STYRESAK. Styremedlemmer Helse Vest RHF GÅR TIL: FØRETAK:

Transkript

1 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Vest RHF DATO: SAKSHANDSAMAR: Synnøve Serigstad og Anne Grimstvedt Kvalvik SAKA GJELD: Program for pasienttryggleik i Helse Vest - status per november 2015 ARKIVSAK: 2015/1307 STYRESAK: 122/15 STYREMØTE: FORSLAG TIL VEDTAK Styret tar saka til orientering.

2 Oppsummering Pasienttryggleik er vern mot unødig skade pga helsetenesta sine ytingar eller mangel på ytingar. Ein reknar at halvdelen av dei skadane som oppstår i samband med pasientbehandling, kan ein unngå. Program for pasienttryggleik i Helse Vest er ei vidareføring av Kvalitetssatsinga i Helse Vest og er den regionale oppfølginga av den nasjonale Pasientsikkerheitskampanjen/- programmet «I trygge hender». Visjonen er at Noreg skal ha verdas tryggaste helseteneste. Den spesifikke målsettinga er at talet på pasientskadar skal reduserast med 25% frå 2012 til utgangen av Dette svarer til ei halvering av skader som ein kan unngå. Programmet skal sjå til at tiltak som er starta både i den nasjonale pasientsikkerheitskampanjen/-programmet og i det regionale programmet i Helse Vest blir implementerte i alle relevante avdelingar i føretaka. Saka gjer greie for status i programmet for 2. halvår i Fakta I styremøte i april 2013 vedtok styret i Helse Vest Program for pasienttryggleik i Helse Vest Programperioden har seinare blitt utvida til 2018, for å harmonere med det nasjonale pasienttryggleiksprogrammet (styresak 132/14) Programmet er ei vidareføring av Kvalitetssatsinga i Helse Vest, og er den regionale oppfølginga av den nasjonale Pasientsikkerheitskampanjen/-programmet «I trygge hender». Det nasjonale pasientsikkerheitsprogrammet har formulert visjonen om at Noreg skal ha verdas tryggaste helseteneste. Reduksjon av pasientskadar, forbetring av pasienttryggleikskultur og etablering av varige strukturar for forbetringsarbeid/tryggleiksarbeid og pasientmedverknad er sentrale oppgåver i programmet. Den spesifikke målsettinga er at talet på pasientskader skal reduserast med 25% frå 2012 til utgangen av Dette svarer til ei halvering av skader ein kan unngå. Programmet skal sjå til at tiltak som er starta både i den nasjonale pasientsikkerheitskampanjen/-programmet og i det regionale programmet i Helse Vest blir implementerte i alle relevante avdelingar i føretaka. Nye tiltak er under planlegging og implementering. 2

3 Oversikt over innsatsområde og tiltak per november 2015: Nasjonale tiltak Regionale tiltak Nasjonale målingar Pågåande prosjekt Samstemming av legemiddellister Trygg ortopedi Pasienttryggleikskulturmåling Førebygging av trykksår og Trygge fødslar GTT-måling av fall (Trygg pleie) UVI (kateterassosiert Trygg mage-tarmkirurgi urinvegsinfeksjon) og SVK (infeksjon ved sentralt venekateter) Førebygging av sjølvmord Regionalt GTT prosjekt Førebygging av overdose Faglege revisjonar Innføring av felles system for hastegradsvurdering i Helse Vest Indikator for handhygiene Prosjekt som er avslutta og lagt i linja* Prosjekt som er under planlegging Trygg kirurgi Hjerneslag Ernæring Tidleg oppdaging av livstruande tilstand-sepsis. * Den regionale implementeringsstøtta til innsatsområda for trygg pleie, førebygging av urinvegsinfeksjon og infeksjonar i samband med sentralvenøse kateter, førebygging av sjølvmord og overdose blir avslutta ved årsskiftet 2015/16. Pasientskade verifisert ved systematisk journalgjennomgang, GTT-måling Pasienttryggleik er vern mot unødig skade pga helsetenesta sine ytingar eller mangel på ytingar. Ein reknar at halvdelen av dei skadane som oppstår i samband med pasientbehandling, kan ein unngå. Melding om uønskte hendingar som fører til pasientskade blir gitt i interne meldesystem som Synergi, ved alvorlege skader til Kunnskapssenteret eller Helsetilsynet og i sjeldne fall til politiet. Norsk pasientskadeerstatning mottar krav frå pasientar som er skadd i helsetenesta og utbetaler erstatning til nokre av desse. Desse skadane gir kvalitativ informasjon om korleis skade oppstår og denne kunnskapen må brukast for å unngå liknande hendingar. Pasientskade blir målt kvantitativt ved å gjennomføre systematiske journalgjennomgangar med metoden Global trigger tool (GTT). Ved kvart HF blir 10 tilfeldig utvalde 3

