Torsdag 17. mars 2016, kl , KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Transkript

1 MØTEINNKALLING Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 17. mars 2016, kl , KS Agenda Møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet 1. nestleder: Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS 2. nestleder: Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/rådmann, Nye Sandefjord kommune Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Synne Lerhol, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder Nina Bachke, seniorrådgiver Elida Rønnaug Hole Wirkola, rådgiver Innkalt av Leder Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 3. mars 2016 Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 1 / 4

2 MØTEINNKALLING Sak 14/16 Sak 15/16 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 3. mars 2016 Sekretariatets utkast til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 29. januar 2016 ble sendt ut 10. februar 2016 og godkjent 17. februar Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sak 16/16 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Sak 17/16 Sak 18/16 Sekretariatets utkast til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatet har ingen oppfølgingspunkter å orientere rådet om. Innkomne forslag Sekretariatet har ikke mottatt nye forslag til saker siden det foregående rådsmøtet. Sak 19/16 Vignetter Tre vignetter ble utsatt fra rådsmøtet 29. januar Av tidshensyn legges bare én av disse fram på dette møtet. De to øvrige vil etter planen legges fram på rådsmøtet 2. juni Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vignett 19/16: Hvilket ansvar har det offentlige helsevesen for pasienter med egenbetalte legemidler? Forslagsstiller: Klinisk etikkomité Helse Bergen HF Vignetten vil bli presentert av Ingrid Miljeteig, sekretær for Klinisk etikkkomité, Helse Bergen HF Sak 20/16 Sekretariatets utkast til vedtak: Rådet ønsker at saken forberedes og tas tilbake til rådet som drøftingssak. Drøftingssak: Økt tilbud om hjemmedialyse - hva skal til for å lykkes? Rådet har tidligere blitt orientert om Kunnskapssenterets rapport om effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder, der det framkom at hjemmedialyse er det mest kostnadseffektive alternativet. Rådet ba om at saken ble fulgt opp. Styreleder i pasientforeningen, Ragnar Skjøld har i det offentlige ordskiftet tatt opp spørsmålet om hva som hindrer at flere Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 2 / 4

3 MØTEINNKALLING pasienter som selv ønsker hjemmedialyse, kan få tilrettelagt for det. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Kronikk av Ragnar Skjøld, styreleder i Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte: «Hvorfor tviholder norske sykehus på dialysepasientene?» Saksdokument: sammendrag av rapport 19/2013 fra Kunnskapssenteret: «Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder hos pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge» Saksdokument: Årsrapport fra Norsk nefrologiregister 2014 Saksdokument: Notat fra Helsedirektoratet om finansiering av dialysebehandling Saksdokument: Innspill fra de regionale helseforetakene Saken vil bli belyst av: Sekretariatet Overlege og leder i Norsk nyremedisinsk forening Egil Hagen, Sørlandet sykehus HF Styreleder Ragnar Skjøld, Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte Forskningsleder Marianne Klemp, Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet Sekretariatets utkast til vedtak: Pasienter som er avhengig av dialyse i lang tid, bør så fremt det er medisinsk og praktisk mulig, og de selv er motiverte, tilbys dialyse i eget hjem. Hjemmedialyse vil kunne gi pasienten bedre livskvalitet og innebærer dessuten god anvendelse av helsetjenestens ressurser sammenholdt med dialyse utført i sykehus. Helsedirektoratet bes om i samarbeid med de regionale helseforetakene (RHFene) og fagmiljøet sikre at finansieringsordningene ikke er til hinder for økt satsting på hjemmedialyse. Sak 21/16 RHFene bes om å utarbeide regionale strategier for å fremme hjemmedialyse. (alternativt: Det bør utarbeides nasjonale faglige retningslinjer for nyreerstattende behandling.) Drøftingssak: Åpenhet om premisser i prioritering Det er nylig akseptert som prinsipp at prisen det offentlige betaler for legemidler, skal kunne holdes hemmelig, også i prioriteringer som i stor grad hviler på beregnet kostnadseffektivitet. Beslutningen skaper utfordringer dersom målet stadig skal være at prioriteringene skal gi likebehandling på tvers av pasientgrupper og beslutningsorganer, og for pasienters mulighet til Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 3 / 4

