1.1 Gruppens medlemmer. Dovre: Helse- og rehab.leder Mai Lis Fremstad. Gruppens leder Ergoterapeut Eva Nyløkken Halgunset

Transkript

1 1. INNLEDNING Ad hoc-gruppen for Rehabilitering ble etablert i januar 2010 etter initiativ fra arbeidsgruppe 2, som utvikler det kliniske innholdet i DMSNG. Gruppen har vært sammensatt av helsefagpersoner fra 6 kommuner, rehabiliteringsfeltet i SIHF og en ressursperson fra Nav. En lege fra SIHF har vært med. 1.1 Gruppens medlemmer Dovre: Helse- og rehab.leder Mai Lis Fremstad. Gruppens leder Ergoterapeut Eva Nyløkken Halgunset Vågå: Sykepleier Wenche Brun. Gruppens sekretær SIL: Sykepleier Wenche Engelstad, Amb.Rehab.team,Divisjon Hab/Rehab SIHF Fysioterapeut og Konst. avdelingssjef Marit Vardenær Rehab.avd. Gjøvik, Divisjon Hab/Rehab SIHF Dr. Nils Holand Sel: Virksomhetsleder rehabilitering Åse Lundemo Fysioterapeut Kjersti Sørhaugen Lesja: Fysioterapeut Jose van der Meer Spesialsykepleier Lene Fjeld Gilberg Skjåk: Fysioterapeut Gunvor Hesla Lom: Pleie- og omsorgssjef Reidun Øvre Øygard NAV Steinar Pålhaugen 1

2 1.2 Mandat Gruppen skal legge frem forslag til Arbeidsgruppe 2 innen 20.april 2010 vedrørende muligheter for et interkommunalt tjenestetilbud i samarbeid med Sykehuset Innlandet (SIHF) innen rehabilitering ved DMSNG. Gruppen må i den forbindelse legge opp til en arbeidsmåte som kan kartlegge dagens rehabiliteringstilbud i kommunene i norddalen, når det gjelder pasientgrupper, arena (hjem eller institusjon), tverrfaglige tilbud og organisering. Tilsvarende arbeid må initieres i forhold til Sykehuset Innlandet (SIHF). Det bør fremgå av sluttresultatet til gruppen hva kommunene og sykehuset mener er deres oppgaver og hva de mener et DMSNG kan gi av tjenestetilbud/kompetanse i tillegg. Fagmiljøet innen rehabilitering i den enkelte kommune tilkjennegir om det er behov for tjenestetilbud innen rehabilitering ved DMSNG. Målet er at rehabilitering skjer så nær pasienten / brukeren som mulig. Gruppen skal legge fram forslag til hvordan en eller flere intermediære senger i DMSNG kan benyttes for å nå dette målet. Gruppen skal også foreslå andre rehabiliteringsoppgaver lagt til DMSNG, uavhengig av sengeplasser. I rapporten bør det inngå forslag til arbeid med utvikling av system/rutiner for pasientforløp. Gruppen skal vurdere forslagets konsekvenser for mulig organisering og tverrfaglig bemanningsbehov. Styrende for arbeidet har vært forskrift for habilitering og rehabilitering, stortingsmelding 47 Samhandlingsreformen og vedtak i Regionrådet BAKGRUNN Det har siden 1997 vært arbeidet med utvikling av et desentralisert spesialisthelsetilbud (DMSNG) på Otta. Kommunene er aktivt med i utviklingen av tjenestetilbud videre. Stortingsmelding 47 Samhandlingsreformen kommer opp til behandling i stortinget i april. Det er et usikkerhetsmoment om loven blir vedtatt og i hvilken form. Fokus for reformen er dagens og framtidas helse- og omsorgsutfordringer. Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok, og tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom. Regjeringen lanserer i denne meldinga noen hovedgrep, bl a en ny ansvarsfordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste og økonomiske insentiver i forhold til dette. Parallelt med dette vil den demografiske utviklinga (flere og flere eldre) og endringen i sykdomsbildet (bl a flere yngre funksjonshemmede), gi utfordringer som kan true samfunnets økonomiske bæreevne. 2

