstidspunktet 4 ledsagertjenester i UNNs lokalsykehusområde: Finnsnes, Harstad, Narvik og Målselv. OSO (Overordnet samarbeidsorgan) sine retningslinjer for ledsagelse av psykisk syke som skal til ø-hjelp innleggelse og rundskriv IS om politiets og helsevesenets ansvar for psykisk syke er jevnt over ikke kjent, for dårlig kjent eller ikke praktisert. Enkelte respondenter oppgir at de alltid tilkaller politi når det er snakk om innleggelse på tvunget psykisk helsevern, noe som åpenbart er i strid med IS hvor det står, at det alltid skal gjøres en konkret vurdering Sak 23 side 17 12

224 Sak 23/2014 vedlegg 1 av bistand fra politiet. De 4 ledsagertjenestene har egne prosedyrer som er i samsvar med OSO retningslinjen. To av tjeneste hadde imidlertid ikke oppdaterte ledsagerlister. - Veiledning av ambulansepersonell Totalt ble det gjennomført 23 veiledningssesjoner av ambulansepersonell; 10 i Tromsø, 9 på Finnsnes og 4 i Narvik. I Tromsø og på Finnsnes har ansatte ved fagutviklingsenheten gjennomført veiledning, mens det i Ofoten er SPH et som har sørget for veiledning. På de to førstnevnte lokalisasjoner har veiledning vært basert på frivillig oppmøte mens den i Narvik var obligatorisk. Dette resulterte i gjennomsnittlig 10 deltagere i Tromsø og på Finnsnes, mens man i Narvik fikk med ansatte. Veiledning av ambulansepersonell anbefales videreført forankret i lokalt DPS (SPH/PSTO). Ambulant psykiatrisk team/akuttteam gis primært ansvar for veiledning. Den bør gjennomføres med veksling mellom teoriundervisning, refleksjon, rådgiving og diskusjon, hvor form, innhold og hyppighet tilpasses lokale forhold. Ulike samarbeidspartnere bør jevnlig inviteres til å delta på veiledning. - Ambulansepersonellets deltagelse på psykiatriens nyansattekurs psykiatriveileder: 8 ambulansepersonell har deltatt på nyansattekurset, og 5 av disse har fullført begge 2 dagers samlingene. Erfaringer fra questback viser at over 90 % av de som har deltatt på nyansattekurset opplever dette som svært nyttig og relevant for jobben. Det anbefales at ambulansepersonell deltar på kurset også i fremtiden. For å gjøre ordningen med psykiatriveiledere i ambulansetjenesten mer robust anbefales det at to fra hvert område gjennomgår kurset. Kriseplan vil kunne være et viktig redskap for å kunne planlegge transport på en mest mulig ivaretaende måte for pasienten. Tiltak som gjenstår: - Fortsatt fokus på å sikre verdige transportordinger for psykisk syke med særskilt fokus på områder med utstrakt bruk av politi under transport. - Etablere ledsagertjeneste/ordninger i kommuner hvor dette ikke er på plass. - Styrke de etablerte ledsagertjenestene gjennom bistand til rekruttering og stabilisering. Herunder å tilby og gjennomføre kursing av ledsagere (grunnkurs- og videregående kurs). - Sørge for at retningslinjer og rundskriv er kjent og blir praktisert. - Videreføre ordning med å utdanne psykiatriveiledere i ambulansetjenesten. Mål om to veiledere per ambulanseområde innen Følge opp arbeidet med registrering av pasientfornøydhet under transport og vurdere å ta dette i bruk som lokal kvalitetsindikator. - Gjennomføre fagdager for alt ambulansepersonell i UNN høst 2013/vår 2014 i samarbeid med SPH/DPS og lokale psykiatriveiledere. Ansvar: Fagutviklingsenhet rus og psykiatri i samarbeid med Fagenheten ved Ambulanseavdelingen. Tid: 2015 Sak 23 side 18 13

225 Sak 23/2014 vedlegg Tiltak for å bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten HF-ene skal sammen med kommunene utarbeide gode prosedyrer for vurdering og håndtering av akutte situasjoner, spesielt for legevakten. Legevakten må kjenne til alternative ordninger som er etablert for å unngå å begjære tvangsinnleggelse. DPS har en viktig oppgave å bistå legevakten (Oppdragsdokument 2012). Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: 2014 HF-ene skal sammen med kommunene styrke arbeidet omkring individuelle planer og kriseplaner. DPS og sykehusavdelinger skal i samarbeid med kommuner utarbeide kriseplaner for pasienter som har vært innlagt tidligere. Dette for å sikre at krisesituasjoner håndteres på en god og trygg måte og at pasienten gis innflytelse på behandlingsforløpet. En kriseplan kan inneholde viktig informasjon om varselsignaler, tiltak og behandling i forbindelse med sykdomsforverring og om hvem brukeren ønsker skal bli kontaktet ved behov for ny innleggelse. Brukere som har eller har krav på individuell plan kan gis tilbud om en kriseplan som en del av sin individuelle plan. Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Oppstart høst 2013 HF-ene må etablere et systematisk samarbeid med kommunene omkring pasienter med omfattende og sammensatte behov. Dette med målsettingen at disse gis et best mulig tilbud i tråd med prioriteringsanbefalinger, herunder også tilrettelagte boliger og adekvat oppfølging. Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: 2014 Helseforetakene bør i samarbeid med kommunene analysere problemstillingene rundt "mangegangsinnlagte" og utforme konkrete handlingsplaner i samråd med andre etater (f.eks. politi, barnevern, ulike kommunale etater), om hvordan de kan hjelpe aktuelle pasienter bedre enn ved gjentatte tvangsinnleggelser (jamfør også 2.3 punkt 4). Ansvar: Avdelinger og seksjoner Tid: Verdige og gode bygg til de alvorligste psykisk syke: Tiltak som gjenstår: Bygg 7 på Åsgårdområdet vil gjennomgå renovering i 2014/2015. Dette vil gi nye og renoverte arealer for Akutt-team, Akuttpost Tromsø og Døgnenhet Tromsø ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn Ansvar: Klinikkledelsen Allmennpsykiatrisk klinikk Tid: 2014/2015 Idéskisse og prosjekt for framtidige lokaler for voksenpsykiatri og Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk (TSB) i Tromsø er også under utarbeidelse. Ansvar: Klinikkledelser Tid: 2014 Sak 23 side 19 14

226 Sak 23/2014 vedlegg 1 Fokus på betydningen av løpende vedlikehold av bygningsmassen og god interiørmessig standard. Det vil være sentralt å holde tritt med slitasje knyttet til virksomheten. Ansvar: Tid: Klinikkledelser Løpende 3. Ressurser og økonomi Med forbehold om finansiering: 1. Det foreslås opprettet etablert en tidsavgrenset funksjon ut 2014 (tilsvarende 50 % stilling) for systematisk implementering og oppfølging av planen. 2. Det foreslås etablert tidsavgrenset engasjement (20 %) for å sikre brukerperspektivet i implementering og oppfølging av planen. 3. Det må stilles midler til rådighet for implementerings- og oppfølgingsarbeidet (samlinger, reiser, opplæring osv). 4. I forhold til implementering av planen etableres det egen referansegruppe bl.a. med bruker- og pårørenderepresentasjon. Sak 23 side 20 15

227 Sak 23/2014 vedlegg 2 Mottatte høringssvar: Mental Helse Tromsø; Høringsuttalelse på plan for økt frivillighet fra Mental helse Tromsø Mental helse Tromsø ser det som svært positivt at det foreligger forslag til lokal plan for økt frivillighet med mål om reduser bruk av tvang. Det er vår oppfatning at dersom alle som har behov for hjelp hadde fått den når de hadde behov for den ville behovet for bruk av tvang vært minimert. Det viktigste tiltaket for økt frivillighet er dermed etter vår mening å utvikle brukernære tilbud av god kvalitet. For å få dette best mulig til må brukere og brukerrepresentanter involveres i utforming og evaluering av tjenester. Det er fortsatt alt for ofte slik at brukerne-/pasientene må egne seg for tilbudet og ikke motsatt. Psykiatri har en kultur som i alt for stor grad legitimerer bruk av tvang. Mental helse mener holdninger og tjenester må endres og at det må ansettes flere erfaringskonsulenter for å få til bedre brukermedvirkning og samarbeid om alternativer til tvang, slik at man kan gi alle brukere og pasienter god hjelp på premisser av frivillighet og i samarbeid. Med vennlig hilsen Mental Helse Tromsø, v/ester Slettvold Mental Helse Finnmark: Styret i Mental Helse Finnmark har i styremøte desember 2013 behandlet foreliggende plan for økt frivillighet Vedtak: Styret i Mental Helse Finnmark vedtar å oversende følgende uttalelse: Visjonen om at «De psykiske helsetjenestene skal understøtte den enkelte brukers autonomi, verdighet og mestring av eget liv, og være basert på frivillighet og respekt for den enkeltes ønsker og behov må ses i sammenheng med tilgangen på plasser og terskelen for å få hjelp. Pasienter opplever at terskelen for å få hjelp på et tidligere tidspunkt i sykdomsforløpet er for høy. Styret vil påpeke viktigheten avat ingen plasser legges ned i bl.a Finnmark og at man sikrer tilgang på kvalifisert personell gjennom rekruttering og videreutdanning. For styret i Mental Helse Finnmark Knut Harald Eriksen sekretær Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk: Her er tilbakemeldinger fra vår klinikk/sikkerhetspsykiatri: Det vises innledningsvis til den nasjonale strategien med sitat: Det er derfor avgjørende med godt forebyggende arbeid som legger vekt på tilgjengelighet og tidlig intervensjon. Planen kan gjerne være tydeligere på tiltak som går direkte på forebyggingsperspektivet (på tross av at en velger å organisere dokumentet etter de regionale føringene). Særlig gjelder dette pasienter som ofte kommer tilbake for tvunget psykisk helsehjelp. En fokuserer på å redusere tvunget psykisk helsehjelp uten at det legges frem tall over forekomst av tvunget psykisk helsehjelp, undertyper og hva som kjennetegner pasientene Sak 23 side 21