4 pasientjournalar gjennomgått av to sjukepleiarar og ein lege to gonger i månaden. Skadane blir klassifisert etter type, alvor og avdeling for innlegging. Polikliniske konsultasjonar er ikkje med i undersøkinga, heller ikkje pasientopphald innan rehabilitering, pediatri og psykisk helse. Sjukepleiarane leiter kvar for seg etter spor triggarar som kan tyde på at ein pasientskade har oppstått. Legen avgjer om det er tale om ein komplikasjon til eller skade i samband med behandlinga eller om det er uttrykk for sjølve grunnsjukdomen. Dette kan vere vanskeleg å avgjere. Målet om å redusere pasientskader er sett i forhold til GTT-tala frå I 2012 blei det funne skader ved 12,9% av utskrivingane. Tjuefem prosent reduksjon gjev ein målsettinga på 9,7% innan utgongen av Det har vore ein gradvis nedgong i skadane som er avdekka ved GTT sidan målingane starta i GTT-tala for Helse Vest for 2014 er ikkje klare ennå, men basert på innrapporterte tal % av alle utskrivingar med minst ein pasientskade målt ved Global Trigger Tool frå føretaka må ein vente ein auke i GTT-talet for Helse Vest Nasjonale tall 4

5 Oversikt over spreiing av tiltaka i føretaka per november 2015 Einingar med 100% spreiing blir ført som gule om systematisk måling manglar. Om tiltaka ikkje blir følgt av systematisk måling og forbetring, blir status sett som raud * Automatisert datainnhenting er etablert Automatisert datainnhenting under etablering, nokre indikatorar er klare Kommentarar Status for innsatsområda I det følgjande vil det bli gjort greie for status for arbeidet med implementering av tiltaka og for arbeidet med automatisert innhenting av data til indikatorar og framvising av desse i styringsportalen. Trygg kirurgi Sjekkliste for trygg kirurgi for å redusere komplikasjonar er innført i alle relevante einingar i helseføretaka i Helse Vest. Registrert resultat for føretaksgruppa i Helse Vest på bruk av sjekkliste for trygg kirurgi så langt i år (veke 46) er som følgjer: 5

6 Det er stor variasjon i føretaksgruppa i bruken av sjekkliste for trygg kirurgi. Helse Førde ligg jamt på rundt 100 %, mens ein i Helse Bergen ligg på rundt 60 %. Denne variasjonen er ikkje akseptabel og det er i løpet av hausten sett i verk tiltak i Helse Bergen for å auke bruken av sjekklista for trygg kirurgi. Rask effekt av dette er venta. Trygg pleie/behandling (Førebyggje fall og trykksår, og ernæringsmessig status) Trygg pleie er ein indikator som måler i kva grad pasientar blir risikovurdert for risikoen for å falle, risiko for å utvikle trykksår og for å vere i ernæringsmessig risiko. Fall er ein hyppig årsak til at eldre skader seg, både i og utanfor helseinstitusjonar. Fall kan ha alvorlege konsekvensar, særleg for skrøpelige og eldre. Trykksår er og ein hyppig skade i sjukehus, og studier viser at mellom 7-15 prosent av pasientane våre får slike. Førekomsten er høgare i einskilde pasientgrupper, som pasientar med hoftebrudd og intensivpasientar. Dårleg ernæringsmessig status er ein risikofaktor både for å falle og for å utvikle trykksår. Med enkle tiltak kan mange av desse skadane førebyggjast. Indikatoren for trygg pleie viser i kva grad sjukehusa risikovurderer pasientane, slik at førebyggjande tiltak kan setjast i verk. Indikatoren for trygg pleie blir nytta i forbetringsarbeidet i einingane som har tatt indikatoren i bruk. Det blir jobba godt i helseføretaka med å implementere tiltaka for fall og trykksår, og for å ta i bruk trygg pleie som risikovurdering. For føretaksgruppa samla er bruken av trygg pleie ikkje tilfredsstillande ennå, men kurva peiker i rett retning. 6