3 3. DEFINISJONER 3.1. Rehabilitering: Rehabilitering forstås som: «Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukeren sin egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Habilitering forstås på samme måte, men dreier seg om tiltak rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- eller funksjonsproblemer (jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, juni 2001). Definisjonen av habilitering og rehabilitering er viktig, fordi alle elementene må virke sammen for at resultatet skal bli godt nok. Dette skiller rehabilitering fra opptrening, der fokus primært er rettet mot å gjenvinne funksjon eller trene opp en skadet kroppsdel. Men opptrening kan ofte være en viktig del av en rehabiliteringsprosess. Rehabilitering som virksomhetsområde er et vidt felt; det spenner over somatisk og psykisk helse, rehabilitering av rusmiddelavhengige, arbeidsrettet rehabilitering og sosialt liv. Utøvelsen er av tverrfaglig karakter, og bygger på evne til samhandling. Rehabilitering er tiltak som iverksettes parallelt med annen medisinsk behandling, for eksempel medisinering ved hjerteinfarkt. (jf. Stortingsmelding 47, Samhandlingsreformen, kap. 6.1) 3.2. Intermediære senger: Døgnplasser til etterbehandling er sengeposter som kan videreføre et behandlings- eller rehabiliteringsopplegg som er instituert i sykehus. Etterbehandling er særlig viktig for eldre med sammensatte helseproblemer som trenger mer tid og tilpasset rehabilitering med tanke på å komme tilbake til hjemmet. (jf. St.meld.47, Samhandlingsreformen kap.6.4.1) Enheter som er organisatorisk tilrettelagt og har spesielt tilpasset faglig kompetent personell for å kunne drive mer avansert behandling enn det som kan tilbys i et vanlig sykehjem. 4. HENSIKT Tilbudene som gis fra et distriktsmedisinsk senter har flere formål: Å forvalte ansvarsposisjoner og oppgaver på en helhetlig måte med utgangspunkt i brukernes og pasientenes behov for koordinerte tjenester, og innenfor de myndighetsmessige rammer som følger av lov og budsjettvedtak. (jf. St.meld.47, Samhandlingsreformen kap. 6.1) Med andre ord å løse oppgaver interkommunalt, som den enkelte kommune er for liten til å klare selv, bl a med tanke på kompetanse. Det er et overordnet mål at rehabilitering skjer så nært pasientens hjem som mulig. Et annet mål er tilbud etter BEON-prinsippet (beste effektive omsorgsnivå, tidligere LEON) 3

4 Behandling lokalt / regionalt av pasienter før, i stedet for og etter sykehusinnleggelse er god samfunnsøkonomi og nødvendig ressursfordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste 5. GJENNOMFØRING 5.1 Prosess Gruppen hadde 4 møter. Møtene foregikk delvis som videokonferanser og ble brukt til å diskutere ulike spørsmål og problemstillinger. To møter var kun med kommunene og ett av dem foregikk i to grupper for å få effektive diskusjoner og ivareta kommunenes behov for å drøfte egen rolle. Gruppen satte seg inn i lovverk, forskrifter og vedtak. Det ble gjort en kartlegging i hver kommune av fagkompetanse og organisering av rehabiliteringstjenester, styrker og svakheter. Sekretær og leder utarbeidet spørsmål og skriftlig materiale som utgangspunkt for diskusjoner. Skriftlige innspill fra spesialisthelsetjenesten og kommunene ble distribuert underveis. Noe kommunikasjon foregikk på mail. Synspunkter fra andre aktuelle representanter i kommunene ble innhentet. 