228 Sak 23/2014 vedlegg 2 som trenger å få sin psykiske helsehjelp gjennomført vha tvunget vern. For å kunne se endringer eller for å vite hvilken type tvunget psykisk helsehjelp som utøves mest og som det er størst behov for å arbeide med, er det viktig å ha en slik oversikt med i denne type handlingsplan. En bør også se på om det er geografiske forskjeller og det er hensiktsmessig å se på hvorvidt det er forskjeller mellom enheter på type tvunget psykisk helsehjelp for å bruke hverandres erfaringer på hvordan en kan redusere ulike typer tvunget psykisk helsehjelp. Det er ingen differensiering på kriteriene for tvunget psykisk helsehjelp (farekriteriet og behandlingskriteriet). Det kan hende dette er hensiktsmessig mtp hvilke strategier som skal brukes for å få en vellykket reduksjon i den tvungne psykiske helsehjelpen. Det er ikke entydig hva som er forskjellen på punktene tiltak det arbeides med og tiltak som gjenstår. Formuleringene tilsier at underpunktene på begge er påbegynt. Under punkt 2.2, Tiltak som gjenstår, brukes formuleringen tilby. En bør vurdere om dette begrepet er for svakt ettersom Lov om pasientrettigheter gir pasienten/pårørende konkret medvirkningsrett til helsehjelpen. Virksomheten har en plikt til at helsepersonellet får tilstrekkelig kompetanse både på pasientrettighetene og annet helselovverk slik at rettighetene pasientene har og pliktene helsepersonellet har gjennomføres i praksis. Det bør også vurderes om pasientrettighetsloven skal tas med under punkt 1.2 om lovgrunnlaget. Avdelingene jobber kontinuerlig med dette bl.a. gjennom FMA, mulig at dette bør komme frem. Helse Finnmark HF: Se eget vedlegg. KVAM-utvalget ved Allmennpsykiatrisk klinikk: Til punkt 2.7: Fokus på betydningen av løpende vedlikehold av bygningsmassen og god interiørmessig standard. Det vil være sentralt å holde tritt med slitasje knyttet til virksomheten. Sak 23 side 22

229 Sak 23/2014 vedlegg 3 Klinikk psykisk helsevern og rus Plan for økt frivillighet Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk. Høringssvar fra Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rusbehandling (KPHR) carl.erik.westgren@unn.no Høring på plan for økt frivillighet Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk. Det vises til brev fra Allmennpsykiatrisk klinikk høring Plan for økt frivillighet Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk. Høringsfristen er 10. desember 2013 kl Det er svært positivt at Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk har utarbeidet en plan for økt frivillighet Planen vil være et nyttig hjelpemiddel i Helse Finnmark HF sitt arbeide med psykisk helse. Tilbakemelding på innholdet i planen Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus er i hovedtrekk enig i tiltakene som er gjennomført og tiltakene som skal gjennomføres. Planen innholder viktige og nødvendige tiltak for å redusere tvang i psykisk helsevern. Foretaket ønsker å gi tilbakemelding på følgende punkter: 1. Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk - Ansvarsforhold overfor pasienter i Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus må inn i planen Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk, UNN HF har ansvar for pasienter i Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus. a). Helse Finnmark, Klinikk psykisk helsevern og rus sine døgnavdelinger innenfor psykisk helse er ikke godkjente som tvangsinstitusjoner. Alle tvangsinnleggelser for finnmarkspasienter ivaretas på døgnavdelinger ved Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk, UNN HF. b). Allmennpsykiatrisk klinikk ambulerer til Helse Finnmark for utredning/behandling av finnmarkspasienter innenfor alderspsykiatrien. c.) Transport av psykisk syke med ambulansefly fra Finnmark til UNN Helse Finnmark HF ber om at ovennevnte innarbeides i planen. Helse Finnmark HF KLINIKK PSYKISK HELSEVERN OG RUS Saksbehandler: Sykehusveien 35 Besøksadresse: Ann-Sofie Hellberg 9613 Hammerfest Kontonr: Løkkeveien 51, 2. etg, 9510 Alta Direkte tlf.: Telefon: Postadresse: Postboks 1294, 9505 Alta E-post: ann-sofie.hellberg@helse-finnmark.no Telefaks: Org.nr.: Sak 23 side 23

230 Sak 23/2014 vedlegg 3 Klinikk psykisk helsevern og rus 2. Tiltak som vil iverksettes i Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus styresak 98/2013 i styremøte 5. og 6. desember 2013 a). Det etableres 3 ambulante psykiatriske akutteam (APAT) innen psykisk helsevern tilknyttet DPS`ene. Det første teamet etableres i 2014 og organiseres under DPS Vest- Finnmark. b). Det etableres et 24/7 akuttilbud innen psykisk helsevern i 2014 i samarbeid mellom DPS`ene basert på bakvaktordning og bruk av lyd/bilde kommunikasjon (Jabber-løsning på norsk helsenett) etter DeVaVi vaktordning. Helse Finnmark HF ber om at det kommer frem i plan at tiltakene er vedtatt. Implementering starter i Tilbudet til den samiske befolkningen må med i planen Helse Finnmark HF har et spesielt ansvar for å tilby tjenester på samisk, til de som ønsker det. Dette gjelder for kommunene Karasjok, Kautokeino, Nesseby, Porsanger og Tana, som er en del av forvaltningsområdet definert i Sameloven. Det prinsipielle grunnlaget for bruken av samisk språk i Norge er gitt i Samelovens språkregler. Hovedmålsettingen med Samelovens språkregler er å fremme og bevare samisk språk og på den måten styrke bruken av samisk i offentlige sammenhenger. I planen for økt frivillighet er det viktig å ivareta samiske pasienter i behandling og oppfølging etter behandling, av personell med kompetanse i samisk språk - og kultur. Både kommuner og spesialisthelsetjeneste bør tilrettelegge for kultursensitiv og språklig tilpasset behandling. Det må gis rom for å se på alternative måter å jobbe på for å nå ut med tilbud til flest mulig. Det må vurderes å rekruttere personell som har kompetanse i samisk språk og kultur, men også styrke kompetansen i og om samisk språk og kultur blant alle i hjelpeapparatet. Helse Finnmark ber om at den samiske befolkningen i ansvarsområde ivaretas i deres plan. 4. Oppsummering Fra Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus sin side er vi fornøyd med planen og tiltakene. Vi ber at Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk tilføyer i planen sitt ansvarsforhold overfor pasienter i Finnmark. Videre ber Helse Finnmark at tiltak som iversettes i 2014 synliggjøres. Samt at Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk tar ansvar for å utrede hvordan tilbudet til den samiske befolkningen skal ivaretas i planen for økt frivillighet Vi ønsker dere lykke til med det videre arbeidet. Alta, den 10. desember 2013 Med vennlig hilsen Klinikk psykisk helsevern og rus Inger Lise Balandin Klinikksjef Helse Finnmark HF KLINIKK PSYKISK HELSEVERN OG RUS Saksbehandler: Sykehusveien 35 Besøksadresse: Ann-Sofie Hellberg 9613 Hammerfest Kontonr: Løkkeveien 51, 2. etg, 9510 Alta Direkte tlf.: Telefon: Postadresse: Postboks 1294, 9505 Alta E-post: ann-sofie.hellberg@helse-finnmark.no Telefaks: Org.nr.: Sak 23 side 24

231 Sak Sak 24/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato ST 24/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksansvarlig: Tor Ingebrigtsen Saksbehandler: Leif Hovden Avtale med Helsefak om internasjonal satsing Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner avtalen mellom Det helsevitenskapelige fakultet ved Universitetet i Tromsø og Universitetssykehuset Nord- Norge HF om internasjonalt solidaritetsarbeid. 2. Styret ber administrerende direktør følge opp avtalen i tråd med UNNs overordnede strategi. Sammendrag Det internasjonale engasjementet til Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er forankret i UNNs overordnede strategi. Der fremgår det at UNN skal være det norske universitetssykehuset for nordområdene, og videreutvikle det internasjonale helse- og solidaritetsarbeidet. Det helsevitenskapelige fakultet (Helsefak) ved Universitetet i Tromsø er UNNs nærmeste samarbeidspartner, og har i sin overordnede strategi en målsetting for den internasjonale satsingen mange likhetstrekk med UNNs. Institusjonene er administrativt kommet frem til en avtale basert på de respektive overordnede strategier, og ønsker å inngå et tettere samarbeid om den internasjonale satsingen. Hovedgrepet som foreslås i avtalen er etablering av et felles internasjonalt kontor som bemannes med personell som er særlig kvalifisert til internasjonalt solidaritetsarbeid, med særlig vekt på kunnskap om og kompetanse på forskning og utdanning i Nordvest-Russland. Bakgrunn Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) og Det helsevitenskapelige fakultet (Helsefak) ved Universitetet i Tromsø er enige om å samordne sitt internasjonale arbeid. De to institusjonene har derfor behov for å bygge sitt internasjonale engasjement på en felles strategi. Institusjonene er i dette arbeidet bundet av overordnede strategier og føringer, og har tidligere inngått samarbeidsavtale tilknyttet etablering og drift av et internasjonalt kontor. Dette tiltaket er av ulike årsaker ikke lengre i drift. Sak 24 side 1

232 Sak Sak 24/2014 UNN bygger sin virksomhet på strategidokumentet Overordnet strategi. Sykehuset har som visjon at Det er resultatet som teller vi gir den beste behandling. Strategien konkretiserer mål på hovedområdene pasientbehandling, samfunnsoppdrag, arbeidsmiljø og kompetansebygging. Hovedmålet på området samfunnsoppdrag er at UNN skal være det norske universitetssykehuset for nordområdene. Dette er igjen konkretisert med at sykehuset skal videreutvikle internasjonalt helse- og solidaritetsarbeid, spesielt med Nordvest-Russland. Helsefak bygger sin virksomhet på Strategiplan der det fremgår at fakultetet har som visjon å være et nyskapende kraftsenter for flerfaglig helsevitenskapelig utdanning, forskning og formidling, med et særlig ansvar for befolkningen i nordområdene. I utdypingen av visjonen understrekes det at fakultetet skal bidra med kompetanse for å styrke forsknings- og utdanningsmiljøer i utviklingsland. Strategien konkretiserer mål på hovedinnsatsområdene utdanning, forskning, formidling og samfunnskontakt, og mennesket i organisasjonen. For området formidling og samfunnskontakt er det konkretisert at fakultetet skal synliggjøre sin internasjonale profil ved å profilere: - Internasjonalt samarbeid i forskning og utdanning - Studenter og vitenskapelig ansatte fra andre land - Internasjonalt solidaritetsarbeid knyttet til forskning og utdanning - Ansattes kompetanse og hvordan denne er etterspurt internasjonalt Formål Formålet med å fremme saken for UNNs styre, er å få forankret avtalen gjennom styrets godkjenning, på linje med tilsvarende sak i styret for Helsefak. Saksutredning Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) og Det helsevitenskapelige fakultet (Helsefak) ved Universitetet i Tromsø har diskutert en felles internasjonal strategi over lang tid, og det er avdekket behov for å samle seg bak en felles strategi som tydeliggjør retning og avgrensninger i det internasjonale engasjementet. Dette forutsetter felles visjon, mål og tiltak på området. Det er enighet om at det viktigste tiltaket vil være å etablere en felles funksjon som skal understøtte fagmiljøenes internasjonale arbeid. Visjonen er at Helsefak og UNN i samarbeid skal drive aktivt internasjonalt solidaritetsarbeid på helseområdet, særlig innen forskning og utdanning, med fokus på folk-til-folk-samarbeidet i Barentsregionen og solidaritet med befolkningen i utviklingsland. Målet med arbeidet er at: 1. Samarbeidet i Barentsregionen, og spesielt med Nordvest-Russland, skal videreføres og styrkes. Universitetet, Regionsykehuset og de andre store sykehusene i Arkhangelsk skal være de viktigste samarbeidspartnerne. 2. Satsingen på Tromsø Mineskadesenter skal videreføres 3. Solidaritetsarbeid for befolkningen i utviklingsland styrkes gjennom tydelig prioritering av prosjekter i Malawi Sak 24 side 2