7 Fall Trykksår 7

8 Ernæring I avdelingar der tiltaka er ferdig implementert, som til dømes ved Geriatrisk seksjon i Helse Fonna, ligg Trygg pleie på oppunder 100 % dei siste 6 månadane. Denne avdelinga kan også vise til resultat som 100 dagar utan nye trykksår, der det tidligare var vanleg at det ikkje gjekk meir ein 10 dagar mellom kvart nye trykksår på avdelinga. Hjerneslag Om lag personar blir ramma av hjerneslag kvart år i Noreg, og trygging av pasientar med hjerneslag er eit av tiltaka i det nasjonale pasientsikkerheitsprogrammet. I Helse Vest har arbeidet vore kombinert med informasjonskampanjar mot befolkninga for å auke kunnskap om symptoma ved hjerneslag og om føremålstenleg reaksjon på desse. Tiltakspakken for behandling av hjerneslag er implementert i alle føretaka i Helse Vest. Vi har på plass automatisert innhenting av data til indikatorar som gjer at vi kan følgje kvaliteten på behandlinga i Helse Vest. Til dømes kan vi følgje andel pasientar lagt på slageining i sjukehuset, tid frå symptomdebut til trombolyse (blodproppløysande medisin) blir gitt, og tid fra ankomst til sjukehuset og trombolyse blir gitt. Data til indikatorane blir henta både frå journalsystem og Norsk hjerneslagsregister. 8

9 Mål: 20 % av pasientane skal få trombolyse Den grøne linja viser andel pasientar som har fått trombolysebehandling (17,65 % i oktober) Minutt 9

10 Legemiddeltryggleik Samstemming av legemiddellister Legemiddelsamstemming (LMS) går ut på å lage ein fullstendig og korrekt oversikt over alle medisinane pasienten brukar som utgangspunkt for den vidare behandlinga. Manglande samstemming av legemiddellister er kjent som eit betydelig pasienttryggleiksproblem både nasjonalt og internasjonalt. Legemiddelsamstemming er eit ansvar som ligg både til legar i spesialisthelsetenesta og i primærhelseteneste, og krev innsats frå begge desse partane. Prosjektet Legemiddel og pasienttryggleik, LOP var ei stor satsing innan Helse Vest, og hadde som målsetting å redusere talet på uønskte legemiddelhendingar og å forbetre pasienttryggleiken ved å understøtte eit heilskapleg pasientforløp. Eit av innsatsområda var å forbetre flyten av legemiddelopplysningar gjennom pasientforløpet. Prosjektet anbefalte å utvikle støtte for samstemming gjennom bruk av Helsedirektoratet sin forskrivingsmodul for e-resept og nytte denne inntil ein gjennomgåande elektronisk kurve var på plass i regionen. Funksjonalitet for elektronisk hjelp til samstemming blei utvikla i prosjekta for pilotering og innføring av e-resept i Helse Vest. Utviklinga blei gjort i tett dialog med det regionale prosjektet for samstemming i pasienttryggleikskampanjen. E-resept var ferdig implementert i heile Helse Vest i juni Funksjonalitet for samstemming blei pilotert ved Voss sjukehus hausten 2013/vinter Moglegheit for utskrift til kurve var eit kritisk punkt og dette var ikkje klart for breiing i alle føretak og private ideelle sjukehus før sommaren Samstemmingsfunksjonalitet vart derfor ikkje ein del av utrullingsprosessen for e-resept i regionen. Dei som til no har starta med samstemming via Forskrivingsmodulen for e-resept er Voss sjukehus (medisinsk og kirurgisk avdeling), revmatologisk avdeling HUS, Bjørgvin DPS og medisinsk avdeling ved HDS. Prosjektet har jobba for å leggje til rette for å gjennomføre og registrere legemiddelsamstemming i e-resept, og har utvikla ein indikator som hentar opplysningar om i kva grad samstemming er utført i e-resept. Det gjenstår imidlertid mykje arbeid for å ta i bruk denne i heile føretaksgruppa. Det må blant anna ryddast i reseptar som ligg i e-resept, og denne jobben må gjerast i lag med fastlegane. Tiltaket kan og løysast via elektronisk kurve/meona, men ettersom denne ikkje har ikkje funksjonalitet for e-resept, må andre integrasjonar bli tatt i bruk. Det er uklart om Dips Arena også skal ha tilsvarande funksjonalitet. Tiltak for å forhindre urinvegsinfeksjonar (UVI) og infeksjonar ved sentralt venekateter (SVK). Det er stipulert at omlag 80 % av helsetenesteassosierte urinvegsinfeksjonar i sjukehus er relatert til bruk av urinvegskateter. Tiltak knytt til å hindre kateterrelaterte urinvegsinfeksjonar og infeksjonar i samband med bruk av sentralt venekateter er under implementering i dei relevante kliniske einingane i føretaka i Helse Vest. I tillegg vil tiltaka bli understøtta av prosess og beslutningsstøtte i dei nye systema for elektronisk kurve (Meona) og ny generasjon elektronisk pasientjournal (Dips Arena). 10

