Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Fredag 29. januar 2016, kl Raumergården Hotell 2022 Gjerdrum

Transkript

1 Dato, sted Deltakere Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Fredag 29. januar 2016, kl Raumergården Hotell 2022 Gjerdrum MØTEINNKALLING Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Lilly-Ann Elvestad, generalsekretær, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/rådmann, Nye Sandefjord kommune Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Lars Rottem Krangnes, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder Nina Bachke, seniorrådgiver Elizabeth Nygaard, seniorrådgiver Ånen Ringard, seniorrådgiver Elida Rønnaug Hole Wirkola, rådgiver Innkalt av Leder Nasjonalt Råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 8. januar 2016 Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

2 MØTEINNKALLING Sak 1/16 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 7. januar Sekretariatets utkast til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Sak 2/16 Godkjenning av referat Referat fra møtet 3. desember 2015 ble sendt ut 14. desember 2015 og godkjent 21. desember Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sak 3/16 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Sekretariatets utkast til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Sak 4/16 Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 5/16 Innkomne forslag Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 6/16 Vignetter Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vignett 6/16-1: Tannhelse i den voksne befolkningen Forslagsstiller: Yngve Aspevik Hareide, privatperson Vignetten vil bli presentert av sekretariatet. Vignett 6/16-2: Prioritering av begrensede akutt-kirurgiske ressurser Forslagsstiller: Johan Ræder, overlege ved Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo Vignetten vil bli presentert av forslagsstiller. Vignett 6/16-3: Hvilket ansvar har det offentlige helsevesen for pasienter med egenbetalte legemidler? Forslagsstiller: Klinisk etikkomité Helse Bergen HF Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

3 MØTEINNKALLING Vignetten vil bli presentert av Ingrid Miljeteig, sekretær for Klinisk etikkkomité, Helse Bergen HF Vignett 6/16-4: Gentesting ved alvorlig sykdom Forslagsstiller: Kreftforeningen ved rådsmedlem Anne Lise Ryel Vignetten vil bli presentert av forslagsstiller. Sak 7/16 Sekretariatets utkast til vedtak: Rådet ønsker at sakene forberedes og tas tilbake til rådet som drøftingssaker. Drøftingssak: Konstituering Det legges opp til å velge nestleder i rådet. To forslag til kandidater har kommet inn. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: sekretariatsleder Sak 8/16 Sekretariatets utkast til vedtak: Utformes i møtet Drøftingssak: Rådets arbeidsform I møtet 3. desember 2015 ble det orientert om hvordan rådets arbeidsform har vært til nå. Det legges opp til å diskutere endringer i denne. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Orienterende saksframlegg om rådets arbeidsform lagt fram på rådsmøtet 3. desember 2015 legges nå fram som saksdokument. Saken vil bli belyst av: rådsleder og sekretariatsleder Sak 9/16 Sekretariatets utkast til vedtak: Utformes i møtet Drøftingssak: Årsrapport 2015 Årsrapporten for 2015 skal sendes HOD innen 1. mars. Det utarbeides en samlet årsrapport for de to rådene som har vært oppnevnt i perioden. Saksframlegg: Utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Utkast til årsrapport for 2015 (ettersendes) Saken vil bli belyst av: sekretariatsleder Sekretariatets utkast til vedtak: Sekretariatet ferdigstiller årsrapporten og innarbeider de innspillene som kom fram i diskusjonen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

4 MØTEINNKALLING Sak 10/16 Orienteringssak: Innspill fra sekretariatet til prioriteringsmeldingen På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har sekretariatet gått gjennom de prioriteringssakene rådet har arbeidet med, i perioden Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet 25. august 2015 Saksdokument: notat fra sekretariatet til Helse- og omsorgsdepartementet 14. september 2015 Saken vil bli belyst av sekretariatet. Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 11/16 Drøftingssak: Helsesjekk av flyktninger og asylsøkere Saken ble foreslått av rådets leder Bjørn Guldvog under møtet 3. desember Rådet ønsket saken tilbake allerede 29. januar For å få dette til har følgende rådsmedlemmer utarbeidet saksdokumenter: Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Helsedirektoratet Saksdokument: Folkehelseinstituttet Saksdokument: Helse Nord RHF Saksdokument: Nasjonal kompetansetjeneste for innvandrerhelse (NAKMI) Saksdokument: Kommunesektorens organisasjon (KS) (ettersendes) Saken vil bli presentert av forslagstiller Helsedirektoratet. Saksdokumentene legges frem i form av korte presentasjoner av innsenderne. Sekretariatets utkast til vedtak: Det finnes ulike alternativer for eventuell helsesamtale ved ankomst og helseundersøkelse av asylsøkere i løpet av de tre første månedene. Nasjonalt råd anbefaler at det enten: 1. gjennomføres en helsesamtale samtidig med tuberkulosescreening for alle asylsøkere og flyktninger innen to dager etter ankomst til Norge. I tillegg anbefales det at kommunene inne tre måneder etter ankomst tilbyr en forebyggende helseundersøkelse, eller 2. ikke gjennomføres en egen helsesamtale ved ankomst, men at kommunene inne tre måneder etter ankomst tilbyr en forebyggende helseundersøkelse for alle, eller Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

5 MØTEINNKALLING 3. gjennomføres en helsesamtale samtidig med tuberkulosescreening for alle innen to dager etter ankomst til Norge, men at asylsøkere og flytninger deretter kun gis informasjon om helsetjenestene i løpet av den første perioden de er i landet, eller Sak 12/16 4. at det verken gjennomføres helsesamtale ved ankomst eller helseundersøkelse innen tre måneder, men at asylsøkere og flytninger deretter kun gis generell informasjon om helsetjenestene i løpet av den første perioden de er i landet. Drøftingssak: Helse i utvikling 16 Finansiering og tematikk må avklares. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sak 13/16 Eventuelt Sekretariatets utkast til vedtak: Helse i utvikling 16 planlegges i tråd med føringene fra rådet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

6

7 Sak 2

8

9 MØTEREFERAT Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 3. desember 2015 kl , Oslo kongressenter, møterom Forum Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, FFO (fra kl ) Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/rådmann, Nye Sandefjord kommune Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen (til kl ) Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (til kl ) Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Elida R H Wirkola, rådgiver, Kunnskapssenteret Forfall Innkalt av Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Lars Rottem Krangnes, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Elizabeth Nygaard, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Dato 10. desember 2015 Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 10

10 MØTEREFERAT Sak 30/15 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder Bjørn Guldvog ønsket velkommen til det første møtet i det nyoppnevnte Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Han viste til at mandatet var blitt spisset, og at antall medlemmer i rådet var redusert. Han trakk også fram at departementet i forbindelse med ny oppnevning har understreket at det ikke er noe krav til konsensus i de vedtakene rådet fatter. Rådets leder minnet om at det har skjedd mye på prioriteringsfeltet de siste årene, og at det i det siste har blitt produsert mange omfattende dokumenter på området, særlig med tanke på Norheimutvalgets utredning og bidraget fra Magnussen sin arbeidsgruppe. Neste år er det ventet en prioriteringsmelding, men inntil ny politisk behandling er det de «gamle» prioriteringskriteriene som fortsatt gjelder. Han minnet om at det stadig ligger saker på rådets bord som utfordrer måten prioriteringskriteriene fungerer på, slik som dagens vignett om finansiering av legemidler. Dagens forfallsliste ble gjennomgått. Ingen hadde kommentarer til dagsorden eller innkalling. Rådets leder varslet at han hadde et forslag til en ny sak om helsetilbud til nyankomne flyktninger som han ville ta opp under punktet innkomne forslag. Sak 31/15 Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Åpning velkommen til Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Statsråd Bent Høie ønsket velkommen til en ny periode i rådet, og redegjorde for tankene bak en ny oppnevning. Hans presentasjon finnes på sakens hjemmeside. Flere av rådsmedlemmene tok ordet for å takke for tilliten og for å gi uttrykk for at de opplever arbeidet i rådet som meningsfullt. Enkelte forhold ble kommentert av rådsmedlemmene og statsråden: At rådet vil få en viktig rolle i forbindelse med arbeidet rundt prioriteringsmeldingen som er ventet i 2016 Viktigheten av å se prioritering på tvers mellom kommune og stat Utfordringen med å følge opp rådets vedtak i kommunesektoren Prioritering henger tett sammen med det å nå de samlede målene for helsetjenesten Prioritering handler blant annet om å sette svake grupper opp mot hverandre, og da må en også tørre å si at det er det en gjør. Viktig at Norge internasjonalt har gått foran innenfor prioriteringsfeltet Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 10

11 MØTEREFERAT En i hovedsak offentlig finansiert helsetjeneste fremtvinger en naturlig felles diskusjon om hvordan midlene benyttes. Brukerorganisasjonene har et medansvar for å se på den samlede ressursbruken, og arbeidet i rådet er viktig i denne sammenhengen. Viktig at morgendagens helsearbeidere, innenfor alle de ulike profesjonene, har en helhetlig felles forståelse av nødvendigheten av prioritering. Sak 32/15 Sak 33/15 Sak 34/15 Vedtak: Statsrådens hilsen tas til orientering. Gjennomgang av oppnevning og mandat Rådets leder viste til de dokumentene som danner grunnlaget for reoppnevningen av rådet fra 1. juni 2015 til 31. desember Alle medlemmene har fått et oppnevningsbrev, og det foreligger et mandat i fire punkter. Rådsleder redegjorde for ny og endret sammensetning av rådet. Sekretariatet huses fra 1. januar 2016 av Helsedirektoratet, som en del av omorganiseringen i helseforvaltningen, og rådsleder understreket at den faglige uavhengigheten skal sikres ivaretatt også ved ny plassering. Vedtak: Mandatet og de øvrige dokumentene som er framlagt, tas til etterretning. Presentasjon av rådsmedlemmene og sekretariatet Rådsmedlemmene, samt medlemmene av sekretariatet, presenterte seg kort. Rådsleder oppfordret hver enkelt til å sørge for at det står en kort presentasjon av dem selv på rådets nettsider, Vedtak: Rådsmedlemmene oppfordres til å presentere seg kort på rådets nettside. Konstituering av nytt råd Rådsleder redegjorde for at det fra departementets side ikke ligger føringer om at det skal være en nestleder i rådet eller hvem dette skal være. I sine saksforberedelser anbefaler sekretariatet at det velges en nestleder i rådet, både for å ha en som kan lede møtene i leders fravær og som kan delta på de forberedende møtene som avholdes mellom rådsledelse og sekretariat. Det drøftes også muligheten av å velge et arbeidsutvalg. Rådet har tidligere ansett arbeidsutvalg som lite hensiktsmessig. Det anbefales at valg foretas på møtet den 29. januar, slik at dagens diskusjon først og fremst er forberedende. De rådsmedlemmene som tok ordet i debatten, støttet at rådet skulle ha en nestleder, samt uttrykte skepsis mot en ordning med arbeidsutvalg. Argumentene mot et arbeidsutvalg gikk på mangel på transparens, og at prosessene blir dårligere når deler av rådet allerede har behandlet en sak før Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 10

12 MØTEREFERAT den skal behandles i plenum. Når det gjaldt spørsmålet om nestleder, hadde flere synspunkter på at denne bør komme fra en annen gruppering i rådet enn rådsleder, med andre ord utenfor den sentrale helseforvaltningen. Det kom forslag om at nestleder burde være ett av de rådsmedlemmene som representerer kommunene. Rådsleder oppsummerte debatten med at forslag til nestleder fortrinnsvis sendes til sekretariatet før jul, slik at navn kan ligge i sakspapirene som sendes ut 8. januar. Ingen tok til orde for å nedsette et arbeidsutvlag, og det forberedes derfor ingen sak om dette. Sak 35/15 Vedtak: Rådet velger nestleder på rådsmøtet 29. januar Rådets arbeidsform Sekretariatsleder startet med å minne om at rådet skal ha et seminar den 28. januar 2016 der det vil være naturlig å drøfte og konkludere på disse punktene. Hun gjennomgikk følgende punkter fra saksframstillingen for å gjøre rådet spesielt oppmerksom på disse: Muligheten for å peke ut faglige kontaktpersoner i rådsmedlemmenes virksomheter for å lette kommunikasjonen med sekretariatet mellom rådsmøtene. Rådsmedlemmenes ansvar for å foreslå saker for rådet. Om det skal være leders, sekretariatets eller forslagsstillers forslag til vedtak. Hvordan rådet vil forholde seg til uenighet når vedtak skal fattes. Hvordan rådet skal følge opp implementering av tidligere vedtak. Hvor rådsmøtene skal holdes. Måter å skape offentlig debatt på gjennom blant annet konferanser. Det ble enighet om å justere forslag til vedtak, for å signalisere at rådet i prinsippet ikke er bundet av tidligere arbeidsform når det skal beslutte hvordan arbeidet skal organiseres. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Rådet vil diskutere arbeidsform på seminaret og rådsmøtet i januar Sak 36/15 Habilitet Det ble redegjort for at rådet selv har vedtatt at rådsmedlemmene skal sende inn og registrere på rådets nettsider det de har av generelle interessekonflikter. De som ikke allerede har sendt inn et slikt skjema, må derfor levere et slikt til sekretariatet så snart som mulig. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 10

13 MØTEREFERAT Det ble vist til at rådet i det senere har praktisert at medlemmer som erklæres inhabile i enkeltsaker, normalt forblir i møtesalen og lytter til debatten. Det var ingen som hadde meldt om habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Sak 37/15 Vedtak: Rådets tidligere praksis i spørsmål om habilitet og interessekonflikter videreføres. Alle rådsmedlemmer erklærer generelle interessekonflikter på rådets nettside. Eventuelle interessekonflikter knyttet til de sakene som skal behandles på rådsmøtene, meldes fortrinnsvis inn i forkant av møtene. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatsleder gjennomgikk raskt punktene fra den skriftlige oversikten. Ett rådsmedlem bemerket at det langt fra alltid er slik at rådets vedtak blir fulgt opp. Det ble også kommentert at det er viktig at behandling av en sak i rådet ikke blir benyttet som en måte å trenere en sak på. Rådet er ikke tjent med å få en slik rolle. Sak 38/15 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Innkomne forslag Sekretariatsleder redegjorde for at det var kommet inn tre nye forslag, hvorav ett er avvist av sekretariatet og to ligger i sekretariatet med sikte på å utarbeide vignetter. Rådsleder redegjorde for at han ønsket en sak til behandlet i rådet snarest mulig om hvordan helseundersøkelsene for flyktninger bør legges opp. Bør det gjennomføres en helseundersøkelse i løpet av de første dagene, og hvor omfattende bør denne være? Bør det på dette stadiet søkes å fange opp gravide, kronikere, medikamentbehov, psykologiske traumer og lignende? Skal det deretter gjennomføres en ny undersøkelse når flyktningene er plassert i en kommune, og hvor omfattende bør denne i så fall være? Flyktningene er i hovedsak friske mennesker, så dette er et prioriteringsspørsmål, også i de tilfellene der flyktningene konkurrerer om de samme helseressursene som den ordinære befolkningen i kommunene. Det var stor tilslutning i rådet til å behandle en slik sak. Det ble vist til at det i dag er store variasjoner, og at det også er en vurdering av at det kan være lønnsomt å fange opp mest mulig potensiell akutt sykdom på et tidlig stadium. Det ble oppsummert med at denne saken forberedes for behandling på det neste rådsmøtet 29. januar For at dette skal være mulig for sekretariatet må rådsmedlemmene og deres virksomheter bidra med innspill/dokumentasjon, slik at denne kan legges fram til møtet. Det bør Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 10

14 MØTEREFERAT komme bidrag fra kommunene, fra spesialisthelsetjenesten (Helse Nord RHF ble trukket fram som det mest berørte regionale foretaket) og fra NAKMI. Det vil ikke være tid og mulighet til å gjøre et ytterligere utredningsarbeid i sekretariatet dersom saken skal kunne behandles i januar. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 39/15 Vignetter Vignett 39/15-1: Åpenhet om premisser for prioritering Saken ble belyst av: Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork Sekretariatsleder presenterte problemstillingene som blir løftet i vignetten. Hun la vekt på at det er konsekvensene av hemmelig prisfastsettelse for prioriteringsarbeidet som er kjernen i saken. Kan det sikres likebehandling når premissene ikke er kjent? Hun fremhevet også problemstillingen knyttet til at det utvikles en etablert grenseverdi for betalingsvillighet, uten at denne er kjent eller demokratisk fastsatt eller drøftet. De rådsmedlemmene som tok ordet til saken, uttrykte alle at de var innstilt på å behandle saken. Det ble vist til at det dreier seg om ressursbruk, om viktige verdier som utfordres og som til dels settes opp mot hverandre. Det ble også stilt spørsmål ved om det er nødvendig å kjenne alle premissene i beslutninger, så lenge de kriteriene som ligger til grunn for vurderingene, er kjent og akseptert. Vignett 39/15-2: Like tilfeller vurderes ulikt? Ataluren og Duchennes muskeldystrofi Saken ble belyst av: Overlege Torbjørn Dahl, leder av klinisk etikkomité ved St. Olavs Hospital Torbjørn Dahl presenterte vignetten på vegne av forslagsstiller. En barnelege hadde henvendt seg til komitéen etter å ha søkt om individuell refusjon for pasienter med Duchennes muskeldystrofi. Medikamentet Ataluren har betinget markedsføringstillatelse og skal kunne utsette reduksjon i gangfunksjon. Ordningen med individuell refusjon stiller ikke krav om kostnadseffektivitetsvurdering, og forslagsstiller er derfor opptatt av om det oppstår manglende likebehandling som en konsekvens av de ulike finansieringsordningene som nå benyttes. NICE i England har ikke godkjent medikamentet for offentlig finansiering, og det er ventet at resultatet av en ny vurdering vil komme i februar. I Norge er det sannsynligvis snakk om 7-10 pasienter som oppfyller dagens indikasjon. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 10

15 MØTEREFERAT Rådsmedlemmene ga uttrykk for at dette var en sak som burde behandles i rådet. Rådsleder oppsummerte med at det var fem ulike perspektiver som burde ses nærmere på i denne saken: Sjeldenhet Manglende krav til kostnadseffektivitet for ordningen med individuell refusjon Hvem som skal ha finansieringsansvar for et legemiddel som dette. Alternativkostnader til behandling Mangel på gode studier Rådsleder tok opp problemstillingen knyttet til at finansieringsordningene vil bli omtalt i prioriteringsmeldingen som er ventet i Det ble konkludert med at han retter en henvendelse til Helse- og omsorgsdepartementet for å få departementets syn på tidspunkt for behandling av denne saken i rådet. Sak 40/15 Vedtak: Rådet ønsker at sakene forberedes og tas tilbake til rådet som drøftingssaker. Temasak: Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge Saken ble belyst av: Generalsekretær Randi Talseth, Voksne for barn (tidligere rådsmedlem) Førsteamanuensis Nanna Sønnichsen Kayed, NTNU Førsteamanuensis Thomas Jozefiak, NTNU Assisterende direktør Jo Kittelsen, Helsetilsynet Avdelingsdirektør Sigrun Madland, Helsetilsynet Randi Talseth redegjorde kort for bakgrunnen for at hun hadde foreslått saken i Hun pekte på at det fortsatt er store utfordringer, og at man fortsatt møter argumentet om at behandling ikke kan tilbys fordi omsorgssituasjonen ikke er avklart. Det er fortsatt uklart om hvem som har ansvaret for at et behandlingsløp blir fulgt. Hun argumenterte for at det i for stor grad er snakk om diagnoser og helsetjenester fremfor emosjonell støtte. Presentasjonene fra Kayed og Jozefiak er lagt ut på sakens hjemmeside: Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge. Helsetilsynet la i sin presentasjon vekt på at det i det daglige er fylkesmennene som utfører tilsyn, og at det kun er de mest alvorlige sakene eller saker der flere er syke, som kommer til Helsetilsynet. En hovedutfordring er at det behandlingsapparatet som disse barna trenger, ikke finnes. Ferske utredninger Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 10

16 MØTEREFERAT viser at det ikke dreier seg om hull i lovverket med tanke på hvem som har ansvar. Utfordringen er heller den motsatte, ved at det ved mye overlappende ansvar er det til slutt ingen som tar ansvaret. Helsetilsynet får tilbakemeldinger fra institusjonene om at ungdommene ikke er behandlingsklare eller ikke gjennomfører behandlingen, i større grad enn at de ikke tilbys den behandlingen de skal ha, for eksempel grunnet uavklart omsorgssituasjon. Det finnes ikke grunnlag for å konkludere med at det ikke gis behandling, men det kan samtidig tenkes at det er behov for noe mer enn et ordinært behandlingstilbud. I debatten ble det trukket fram at dette er en høyt prioritert pasientgruppe. Likevel er det for mange som ikke får den hjelpen de skal ha, og for mange som er udiagnostisert. Vi vet lite om effekten av den behandlingen som gis. Kunnskapsgrunnlaget er for dårlig, og det ble argumentert for at denne kunnskapsmangelen nok speilet det tilbudet som ble gitt. En utfordring kan være at helsetjenesten i liten grad ser på langvarig behandling som ønskelig. Flere rådsmedlemmer pekte på at kommunene sliter på dette området, blant annet fordi det er mangel på kunnskap om hvilke tiltak som virker. Det ble minnet om at saken dreier seg også om barnevernsbarn som ikke er på institusjon. Rådsleder la fram et utkast til vedtak, basert på diskusjonen. Med få endringer ble dette utkastet vedtatt av rådet. Vedtak: Barn som mottar barnevernstjenester, er en utsatt gruppe med sammensatte behov for helsetjenester. Det er dokumentert høy forekomst av psykiske lidelser. Det er mange indikasjoner på at helsetilbudet til barn som mottar barnevernstjenester, er utilstrekkelig. Rådet ber departementene, Forskningsrådet, universitets- og høyskolesektoren og andre kunnskapsprodusenter bidra til at vi får mer kunnskap om forekomst av helseproblemer og effekter av tiltak. Rådet ber både kommunene og spesialisthelsetjenesten ha særlig oppmerksomhet på helse- og omsorgstjenester til barn som mottar barnevernstjenester. Dette omfatter tidlig kartlegging av psykiske lidelser. Forpliktende samarbeid mellom og innenfor nivåene er en forutsetning for å lykkes. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 10

17 MØTEREFERAT Rådet ber Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet og Helsedirektoratet om å gjennomgå dagens rammebetingelser, regelverk og insentivstrukturer for å bidra til utvikling på området i samarbeid med brukere. Rådet ber om å få saken tilbake for ny diskusjon i Sak 41/15 Drøftingssak: Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Saken ble belyst av: Professor/overlege Drude Fugelseth, OUS Ullevål og representant for forslagsstiller (Regional perinatalkomité i Helse Sør-Øst) Seniorrådgiver Nina Bachke, sekretariatet Drude Fugelseth redegjorde kort for bakgrunnen for forslaget, samt at hun redegjorde for en konsensus i Helse Sør-Øst som var kommet på plass helt nylig. Konsensus går ut på at alle skal behandles fra 24+0 ukers svangerskapslengde, og at det skal gjøres en individuell vurdering av barn født i uke 23. Det er fortsatt en utfordring at det ikke finnes skriftlig informasjon til foreldrene i for den perioden det skal individualiseres. Presentasjonen fra sekretariatet er lagt ut på sakens hjemmeside: Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn. Det ble i debatten tatt til orde for at det er viktig at denne debatten ikke kun foregår innen fagmiljøet. Det ble vist til at det i konklusjonen fra Konsensuskonferansen i 1998 står formulert at det ikke skal tas samfunnsøkonomiske hensyn, og at en slik holdning ikke skal kunne være gangbar lenger. Ett rådsmedlem minnet om ressursbehovene for mange av disse barna på sikt, og at det er heldig at kunnskap for hvordan det går med disse barna vil bli presentert. Flere pekte på det etisk vanskelige i saken. Ett rådsmedlem løftet også spørsmålet om hvorvidt en normering vil kunne være bra av arbeidsmiljømessige hensyn. Vedtak: Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ser at det er påvist en større variasjon i behandlingspraksis for ekstremt premature barn enn det som kan faglig begrunnes. Rådet vil understreke at det ut fra blant annet etiske og prioriteringsmessige hensyn også er andre enn de nyfødtmedisinske fagmiljøene som har interesser i spørsmålet omkring behandlingsgrense ved ekstrem prematur fødsel. Blant disse hensynene er barnets helse og forutsetninger for et godt liv, samt den totale ressursbruken i flere faser. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 10