233 Sak Sak 24/2014 Prosjektene vil ofte involvere ansatte med hovedstilling i en av institusjonene og bistilling i den andre. Det er derfor ikke ønskelig å trekke skarpe grenser mellom UNNs og Helsefaks engasjementer, men det enkelte prosjekt bør forankres i èn hovedansvarlig institusjon. Det legges likevel til grunn at prosjekter som i hovedsak dreier seg om forskningssamarbeid og samarbeid rundt universitetsutdanninger (bachelor, master og PhD) forankres i universitetet, mens prosjekter som i hovedsak dreier seg om kliniske videreutdanninger (for eksempel medisinske spesialistutdanninger) eller tjenesteutvikling (pasientbehandling) forankres i UNN. Senter for arktisk og globalt helsearbeid Institusjonene har tidligere samfinansiert en felles enhet - et felles internasjonalt kontor. For å unngå misforståelser med annet pågående internasjonalt samarbeid innen utdanning og forskning er det ønskelig å navngi denne enheten som Senter for arktisk - og globalt helsearbeid (SAG). SAG skal drive service- og tilretteleggingsarbeid for å bistå institusjonene i å oppfylle målene i denne strategien. Alle prosjekter skal være forankret i et fagmiljø i en av institusjonene - på klinikk- eller institusjonsnivå. SAG skal i sin nåværende form ikke drive egne prosjekter, men skal organisatorisk forankres på Institutt for samfunnsmedisin (ISM) ved Helsefak. ISM har lange samarbeidsrelasjoner til Nord-Vest Russland og har også utdanningsansvar for et delemne innen global helse. De viktigste arbeidsoppgavene ved senteret skal være å: a) gi relevant faglig og administrativ bistand til administrerende direktør i UNN og dekan for Helsefak b) bistå i utarbeiding av relevante samarbeidsavtaler med andre institusjoner c) opprette en særskilt internettside med relevant og oppdatert informasjon d) sørge for informasjon om eksterne finansieringskilder og søknadsfrister e) sørge for administrativ og faglig bistand i utarbeiding av søknader om finansiering f) tilrettelegge for relevante reiser/besøk fra og til UNN/Helsefak og samarbeidende institusjonene g) ivareta samarbeid og koordinering med tilsvarende enheter ved andre norske universitet og universitetssykehus h) bidra til å bygge UNNs og Helsefaks omdømme som solidaritetsinstitusjoner i) ivareta samarbeid med andre relevante aktører Kontoret skal bemannes med relevant kompetanse. Minst en av de ansatte må beherske russisk språk, ha kjennskap til russiske samfunnsforhold og kjenne Barentssamarbeidet. Medvirkning Saken har over tid involvert begge institusjoner gjennom felles ledermøter, og flere fagmiljøer har vært involvert. Saken er fremlagt for UNNs arbeidsmiljøutvalg, Brukerutvalgets arbeidsutvalg samt ansattes organisasjoner for behandling i egne møter Saken ble der tatt til orientering. Vurdering Direktøren vurderer at institusjonene har sammenfallende visjoner og mål som kan oppsummeres slik: Sak 24 side 3

234 Sak Sak 24/ Vi skal drive internasjonalt solidaritetsarbeid knyttet til helse, og særlig forskning samt utdanning/kompetansebygging på helseområdet. 2. Vi skal i dette arbeidet rette fokus mot folk-til-folk-samarbeidet i Barentsregionen (særskilt med Nordvest-Russland) og mot utviklingsland. De overordnede strategidokumentene forutsetter at utstrakt internasjonalt samarbeid med partnere i andre vestlige land inngår i institusjonenes rutinemessige virksomhet, og denne delen av oppdraget er derfor mindre eksplisitt omtalt i strategidokumentene. Konklusjon Direktøren anser at saken er i tråd med UNNs overordnede strategi, og styret anbefales derfor å godkjenne avtalen. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Utkast til avtale om internasjonalt solidaritetsarbeid Sak 24 side 4

235 Sak 24/2014 vedlegg 1 Avtale om internasjonalt solidaritetsarbeid og opprettelse av et Senter for arktisk og globalt helsearbeid - Visjon, mål og tiltak UNN og Helsefak har diskutert strategi for internasjonalt solidaritetsarbeid innen helsefeltet over lang tid. Det er blitt klart at det er behov for å samle seg bak en felles strategi som tydeliggjør retning og avgrensninger i det internasjonale engasjementet. Dette forutsetter felles visjon, mål og tiltak på området. Det er enighet om at det viktigste tiltaket vil være å etablere en felles administrativ og faglig funksjon som skal understøtte det internasjonale arbeidet som skal være forankret i fagmiljøene på de enkelte klinikker og institutt. Visjon Helsefak og UNN skal i samarbeid drive aktivt internasjonalt solidaritetsarbeid på helseområdet med fokus på kompetansebyggende tiltak innen forskning og utdanning. Vi skal ha fokus på folk til folk samarbeidet i Barentsregionen og solidaritet med befolkningen i utvalgte utviklingsland. Mål 1. Samarbeidet i Barentsregionen, og spesielt med Nordvest-Russland skal videreføres og styrkes. Universitetet, regionsykehuset og de andre store sykehusene i Arkhangelsk skal være de viktigste samarbeidspartnere. 2. Satsingen på Tromsø Mineskadesenter skal videreføres, men forutsetter ekstern finansiering. 3. Solidaritetsarbeid for befolkningen i utviklingsland skal styrkes gjennom tydelig prioritering av prosjekter i utvalgte land herunder Malawi. Prosjektene involverer ofte ansatte med hovedstilling i en av institusjonene og bistilling i den andre. Det er derfor ikke ønskelig å trekke absolutte grenser mellom UNNs og Helsefaks engasjementer. Men det enkelt prosjekt skal forankres i et institutt eller i en klinikk med en faglig prosjektleder. Det legges likevel til grunn at prosjekter som i hovedsak dreier seg om forskningssamarbeid og samarbeid om universitetsutdanninger (bachelor, master og PhD) forankres i universitetet, mens prosjekter som i hovedsak dreier seg om kliniske videreutdanninger (for eksempel medisinske spesialistutdanninger) eller tjenesteutvikling (pasientbehandling) forankres i UNN. Sak 24 side 5

236 Sak 24/2014 vedlegg 1 Tiltak Etablering av Senter for arktisk og global helsearbeid Institusjonene har tidligere samfinansiert en felles enhet - et felles internasjonalt kontor. For å unngå misforståelser med annet pågående internasjonalt samarbeid innen utdanning og forskning velger vi nå å navngi denne enheten som et Senter for arktisk og global helsearbeid (SAG). SAG skal drive service- og tilretteleggingsarbeid for å bistå institusjonene i å oppfylle målene i denne strategien. Alle prosjekter skal være forankret i et fagmiljø i en av institusjonene på klinikk- eller institusjons. SAG skal i sin nåværende form ikke drive egne prosjekter. SAG skal organisatorisk forankres på institutt for samfunnsmedisin (ISM) ved Helsefak. ISM har lange samarbeidsrelasjoner til Nord-Vest Russland og har også utdanningsansvar for et delemne innen global helse. Senter for arktisk og global helsearbeid viktigste arbeidsoppgaver skal være å: a. Gi relevant faglig og administrativ bistand til administrerende direktør UNN og dekan Helsefak b. Bistå i utarbeiding av relevante samarbeidsavtaler med andre institusjonene c. Opprette en særskilt Internettside med relevant oppdatert informasjon d. Sørge for informasjon om eksterne finansieringskilder og søknadsfrister e. Sørge for administrativ og faglig bistand i utarbeiding av søknader om finansiering f. Legge til rette for relevante reiser/besøk fra og til UNN/Helsefak og samarbeidende institusjonene g. Ivareta samarbeid og koordinering med tilsvarende enheter ved andre norske universitet og universitetssykehus h. Bidra til å bygge UNNs og Helsefaks omdømme som solidaritetsinstitusjoner i. Ivareta samarbeid med andre relevante aktører SAG skal bemannes med relevant kompetanse herunder minimum administrative og vitenskapelige ressurser tilsvarende henholdsvis en 100% stilling og en 50 % stilling. I ansettelse av personer skal kjennskap til russiske samfunnsforhold, beherskelse av russisk språk og kjennskap til Barents samarbeidet tillegges vekt. Denne avtale erstatter tidligere avtaler om opprettelse og drift av internasjonalt kontor og undertegnes i 2-to-eksemplarer. Avtalen kan gjensidig sies opp med 6-seks måneders meldefrist. Tromsø 19. mars 2014 Tor Ingebrigtsen Arnfinn Sundsfjord administrerende direktør, UNN dekan, Helsefak Sak 24 side 6

237 Sak 25/2014 Saksnr Utvalg Møtedato 25/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker STYRESAK Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssaken til orientering. Muntlig orientering 1. Alvorlig hendelse ved UNN HF (informasjonen gis unntatt offentlighet, jf. Offl. 14 jf. Fvl. 14, 1. ledd nr Troms militære sykehus (TMS) Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Sak 25 side 1

238 Sak 26/2014 Saksnr Utvalg Møtedato ST 26/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Leif Hovden Referatsaker STYRESAK Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. 1. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte Referat fra møte i AMU Referat fra møte i Brukerutvalget Referat fra møte i Brukerutvalgets arbeidsutvalg Protokoll fra styremøtet i Helse Nord Svar på høring UiT 2020 Ny strategi for UiT Norges arktiske universitet (2 vedlegg) 7. Referat fra møte i OSO Oppdatert medlemsliste OSO-medlemmer 9. Referat fra møte i Kvalitetsutvalget UNN Svar på høring regionale handlingsplaner for geriatri, habilitering og rehabilitering 11. Sluttrapport fra Troms Ofoten-prosjektet Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg Sak 26 side 1