4 MØTEINNKALLING få innsyn i grunnlaget for prioriteringer som gjelder dem selv. Også rådet rådet vil måtte vurdere sin arbeidsform som en konsekvens av hemmelige kostnader. I denne saken belyses utfordringene, og mulige strategier drøftes. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: Sekretariatet Professor Mads Andenæs, Universitetet i Oslo Professor Bjarne Robberstad, Universitetet i Bergen Avdelingsdirektør Erik Hviding, Helsedirektoratet Sekretariatets utkast til vedtak: Det er et mål at beslutningene som gjøres i helsetjenesten, skal medføre likebehandling på tvers av pasientgrupper og tiltak. Det innebærer at de samme grensene for akseptabel ressursbruk skal gjelde for alle tiltak med sammenliknbar effekt når tilstandene er like alvorlige. For å kunne prioritere mellom tiltak til ulike pasientgrupper er det avgjørende å ha informasjon om tiltakets virkning på alle prioriteringskriterier. I beslutninger om hvorvidt det offentlige skal finansiere legemidler, står kostnadseffektivitetsberegninger sentralt. Det er nylig akseptert at prisene på legemidlene kan holdes hemmelige. Dermed vil ikke informasjon om ressursbruk eller kostnadseffektivitet være kjent for andre enn den aktuelle beslutningstaker, og prinsippet om likeverdige prioriteringer vil bli utfordret. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgssektoren ber på denne bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet i sitt arbeid med prioriteringsmeldingen å vurdere hvorvidt ressursbruk og kostnadseffektivitet fortsatt kan vektlegges som kriterier for åpne og likeverdige prioriteringer på tvers av pasientgrupper og beslutningsorganer. Sak 22/16 Eventuelt Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 4 / 4

5 Sak 15

6

7 MØTEREFERAT Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Fredag 29. januar 2016 kl , Raumergården Hotel, Ask, Gjerdrum Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, FFO Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/ rådmann, Nye Sandefjord kommune Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF (til kl ) Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF (til kl ) Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder Nina Bachke, seniorrådgiver Ånen Ringard, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver Forfall Lars Rottem Krangnes, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Elizabeth Nygaard, seniorrådgiver, sekretariatet Innkalt av Leder Nasjonalt Råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato 5. februar 2016 Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 1 / 9

8 MØTEREFERAT Sak 1/16 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder, Bjørn Guldvog, ønsket velkommen. Det ble gjennomført en presentasjonsrunde fordi det også denne gang var nye medlemmer til stede. Det ble opplyst om at drøftingssaken ville bli behandlet før vignettene på dagens møte. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Sak 2/16 Godkjenning av referat Referatet ble sendt ut til rådsmedlemmene 14. desember 2015 og godkjent per e-post 21. desember Sekretariatet redegjorde for at innleder på forrige rådsmøte, Drude Fugelseth, i etterkant hadde gjort oppmerksom på en feil i referatet på sak 41/15. Rådet ble anmodet om å godkjenne en rettelse i referatet på dette punktet. Vedtak: Rådet godkjenner rettelse av referatet fra på sak 41/15 «Behandling og oppfølging av premature barn». Innleder ønsker presisert at «Konsensus var på OUS og dermed retningsgivende for sykehusene i Helse Sør-Øst, men det har ikke vært en egen konsensussak i Helse Sør-Øst.» Sak 3/16 Habilitet Det var ingen som hadde meldt om habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste. Sak 4/16 Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatsleder gjennomgikk raskt punktene fra den skriftlige oversikten. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 5/16 Innkomne forslag Sekretariatsleder redegjorde for at det var kommet inn ett nytt forslag. Professor Erik Nord har fremmet et forslag om at rådet drøfter spesifikke verdispørsmål for helseøkonomi og grenser for betalingsvillighet. Forslaget er planlagt som vignett i et senere møte. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 2 / 9

9 MØTEREFERAT Sak 6/16 Vignetter Vignett 6/16-2: Prioritering av begrensede akutt-kirurgiske ressurser Saken ble belyst av: Johan Ræder, overlege ved Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo Hans presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside. Rådsleder minnet om at en i en vignettbehandling kun skal ta stilling til om saken skal utredes videre og behandles i rådet. Flere tok til orde for at vignetten skulle avvises. Argumentene for dette var ulike. Det ble argumentert for at denne saken har et for snevert perspektiv, og at det er vanskelig å se på sykehusorganisering isolert, uten samtidig å se på konsekvensene for kommunehelsetjenesten. Det er ikke kun et spørsmål om akuttberedskap, men også om å ha kompetanse tilgjengelig lokalt. Andre rådsmedlemmer var opptatt av at tidspunktet for å drøfte en slik problemstilling er vanskelig når det allerede i løpet av våren skal foretas veivalg på dette området, som en del av Nasjonal helse- og sykehusplan. På dette området dreier det seg i stor grad om hva som er politisk mulig, slik at det kan være vanskelig å få gode diskusjoner omkring denne problemstillingen nå. Rådet vil lett komme i etterkant av prosessen. Ett rådsmedlem var opptatt av at også i en slik sammenheng må en tørre å spørre seg om kost-nytte-vurderinger, og om ressursene kunne vært brukt på en måte som kommer flere pasienter til gode. Saken tar opp to prinsipielle spørsmål, knyttet til betalingsvillighet for beredskap, og om det er relevant å benytte prioriteringskriteriene også på spørsmål om organisering av helsetjenesten. Det ble tatt til orde for at rådet kan komme tilbake til disse mer overordnede problemstillingene på et annet tidspunkt. Rådsleder konkluderte med at saken ikke tas tilbake til rådet i sin nåværende form. Følgende tre vignettene ble ikke diskutert på grunn av mangel på tid: Vignett 6/16-1: Tannhelse i den voksne befolkningen Vignett 6/16-3: Hvilket ansvar har det offentlige helsevesen for pasienter med egenbetalte legemidler? Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 3 / 9