18 MØTEREFERAT Rådet vil fortsette sitt arbeid med de ulike problemstillingene som er reist i saken om behandling og oppfølging av ekstremt premature barn. I løpet av 2016 vil rådet bli forelagt utredningen om prognoser. Sak 42/15 Rådet anbefaler at Helsedirektoratet forbereder en prosess som sikter mot at medisinsk ubegrunnet variasjon i praksis reduseres, samt at det utformes enhetlig informasjonsmateriell til foreldre. Denne prosessen bør starte opp så snart utredningen om prognoser foreligger. Drøftingssak: Evaluering av Helse i utvikling 15 Helse i utvikling 15 fikk eget gode evalueringer. Evalueringsrapporten ble presentert av rådgiver Elida Wirkola og er lagt ut på sakens hjemmeside. Sekretariatsleder redegjorde for Helse i utvikling 16 ikke er finanisert, og det er uklart om konferansen vil la seg gjennomføre i Møtelokaler er reservert, og det vil være nødvendig med en avklaring i løpet av 2-3 måneder. Det ble trukket fram ulike måter å få redusert kostnader på, og det ble vist til mulighet for både kortere varighet, økt deltakeravgift og eventuelt spleiselag mellom aktører i rådet. Rådsleder oppsummerte med at det er svært ønskelig å gjennomføre en prioriteringskonferanse, og det vil bli skissert ulike alternativer for å muliggjøre en konferanse til neste møte. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 43/15 Eventuelt Det ble minnet om seminar for rådet 28. januar 2016, med påfølgende rådsmøte den 29. januar Begge deler vil finne sted på Raumergården hotell i Gjerdrum. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 10

19 Sak 4

20

21 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 4/16 Saksnummer 15/00019 Dato 5. januar 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Sekretariatet gjør rede for det som er innhentet av informasjon om hva som har skjedd etter at rådet har behandlet sakene. Like tilfeller vurderes ulikt? Ataluren og Duchennes muskeldystrofi Klinisk etikk-komité ved St. Olavs hospital la på rådsmøtet 3. desember 2015 fram denne vignetten. Rådet konkluderte med at det burde avklares om Helseog omsorgsdepartementet ønsker at rådet drøfter denne saken samtidig som departementet i sitt arbeid med prioriteringsmeldingen vurderer de prinsipielle spørsmålene som saken reiser. En slik forespørsel, som foreløpig, ble sendt Helse- og omsorgsdepartementet 15. desember 2015 og vedlegges til orientering. Revisjon av prioriteringsveiledere Helsedirektoratet orienterte om arbeidet med revisjon av prioriteringsveilederne på rådsmøtet 18. mai Endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, vedtatt av Stortinget, trådte i kraft 1.november Prioriteringsveiledere for 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten er revidert i tråd med disse og ble gjort gjeldende fra samme dato. Prioriteringsveilederne er tilgjengelige på Helsedirektoratets nettsider. E-læringskurset for prioriteringsveilederne er også revidert og ligger tilgjengelig på samme sted. Kurset ble også sendt ut til de regionale helseforetakene for bruk i deres læringsportaler. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

22

23 Helse- og omsorgsdepartementet Dato 15. desember 2015 Sted Oslo Vår ref 15/00519 Deres ref Foreslått sak om konsekvenser av ulike vilkår for legemiddelfinansiering i prioriteringsrådet Klinisk etikk-komité (KEK) ved St. Olavs hospital har foreslått at prioriteringsrådet drøfter en sak om konsekvenser av ulike systemer for legemiddelfinansiering. Det vises til vedlagte vignett, som komiteens leder, overlege Torbjørn Dahl, presenterte for rådet 3. desember i år. En hovedutfordring er at for enkelte legemidler som finansieres av det offentlige, er ikke kostnadseffektivitet et relevant kriterium, mens det i andre tilfeller vektlegges. KEK, som konkretiserte problemstillingen ved å vise til ett legemiddel for en gitt tilstand (Ataluren til pasienter med Duchennes muskeldystrofi), var opptatt av den ulikebehandlingen dette fører til. Rådet er kjent med at problemstillingen omkring kostnadseffektivitetsvurdering ved søknad om individuell refusjon av legemidler vil bli tatt opp i prioriteringsmeldingen. Av den grunn var rådet usikker på om det er hensiktsmessig at rådet utreder og drøfter saken parallelt med departementets arbeid. En realistisk tidsplan tilsier at rådet eventuelt vil kunne ta opp og konkludere i denne saken på sitt møte 2. juni 2016, slik at rådets anbefaling vil kunne komme nærmest samtidig som prioriteringsmeldingen ferdigstilles. Rådet besluttet derfor i første omgang å be om en vurdering av hvorvidt departementet ønsker at rådet skal gå inn i denne problemstillingen nå eller avvente til etter at prioriteringsmeldingen er levert. Vennlig hilsen Bjørn Guldvog Leder Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no

24

25 Sak 5

26

27 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 5/16 Saksnummer 15/0019 Dato 7. januar 2016 Kontaktperson Nina Bachke Sak Innkomne forslag Ifølge mandatet skal alle kunne foreslå saker for rådet. Det fins et enkelt forslagsskjema på rådets hjemmeside. Rådet vedtok på sitt møte 11. april 2011 at sekretariatet skal presentere en liste over forslag som har kommet inn siden foregående møte. Foruten forslaget under, har sekretariatet også mottatt forslag som presenteres som vignetter i dette møtet 6/16-3 og 6/16-4. Verdispørsmål for helseøkonomi og genser for betalingsvillighet Forslagsstiller: Erik Nord, professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo Kort beskrivelse: Forslagstiller ønsker at rådet skal gjennomgå og drøfte åtte konkrete, til dels etiske, problemstillinger knyttet til betalingsvillighet i helseøkonomiske beregninger (fra dagens praksis og Magnussengruppens forslag). Begrunnelsen er at disse bør drøftes av prioriteringsrådet før nye retningslinjer og beregningsformler for betalingsvillighet fastlegges. Sekretariatets vurdering: Saken ble fremmet svært kort tid før utsendelse av møtepapirene, og blir derfor liggende i sekretariatet for vurdering. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

28

29 Sak 6

30

31 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 6/16 Saksnummer 15/00019 Dato 4. januar 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Vignetter Bakgrunn Rådet vedtok i 2007 en modell for hvordan saker behandles. Saker forelegges rådet først i form av en vignett, som er en kortfattet beskrivelse av en problemstilling. Rådet tar i vignettdiskusjonen stilling til om dette er en sak man ønsker å få seg forelagt på et seinere tidspunkt til drøfting, og hvilke aspekter ved saken som skal utredes i forkant av drøftingen. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet - Vignett 6/16-1: Tannhelse i den voksne befolkningen Forslagsstiller: Yngve Aspevik Hareide, privatperson - Vignett 6/16-2: Prioritering av begrensede akutt-kirurgiske ressurser Forslagsstiller: Johan Ræder, overlege ved Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo - Vignett 6/16-3: Den offentlige helsetjenestens ansvar for pasienter med egenbetalte legemidler Forslagsstiller: Klinisk etikkomité Helse Bergen HF - Vignett 6/16-4: Gentesting ved alvorlig sykdom Forslagsstiller: Kreftforeningen ved rådsmedlem Anne Lise Ryel Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

32

33 VIGNETT Møtesaksnummer 6/16-1 Saksnummer 15/00269 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 15. desember 2015 Yngve Aspevik Hareide, privatperson Elida Rønnaug Hole Wirkola Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Tannhelsen i den voksne befolkningen Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Forslagstiller ønsker å få belyst følgende problemstillinger: 1.Vet man hvordan det står til med tannhelsen i Norges befolkning over 20 år? 2.Er det mange som lider av dårlig tannhelse som en konsekvens av at det i hovedsak er lagt opp til egenbetaling i tannhelsetjenesten? En rapport om egenvurdert tannhelse i levekårsundersøkelsen fra 2008 viser at om lag 8 prosent av befolkningen over 21 år i hele landet anser sin tannhelse som dårlig eller svært dårlig. Denne prosenten varierer noe med geografi og er høyest i Nord-Norge (11 prosent). Prosenten stiger også ved økende alder, og lav inntekt/utdanning. i Vi har imidlertid per i dag ingen tilgjengelige data som bekrefter eller avkrefter dette. Tannhelsetjenesten i Norge består av en offentlig sektor, organisert inn under fylkeskommunene, som yter tannhelsetjenester til deler av befolkningen ii etter lov om tannhelsetjenesten, og en privat sektor som tilbyr tannhelsetjenester til den øvrige befolkningen. Personer med gitte lidelser og/eller sykdomstilstander i munnhulen kan få offentlig finansierte tannhelsetjenester etter folketrygdens regelverk. Størstedelen av tannbehandling med trygdefinansiering blir utført i privat sektor iii. Pasientens egenbetaling for tannhelsetjenester varierer med klinikkens prisnivå og kan i en del tilfeller bli betydelig, for eksempel ved kompliserte rehabiliteringer etter behandling i spesialisthelsetjenesten. En SSB-rapport fra 2015 viser at personer med høyere inntekt er overrepresenterte blant mottakere av tannhelserefusjoner. iv Man vet lite om i hvilken grad dette gjør at folk med begrensede ressurser velger ikke å benytte seg av tannhelsetjenester, også der de får noe av beløpet refundert. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

34 VIGNETT Tannhelsetjenesten er det nest største stønadsområdet etter primærhelsetjenesten. Trygdeutbetalingene har fra 2004 til 2015 steget fra drøye 600 millioner kroner til i underkant av 2,4 milliarder kroner. På tross av at det betales store summer over folketrygden til dette formålet vet man lite om hvilke kostnadseffektivitetsvurderinger som ligger til grunn for refusjonene. Da tannhelsetjenesten hovedsakelig er privat, er det ikke lagt opp til bruk av prioriteringskriteriene i vurderingene i samme grad som i det offentlige. Man vet også i liten grad hvorvidt det foregår overbehandling. Dette gjelder også i aldersgruppen 0-20 år som inngår i den offentlige tannhelsetjenesten. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Hva vet man om tannhelsen i den voksne befolkningen, og i hvilken grad finnes det store grupper som ikke har mulighet til å betale for nødvendig tannbehandling også der man får refundert deler av beløpet? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Norges befolkning over 20 år Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Folketrygden, fylkeskommunen Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? 1. Forsøksordning med orale helsetjenester i sykehus Universitetssykehuset Nord-Norge, St. Olavs hospital, Oslo universitetssykehus og Lovisenberg diakonale sykehus. 2. Det er gjennomført et prøveprosjekt av SNOMED CT på tannhelseområdet (Kodeverk tannhelse). Videre fremdrift forventes besluttet vår 2016 (Direktoratet for e-helse). i ii Prioriterte grupper jf. tannhelseloven 1-3: barn og ungdom 0-18 år psykisk utviklingshemmede eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere iii iv Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

35 VIGNETT Møtesaksnummer 6/16-2 Saksnummer 15/00709 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 22. desember 2015 Johan Ræder, professor ved Universitetet i Oslo og overlege ved Oslo universitetssykehus, avdeling for anestesiologi Siv Cathrine Høymork 1. Riktig balanse og omfang av tjenestetilbud 2. Likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper 3. Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, forebygging, folkehelse, omsorgstjenester, nye og etablerte behandlingsformer og diagnostikk som påvirker prioritering, ressurs-, kompetanse eller arbeidsfordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Prioritering av akuttkirurgiske ressurser Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Debatten om den framtidige sykehusstrukturen i Norge omfatter mange problemstillinger og hensyn: medisinsk-faglige slik som behandlingsresultater og andre kvalitetsaspekter, ikke-faglige slik som lokalbefolkningens ønsker og opplevd trygghet, lokale arbeidsplasser og bevaring av lokalsamfunn. I mindre grad har prioriteringsaspektene blitt belyst, ved at organiseringen av det akuttkirurgiske tilbudet vurderes opp mot prioriteringskriteriene effekt og kostnadseffektivitet. Forslagsstiller har formulert spørsmålet slik: «Er det riktig prioritering å ha kirurgiske team sittende i kostbar, betalt akutt beredskap for en liten nytteverdi. Dette henger også generelt sammen med mye ledig akutt -kapasitet på små sykehus, mens de store sykehusene oftest er overfylte, og til dels har mer enn 100% belegg i gjennomsnitt?» Forslagsstiller viser til at en undersøkelse av pasienter som hadde vært innom mindre sykehus før de kom til et traumesenter (Oslo universitetssykehus Ullevål), viste at det går flere år mellom hver gang slik førstebehandling på et gitt, lite sykehus er livreddende. Samtidig er utgiften til å drifte et enkelt akuttkirurgisk team oppe i tosifrede millionbeløp på årsbasis. Når rådet tidligere har drøftet enkelttiltak overfor grupper av pasienter, har det vektlagt at prioriteringer skal være likeverdige. I det ligger at det skal være den samme betalingsviljen for ulike tiltak overfor ulike pasientgrupper, hvis tilstanden er like alvorlig og effekten sammenliknbar. Er det mulig, hensiktsmessig og relevant å utvide denne tenkningen til også å omfatte betalingsviljen for beredskap? Så vidt sekretariatet er kjent med, er det ikke Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

36 VIGNETT gjennomført analyser av kostnadseffektiviteten ved ulik organisering av det akuttkirurgiske tilbudet. Det lar seg imidlertid gjøre, ut fra tilgjengelige data, å beregne hvor ofte akuttkirurgiske team på små sykehus faktisk utfører livreddende behandling, veid opp mot hva driften av slik beredskap koster. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser? Hvordan kan man sikre at begrensede akuttkirurgiske ressurser prioriteres på en god måte med hensyn til økonomi og kompetanse? Er det relevant å anvende de offisielle prioriteringskriteriene også på spørsmål om organisering av helsetjenesten? Er betalingsviljen for effekt av beredskap en annen enn for andre tiltak i helsetjenesten, og hvordan begrunnes i så fall det? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Pasienter som er i behov for akutt innleggelse i sykehus for akutt kirurgisk vurdering og/eller behandling. Pasienter og pasientgrupper som implisitt nedprioriteres som følge av ressursbruk til beredskap på mindre sykehus. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Somatisk spesialisthelsetjeneste Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Nasjonal helse- og sykehusplan ble lagt fram av regjeringen 20. november 2015 og er nå til behandling i Stortinget. Helse- og omsorgsdepartementet legger fra en stortingsmelding om prioritering i Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

37 VIGNETT Møtesaksnummer 6/16-3 Saksnummer 15/0019 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 8. desember 2015 Klinisk etikk-komité, Helse Bergen HF Ånen Ringard 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser 2. Uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester Hvilket ansvar har det offentlige helsevesen for pasienter med egenbetalte legemidler? Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Klinisk etikk-komite i Helse Bergen HF (KEK) mottok 2. oktober 2015 en henvendelse fra Lungeavdelingen ved sykehuset. Henvendelsen dreide seg om behandling av pasienter med lungekreft med et nytt legemiddel (nivolumab). Medikamentet nivolumab hadde da KEK vurderte det markedsføringstillatelse under navet «Opdivo» for malignt melanom, men ikke for lungeplateepitelkarsinom. Det er nå til vurdering i «Nye Metoder» for lungekreft, og er dermed fortsatt ikke en del av den offentlig finansierte behandlingstilbudet. Systemet for innføring av nye og kostnadskrevende metoder i spesialisthelsetjenesten er beskrevet i en rekke offentlige dokumenter. Det ble etablert i 2012 og lansert i januar Beslutningsforum for nye metoder ble etablert i mai 2014 ( Beslutningsforum har bestemt at nye metoder som er til metodevurdering ikke skal tas i bruk. Dette skal sikre lik behandling av pasienter, uavhengig av hvor de får behandling, eller hvem som er behandlende lege og følger prinsippet om én dør inn for legemidler til ordinær klinisk bruk. Forumet har likevel åpnet for at det kan gjøres unntak fra dette, dersom alle fagdirektørene i de regionale helseforetakene godkjenner tidligere bruk (Legemiddelmeldingen 2015). KEK Bergen avgav innstilling i saken 8. oktober. Komiteen konkluderte med at i den konkrete saken tilsa hensynet til likebehandling at det offentlige ikke kan forskjellsbehandle pasienter som etterspør et tilbud som ikke er offentlig finansiert. Det vil si at pasienter med ikke-småcellet lungekreft, i den perioden legemiddelet er til vurdering i Beslutningsforum, ikke bør få administrert nivolumab ved Lungeavdelingen, selv om de betaler for dette selv. Parallelt med behandlingen av saken i KEK pågikk det en diskusjon om spørsmålet i media. Diskusjonen avdekket at det, til tross for presiseringen i Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

38 VIGNETT Legemiddelmeldingen, var ulike syn blant politikere og jurister på om det offentlige helsevesenet kan si nei til å administrere egenfinansierte legemidler. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) redegjorde i et brev til de regionale helseforetakene datert 2. oktober for sitt syn i saken. I brevet konkluderer HOD med «pasienten ikke kan kreve at sykehuset skal bistå i tilfeller hvor pasienten har kjøpt inn et legemiddel som ikke er tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten. Sykehuset på sin side har heller ingen plikt til å bistå pasienten i slike tilfeller». Avslutningsvis viser HOD til den kommende stortingsmeldingen om prioritering og peker på at Stortinget der vil bli invitert til også å drøfte spørsmål knyttet til egenfinansierte legemidler. Klinisk etikk-komité i Helse Bergen har, da den opplever at det fremdeles er behov for avklaring på nasjonalt nivå, ønsket at problemstillingen diskuteres i Nasjonalt råd for prioritering. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Denne saken reiser ulike prinsipielle spørsmål. For det første handler den om hva det offentlige helsevesenet skal tilby. For det andre illustrerer saken at det er viktig å få på plass klare regler og en entydig praksis for fra hvilket tidspunkt et nytt tiltak kan sies å være en del av de offentlig finansierte tjenestene. Eller mer konkret: hvilket ansvar har det offentlige helsevesenet for å administrere medikamenter med markedsføringstillatelse før medikamentet er (ferdig) vurdert for og gitt offentlig refusjon? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Pasienter og grupper hvor nye legemidler er til vurdering i «Nye metoder». Antall pasienter vil variere etter hvilket legemiddel som er under vurdering. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Spesialisthelsetjenesten. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? 1. Meld. St. 28 ( ): «Legemiddelmeldingen. Riktig bruk- bedre helse.». Meldingen er i skrivende stund til behandling i Stortinget. 2. Den varslede stortingsmelding om prioritering (i løpet av 2016). 3. Brev fra HOD til de fire RHFene datert 2/ Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

39 VIGNETT Møtesaksnummer 6/16-4 Saksnummer 15/00019 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 7. januar 2016 Kreftforeningen ved rådsmedlem Anne Lise Ryel Siv Cathrine Høymork 2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper, og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. 4. Befolkningsrettede tiltak som screening. Gentesting ved alvorlig sykdom Bakgrunn for forslaget: De siste årene har vi opplevd en betydelig økning i persontilpasset medisin i helsetjenesten. Ved å sørge for bedre samsvar mellom pasientens biologi, medisinsk diagnostikk og behandling øker sjansen for vellykket behandling, samtidig som risikoen for bivirkninger kan reduseres. Kombinasjonen av ny teknologi som gir mulighet for rask og omfattende biologisk analyse, og ny kunnskap om molekylær sykdomsmekanismer, gjør at området persontilpasset medisin er i voldsom utvikling. Det er hevdet at vi er inne i en «genomisk revolusjon der nye og mer skreddersydde helsetilbud kan bygges på en datamengde som langt overgår det som kan hentes ut ved tradisjonell genetisk testing. (1) Rådet drøftet i 2009 hvordan helsetjenesten bør anvende tester for mutasjoner i to spesifikke gener som disponerer for arvelig bryst- og eggstokkreft, BRCA1 og BRCA2. Se Rådets konklusjon er siden fulgt opp i handlingsprogram og retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft, hvor det er tilrådd bruk av disse testene ut fra en risikovurdering. Avisen Dagens medisin viste nylig at Oslo universitetssykehus (OUS) nå tilbyr gentest med en mer avansert, kostbar og fullstendig test, såkalt fullsekvensiering, til alle nye brystkreftpasienter. Saken avdekket at det er betydelige forskjeller i hva som tilbys mellom ulike sykehus, og at fagfolk hadde divergerende meninger om hva som burde være riktig praksis (2). I tillegg til mulig behandlingsmessige konsekvenser for pasientene avdekket saken i Dagens medisin også at OUS sin praksis medførte betydelige inntekter i form av refusjon fra det offentlige. Selv om dette ble dementert av OUS, ble det fra enkelte hold hevdet at økonomiske incentiver påvirket valg av test (3). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

40 VIGNETT Genetisk testing har flere utfordringer til felles med generell screeningproblematikk. Regelmessig avdekkes genetiske avvik av usikker betydning og uten relevans for den sykdommen det testes for. Slike funn innebærer en rekke utfordringer for helsetjenesten og pasientene, både med hensyn til hvilken informasjon som skal formidles ut fra menneskelig og juridisk hensyn, og hvilke ressurser som brukes på å følge opp tilfeldige funn. Det er naturligvis på den annen side også en fare for at for restriktive indikasjoner vil føre til mangelfull testing, slik at relevante genetiske avvik ikke avdekkes. Et annet aspekt er at genetisk testing ikke bare tilbys som en del av den offentlige helsetjenesten, men også av private aktører, også i utlandet. Dette vil få konsekvenser for helsetjenesten i årene fremover, samtidig som det skaper både forventninger og kunnskap blant pasientene/befolkningen. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Hvordan bør genetisk testing anvendes overfor pasienter med påvist sykdom, personer med påvist forhøyet risiko for alvorlig sykdom og friske personer som ønsker genetisk kartlegging? Hvordan fungerer takstsystemet når teknologisk endringer gjør at nye metoder/teknikker kan gjennomføres? Hvordan skal helsetjenesten stille seg til oppfølging av de prøveresultater som personer har innhentet gjennom private tilbydere, utenfor vanlige indikasjoner? Hvilke pasientgruppe er berørt? Forslagsstiller skriver: Selv om saken her er illustrert ved en sak fra «kreftområdet», er det grunn til å tro at tilsvarende avveininger vil måtte gjøres også innenfor andre sykdomsgrupper. Hvilke(n) del(er) av helse- og omsorgssektoren er berørt? I første rekke pasienter i somatisk spesialisthelsetjeneste. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Det foreligger et nasjonalt handlingsprogram med faglige retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft, sist revidert i mars Direktoratet har igangsatt et arbeid for å vurdere om anbefalingene i handlingsprogrammet for brystkreft bør revideres, og genetikere fra de ulike helseregionene er i november 2015 invitert inn i arbeidet. Som omtalt under sak 37/15 oppfølging av tidligere saker og vedtak er det også tatt andre initiativ fra Helsedirektoratet for å vurdere den ulike praksisen i helseregionene for genetisk testing av brystkreftpasienter (test for BRCA1 og BRCA2-mutasjoner). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

41 VIGNETT Helsedirektoratet er på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet også i ferd med å utarbeide en nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten. 1. Persontilpasset medisin i helsetjenesten. Rapport fra arbeidsgruppe Tilgjengelig fra: ( ) 2. Trosset anbefalinger - startet gentesting. Dagens medisin 7. mai Tilgjengelig fra: ( ) 3. Gir millioninntekter fra det offentlige. Dagens medisin 7. mai Tilgjengelig fra: ( ) Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

42

43 Sak 7

44

45 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 7/16 Saksnummer 15/00019 Dato 3. januar 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Konstituering Konstituering ble tatt opp som sak på rådets møte 3. desember 2015 (sak 34/15). I referatet står blant annet: «Når det gjaldt spørsmålet om nestleder, hadde flere synspunkter på at denne bør komme fra en annen gruppering i rådet enn rådsleder, med andre ord utenfor den sentrale helseforvaltningen. Det kom forslag om at nestleder burde være ett av de rådsmedlemmene som representerer kommunene. Rådsleder oppsummerte debatten med at forslag til nestleder fortrinnsvis sendes til sekretariatet før jul, slik at navn kan ligge i sakspapirene som sendes ut 8. januar. Ingen tok til orde for å nedsette et arbeidsutvalg, og det forberedes derfor ingen sak om dette. Vedtak: Rådet velger nestleder på rådsmøtet 29. januar 2016.» Nestledervervet i rådet fram til nå I den første perioden rådet var etablert ( ), var det ingen nestlederfunksjon i rådet. I den andre perioden ( ) var direktøren i Folkehelseinstituttet (Geir Stene-Larsen, seinere Camilla Stoltenberg) utpekt av departementet til å være nestleder. Nestleder har ledet rådsmøter i leders fravær og deltatt i de forberedende møtene som rådsleder og sekretariatet har i forkant av rådsmøtene. Føringer fra Helse- og omsorgsdepartementet for inneværende periode I en e-post av 14. september 2015 skriver Helse- og omsorgsdepartementet: «Et tema vi ikke omtaler er nestlederfunksjonen. Dette har vi lagt til grunn at dere håndterer selv, uten behov for føringer fra departementet.» Mottatte forslag til nestleder i rådet Sekretariatet har mottatt to forslag på nestleder: Anne Lise Ryel er foreslått som nestleder i en e-post fra Lilly Ann Elvestad på vegne av henne selv, Lars Rottem Krangnes og Linda Berg Hegglund: «Begrunnelsen for vår nominasjon er som følger: Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