239 Sak 26/2014 vedlegg 1 PROTOKOLL Tema: Drøftingsmøte med ansattes organisasjoner og foretaksverneombud vedr. saker forberedt til styremøte Dato: Tidspunkt: Sted: Adm. møterom D1 707 Tilstede: Fra arbeidsgiver Tommy Schjølberg Hans-Petter Bergseth Leif Hovden Fra arbeidstakerne Jan Eivind Pettersen, Delta Leni Hassfjord YLF/DNLF Einar Rebni, FVO Monica Fyhn Sørensen, NSF Kurt Gschib, Norsk radiografforb. (NRF) Protokollsignering: Fra arbeidstakersiden ble Leni Hassfjord og Monica Fyhn Sørensen valgt til signering av protokollen. Leif Hovden signerer fra arbeidsgiversiden. Arbeidstittel Årsregnskap 2013 Årlig melding 2013 Ledelsens gjennomgang Kvalitets- og virksomhetsrapport Merknad/ grunnlag Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Saken ble tatt til orientering. Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Saken ble tatt til orientering. Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Saken ble tatt til orientering med henvisning til merknad i saken Kvalitets- og virksomhetsrapport. Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Kun januarrapporten var klargjort til møtet. Saken ble tatt til orientering med følgende merknad fra ansattes organisasjoner: Ansattes organisasjoner er bekymret for presset på de ansatte i forhold til driften i klinikkene. Det er store innsparingskrav som ikke lett lar seg effektuere. Vi kan ha planer om å bruke mindre innleie og overtid, men da må man ha en solid grunnbemanning som tar høyde for fravær som man vet vil komme, eller ha klare planer om å redusere driften. Flere enheter har eksempelvis mangel på sykepleiere og huller i turnus. Ansattes organisasjoner kan ikke se at det lønner seg å presse de ansatte på utsatte steder ytterligere. Tilsynsrapport eksterne tilsyn Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Saken ble tatt til orientering. Sak 26 side 2

240 Sak 26/2014 vedlegg 1 Budsjett 2014 ny behandling Oppdragsdokument 2014 Økt frivillighet i psykiatrien handlingsplan Strategi internasjonal satsing Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Saken ble tatt til orientering. Saksbehandler møtte og svarte ut spørsmål til saken. Saken ble tatt til orientering. Saken ble tatt til orientering. Saksbehandler møtte og presenterte bakgrunn for saken. Saken ble tatt til orientering. Tromsø, Leni Hassfjord (s.) Monica Fyhn Sørensen (s.) Leif Hovden (s.) FTV YLF/DNLF HTV NSF adm inistrasjonssjef Sak 26 side 3

241 Sak 26/2014 vedlegg 2 Arbeidsmiljøutvalget Protokoll AMU Utvalg: Arbeidsmiljøutvalget (AMU) Tidspunkt: kl Sted: UNN Breivika møterom D1 707 (IPnr ) Til stede (x): Medlemmer Varamedlemmer Arbeidstakersiden: Einar Rebni, foretaksverneombud x Terje Møien, foretaksverneombud x* Geir-Magne Johnsen, NSF x Elisabeth Hole, NSF Tore Ovesen, Fagforbundet Rigmor Frøyum, Fagforbundet May-Britt Jensen, Fagforbundet Geir Lindrupsen NITO x Jo Endre Midtbu, YLF x** Elisabeth Olstad, YLF Arbeidsgiversiden: Leif Hovden, administrasjonssjef x Hilde Pettersen, kommunikasjonssjef Kristian Bartnes, overlege, Hjerte-, x Jon Mathisen, klinikksjef lunge- og karkir. avd Grete Furu, klinikksjef x Magnus Hald, klinikksjef Mai-Liss Larsen, HR-sjef x Gry Andersen, klinikksjef Gina Johansen, drift- og eiendomssjef x Astrid Schøning, seksjonsleder *observatør **kun sak 8 c Møteleder: Sekretær: Einar Rebni Walter Andersen Dessuten møtte Paul Martin Hansen fra Bedriftshelsetjenesten, Tommy Schjølberg fra Økonomi- og analysesenteret under sak 10/14. Videre Turid Fossem og Hans Petter Bergseth fra Fag- og forskningssenteret på sak 10/14 og Karina Fredheim fra Bedriftshelsetjenesten på sak 12/14. Sak 7/14 Godkjenning av protokoll fra AMU-møtet Protokollen fra møtet fulgte vedlagt saksdokumentene. Vedtak: Protokollen godkjennes UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø Sak 26 side 4

242 Sak 26/2014 vedlegg 2 Sak 8/14 Orienteringssaker og drøftingssaker 1. Status i arbeidet med omstillingstiltak etter LUO-evalueringen v/hege Andersen 2. Arbeidet med Miljøsertifiseringen ISO v/ Aud Nergård 3. Orientering om byggeprosessene ved UNN Breivika v/tor Arne Hanssen Vedtak: Sakene tas til orientering. Sak 9/14 Fordeling av velferdsmidler fra AMU Samlet søknadsbeløp er kr AMU har et budsjett på , som også skal dekke drift av AMU og KVAM-prisen. Vedtak: AMU tildeler midler til følgende tiltak i 2014: 1. Bedriftsidrettslaget/UNN-marsjen Hyttestyret Revy UNN Harstad Pingvinrevyen Åsgårdrevyen Juletrefest UNN Tromsø Bigband Kulturavdelingen 9. Avslutning byggearbeid Narvik UNN-koret Artic Voices UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø Sak 26 side 5

243 Sak 26/2014 vedlegg 2 Sak 10/14 Styresaker AMU behandlet følgende styresaker: - Virksomhetsrapport jan Budsjett Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013 AMU fokuserte særskilt på manglene ved kjemikalieregistreringen ved sykehusene samt ansattes risiko knyttet til smitte. I tillegg var utvalget tilfreds med at flere KVAM-utvalg ser ut til å være mer velfungerende enn tidligere. - Oppdragsdokument 2014 AMU fokuserte særskilt på målsettingene om medarbeiderundersøkelse for alt personell samt handlingsplanen om reduksjon av sykefravær. - Tilsynsrapportering Vedtak: AMU tar styresakene til orientering. Sak 11/14 Retningslinjer for vernetjenesten AMU vedtok i møtet at saken skulle sendes forslaget til retningslinjer på høring i KVAM-utvalgene med høringsfrist Åtte KVAM-utvalg hadde gitt uttalelse. Seks av disse hadde gitt positiv tilslutning til retningslinjene eller bedt om mindre presiseringer, mens to klinikker hadde foreslått mer omfattende endringer i forslaget. AMU drøftet de ulike innspillene, og fattet følgende Vedtak: 1. AMU anbefaler direktøren å godkjenne nye retningslinjer for vernetjenesten i UNN 2. AMU ber om at KVAM-utvalgene påser at verneorganisasjonen tilpasses linjeorganisasjonen slik at rapportering av arbeidsmiljøutfordringer forenkles. 3. AMU vedtar at hovedverneombudene inngår fra som foretaksverneombud med særskilte oppgaver knyttet til egne avtaler. Det foretaksverneombud som blir valgt til fast medlem i AMU får til oppgave og koordinere arbeidet mellom foretaksverneombudene. 4. AMU understreker at det er arbeidsgivers ansvar og sørge for samordning av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet der ansatte fra ulike klinikker arbeider i samme område UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø Sak 26 side 6

244 Sak 26/2014 vedlegg 2 Sak 12/14 Risikovurdering ved stikkskader på UNN-ansatte Da UNNs bedriftshelsetjenesten (BHT) ble besluttet etablert etter vedtak i direktørens ledergruppe i 2010, ble det ikke tatt tilstrekkelig hensyn til hvordan oppfølgingsansvaret etter stikkskader skulle ivaretas i akuttfasen (første 48 timer etter skadetidspunktet). Etter etableringen av egen BHT-tjeneste har det manglet et prosedyreoppsett for UNN Tromsø som sikrer at det er etablert en systematikk som ivaretar UNNs medarbeidere i den akutte fasen etter mulig blodsmitte. I møtet informerte BHT om at det nå er etablert et samarbeid med Medisinsk klinikk med tanke på avtale om tilstrekkelig legeberedskap for ansatte ved UNN Tromsø ved mulig blodsmitte. Vedtak: Saken tas til orientering. Sak 13/14 Referatsaker Vedlagt følger referat i følgende klinikker: E-post fra Hjerte- og lungeklinikken angående arbeidet med å fjerne smitterisiko ved Lungelaboratoriet ved UNN Breivika, vedlegg 9 Årsrapport fra BHT, vedlegg 10 Retningslinjer for UNN-marsjen, vedlegg 11 Årsrapport strålevern, vedlegg 12 Vedtak: Sakene tas til orientering. AMU ber om at årsrapporten fra BHT settes opp som egen sak i neste møte. UNN HF Besøksadresse: Kontonr: Org nr: Telefon: * Internett: 9038 Tromsø Sykehusveien MVA NO Telefaks: Tromsø Sak 26 side 7

245 Sak 26/2014 vedlegg 3 MØTEREFERAT - BRUKERUTVALGET UNN HF Møtedato: kl. 09:00-14:20 Møtested: Tilstede: D2-723 (møterom på Økonomi) Medlemmer: Cathrin Carlyle, Britt-Sofie Illguth, Jon Arne Østvik, Randi Nilsen, Greta Altermark, Johan Morland, Obiajulu Odu, Klemet Anders Sara Varamedlemmer: Thor Bjørn Eriksen, Remi Hoholm Forfall: Fra adm.: Karin Næsvold, Tone Tobiassen Leif Hovden og Reidun Holm. BU 01/14 Godkjenning av innkalling og saksliste Vedtak: Innkalling og saksliste ble godkjent BU 02/14 Godkjenning av referat fra møte i Brukerutvalget Vedtak: Referatet ble godkjent BU 03/14 Direktørens time ( ) a) Gjennomgang av virksomhetsrapporten for november/desember 2013 b) Gjennomgang av Oppdragsdokumentet c) Orienterte om prosessen i sluttføringsfasen av LUO-prosjektet Oppfølgingspunkt: Sak 26 side 8

246 Sak 26/2014 vedlegg 3 Ønsker en orientering fra klinikksjef Elin Gullhav, Barne- og ungdomsklinikken på hvordan rutinene er for overføringen av en pasient som går fra å være barn til voksen. BU 04/14 Handlingsplan 2014 for Brukerutvalget i UNN Vedtak: BU vedtar en handlingsplan for med de endringer som fremkom i møtet. Merknadsfrist på referatet denne gangen pga handlingsplanen. Oppfølgingspunkt: Brukerutvalget ønsker en orientering fra Samhandlingsenheten. BU 05/14 Innspill til oppfølging etter LUO-evalueringen Brukerutvalget ønsker å avgi sin høringsuttalelse etter behandling i neste BU-møte Greta Altermark, Remi Hoholm og Randi Nilsen forbereder en høringsuttalelse på vegne av Brukerutvalget til neste møte. Oppfølgingspunkt: Ta kontakt med Tone Tobiassen og spør om hun også kan bidra. BU 06/14 Fremtidig AMK-struktur i Helse Nord - Høring Klinikksjef Jon Mathisen orienterte om fremtidig AMK-struktur i Helse Nord, og prosessen rundt denne, og svarte på utvalgets spørsmål til saken. BU 07/14 Handlingsplan for frivillighet i psykiatrisk behandling Klinikksjef Magnus Hald redegjorde for prosess og innhold i handlingsplanen, og svarte på utvalgets spørsmål til saken. BU 08/14 Rapport fra prosjekter/arbeidsgrupper 1. OSO v/jon Arne Østvik Jon Arne Østvik refererte fra møtet i Harstad Troms-Ofotenprosjektet er en priortiert sak. UNN har vurdert å ledig kapasitet i andre kommuner. En slik løsning byr på noen juridiske utfordringer. 2. Samhandlingsutvalget v/jon Arne Østvik Oppfølgingspunkt: Status for utvalget må klargjøres. 3. KOLS-kofferten v/karin Næsvold BU avventer rapportering til neste møte. 4. Sykehusapotekets brukerutvalg v/karin Næsvold BU avventer rapportering til neste møte. Sak 26 side 9