10 MØTEREFERAT Vignett 6/16-4: Gentesting ved alvorlig sykdom Vedtak: Sak 6/16-2 Saken tas ikke tilbake for drøfting i Nasjonalt råd. Sak 6/16-1, sak 6/16-3 og sak 6/16-4 utsettes til neste møte. Sak 7/16 Drøftingssak: Konstituering Rådsleder redegjorde for at rådsmedlemmene hadde hatt opplæringsseminar dagen i forveien, og at rådet der hadde forberedt drøftingen av rådets arbeidsform, samt dagens punkt om konstituering. Det har i forkant av møtet vært fremmet to kandidater til vervet som nestleder i rådet, Tone Marie Nybø Solheim, som representerer kommunesektoren, samt Anne Lise Ryel, som representerer brukerorganisasjonene. Rådet hadde på seminaret samlet seg om en løsning der begge går inn i nestledervervet, henholdsvis som 1. og 2. nestleder. Valget foretas formelt i dagens rådsmøte. Rådsleder understreket at det er 1. nestleder som står først i rekken når det gjelder å overta leders oppgaver i leders fravær. Ett rådsmedlem viste også til at det er viktig å huske at rådet ikke med dette valget får et arbeidsutvalg. Etablering av arbeidsutvalg har rådet i flere omganger uttrykt at det ikke ser som ønskelig. Vedtak: Tone Marie Nybø Solheim velges som 1. nestleder i rådet. Anne Lise Ryel velges som 2. nestleder. Sak 8/16 Drøftingssak: Rådets arbeidsform Rådsleder redegjorde for at rådsmedlemmene hadde hatt opplæringsseminar dagen i forveien, og at rådet der hadde forberedt drøftingen av rådets arbeidsform. Basert på konklusjonene fra denne diskusjonen la sekretariatet fram et utkast til vedtak. Rådet sluttet seg til samtlige punkter, med unntak av punktet om vedtaksdyktighet. Det ble fremmet forslag om at rådet ikke skal kunne fatte vedtak dersom under halvparten av rådsmedlemmene er til stede. Det ble for øvrig minnet om et ønske fra flere rådsmedlemmer om at det skal sendes ut innkalling til rådsmøtene i Outlook, slik at møtedatoene kommer direkte inn i rådsmedlemmenes kalendre. Flere tok opp igjen punktet om sekretariatets mulighet til å fremskaffe god og gjennomarbeidet dokumentasjon som saksgrunnlag til de ulike sakene som skal til behandling i rådet. På grunn av vesentlige nedskjæringer i helseforvaltningen, deriblant på den delen av Kunnskapssenteret som nå er Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 4 / 9

11 MØTEREFERAT innlemmet i Folkehelseinstituttet, vil det være vanskeligere å få utarbeidet metodevurderinger og lignende kunnskapsgrunnlag som tidligere har vært viktig grunnlag i rådssakene. Det ble enighet om ikke å rette en samlet henvendelse fra rådet til departementet i denne omgang, men at problemstillingen blir fulgt nøye i tiden som kommer. Rådsleder minnet om at rådsmedlemmene i større grad må påregne at deres organisasjoner må bidra i arbeidet med å belyse sakene ved å levere saksgrunnlag når de blir bedt om det. Vedtak: Rådet diskuterte 29. januar 2016 sin arbeidsform og ble enige om følgende: Vedtaksdyktighet ved forfall: Rådet kan ikke fatte vedtak dersom under halvparten av medlemmene er til stede. Leder, nestledere og sekretariat avgjør sammen om møtene skal avlyses dersom det blir for mange varslede forfall. Sekretariatet utformer forslag til vedtak i møtedokumentene. Konsensus: Rådet ønsker å myke opp den tidligere etablerte praksis med å tilstrebe konsensus i de saker rådet behandler. Møtestruktur: Rådet avholder fortsatt 4-5 møter hvert år, primært i Oslo eller på Gardermoen. Det tas sikte på at ett av møtene i 2017 avholdes i Midt- Norge med et lokalt arrangement, som rådsmedlemmene fra Trøndelag tar på seg å arrangere. Dokumentene til rådsmøtene skal publiseres og sendes ut senest 2 uker før rådsmøtet. Ettersendelse av dokumenter skal skje en gang 4 dager før rådsmøtet. Saksgrunnlag for rådets drøftinger: Sekretariatsleders redegjørelse ble tatt til orientering. Rådsmedlemmene bidrar med saksgrunnlag når dette etterspørres. Det åpnes for at det ikke i alle saker er forslagsstiller som selv presenterer vignettene. Sak 9/16 Drøftingssak: Årsrapport 2015 Sekretariatsleder presenterte hovedpunkter fra årsrapporten. Hennes presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside: Årsrapport Det framkom et ønske om å endre «kommunesektorens organisasjon» til «kommunesektoren» under punktet i årsrapporten som lister opp de ulike delene av helsetjenesten som er representert i rådet. Det ble stilt spørsmål om bruken av bilder i årsrapporten var nødvendig. Sekretariatet fikk i oppgave å vurdere billedbruken. Vedtak: Sekretariatet ferdigstiller årsrapporten og innarbeider de innspillene som kom fram i diskusjonen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 5 / 9