11 Det er starta arbeid med automatisert innhenting av data for å framstille indikatorar på desse felta. Data må hentast frå elektronisk kurve/meona og Dips Arena for dei HF-a/avdelingane som har dette. Foreløpig blir desse tiltaka målt ved manuelle teljingar og registreringar på postane. Avdelingar der tiltaket er implementert kan vise til gode resultat, som til dømes ved Medisinsk sengepost ved Førde sentralsjukehus, som har passert 170 dagar utan urinvegsinfeksjonar hos pasientane sine. Førebygging av sjølvmord i akuttpsykiatriske avdelingar I 2011 blei det rapportert 124 sjølvmord i psykisk helsevern. Det er eit viktig helsepolitisk mål å redusere talet sjølvmord og sjølvmordsforsøk blant pasientar i psykisk helsevern og å sikre at pasientar med sjølvmordsproblematikk får forsvarlig behandling. Tiltaket for å hindre sjølvmord i akuttpsykiatriske institusjonar er i løpet av 2015 blitt implementert til alle aktuelle postar i føretaka i Helse Vest. Det er aktuelt å implementere tiltaka i DPS og i polikliniske avdelingar. Det er i 2015 definert og utarbeida kvalitetsindikatorar for førebygging av sjølvmord i Styringsportalen. Indikatoren viser andel pasientar som blir risikovurderte for sjølvmordfare ved innskriving og utskriving og som har kriseplan ved utskriving. Indikatoren er ikkje satt i produksjon ennå. Førebygging av overdosedødsfall etter utskriving frå rusinstitusjon Ifølge European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction har Noreg eit høgt taloverdosedødsfall samanlikna med andre europeiske land, og dette er eit stort samfunnsproblem. Ein stor del av overdosedødsfalla skjer i samband med utskriving frå institusjon, eller som følgje av brot i behandlinga. Forsking viser at risikoen for å dø av overdose dei fire første vekene etter behandling er 16 gonger større enn elles (Ravndal og Amundsen 2010). Tiltaket for å hindre overdosedødsfall etter utskriving frå rusinstitusjon blir følgt opp i linja i føretaka i Helse Vest, og er implementert i alle relevante einingar i Helse Førde og Fonna. I Helse Stavanger og Bergen er tiltaka implementert, men det gjenstår litt på å følgje dei opp med systematiske målingar. Det er i 2015 starta arbeidet med å definere og utarbeide kvalitetsindikatorar i styringsportalen. Samarbeidsprosjekt med Norsk Pasientskadeerstatning om trygg ortopedi, trygge fødslar og trygg gastrokirurgi Kunnskap om pasientskadar må nyttast for å gjere helsetenestene tryggare. Materiell som er samla i Norsk pasientskadeerstatning, NPE, er ei viktig kjelde til læring om skadar på pasientar. NPE har tatt til orde for at dette materialet må brukast i forbetringsarbeidet, og har invitert Helse Vest til eit samarbeid med slik målsetting. NPE har peikt på fleire felt der forbetringsprosjekt er ønskjelege. Ortopedi, fødselsomsorg og mage-tarmkirurgi er tre av desse, og regionale innsatsområde er starta opp i 2014 og 2015 knytt til dette. I prosjektet «Trygg ortopedi» er NPE-saker gjennomgått med tanke på å identifisere diagnosar og prosedyrar innan den ortopediske behandlinga for å identifisere feil som kan 11