247 Sak 26/2014 vedlegg 3 5. Kunstutvalget for Pasienthotellet v/karin Næsvold BU avventer rapportering til neste møte. 6. Klinisk etikkomite v/greta Altermark Det hadde vært et møte der Greta Altermark måtte melde forfall var det møte med en del nye representanter. 7. Klinisk samarbeidsutvalg (KSU), tjenesteavtale 3 v/obiajulu Odu Ingen aktivitet. 8. Kvalitetsutvalget v/cathrin Carlyle Det var et møte i slutten av januar Cathrin Carlyle redegjorde for sakene som var oppe. 9. Styringsgruppa for A-fløya/pasienthotellet v/cathrin Carlyle Ingen aktivitet. Neste møte planlagt om en måned. 10. Styringsgruppe for PET-senter v/cathrin Carlyle Ingen aktivitet. 11. Vestibyleprosjektet v/britt-sofie Illguth Rapportene tatt til etterretning. Ambulant rehabiliteringsteam: rapporten er ikke formelt ferdigstilt. Fikk orientering på forrige møte. LMS-gruppe og Varde-gruppa hadde jobbet i intensive møter før jul. Nytt møte den BU 09/14 Orienteringssaker 1. Oppdragsdokument 2014 for UNN (eget vedlegg) Fag- og forskningssenteret v/hans Petter Bergseth orienterte i forkant av behandlingen av sak 04/14, Handlingsplan 2014 for Brukerutvalget i UNN 2. Pasientsentrerte helsetjenester Medisinsk klinikk v/monika Dalbakk orienterte om prosjektet. Obi er med i styringsgruppen for prosjektet, men har ikke hatt anledning til å referere fra siste møte i styringsgruppen. Brukerutvalget synes dette er et flott prosjekt og vil bistå med opptil flere representanter i arbeidsgruppene. 3. Pasientsikkerhetsprogrammet Fag- og forskningssenteret ved Laila Felix orienterte om programmet, med særlig vektlegging av bruk av sjekkliste i trygg kirurgi samt innsatsområder før operasjon. BU takker for orienteringen og vil komme tilbake ønske om nærmere orientering på et senere tidspunkt. 4. Nytt hefte fra pasientsikkerhetsprogrammet Klinikkrådgiver ved Medisinsk klinikk Mette Fredheim orienterte og delte ut heftet Bare Sak 26 side 10

248 Sak 26/2014 vedlegg 3 spør. BU inngår som høringspart i dere utvikling av heftet. 5. Oppfølgingssak - femsifret telefonnummerløsning i UNN Drifts- og eiendomssenteret ved avdelingsleder Eivind Nydal orienterte nummeret gir UNN og brukerne flere fordeler. Ingen kostnadsmessige forskjeller på 5-sifret og 8-sifret nummer, men vil avhenge av den enkeltes abonnement. Oppsummert: BU er tilfreds med orienteringen i saken og velger å ikke gå videre med den i denne omgang. 6. Oppfølgingssak kost under dagbehandling Reumatikerforbundet har tatt opp denne saken tidligere, og Fag- og forskningssenteret vil komme tilbake med status i saken. BU sender en henvendelse til direktøren og spør om man har tatt tilstrekkelig hensyn til pasientenes behov for mat i løpet av dagen når man har endret behandlingen fra døgn til dag. BU 10/14 Referatsaker Referatsakene ble tatt til etteretning BU 11/14 Eventuelt Jon Arne Østvik har forfall 2. april. Greta Altermark har muligens forfall samme møte. Pasientombudet inviteres til å orientere om sin årsmelding for 2013 i neste møte. Tolketjenesten blir invitert til å holde en orientering om hvordan de blir brukt, særlig i forhold til samiske pasienter. Cathrin Carlyle (s.) leder Kopi til: - Direktør Tor Ingebrigtsen, UNN - Helse Nord v/arnborg Ramsvik, Regionalt Brukerutvalg, 8038 Bodø - Brukerutvalget Nordlandssykehuset, Postboks 1480, 8092 Bodø - Brukerutvalget Helgelandssykehuset, Postboks 601, 8607 Mo I Rana - Brukerutvalget Helse Finnmark, Sykehusveien 35, 9616 Hammerfest - Brukerutvalget Sykehusapoteket, Postboks 6147, 9291 Tromsø - Pasient og brukerombudet i Troms, Fylkeshuset, 9296 Tromsø - Pasient- og brukerombudet i Nordland, Statens Hus, 8002 BODØ - Pasient- og brukerombudet i Finnmark, Hamnegt. 3, 9600 Hammerfest - Klinisk etikkomite UNN v/finn Sørensen - Lærings- og mestringssenteret, UNN - Styret ved UNN HF - som orienteringssak Sak 26 side 11

249 Sak 26/2014 vedlegg 4 MØTERERFERAT BRUKERUTVALGETS Arbeidsutvalg (AU) Møtedato: kl Møtested: UNN D1-744 Til stede: Britt Sofie Illguth, Karin Næsvold Fra adm.: Leif Hovden og Reidun Holm AU-3/14 Gjennomgang av saker til styremøtet Hans Petter Bergseth og Tommy Schjølberg møtte på etterfølgende saker, orienterte og svarte på spørsmål fra utvalget. Ledelsens gjennomgang Utvalget fokuserte på følgende punkter: - Legemiddelhåndteringen AU uttrykte bekymring for avviksmengden knyttet til medikamenthåndteringen, og at så stor andel har årsak i at rutinene ikke er fulgt - Smittevern AU uttrykte bekymring for det relativt høye antallet sykehusinfeksjoner ved UNN i Tromsø, og den tilleggslidelse som påført smitte under behandling gir den enkelte pasient Oppdragsdokumentet Utvalget fokuserte på følgende punkter: - AU stilte spørsmål ved status i oppfølgingspunktet om nasjonal kreftstrategi og regional kreftplan - AU stilte spørsmål ved status i etableringen av tverrfaglig diagnosesenter - AU stilte spørsmål ved status i arbeidet med redusert ventetid samt målsettingen om null fristbrudd Budsjett 2014 Brukerutvalgets AU tok saken til orientering Sak 26 side 12

250 Sak 26/2014 vedlegg 4 AU-4/14 Planlegging av møtet i Brukerutvalget Aktuelle tema til neste BU-møte vil være: 1. Direktørens time 2. Orientering om tilsynsrapportering 3. Orientering om tolketjenesten ved UNN 4. Orientering om arbeidet med Nasjonal helse- og omsorgsplan 5. Orientering om målsettingen i Oppdragsdokumentet om ventetider for brystrekonstruksjon for pasienter med brystkreft 6. Orientering om status i saken om matservering til dagpasienter, ref. tidligere spørsmål fra BU AU-5/14 Neste AU-møte Tidligere avtalte AU-møte onsdag kl opprettholdes. Tromsø, Britt Sofie Illguth (s.) Kopi: Brukerutvalg UNN Styret UNN Sak 26 side 13

251 Sak 26/2014 vedlegg 5 Presseprotokoll Vår ref.: 2013/298-16/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, Sted/Dato: Tromsø, Møtetype: Styremøte i Helse Nord RHF Møtedato: 26. februar 2014 kl Møtested: Radisson Blu Hotel, Tromsø Tilstede Navn: Bjørn Kaldhol Ann-Mari Jenssen Arnfinn Sundsfjord Fredrik Sund Inger Jørstad Kari Jørgensen Kari B. Sandnes Line Miriam Sandberg Sissel Alterskjær Steinar Pettersen Mildrid Pedersen styreleder styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem styremedlem observatør fra Regionalt brukerutvalg Forfall Navn: Inger Lise Strøm nestleder Fra administrasjonen Navn: Lars Vorland Karin Paulke Kristian I. Fanghol Randi Brendberg Jann-Georg Falch Bengt Flygel Nilsfors adm. direktør stabsdirektør kommunikasjonsdirektør fagsjef økonomidirektør programleder FIKS Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: postmottak@helse-nord.no Org.nr.: Sak 26 side 14

252 Sak 26/2014 vedlegg 5 I forkant av styremøtet orienterte Helge Torgersen fra Deloitte AS om Spesialisthelsetjenestetilbud i Alta/Vest-Finnmark, jf. styresak Utredning av spesialisthelsetilbudet i Alta/Vest-Finnmark mandat for arbeidet. Styresak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av protokoll fra styremøte 5. februar 2014 Sak Byggeprosjekter i Nordlandssykehuset HF: Tertialrapport pr. 31. desember 2013 Sakspapirene var ettersendt. Sak Byggeprosjekter i Universitetssykehuset Nord-Norge HF: Tertialrapport pr. 31. desember 2013 Sak FIKS 1 -prosjekt: Tertialrapport pr. 31. desember 2013 Sakspapirene var ettersendt. Sak Virksomhetsrapport nr Sakspapirene var ettersendt. Sak Universitetssykehuset Nord-Norge HF omregulering av tomt og salg av eiendom (Åsgårdmarka) Sak Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø, PET-senter godkjenning av idé- og konseptrapport, oppfølging av styresak Sak Strategiplan for innkjøp i Helse Nord Sak Strategisk kompetanseplan, fase 2 Sak Nyreerstattende behandling i Helse-Nord resultater, mulige forklaringer og aktuelle tiltak Sak Oppnevning av revisjonsutvalg i Helse Nord RHF Sak Revisjonsutvalgets årsrapport for 2013, vedlagt internrevisjonens årsrapport for 2013 Sak Orienteringssaker 1. Informasjon fra styreleder til styret muntlig 2. Informasjon fra adm. direktør til styret muntlig 3. ESAs 2 avgjørelse i sak om statsstøtte sykehusapotekenes publikumsutsalg 4. Handlingsplan for HINAS 3 5. Evaluering av regionalt prosjekt for innføring av nytt lønns- og personalsystem (RIPS-prosjekt) Sak Referatsaker 1. E-post fra KTV Kari B. Sandnes, Sissel Alterskjær og Eirik S. Holand av 4. februar 2014 ad. krav om styrerepresentasjon til styret i Helse Nord RHF 2. Protokoll fra møte i revisjonsutvalget 22. november 2013, 5. desember 2013 og 7. februar FIKS: Felles innføring kliniske systemer 2 ESA: EFTA Surveillance Authority, EFTAs overvåkningsorgan 3 HINAS: Helseforetakenes Innkjøpsservice AS Sak 26 side 15