46 SAKSFRAMLEGG Vi mener at rådet vil kunne nyte godt av å styrke sin profil opp mot brukerorientering og -hensyn eksternt. Vi ønsker derfor å fremme et slikt alternativ inn i diskusjonen tilknyttet valget av nestleder den 29. januar. Anne Lise Ryel er mangeårig medlem av rådet og kjenner derfor rådets arbeid svært godt. Hennes lange erfaring både som generalsekretær i Kreftforeningen og medlem av rådet gjør henne til et naturlig alternativ for å kunne ivareta en slik rolle på en profesjonell og god måte. Nominasjon er på ingen måte et utrykk for misnøye eller manglende støtte til den kandidat som ble foreslått i møtet. Dersom rådets flertall likevel velger Nybø Solheim, vil vi fullt ut også kunne stå bak et slikt valg.» Tone Marie Nybø Solheim er foreslått som nestleder i en e-post fra Per Haarr: «Kommunene har det overordnede ansvaret for store deler av helse- og omsorgstilbudet til sine innbyggere. De kommunale helse- og omsorgstjenestene har over år fått et tilfang av komplekse og omfattende oppgaver som stiller store krav til ressursbruk, kunnskap, kompetanse og innovasjon i tjenester. Denne utviklingen vil fortsette og den vil i stadig større grad også utfordre kommunesektoren på rett prioritering av tjenestetilbud, behandling og omsorg. I dette perspektivet er det riktig at kommunesektoren innehar nestledervervet i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Med dette utgangspunktet vil jeg foreslå Tone Marie Nybø Solheim som nestleder i rådet. Tone Marie innehar stillingen som Avdelingsdirektør for Helse og velferd i KS. For tiden er hun konstituert Områdedirektør Forskning, innovasjon og digitalisering. Med dette utgangspunktet vil Tone Marie kunne ivareta ansvar for rådets helhetlige ansvar når det er aktuelt, samtidig som hun gjennom sitt ansvar og rolle er samlende for kommunesektoren.» Begge de to kandidatene har sagt seg villige til å påta seg nestledervervet i rådet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

47 Sak 8

48

49 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 8/16 Saksnummer 15/00019 Dato 3. januar 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rådets arbeidsform Rådet har gjennom praksis og vedtak etablert sin tidligere arbeidsform, slik det ble orientert om under sak 35/15 3. desember Det vises til denne orienteringen, som nå vedlegges som et saksdokument. I diskusjonen 3. desember ble det påpekt at rådet ikke er bundet av sin tidligere arbeidsform. Rådet vedtok å diskutere endringer i arbeidsformen på seminaret og rådsmøtet ultimo januar Bortsett fra forslag til nestleder i rådet (sak 7/16) har sekretariatet ikke mottatt innspill til endringer av arbeidsformen siden det foregående møtet. Diskusjonspunktene under er derfor foreslått av sekretariatet og legger selvsagt ingen begrensninger på hva som kan vurderes endret. Vedtaksdyktighet ved forfall Mot slutten av rådsmøtet 3. desember 2015 var bare åtte av 19 rådsmedlemmer til stede, og det ble stilt spørsmål ved om rådet var vedtaksdyktig. Sekretariatet har spurt om Helse- og omsorgsdepartementet har noen føringer vedrørende hvor mange rådsmedlemmer som må være til stede for at rådet kan fatte vedtak og fikk 5. januar 2016 følgende svar: «Departementet har ikke satt noen regler for dette. Liknende spørsmål er tidligere kommet fra Bioteknologirådet. Departementet vurderte den gang at det ikke var naturlig å sette presise formkrav til dette for rådgivende organer, men at rådet selv kunne drøfte spørsmålet og bestemme hva slags deltakelse de ønsker å legge til grunn for et vanlig "flertallsvedtak". På bakgrunn av dette, legger departementet til grunn at Nasjonalt råd for prioritering selv kan drøfte og bestemme hvor mange rådsmedlemmer som må være til stede for at rådet kan fatte et vedtak.» Hvem skal utforme vedtaksforslagene? Departementet har i oppnevningsbrevene lagt opp til at dette punktet diskuters (se under). Som det ble orientert om sist, har rådsleder og sekretariatet i fellesskap blitt enige om å prøve en ny og foreløpig ordning. Mens leder tidligere utformet vedtaksforslagene, har sekretariatet til dette og det foregående møtet utarbeidet forslagene. Det fins flere alternativer: Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

50 SAKSFRAMLEGG Rådets leder utformer som tidligere et forslag til vedtak. Sekretariatet utformer et forslag til ordlyd i et vedtak. Dette baseres på saksutredningen og de innspill som har kommet inn i saken. Forslagsstiller utformer et forslag til vedtak. Det foreligger flere ulike forslag til vedtak (fortrinnsvis utformet av sekretariatet i samarbeid med rådsmedlemmer og/eller forslagsstiller). Det forelegges ingen forslag til vedtak i møtedokumentene. Rådet må ta stilling til hvorvidt det bør foreligge vedtaksforslag i møtedokumentene, og hvem som i så fall skal utforme disse. Konsensus som målsetting Rådet har i tidligere perioder hatt som mål å samles om ett vedtak i drøftingssakene. Bare unntaksvis er det tatt dissens, eller det er votert over ulike vedtaksforslag. Denne praksis er «selvpålagt» av rådet, og Helse- og omsorgsdepartementet har tatt opp problemstillingen i oppnevningsbrevene for denne perioden: «Departementet legger til grunn at arbeidsform i rådet i størst mulig grad håndteres av rådet selv. I tråd med anbefalingene i evalueringen utført av Agenda Kaupang AS, ser vi imidlertid at det er gode grunner for bl.a. å vurdere om dagens vektlegging av konsensus for å kunne fatte tydeligere prioriteringsråd er hensiktsmessig, samt å vurdere hvem som skal utforme forslag til vedtak. Det skal være åpenhet om rådets arbeid, vedtak og eventuelle dissens i vedtak.» Møtestruktur Det har som hovedregel vært avholdt 5 møter av 6 timers varighet i rådet hvert år. Ett av møtene har blitt holdt utenom Oslo (se saksdokument). Det bør diskuteres om det møtenes hyppighet, lengde og geografiske plassering bør endres. Utsendelse av møtedokumenter Rådet har vedtatt rutiner for når møtedokumenter skal sendes ut. Seinest tre uker før møtet skal møtedokumentene sendes ut, slik at rådsmedlemmenehar tid til å få forberedt sakene i sine respektive organisasjoner og institusjoner. Innspill som mottas av sekretariatet i etterkant, skal ettersendes på to gitte tidspunkter, hhv. ti og tre dager før møtet. Det er rådsmedlemmene selv som har vedtatt at ettersending skal begrenses til to tidspunkter for å unngå for mange e-poster. Det bør diskuteres om disse rutinene skal opprettholdes, oppmykes eller på annen måte justeres. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

51 SAKSFRAMLEGG Saksgrunnlag for rådets drøftinger Ved etableringen av prioriteringsrådet i 2007 ble sekretariatet lagt til Nasjonalt kunnskapssenter. Dette har gitt en god tilgang på metodevurderinger og andre former for oppsummerte forskningsrapporter som saksgrunnlag. Eksempler på saker der slike rapporter er/blir benyttet, er saken om implanterbare hjertepumper (LVAD) for varig behandling ved hjertesvikt, omfanget av fedmekirurgi, robotassistert kirurgi, screening for barseldepresjon og behandling og oppfølging av ekstremt premature barn. Det er grunn til å anta at tilgangen til slike rapporter vil bli vanskeligere, både som følge av at sekretariatet og Kunnskapssenteret fra 1. januar 2016 har blitt adskilt, men kanskje vel så mye fordi kapasiteten til å utarbeide slike rapporter for rådet vil kunne bli redusert som følge av reduserte budsjetter. Rådet bør diskutere hvilke konsekvenser dette vil ha for rådets arbeid, og hvordan rådsmedlemmenes institusjoner kan bidra til å sikre god, alternativ saksutredning. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

52

53 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 35/15 Saksnummer 15/00019 Dato 5. november 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rådets arbeidsform Rådet har i en rekke møter drøftet sin egen arbeidsform. Det blir lagt opp til en ny vurdering og diskusjon av arbeidsformen på rådets interne seminar 28. januar og på rådsmøtet 29. januar Saksframlegget vil da bli bygget ut, og diskusjonspunkter blir forberedt. Saksframlegget i sin nåværende form er mest en orientering om hvordan arbeidsformen i rådet har etablert seg. Åpenhet og transparens Rådet vedtok ved oppstarten i 2007 at åpenhet og transparens om alt arbeid var viktige prinsipper for rådets arbeid. Rådet har sin egen hjemmeside, (tidligere ), hvor alle møtedokumenter publiseres; møteinnkalling, saksdokumenter, presentasjoner og referater med vedtak. Rådsmøtene er åpne for publikum og presse, som via hjemmesiden kan orientere seg om de samme saksdokumentene som rådsmedlemmene har tilgang til. Publikum har imidlertid ikke talerett på møtene. Forberedelse til møter Normalt har sekretariatet tre møter med rådets leder i forkant av rådsmøtene: ett møte ca. seks uker før møtet, ett før møtedokumentene sendes ut til rådsmedlemmene og publiseres, og ett møte få dager før rådsmøtet. Nestleder har blitt innkalt til de forberedende møtene. Ofte har andre fra Helsedirektoratet også deltatt i de forberedende møtene ledere fra fagavdelinger/divisjoner eller kommunikasjonsrådgivere. Rådsmedlemmer har flere ganger tatt opp til diskusjon i rådet hvorvidt dette er forenlig med målsettingen om at rådsmedlemmene er likeverdige. Utsendelse av dokumenter Møtedokumenter sendes rådsmedlemmene via e-post seinest tre uker før rådsmøtet og publiseres da samtidig på nettsida. Hensikten med den relativt lange tida mellom utsending og rådsmøte er at rådsmedlemmene skal ha tid til å forberede sakene i sine egne organisasjoner. Rådet har selv vedtatt rutiner for hvordan innspill som sekretariatet mottar etter at møtedokumentene er sendt ut, skal formidles. De skal ettersendes samlet hhv. ti og tre dager før rådsmøtene og samtidig publiseres på nettsida. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

54 SAKSFRAMLEGG Sekretariatets tidligere praksis med å sende utskrifter av møtedokumentene i ordinær post, avvikles. Utredning av saker I utredningen av saker søker sekretariatet kontakt med en rekke miljøer, institusjoner og organisasjoner for å få saken så godt opplyst som mulig. Av og til, f. eks i vurdering av enkeltteknologier eller enkeltvaksiner, kan rapporter fra andre norske institusjoner som Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Sintef, KS bidra med deler av kunnskapsgrunnlaget. Oftest suppleres slike rapporter med kunnskapstilfang av andre typer. Relevant informasjon fra andre land med liknende helsetjenestesystemer som det norske, innhentes som regel. Brukerperspektivet søkes ivaretatt på en god måte i utredningen og presentasjonen av sakene. Problemstillingene drøftes så langt det er hensiktsmessig opp mot prioriteringskriteriene og annet relevant rammeverk. I enkelte av rådsmedlemmenes organisasjoner, f. eks i Helse Sørøst RHF, har sekretariatet til tider hatt en fast kontaktperson for faglige innspill eller avklaringer. Dette oppleves som gjensidig nyttig, framfor å måtte involvere rådsmedlemmet selv. Forslag til saker I mandatet står: «Alle skal kunne fremme saker for behandling i rådet. Sekretariatet har ansvar for å presentere relevante problemstillinger for rådets medlemmer som beslutter om saken skal behandles.» Bestemmelsen om at alle kan fremme saker var ny i foregående rådsperiode; i perioden var forslagsretten avgrenset til rådsmedlemmene selv og sekretariatet. Rådet ga i 2011, etter å ha drøftet konsekvenser av denne mandatendringen, fullmakt til at sekretariatet kunne avvise forslag, men ønsket å få seg forelagt en liste over de forslag som var kommet siden foregående møte. I oppnevningsbrev til denne rådsperioden understreker departementet at rådsmedlemmene selv har et særlig ansvar for å få fram saker. Det står: «Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at medlemmene i rådet har et særskilt ansvar for å foreslå saker for rådet og understøtte sekretariatet i utredning av saker, blant annet i forhold til å sikre sekretariatet mulighet til å trekke inn spesifikk faglig kompetanse og eksterne vurderinger.» Tre type saker og vignetter: 1. Drøftingssaker er bredt utredet og belyst, og det legges opp til at rådet skal fatte et vedtak. Nærmest alltid har saken kommet til ved at rådet initialt har behandlet en vignett (se under). 2. Orienteringssaker kommer til ved at sekretariatet får kjennskap til prioriteringsrelevante rapporter eller prosesser, som egner seg å Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

55 SAKSFRAMLEGG presenteres for rådet. Normalt har rådet ikke behandlet noen vignett i forkant. 3. Temasaker er «mini-seminarer», som vanligvis tar utgangspunkt i en vignett som viser seg å ha en så omfattende problemstilling at rådet vil ha den bredere opplyst før det beslutter om det skal utvikles en drøftingssak. Eksempler på temasaker som rådet har behandlet, er «sosial ulikhet i helse», «kvalitet i sykehjemstjenesten» og i dette møtet «barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og ungdom». 4. Vignetter er kortfattede beskrivelser av problemstillinger, som blir foreslått for behandling i rådet. I vignettdiskusjonen skal rådet ta stilling til om dette er en sak som er egnet for å bli en drøftingssak (evt. en temasak), eller om saken ikke er egnet for behandling i rådet. Videre skal rådet ta stilling til om det er spesielle sider ved saken man særlig ønsker at skal utredes eller vektlegges. Vignetter utarbeides av sekretariatet sammen med forslagsstiller. Saksdokumenter Sekretariatet utarbeider ett saksframlegg til hver enkelt sak. Her oppsummerer sekretariatet hovedpunkter i utredningen, skisserer hovedproblemstillinger til diskusjonen og legger av og til inn egne vurderinger/tilrådinger. I større saker foreligger det i tillegg saksdokumenter, som kan være f. eks sammendrag av rapporter, innkomne innspill fra rådsmedlemmer eller fra eksterne aktører. Rådsmedlemmenes egne organisasjoner leverer også av og til egne saksdokumenter. Vedtak Rådet fatter normalt vedtak i drøftingssaker og av og til i temasaker. Vedtakene er anbefalinger ikke beslutninger, og det skal gå fram hvordan og av hvem anbefalingene er ment å følges opp. I møteinnkallingene foreligger forslag til vedtak. Disse har tidligere vært leders forslag. Forslagene har følgelig av pressen blitt oppfattet som Helsedirektoratets standpunkt, idet rådsleder er Helsedirektoratets direktør. At denne praksisen kan skape uheldige situasjoner, har Helse- og omsorgsdepartementet påpekt i forbindelse med reoppnevning av rådet. Til dette møtet forøkes en ny praksis, ved at sekretariatet utformer et utkast til vedtak, som ikke nødvendigvis reflekter leders syn. Det legges opp til at rådet i møtet i januar diskuterer og beslutter hvorvidt det i det hele tatt bør foreligge forslag til vedtak i møtedokumentene, og hvem som i så fall skal utarbeide disse i forkant. Rådet har til nå tilstrebet konsensus om vedtak. Bare i noen få saker har det blitt votert over ulike vedtaksforslag, eller det har blitt tatt dissens. I oppdragsbrev av 4. september 2015, der Helsedirektoratet gis i oppdrag å lede rådet og huse sekretariatet, tar Helse- og omsorgsdepartementet opp hvorvidt Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

56 SAKSFRAMLEGG praksisen med å strebe mot konsensus er hensiktsmessig og bør videreføres (oppdragsbrevet er saksdokument i sak 32). Godkjenning av referater Ved slutten av hvert rådsmøte gjennomgås en vedtaksprotokoll. Denne blir publisert på rådets nettside umiddelbart etter at møtet er avsluttet. Referatene fra rådsmøtene er lange og inneholder foruten vedtakene en oppsummering av de argumentene som har vært framført. Utkast til referat sendes møteleder til en foreløpig godkjenning normalt to dager etter rådsmøtet. Så snart merknader fra møteleder har kommet til sekretariatet, sendes utkastet til rådsmedlemmene for godkjenning. Frist for å komme med merknader er nøyaktig en uke deretter. Om ikke sekretariatet har mottatt innvendinger innen fristen, regnes referatet som godkjent, sendes presse og andre interesserte og publiseres på nettsida til rådet. Referatet fra det foregående møtet blir derfor sendt ut til orientering med møtedokumentene. Oppfølging etter vedtak I mandatet står: «Rådet vil ikke kunne gi pålegg om hvordan den enkelte virksomhet skal følge opp rådets tilrådinger. De aktuelle virksomhetene i rådet skal ut fra sin ansvarsposisjon ta nødvendige initiativ for oppfølging. Rådet skal innarbeide forslag til implementering i sine vedtak.» Et fast punkt på rådsmøtene er «Oppfølging av tidligere saker og vedtak», hvor sekretariatet skriftlig legger fram den informasjonen vi har fått tak i om hva som har skjedd med vedtakene og sakene i ettertid. Likeså forsøker vi å legge ut tilsvarende informasjon på de enkelte sakens hjemmeside. Oppfølgingen i ettertid blir nødvendigvis usystematisk og ufullstendig, men ville kunne blitt noe bedre dersom rådsmedlemmene selv etterspør informasjon fra sekretariatet og hverandre og uoppfordret bidrar til å fram slik informasjon. Hvor holdes rådsmøter Fram til 2012 ble alle rådsmøtene holdt i et internt møterom i Helsedirektoratet. Fra 2012 har rådsmøtene blitt avviklet eksternt, og fra det samme året har minst ett rådsmøte årlig blitt holdt utenom Oslo (Stjørdal og Moss i 2012, Bodø i 2013 og Stavanger i 2014). I Bodø og Stavanger arrangerte rådet i samarbeid med lokale krefter åpne folkemøter om prioritering på ettermiddagen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

57 Rådsmøtene i 2016 er planlagt i KS Agendas møtelokaler i Vika i Oslo. Unntaket er seminar/rådsmøte 28./29. januar, som er berammet på Raumergården i Gjerdrum kommune. SAKSFRAMLEGG Konferanser og seminarer Rådet har arrangert en stor årlig prioriteringskonferanse, Helse i utvikling, som i 2015 ble holdt for åttende gang. Den samler deltakere og har vært arrangert over litt ulike lester (en dag, to dager, en dag + ettermiddagsseminar). Videre har rådet arrangert enkelte fagseminarer med utvalgte temaer. Det er en forventning fra departementet om at rådets virksomhet skal bidra til mer oppmerksomhet om prioriteringsspørsmål og -arbeid. Uttale seg på vegne av rådet Rådet har praktisert at rådets leder uttaler seg på vegne av rådet om vedtak som er fattet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

58

59 Sak 9

60

61 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 9/16 Saksnummer 15/0019 Dato 4. januar 2016 Kontaktperson Nina Bachke Sak Årsrapport 2015 Bakgrunn Rådet skal ifølge mandatet avgi en årlig rapport om sin virksomhet til Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. mars det påfølgende år. Rådet må behandle årsrapport allerede 29. januar 2016, da neste rådsmøte først vil bli avholdt 17. mars Sekretariatet utarbeider utkast til årsrapport for Utkastet vil bli ettersendt. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

62

63 Sak 10

64

65 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 10/16 Saksnummer 15/00490 Dato 2. januar 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Innspill fra sekretariatet til Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med prioriteringsmelingen Sekretariatet utarbeidet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i september 2015 et notat, der vi gikk gjennom samtlige prioriteringssaker som var behandlet av rådet i perioden Hvilke hensyn utover de offisielle prioriteringskriteriene hadde rådet lagt vekt på? Hvordan var de offisielle kriteriene hensyntatt i vedtak og diskusjoner? Notatet, som oppsummerer mange av de sakene rådet har arbeidet med i de to foregående periodene, kan være nyttig å kjenne til også for rådsmedlemmene. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

66

67 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten v/sekretariat for Nasjonalt råd for prioritering Postboks 7004, St. Olavs plass 0130 OSLO Deres ref Vår ref Dato 15/ Gjennomgang av saker behandlet i Nasjonalt råd for prioritering - Innspill til den kommende stortingsmeldingen om prioritering Ifm. departementets arbeid med den kommende prioriteringsmeldingen ber HOD om en oversikt over prioriteringssaker som nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har behandlet hvor det har blitt lagt vekt på andre hensyn enn dagens prioriteringskriterier; alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet. Vi ber om oversikt over både "ja"- og "nei"-saker der andre hensyn har vært tillagt vekt og en oversikt over «ja»- og «nei»-saker der standpunktet er tuftet på de tre offisielle prioriteringskriteriene. Vi ber også om en redegjørelse, evt. oppsummering, av begrunnelsene som er laget i de sakene der andre hensyn er blitt vektlagt, jf. også kronikk av Høymork og Wang "Prioritering er alle gode ting bare tre?" Frist for oppdraget settes til 15. september Med vennlig hilsen Are Forbord e.f. avdelingsdirektør Postadresse Besøksadresse Telefon* Saksbehandler Iselin Syversen Org no. postmottak@hod.dep.no

68 Iselin Dahlen Syversen Seniorrådgiver Dokumentet er elektronisk signert og har derfor ikke håndskrevne signaturer. Kopi til: Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 OSLO Side 2

69

70 I oppdrag datert 25. august 2015 fra Helse- og omsorgsdepartementet er sekretariatet bedt om å gi en oversikt over hensyn som har vært tillagt vekt, i «ja- og nei-saker» drøftet i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgssektoren. Det er ikke definert hva som ligger i begrepet «ja- og nei-saker». Sekretariatet har valgt å avgrense dette til saker hvor rådet har drøftet om temmelig konkrete tiltak skal tilbys i helsetjenesten. Ingen saker fra omsorgssektoren har falt innenfor en slik avgrensning. I avgrensningen har sekretariatet ikke tatt hensyn til hvem (sekretariatet, rådsmedlemmer eller andre) som har spilt inn sakene. Antall saker fra perioden samsvarer ikke helt med antall prioriteringssaker i den evalueringen som Agenda Kaupang gjennomførte på oppdrag fra departementet i 2014/15. I evalueringsrapporten fra Agenda Kaupang inngår også orienteringssaker og saker i grenseland mellom kvalitetsspørsmål og prioriteringsspørsmål, som ikke greit kan rubriseres som «ja- og neispørsmål». Sekretariatet har lagt godkjente, publiserte referater fra rådsmøtene til grunn. I del 1 gis det i to tabeller en oversikt over de sakene sekretariatet oppfatter at faller inn i kategorien «ja- og nei-saker». Her framkommer nummer og tittel på sakene og når de har blitt drøftet fram til et vedtak. I kolonne tre er de offisielle prioriteringskriteriene som det framkommer at har blitt diskutert, gjengitt. I kolonne fire er andre prioriteringshensyn som ifølge referatene har vært framme i debatten, gjengitt kort. Denne oversikten er delt i to tabeller én for hver av de to oppnevningsperiodene. Som departementet er kjent med, diskuterte rådet i 2012 og 2013 en prinsipiell sak om hvorvidt det bør fastsettes grenseverdier for samfunnets betalingsvilje for effekt av helsetjenester. I flere rådsmøter ble ulike problemstillinger knyttet til dette spørsmålet belyst og debattert. Gjennom behandling av denne saken kom det fram prioriteringshensyn som er relevante for oppdraget. Denne saken kommenteres derfor separat i del 2, selv om den ikke faller inn under sekretariatets definisjon av en «ja- eller nei-sak». I del 3 har sekretariatet lagt inn enkelte utfyllende kommentarer til sakene. Disse er også basert på de godkjente referatene og inneholder ingen vurdering av fra sekretariatets side. I del 3 gjengis også vedtaket i hver enkelt sak. Sekretariatet har ikke gjort noen selvstendig vurdering av hvorvidt og hvordan de hensynene som har blitt diskutert, har blitt vektlagt når det endelige vedtaket er utformet. Del 1: Oversikt over saker og argumenter 2. rådsperiode: 1. januar mai 2015 Saksnummer og dato 32/14 2. juni 2014 Tittel på sak Prioriteringskriterium Andre hensyn Respiratorbehandling for pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Alvorlighet, kostnadseffektivitet (alternativkostnad) Ressursbruk, krevende rent organisatorisk for kommunen å etablere og krevende situasjon for pårørende og pleiere. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