12 unngåast. Forslag til tiltak vil bli lagt fram for fagdirektørmøtet i desember, og vil truleg bli knytt til proteseoperasjonar og/eller til brot i hofte/håndledd/ankel, til korrekt nivå for ryggkirurgi, korsbåndskadar, og/eller til god timing av antibiotkaprofylakse. 1 Når det gjeld innsatsområdet «Trygge fødslar», er NPE-sakene gjennomgått og tiltakspakke er under utvikling. Tiltaka vil mellom anna vere knytt til sjekklistebruk ved ulike typar fødslar. Sjekklistebruk ved oksytosinstimulering 2 er pilotert i Helse Bergen, som er regional pådrivar for prosjektet. Det er også satt i gang arbeid med å følgje tiltaka med målingar/indikatorar, som kan hentast ut frå fødesystemet Natus og som skal visast fram i Styringsportalen. Pådrivaransvaret for trygg gastrokirurgi blei tildelt Helse Stavanger i januar Analysen av NPE-materialet er ferdigstilt og blei presentert på ei regional samling den 28. august. Det blir jobba vidare med å avklare konkrete forbetringstiltak. Det er også sett i gang forarbeid med å utvikle indikatorar og automatisk datafangst av desse til framvising i Styringsportalen. Innføring av felles system for hastegradsvurdering i Helse Vest, SATS Norge Prosjektet sitt overordna mål er å auke kvaliteten på den initiale vurderinga av pasientar i akuttmedisinsk kjede i Helse Vest ved å innføre SATS Norge som felles regionale retningslinjer for korleis pasientar skal vurderast og prioriterast. Retningslinjene skal takast i bruk i ambulansetenesta og i akuttmottaka i Helse Vest. SATS Norge er pilotert og implementert i Helse Bergen (Haukeland og Voss) med gode erfaringar. Prosjektet er no i innføringsfasen, med god framdrift. Det skal utarbeidast indikator for måling av kvalitet og resultat av vurderingane som blir gjort. Samarbeid med Program for klinisk IKT Alle innsatsområda i Program for pasienttryggleik skal følgjast gjennom indikatorar i Styringsportalen. Indikatorutvikling er ein viktig del av arbeidet i alle innsatsområda. Det er imidlertid ei utfordring for enkelte av innsatsområda at opplysningar om behandling langt på veg ikkje blir registrert i strukturerte element, og såleis er vanskelige å hente ut automatisk. Dette er også ei utfordring for den dagleg arbeidsflyt, informasjonsflyt og den daglege oppfølging av pasientar på sjukehusa. Elektronisk kurve (Meona) og neste generasjons journalsystem (Dips Arena) representerer løysingar på desse utfordringane. Program for pasienttryggleik har etablert faste møtepunkt med desse løysingane gjennom Program for klinisk IKT og regionalt arkitekturkontor, for å sikre at verktøya støtter opp om arbeidsprosessane, og ikkje minst for å sørgje for gjennomgåande definisjonar og at data kan gjenbrukast i løysingane. 1 Antibiotikaprofylakse vil seie bruk av antibiotika umiddelbart før, under og kort tid etter ein operasjon, der hensikten er å redusere bakterieantallet i operasjonsfeltet og hindre spreiing av bakteriar. 2 Oksytosinstimulering vil seie å stimulere riene med medisin ved langsom framgang i den aktive fase av fødselen, dersom riene ikkje er effektive nok. 12