12 MØTEREFERAT Sak 10/16 Orienteringssak: Innspill fra sekretariatet til prioriteringsmeldingen Sekretariatsleder orienterte kort om oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i forbindelse med forarbeidet til prioriteringsmeldingen som er varslet i juni Det ble kommentert at dette var en gjennomgang som var nyttig og interessant både for nye og gamle rådsmedlemmer. Det ble trukket fram at gjennomgangen viser rådets tendens til å fatte lange vedtak, og det ble uttrykt en intensjon om å fatte kortere og tydeligere vedtak i fortsettelsen. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 11/16 Drøftingssak: Helsesjekk av flyktninger og asylsøkere Saken ble belyst av: Svein Lie, divisjonsdirektør i Helsedirektoratet Rådsmedlem Camilla Stoltenberg, direktør i Folkehelseinstituttet Rådsmedlem Lars Vorland, administrerende direktør i Helse Nord Rådsmedlem Bernadette Kumar, direktør for Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Rådsmedlem Tone Marie Nybø Solheim, fung. direktør for forskning, innovasjon og digitalisering i KS Deres presentasjoner, med unntak av Lars Vorland sin, er lagt ut på sakens hjemmeside. Lars Vorland hadde en muntlig presentasjon, uten lysark. Han la vekt på at det i løpet av høsten var kommet 5000 flyktninger over grensen fra Russland, ved Storskog i Sør-Varanger kommune. I nord er dette Schengengrense. Situasjonen i dag er mangel på oversikt over hvor det har blitt av dem som har avgitt prøver, og der det nå foreligger prøvesvar. Hvem har egentlig ansvaret når det blir oppdaget tuberkulose? Det har oppstått mange praktiske problemer underveis, slik som mangel på tolketjenester, mangel på isolater og mangel på bygg som er tilpasset nytt utstyr. Det er også uklart hvem som skal ta de ekstrautgiftene som oppstår. Det har heldigvis vært noe ledig kapasitet på sykehuset i Kirkenes. Det er nå bekymring knyttet til at det skal flyttes inn i nytt sykehusbygg, og at dette er nedskalert i størrelse. Rådsleder minnet om at bakgrunnen for saken var hans forslag på forrige rådsmøtet. Han viste til at det var omdelt et skriftlig innspill til saken fra Smittevernoverlegene. Dette er også lagt ut på sakens hjemmeside. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 6 / 9

13 MØTEREFERAT Det forelå utkast til ulike vedtak i sakspapirene. Det ble underveis lagt fram et utkast til nytt vedtak fra Camilla Stoltenberg, deretter et nytt utkast fra sekretariatsleder basert på diskusjonen i møtet. Et revidert utkast av dette siste forslaget ble enstemmig vedtatt etter en del redigering i plenum. Det ble slått fast flere ganger i diskusjonen at prioriteringskriteriene skal gjelde også når det gjelder helsetilbud til flyktninger og asylsøkere. Det ble samtidig understreket at det ikke alltid er selvsagt hvordan de skal komme til anvendelse i denne sammenheng, og at det er snakk om prioritering på mange ulike nivåer. Det ble argumentert med at det vil kunne komme flykninger til Norge i løpet av våren, og at det er viktig å finne hensiktsmessige løsninger innenfor det som er mulig å få til, samtidig som en rigger gode systemer. Et viktig og tilbakevendende moment i rådets diskusjon var mangelen på kunnskap og dokumentasjon om hvilke tiltak som virker. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke grunnlag for å kunne gi tydelige anbefalinger om de ulike tiltakene. Det ble fra flere tatt til orde for at den tidlige helsesamtalen ikke kan begrunnes med bakgrunn i kunnskap, den har kun vært et tilbud noen steder, og den bør derfor utgå som en generell anbefaling. Det ble også nevnt at en tidlig helsesamtale har etiske utfordringer knyttet til seg, fordi det å avdekke forhold som ikke senere følges systematisk opp, er uheldig. Det ble også stilt spørsmål ved om denne første sjekken har kommet på et for tidlig tidspunkt. Det er lite kunnskapsgrunnlag også for helseundersøkelsen, men det ble vist til at den er i tråd med det som gjøres i andre land. Det ble likevel fremmet forslag om at kommunene i større grad bør ha en risikobasert tilnærming, der det å ha oversikt og vurdere risiko er viktigere enn å gjennomføre systematiske helseundersøkelser, særlig når kapasiteten er under press. Et sterkere fokus på behov, en «triage»-tankegang, vil være bedre for de kommunene som skal organisere dette. Rådsleder minnet rådet om at en slik tilnærming vil innebære et lavere ambisjonsnivå enn det som har ligget til grunn frem til nå, også gjennom Helsedirektoratets veileder. God og tilrettelagt informasjon, slik at helsetjenesten oppsøkes når det foreligger et behov, er avgjørende dersom en går bort fra at alle rutinemessig skal få en samtale og/eller undersøkelse. Det ble argumentert med at hensynet til befolkningens trygghetsfølelse må tas med i vurderingen av hvilke tiltak som skal være på plass. Selv om en ikke kan være sikre på fange opp tilfeller som utgjør en risiko, så må en fortsatt ha som ambisjon å få det til. Flere pekte på at kommunene har ulike utfordringer og organiserer sine tjenester på ulik måte. Ofte er det den enkelte kommunes ressurser som avgjør hvilket tilbud som gis, og det ble stilt spørsmål ved om dette er en riktig måte å Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 7 / 9