71 23/14 7. april / februar /13 2. desember / februar / februar /12 og 8/ september og 13. februar / september /12-4. juni 2012 Innføring av et kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon Kirurgisk behandling ved fedme Hjertepumper som varig behandling Behandlingsreiser til utlandet Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel Tilbud om røyeavvenning i norsk helsetjeneste? Robotassistert kirurgi Innføring av rotavirusvaksine i det norske barnevaksinasjonsprogrammet Alvorlighet, kostnadseffektivitet Effekt Effekt, kostnadseffektivitet Effekt (dårlig dokumentert) Alvorlighet (tilbys ikke de alvorligst syke i gruppen) Effekt Kostnadseffektivitet Utilstrekkelig dokumentert nytte (effekt og kostnadseffektivitet) Alvorlighet Effekt Kostnadseffektivitet Usikkerhet om effektestimat og priser. Sjeldenhet debattert. Sikkerhet, pasientenes ønsker. Sikkerhet, innovasjonspotensiale, prioritering av intensivkapasitet, prioritering innen eller mellom fagområder, antall pasienter, diagnoselikhet, pasientens arbeidsevne Svak dokumentasjon (av effekt), sosial ulikhet, vanskeligere å fjerne enn å lære være å innføre et tiltak, mangel på alternativer, særordninger uheldig Sykeliggjøring, overdiagnostikk, ressursbruk, prioritering av helsestasjonens ressurser, tiltaket oppfyller ikke WHO s krav til screeningprogrammer. Budsjettmessige konsekvenser. Sosial ulikhet. Potensiale for teknologiutvikling. Prioritering av knappe ressurser på helsestasjonene. Skepsis i deler av det relevante fagmiljøet (helsesøstrene). Tillit til vaksinasjonsprogrammet. Sosial ulikhet. Folks egne ønsker. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

72 20/ april /11 og 20/11-5. desember og 11. april 2011 Innføring av nye kreftlegemidler Etablering av et offentlig tilbud om tidlig ultralyd i svangerskapet Kostnadseffektivitet Kost/nytte (i møte 11.4.) Alder Oppfyller ikke WHO s screeningprogram. Gravides ønsker. Pasientens uro. Mulighet for tilbud i det private (sosial og geografisk ulikhet). Sikre faglig kvalitet på undersøkelsen. Etisk inkonsistens (tilbys over 38 år). 1. rådsperiode: 1. januar desember 2010 Saksnummer og dato 45/10-6. desember /10 og 32/10-7. juni 2010 og 20. september /08 og 62/ november 2008 og 7. desember / april / februar / november /07 og 56/08 Tittel på sak Prioriteringskriterium Andre hensyn Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Positronemisjonstomografi (PET) Screening hos nyfødte utvidelse av nåværende program? Gentesting av kvinner med bryst- og eggstokkreft Implanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro til hjertetransplantasjon og for varig behandling ved hjertesvikt Nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerteog karsykdommer (Manglende kunnskap om) effekt og kostnader Alvorlighet, effekt Effekt, kostnadseffektivitet Effekt Alvorlighet, effekt, kostnadseffektivitet Effekt Ressursbruk, kapasitet, geografisk ulikhet, holdninger (pasientens og helsetjenestens), manglende kunnskap, tidligere høy prioritering av kreftområdet Etiske utfordringer ved potensielt å skade friske, kapasiteten innenfor plastikkområdet Likhet tilgang, offentlig styring, unngå overforbruk Reservasjonsmuligheter, informasjonsbehov Likeverdige tjenester (geografi) Ressursbruk, pasientvolum (kvalitet), indikasjonsglidning Kostnader, sosial ulikhet, overbehandling (billigere med Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

73 8. oktober 2007 og 24. november /08 8. september /08 8. september / mai /07 og 18/ november 2007 og 26. mars /08 og 07/ januar 2008 og 16. april /07 8. oktober / april 2007 Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalcancer Kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer Alvorlighet, effekt, kostnadseffektivitet Utilstrekkelig dokumentert nytte (effekt og kostnadseffektivitet) medikamenter enn forebygging) Behov for mer kunnskap, geografisk ulikhet behov for tydeligere rammer, livsforlengende behandling Pasientvolum ved en studie Hjemmerespiratorbehandling Effekt Ressursbruk, kompetansebehov Innføring av HPV-vaksine i Effekt, Sosial ulikhet det offentlige kostnadseffektivitet vaksinasjonsprogrammet Problemstillinger rundt en klinisk studie av Lucentis versus Avastin Cochlea-implantat hos voksne ensidig versus tosidig implantat Mammografiscreening av kvinner år Effekt, kostnadseffektivitet Effekt, kostnadseffektivitet Effekt, kostnadseffektivitet Lokal kostnad versus lønnsomhet for helsetjenesten Kapasitet, alternativkostnad Offentlig program versus individuelle screening (sosial ulikhet, villscreening), manglende oversikt over medisinske resultater fra private aktører Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

74 Del 2: Rådets diskusjon i 2012 og 2013 om grenseverdier for samfunnets betalingsvilje for effekt av helsetjenester Oversikt over rådets behandling: Sak 65/12: Grenseverdi for det offentliges betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten Sak 19/13: Grenseverdi og kvalitetsjusterte leveår (QALY) Sak 26/13: Individuell refusjon Sak 27/13: Bruk av helseøkonomiske analyser som beslutningsgrunnlag for refusjon av legemidler Sak 28/13: Bruk av kvalitetsjusterte leveår som mål på helseeffekt i helseøkonomiske analyser Sak 39/13: Innenfor hvilke områder i helse- og omsorgstjenesten er kostnadseffektivitet relevant for prioritering? Momenter/argumenter fra diskusjonene: - Bør sosial ulikhet være et fjerde prioriteringskriterium? - Budsjettimplikasjon er ofte et selvstendig prioriteringskriterium. - Helsetjenesten er ofte et virkemiddel innenfor andre samfunnsområder som distriktspolitikk. - Alder bør inn som prioriteringskriterium. - Kostnadseffektivitet skal ikke være det eneste prioriteringskriteriet. - Pasienter med ekstrem lidelse bør behandles særskilt ved at samfunnet har høyere betalingsvilje for tiltak. - Det bør vurderes om det bør være høyere betalingsvilje for effekt av tiltak som bidrar til deltakelse i arbeidslivet. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

75 Del 3: Utdypende kommentarer til og vedtakene i de enkelte sakene opplistet i del 1 32/14 - Respiratorbehandling for pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) I vedtaket er det innledningsvis påpekt at tiltaket ikke oppfyller prioriteringsforskriftens krav og derfor bare bør tilbys utvalgte, særlig motiverte pasienter. I referatet tatt opp at det er vanskelig rent organisatorisk å etablere tilbudet i kommunen, blant annet fordi arbeidstakere vil ikke stå i slike arbeidssituasjoner. Det ble argumenter for at det er høy ressursbruk og uetisk ikke å vurdere alternativ ressursbruk. Geografisk ulikhet er diskutert, likeså ulikhet mellom kvinner og menn. Vedtak: Invasiv langtidsmekanisk ventilasjon (LTMV) ved ALS oppfyller ikke prioriteringsforskriftens krav og bør kun vurderes til enkelte særlig motiverte pasienter etter en grundig beslutningsprosess i spesialisthelsetjenesten. Hjemkommunen må være involvert i vurderingen og beslutningen så tidlig som mulig. Rådet understreker at det er kommunen som tar den endelige beslutningen om hvor og hvordan boog behandlingsopplegget kan gis på en forsvarlig måte. Pasientens og pårørendes ønske skal vurderes før beslutning gjøres. Å tilby livsforlengende respiratorbehandling skaper etiske dilemmaer som det ikke er enkle svar på. Når vurderingene er individuelle og i stor grad skjønnsbasert, vil det kunne føre til enkelte ulikheter i tilbudet. Rådet anbefaler at alle som behandler ALS-pasienter, sikrer tverrfaglig kompetanse og prosesser for best mulig å ivareta pasientene og pårørende, og at fordeler og ulemper ved videre behandling drøftes grundig med pasientene og pårørende. En sentral del av denne tverrfaglige kompetansen vil være å sikre gode palliative tilbud. Rådet peker på behov for at Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling (NKH) også må bidra med kompetanseoppbygging i kommunene med sikte på å gi bedre faglig støtte til behandlere på ulike nivåer og trygghet for pasienten og pårørende. Sak 23/14 - Innføring av et kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon I leders innstilling står blant annet at alvorlighetskriteriet ved slike tilstander bør tillegges stor vekt. Videre tar leder i sin innstilling til orde for at alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som finansiert gjennom individuell refusjon. Sjeldenhet som selvstendig kriterium ble debattert, og det er referert ulike argumenter som trekker i litt ulike retninger. I vedtaket, som to rådsmedlemmer tok dissens mot, opprettholder rådet sitt tidligere standpunkt om at sjeldenhet i seg selv ikke skal være et kriterium, samtidig som det skal tilstrebes likeverd i tilbudet. I diskusjonen om kostnadseffektivitet som kriterium i ordningen med individuell refusjon, er det påpekt tilfredshet med at det forsøkes å rydde opp i et uheldig finansieringsansvar. Det er også argumentert for at det er paradoksalt å vurdere kostnadseffektivitet i denne ordningen, nettopp fordi den er ment å være en sikkerhetsventil for å tilby legemidler i spesielle situasjoner. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

76 Ett avsnitt fra referatet gjengis særskilt: «Rådsleder oppfordret rådsmedlemmene til å tørre å ta diskusjonen om hvorvidt det finnes grenser for det offentliges betalingsvilje også i denne saken. Flere ga uttrykk for at med dagens pris er dette tiltaket for dyrt, mens andre uttrykte at helsegevinsten i denne saken er for stor til å kunne si nei.» Usikkerheter knyttet til effekt og priser ble problematisert. Man uttrykte at det var viktig i den kommende prioriteringsutredningen (Norheimutvalget) å se på vektingen mellom prioriteringskriteriene. Vedtak: Cystisk fibrose er en medfødt tilstand med livsvarig betydelig prognosetap. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten tilrår at alvorlighetskriteriet ved slike tilstander tillegges stor vekt. Rådet viser til tidligere vedtak fra 2010 om at sjeldenhet i seg selv ikke skal gjøres til et selvstendig prioriteringskriterium. Likeverdighet i tilbudet tilstrebes. Rådet mener det må stilles krav til dokumentasjon om effekt og sikkerhet av tiltaket, blant annet ved hjelp av forskningsprotokoll, internasjonalt samarbeid og oppfølging over tid, fortrinnsvis i form av registerdata. Rådet mener det kan være akseptabelt med mildere krav til dokumentasjon av effekt gitt at gruppens størrelse setter begrensninger for mulighet til å framskaffe sikker kunnskap. Rådet oppfordrer til prisforhandlinger med utgangspunkt i legemiddelets effektdokumentasjon, med sikte på å oppnå akseptabel kostnadseffektivitet. Hvis man sier ja til å ta i bruk svært kostbar behandling, vil medgåtte ressurser generere et helsetap for andre pasientgrupper. Når nye og kostbare metoder skal vurderes, må man også se om ressursene kan anvendes på en alternativ måte som er bedre. Rådet ønsker at prioriteringsutvalget, som nå vurderer prioriteringskriteriene på nytt, drøfter hvor stor avstanden kan være mellom den helsegevinsten som oppstår hos pasientgruppen som tar i bruk metodene, og det helsetapet som påføres andre pasientgrupper. Med unntak av Lars Ødegård og Liv Arum mener rådet at gitt dagens pris er denne avstanden stor, og at det kan utfordre prinsippet om likeverd mellom pasientgrupper. Rådet mener at alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som er finansiert gjennom individuell refusjon der det er hensiktsmessig. Sak 9/14 Kirurgisk behandling ved fedme Denne saken tok utgangspunkt i usikkerhet om balansen mellom de ønskede og ikke-ønskede effektene av tiltaket. Bivirkninger av inngrepet ble debattert, likeså at dette er et tilbud som pasientene selv ønsker fordi det hos mange gir bedre livskvalitet. I vedtaket tas det til orde for at andre (ikke-kirurgiske) metoder gis økt prioritet. Vedtak: Sykelig overvekt er et alvorlig helseproblem for mange mennesker. Antall fedmeoperasjoner har økt betydelig i Norge. Nasjonalt råd vektlegger betydningen av brede folkehelsetiltak for å motvirke fedme. Det er viktig at det utvikles gode tilbud til denne pasientgruppen, og rådet anbefaler at gode tilbud med ikke-kirurgiske metoder får økt prioritet. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

77 Fedmeoperasjoner gir stor og rask vektreduksjon, men kan gi vesentlig risiko for komplikasjoner og bivirkninger. Det er vanlig at de som er operert, må følges i helsetjenesten resten av livet. Langtidseffektene er lite kjent, og vi vet ikke om fedmekirurgi gir økt overlevelse for pasientgruppen. Vi vet lite om hvordan sykelighet og livskvalitet påvirkes på lang sikt. Det er usikkert om utviklingen i det totale helsetjenestetilbudet til denne gruppen er hensiktsmessig. Rådet ser ikke grunnlag for å endre indikasjonsstillingen på det nåværende tidspunkt. Det er viktig fortløpende å vurdere indikasjonsstillingen og erfaringene fra andre land. Enkeltpasienter kan likevel ha så høy fedmerelatert sykdomsrisiko at helsegevinsten ved fedmekirurgi er større enn ulempene. Rådet understreker betydningen av at både private og offentlige aktører tilbyr pasientene god informasjon og veiledning om risiko ved kirurgisk behandling ved fedme og usikkerheten om langtidseffektene. Videre er det vesentlig at pasientene får adekvat tid til å ta en informert avgjørelse. Rådet vil følge opp saken med konkrete forslag om hvordan kunnskapsgrunnlaget, blant annet i form av registerdata, kan styrkes for forebygging, behandling og oppfølging av personer med sykelig overvekt og fedme. I oppfølgingen ønsker rådet å belyse hvordan fedme kan forebygges blant annet med strukturelle tiltak, hvordan styrke ikke-operative behandlingsmetoder, særlig hos barn, unge og familier samt hvordan unngå sykeliggjøring av barn i risikosonen. Sak 5/13 - Hjertepumper som varig behandling I diskusjonen ble det vist til at tiltaket har dokumentert effekt, men at det også er betydelige komplikasjoner. Det ble vist til at tiltaket er med på å utvikle de medisinske mulighetene potensialet for teknologisk utvikling er referert som et sentralt punkt i diskusjonen. Det ble vektlagt at tiltaket bare vil være aktuelt for få pasienter, og dette premisset er også tatt med i vedtaket. Det ble tatt til orde for at kostnadseffektiviteten var lavere enn det man vanligvis anser som akseptabelt, og at dette vil kunne skape presedens og være med på å flytte grenser for slike vurderinger. Hvorvidt ressursene skulle hentes ved en omprioritering innen eller mellom fagfelt ble problematisert. Etter at det ble spurt om tiltaket bedrer pasientens arbeidsevne, ble det diskutert om dette vil være relevant i en prioriteringsdiskusjon (jfr. Helsedirektoratets veileder i helseøkonomiske analyser, som anbefaler at et samfunnsperspektiv legges til grunn). Vedtak: Nasjonalt råd anbefaler at varig implanterbar hjertepumpe kan tilbys selekterte pasienter med alvorlig hjertesvikt som ikke tilfredsstiller kriteriene for hjertetransplantasjon. Nasjonalt råd legger til grunn at implanterbar hjertepumpe kan gi forlenget levetid og økt livskvalitet for nøye utvalgte pasienter med alvorlig hjertesvikt. Fagmiljøet anslår med dagens kunnskap at det vil omfatte 8-12 pasienter per år i Norge. Rådet forventer lavere kostnader og bedre kliniske resultater fremover. Utvelgelsen av pasientene må baseres på oppdaterte faglige kriterier for behandling av hjertesvikt, og etiske vurderinger og rutiner for eventuell avslutning av behandling må etableres. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

78 Rådet anbefaler at Helse Sør-Øst gis en utvidelse av den eksisterende nasjonale behandlingstjenesten for organtransplantasjon. Det må etableres klare ansvarsforhold for oppfølging på andre sykehus og i primærhelsetjenesten. Det forutsettes at data registreres og evalueres nasjonalt for å øke kunnskapen om sykdommen og behandlingen hos den aktuelle pasientgruppen. Sak 8/13 Behandlingsreiser til utlandet I vedtaket ble det tatt til orde for at de tre offisielle prioriteringskriteriene bær være normerende også for dette tiltaket. Det framkom at tiltaket bare tilbys noen få i en stor pasientgruppe, og at det ikke er de alvorligst syke i gruppa som prioriteres. Det ble argumentert for at tilbudet oppfattes som en «rettighet» og følgelig vil være vanskelig å avvikle. Den svake dokumentasjonen av effekt ble trukket fram, og det ble argumentert for videre forskning, som også skulle omfatte annen helsehjelp (medikamentforbruk) og evnen til å stå i arbeid som følge av tiltaket. Vedtak: Behandlingsreiser til utlandet er et supplement til behandlingstilbud i Norge for enkelte pasientgrupper. Rådet anbefaler at nåværende ordning videreføres. Rådet mener at de tre prioriteringskriteriene skal være normerende for ordningen, og at den sykdomsspesifikke effekten av behandling i varmt og solrikt klima må tillegges størst vekt. Rådet anbefaler at det opprettes en arbeidsgruppe, blant annet for å klargjøre hvilke dokumentasjonskrav som bør stilles for inkludering i ordningen. Rådet har pekt på nødvendigheten av å evaluere effekt og kostnader av behandlingen, inklusive effekter på arbeidsevne og forbruk av helse- og omsorgstjenester i Norge. Det er også behov for å revurdere hvilke grupper ordningen bør omfatte og fordelingen innen den enkelte pasientgruppe. Sak 9/13 Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og fødsel I referatet framkommer tre ulike argumenter: 1. Man var opptatt av faren for overdiagnostikk og hvorvidt tiltaket fører til en sykeliggjøring av kvinner. 2. Det ble drøftet om screening med EPDS (den aktuelle metoden) var riktig prioritering av helsestasjonens knappe ressurser. 3. Det ble argumentert med at WHO s krav til screeningprogrammer ikke var oppfylt. Det er ikke gitt noen nærmere redegjørelse for hvilke av de ti krav WHO har satt opp til et screeningprogram, som rådet mener ikke er oppfylt. Vedtak: Depressive symptomer og depresjon forekommer i forbindelse med svangerskap og barseltid, og depresjon hos mor kan få negative effekter på barnets utvikling. Internasjonal forskning viser at systematisk screening med oppfølging for barseldepresjon til en viss grad kan redusere forekomsten av depressive symptomer hos barselkvinner. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

79 Nasjonalt råd er kjent med at mange kommuner systematisk screener for å finne barselkvinner som har depressive symptomer. Screening for barseldepresjoner med EPDS oppfyller ikke WHO sine kriterier for når det bør gjennomføres en screening. Nasjonalt råd anbefaler at screening for barseldepresjon ikke innføres som et nasjonalt tilbud på det nåværende tidspunkt. Sak 48/12 og 8/12 Tilbud om røykeavvenning i norsk helsetjeneste? Da saken ble drøftet første gang, etterlyste rådet i vedtaket en beregning av de budsjettmessige konsekvensene av tiltaket. Ved annen gangs drøfting ble det i vedtaket lagt vekt på at tilbudet er effektivt og kostnadseffektivt. I diskusjonen ble sosiale helseforskjeller trukket fram, og i vedtaket står at tiltak mot røykeavvenning må innrettes slik at det kan redusere sosial ulikhet i helse. Vedtak: Det er godt dokumentert at hjelp til røykeavvenning (veiledning og medikamentell støtte) er effektivt og kostnadseffektivt. Spesialisthelse-tjenesten har fra 2012 fått i oppdrag å etablere et systematisk tilbud om røykeavvenning. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefaler at også kommunehelsetjenesten og fastlegene forsterker og systematiserer sine tilbud om røykeavvenning. Et bedre tilbud om røykeavvenning i helsetjenesten skal innrettes slik at det kan redusere sosiale ulikheter i helse, særlig ved å målrette tilbudene til de befolknings-grupper som er overrepresentert blant røykere. Spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og fastlegene skal ha kartlagt pasientenes røykevaner og tilby sluttehjelp til de som røyker. Det bør journalføres om pasientene røyker, om de ønsker å slutte, og hvilke tiltak som i så fall er iverksatt. Nasjonalt råd anbefaler at legemiddelforskriften endres slik at legemidler for nikotinavhengighet kan vurderes for refusjon. 49/12 Robotassistert kirurgi Tiltaket ble trukket fram som eksempel på teknologi som er innført uten tilstrekkelig dokumentasjon, og uten at helsetjenesten og fagmiljøene har rigget seg slik at dokumentasjonen framkommer. I vedtaket er det lagt vekt på at helsetjenesten skal være en arena for teknologiutvikling. Vedtak: Det er ønskelig at norsk helsetjeneste er en arena for teknologiutvikling. Nasjonalt råd peker på innføring av robotassistert kirurgi som et eksempel på innføring av kostbar teknologi uten tilstrekkelig dokumentasjon av kostnader og nytte. Nasjonalt råd mener at regionale helseforetak som tar i bruk ny og kostbar teknologi, samtidig må påta seg en forpliktelse til å bidra til at medisinske metodevurderinger fremkommer så raskt som mulig. Nasjonalt råd ber om at fagdirektørene ved RHFene foreslår en plan for dokumentasjon for eksempel ved bruk av registre og medisinsk metodevurdering. Som et umiddelbart tiltak forventer rådet at alle inngrep som gjøres robotassistert, kodes som dette i Norsk pasientregister. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

80 Nasjonalt råd ber Helsedirektoratet vurdere om den sterke økningen i kirurgisk fjerning av prostatakjertelen er i pasientenes interesse. Sak 35/12 Innføring av rotavirusvaksine i det norske barnevaksinasjonsprogrammet Diskusjonen i rådet dreide seg i stor grad om alvorlighetskriteriet. I vedtaket la rådet vekt på at dette ikke var oppfylt, fordi rotavirusinfeksjon ikke er en alvorlig sykdom i Norge (gitt dagens behandling). Det ble slått fast at vaksinen er trygg, effektiv og samfunnsøkonomisk lønnsom. Det ble problematisert hvorvidt det samfunnsøkonomiske perspektivet bør legges til grunn, om det er riktig å vaksinere barna for å hindre at foreldre er borte fra jobb. Det ble av noen tatt til orde for at det er ok å gjøre det, så lenge barna ikke påføres skader av tiltaket. Det ble argumentert for at dersom vaksinen ikke finansieres gjennom den offentlige helsetjenesten, vil det kunne være uheldig med hensyn til sosial ulikhet. Generell vaksineskepsis og tillit til vaksinasjonsprogrammer ble vektlagt av flere; det er viktig at de vaksinene som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet, oppfattes å være nødvendige for å hindre alvorlig sykdom. Helsesøstrene var skeptiske til å prioritere sin tid på dette tiltaket, og deres holdning ble vektlagt av rådsmedlemmer. Videre ble det sagt at folk ville sette pris på å få et tilbud om slik vaksinering. Vedtak: Rotavirusinfeksjon rammer nær sagt alle norske småbarn og forårsaker ca 900 innleggelser årlig i barneavdelinger. De to vaksinene som i dag er registrert i Norge, har begge vist seg å være effektive for å forebygge rotavirusinfeksjon. Vaksinering er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Det er ikke holdepunkter for at vaksinen gir alvorlige bivirkninger. De tre prioriteringskriteriene (alvorlighet, effekt og kostnadseffektivitet) ligger til grunn for rådets arbeid. Rotavirusinfeksjon kan ikke sies å være en alvorlig sykdom i Norge. For å sikre god oppslutning om det offentlige vaksinasjonsprogrammet er det viktig at befolkningen har tillit til at vaksinene som tilbys, er nødvendige for å forebygge alvorlig sykdom. Flertallet i rådet ønsker ikke å prioritere denne vaksinen foran andre tiltak i helsetjenesten og fraråder derfor å innføre rotavirusvaksine som del av det norske barnevaksinasjonsprogrammet. Det må vurderes om det finnes særlige sårbare grupper av barn som skal tilbys vaksinen. Vaksinasjon mot rotavirusinfeksjon vil kunne redusere utgifter til sykefravær. Samtidig vil det, uten å påføre barnet bivirkninger av betydning, kunne forhindre de plagene som denne sykdommen gir. Derfor kan det være grunner til å finne en løsning som gjør det enkelt for de foreldrene som ønsker å vaksinere sine barn mot denne sykdommen. Sak 20/12 - Innføring av nye kreftlegemidler Diskusjon om terskelverdi/grenseverdi var sentral, og det framkom argumenter for og mot denne. Det ble hevdet at terskelverdier allerede uformelt er i bruk. Enkelte mente at terskelverdien burde være aldersavhengig, mens andre framholdt at alder ikke er et legitimt kriterium å prioritere etter. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