5.2 Problemstillinger Følgende problemstillinger ble drøftet: Dagens situasjon og ansvarsfordeling Kommunehelsetjenesteloven slår fast at kommunene har ansvar for rehabiliteringstilbud. Lov om spesialisthelsetjenester sier at spesialisthelsetjenesten har ansvar for spesialisert utredning og behandling samt spesialisert rehabilitering overføring av kunnskap til kommunene. Flere kommuner mener at de har tilstrekkelig sengeplass-kapasitet for korttidsplasser og rehabiliteringsplasser i institusjon i dag. Kun en kommune har øremerkede rehabiliteringsplasser i sykehjem, men ikke forsterket tverrfaglige ressurser.. Flere melder at de ikke har gode nok systemer for tverrfaglig samarbeid og klare målsettinger for rehabiliteringsprosesser på systemnivå og individnivå Dagens kompetanse i kommunene Kommunene er ulike både i organisering og m h t fagressurser. I forhold til rehabilitering som fag er ressursene få. Feltet kan være prioritert, men mye gjenstår for å fungere i h h t nasjonale føringer, både m h t kompetanse, samarbeid og systemer som sikrer god nok kvalitet. Stilt overfor en ny kommunerolle vil en komme til kort med dagens kompetanse Framtidige utfordringer Om dette sier Samhandlingsreformen: Aktuelle framtidige kommunale oppgaver som beskrives og drøftes nærmere i kapittel 6 kan deles inn i to hovedkategorier; kompetansekrevende funksjoner og administrasjons- og systemoppgaver. 4

5 Kompetansekrevende funksjoner er ofte av tverrfaglig art og krever i noen grad spesialisert kompetanse for å sikre gode og effektive tjenester. Dette kan eksempelvis være: Kommunale lærings- og mestringstjenester. tidlig intervensjon ved for eksempel type 2-diabetes, kols, demens og rus. Tverrfaglige team, herunder ambulante, med særskilt fokus på kroniske sykdommer som type 2-diabetes, kols, demens, rehabilitering/habilitering, lindrende behandling, psykisk helse og rus. Behandling av pasienter før, i stedet for og etter sykehusinnleggelse; behandling av eksempelvis pasienter med funksjonssvikt, smertebehandling, lindrende behandling, forverring av kols, infeksjoner, ernæringssvikt, medikamentjusteringer, personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer i stedet for innleggelse i sykehus. observasjon for å avklare behovet for innleggelse i sykehus. etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold før utskrivning til eget hjem. (jf. kap Aktuelle framtidige kommunale oppgaver med henvisning til kap. 6.4, 6.5 og 6.6) Kompetansebehov Følgende kompetanse oppleves som mangel i dag. På bakgrunn av kartleggingen av dagens kompetanse i kommunene og i lys av samhandlingsreformen, endret oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste og demografisk utvikling, forsterkes behovet for denne kompetansen ytterligere. Logoped Mangelfullt tilbud i alle kommuner. Kan tenke seg at en del pasienter kan reise til DMSNG på timer, men også at logopedene er ambulante. Ergoterapeut, spesielt m t p kognitivt rehabiliteringsbehov. Mangler i flere kommuner, eller i alle fall begrensede ressurser. Viktig fagperson for personer med kognitive vansker. Disse bør også kunne ambulere ut til kommuner som trenger dem, for eksempel ift. tilrettelegging i hjem, arbeidsplasser, skoler osv. Vernepleier Sykepleiere og hjelpepleiere m videreutdanning / kompetanse i rehabilitering Kreftsykepleier Onkologi (kreft) og palliasjon (lindrende behandling). 3 av 6 kommuner har sykepleier med videreutdanning i onkologi, men det mangler et organisert tilbud med øremerkede stillinger. Kompetansen er ikke brukt i rehabiliterings-sammenheng med unntak av en kommune som har satt av 20 % til dette. Viktig at svært syke personer kan slippe å reise langt for å få vurdering, og i noen tilfeller behandling/justering av behandling / smertelindring. 5