14 MØTEREFERAT håndtere en slik nasjonal utfordring på. Det ble også minnet om at ut fra historiske tall så blir om lag 70 % av flyktningene/asylsøkerne boende i Norge, slik at det er viktig å ha dette som utgangspunkt for de valgene som gjøres. Det ble også trukket fram at det kan være nødvendig med ytterligere kompetansebygging flere steder, blant annet omkring psykiske traumer. En stor del av diskusjonen var knyttet til viktigheten av å få på plass et informasjonssystem som sikrer at det er mulig å følge den enkeltes helseopplysninger fra ankomst til varig bosetting. Det var imidlertid noe uenighet blant rådsmedlemmene om hvor konkret og omfattende vedtaket skulle være på dette punktet, all den tid det er mye som allerede gjøres på området. Viktigheten av å få tildelt d-nummer raskere ble tatt opp av mange. Det er avgjørende med oversikt, for uten dette svekkes alle de andre tiltakene som settes i gang. Vedtak: Helsetilbudet til flyktninger og asylsøkere må følge den samme prioriteringslogikken som gjelder for øvrige helsetjenester som tilbys i offentlig regi. God og tilpasset informasjon om det norske helsesystemet må gis til alle flyktninger og asylsøkere. Kunnskapsgrunnlaget for dagens anbefalinger om helseundersøkelser til alle er svakt, og anbefalingene er ikke utviklet med sikte på en situasjon med svært stor tilstrømning. For å bedre prioriteringsgrunnlaget må forskning og kunnskapsutvikling om effekt og kostnader av tiltak rettet mot flyktninger og asylsøkere styrkes. Helsetilbudet til asylsøkere høsten 2015 bør gjennomgås systematisk så raskt som mulig og på ulike nivåer. Erfaringene bør sammenstilles nasjonalt. Etter det rådet kjenner til, foreligger det ikke god dokumentasjon som gjør at rådet kan tilrå en tidlig helsesamtale. Kartlegging av helsetilstanden til enkeltindivider kan skape etiske utfordringer dersom det som avdekkes, krever langvarig oppfølging som ikke blir ivaretatt. Ved kapasitetsproblemer kan en mer risikobasert tilnærming representere en riktigere prioritering av helsetjenestens ressurser. Kommunesektoren har ansvar for å holde oversikt over helsetilstanden, inkludert tannhelsen, i befolkningen og iverksette nødvendige tiltak. Helsemyndighetene må bidra til at personidentifiserbar helseinformasjon om flyktninger og asylsøkere er tilgjengelig for helsetjenesten gjennom forløpet. Systemet må være del av den vanlige informasjonshåndteringen i helsesystemet, dvs. elektroniske journaler og registerdata. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 8 / 9

15 MØTEREFERAT Prioriteringsrådet har ikke vurdert den delen av helseundersøkelsen som har smittevern som formål. Smitteverntiltak må vurderes og ivaretas av de helsemyndighetene som er ansvarlige for dette. Sak 12/16 Drøftingssak: Helse i utvikling 16 Rådsleder minnet om konklusjonen på forrige rådsmøte var at Helse i utvikling skulle gjennomføres, og man drøftet muligheten for å få til et spleiselag. Det har kommet ulike svar på en henvendelse som er sendt til flere av rådsmedlemmene. Rådsleder konkluderte med at samlet sett er det ikke tilslutning til å gjennomføre et spleiselag. Sekretariatsleder redegjorde for at uten finansiering er det ikke mulig å arrangere Helse i utvikling 16. Det er ikke spesifisert i tildelingsbrev og oppdragsbrev fra departementet at det skal arrangeres en slik konferanse. Flere ga uttrykk for at det er synd at det ikke kan arrangeres en konferanse, både fordi det i år kommer en prioriteringsmelding, samt at det har vært en konferanse av høy kvalitet, som har blitt gjennomført årlig siden Det ble tatt til orde for å lete etter andre løsninger for å få satt prioritering på dagorden, for eksempel i forbindelse med at prioriteringsmeldingen blir lagt fram, ved å være en del av programmet på andre konferanser eller ved å arrangere seminarer eller lignende av en helt annen målestokk. Vedtak: Helse i utvikling vil ikke bli gjennomført i Sekretariatet bes se nærmere på alternative løsninger i tråd med innspillene fra rådet. Sak 13/16 Eventuelt Neste møte vil bli avholdt torsdag 17. mars 2016, i lokalene til KS Agenda. Møtesenteret er sentralt plassert, rett over gaten for Nationaltheatret stasjon (utgang Vika). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 9 / 9