81 Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten legger til grunn at pasienter skal gis like muligheter for effektiv kreftbehandling uavhengig av hvilken helseregion de tilhører. Rådet anbefaler derfor at beslutning om å ta i bruk kostbare kreftlegemidler tas på nasjonalt nivå. Det er ønskelig at slike beslutninger foreligger innen 90 dager fra det tidspunktet det er gitt markedsføringstillatelse for det aktuelle legemiddelet. Vurderinger av alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet må gjøres likt uavhengig av om legemidlene skal brukes i eller utenfor sykehus. Rådet anbefaler at systemet med utarbeidelse av nasjonale handlingsprogram og retningslinjer for kreftområdet videreføres og forbedres, og at det fortsetter som et samarbeid mellom faggrupper, Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret. Videre anbefaler rådet at faktagrunnlag og diskusjoner som ligger til grunn for nasjonale anbefalinger, gjøres lettere tilgjengelige. Tilbudet til den enkelte pasient gis i tråd med oppdaterte nasjonale handlingsprogram innenfor de rammene som er gitt av Helse- og omsorgsdepartementet. Rådet mener at det er viktig og ønskelig å få på plass et nasjonalt system for vurdering av ny og kostbar teknologi i helsetjenesten. Innføring av ny og kostbar teknologi innenfor kreftområdet herunder legemidler bør inkorporeres i dette nye systemet. Saker om enkeltlegemidler kan drøftes i Nasjonalt råd dersom de bringer opp nye og prinsipielle problemstillinger som ikke blir håndtert i eksisterende systemer for innføring av legemidler. Det er en utfordring at beslutninger ofte må tas på grunnlag av lite og usikre data. I slike tilfeller kan en enten avvente ytterligere dokumentasjon eller vurdere studier for å bringe avklaring. Som et ledd i å utvikle en systematisk introduksjonsmodell for kostbare legemidler anbefaler rådet at det i større grad gjøres kliniske fase IV-studier og kvalitetsregisterstudier. Dette vil kunne gi grunnlag også for å revurdere anbefalinger av legemidler som ikke viser seg effektive eller som har store bivirkninger i pasientpopulasjonen. Nasjonalt råd peker på at det er viktig å legge til rette for gode og verdige prosesser i livets sluttfase. Det er viktig at det legges til rette for samtaler med pasient og pårørende om når det er riktig å avslutte eller ikke iverksette behandling, men heller fokusere på god livskvalitet i den siste tiden av livet. Sak 59/11 og 20/11 Etablering av et offentlig tilbud om tidlig ultralyd i svangerskapet Saken ble drøftet i to møter. 11. april ble det tatt til orde for å framskaffe et godt kunnskapsgrunnlag om helsefaglig verdi av tiltaket og en kostnadsnytteanalyse. Det ble hevdet at det var en etisk inkonsistens ved at en aldersgrense brukes som grunnlag for tilgang til informasjon om utviklingsavvik og kromosomavvik. Ved endelig drøfting i møtet 5. desember la leder i sin innstilling vekt på at det ikke var vist noen helseeffekter av tiltaket. Det ble av andre hevdet at tilbudet ville møte svangerskapsomsorgens primære målsetting om å trygge pasienter, og at folk ønsket dette tilbudet. Det ble også argumentert med at mange kvinner allerede fikk utført tidlig ultralyd i det private helsevesen, og at det fremmet sosial og geografisk ulikhet. Videre var man bekymret for at det private tilbudet ikke var tilstrekkelig kvalitetssikret. Det ble fremmet et annet forslag til vedtak, som fikk 11 stemmer (8 mot). Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

82 Vedtak i møte 5. desember 2011: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgtjenesten er opptatt av at den offentlige svangerskapsomsorgen skal være sikker, trygg og ha en høy faglig kvalitet. Rutinemessig ultralyd bør tilbys i uke og for å - sikre tidligst mulig ivaretakelse av formålet for ultralyd i svangerskapet - sikre faglig kvalitet av undersøkelsen Før innføring bør økonomiske og prioriteringsmessige konsekvenser utredes nærmere gjennom egnet pilotering. Vedtak i møte 11. april 2011: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten finner ikke at det i dette møtet er lagt frem dokumentasjon for at det er riktig å innføre rutinemessig ultralyd i uke 12 for å oppnå helseeffekter hos foster og/eller mor. Rådet ønsker å få seg forelagt saken i et senere møte der også beregning av nytte knyttet til prioritering av ulike helseproblemer og helseøkonomiske effekter inngår. Rådet ber forslagsstiller i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og andre relevante fagmiljøer om å bidra til den videre saksutredningen. Rådet ber sekretariatet samordne den videre saksbehandlingen med den bredt anlagte konferansen som helseministeren har tillyst. Sak 45/10 Rekonstruksjon etter brystrekonstruksjon Rådet sier i vedtaket at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av tilbudet til brystkreftopererte, selv om det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter på lang sikt. I vedtaket pekes det på at tiltaket er meget ressurskrevende, slik at det i vurderingen av den enkelte pasient må vektlegges både ressurshensyn, medisinske hensyn og pasientens preferanser. Det legges vekt på at det mangler kunnskap, slik at dette må genereres. Det nevnes at kreftomsorgen allerede er høyt prioritert. I referatet tatt opp hvordan vedtaket ville påvirke den totale kapasiteten i offentlig plastikkirurgi, samt viktigheten av å unngå ulikheter mellom helseregionene. Det tas opp at vedtaket kunne ha en signaleffekt om holdning til kroppsidealer. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten oppfatter at kvaliteten på den norske kreftomsorgen gjennomgående er god. Kreftomsorgen er også høyt prioritert når man ser på fordelingen av helsetjenestens samlede ressurser. Rådet mener, på bakgrunn av internasjonale retningslinjer, at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av tilbudet for brystkreftopererte også i Norge. De førende dokumentene for brystkreftbehandling i Norge bør oppdateres og avstemmes slik at hele behandlingsforløpet ivaretas. Rådet ber om at Helsedirektoratet får et slikt oppdrag. Rekonstruksjon bør være et eget tema i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft og arbeidsgruppens samlede kompetanse bør dekke alle fagfelt i behandlingsforløpet. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

83 Rådet erkjenner at de nyeste operasjonsmetodene for rekonstruksjon (med eget vev) er meget ressurskrevende. I vurderingen av den enkelte pasient må derfor både ressurshensyn, medisinske hensyn og pasientenes preferanser vektlegges. Det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og kunnskapsgrunnlaget bør derfor styrkes. Det er også viktig å følge utviklingen i tjenestetilbudet til denne pasientgruppen, inkludert kunnskapsgenerering om livskvalitet. Rådet anbefaler en systematisk registrering av inngrep og utfall. Sak 32/10 Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Rådet behandlet saken i to omganger i I det første møtet etterspurte rådet en tydeligere presentasjon av effekten. Rådet sier i vedtaket fra september at tarmkreft er en alvorlig sykdom, og at screening er det tiltaket som vil ha best effekt når det gjelder dødelighet og redusert sykelighet. Det legges vekt på potensielt negative effekter ved screening, som belastningen ved falske positive, og at det samles kunnskap gjennom et pilotprosjekt. I referatet vises til det etiske dilemma å skulle skade friske mennesker for å redde noen syke. Rådet ber i vedtaket om at konsekvenser for kapasiteten på «pilotområdet» unngås. Vedtak 7. juni 2010: Rådet ønsker at saken belyses fra flere sider før endelig vedtak fattes. Vedtak 20. september 2010: Kolorektalkreft er et stort folkehelseproblem med stor sykelighet og dødelighet. I Norge er insidensen høy og økende. Selv med optimalisert behandling kan en ikke forvente vesentlig økning i 5-års overlevelse. Innføring av screening er det eneste kjente tiltaket som vil redusere sykelighet og dødelighet ved denne sykdommen. Screening er ikke uproblematisk. Det kan skapes unødig frykt i befolkningen, og det vil være risiko for alvorlige komplikasjoner ved de videre undersøkelser etter positive screeningfunn. Rådet vil derfor anbefale en forsiktig tilnærming. Det bør startes et pilotprosjekt i et eller flere geografiske områder der et tilbud om screening går ut til en avgrenset befolkningsgruppe. Rådet ber om at type FOBT-metode og aldersgruppe vurderes nøye. Piloten gjennomføres med tilstrekkelig prospektiv følgeevaluering slik at vi får sikker kunnskap om hvordan et slikt tilbud mottas i befolkningen, hvordan det mest hensiktsmessig kan gjennomføres, og også om eventuelle negative følger for den enkelte og i et folkehelseperspektiv. Balansert informasjon om mulig negative og positive effekter av screening skal følge invitasjon. Det må sikres at screeningprosjektet ikke går utover den eksisterende kapasitet i spesialisthelsetjenesten i pilotområdet. Sak 62/09 Positronemisjonstomografi (PET) Rådet behandlet saken i to omganger, i 2008 og i Rådet sier i vedtaket fra 2009 et betinget ja til å bygge videre ut tilbudet innenfor PET. Det legges vekt på dokumentert og god nytte, samt at nytten står i et rimelig forhold til kostnadene. Vedtaket legger samtidig vekt på at en oppbygging av kompetansen er like viktig som det tekniske utstyret. Overforbruk må unngås. I referatet nevnes det også at en må unngå Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

84 økte forskjeller mellom pasienters tilgang til teknologien, samt viktigheten av at det er det offentlige som styrer utrullingen på et område der det har vært mange private gaver. Vedtak 24. november 2008: Rådet anbefaler at det arbeides videre med å etablere en status for bruk av og fremtidig behov for positronemisjonstomografi (PET) i Norge. Rådet anbefaler at det tilstrebes å angi et mer presist behov og kunnskapsgrunnlag for teknologien. Dette arbeidet bør koordineres som en del av Kreftstrategien Rådet ber Helsedirektoratet om å utvikle nasjonale retningslinjer for å harmonisere bruk på kreftområdet, og sikre klare indikasjonsgrenser. Rådet ønsker å komme tilbake til en prinsipiell diskusjon omkring organisering av PET- tilbudet i Norge, samt mulige finansieringsmodeller. Vedtak 7. desember 2009: Rådet takker for Kunnskapssenterets rapport som har gitt et viktig grunnlag for rådets diskusjon om det fremtidige behov for PET teknologien i Norge. Rådet anbefaler at man i Norge tar sikte på en oppbygging av PET slik at man har de syklotroner med det antall scannere som betraktes nødvendig lokalt/ regionalt. De faglige retningslinjene for kreftutredning og behandling som beskrives i handlingsprogrammene for kreftomsorgen vil gi føringen for det antallet undersøkelser per år som helseforetakene skal legge til grunn. Rådet forutsetter at handlingsprogrammene beskriver en bruk av PET på områder der teknologien har dokumentert og god nytte, og at nytten står i et rimelig forhold til kostnadene. Dersom en videre utbredelse av teknologien skal foregå på en kontrollert måte, er rammebetingelsene i forhold til kompetansebehov like viktige som det tekniske utstyret. Rådet ber RHFene utarbeide en beskrivelse av hva dette vil kreve av personell opp mot Finansieringsordningene for bruk av PET bør innrettes slik at de legger til rette for den anvendelsen som angis i krefthandlingsplanene. Man bør unngå en finansiering som kan gi et overforbruk av teknologien. Rådet forventer at de regionale helseforetakene i samarbeid med universitetene styrer den fremtidige utviklingen i antall syklotroner og PET-scannere i tråd med vedtaket. Rådet ber RHFene bidra til at nytten ved bruken av denne teknologien kan evalueres på en god måte. Sak 21/09 Screening hos nyfødte utvidelse av nåværende program? Rådet begrunner ikke sitt vedtak om å anbefale utvidelse av nyfødtscreeningprogrammet, det vises til en arbeidsgruppes konklusjoner (rapport fra Helsedirektoratet). Spørsmål omkring effekt og helseøkonomiske betraktninger er omtalt i rapporten, men trekkes ikke fram av rådet verken i vedtak eller i referatet. Et flertall i rådet går inn for en reservasjonsrett for foreldrene, uten at dette begrunnes. Det legges vekt på god informasjon for å sikre god oppslutning. Vedtak: Rådet ser at arbeidsgruppen har gjort et grundig arbeid, og Rådet slutter seg til gruppens konklusjoner. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

85 Rådet anbefaler at det iverksettes tiltak for å sørge for tilstrekkelig informasjon til alle relevante aktører, først og fremst foreldre, slik at man kan oppnå tilnærmet 100 % deltagelse i screeningprogrammet. Gjennomføring av forslaget forutsetter forskriftsendringer. Saken vil da bli sendt på høring. Forhold som reguleres av bioteknologiloven vil bli tatt opp i denne forbindelse. Et mindretall på 5 personer (Ryel, Ingebrigtsen, Bakke, Talseth og Vardehaug) støttet mindretallet i arbeidsgruppen om at screeningen skal være obligatorisk for alle de anbefalte diagnosene. Et annet mindretall på 2 personer (Arum og Ødegård) anbefalte reservasjonsrett for diagnosen Cystisisk Fibrose, men obligatorisk screening for øvrige diagnoser. Øvrige medlemmer av Rådet (11) støttet arbeidsgruppens flertall om at det er reservasjonsrett for foreldrene for screening på alle diagnosene. Sak 09/09 Gentesting av kvinner med bryst- og eggstokkreft Rådet sier i denne saken ja til fortsatt tilbud om gentesting til kvinner med bryst- og eggstokkreft. Rådet legger i sitt vedtak vekt på at det foreligger usikker effektdokumentasjon, og at andelen falske positive er usikker. Vedtaket er formulert slik at det kan synes å ha vært noe uenighet i rådet om hvor problematisk denne usikkerheten er. Hensynet til dokumentasjon og kjent risiko skal ligge til grunn for testing. Rådet trekker også fram viktigheten av likeverdige og forutsigbare tjenester, uavhengig av bosted. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten anbefaler at det skal fortsatt gis tilbud om gentesting til kvinner basert på risikovurdering, bl.a. familieforekomst (familieanamnese). Rådet understreker videre viktigheten av at pasienter, uavhengig av bosted, bør tilbys mest mulig likeverdige og forutsigbare tjenester. Rådet anbefaler at Helsedirektoratet i det videre arbeidet fokuseres på at det finnes tilstrekkelige ressurser til å gi god og forsvarlig genetisk veiledning. Det var usikkerhet/ uenighet blant Rådets medlemmer om den dokumentasjon som er tilgjengelig for de aktuelle gentestene i dag, er tilstrekkelig til å gi råd til kvinner uten opphopning av tilstanden i familien. Det er fortsatt uklart hvor mange positivt testede kvinner som vil få råd om å fjerne bryst/eggstokker uten å ha en reell risiko for å få sykdommen. Rådet anbefaler at det arbeides for at det testes for genfeil/mutasjoner der det er en dokumentert og kjent risiko for kreftutvikling. Rådet anbefaler at Helsedirektoratet legger Rådets diskusjon til grunn for sitt videre arbeid. Sak 55/08 Implanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro til hjertetransplantasjon og for varig behandling ved hjertesvikt Rådet anbefaler at bruken av implanterbare hjertepumper kun bør tilbys pasienter som vil ha nytte av dem for en avgrenset periode. Hjertetransplantasjoner skal fortsatt være den foretrukne langtidsbehandlingen. Det vises til alle de tre prioriteringskriteriene i vurderingen. På grunn av utilstrekkelig effektdokumentasjon anses behandlingen fortsatt å være av utprøvende art. Rådet sier Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

86 i vedtaket at det er den nasjonale funksjonen ved Rikshospitalet som skal ha ansvaret denne behandlingen. I referatet begrunnes dette med at pasientgrunnlaget er for lite til flere behandlingssteder. I referatet står det også at enkelte rådsmedlemmer var opptatt av faren for indikasjonsglidning. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering legger til grunn for sine anbefalninger at pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet har svært dårlige leveutsikter. Rådet legger videre til grunn at den kliniske effekten av behandling med hjertepumpen VentrAssist enda ikke er tilstrekkelig dokumentert. Behandling med denne typen hjertepumper anses derfor fortsatt å være av utprøvende art. Rådet legger også til grunn at det påløper betydelige kostnader i forbindelse med implantasjon av hjertepumper. Det er imidlertid ikke mulig på det nåværende tidspunkt å si noe om de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Rådet anbefaler derfor at bruken av implanterbare hjertepumper kun bør tilbys pasienter som vil ha nytte av den for en avgrenset periode (for eksempel i påvente av hjertetransplantasjon). Mekaniske hjertepumper skal således ikke erstatte hjertetransplantasjoner (HTx) som den foretrukne langtidsbehandlingen for pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet. Rådet ser det i tillegg som naturlig at denne aktiviteten knyttes opp mot den nasjonale funksjonen som er tillagt Rikshospitalet HF innenfor hjertetransplantasjon. Finansieringen av behandlingen bør sees i sammenheng med det pågående arbeidet i Helsedirektoratet med innføring av nye og kostnadskrevende metoder i helsetjenesten. Sak 56/08 Nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer Saken var til behandling i rådet i to omganger i 2007 og i I vedtaket fra 2008 gir rådet sin tilslutning til at alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risiko, få råd om levevaner. I tillegg sier rådet noe om når det er indikasjon for medikamentelle tiltak. Ingen av prioriteringskriteriene nevnes i vedtak. I referatet fremkommer det at det ble stilt spørsmål omkring bruken av dødelighet versus vunne leveår som målestokk på helsegevinst, som kan tyde på at tiltakets effekt likevel har vært oppe i diskusjonen. Også usikkerhet omkring de totale kostnadene nevnes i referatet. I referatet fremkommer det at rådet har vært opptatt av at det er billigere og enklere for mange pasienter å starte med medikamenter fremfor å legge om levevaner. Det ble argumentert med at screening bør vurderes for å unngå sosial ulikhet. Vedtak 8. oktober 2007: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering støtter bruk av differensierte risikoterskler når det gjelder medikamentell primærforebygging av hjerte og karsykdommer. Vedtaket implementeres gjennom at prinsippet benyttes i Sosial- og helsedirektoratets retningslinjer for medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Vedtak 24. november 2008: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten gir sin tilslutning til at alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

87 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger spesielt vekt på at alle personer med forhøyet samlet kardiovaskulær risiko bør få råd om levevaner. Rådet forutsetter at endring av levevaner skal forsøkes også i de tilfeller det er indikasjon for medikamentelle tiltak. Rådet støtter faggruppens anbefalinger i at følgende tiltaksgrenser bør benyttes for å avgjøre hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak: personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 % personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 5 % personer i alderen år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10 % Problemstillinger reist i rådets drøfting ønskes belyst i Helsedirektoratets planlagte høring om utkast til retningslinje. Rådet ønsker saken tilbake til ny behandling etter at høringen er gjennomført. Sak 41/08 og 20/08 Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalcancer Rådet anbefaler at medikamentene heretter tilbys pasientene innenfor rammen av en klinisk registerstudie, for å få ytterligere informasjon om kriterier for bruk, effekt, bivirkninger og kost/nytte av behandlingen. Alle de tre prioriteringskriteriene har vært drøftet og vurdert. Behov for å få ytterligere kunnskap er også oppgitt som årsak til å sette i gang bruk innenfor en studie. Faren for geografisk ulikhet ble også benyttet som kriterium i vurderingen (mars 2008). Spørsmålet omkring hvorvidt det skal være andre vilkår/kriterier/vurderinger når det er snakk om livsforlengelse og symptomlindring (ikke-kurabel sykdom) dukker opp for første gang i denne saken. Vedtak i møte 8. september 2008: Rådet legger til grunn at metastaserende kolorektalkreft er en alvorlig sykdom med høy dødelighet. Rådet legger til grunn at monoklonale antistoffer er tatt i bruk i behandlingen av pasienter med metastaserende kolorektalkreft både som første og tredjelinjesbehandling. Rådet mener at behandlingenes forventede kostnader er høye. Rådet anbefaler at medikamentene heretter tilbys pasientene innenfor rammen av en klinisk register- (fase IV) studie (kvalitetssikringsstudie), hvor man vektlegger å få ytterligere informasjon om kriterier for bruk, effekt, bivirkninger og kost/nytte av behandlingen. Målsetningen med studien er at man i fremtiden har bedre kunnskap om hvilke pasienter som har størst nytte av denne behandlingen, og at behandlingen avgrenses til denne gruppen. Det anbefales at dette arbeidet koordineres som en del av Kreftstrategien Rådet ber Helsedirektoratet om å sluttføre arbeidet med den nasjonale handlingsplanen på dette området. En handlingsplan vil kunne bidra til å harmonisere bruk av kreftlegemidler, samt sikre klare indikasjonsgrenser. Rådet legger til grunn at vedtaket ikke innebærer en økning i de generelle helsekostnader, og at det må skje innenfor dagens totale nasjonale budsjettramme for den somatiske spesialisthelsetjenesten. Rådet ønsker å komme tilbake til en prinsipiell diskusjon omkring en øvre grense for kost/nytte vurderinger i helsevesenet på et senere tidspunkt. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

88 Vedtak i møte 26. mars 2008: Diskusjonen tas til etterretning. Rådet ønsker, før endelig vedtak fattes, å avvente ferdigstillelsen av Kunnskapssenterets rapporter om bruk av monoklonale antistoffer for behandling av metastatisk kolorektalkreft. Sak 42/08 Kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer Rådet sier i sitt vedtak nei til å benytte kateterbasert implantasjon av aortaklaffer som behandling i helsetjenesten utover det som er eksperimentell behandling, det vil si at det ikke skal defineres som nødvendig helsehjelp. Manglende kunnskap er en årsak til konklusjonen. Av referatet fremkommer at det var en diskusjon i rådet om hvorvidt sentralisering av tilbudet ville være best, men det ble ikke konkludert på dette punktet. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten anser, etter å ha vurdert den foreliggende dokumentasjonen, kateterbasert implantasjon av aortaklaffer fortsatt for å være eksperimentell behandling. Rådet anbefaler derfor at kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer ikke tilbys norske pasienter som helsehjelp på det nåværende tidspunkt. Rådet oppfatter det slik at ytterligere kunnskap om kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer bør fremkomme gjennom kliniske studier. Det forutsettes at alle krav som stilles til denne typen prosjekter blir oppfylt. Rådet ber om de regionale helseforetakenes (RHF) administrerende direktører redegjør for hvordan saken har vært fulgt opp i Rådets neste møte. Sak 30/08 Hjemmerespiratorbehandling Rådet sier at invasiv respiratorbehandling ikke kan tilbys et stort antall pasienter, og at kommunene ikke har plikt til å levere tjenesten i pasientens egen bolig. Ut over denne setningen i vedtaket er det i liten grad punkter med rene prioriteringsvurderinger i vedtaket. Vedtaket sier innledningsvis hvilken effektdokumentasjon en har. I referatet fremkommer det at også forhold som kommunenes vansker med å fremskaffe tilstrekkelig kompetanse og arbeidskraft er tillagt vekt, og i vedtaket står det at behandlingen er «personellkrevende». Flere punkter i vedtaket peker på utfordringer og kvalitetsforbedringstiltak. Vedtak: Rådet erkjenner at de enklere hjemmerespiratortilbudene har godt dokumentert effekt på livskvalitet for brukerne. Rådet tar til etterretning at kompetansesenteret for hjemmerespirator finner at det ikke er dokumentert at behandlingen er nyttig for KOLS pasienter Rådet etterlyser tilgjengelige kunnskapsoversikter for effekten av hjemmerespirator for andre pasientgrupper enn de med nevromuskulære lidelser. Rådet anmoder om at Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling søker å etablere større kompetanse på de kommunale oppgavene. Rådets anser at kommunene ikke har plikt til å levere tjenesten i pasientens egen bolig. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