6 Diabetessykepleier Spesialpedagog Sosionom Bl a økonomisk veiledning og informasjon om rettigheter og plikter er viktig i rehabiliteringsforløp. Nav og helsetjeneste jobber ofte parallelt, d v s dobbelt. Erfaringsvis jobber de kommunale sosionomene stort sett overfor personer som har tjenester fra sosialtjenesten og mindre i f h t rehabiliteringsbrukere. Dette har ikke endret seg etter at sosionomene ble underlagt Nav. Mange vil ha nytte av at DMSNG har sosionomtjeneste for de behovene rehabiliteringspasientene har. Dette kan gjøres ved at DMSNG har egne tilsatte sosionomer eller at DMSNG går inn på forpliktende samarbeidsavtaler med Nav. Ernæringsfysiolog Kosthold/ernæring/diabetes/vektproblemer: Personer med slike problemer trenger som oftest bistand, og bør absolutt være aktuelle pasienter for DMSNG. Forutsetningen blir da å få på plass ernæringsfysiolog og/eller andre med kompetanse. Psykolog Geriater Det mangler gode løsninger for avrusning og situasjoner med akutt-psykiatri. For bedre å dekke behovene om innleggelse innen akutt psykiatri og avrusning innen vår region, bør det lages klare avtaler om DMSNG skal ha en rolle eller om dette skal tillegges DPS, døgnavdeling, evt samarbeid disse avdelingene imellom. Utredning og diagnostisering av demens For alle nevnte tjenestegrupper kan man tenke seg at pasienter kan reise til DMSNG på timer, men også at fagperson / tjeneste evt.er ambulant for å samarbeide med kommunens personale Kompetansepool / Interkommunal utveksling av fagkompetanse Det er et uttalt behov for konsultasjonstilbud av helsefaglig kompetanse. En kan tenke seg at DMSNG fungerer som en koordinerende enhet for etterspørselen av den helsefaglige spesialkompetansen som finnes ute i kommunene. Alle seks kommunene kan benytte tjenester fra poolen til sine pasienter og på den måten utveksle fagkompetanse. Særlig gjelder dette kompetanse og stillinger som det er vanskelig for kommunene å rekruttere Ambulerende rehabiliteringsteam (ART) Kommunene har et godt samarbeid med ART SIHF. Det kan ta lang tid for det nye DMSNG å bygge opp tilsvarende kompetanse. Det tilsier en gradvis oppbygging av tilsvarende kompetanse og aktivitet med støtte og veiledning fra SIHF. ART kan bistå DMSNG med undervisning til personalet, bistå i praktisk arbeid med enkeltbrukere og gi veiledning. ART kan være en link mellom DMSNG og SIHF for å sikre god overføring av rehabilitering mellom nivåene, og ikke minst samarbeid via videokonferanser. 6

7 DMSNG bør ha et tverrfaglig team som kan rehabilitering, har god rehabiliteringskompetanse og tverrfaglig fokus: logoped, ergoterapeut, fysioterapeut., sykepleier, sosionom, lege og evt. andre faggrupper. Disse personene bør også utvikle kompetanse og kunne bistå kommunene ift. IP og BPA. På sikt kan dette teamet overta noen av oppgavene til ART SIHF og dermed avlaste ART SIHF Dagtilbud Dagtilbud innen rehabilitering mangler i kommunene. Flere pasientgrupper kan være aktuelle. Det kan være hensiktsmessig å begynne smått, så vinner en erfaringer og kan utvide / endre etter hvert. Det er viktig å velge pasienter der rehabiliteringen er avhengig av fagpersoner som kommunene ikke har, for eksempel slagpasienter som ofte trenger alle faggrupper, ikke minst ergoterapi og logopedi. Gevinsten av dagopphold kan være effekten av intensivert og individuelt tilrettelagt treningsopplegg sammen med verdien av likemannsarbeid. Ulempen kan være lang reisevei Intermediære senger Gitte rammer i DMSNG er pr idag 5 intermediære senger. Sengeplassene er i første omgang definert som interkommunale sengeplasser. Drift av sengene forutsetter mottak av ekstern finansering. (jf. Vedtak