13 Annan aktivitet i Program for pasienttryggleik Faglege revisjonar Helse Stavanger har det regionale forvaltingsansvaret for å gjennomføre faglige revisjonar. Det er i 2015 gjennomført ein fagleg revisjon innan ECT-behandling som blir avslutta i desse dagar. Revisjon av rehabilitering av pasientar med hjerneslag er presentert i fagdirektørmøtet Kompetanseheving og forsking Helse Vest har i 2015 hatt 5 (ein frå kvart føretak, inkludert SAV) deltakarar på den nordiske utdanninga av «forbetringsagentar», som er eit samarbeid med Nordisk opplæringsprogram i forbetringsarbeid. Målet med utdanninga er å lære opp forbetringsagentar, som kan sette i verk og leie ambisiøse forbetringsprosjekt i helsetenesta. Helse Vest har også meldt på ein deltakar frå Helse Stavanger på Scottish Quality and Safety Fellowship Programme. Program for pasienttryggleik delte ut 3,5 millionar kroner til forskingsformål i Midlane gjekk til to Phd-prosjekt, eit post doc prosjekt og 3 korttidsstipend. Det er etablert eit nettverk for forsking på pasienttryggleik, leia av Helse Bergen. Nettverket skal arrangere to samlingar per år der stipendmottakarar og rettleiarar blir invitert til å delta og bidra. Første samling blei gjennomført tidlig i desember. Det skal også etablerast eit fagpanel av norske og internasjonale forskarar som kan gi støtte og vurdering av forskingsporteføljen og bidra med strategiske råd på området. Program for pasienttryggleik har kursa representantar frå alle brukarutvala i Helse Vest i forbetringsmetodikk på ei heildagssamling i juni. Opplæring av brukarar og brukarmedverknad vil halde fram i Brukarerfaringsundersøkingar Hausten 2015 er det gjennomført brukarerfaringsundersøkingar på somatiske rehabiliteringseiningar for vaksne i Helse Vest. Resultata av desse undersøkingane er ikkje klare ennå, men vil bli publisert på nettsidene til føretaka. Alle føretaka har i løpet av 2015 laga nettsider for publisering av både regionale, lokale og nasjonale brukarerfaringsundersøkingar. Nasjonal og regional pasienttryggleikskonferanse 2015 Den nasjonale pasienttryggleikskonferansen blei arrangert i Bergen 23. og 24. september i eit samarbeid mellom Kunnskapssenteret og Helse Vest. Dagen før arrangerte Helse Vest sin årlege regionale pasienttryggleikskonferanse. Dette året blei også den årlege regionale kvalitetsregisterkonferansen lagt inn som eit parallelt arrangement, og dette samarbeidet er det ønskjeleg å vidareføre til neste år. 13

14 I samband med den regionale konferansen blei pasienttryggleiksprisen for 2015 delt ut til Arvid Haugen. Haugen er fagsjef i sjukepleie ved Kirurgisk serviceklinikk ved Haukeland universitetssjukehus, og fekk prisen for arbeidet med å vise effekten sjekklista for Trygg kirurgi har på liggjetid, komplikasjonar og dødelegheit ved sjukehus i Helse Vest. Resultata er oppsiktsvekkjande og viser at bruk av sjekkliste før, under og etter operasjon ga 42 prosent færre komplikasjonar og nær eitt døgn kortare liggetid. Resultata blei publiserte i Annals of Surgery i fjor, og har hausta internasjonal merksemd på leiarplass i det same tidsskriftet. Her blir den sterke metodiske tilnærminga og kor grundig implementeringsarbeidet er dokumentert, spesielt trekt fram. Arbeidet blir karakterisert som den mest robuste studien av sjekklista for Trygg kirurgi. Tildeling av såkornprosjekt Det ble tildelt midlar til 19 såkornprosjekt, samla tildeling kr Oversikt over alle såkornprosjekt ligg i ein søkbar database på heimesidene til Helse Vest. Kommunikasjonstiltak Pasienttryggleik vårt ansvar - mitt ansvar I tillegg til kommunikasjonstiltak knytt til innsatsområdet hjerneslag, har det vore eit ønskje å utarbeide eit informasjonstiltak som er retta mot eigne medarbeidarar, som kan bidra med at kvar og ein tar inn over seg at arbeidet for å sikre god pasienttryggleik er ein del av deira daglege arbeidsoppgåver. Dette er eit viktig bidrag for å kunne byggje ein god pasienttryggleikskultur som legg til rette for varige strukturar for pasienttryggleik. Utvida sekretariat har i samarbeid med reklamebyrået DINAMO og representantar frå kommunikasjonsavdelingane i kvart helseføretak utvikla eit kommunikasjonstiltak med eit tydeleg uttrykk knytt til pasienttryggleiksarbeidet som blir gjort i føretaksgruppa. Målet er å bevisstgjere medarbeidarane på at pasienttryggleik angår dei, og at dette er eit felles, men òg eit personleg ansvar. Kommunikasjonstiltaket skal gjere pasienttryggleiksarbeidet meir synleg i sjukehusa. For å nå ut med bodskapen var det ønskjeleg å nytte eit overraskande/uventa moment til kommunikasjonen vår. Humor blei valt som uttrykksform for å oppnå dette. Program for pasienttryggleik har derfor inngått eit samarbeid med Hanne Sigbjørnsen, kjent som TegneHanne bla. frå hennar faste blogg i Aftenposten. TegneHanne er frå Rogaland og er utdanna sjukepleiar. Ho arbeider i 50 prosent stilling ved OUS, og 50 prosent som frilansar/illustratør. Ho har blant anna laga fleire artige innslag knytt til innføringa av DIPS. Teiknestripene hennar er svært treffande og fleire av dei heng rundt om på personalromma på sjukehusa våre i dag. Det er også ei betydelig visuell kraft og gjenkjenning i desse enkle illustrasjonane, og kanskje spesielt i eit sjukehusmiljø kor alt er meir eller mindre sterilt. 14