89 Rådet konstaterer at invasiv hjemmerespirator noen steder har vært vanskelig å etablere i pasienthjem med god kontinuitet i bemanningen og akseptabelt arbeidsmiljø Rådet mener at det er et behov for en opprydding i de juridiske forholdene knyttet til ansvars- og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Rådet mener at det er behov for bedre rutiner for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, bruker og pårørende; både ved etablering av tilbud og i behandlingsfase, og som sikrer reell brukermedvirkning. Rådet konstaterer at 24 timers bemannet invasiv hjemmerespiratorbehandling er svært personellkrevende og at en behandling som medfører så stort personellbruk ikke kan tilbys et stort antall pasienter. Rådet anbefaler at det sees nærmere på finansieringen av tilbudet for pasienter over 67 år med behov for ressurskrevende tjenester. Rådet anbefaler at Helsedirektoratet så snart som mulig ferdigstiller Nasjonale kliniske retningslinjer for hjemmerespiratorbehandling basert på foreliggende utkast. Arbeidet må involvere begge tjenestenivåer og brukerne. Rådet anbefaler at Helsedirektoratet gis i oppdrag å utarbeide en veileder om organisering av dette tjenestetilbudet. Rådet vil, dersom det er ønskelig, være behjelpelig med å drøfte og avklare eventuelle prinsipielle problemstillinger som kommer frem i denne prosessen. Rådet anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet i sitt arbeid med revidering av assistanse med hjemmel i Sosialtjenesteloven vurderer tiltak for å klargjøre skillet mellom tjenester levert med hjemmel i Sosialtjenesteloven og tjenester levert med hjemmel i Kommunehelsetjenesteloven. Sak 18/08 Innføring av HPV-vaksine i det offentlige vaksinasjonsprogrammet Saken var oppe til behandling i rådet i to omganger, i 2007 og i Flertallet i rådet anbefaler innføring av HPV-vaksine for jenter over 12 år, samt opphentingsvaksine for de mellom 13 og 15 år. I vedtaket er det gjort en vurdering av effekt og kostnader. I vedtak og referat legges det også vekt på at sosial ulikhet i helse er et argument for å innføre vaksinen. Vedtak 26. november 2007: Saken bringes tilbake til rådet. Rådet ønsker følgende forhold belyst: Det helhetlige prioriteringsspørsmålet Usikkerheten i forutsetningen for de helseøkonomiske analysene Andre positive effekter av vaksinen utover redusert dødelighet Hvilke elementer et helhetlig program for forebygging av livmorhalskreft bør inneholde Hvilken rolle bør Norge innta for å få frem kunnskap om saken Rådet vil bli forelagt en oppsummering av innspillene Vedtak 26. mars 2008: Rådet (rådets flertall) tilrår innføring av tilbud om HPV vaksinering i barnevaksinasjonsprogrammet for gruppen jenter 12 år som en del av et helhetlig program for å motvirke livmorhalskreft. Rådet tilrår også opphentingsvaksinasjon i aldersgruppen år. Gitt den foreliggende dokumentasjon er det rimelig å legge til grunn at vaksinen har effekt. Rådet oppfatter at alternativet, som er å vente på ytterligere dokumentasjon av effekt og sikkerhet, har et for langt tidsperspektiv. Kostnadene er høye, men likevel ikke så høye at dette får Rådet til å fraråde tiltaket. Rådet vektlegger at dette er et forebyggende tiltak. Rådet foreslår å prioritere tiltaket innenfor helsetjenestens rammer, ved overføring fra kurativ til forebyggende helsetjeneste. Rådet har vektlagt at ved å ta vaksinen inn i barnevaksinasjonsprogrammet motvirkes sosial ulikhet i helse. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

90 Rådet vektlegger at vaksinen må inngå som en del av et helhetlig program for å motvirke livmorhalskreft som blant annet inkluderer at et fremtidig, tilstrekkelig screeningprogram sikres. Screeningprogrammet må i fremtiden tilpasses effekten av vaksinen. Tilbud om vaksine forutsetter god informasjon som grunnlag for informert samtykke, og for å unngå sosial ulikhet i et flerkulturelt samfunn. Overvåkning av vaksinens sikkerhet og effekt vil være viktig. Rådet anbefaler at man tilstreber et samarbeid med produsentene for å sikre god oppfølging og dokumentasjon. Det var ikke enighet i rådet. Mindretallet (Marte Walstad, Tor Carlsen, Eilin Reinaas) anbefaler ikke innføring av vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet, men at man gjennomfører kontrollerte forsøk. Mindretallet påpeker særlig usikkerhet knyttet til at effekt ikke er tilstrekkelig dokumentert, og at man savner avklaringer av mulige bivirkninger. Sak 06/08 og 07/07 - Problemstillinger rundt en klinisk studie av Lucentis versus Avastin Rådet behandlet saken i to omganger, i 2007 og Rådet fastslo at det er tillatt å benytte et legemiddel utenfor godkjent bruksområde, men at bruken av Avastin ved AMD (aldersrelatert makuladegenerasjon) fortsatt er å anse som utprøvende behandling. I vedtakets vurdering av tiltaket er prioriteringskriteriene effekt og kostnadseffektivitet benyttet. I referatet løftes problemstillingen om hva som er kostnadseffektivt for helsetjenesten på sikt (skaffe dokumentasjon gjennom en studie på at det langt rimeligere legemiddelet har like god effekt), i første omgang representerer en ren kostnad for den som skal gjennomføre studien. Det ble i denne sammenhengen reist spørsmål om offentlig finansierte kliniske studier, for nettopp å kunne stille midler til rådighet i slike situasjoner. Vedtak fra 28. januar 2008: Rådet viser til tidligere vedtak og vurderer bruk av Avastin ved AMD fortsatt som utprøvende behandling og at forsvarlighetskravet må ivaretas av ansvarlig behandler og den enkelte behandlende institusjon. Rådet tar til etterretning at UUS vurderer det slik at Avastin kun bør brukes innen rammen av en klinisk studie for å sikre god dokumentasjon av effekten. Rådet ser det som viktig å gjennomføre en sammenlignende studie mellom Lucentis og Avastin, og ser det som svært positivt at NHS/HTA-programmet ved NIHR har igangsatt IVAN-studien i Storbritannia. Rådet tar til etterretning at fagmiljøet ved UUS vurderer det vanskelig å inkludere norske pasienter i IVAN-studien pga. ulike behandlingstradisjoner, og anser at det vil være hensiktsmessig å igangsette en norsk studie. Rådet tar til etterretning at det fra et samfunnsperspektiv er kostnadseffektivt å gjennomføre studien sammenlignet med alternativet å behandle alle pasienter med Lucentis, men ser samtidig at det blir en økt kostnad for UUS. Rådet ønsker å få vurdert om legemiddelavgiften kan benyttes for å finansiere dette prosjektet. Rådet ber RHFene vurdere en norsk studie som en felles nasjonal satsing. Rådet ber om at RHFene ser på kriteriene for prioritering av forskning slik at en mer kostnadseffektiv helsetjeneste fremmes. Vedtak fra 16. april 2007: Rådet fastslår at det er tillatt å benytte et legemiddel utenfor godkjent bruksområde i Norge. Forsvarlighetskravet gjelder ved behandlingen. Det finnes noe, men begrenset kunnskap om Avastin for AMD. Rådet anser slik behandling som utprøvende. Dette medfører krav til protokoll, for å kunne dokumentere effekt og bivirkninger for å få et bedre kunnskapsgrunnlag Kunnskapssenteret bes om å utrede hvilket dokumentasjonsgrunnlag som eksisterer for begge medikamenter i forhold til behandling av AMD. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

91 Rådet er opptatt av ubalansen i forskningsfinansieringen og ber sekretariatet legge frem en sak om hvordan en kan tilnærme seg denne problemstillingen. (evt. opprette finansieringsordninger for offentlige kliniske studier) Sak 29/07 - Cochlea-implantat hos voksne - Ensidig versus tosidig implantat Rådet konkluderte i behandlingen av saken med at pasienter med korrekt indikasjon som hovedregel har rett til ett, ikke to, cochleaimplantat. Både effekt og (manglende) kostnadseffektivitet benyttes som kriterier i vurderingen i rådets vedtak. I tillegg legges det vekt på behov for nærmere kunnskap for å kunne identifisere de som etter prioriteringsforskriften burde kunne få to implantater på individuell basis, og at slike inklusjonskriterier bør bli gjenstand for en prosess som vil sikre likebehandling. Kapasitetsproblemer innenfor fagområder og høy alternativkostnad (går ut over annen pasientrettet behandling på samme sykehus) er momenter som er lagt vekt på i referatet. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten støtter forslaget om at pasienter med korrekt indikasjon, i henhold til prioriteringsforskriftens 2, som en hovedregel har rett til ett cochleaimplantat men ikke rett til to. Rådet mener ut fra vurderinger fra fagmiljøene og pasientforeningene at mange kan ha nytte av to implantater, men at kostnadene vurdert i forhold til effektene allikevel ikke tilsier at to implantater bør rettighetsfestes nå. Eventuell bruk av to implantater kan skje på individuell basis, med utgangspunkt i prioriteringsforskriften. Direktoratet oppfordres, sammen med fagmiljøet og hørselshemmedes organisasjoner, til å identifisere relevante kriterier, og å innarbeide disse i nasjonale retningslinjer/nasjonale veiledere. Rådet erkjenner at nåværende kunnskapsgrunnlag med hensyn til både nytten av og kostnadene ved to cochlea-implantater bør styrkes. Det anbefales derfor at det iverksettes ytterligere forskning, for eksempel gjennom et nordisk samarbeid, om temaet. Sak 08/07 Mammografiscreening av kvinner år Rådet konkluderer med at helsegevinsten ved mammografiscreening for gruppen år er begrenset. Det understrekes i vedtaket at oversikt over kostnader mangler. Det vil derfor være riktig å si at rådet har vurdert både effekt og kostnadseffektivitet i sitt vedtak. Referatet viser til at det var flere i rådet som anså rapporten som lå til grunn for behandlingen å være for mangelfull for å kunne trekke tydelige konklusjoner. Forhold knyttet til graden av individuell screening (utenfor offentlig program), kostnadene ved disse og eventuell manglende meldeplikt fra private aktører var forhold som ble diskutert i henhold til programmet. Vedtak: Rådet ser at dokumentasjon for helsemessig gevinst i alderen år er begrenset. Rådet bemerker at vurderinger i forhold til det totale kostnadsbildet mangler. Det må erkjennes at kunnskapen bygger på historiske data, og at dagens screening kan tenkes å gi bedre resultater grunnet teknologiutviklingen. Rådet ønsker at gruppen belyses nærmere mht helsemessige gevinster. Rådet anbefaler at man kommer tilbake til forhold knyttet til individuell initiert screening. Både med hensyn til offentlig finansiering, og meldeplikt for både positive og negative mammografier. Prioriteringsrådets sekretariat gjennomgang av «ja- og nei-saker» i perioden september

92

93 Sak 11

94

95 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 11/16 Saksnummer 15/0019 Dato Kontaktperson Sak 8. desember 2015 Ånen Ringard Helsesjekk av flyktninger og asylsøkere Bakgrunn for saken i Nasjonalt råd I Nasjonalt råds møte 3. desember 2015 fremmet rådets leder Bjørn Guldvog et forslag til en sak om helseundersøkelser av flyktninger og asylsøkere og hvordan disse bør legges opp. I referatet, datert 10. desember, fremgår det at «leder stilte spørsmål ved om det bør gjennomføres en helseundersøkelse i løpet av de første dagene, og hvor omfattende bør denne være? Bør det på dette stadiet søkes å fange opp gravide, kronikere, medikamentbehov, psykologiske traumer og lignende? Skal det deretter gjennomføres en ny undersøkelse når flyktningene er plassert i en kommune, og hvor omfattende bør denne i så fall være?» Rådets medlemmer var enige i at dette er viktige problemstilling og ønsket saken tilbake i møtet 29. januar Det ble også bestemt at medlemmene og deres organisasjoner samlet skulle utarbeide det nødvendige saksgrunnlaget. Følgende ble bedt om og sa seg villig til å levere innspill. Sekretariatet har mottatt innspillene så tett opp til utsendelse at det ikke har vært mulig å innarbeide disse i saksframlegget. Helsedirektoratet Folkehelseinstituttet (FHI) Helse Nord RHF Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) KS Dokumentene belyser til sammen ulike sider ved dagens ordning. Flyktningsituasjonen i Norge I likhet med resten av Europa har antall asylsøkere i Norge økt kraftig det siste året. I 2014 kom det i alt om lag personer, mens det per november 2015 var kommet drøyt personer. Av disse er vel menn og kvinner. De største gruppene er fra Syria (ca ), Afghanistan (ca ) og Irak (ca ). Det er knyttet stor usikkerhet til hvor mange asylsøkere som man kan forvente i tiden fremover, men UDI estimerte så sent som i november 2015 et behov for etablering av nye mottaksplasser i Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

96 SAKSFRAMLEGG Den store økningen i antall asylsøkere i 2015 har også skapt press på den norske helsetjenesten. Helsetjenesten er ofte et av de første kontaktpunktene ved ankomst for mange flyktninger og senere ved etablering. Helsetjenestens kontakt og rolle skjer i tre ulike faser: ankomst i transitt og mottakerland, ordinært mottak i mottakerlandet og i forbindelse med integrering i vertslandet (se saksdokument fra NAKMI). Helsetjenester for flykninger og asylsøkere Asylsøkere, flytninger og familiegjenforente har som hovedregel samme rett til helsetjenester som den øvrige befolkningen. Rettene til helsehjelp gjelder fra de kommer til Norge for å søke asyl. Rettigheten omfatter både somatisk og psykisk helsehjelp fra kommune- og spesialisthelsetjeneste, inkludert hjelp for rusmiddelproblemer. Voksne asylsøkere i statlige mottak har imidlertid ikke rett til omsorgstjenester fra kommunen. Alle barn under 18 år som oppholder seg i Norge har rett til helse- og omsorgstjenester. Kommunene har ansvar for at de som oppholder seg i kommunen får helsehjelp. Asylsøkere har fulle rettigheter til helsehjelp fra kommunen. Kommune står, etter helse- og omsorgstjenesteloven, fritt i organiseringen av helsetjenestene. Det er imidlertid viktig at flytninger og andre informeres på en god måte om hvordan helsetjenesten er organisert og fungerer i Norge. Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester. De fire regionale helseforetakene (RHFene) skal sørge for at det tilbys spesialisthelsetjenester, som sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester (Helsedirektoratet 2015) 1. Dagens anbefalinger Helsedirektoratet har nylig revidert «Veileder for helsetjenestilbudet til asylsøkere, flytninger og familiegjenforente» (IS-1022). I veilederens kapittel 2 gis det blant annet anbefalinger om helsetjenester i mottak og kommunens videre ansvar. Ved ankomst til Norge skal alle asylsøkere gjennomgå en pålagt tuberkulosescreening innen to dager. Den skal senest være gjennomført innen 14 dager. Resultatet av tuberkuloseundersøkelsen skal videresendes til kommunen gjennomføres til. I veilederen er det ikke gitt anbefalinger om andre helseforhold blir tatt opp med den nyankomne. Det er derfor rimelig å anta at vil kunne være variasjon på dette området (se saksdokument fra FHI). Det er videre anbefalt at alle barn under 15 år på store ankomstsentere skal få tilbud om MMR-vaksine ved ankomst. Alle som kommer skal få tilbud om MMR-vaksine og poliovaksine innen tre måneder etter ankomst. 1 Kilde: Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

97 SAKSFRAMLEGG Helsedirektoratet anbefaler også at kommunene innen tre måneder etter ankomst tilbyr en forebyggende helseundersøkelse (inklusiv tilbud om testing for HIV, hepatitt og syfilis) av alle for å kartlegge helsetilstand og behov for psykisk og fysisk oppfølging. Dersom IGRA-blodprøve for å avdekke latent tuberkuløs infeksjon og vaksinasjoner ikke er gjort bør dette gjøres sammen med helseundersøkelsen. Helseundersøkelsen bør inkludere samtale med sykepleier i tillegg til legeundersøkelse. Diskusjonspunkter for Nasjonalt råd Rådet har fått et oppdrag som i denne perioden er tydeligere spisset mot prioriteringsspørsmål enn tidligere. Rammeverket for prioritering innebærer at et tiltak skal prioriteres ut fra tilstandens alvorlighet og tiltakets effekt og kostnadseffektivitet. Rådets formål er imidlertid noe videre formulert: «Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten har som formål å bidra til mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skal bidra til felles situasjons- og problemforståelse mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter og brukerorganisasjoner helse- og omsorgstjenesten, og bidra til samordnet innsats på tema hvor det er behov for koordinerte prosesser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrupper.» Denne saken kan diskuteres opp mot prioriteringskriteriene og i lys av punkt 3 i mandatet om samhandling og arbeidsdeling innen helsetjenesten. Mulige diskusjonspunkter vil kunne være: 1. Bør asylsøkere og flytninger behandles på en særskilt måte sammenlignet med andre? Er det med andre ord slik at de skal prioriteres annerledes enn andre grupper og hvilke hensyn kan tale for og mot et slik valg? 2. Helseundersøkelsen kan ha flere formål: a) fange opp individer som enten på grunn av psykisk ustabilitet eller smittsomme sykdommer kan utgjøre en fare i samfunnet, b) fange opp behov for helsehjelp hos dem som ankommer, c) kartlegge sykdomsforekomst i disse gruppene. Dersom man skal vurdere tiltaket opp mot prioriteringskriteriene, må formålet først klargjøres. Hvorfor gjennomføres helseundersøkelsene? 3. Gitt at flytninger og asylsøkere gis høyere prioritet, hva vil i så fall konsekvensene kunne bli for andre grupper i samfunnet? 4. Hvilke tjenester bør inngå, når bør de tilbys, og på hvilken måte bør reguleres? Dette er temaer som tas opp i flere av de tilsendte dokumentene. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

98

99 v Til: Siv Høymork, avdeling Prioriteringsrådets sekretariat Ånen Ringard, avdeling Prioriteringsrådets sekretariat Dato: Saksnr.: 16/898-1 Fra: Divisjon primærhelsetjenester Saksbehandler: Siri Grøvnes Solheim Ansvarlig: Svein Lie Notat Innspill til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten om helsetjenester til asylsøkere og flyktninger Bakgrunn I løpet av høsten 2015 kom det flere flyktninger og asylsøkere til Norge enn vi har opplevde i tilsvarende perioder tidligere. Tilstrømningen kan bli like stor eller større i 2016 og de neste årene med konsekvenser for flere samfunnsfunksjoner, inkludert helsetjenesten. Dagens lovgivning sier at asylsøkere og flyktninger har plikt til å la seg undersøke for tuberkulose. Familiegjenforente har samme plikt dersom de kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Voksne asylsøkere og flyktninger oppnår gradvis samme rettigheter til helse- og omsorgstjenester som den norske befolkningen. FNs barnekonvensjon gir barn samme rettigheter til helse- og omsorgstjenester som norske barn, fra første dag. Helsedirektoratet har i mer enn ti år publisert og revidert en veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS Veilederen er skrevet med tanke på å gi et likeverdig helsetjenestetilbud til flyktninger og asylsøkere sammenliknet med den øvrige befolkningen, tidligst mulig identifisering av sårbarhet/oppfølgingsbehov, mest mulig hensiktsmessig bruk av ressurser, overholdelse av lovpålagt undersøkelse og internasjonale forpliktelser til vaksinering, samt etterlevelse av WHOs anbefaling om at flyktningenes behov for helsetjenester må integreres i nasjonale planer for forebygging, systematisk monitorering og kontroll av ikke smittsomme sykdommer. Veilederen har ikke vurdert konsekvenser for tjenestene av svært stor tilstrømning, opp mot i følge scenariene fra DSB. Anbefalinger i veilederen om helseundersøkelse til asylsøkere og flyktninger har som formål å kartlegge vaksinasjonsstatus, sykdomstilstander og psykososial sårbarhet. Ekstra bruk av ressurser innebærer en prioritering av gruppen. Spørsmålet er om dette er rett prioritering.

100 Prioriteringen kan også vurderes ut fra den praktiske gjennomføringen. Det gis flere alternativer løsninger av generelle helseundersøkelser/-tilbud til de som kommer som asylsøkere og flyktninger. Helsehjelp ved akutt sykdom er ikke tatt med i dette. Asylsøkere og flyktninger har de samme rettighetene til behandling for akutt sykdom som norske innbyggere. Alternativene er: 1. Røntgenundersøkelse av lungene og screening for latent tuberkulose (IGRA) og og enkelkartlegging av helsestatus i ca 15 minutters samtale med helsepersonell innen 2 døgn etter ankomst. Videre oppfølgning kun av de som angir somatisk eller psykisk helseproblem. Ressursbruk: Røntgenundersøkelse. Samtale med helsepersonell og tolk, blodprøve for å avdekke latent tuberkulose (IGRA), kapasitet: ca 3 kartlegginger per time. 2. Røntgenundersøkelse av lungene ved ankomst. Screening for latent tuberkulose (IGRA) og tilbud om helseundersøkelse innen 3 måneder slik det er anbefalt i Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS 1022, oppdatert høsten «Helsedirektoratet anbefaler at kommunene innen tre måneder etter ankomst tilbyr en helseundersøkelse (inklusiv tilbud om testing for HIV, hepatitt og syfilis) til alle flyktninger og asylsøkere for å kartlegge helsetilstand og eventuelle behov for psykisk og/eller somatisk oppfølging.» Ressursbruk: Røntgenundersøkelse ved ankomst. og samtale med lege/helsesøster/sykepleier og tolk, to konsultasjoner per time. 3. Røntgenundersøkelse av lungene og screening for tuberkulose(igra) ved ankomst. Siden kun informasjon om rett til helse- og omsorgstjenester for asylsøkere og flyktninger. Ressursbruk: Sykepleier og tolk, informasjon til grupper på 5 til 20 personer i en time 4. Kun tuberkulosekontroll med røntgenundersøkelse av lungene og screening for tuberkulose(igra) ved ankomst. De fire alternativene er ikke uttømmende, men aktuelle fordi de enten er forsøkt (alternativ 1, Sør- Varanger), gjennomføres (alternativ 2, i flere kommuner) eller er vurdert spesielt ved stor tilstrømning). Alternativene kan kombineres og organiseres på annen måte. Ressursbruken er anslag og basert på erfaring. Total ressursbruk er avhengig av antall asylsøkere og flyktninger. Ved lave tall for ankomst er utfordringen liten i forhold til kapasiteten i norsk helsevesen. Ved stor tilstrømning, slik det var i enkelte uker høsten 2015, vil oppgavene med asylsøkere og flyktninger kunne gå ut over de ordinære tjenestene i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Alternativ 1 må organiseres med stor nok kapasitet til å kunne gjennomføres innenfor 2-3 dager i ankomstmottak. 150 asylsøkere per dag vil anslagsvis kreve 7 til 8 team av lege/spl +tolk. Erfaringen fra Sør-Varanger (muntlig orientering) var at opplysningene var nyttige for planlegging av tjenestene, men ordningen måtte avvikles av kapasitetsgrunner da tilstrømningen økte. Alternativ 2 kan gjennomføres etter overføring til mottak og vil derfor fordeles på mange steder, over lengre tid og til helsetjenesten i mange kommuner. Ordningen gjennomføres i flere kommuner i dag. Alternativ 3 er mest lik tilbudet for den øvrige befolkningen. Det forutsetter at den som trenger helsehjelp er informert og oppsøker eller ber om hjelpen på eget initiativ. Det understrekes at Alternativ 1, 2 og 3 ikke er obligatoriske med unntak av tuberkulosekontrollen. I det øyeblikket asylsøkere har meldt seg som asylsøker vil vedkommende ha rett til helsetjenester på linje med den norske befolkningen.

101 Andre grupper Personer som kommer til familiegjenforening og som arbeidsinnvandrere får i mange tilfelle ikke tilbud om noen av alternativene, 1,2 eller 3. Mange av dem skulle ha vært screenet for tuberkulose, men helsetjenesten blir ofte ikke informert om familiegjenforente og arbeidsinnvandrere som kommer til kommunen. Kunnskapsgrunnlaget Kunnskapsgrunnlaget er begrenset for valg av tiltak og strategi ut over tuberkulosescreening Den somatiske helsetilstanden, inkludert status for tuberkulosesmitte varierer mellom opprinnelseslandene og hvor/hvor lenge de har oppholds seg i andre land på vei til Norge. Det foreligger opplysninger for forekomst av tuberkulose i opprinnelseslandet og eventuelt transittland. Når personer som oppholder seg lenge i transittland må en også vurdere smitterisiko ut fra forekomst av tuberkulose i transittlandet. Flere kilder nevner at om lag 30 prosent av de som kommer som asylsøkere og flyktninger har gjennomgått psykiske traumer. Andre land og organisasjoner, blant annet Verdens helseorganisasjon og Europakommisjonen har utgitt retningslinjer og anbefalinger for håndtering av helseforhold hos asylsøkere og flyktninger. Det vises til disse uten at vi har valgt å gi en oversikt over dem her. Vurdering Vurderingen gjelder spørsmålet om asylsøkere og flyktninger bør ha en særlig oppmerksomhet og særlig organisering av generelle tjenester, slik som i alternativ 1 til 4. Vi mener formålet med å gi økt prioritet til gruppen av asylsøkere må vurderes blant annet ut fra følgende: Informasjon som forutsetning for lik tilgang til helsehjelp Det norske samfunn har som utgangspunkt at alle som bor i landet skal ha lik rett til helsehjelp uavhengig av bosted, religion, rase eller legning. Dette gjelder også asylsøkere og flyktninger som i prinsippet har lik rett til helsehjelp som befolkningen for øvrig (i hvert fall frem til asylsøknaden er ferdigbehandlet). Vi har således relativ tilgangslikhet til tjenestene. «Health litteracy»: Helserelatert kunnskap: For å kunne benytte seg av helsetjenestene er det viktig med informasjon og kunnskap om sykdommer og deres behandling. Mens vi i Norge har god forståelse av sammenhenger, er dette ikke en selvfølge i mange av de samfunn flyktningene kommer fra. Særlig vil det være en del tabuer i forhold til psykisk helse. Informasjon og opplæring i hvordan man kontakter helsetjenesten og hva man kan forvente av hjelp er således særlig viktig for denne gruppen. Ved innvilget asyl /bosetting har man rett til å stå på en fastleges liste. Dette betyr imidlertid ikke at den enkelte får kontakt med helsetjenesten eller fastlegen. Helsetjenestene er basert på frivillighet og at den enkelte borger selv tar kontakt ved behov. Til tross for tilgangslikhet ser vi således at innvandrere kan ha behov for hjelp til å komme inn i og benytte seg av helsetjenestene, og at de på grunn av høy risiko for enkelte tilstander også kan ha behov for å bli oppsøkt. Resultatlikhet og utjevning av sosial ulikhet i helse Som i alle andre land vi sammenligner oss med finner vi i Norge en stor sosial ulikhet i helse. Uansett hvilke indikatorer vi ser på for å måle helsetilstanden (egenrapportert helse, sykelighet, dødelighet, sykdomsrisiko eller sosial status) finner vi at de med høyest inntekt eller mest utdannelse har bedre helse og lever lenger enn de med lavere sosioøkonomisk status. Det har derfor vært et mål for helsetjenesten å motvirke sosial ulikhet gjennom tiltak for de som trenger det mest, men uten at noen grupper får det dårligere (Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller (St. meld. 20 ( )). Flyktninger og asylsøkere er ikke en homogen gruppe.