i Regionrådet ) Økonomisk usikkerhet i forhold til kostnadene er en faktor som påvirker kommunenes holdninger. De fleste har positiv holdning til intermediære senger brukt til etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold før utskrivning til eget hjem. Det er mange diagnosegrupper som kan være aktuelle for rehabiliteringstilbud på DMSnivå og som kan være aktuelle for de intermediære sengene eller også dagopphold. Hjertesykdom, lungesykdom, geriatri, slag, MS, parkinson, tverrfaglig ryggrehabilitering, ortopedi, postoperativ opptrening, diabetes, akutt psykiatri, rus / avrusing og sammensatte sykdomsbilder. Hjerneslagpasienter som ikke kommer direkte fra sykehuset til 3.linje rehabiliteringsavdeling kan gis rehabilitering ved DMSNG for å få mer effekt og kompetanse enn ved et sykehjem eller i en hjemmesituasjon, mens de venter på plass. Dette for å sikre framgang/vedlikehold før rehabiliteringsplass. Hjerneslagpasienter, som ikke får plass i 3.linje rehabiliteringsavdeling og må på sykehjem, kan ha nytte av rehabiliteringsplass ved DMSNG hvis sykehjemmet ikke har tilstrekkelig kompetanse og ressurser. Personer som har kognitive utfall og som trenger intensiv kognitiv trening for å fungere bedre i hjemmemiljø, jobb osv., der det trengs spesifikk trening av enkeltfunksjoner. Amputasjonspasienter med mer sammensatt problematikk, eller som ikke kan være hjemme i forkant av protesetilpasning ved reabiliteringsavdeling. Shub-behandling med kortisonkur for MS-pasienter der det er kjent at de har shub og tidligere har tålt og hatt effekt av slik behandling. En del personer med sammensatt sykdomsbilde kan trenge mer medisinsk oppfølging enn det sykehjem eller hjemmetjenesten kan gi. Ofte tar rehabilitering av disse lengre tid og trenger tverrfaglig tilnærming. 7

8 5.2.9 Kompetanse og bemanning Relativt få senger er en utfordring i forhold til å utvikle kompetanse til et nivå som er forsterket i forhold til det som finnes i kommunene. En mulighet er derfor å satse på en av de store pasientgruppene, slag og/eller ortopedi. Godt samarbeid og veiledning fra SIHF og evt andre, vil være avgjørende for å lykkes. Videokonferanser kan være et godt verktøy. I forbindelse med rehabiliteringsplasser i sykehjem sier Samhandlingsreformen: For at dette skal være reelle rehabiliteringstilbud slik det er definert i forskriften, bør behovet for tverrfaglighet gjenspeiles i personalets kompetanse. Fysioterapi og ergoterapi er sentrale tilbud for pasienter som skal trene opp funksjon og mestre dagliglivets aktiviteter. Tett oppfølging og og intensiv trening er ofte nødvendig for at treningen skal ha optimal effekt. (St.meld.47, Samhandlingsreformen kap.6.4.3) Dette er minst like nødvendig for et mulig rehabiliteringstilbud i DMSNG. Kun en av norddalskommunene har øremerkede rehabiliteringsplasser i sykehjem. DMSNG bør, som nevnt, ha et tverrfaglig team som kan rehabilitering, har god rehabiliteringskompetanse og tverrfaglig fokus: logoped, ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleier, sosionom, lege og evt. andre faggrupper. Dersom man tenker seg at oppgaver i form av intensiv trening etter kartlegging og utprøving av tiltak i spesialisthelsetjenesten, skal kunne videreføres ved DMSNG, er det et stort behov for sykepleiere og hjelpepleiere med spesialkompetanse innen rehabilitering. Dette gjelder døgnplasser så vel som dagopphold. I en rehabiliteringsavdeling med spesielt fokus på nevrologiske pasienter (bl a hjerneslag), er det nettopp feilfri læring og 24-timers konsept med fokus på detaljer i alle