16

17 Sak 19

18

19 SAKSDOKUMENT Møtesaksnummer 19/16 Saksnummer 16/4638 Dato 1. mars 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Vignetter Bakgrunn Rådet vedtok i 2007 en modell for hvordan saker behandles. Saker forelegges rådet først i form av en vignett, som er en kortfattet beskrivelse av en problemstilling. Rådet tar i vignettdiskusjonen stilling til om dette er en sak man ønsker å få seg forelagt på et seinere tidspunkt til drøfting, og hvilke aspekter ved saken som skal utredes i forkant av drøftingen. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet - Vignett 19/16-1: Den offentlige helsetjenestens ansvar for pasienter med egenbetalte legemidler Forslagsstiller: Klinisk etikkomité Helse Bergen HF Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 1 / 1

20

21 VIGNETT Møtesaksnummer 19/16 Saksnummer 16/7256 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 8. desember 2015 Klinisk etikk-komité, Helse Bergen HF Siv Cathrine Høymork 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser 2. Uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester Hvilket ansvar har det offentlige helsevesen for pasienter med egenbetalte legemidler? Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Klinisk etikk-komite i Helse Bergen HF (KEK) mottok 2. oktober 2015 en henvendelse fra Lungeavdelingen ved sykehuset. Henvendelsen dreide seg om behandling av pasienter med lungekreft med et nytt legemiddel (nivolumab). Medikamentet nivolumab hadde da KEK vurderte det markedsføringstillatelse under navet «Opdivo» for malignt melanom, men ikke for lungeplateepitelkarsinom. Det er nå til vurdering i «Nye Metoder» for lungekreft, og er dermed fortsatt ikke en del av den offentlig finansierte behandlingstilbudet. Systemet for innføring av nye og kostnadskrevende metoder i spesialisthelsetjenesten er beskrevet i en rekke offentlige dokumenter. Det ble etablert i 2012 og lansert i januar Beslutningsforum for nye metoder ble etablert i mai 2014 ( Beslutningsforum har bestemt at nye metoder som er til metodevurdering ikke skal tas i bruk. Dette skal sikre lik behandling av pasienter, uavhengig av hvor de får behandling, eller hvem som er behandlende lege og følger prinsippet om én dør inn for legemidler til ordinær klinisk bruk. Forumet har likevel åpnet for at det kan gjøres unntak fra dette, dersom alle fagdirektørene i de regionale helseforetakene godkjenner tidligere bruk (Legemiddelmeldingen 2015). KEK Bergen avgav innstilling i saken 8. oktober. Komiteen konkluderte med at i den konkrete saken tilsa hensynet til likebehandling at det offentlige ikke kan forskjellsbehandle pasienter som etterspør et tilbud som ikke er offentlig finansiert. Det vil si at pasienter med ikke-småcellet lungekreft, i den perioden legemiddelet er til vurdering i Beslutningsforum, ikke bør få administrert nivolumab ved Lungeavdelingen, selv om de betaler for dette selv. Parallelt med behandlingen av saken i KEK pågikk det en diskusjon om spørsmålet i media. Diskusjonen avdekket at det, til tross for presiseringen i Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 1 / 2

22 VIGNETT Legemiddelmeldingen, var ulike syn blant politikere og jurister på om det offentlige helsevesenet kan si nei til å administrere egenfinansierte legemidler. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) redegjorde i et brev til de regionale helseforetakene datert 2. oktober for sitt syn i saken. I brevet konkluderer HOD med «pasienten ikke kan kreve at sykehuset skal bistå i tilfeller hvor pasienten har kjøpt inn et legemiddel som ikke er tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten. Sykehuset på sin side har heller ingen plikt til å bistå pasienten i slike tilfeller». Avslutningsvis viser HOD til den kommende stortingsmeldingen om prioritering og peker på at Stortinget der vil bli invitert til også å drøfte spørsmål knyttet til egenfinansierte legemidler. Klinisk etikk-komité i Helse Bergen har, da den opplever at det fremdeles er behov for avklaring på nasjonalt nivå, ønsket at problemstillingen diskuteres i Nasjonalt råd for prioritering. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Denne saken reiser ulike prinsipielle spørsmål. For det første handler den om hva det offentlige helsevesenet skal tilby. For det andre illustrerer saken at det er viktig å få på plass klare regler og en entydig praksis for fra hvilket tidspunkt et nytt tiltak kan sies å være en del av de offentlig finansierte tjenestene. Eller mer konkret: hvilket ansvar har det offentlige helsevesenet for å administrere medikamenter med markedsføringstillatelse før medikamentet er (ferdig) vurdert for og gitt offentlig refusjon? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Pasienter og grupper hvor nye legemidler er til vurdering i «Nye metoder». Antall pasienter vil variere etter hvilket legemiddel som er under vurdering. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Spesialisthelsetjenesten. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? 1. Meld. St. 28 ( ): «Legemiddelmeldingen. Riktig bruk- bedre helse.». Meldingen er i skrivende stund til behandling i Stortinget. 2. Den varslede stortingsmelding om prioritering (i løpet av 2016). 3. Brev fra HOD til de fire RHFene datert 2/ Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 2 / 2