102 Deres sykdomsbyrde ved ankomst avspeiler forholdene i hjemlandet og det de har vært utsatt for under vandringen av smitte og traumer/psykiske belastninger. I de gruppene av asylsøkere vi ser i dag finner vi således en høyere andel av smitte enn i befolkningen for øvrig, og vi finner flere med psykiske problemer og utfordringer. Helsetjeneste oppfatter således at denne populasjonen er en høyrisikopopulasjon når det gjelder smittsomme sykdommer og psykososiale problemer. Forskning viser også at det er viktig og kostnadseffektivt å komme tidlig i gang med tiltak /behandling. Særlig viktig er diagnostikk og bearbeiding av psykiske traumer og tiltak for å motvirke isolasjon og depresjon. Det er vist i flere studier at tidlig intervensjon ved post traumatisk stress syndrom PTSD er viktig for fremtidig funksjon, dersom det tar for lang tid vil man oftere ende opp med alvorlig psykisk sykdom og uførhet. Tidlig oppdagelse og behandling av smittsomme sykdommer er også viktig for å hindre smitteoverføring i befolkningen. Smittede som forblir uoppdaget innebærer en betydelig belastning på helsetjenestene i form av smittespredning og smitteoppsporingsarbeid. Nytte og hensiktsmessighet for individet og samfunnet Økt prioritet kan også vurderes ut fra formålet med en kartlegging av flyktningenes helsetilstand innen relativt kort tid etter ankomst. Sett på vegne av asylsøkeren kan det gi grunnlag for å sette inn spesifikke tiltak for de som har behov for det før problemene blir større. Det er her ikke tatt sikte på å diagnostisere nye sykdommer, men å finne ut hvilke tilstander de lider av og sørge for at de som trenger får oppfølging. Dette er aktuelt både for smittsomme sykdommer, psykososiale belastninger og andre alvorlige sykdommer i utvikling. Sett fra samfunnet kan kartlegging og tidlige tiltak også være et viktig element for og redusere risiko for smitte til andre (risikoen er for alle praktiske formål liten!) og om mulig forebygge utagerende eller voldelig atferd hos personer som bærer på psykiske belastninger, slik en har diskutert etter Årdalsaken. Kan eget helsetilbud med kartlegging av gjennomføres uavhengig av tilstrømningen? Det sentrale spørsmålet er om tilbudet skal innrettes med vekt på hensiktsmessighet og rettighet for den enkelte eller om en skal vurdere det samlede tilbudet opp mot alternativ bruk av ressursene. Så lenge tilstrømningen er liten var det ikke noe vesentlig konkurranseforhold mellom tjenesten til asylsøkere og øvrig helsetjeneste. Spørsmålet kan bli aktuelt i en annen dimensjon dersom det skulle kommer til per år. Hensynet til volumutfordringen ved stor tilstrømning kan være av betydning ved valg av alternativer for kartlegging, mulig også i situasjoner med lav tilstrømning. Konsekvens for andre gruppe som kan vurderes å ha samme behov Også andre grupper enn flyktningene vil kunne ha behov for særlige tiltak. Det er således flere tiltak i befolkningen som tar sikte på å utligne ulikhet i helse, som for eksempel opptrappingsplanen for rus og psykisk helse. Vi har også tiltak rettet mot sosioøkonomiske dårligere stilte grupper gjennom for eksempel Grorudalssatsingen i Oslo Det som er nevnt over for flyktninger og asylsøkere gjelder også for andre innvandrergrupper. Tuberkuloseundersøkelsen gjelder i prinsippet alle som kommer fra høyendemiske land, også arbeidsinnvandring fra europeiske land som for eksempel de tidligere østblokklandene der forekomsten av tuberkulose er høy. Ved opphold av en viss varighet bør man således vurdere om de også bør få et tilsvarende tilbud som det det legges opp til her. Dette er imidlertid vanskeligere å få til da mange er her midlertidig, og det kan være mer problematisk å komme i kontakt med gruppene.

103 Konklusjon Saken legges fram for rådet med henvisning til disse vurderingene som vi mener bør anvendes for valg av praktiske tiltak, alternativ 1 til 4, eller andre tiltak.

104

105 Til: Sekretariatet for Nasjonalt råd for prioritering Fra: Folkehelseinstituttet Dato: 6. januar 2015 Vedr. Helseundersøkelser for flyktninger og asylsøkere Innspill til saksforberedelser for møte i Nasjonalt råd 29/ I siste møte i Nasjonalt råd for prioritering i 2015, ble det reist spørsmål om hvordan man bør organisere helseundersøkelser for flyktninger og asylsøkere, som kommer til Norge. Rådets medlemmer ønsket at saken ble satt på agendaen til rådets møte 29. januar 2016, og Folkehelseinstituttet (FHI) har sammen med Helsedirektoratet, KS, Helse Nord RHF og NAKMI blitt bedt om å gi innspill til et saksunderlag. Hovedspørsmålet er om helseundersøkelsen skal organiseres i form av en tidlig samtale i løpet av de første dagene etter at en flykning/asylsøker er ankommet landet, eller om man skal satse på en grundigere helseundersøkelse innen tre måneder, eller om helseundersøkelsen bør vente til flyktningene er bosatt i en kommune. FHI er bedt om å spille inn momenter vedrørende helsestatus blant flyktninger og asylsøkere, og nytten av en eventuell tidlig helsesjekk versus en grundigere helseundersøkelse på et senere tidspunkt. 1. Helsestatus blant flyktninger og asylsøkere Flyktninger og asylsøkere er ingen homogen gruppe og helsestatus vil variere avhengig av forholdene i landet personen kommer fra. Helsestatus vil også være påvirket av individuelle faktorer, som alder og utdanning og av den enkeltes sosiokulturelle-, psykososiale- og økonomiske bakgrunn. Selve fluktruten, og tiden flukten har vart, vil også virke inn på helsestatus. Lange opphold i flyktningeleirer, traumatiske opplevelser og hendelser vil virke inn. I stor grad er likevel nyankomne asylsøkere og flyktninger, friske unge mennesker. Smittsomme sykdommer blant flyktninger og asylsøkere får ofte stort fokus. For 2015 er det foreløpig meldt 301 tilfeller av tuberkulosesykdom. Av disse er 90% født utenfor Norge. 135 har bakgrunn som asylsøkere. 76 asylsøkere hvorav 8 syriskfødte ble diagnostisert i forbindelse med rutineundersøkelse ved ankomst. Dette tilsvarer en forekomst på ca. 250 tuberkulosetilfeller per asylsøkere til Norge, hvilket klassifiseres som svært høyt, og langt høyere enn forekomsten i de respektive fødelandene. Tilsvarende er det ved rutinemessig screening for tuberkulose blant syriskfødte asylsøkere til Norge funnet en forekomst tilsvarende 80/ , hvilket er høyere enn WHOs gjeldende estimat for befolkningen i Syria på 18/ Til sammenligning er forekomsten i Norge 6/ , og i den norskfødte befolkningen under 1/

106 Innvandrere har en forholdsvis stor andel av enkelte kroniske infeksjoner som årlig meldes til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). I tiårsperioden hadde innvandrere 50 % (1282/2578) av alle meldte tilfeller av hiv 92 % (5991/6551) av alle meldte tilfeller av kronisk hepatitt B 11 % (1473/13803) av alle meldte tilfeller av hepatitt C 86 % (2677/3123) av alle meldte tilfeller av tuberkulose Det er varierende hvor gode data MSIS har for hvor mange av innvandrerne som er asylsøkere eller hvor mange som har kommet til landet f.eks. ved familiegjenforening eller som overføringsflyktninger. Forekomsten av kroniske ikke-smittsomme sykdommer er økende i mange lav- og mellominntektsland. I en amerikansk studie (Yun, 2012) fant man følgende for flyktninger og asylsøkere fra lav- og mellominntektsland: Halvparten hadde minst én kronisk ikke-smittsom sykdom Psykiske helseplager (15%) var mest utbredt, etterfulgt av høyt blodtrykk (13%) Halvparten var overvektige. En sveitsisk studie av sykdomsforekomst blant flyktninger og asylsøkere viser følgende bilde (Bischoff, 2009): Muskel- og skjelett (15%) Sykdommer i luftveien (14%) Psykiske lidelser (14%) Hudsykdommer (9%) Skader (9%) Infeksjonssykdommer (6%) Det største helseproblemet blant flyktninger og asylsøkere antas å være psykiske plager og lidelser. De fleste har opplevd komplekse traumer og store belastninger over tid, noe som har betydning for deres psykiske helse. Atskillelse fra og tap av familiemedlemmer, fangenskap, tortur og andre krigsrelaterte hendelser er forbundet med en økt risiko for depresjon, posttraumatisk stressplager og andre psykiske lidelser. For barna vil krigsopplevelsene de har vært utsatt for, samt fravær av skolegang, mangel på mat og helsetjenester osv., øke risikoen for mangelfull kognitiv, psykisk og fysisk utvikling. Barn og voksne som har vært utsatt for komplekse traumer, kan ha en økt sårbarhet både for senere traumer og for vanlige, belastninger i hverdagen (Ellis m.fl., 2000; Miller & Rasmussen, 2010; Oppedal m.fl., 2015; Steel m.fl., 1999). Foreldre som har vært utsatt for komplekse traumer, vil ofte ha nedsatt omsorgsevne, med de psykiske helsekonsekvensene dette kan medføre for barna deres. Det er også en økt risiko for traumerelatert familievold blant flytninger (Montgomery 2015). Under trygge og støttende forhold vil mange, både barn og voksne, kunne lære seg å mestre traumene og konsekvensene av dem, men som gruppe har flyktninger og asylsøkere også over tid høyere risiko for psykiske plager og lidelser enn andre. En stor metaanlyse publisert i Lancet (Fazel, 2005) fant at forekomsten av PTSD (post-traumatic stress disorder) er ti ganger høyere blant flyktninger enn den øvrige befolkningen. Studier viser at psykiske helseplager avtar over tid, men selv mer enn 10 år etter flukten er psykiske helseplager mer utbredt blant flyktninger enn den øvrige befolkningen (Hjern, 2000). Forskning fra Norge viser at barn og unge som kom til landet som enslige mindreårige asylsøkere, også flere år 2

107 etter at de har fått opphold og er bosatt, har mer psykiske plager enn etnisk norske og barn med innvandrerforeldre (Seglem m.fl., 2014). Graviditet er ingen sykdomstilstand, men det er viktig at gravide fanges opp og får ordinær helseoppfølging under svangerskapet. Ved utgangen av uke 49 hadde 167 asylsøkere født barn i Norge i De nyfødte registreres med status som asylsøkere. 2. Nytten av en tidlig helsesjekk versus en grundigere helseundersøkelse på et senere tidspunkt Ved ankomst til Norge skal alle asylsøkere gjennomføre en forskriftspålagt tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager. Hvorvidt andre helseforhold enn tuberkulose blir tatt opp med den nyankomne, varierer fra kommune til kommune. Asylsøkere har generelt ikke kjennskap til norsk helsevesen, og kun i begrenset grad kjennskap til tjenestetilbud og rettigheter. Språkbarrierer er en gjennomgående utfordring. Helsetilbud på asylmottak er svært varierende, og det er ingen normering av tjenestetilbudet i forhold til antall beboere. Man kan altså ikke gå ut fra at de som trenger helsehjelp fanges opp, eller selv tar kontakt med ordinære helsetjenester i kommunen, selv om de har rett til helsehjelp. Flere forhold spiller inn i spørsmålet om helseundersøkelser, den enkeltes behov, samfunnets behov, økonomiske og logistiske hensyn. Det er viktig å fange opp smittsomme sykdommer for å sikre rask behandling og hindre smittespredning og kostbare smitteoppsporinger. Det er også behov for å fange opp personer med akutte psykiske og fysiske skader og lidelser, slik at disse raskt kan få nødvendig behandling og oppfølging. Det er videre behov for å identifisere gravide slik at disse får tilbud om svangerskapsomsorg. Enkelte asylsøkere har behov for medisiner for kroniske lidelser, og dette vil være viktig å fange opp slik at tilstandene ikke forverres. En helsesjekk er videre en anledning til å introdusere asylsøkeren til den norske helsetjenesten, slik at den reelle tilgangen til fremtidig helsehjelp kan bedres. Ved ankomst gjennomføres i dag kun den forskriftspålagte røntgenundersøkelsen for å avdekke eventuell smittsom tuberkulose. Ankomstsentrene har helsepersonell som kan tilkalles og som også til dels «går runder» for å avdekke akutt sykdom, men det er pr i dag ingen systematisk rutine som fanger opp akutte fysiske og psykiske helsebehov eller graviditeter. I tillegg til akutt helsehjelp anbefales det at barn under 15 år, som skal bo tett i større mottak, gis tilbud om MMR vaksine ved mottaket. Dette er særlig for å unngå utbrudd av meslinger som er en alvorlig og svært smittsom sykdom. Øvrige asylsøkere bør etter gjeldende anbefalinger få tilbud om mesling- og polioholdig vaksine senest innen tre måneder. Overhyppigheten i MSIS av enkelte kroniske infeksjoner blant innvandrere er basis for de faglige råd Folkehelseinstituttet har gitt bl. a. i instituttets Smittevernhåndbok. Innvandrere fra mellom- og høyendemiske land for hiv, hepatitt B og C, er en av mange risikogrupper som Folkehelseinstituttet anbefaler bør tilbys testing uavhengig om man har symptomer eller ikke. Dette gjelder alle aldre og gjelder ikke bare asylsøkere, men også andre innvandrergrupper som familiegjenforente og overføringsflyktninger. Grunnen til at testing anbefales er at de fleste innvandrere kommer fra områder i verden hvor disse sykdommene kan være hyppig forekommende og at de kan gi opphav til kroniske infeksjoner som bare kan oppdages ved rutineundersøkelser. For hiv, hepatitt B og C finnes det i dag en effektiv behandling for å hindre videreutvikling av sykdom som f.eks. leverskader. I tillegg vil diagnostisering av disse kroniske infeksjonene medføre smittevernmessige gevinster ved at kjennskap til smitten normalt vil redusere risikoen for smitteoverføring til andre. Få innvandrere diagnostiseres med behandlingstrengende syfilis i Norge, de fleste 3

108 rutineundersøkelser avslører vanligvis tidligere eller ikke behandlingstrengende infeksjoner. Rutinemessig tilbud om testing for hiv, hepatitt B og C og syfilis anbefales i dag utført i løpet av tre måneder etter ankomst til landet. Testing kan utføres av alle typer helsepersonell som er legitimert til å ta blodprøver, og trenger ikke nødvendigvis være en del av en større rutinemessig helsekontroll, men det kan av økonomiske og praktiske hensyn være hensiktsmessig å gjennomføre prøvetakingen som del av en større helseundersøkelse. Helsepersonell må kunne gi den nødvendige rådgiving og informasjon i forbindelse med testingen, og det må påregnes bruk av tolk. Det trengs bare en blodprøve for diagnostikk av hiv, hepatitt B og C og syfilis, syfilis og denne kan f.eks. tas samtidig som IGRA- blodprøve for tuberkulosesmitte. Ut over tuberkulosetesting, akutt hjelp og vaksinering med MMR av barn under 15 år som oppholder seg i store mottak, anbefaler Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet i dag at asylsøkere får tilbud om en helseundersøkelse innen tre måneder. Helseundersøkelsen er beskrevet i Helsedirektoratets veileder IS Enkelte kommuner, som Trondheim og Stavanger, har i flere år gjennomført en "førstegangs helseundersøkelse" av alle nyankomne. I Oslo er man også i gang med å innføre en slik helseundersøkelse i et utvalg bydeler. Undersøkelsen som beskrives i IS-1022, er et minstemål som kan utvides. Den består av en samtale med helsepersonell og tolk med kartlegging av evt. kroniske sykdommer, en standardisert screening for psykisk sykdom på ca. 10 spørsmål, tilbud om testing for HIV, hepatitter og syfilis, samt tilbud om MMR- og Poliovaksine til voksne. Barn under 16 år skal tilbys oppvaksinering i henhold til norsk barnevaksinasjonsprogram. Helseundersøkelsen må evt. følges opp med en legekonsultasjon ved funn. Kostnadene ved den generelle helseundersøkelsen som er beskrevet i IS-1022, er i hovedsak knyttet til selve konsultasjonen og innleie av tolk. Tolk er også nødvendig for å gjennomføre hver enkeltkomponent separat, f.eks poliovaksinasjon, tilbud om HIV-test eller IGRA (blodprøve for å avdekke latent tuberkulose). Det å samle de ulike undersøkelsene samt tiltak som vaksinasjon anses som samfunnsøkonomisk lønnsomt. Tidspunktet innen tre måneder er et kompromiss mellom flere hensyn; vaksine skulle gjerne vært gitt tidligere, mens IGRA-undersøkelse kan utføres senere. Det ideelle vil være at den enkelte tilbys undersøkelse innen tre måneder, i den kommunen der vedkommende skal bo. I dag er det imidlertid slik at bosetting i kommunene først skjer etter svært lang tid, i mange tilfeller først etter et år eller lenger tid. Høsten 2015 har det vært diskusjoner om hvilken kommune som skal tilby helseundersøkelsen. «Innen tre måneder» er et komplisert begrep i perioder med høy asyltilstrømning. I slike perioder vil mange asylsøkere bo i midlertidige mottak på det tidspunkt «tre måneder» passeres. Dermed risikerer man en situasjon der pasienten er flyttet til et nytt mottak i en annen kommune, før prøvesvarene foreligger. 3. Helseundersøkelser av nyankomne asylsøkere - praksis i Danmark og Sverige Danmark Dokument: Faglige anvisninger til praktiserende læger og andre læger, som gennemfører helbredsmæssige vurderinger af nyankomne flygtninge og familiesammenførte til flygtninge (2015) Lovgivning: Endring av integrasjonsloven 12/6/2013 kommunene er i følge den nye lovgivningen forpliktet til å tilby alle nyankomne flyktninger og deres familiemedlemmer en helsemessig vurdering. Denne vurderingen skal skje av lege. 4

109 Formål: Å så tidlig som mulig avdekke tegn på fysisk og psykisk sykdom hos den nyankomne, slik at relevante helseforhold kan inngå i den kommunale planleggingen av integrasjonsinnsatsen og den videre helsemessige utredning og behandling. Ansvarsfordeling: Kommunen har ansvar for å inngå samarbeid med leger med nødvendig kompetanse for gjennomførelsen av en slik helseundersøkelse, samt dekke utgiftene. Tidspunkt for undersøkelsen: Kommunen skal tilby en helsemessig vurdering senest tre måneder etter ankomst til kommunen. Behandlingstiden fra asylsøknaden er registrert til bosetting i kommune var i 2015 ca. 5 måneder for personer som fikk innvilget opphold (gjelder ikke saker der opphold gis etter klagebehandling). Tiden fra ankomst til bosetting i kommune er forventet å øke i 2016 (jf Nils Bach i Udlændingestyrelsen). Innhold: Legen skal foreta en innledende vurdering av personens helseforhold inkludert fysisk og psykisk helse. Dette inkluderer sykehistorie, eventuelle symptomer på fysisk og psykisk sykdom, samt psykososiale belastninger. Den innledende undersøkelsen danner grunnlaget for vurdering av ytterligere behov for utredning / behandling / oppfølging. Legen skal videre (forutsatt informert samtykke) gi kommunen relevante opplysninger vedrørende personens helseforhold, slik at kommunens integreringsinnsats kan sikres. Hovedpunkter i helseundersøkelsen inkluderer kroniske sykdommer, smittsomme sykdommer, varige eller midlertidige funksjonsnedsettelser, symptomer på post-traumatisk stress syndrom og andre psykiske lidelser, samt familieforhold og særlige trivselsutfordringer hos barn. Konklusjonen av undersøkelsen / vurderingen skal sammenfattes i en attest til kommunen. Videre skal helseundersøkelsen fungere som en introduksjon til det danske helsevesenet. Supplerende undersøkelser inkludert blodprøver tas ved behov, og følgende undersøkelser anbefales ved mistanke om somatisk sykdom: Hb, kreatinin, LKC (inkl. diff.telling), TRC, ALAT, hepatittserologi, u-stix og avføringsprøver. Eventuelt HbA1c, EKG og rtg thorax etter konkret vurdering. Ved mistanke om Tuberkulose anbefales røntgen thorax og dyrkning / mikroskopi av ekspektorat (det gjøres ingen systematisk Tuberkulose-screening). Status (Politiken ): I februar 2015 viste en stikkprøve utført av Rigsrevisionen at kun halvdelen av 83 spurte flyktninger hadde fått tilbud om helseundersøkelse fra kommunen. Kommunenes egen statistikk viser store problemer med gjennomføringen i 4 av 10 kommuner, hovedsakelig som følge av manglende oppmøte eller avslag på tilbudet fra flyktningens side, men også manglende kapasitet og ressurser i kommunen (inkludert mangel på helsepersonell). Sverige Lovgivning: Landstinget skal tilby alle flytninger og asylsøkere en helseundersøkelse når de bosettes i landstinget (Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.). Formål: Å avdekke behandlingsbehov samt behov for smitteverntiltak. Ansvarsfordeling: Sverige er geografisk delt inn i 20 landsting som er pliktig å tilby asylsøkere en kostnadsfri helseundersøkelse (frivillig for individet). Landstinget har mulighet til å søke om kompensasjon fra Migrasjonsverket for gjennomførte helseundersøkelser av flyktninger og asylsøkere (Förordning (1996:1357)). Tidspunkt for undersøkelsen: Alle asylsøkere skal tilbys helseundersøkelse når de har et etablert bosted. Før høsten 2015 ble helseundersøkelsene gjennomført innen ca to måneder etter at en person hadde registrert sin asylsøknad. Ved inngangen til 2016 anslår Sosialstyrelsen at det kan gå 3-4 måneder fra en asylsøker har registrert seg, til vedkommende tilbys en helseundersøkelse i kommunen man oppholder seg. 5