253 Sak 26/2014 vedlegg 5 Sak Protokoll fra drøftingsmøte, den 25. februar 2014 ad. Strategisk kompetanseplan, fase 2, jf. styresak Kopi av protokollen var lagt frem ved møtestart. Eventuelt Styrets vedtak: Innkallingen og sakslisten godkjennes. Styresak Godkjenning av protokoll fra styremøte 5. februar 2014 Styrets vedtak: Protokoll fra styremøtet, den 5. februar 2014 godkjennes. Styresak Byggeprosjekter i Nordlandssykehuset HF: Tertialrapport pr. 31. desember 2013 Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapporten pr. 31. desember 2013 om byggeprosjekter i Nordlandssykehuset HF til orientering. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapporten pr. 31. desember 2013 om byggeprosjekter i Nordlandssykehuset HF til orientering. Styresak Byggeprosjekter i Universitetssykehuset Nord-Norge HF: Tertialrapport pr. 31. desember 2013 Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapporten pr. 31. desember 2013 om byggeprosjekter i Universitetssykehuset Nord-Norge HF til orientering. 2. Styret godkjenner at ferdigstillelsen av Universitetssykehuset Nord-Norge A-fløy endres fra august 2018 til januar Sak 26 side 16

254 Sak 26/2014 vedlegg 5 3. Adm. direktør bes om å følge opp med ledelsen i Universitetssykehuset Nord- Norge HF at gjennomføringen av begge prosjektene skjer innenfor vedtatte kostnadsrammer. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapporten pr. 31. desember 2013 om byggeprosjekter i Universitetssykehuset Nord-Norge HF til orientering. 2. Styret godkjenner at ferdigstillelsen av Universitetssykehuset Nord-Norge A-fløy endres fra august 2018 til januar Adm. direktør bes om å følge opp med ledelsen i Universitetssykehuset Nord- Norge HF at gjennomføringen av begge prosjektene skjer innenfor vedtatte kostnadsrammer. Styresak FIKS 4 -prosjekt: Tertialrapport pr. 31. desember 2013 Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 4. Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapporten pr. 31. desember 2014 om FIKSprosjektet (felles innføring av kliniske systemer) til orientering. 5. Styret vedtar å endre den økonomiske rammen for prosjektet til 452,5 mill kroner P Styret vedtar at det settes av ytterligere 20 mill kroner til prosjektet slik at P settes til 472,5 mill kroner. Beslutning om utløsning av reserven legges til adm. direktør. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar tertialrapporten pr. 31. desember 2014 om FIKSprosjektet (felles innføring av kliniske systemer) til orientering. 2. Styret vedtar å endre den økonomiske rammen for prosjektet til 452,5 mill kroner P FIKS: Felles innføring kliniske systemer Sak 26 side 17

255 Sak 26/2014 vedlegg 5 3. Styret vedtar at det settes av ytterligere 20 mill kroner til prosjektet slik at P settes til 472,5 mill kroner. Beslutning om utløsning av reserven legges til adm. direktør. Styresak Virksomhetsrapport nr Sakspapirene var ettersendt. Adm. direktør la frem følgende endrede forslag til styrets vedtak (endringer i kursiv): 1. Styret i Helse Nord RHF tar virksomhetsrapport nr til orientering. 2. Styret ber adm. direktør presisere overfor helseforetakene gjeldende krav om fjerning av fristbrudd. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar virksomhetsrapport nr til orientering. 2. Styret ber adm. direktør presisere overfor helseforetakene gjeldende krav om fjerning av fristbrudd. Styresak Universitetssykehuset Nord-Norge HF omregulering av tomt og salg av eiendom (Åsgårdmarka) Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF ber Helse- og omsorgsdepartementet om fullmakt i foretaksmøte til å avhende eiendommen Åsgårdmarka i Tromsø fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF i tråd med denne saken. 2. Styret forutsetter godkjent reguleringsplan fra Tromsø kommune, før salg eventuelt gjennomføres. Universitetssykehuset Nord-Norge HF søker Tromsø kommune om å få godkjent reguleringsplanen. 3. Ved eventuelt salg skal disponering av frigjorte ressurser foretas i samsvar med vedtak i styresak Prinsipper for investering, finansiering og kapitalforvaltning i Helse Nord. Enstemmig vedtatt. Sak 26 side 18

256 Sak 26/2014 vedlegg 5 Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF ber Helse- og omsorgsdepartementet om fullmakt i foretaksmøte til å avhende eiendommen Åsgårdmarka i Tromsø fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF i tråd med denne saken. 2. Styret forutsetter godkjent reguleringsplan fra Tromsø kommune, før salg eventuelt gjennomføres. Universitetssykehuset Nord-Norge HF søker Tromsø kommune om å få godkjent reguleringsplanen. 3. Ved eventuelt salg skal disponering av frigjorte ressurser foretas i samsvar med vedtak i styresak Prinsipper for investering, finansiering og kapitalforvaltning i Helse Nord. Styresak Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø, PET-senter godkjenning av idé- og konseptrapport, oppfølging av styresak Adm. direktør la frem følgende endrede forslag til styrets vedtak (endringer i kursiv): 1. Styret i Helse Nord RHF godkjenner fremlagte idé- og konseptrapport for Universitetssykehuset Nord-Norge HFs PET-senter i Tromsø som grunnlag for den videre planlegging av forprosjektet. 2. Prosjektet godkjennes videreført i et forprosjekt med en arealramme på 3 701m 2 og en foreløpig kostnadskalkyle på 364 mill kroner (p ) inklusiv prisstigning og byggelånsrenter i perioden. Men styret ber om at det i forprosjektet vurderes forslag til endringer i prosjektet som kan bidra til at totalkostnadene reduseres. 3. Differansen mellom P50 og P85 på 43 mill kroner legges til Helse Nord RHF, og kan utløses etter gjeldende investeringsreglement. 4. Forprosjektets økonomiske ramme settes til 16 mill kroner inkludert merverdiavgift og inngår i p50-kalkylen. 5. Styret ber om at forprosjektrapport legges frem som sak ved årsskiftet 2014/15 med sikte på realisering av prosjektet innen Saken skal inneholde en oppdatert gjennomførings- og finansieringsplan for prosjektet. Videre Før forprosjektrapport legges frem for styret i Helse Nord RHF, skal det gjennomføres en oppdatering av løsninger og forslag til mulige kostnadsreduksjoner og med endelig kostnadsoverslag for P50 og P85 inkludert prisstigning og byggelånsrenter, samt oppdatert bærekraftsanalyse for Universitetssykehuset Nord-Norge HF, der det er vist hvordan omstillingsutfordringene for helseforetaket er løst. Enstemmig vedtatt. Sak 26 side 19

257 Sak 26/2014 vedlegg 5 Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF godkjenner fremlagte idé- og konseptrapport for Universitetssykehuset Nord-Norge HFs PET-senter i Tromsø som grunnlag for den videre planlegging av forprosjektet. 2. Prosjektet godkjennes videreført i et forprosjekt med en arealramme på 3 701m 2 og en foreløpig kostnadskalkyle på 364 mill kroner (p ) inklusiv prisstigning og byggelånsrenter i perioden. Men styret ber om at det i forprosjektet vurderes forslag til endringer i prosjektet som kan bidra til at totalkostnadene reduseres. 3. Differansen mellom P50 og P85 på 43 mill kroner legges til Helse Nord RHF, og kan utløses etter gjeldende investeringsreglement. 4. Forprosjektets økonomiske ramme settes til 16 mill kroner inkludert merverdiavgift og inngår i p50-kalkylen. 5. Styret ber om at forprosjektrapport legges frem som sak ved årsskiftet 2014/15 med sikte på realisering av prosjektet innen Saken skal inneholde en oppdatert gjennomførings- og finansieringsplan for prosjektet. Før forprosjektrapport legges frem for styret i Helse Nord RHF, skal det gjennomføres en oppdatering av løsninger og forslag til mulige kostnadsreduksjoner og med endelig kostnadsoverslag for P50 og P85 inkludert prisstigning og byggelånsrenter, samt oppdatert bærekraftsanalyse for Universitetssykehuset Nord-Norge HF, der det er vist hvordan omstillingsutfordringene for helseforetaket er løst. Styresak Strategiplan for innkjøp i Helse Nord Adm. direktør la frem følgende endrede forslag til styrets vedtak (endringer i uthevet kursiv): Styret i Helse Nord RHF vedtar tar informasjonen om innkjøpsstrategi i Helse Nord til orientering. Styret avventer helseforetakenes styrebehandling av innkjøpsstrategien, før den behandles av styret i Helse Nord RHF. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: Styret i Helse Nord RHF tar informasjonen om innkjøpsstrategi i Helse Nord til orientering. Styret avventer helseforetakenes styrebehandling av innkjøpsstrategien, før den behandles av styret i Helse Nord RHF. Sak 26 side 20

258 Sak 26/2014 vedlegg 5 Styresak Strategisk kompetanseplan, fase 2 Adm. direktør la frem følgende endrede forslag til styrets vedtak (endringer i uthevet kursiv): 1. Styret i Helse Nord RHF godkjenner Strategisk kompetanseplan fase 2 og ber om at planen legges til grunn for det videre arbeidet på dette området. 2. Styret ber adm. direktør om å sørge for at det utvikles regionale strategier med konkrete rullerende handlingsplaner innen HR, utdanning, rekruttering, stabilisering og videreutvikling av medarbeidere i Helse Nord. Styret ber videre om at utdanningskapasiteten i medisin ved Universitetet i Tromsø økes og at grunn- og videreutdanning av sykepleiere i landsdelen styrkes for å bidra til økt rekruttering av personell til foretaksgruppen. 3. Styret ber adm. direktør om å sørge for at IKT-kompetanse generelt og IKTspisskompetanse blir innarbeidet i de regionale strategiene og planene som skal utvikles fremover. 4. Styret ber adm. direktør avklare grunnlaget for et felles organ for utdanning i Nord-Norge mellom Helse Nord RHF, universiteter og høgskoler og fylkes- og kommunesektoren. 5. Iverksetting av enkelttiltak i planen følges opp i de årlige oppdragsdokumenter og budsjettprosesser. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF godkjenner Strategisk kompetanseplan fase 2 og ber om at planen legges til grunn for det videre arbeidet på dette området. 2. Styret ber adm. direktør om å sørge for at det utvikles regionale strategier med konkrete rullerende handlingsplaner innen HR, utdanning, rekruttering, stabilisering og videreutvikling av medarbeidere i Helse Nord. Styret ber videre om at utdanningskapasiteten i medisin ved Universitetet i Tromsø økes og at grunn- og videreutdanning av sykepleiere i landsdelen styrkes for å bidra til økt rekruttering av personell til foretaksgruppen. 3. Styret ber adm. direktør om å sørge for at IKT-kompetanse generelt og IKTspisskompetanse blir innarbeidet i de regionale strategiene og planene som skal utvikles fremover. 4. Styret ber adm. direktør avklare grunnlaget for et felles organ for utdanning i Nord- Norge mellom Helse Nord RHF, universiteter og høgskoler og fylkes- og kommunesektoren. Sak 26 side 21