15 Døme på plakatar Døme på teiknestriper Det er utarbeida ein eigen kommunikasjonsplan for tiltaket, som i første omgang har gått som ein kampanje frå oktober til desember. Materialet skal brukast på mange ulike flater, både 15

16 under og etter kampanjen. Kampanjen har blitt svært godt mottatt i helseføretaka, og har blant anna sett rekordar for Helse Vest for delingar av innhald på facebook. Bare spør! Det nasjonale pasientsikkerheitsprogrammet «I Trygge hender» har satt i gang ein kampanje retta mot å setje brukarane av helsetenester i stand til å stille viktige spørsmål for å medverke i eigen behandling. God kommunikasjon mellom helsearbeidar og pasientar/pårørande er grunnlaget for god og trygg behandling. Kampanjen går ut på at helsearbeidarar oppmodar pasientar og pårørande til å stille spørsmål. Og pasientar og pårørande får verktøy til å medverke i behandling og betre eigen tryggleik. Ved å stille spørsmål kan ein unngå feil og misforståingar. Helse Fonna er pilotføretak i Helse Vest for denne kampanjen hausten Organisering Styringsgruppa for Program for pasienttryggleik har hatt fire møter i Fagdirektørmøtet fungerer som referansegruppe og har hatt 10 møter. Programgruppa har hatt 3 møter. Det interne sekretariatet er lite og består av Synnøve Serigstad og Anne Grimstvedt Kvalvik på RHF-et, supplert med Camilla Loddervik i saker som har med kommunikasjon å gjere. Programmet har også eit utvida sekretariat som består av dei lokale leiarane/ koordinatorane for program for pasienttryggleik i HF-a og på HDS, samt det interne sekretariatet. Utvida sekretariat har møter kvar veke, oftast korte elektroniske, men også lengre arbeidsmøter. Plan for 2016 Det er lagt fram et forslag til budsjett for Program for pasienttryggleik for I samsvar med annan innstramming er også budsjett-forslaget for dette programmet redusert noko. Vidare utvikling av arbeidet med brukarmedverknad blir viktig i Det kan og vere tid for å vende blikket mot poliklinisk behandling. Så langt har dei aller fleste av tiltaka vore retta mot innlagde pasientar. I forbetringsarbeidet er eit nærare samarbeid med dei mange kvalitetsregistra ønskjeleg framover. 16

17 Det var i utgangspunktet planlagd å gjere ein ny pasienttryggleikskulturundersøking i Nasjonalt blir det sett i gang eit arbeid med tanke på å samordne denne undersøkinga med årlege HMS/medarbeidar -undersøkingar/kartleggingar. 17