daglige situasjoner som gir gode resultater. Av hensyn til kvalitet på aktivitetene på natt er det vesentlig å ha døgnturnus for alle sykeog hjelpepleiere, ikke egne nattvakter. På den måten blir netter ivaretatt av fagpersonell som er aktivt deltagende i den tverrfaglige prosessen rundt mål og tiltak for hver enkelt pasient. Dette blir ikke tilfelle med personell som ikke arbeider dagtid. ART-Otta kan knyttes til de intermediære sengene og til dagopphold, både for kontinuiteten og erfaringen sin del Pasientforløp og organisering Gruppen ser viktigheten av at det i hver kommune er en tydelig adresse / Koordinerende enhet (KE), med tanke på søknader og henvendelser i forhold til rehabilitering jmfr. Forskrift om habilitering og rehabilitering og Stortingsmelding 21. Kartleggingen i hver kommune viser at det er mangler i dette systemet. Utvikling av kompetanse og bistand i.f.t. IP og BPA ser gruppen som viktig at hver kommune jobber med i samsvar med prinsippet nærmest mulig bruker. Samtidig sees det som en forutsetning at denne kompetansen finnes i DMSNG Lærings-og mestringssenter for pasienter og pårørende Gruppetilbud / Likemannsarbeid / Lærings- og mestringskurs: DMSNG bør utvikle tilbud inne disse områdene. Det er naturlig at dette er en av funksjonene til ART. Tilbudene kan knyttes til dagtilbud. 8

9 Kompetansesenter for fagmiljøer Fagmiljøene bør kunne nyte godt av DMSNG i form av kurs, seminarer, videokonferanser, hospitering. DMSNG bør bidra aktivt til kvalitetsutvikling av tjenester. En erfarer at en del oppgaver som ikke gjøres så ofte lett blir vanskelig å få til i praksis. Særlig gjelder dette ift. Individuell plan og BPA. Gruppen foreslår at DMSNG har noen personer som blir kompetente til å kunne veilede i kommunene (koordinatorer, assistenter, ledere osv.) i hvordan de skal gå fram med denne typen oppgaver. 6. KONKLUSJONER OG TILRÅDNINGER / FORSLAG TIL VEIEN VIDERE Konklusjonene bygger på den forutsetning at Stortingsmelding 47, Samhandlingsreformen vedtas i nåværende form, sammen med økonomiske insentiver. MLF Det er enighet om at det i framtida vil være et sannsynlig behov for tilbud fra et DMSNG som har kompetanse og utstyr utover vanlige sykehjemsressurser. DMSNG bør ha et tverrfaglig team som kan rehabilitering, har god rehabiliteringskompetanse og tverrfaglig fokus: logoped, ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleier, sosionom, lege og evt. andre faggrupper. Disse personene bør også utvikle kompetanse og kunne bistå kommunene ift. IP og BPA. Dette teamet bør etter hvert bli ART- og overta noen av oppgavene til ART SIHF 5 av 6 kommuner har ikke definerte senger for rehabilitering ved sine institusjoner. Dette tilsier et behov for at de intermediære sengene ved DMSNG bør defineres til rehabilitering. Valg av pasientgruppe og dens behov for tverrfaglighet bør gjenspeiles i personalets kompetanse. Aktiviteten i DMSNG bør begynne i det små med en eller få diagnosegrupper og bygges opp gradvis pga kompetanseutfordringer. En eller to diagnosegrupper knyttes til de 5 intermediære sengene. Gruppen foreslår rehabilitering av hjerneslagpasienter etter nasjonale retningslinjer for slagrehabilitering. Dagopphold for (hjemmeboende) slagpasienter med intensivert treningsbehov. Kompetansepool. Praktisk gjennomføring / organisering bør utredes videre Det må arbeides med løsninger for akuttpsykiatri i samarbeid med DPS En forutsetning for å lykkes med et godt rehabiliteringstilbud knytta til DMSNG er høy tverrfaglig kompetanse og stillingsstørrelser som muliggjør rekruttering 9