23 Sak 20

24

25 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 20/16 Saksnummer 16/6655 Dato 1. mars 2016 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Økt tilbud om hjemmedialyse hva skal til for å lykkes? Sammendrag Pasientforeningens styreleder har i det offentlige ordskiftet tatt til orde for at flere pasienter bør få tilrettelagt for hjemmedialyse. Han hevder at det er et mysterium hvorfor sykehusene «tviholder» på dialysepasientene. Hjemmedialyse er nylig vist å være et mer kostnadseffektivt behandlingstilbud enn dialyse på sykehus og i dialysesatellitter. I handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) er «økt satsing på desentralisert og hjemmebasert dialysebehandling for egnede pasienter» anført som en strategi. Det ser ut til at antall pasienter som dialyseres i satellitter øker, mens andelen i hjemmedialyse i hvert fall ikke ser ut til å øke. Hovedproblemstilling Hvilke tiltak bør iverksettes for at flere pasienter kan få tilbud om dialyse i eget hjem? Rådets tidligere behandling På rådsmøtet 10. februar 2014 ble rådet orientert om en rapport om effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge. Rapporten var utarbeidet av Kunnskapssenteret på bestilling fra Helsedirektoratet. i I rådsmøtet framkom blant annet at den mest kostnadseffektive formen for dialysebehandling hjemmebehandling med peritonealdialyse er lite benyttet i Norge. Det ble sagt at dette til dels har historiske årsaker, og til dels skyldes at man tidligere ikke har hatt kunnskap om kostnadseffektiviteten ved de ulike dialysemetodene. Vedtaket lyder «Redegjørelsen tas til orientering. Rådet anmoder om at saken følges opp.» På det påfølgende rådsmøtet, 7. april 2015, spurte rådsmedlem Audun Hågå under sak 15/14 om RHFene hadde fulgt opp saken om ulike dialysemetoder. Rådsmedlem Trond Michael Andersen svarte at saken var fulgt opp fra RHFenes side. Bakgrunn for saken Styreleder i Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte, Ragnar Skjøld, skrev 5. oktober 2015 en kronikk i Dagens medisin med tittel: «Hvorfor tviholder i Bakgrunnen for at denne rapporten ble bestilt, er Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ), der det er anført som tiltak: «utredning av kostnader ved ulike modeller for nyreerstattende behandling». Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 1 / 14

26 SAKSFRAMLEGG norske sykehus på dialysepasientene?»(1) Her viser Skjøld til Kunnskapssenterets rapport og hevder at en økt satsing på hjemmedialyse kunne spart samfunnet for store summer samtidig som flere pasienter kunne fått et bedre liv. Pasienten slipper å reise flere ganger i uka og kan fortsette i arbeid eller med studier, skriver Skjøld, og videre at hjemmedialyse kan gi mulighet for hyppigere behandling og økt behandlingstid og dermed kunne gi helsemessige fordeler. Han skriver videre at det ikke har vært iverksatt effektive tiltak som fremmer hjemmedialyse, og at det er underlig at Norge har en relativt lav andel hjemmedialyse med tanke på det spredte bosettingsmønsteret her. Sekretariatet kontaktet Skjøld etter å ha lest kronikken og foreslo å følge opp rådets vedtak i 2014 i form av en drøftingssak, der hensikten ville være å identifisere mulige hindre for og tiltak som kan medvirke til at flere motiverte pasienter kan tilbys hjemmedialyse. Utredningen av saken Denne saken ble planlagt som en drøftingssak til rådets møte 29. januar 2016, men ble utsatt fordi rådet i stedet prioriterte å sette en annen sak på dagsorden, nemlig helsesjekk av flyktninger og asylsøkere. Sekretariatet har i utredningen hatt bistand fra seniorrådgiver Torbjørn Leivestad i Norsk nefrologiregister. Registerets publiserte årsrapporter er lagt til grunn blant annet for oversikten over utviklingen av de ulike dialyseformene over tid. Videre har sekretariatet hatt et møte med avdelingsleder Aud Stenehjem ved nyremedisinsk avdeling og leder av dialyseseksjonen Christa Bruun, begge Oslo universitetssykehus (OUS), og har vært på «site visit» ved denne avdelingen. Data om effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialyseformer er hentet fra Kunnskapssenterets publiserte rapport fra 2014 og fra forskningsleders Klemps tidligere presentasjon av denne for rådet. Sekretariatet stilte dessuten i en e-post 16. oktober 2015 fagdirektørene ved de fire regionale helseforetakene følgende spørsmål: Hvor gis dialysebehandling i regionen? Fins det en regional oversikt som - i tillegg til dataene fra kvalitetsregisteret - kan bidra til å opplyse om fordelingen mellom de ulike terapiformene i regionen; hemodialyse versus peritonealdialyse hhv. i sykehusavdeling, i pasientens hjem, på distriktsmedisinske sentre etc.? (Midlertidig dialyse/hemofiltrasjon som ledd i intensivmedisinsk behandling er ikke relevant). Fins det regionale strategier eller andre føringer for valg av dialysemetoder, og har det i så fall skjedd noen endring av disse etter at rådet fattet sitt vedtak i februar 2014? Andre opplysninger som dere mener er relevante for å kunne gi rådet et best mulig grunnlag å drøfte ut fra. Svar fra RHFene har kommet i ulike format og har til dels hatt vedlegg fra fagmiljøer Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 2 / 14