259 Sak 26/2014 vedlegg 5 5. Iverksetting av enkelttiltak i planen følges opp i de årlige oppdragsdokumenter og budsjettprosesser. Styresak Nyreerstattende behandling i Helse-Nord resultater, mulige forklaringer og aktuelle tiltak Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar informasjonen om resultatene av nyreerstattende behandling i Helse Nord til orientering. 2. Styret ber adm. direktør gjennom samhandlingen med kommunene og egne tiltak, sikre at spesialisthelsetjenesten i Finnmark er en aktiv deltaker i det forebyggende helsearbeidet. Det bes også om at tiltak i form av befolkningsundersøkelser gjennom samarbeid med Universitetet i Tromsø Norges Arktiske Universitet vurderes. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: 1. Styret i Helse Nord RHF tar informasjonen om resultatene av nyreerstattende behandling i Helse Nord til orientering. 2. Styret ber adm. direktør gjennom samhandlingen med kommunene og egne tiltak, sikre at spesialisthelsetjenesten i Finnmark er en aktiv deltaker i det forebyggende helsearbeidet. Det bes også om at tiltak i form av befolkningsundersøkelser gjennom samarbeid med Universitetet i Tromsø Norges Arktiske Universitet vurderes. Styresak Oppnevning av revisjonsutvalg i Helse Nord RHF Adm. direktør la frem følgende endrede forslag til styrets vedtak (endringer i kursiv): 1. Følgende styrerepresentanter oppnevnes til medlemmer av revisjonsutvalget med virkning fra 26. februar 2014: Inger Lise Strøm Kari Jørgensen Arnfinn Sundsfjord Kari B. Sandnes 2. Inger Lise Strøm velges som leder av revisjonsutvalget. Enstemmig vedtatt. Sak 26 side 22

260 Sak 26/2014 vedlegg 5 Styrets vedtak: 1. Følgende styrerepresentanter oppnevnes til medlemmer av revisjonsutvalget med virkning fra 26. februar 2014: Inger Lise Strøm Kari Jørgensen Arnfinn Sundsfjord Kari B. Sandnes 2. Inger Lise Strøm velges som leder av revisjonsutvalget. Styresak Revisjonsutvalgets årsrapport for 2013, vedlagt internrevisjonens årsrapport for 2013 Adm. direktør la frem følgende forslag til styrets vedtak: Styret tar revisjonsutvalgets årsrapport for 2013, vedlagt internrevisjonens årsrapport for 2013, til orientering. Enstemmig vedtatt. Styrets vedtak: Styret tar revisjonsutvalgets årsrapport for 2013, vedlagt internrevisjonens årsrapport for 2013, til orientering. Styresak Orienteringssaker Det ble gitt orientering om følgende saker: 1. Informasjon fra styreleder til styret muntlig - Informasjonsmøte med Troms Fylkeskommune m. fl., den 25. februar 2014 informasjon - Styremøte i Helse Nord RHF, den 27. mars 2014 praktisk informasjon og planlagt program - Foretaksmøter med helseforetakene, den 28. mars 2014 informasjon 2. Informasjon fra adm. direktør til styret muntlig - Nasjonalt samarbeid om innkjøp og forbedringsprosesser resultat av arbeidet, oppfølging av styresak o ref. styresak Nasjonalt samarbeid om innkjøp og forbedringsprosser, vedtakets punkt 2: Styret ber adm. direktør om å legge fram resultatet av arbeidet, når rapport foreligger. o Adm. direktør orienterte muntlig om resultatet av arbeidet. - Låneopptak informasjon - Indikatorer intern effektivitet i spesialisthelsetjenesten rapport fra pilot 2013 Sak 26 side 23

261 Sak 26/2014 vedlegg 5 - Manglende leveranser av morfin informasjon om situasjonen - Indre Troms Medisinske senter informasjon om saken - Forbruk av Øre-Nese-Hals (ØNH)-tjenester i kommunene i Vesterålen-Lofoten området informasjon - Nasjonal beredskapsøvelse på Svalbard, den 3. til 7. november 2014: Informasjon om øvelsen og at kriseledelsen i Helse Nord RHF settes 5. og 6. november Rekruttering av ny fagdirektør og kvalitets- og forskningsdirektør i Helse Nord RHF: Informasjon om rekrutteringen og den nye organiseringen. - Middag med Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget, den 5. februar 2014: Sammen med styreleder Bjørn Kaldhol informasjon - NSHs lederkonferanse, den 6. og 7. februar 2014 i Oslo: Informasjon - Møte med samisk legeforening, den 13. februar 2014 i Tromsø: Informasjon - Møte med Helse- og omsorgsdepartementet, den 24. februar 2014: o Tema: Fritt behandlingsvalg og nasjonal helse- og sykehusplan o Informasjon om status så langt og planlagt videre fremdrift. - Etablering av nasjonalt system for innføring av nye metoder o Informasjon om status i arbeidet o Det vil bli lagt frem en felles styresak i RHF-ene med prinsipper for innføring av nye metoder. - Alvorlige hendelser i foretaksgruppen o Sak nr. 1: Pårørende, Helsetilsynet og Politi er varslet. o o o Sak nr. 2: Helsetilsynet er varslet, og deres team har rykket ut til helseforetaket. Ev. konsekvenser for prosedyrer/rutiner vurderes, etter at Helsetilsynets utrykningsgruppe har gitt sine vurderinger. Sak nr. 3: Helsetilsynet er varslet. Saken vil bli fulgt opp av Fylkesmannen i Nordland som ordinær tilsynssak. Sak nr. 4: Helsetilsynet er varslet og har gitt følgende tilbakemelding: Saken var ikke varslingspliktig, fordi utfallet ikke var uventet i forhold til påregnelig risiko. o Sak nr. 5: Helsetilsynet er varslet. Informasjonen gis unntatt offentlighet, jf. Offl. 13 jf Fvl. 13, 1 ledd nr ESAs 5 avgjørelse i sak om statsstøtte sykehusapotekenes publikumsutsalg 4. Handlingsplan for HINAS6 5. Evaluering av regionalt prosjekt for innføring av nytt lønns- og personalsystem (RIPS-prosjekt) Styrets vedtak: Framlagte saker tas til orientering. 5 ESA: EFTA Surveillance Authority, EFTAs overvåkningsorgan 6 HINAS: Helseforetakenes Innkjøpsservice AS Sak 26 side 24

262 Sak 26/2014 vedlegg 5 Styresak Referatsaker Det ble referert fra følgende saker: 1. E-post fra KTV Kari B. Sandnes, Sissel Alterskjær og Eirik S. Holand av 4. februar 2014 ad. krav om styrerepresentasjon til styret i Helse Nord RHF 2. Protokoll fra møte i revisjonsutvalget 22. november 2013, 5. desember 2013 og 7. februar Protokoll fra drøftingsmøte, den 25. februar 2014 ad. Strategisk kompetanseplan, fase 2, jf. styresak Kopi av protokollen var lagt frem ved møtestart. Styrets vedtak: Framlagte saker tas til orientering. Styresak Eventuelt Ingen saker ble fremmet. Tromsø, den 26. februar 2014 godkjent av Bjørn Kaldhol, i etterkant av styremøtet, den 26FEB2014 kl Bjørn Kaldhol Sak 26 side 25

263 Sak 26/2014 vedlegg 6 Universitetet i Tromsø Att. Aase Tveito Deres ref.: Vår ref.: 2014/521-6 Saksbehandler/dir.tlf.: Einar Bugge, Dato: Svar på høring - UiT Ny strategi for UiT Norges arktiske universitet Høringen var mottatt ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) Forslag til strategi ble distribuert til ledelsen i klinikkene og sentra i foretaket. Etter avtale med universitetets rektor sendes høringsuttalelsen fra UNN noen dager etter opprinnelig frist. Vi takker for å bli hørt i prosessen med Universitetets nye strategi. UNN støtter hovedtrekkene i den foreslåtte strategien, men har noen innspill vi mener bør vurderes for ytterligere å forbedre den.! Overordnete innspill o Slagordet «Tettere på» er vi kjent med at har vakt mye diskusjon også innad på universitetet, og vi anbefaler at dette revurderes. o Vi mener også at deler av strukturen i strategien bør vurderes på nytt; Det er en overordnet strategi som består av satsingsområder, og under disse er det beskrevet flere strategier. Dette er kanskje ikke hensiktsmessig; vi mener universitetet bør vurdere om det som er beskrevet som strategier i den overordnete strategien heller kan beskrives som overordnete mål, med tilhørende delmål. Det er positivt at det beskrives konkrete indikatorer disse kan fungere godt til overordnete mål og delmål. o Vi støtter den innledende formulering om at «UiT Norges arktiske universitet skal være et internasjonalt breddeuniversitet, og skal være best på forskning og utdanning i Arktis». Imidlertid mener vi det er en viss risiko for at de øvrige formuleringene om Arktis kan virke utilsiktet begrensende; dette anbefaler vi derfor at revurderes. Det er for oss selvsagt at man definerer Arktis i vid forstand, tilsvarende nordområdene; alt nord for polarsirkelen.! Noen mer detaljerte innspill: o Under satsingsområdet «Klima, energi og miljø» vil vi foreslå at helse inkluderes i den første setningen:.. effekter og løsninger relevant for arktisk natur, helse og miljø. o Under satsingsområdet «Helse og velferd» tenker vi første setning med fordel kan endres slik at det står «UiT skal være ledende internasjonalt ledende på kunnskap som bidrar til å sikre.. o I første kulepunkt på samme satsingsområde vil vi foreslå at det endres fra «Teknologiske og samfunnsmessige løsninger for velferdssamfunnet» til «Teknologiske, organisatoriske og ledelsesmessige løsninger for velferdssamfunnet». Postadresse: Avdeling: Fag og forskningssenteret Telefon: UNN HF Besøksadr.: Internett: TROMSØ Fakturaadr: UNN HF, c/o Fakturamottak, Sak 26 side Postboks , 7439 Trondheim E-post: post@unn.no Org.nr