110 Innhold: Helseundersøkelsen skal inneholde en samtale om den undersøktes helse inkludert tidligere og nåværende fysiske og psykiske helsetilstand. Herunder inngår hvordan helsetilstanden kan være påvirket av den undersøktes psykososiale situasjon eller traumatiske opplevelser. Videre skal samtalen inkludere vaksinasjonsstatus, eksponering for smittsomme sykdommer og andre opplysninger som er vesentlig med hensyn på smittevern. Som en del av helseundersøkelsen inngår kroppsundersøkelse og prøvetaking basert på de behov som fremkommer under samtalen. Allmenn prøvetaking inkluderer prøver for HIV, hepatitt B og syfilis. Visse grupper prøvetas også for latent / aktiv tuberkulose (IGRA etterfulgt av lungerøntgen ved positivt resultat), hepatitt C, rubella og parasittsykdommer. Ved undersøkelsen skal det også gis informasjon om personens rettigheter til helsehjelp og hvordan man får slik hjelp (SOSFS 2013:25). Utfyllende informasjon: Människor på flykt vägledning om smittskydd till hälso- och sjukvården: Hälsoundersökning av asylsökande (Socialstyrelsen): Innehåll och kvalitet i hälsoundersökningar för nyanlända migranter en guide för berörd vårdpersonal: lsounders%c3%b6kningar%20f%c3%b6r%20migranter.pdf Vurderinger og oppsummering Flyktninger og asylsøkere er ingen homogen gruppe og helsestatus vil variere avhengig av forholdene i landet personen kommer fra. Helsestatus vil også være påvirket av individuelle faktorer, som alder og utdanning og av den enkeltes sosiokulturelle-, psykososiale- og økonomiske bakgrunn. Selve fluktruten, og tiden flukten har vart, vil også virke inn på helsestatus. Lange opphold i flyktningeleirer, traumatiske opplevelser og hendelser vil virke inn. I stor grad er likevel nyankomne asylsøkere og flyktninger, friske unge mennesker, men noen har en tung psykisk bagasje, andre har ulike skader og sykdommer, og enkelte er gravide og trenger svangerskapsoppfølging. Psykiske plager og lidelser antas å være det største helseproblemet blant flyktninger og asylsøkere. Asylsøkere har kun i begrenset grad kjennskap til tjenestetilbud og rettigheter. Språkbarrierer er en gjennomgående utfordring. Man kan altså ikke gå ut fra at de som trenger helsehjelp fanges opp, eller selv tar kontakt med ordinære helsetjenester i kommunen. Det er dermed et klart behov for en helseundersøkelse for asylsøkere, spørsmålet er 1) hvilke elementer en helseundersøkelse som et minimum bør inneholde og 2) når en helseundersøkelse bør gjennomføres for å være praktisk gjennomførbar i tider med høye ankomsttall og oppnå best effekt, medisinsk og samfunnsøkonomisk sett. Hvilke elementer bør undersøkelsen(e) bestå av? Helsedirektoratets veileder IS-1022 beskriver hvilke komponenter den generelle helseundersøkelsen for asylsøkere bør inneholde. Det ligger lange faglige diskusjoner bak utvalget som er gjort, og elementene er avstemt med internasjonale retningslinjer og råd. Formålet med helseundersøkelse av asylsøkere og flyktninger er til dels bygget på smittevernhensyn, men først og fremst er hensikten å kartlegge den enkeltes behov for oppfølging i helsetjenesten. Asylsøkerne har på grunn av sin korte oppholdstid ingen sykehistorie i norsk helsetjeneste og faller utenfor vanlige oppfølgingsprosedyrer. Kunnskap 6

111 om kroniske sykdommer, varige eller midlertidige funksjonsnedsettelser, symptomer på post traumatisk stress syndrom, og trivselsutfordringer hos barn, er viktig for integreringsprosessen og for å sikre god helseoppfølging. I Norge har vi i dag en praksis der vi deler helseundersøkelsen for asylsøkere i to: en tuberkuloseundersøkelse som er obligatorisk, forskriftsbestemt og som skal skje innen 14 dager etter ankomst, og en generell helseundersøkelse der også vaksinering og blodprøvetaking kan inngå. Den generelle helseundersøkelsen anbefales i dag gjennomført innen tre måneder etter ankomst. Elementene knyttet til helseundersøkelsene kan deles inn i: avdekke akutte psykiske og fysiske skader og lidelser (og besørge behandling) gi informasjon tuberkulosetesting vaksinering mot meslinger for barn som bor i store mottak, der mennesker bor tett. Tiltakene skal forhindre smittsomme sykdommer, smittespredning og kostbare smitteoppsporinger og sørge for at personer som trenger akutt medisinsk behandling får denne. identifisere gravide, for videre svangerskapsomsorg gi tilbud om meslinge- og poliovaksinering til voksne avdekke og følge opp eventuelle psykiske lidelser og traumer undersøkelse for smittsomme lidelser (hiv, hepatitter, syfilis, latent tuberkulose). avdekke ikke-smittsomme sykdommer og skader/lidelser som trenger behandling. Når bør helseundersøkelser gjennomføres? Når er det mest hensiktsmessig at helseundersøkelsen(e) gjennomføres? Vi har høsten 2015 sett to utfordringer. Den ene er knyttet til informasjonsflyt, den andre til arbeidsdeling mellom kommunene hvor asylsøkerne oppholder seg, i ulike former for midlertidige mottak. «Innen tre måneder» har vært en logistisk krevende inndeling, til dels fordi asylsøkerne flyttes flere ganger mellom midlertidige plasser. Flere kommune- og smittevernsleger har meldt om usikkerhet rundt hvilke helsetiltak som er gjennomført. Utfordringene knyttet til informasjonsflyt er adressert i andre sammenhenger og både Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet arbeider med å få på plass gode løsninger for dette. Tidspunktet innen tre måneder er et kompromiss mellom flere hensyn; vaksine skulle gjerne vært gitt tidligere, mens IGRA-undersøkelse kan utføres senere. Det ideelle vil være at den enkelte tilbys undersøkelse innen tre måneder, i den kommunen der vedkommende skal bo. I dag er det imidlertid slik at bosetting i kommunene først skjer etter svært lang tid, i mange tilfeller først etter et år eller mer. I Danmark gjennomføres helseundersøkelsen ved bosetting i kommunen, dvs inne noen måneder etter ankomst (pr januar 2016 antatt etter ca 6-8 måneder). I Sverige har man valgt å legge helseundersøkelsen til asylsøkerfasen, slik at den gjennomføres i løpet av de første månedene etter registrert asylsøknad i Sverige (pr januar 2016 antatt etter ca 3-4 måneder). Dagens ordning i Norge innebærer en røntgenundersøkelse for tuberkulose ved ankomst, samt vaksinering av barn under 15 år med MMR i store mottak. I store mottak er det videre helsepersonell, som kan avdekke akutt sykdom og identifisere gravide, men dette skjer ikke gjennom en systematisk helsesamtale. Deretter kommer tilbudet om den generelle helseundersøkelsen som er anbefalt gjennomført innen tre måneder. 7

112 Kostnadene ved den generelle helseundersøkelsen som er beskrevet i IS-1022, er i hovedsak knyttet til selve konsultasjonen og til leie av tolk. Tolk er også nødvendig for å gjennomføre hver enkeltkomponent separat, f.eks. poliovaksinasjon, tilbud om HIV-test eller IGRA (blodprøve for å avdekke latent tuberkulose). Det å samle de ulike elementene anses som samfunnsøkonomisk lønnsomt. Medisinsk sett er ordningen i dag fullt ut forsvarlig, dersom råd og anbefalinger følges, men logistisk har vi sett at det er krevende, og at ordningen skaper usikkerhet rundt arbeidsdelingen mellom kommunene. Det er også en utfordring at flere som får tilbud om den generelle helseundersøkelsen mens de bor i mottak, av ulike årsaker ikke møter opp (kan skyldes uklar informasjon, mangel på transport, mangel på barnevakt etc.) Vurdering Vi tar som forutsetning at elementene i dagens to helseundersøkelser er både nødvendige og ønskelige, men hvilke elementer bør og kan - faglig, logistisk og økonomisk sett - best samles i en ankomstundersøkelse/samtale, og hvilke elementer kan (eller bør) vente til et senere tidspunkt? Tre alternative tidspunkter har vært diskutert: ved ankomst, innen tre måneder eller ved bosetting i en kommune (dvs. ofte etter ett år eller mer). Behov for å gi informasjon og avdekke akutte psykiske og fysiske skader og lidelser, og gravide Tuberkulosetesting, lungerøntgen IGRA HIV, Syfilis, Hep B og Hep C Ved ankomst Innen 3 måneder + Særlig viktig å legge til rette for at helsebehov som ikke kan vente blir avdekket (graviditet, behov for medisiner, akutte tilstander) +God dekningsgrad +Medisinsk begrunnelse; Lunge TB trenger umiddelbar behandling +Kostnadseffektivt: Stordriftsfordeler og god effekt på reduksjon av smitte +God dekningsgrad + Mulighet for tidlig intervensjon - Oppfølging og behandling vil vanligvis ikke settes i gang ved ankomst. - informasjonsoverleveringen fungerer per i dag dårlig. - Positive svar gir ikke nødvendigvis rett til behandling dersom Akutte helsebehov kan ikke vente. Ikke aktuelt- antas for dyrt og dårlig sammenlignet med alternativene. (Lavere dekningsgrad, flere nysmittede, ressurskrevende smitteoppsporinger, dyrere å gjennomføre) + mer ro og tid for informasjon rundt testingen + Medisinsk sett gunstig; få vil ha rukket å bli syke + mer avklart hvem som får bli + Hindre videre smitteoverføring - økte transportkostnader - For IGRA kreves endring i faglige Ved bosetting (antar ca. 1 år eller mer etter ankomst) Akutte helsebehov kan ikke vente. Ikke aktuelt- for dyrt og dårlig sammenlignet med alternativene. + Rekvireres av samme lege som vil følge opp evt. positive svar. +Kan gjennomføres av blivende fastlege + helt avklart hvem som får bli, alle som avdekkes kan tilbys behandling -Kan ha rukket å smitte andre - Enkelte vil ha blitt syke. 8

113 asylsøkeren ikke får innvilget asyl. anbefalinger (ikke i lovverk) - For IGRA kreves endring i faglige anbefalinger (men ikke i lovverk) MMR vaksine til barn under 15 ved store mottak +God dekningsgrad + Medisinsk begrunnelse: Redusere risiko for utbrudd i mottaksfasen Vaksinasjon med mesling- og polioholdig vaksine til alle, start av barnevaksinasjonsprogrammet + God dekningsgrad + Medisinsk begrunnelse mindre sterk enn for barn under 15 år: Redusere risiko for utbrudd i mottaksfasen +Stordriftsfordeler og god effekt på reduksjon av smitte. + Roligere situasjon enn ved ankomst + redusere risiko for utbrudd - får ikke beskyttelse under første opphold på mottak Vurderes ikke som aktuelt, antas for dyrt og dårlig sammenlignet med alternativene. avdekke traumer, psykiske lidelser og ikke-smittsomme sykdommer og skader som trenger behandling. - ankomst situasjonen er hektisk - Hektisk ankomstsituasjon er dårlig egnet, kan være medisinsk utilrådelig + Roligere situasjon enn ved ankomst + Få vil ha blitt syke - utfordringer mht. videre oppfølging /behandling + Godt egnet situasjon +Kan gjennomføres av blivende fastlege - Enkelte vil ha blitt syke. En gjennomgang av fordeler og ulemper ved ulike tidspunkt reiser et spørsmål - kunne dagens ordning forenkles og effektiviseres dersom man f.eks.: 1) samler det som haster mest i en kort, obligatorisk ankomstundersøkelse/helsesamtale der man i tillegg til å avdekke akutte psykiske og fysiske lidelser/skader og graviditet, også gir vaksiner (MMR/Polio) til barn og voksne, og gjennomførte røntgenundersøkelse for tuberkulose, 2) utsetter øvrige elementer i den generelle helseundersøkelsen IS-1022, herunder helseundersøkelsens spørsmål relatert til traumer og psykiske lidelser og blodprøvene (IGRA, hiv, hepatitter, syfilis) til bosettingskommunen, slik at helseundersøkelsen blir et obligatorisk tilbud etter at en person er bosatt i en kommune, 3) Vurderer en rutine for oppvaksinering av asylsøkerbarn under 16 år i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet, med oppstart så tidlig som mulig? 9

114

115 NOTAT Deres ref.: Vår ref.: Saksbehandler/dir.tlf.: Geir Tollåli / Sted/dato: Bodø, Til: Fra: Adm.dir. Lars Vorland Fagdirektør GeirTollåli Helsetjenester til flyktninger og asylsøkere Flyktningestrømmen til Norge høsten 2015 har vist at det norske samfunnet ikke har vært forberedt på en situasjon med massemigrasjon. Det har vært utarbeidet enkelte lokale planverk for masseinnvandring, men utfordringene har kommet som følge av manglende sentral samordning av organisatoriske og operative ressurser i en avgjørende fase. For Helse Nord ble det tydelig på grenseovergangen ved Storskog. For spesialisthelsetjenesten har utfordringen i første rekke vært knyttet til følgende forhold. Identitet og elektronisk samhandling mellom etatene Tilgang på fagpersonell i små enheter og kommuner Sykdomsbilde hos flyktningene Koordinering på operativt nivå. 1. Identitet og elektronisk samhandling mellom etatene En situasjon med stor tilstrømning av flyktninger betinger et entydig og robust system for identitetskontroll. Flyktningene blir tildelt et ID-nummer (DUF-nummer) med en annen logikk som ikke er kompatibelt med identitetsnummer (hjelpenummer) i de elektroniske journalsystemene i helsetjenesten. Dermed har en ikke grunnlag for elektronisk samhandling. I denne situasjonen ble det nødvendig med manuelle papirbaserte system for rekvirering og tilbakemelding av nødvendige medisinske undersøkelser som røntgenundersøkelser og blodprøver. Fortsatt står de fleste prøvesvarene i permer i Kirkenes ettersom helsetjenesten ikke vet hvor flyktningene befinner seg etter opphold i akutt mottakssenter. I mange tilfeller medfører det nye undersøkelser og dobbel registrering av identitet, eller at viktige helseopplysninger ikke følger med flyktninger på videre ferden. Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: postmottak@helse-nord.no Org.nr.:

116 2. Tilgang på fagpersonell i små enheter og kommuner Grensestasjonen ved Storskog og Sør Varanger kommune har, i likhet med andre grenseoverganger, liten befolkningstetthet. Det finnes liten lokal reserve av helsepersonell både for sykehusenheten og kommunehelsetjenesten. I rapporteres det om behov for enkelte personellgrupper som radiografer, radiologer, laboratoriepersonell og hygienerådgivere. Initialt ble nødvendige og lovpålagte helsetjenester utført av personell på overtid, men slitasje på personellgruppene gjorde det nødvendig å søke bistand hos andre helseforetak og gjennom avtaler med private firma for bl.a. tolking av røntgenbilder. Gjennom systematisk arbeid med tjenesteavtaler og dugnadsånd har personellsituasjonen ved Kirkenes sykehus vært under kontroll. En situasjon med massemigrasjon betinger en mer forutsigbar og robust tilgang på helsepersonell. 3. Sykdomsbilde hos flyktningene Mange av asylsøkerne har vært friske personer, men i likhet med svenske erfaringer har de medisinske utfordringene vært knyttet til følgende områder: Tuberkulosekontroll Motstandsdyktige bakterier Gravide og barn Psykiske traumer Tannhelse a. Tuberkulosekontroll Helsemyndighetene anbefaler at undersøkelse for smittsom tuberkulose gjennomføres innen to dager etter ankomst, og senest innen 14 dager. For personer over 15 år medfører det røntgenbilde av brystet. En vanlig røntgenavdeling er dimensjonert for å klare vanlig drift, mens en situasjon med massemigrasjon vil kreve utbygging av ny kapasitet ved siden av ordinær drift. Tilsvarende gjelder for blodprøver (IGRA test) som også er en del av tuberkulosekontrollprogrammet. Det har blitt oppdage smittsom lungetuberkulose blant flyktningene. Behandling av disse pasientene skal skje i isolat med luftsmitteregime. Dette er ressurskrevende behandling som utfordrer behandlingskapasiteten (spesielt isolatkapasitet) i sykehusene. b. Motstandsdyktige bakterier Alle flyktninger vil i praksis oppfylle kriterier for screening for bærerskap av resistente bakterier (MRSA, ESBL). Dette blir aktuelt i forbindelse med innleggelse i sykehus for akutt sykdom. Disse pasientene må isoleres inntil resultatet av screeningen foreligger. For planlagte innleggelser (som for eksempel fødsler) er det en fordel om screening kan være gjort før innleggelse. 2

117 c. Gravide og barn En del flyktninger har vært gravide ved ankomst. Disse trenger spesiell omsorg med tanke på planlegging av fødsel ut fra medisinske hensyn men også kulturelle og psykososiale forhold. Barn og mindreårige er spesielt sårbare grupper mhp sykdom, ernæring, vaksinasjon, traumer og overgrep. d. Psykiske traumer I de initiale fasene har behovet for psykososial bistand fra spesialisthelsetjenesten vært liten, men etter hvert har primærhelsetjenesten fått økende behov spesialistvurderinger fra spesielt barne- og ungdomspsykiatrien. Det utfordrer behandlingsapparatet ettersom en del av flyktningene drar med seg voldsomme erfaringer som trenger kompetent tilnærming som kompliseres av utfordringer med språk og kultur. e. Tannhelse Gjennom forskrift er fylkeskommunene forpliktet til å yte nødvendig tannhelse for flyktninger og asylsøkere. Det er en erfaring at mange flyktninger har store utfordringer mhp tannhelse som krever en annen tilnærming enn hva tannhelsetjenesten er vant med. 4. Koordinering på operativt nivå. I høst har ca 5000 flyktninger passert grensen ved Storskog. I de mest hektiske fasene hadde helsetjenesten forberedt screeningprogram med personell og utstyr mens migrasjonsmyndighetene sendte flyktningene videre til andre midlertidige mottak før screeningprogrammet var gjennomført. Noen tilfeller med smittsom lungetuberkulose ble oppdaget blant flyktninger som ble undersøkt etter ankomst på neste mottak. Dermed har smittefaren vært stor og arbeidet med smitteoppsporing og miljøundersøkelser mer omfattende og komplisert enn om indekspasienten hadde blitt isolert kort tid etter grensepasseringen. Vurdering Asylsøkere og flyktninger har samme rett til helsetjenester fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten som den øvrige befolkningen. Både kommunene og spesialisthelsetjenesten har dimensjonert sin kapasitet ut fra kjent epidemiologi. En situasjon med massemigrasjon utfordrer kapasiteten og kompetansen både i primærhelsetjenesten og i helseforetakene. Spesielt hensynet til smittevern og kontroll av motstandsdyktige mikrober gir noen imperative føringer for prioritering av ressursene. I det ligger at befolkningen skal beskyttes mot smittsomme sykdommer samtidig som den enkelte flyktning skal behandles på faglig forsvarlig måte. Flyktninger og asylsøkere oppholder seg ofte lenge 3

118 i mottakssentra med stor befolkningstetthet, noe som gir økt smittepress for mange smittsomme tilstander. Av den grunn bør tuberkulosescreening skje kort tid etter grensepassering. I en situasjon der en regner med stor innvandring over tid, bør kapasitet bygges opp på siden av helsetjenesten for øvrig for å sikre kontroll. Samtidig med tuberkulosescreening ved grensepassering er det mulig å gjennomføre en strukturert helsesamtale med sykepleier / helsesøster. For den enkelte flyktning er det av betydning å få formidlet behov for helsetjenester som følge av skader eller kroniske sykdom. Det kan være behov for forskrivning av medisiner f.eks insulin til diabetikere, hjertemedisin eller annen viktig behandling. Denne kartleggingen kan ikke vente til den enkelte er endelig plassert i kommunale mottak etter flere måneder. Det kan være tegn til at migrasjon blir et fenomen som samfunnet må ta høyde for over tid. Beredskapsplaner og effektiv samordning av innsatsen bør prioriteres for gi personer med beskyttelsesbehov en god nok mottakelse samtidig som helsetjenesten til befolkning for øvrig holdes på et fornuftig nivå som ikke skaper konflikt. Ansvaret for finansieringen av tuberkulosekontroll og øvrig helsetjeneste til flyktninger og asylsøkere følger av sørge for ansvaret. I det ligger at kommuner og helseforetak med aktuelle grenseoverganger får spesiell stor belastning med finansiering av økt personellbehov, utstyr og forbruksvarer. Dette bør være nasjonens ansvar og kostnadene bæres av fellesskapet. Geir Tollåli fagdirektør 4

119 Innspill til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Helsetjenester for flyktninger og asylsøkere i 2016 Bernadette. N. Kumar, Thor Indseth, Ragnhild Magelssen, Ragnhild S.Spilker og Harald Siem Bakgrunn Migrasjon er ikke et nytt fenomen og globalt bor 214 million mennesker utenfor sitt fødeland. UNHCR estimerer at i 2015 var ca. 20 million mennesker på flukt og at halvparten av disse var barn. Tilstrømningen av flyktninger til Europa er ikke noe nytt, men omfanget, i hvert fall i etterkrigstiden, er overveldende for de fleste land. Boks 1 viser viktig begreper og definisjoner relatert til migrasjon Migrasjon: Geografisk forflytning av permanent eller semi-permanent art Tvungen migrasjon: Betegner flyktninger og menneskehandel Frivillig migrasjon: Betegner gjerne arbeidsinnvandrere, studenter, familieetablerere etc. Flyktning: Person som har måttet flykte av fare for liv og helse Kvoteflyktning: Person som oppfyller FNs flyktningkonvensjon, og som Norge tar imot etter forespørsel fra FN. Asylsøker: Person som kommer til Norge på egenhånd og ber om beskyttelse. Kan få midlertidig opphold under søknadsprosessen. Hvis asylsøknaden blir innvilget, får søkeren status som flyktning (asyl) og beskyttelse i Norge. Opphold på humanitært grunnlag: oppholdstillatelse på grunn av sterke menneskelige hensyn eller særlig tilknytning til Norge. Eks. enslig mindreårige og personer utsatt for menneskehandel. Internt fordreven: Flyktning som ikke har krysset en landegrensene Arbeidsinnvandrer: Person som lovlig har flyttet over en landegrense for å skaffe arbeide I Norge kan opphold og arbeidstillatelse gis til spesialister og sesongarbeidere. EØS-borgere trenger ikke egen oppholdstillatelse, men må registreres (må kunne forsørge seg selv). Kilde: Brochmann 2006, Kjeldstadli 2001, SSB/innvandring, UDI.no Noen europeiske land har betydelig erfaring med stor-skala innvandring; fra Algerie til Frankrike i 1960, fra Øst-Afrika til Storbritannia i 1970 og flyktninger fra det tidligere Jugoslavia til flere land på tallet. Selv om totalantallet var mindre på 90 tallet var de fleste av de 27 EU-landene på denne tiden også mindre velstående. Det var kanskje mindre motstand til asylsøkere var da, fordi de fleste asylsøkere kom fra Balkan og ble oppfattet som "europeisk" og også fordi det var forventet at fleste ville vende tilbake, noe mange gjorde. Figur 1 viser årlige asylsøknader i de 27 EU-landene fra Kilde: Eurostat 1

120 Den nåværende tilstrømningen av uautoriserte mennesker til Hellas begynte for omlag fem år siden. Det var et resultat av en "vennskapsavtale" mellom Berlusconi og Gaddafi i 2009, som hindret båtene i å forlate Libya. På bakgrunn av dette byttet migranter reiserute via Tyrkia til Hellas. Hellas har også forsøkt å forhandle frem en "vennskapsavtale" med Tyrkia i 2010, men Tyrkia ønsket ikke å inngå en avtale (1). Det ble først oppnådd en enighet om dette 30 november 2015 i Brussel. Etter internasjonale konvensjoner som har blitt ratifisert (Geneva Convention/1969 protocol) er det ikke lov for EU å hindre flyktninger i å migrere. Derfor prøver en del land heller å forhandle slike avtaler med land som Marokko, Libya og Tyrkia for å stanse flyktningene. Migranter som kommer til Hellas ønsker ikke å bo der fordi Hellas har lite å tilby dem. Hellas har ikke engang et organisert asylsystem. Hellas har store utfordringer med å ta vare på sine egne borgere, så de ønsker ikke at migrantene blir og lar dem reise videre til andre land. Situasjonen i Italia var lignende, men i en mye mindre skala. Når flykntninger først har kommet til Europa så er det de selv som velger mottakerland eller de som planlegger deres reiser. Tysklands popularitet blant asylsøkere har vært økende siden Den første grunnen er fordi det er det største landet i Europa. Hvis vi sammenligner land i Europa ved å se på forholdet mellom asylsøkere til den totale befolkningen("asylsøkertetthet") så er den mest åpenbare determinant for asylsøkertetthet BNP per innbygger (relativ rikdom i landet). Figur 2 til venstre viser gjennomsnitt asylsøker tetthet i løpet av de siste tre årene, Kilde: Ingleby D, 2015 Denne sammenhengen er svært viktig for å forstå asylsøkerstrømmer. Det er lite sannsynlig at asylsøkere dra til land som ikke kan ta vare på dem og som ikke kan tilby dem en framtid. Figurene over viser er at det normalt er en balanse mellom et lands evne til å håndtere asylsøkere og hvor mange som kommer. Figur 3 til høyre viser landene med høyest tetthet av asylsøkere, antall røde land har økt betydelig i Selv om Tyskland har en høy asylsøkertetthet i 2015 (1 i 225) er den ikke like høy som Sverige, Østerrike og Ungarn (1 i 152, 134 og 59). I Ungarn er tallet veldig høyt, men de fleste vil snart forlate landet så land som Sverige og Østerrike er under stort press. Når det gjelder begrepet "press", må disse tallene sees i et globalt perspektiv. Selv i Sverige og Østerrike, vil asylsøkere som ankommer i 2015 være mindre enn 1 % av den totale befolkningen. Derimot vartilsvarende tall for Libanon i fjor var 23% og 50 ganger mer enn for Tyskland. Tyskland er fem ganger rikere enn Libanon derfor er "press" er et relativt begrep. Situasjon i Norge I likhet med resten av Europa har antall asylsøknader i Norge økt fra i 2014 til i