264 Sak 26/2014 vedlegg 6 Side 2 av 2 Internt i UNN har vi mottatt innspill fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin og Arbeids- og miljømedisinsk avdeling. Disse vedlegges. Med vennlig hilsen Einar Bugge Fag- og forskningssjef Kopi: Direktørens ledergruppe UNN HF Sak 26 side 27

265 Sak 26/2014 vedlegg 6a Arbeids- og miljømedisinsk avdeling Bargo- ja birasmedisiinna ossodat Sak: Høring Ny strategi for UIT Norges arktiske universitet UIT 2020 Fra: Arbeids- og miljøteknisk avdeling UNN Saksbeh.: Randi Laukli Ephorte nr. UNN: 2014/ E.post Innpill Det vises til side 1 i utkastet under Satsningsområder. Vi har forslag til endringer, se det som er markert med understrekning: Klima, energi og miljø UiT skal være internasjonalt ledende på kunnskap om klima, energi og miljø i Nordområdene, med vekt på: effekter og løsninger relevant for arktisk natur, (human) helse og samfunn blant annet: - Årsaker til og effekter av klima- og miljøendringer. - Sammenhengene mellom klima og miljø og satsing på ren og fornybar energi. - Samfunnsmessige tilpasninger til og løsninger på klima- og miljøendringer. - Urfolks kompetanse og utfordringer relatert til klimaendringer. Helse og velferd UiT skal være ledende på kunnskap som bidrar til å sikre livskvaliteten til folk i Nordområdene blant annet: - Teknologiske og samfunnsmessige løsninger for velferdssamfunnet. - Helse, sykdom, arbeid og levekår. - Møte velferdsstatens kompetansebehov gjennom fremragende profesjonsutdanninger. - Relevant kompetanse i samiske språk og om samiske kulturer. Begrunnelser: 1: Nordområdene Arktis har ikke en entydig definisjon, men de vanligste definisjoner tar ikke med fastlandet i Nord-Norge og relevante deler av naboland som Sverige, Finland og Russland. For oss virker det rart at UiTs satsningsområder ikke skal inkludere den landsdelen universitetet selv ligger i og relevante deler av naboland. Det samiske vil f.eks. falle utenfor, hvilket stemmer dårlig når kulepunkter i satsningen fokuserer på det samiske/urfolk. Vi mener at en bør finne et mer dekkende begrep, f.eks. Nordområdene. 2:, (human) helse UNN HF Besøksadresse: Telefon: * Avd: Arbeids- og miljømedisin Saksbehandler: Postboks 16 Sykehusveien 38 Telefaks: Avd tlf: Jan Haanes Marton 9038 Tromsø 9038 Tromsø Avd faks: Dir tlf: Kontonr: Org nr: Internett: Avd e-post: Saksbehandler e-post: Sak 26 side 28 arb-miljo-med@unn.no jhm@unn.no

266 Sak 26/2014 vedlegg 6a Forskning og undervisning innenfor effekter av miljø og klima (både det nåværende og endringer) har tradisjonelt hatt mye fokus på effekter på planter og dyr, i beskjeden grad effekter på mennesker. Dette gjelder også forsknings- og undervisningsmiljøer i Nord-Norge (herunder UiT og ulike aktører på Framsenteret). Dette bidrar til at vi vet for lite om helseeffektene. Videre er det ikke så sjeldent at fagpersoner med kompetanse i forhold til effekter på planter og dyr uttaler seg om humane effekter uten at de har tatt høyde for at det er klare begrensinger på å ekstrapolere fra den kunnskap de har på planter og dyr til humane effekter og ikke minst at en har en viktig tilleggsdimensjon, nemlig risikokommunikasjon. I motsetning til planter og dyr, oppfatter mennesker det som sies om risiko og med det fokus vårt samfunn har på risiko, blir dette en viktig tilleggsdimensjon. Vi mener at UiT i sin nye strategi har muligheten til å posisjonere seg og gå i bresjen for å fylle dette hullet i forskning og formidling når det gjelder effekter av miljø og klima på natur og mennesker. I dette ligger det ikke et signal om at forskning og formidling i forhold til effekter på planter og dyr bør trappes ned. En kan hevde at human helse inngår i samfunn (som allerede står i teksten), men vi mener at dette blir for indirekte og at det altså er behov for å løfte helse dimensjonen tydeligere fram. Om det skal stå human helse eller bare helse kan diskuteres, men human helse er mest presist i forhold til det vi argumenterer for i forrige avsnitt. 3:, arbeid Arbeid er en viktig dimensjon i relasjon til helse, sykdom og levekår. Arbeid er en svært viktig faktor for verdiskapning, utvikling og leveforhold i Nordområdene. Videre utgjør det en viktig sosial arena og funksjon, i tillegg kommer at arbeidsforholdene både kan være helsefremmede og helseskadelige. UiT har hittil hatt et begrenset fokus på arbeidsdimensjonen i forhold til både forskning og undervisning. Videre er det mange aspekter ved arbeid og arbeidsforhold som er relativt spesifikke for Nord-Norge og Nordområdene, bl.a. innen petroleums- og mineralutvinning, fiske og reiseliv i kaldt og utsatt klima, samt industri basert på marine råstoff. Urfolks helse under utøvelse av tradisjonelle og nye næringsaktiviteter er også en viktig dimensjon i Nordområdene. For å gi et godt tilbud til befolkningen i nord trengs forskning og kunnskap om årsaker og mekanismer som fører til arbeidsrelaterte helseplager i regionens næringer. Kunnskap om forebygging, motivasjon, yteevne og sykefravær er viktig for arbeidstakere så vel som for arbeidsgivere/næringsliv. Dersom UiT vil satse på økt innsats i også forhold til arbeidshelsedimensjonen, er det flere gode fagmiljøer en kan samarbeide med, bl.a. i Umeå og Oulo. I Tromsø er Arbeids- og miljømedisinsk avdeling ved UNN per i dag den sentrale aktøren på fagområdet med potensiale for å bygge ut og forsterke allerede eksisterende samarbeid. En kan hevde at arbeid inngår i leveforhold, men som vi argumenterer for over, mener vi at denne dimensjon er så viktig for det UiT bør satse mer på at den bør løftes fram spesifikt. Vennlig hilsen Jan Haanes Avdelingsleder Sak 26 side 29

267 Sak 26/2014 vedlegg 6b Sak: Høring Ny strategi for UIT Norges arktiske universitet UIT 2020 Fra: Nasjonalt senter for telemedisin og samhandling NST, UNN Saksbeh.: Randi Laukli Ephorte nr. 2014/ E.post Innspill NST synes satsingsområdene er gode, og er særlig fornøyd med at vårt fagområde kommer inn både under Helse og velferd og Teknologi. Visjonen er en tanke snever. Vi kunne ønsket oss noe større og mer visjonært. Noe studentene kan være stolte av å identifisere seg med. Tettere på kan i sin verste mening virke som det representerer et ekskluderende og lukket miljø. Mens UiT er jo tvert imot åpent og inkluderende. Verdigrunnlaget får ikke frem noe av det som kanskje er spesielt med UiT (nærheten til det multietniske, f.eks.), men trekker frem de «vanlige» verdiordene vi har hørt gjentatt av alle typer organisasjoner de siste tiårene. Slik visjonen er fortolket i strategien virker den bedre enn når den står alene, så kanskje det hadde vært lurt å finne en annen setning for å beskrive visjonen enn akkurat Tettere på. Under Åpenhet og raushet hadde det vært modig og friskt av UiT å skrive at man i tillegg til å satse på kvinner også vil satse på minoriteter/andre etnisiteter/nordmenn med innvandrerbakgrunn. Det hadde vært tøft! Lykke til videre! Vennlig hilsen NST Postadresse: Avdeling: Fag- og forskningssenteret, PB 20 Telefon: UNN HF Besøksadr.: Internett: TROMSØ Fakturaadr: UNN HF, c/o Fakturamottak, Sak Postboks 26 side 4220, 30Vika, 8608 Mo i Rana E-post: post@unn.no

268 Sak 26/2014 vedlegg 7 Referat fra møte i Overordnet Samarbeidsorgan (OSO) Møtestart: kl.11:00 Slutt: Tilstede Bjørn Engum Trond Brattland Markus Rumpsfeld Jon H. Mathisen Magnus Hald Brynjulf Hansen Steinar Sørensen Anne- Marie Gaino Alf Lorentzen Per Christian Valle Kari Holte Leder av OSO, Senterleder, NST, UNN Nestleder av OSO, Kommuneoverlege, Tromsø kommune Klinikksjef, Medisinsk klinikk, UNN (møtte for Direktøren) Klinikksjef, Akuttmedisinsk klinikk, UNN (vara for Markus Rumpsfeld) Klinikksjef, Allmennpsykiatrisk klinikk, UNN (vara for Åshild Vangen) Ass. Rådmann, Harstad kommune, Sør-Troms regionråd Rådmann, Evenes kommune, Ofoten regionråd og Lødingen (vara for Wenche Folberg) Rådmann, Nordreisa kommune, Nord-Troms regionråd Helse- og sosialsjef, Karlsøy kommune, Tromsø og omegn regionråd (vara for Karin Friborg Berger) Avdelingsleder, Medisinsk klinikk, Harstad, UNN Klinikksjef, Rehabiliteringsklinikken, UNN Medlemmer med møte- og talerett Jon Arne Østvik Brukerrepresentant, Brukerutvalget UNN Svein R. Steinert Fylkeslege Troms, Fylkesmannens helseavdeling Guri Moen Lajord Rådgiver, Kommunesektorens organisasjon, Helse og velferd, KS Nord-Norge Øvrige som møtte Ann Karin Furskognes Seksjonsleder, Samhandlingsavdelingen, NST, UNN Beate Nyheim Rådgiver, Samhandlingsavdelingen, NST, UNN Geir Kristian Gotliebsen Spesialsykepleier, Seksjon for Behandlingshjelpemidler (sak 4/14) Jon Arve Skarstad Regional koordinator for samhandlingsreformen, Fylkesmannens helseavdeling Kjetil Jørgensen Sekretær, Samhandlingsavdelingen, NST, UNN Magne Nicolaisen Avdelingsleder, Samhandlingsavdelingen, NST, UNN (sak 3/14, 7/14 og 9/14) Mette Nygård Enhetsleder, Rus og Psykiatritjenesten, Narvik kommune (sak 6/14) Nils Kolstrup Prosjektleder, NST, UNN (sak 8/14) Åshild Moen Enhetsleder, Tildelingskontoret, Tromsø kommune Samarbeidsorgan mellom Universitetssykehuset Nord-Norge HF og kommunene i Troms og Ofoten inkl. Lødingen UNN HF Kontonr: Org nr: Telefon UNN HF: Internett: 9038 Tromsø MVA NO E-post: oso-sekretariat@unn.no Sak 26 side 31