27 SAKSFRAMLEGG og fagfolk i regionen. Innspillene og vedleggene er samlet og presenteres som et saksdokument. Helsedirektoratet har i et notat redegjort for hvordan dialyse finansieres. Bakgrunnsinformasjon om sykdommen og behandlingen Nyresvikt Nyrenes hovedoppgaver er å rense blodet for slaggstoffer og regulere salt- og vannmengden i kroppen. I tillegg produserer nyrene enkelte hormoner. Ved nyresvikt er nyrenes evne til å skille ut slaggstoffer nedsatt, og ved akutt nyresvikt eller langtkommet kronisk nyresvikt nedsettes også urinmengden. Nyrene har en stor reservekapasitet, og symptomer opptrer ofte først når restfunksjonen er %. Man skiller mellom akutt og kronisk nyresvikt. Akutt nyresvikt oppstår f. eks i forbindelse med annen alvorlig akutt sykdom (infeksjoner, større operasjoner) eller bruk av legemiddel som skader nyrene. Akutt nyresvikt er ofte forbigående, men vil kunne kreve midlertidig nyreerstattende behandling f. eks i intensivavdeling i påvente av at nyrefunksjonen tar seg opp igjen. Midlertidig dialysebehandling for akutt nyresvikt er ikke en del av denne saken i rådet. Kronisk nyresvikt kan være forårsaket av andre sykdommer (som høyt blodtrykk, diabetes, systemsykdommer, medfødte tilstander) eller skyldes kroniske betennelsestilstander i nyrene eller urinveiene. Kunnskapssenterets rapport angir at om lag 11 % av befolkningen har kronisk nyresvikt. Det ventes at forekomsten vil øke blant annet som følge av økende antall eldre mennesker og økt antall med disponerende sykdommer og tilstander som diabetes og høyt blodtrykk. Nyreerstattende behandling og ulike former for dialyse Hvor raskt en kronisk nyresvikt utvikler seg, er svært individuelt. Mange lever med kronisk nyresvikt i mange år uten at det er nødvendig å erstatte nyrefunksjonen. Hos andre opptrer behovet for nyreerstattende behandling raskt. En langsomt progredierende kronisk nyresvikt kan også bli akutt forverret som følge av at andre hendelser inntrer, slik at behovet for nyreerstatning i realiteten oppstår akutt. Nyreerstattende behandling gis enten i form av nyretransplantasjon i eller dialyse. Transplantasjoner er i Norge sentralisert til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, hvor det i 2014 ble utført 270 ii nyretransplantasjoner. (2) Det er enighet om at transplantasjon er det foretrukne valget så fremt det fins egnede organer tilgjengelig, og medisinske grunner ikke gjør at pasienten ikke kan transplanteres. Tiltak for å øke tilgangen på organer eller på annen måte øke transplantasjonstilbudet er følgelig viktig, men ikke et tema i denne saken i rådet. i Transplantasjon med nyre fra levende eller død giver. ii Ifølge årsrapporten for organdonasjon (OUS), publisert på var antall nyretransplantasjoner i Sekretariatet har ikke kartlagt hva diskrepansen (n=5) mellom disse kildene skyldes. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 3 / 14

28 SAKSFRAMLEGG Dialyse anvendes dersom pasienten av ulike medisinske grunner ikke kan transplanteres, eller at den transplanterte nyren ikke fungerer eller avstøtes, eller i påvente av egnet donornyre. Dialyse innebærer at avfallsstoffer og overskudd av salter trekkes over i en væske som har svært lav konsentrasjon av disse (dialysevæsken) gjennom en membran (hinne) som slipper gjennom væske og noen stoffer, men ikke alle. Det fins to ulike former for dialyse: Hemodialyse (bloddialyse) Peritonealdialyse (bukhuledialyse) I saksframlegget brukes de medisinske betegnelsene. Hemodialyse (HD) Blodet ledes via et slangesystem til en dialysemaskin (kunstig nyre). I dialysemaskinen kommer blodet i nær kontakt med dialysevæsken, bare adskilt fra denne av en tynn membran. Koplingen mellom slangesystemet og pasientens blodårer skjer enten via en AV-fistel (arteriovenøs fistel i ) eller via et hemodialysekateter. Ved tilkopling via AVfistel må pasienten selv, dialysesykepleier eller annen medhjelper stikke en nål i fistelen hver gang pasienten skal dialyseres. Hemodialysekateter er et toløpskateter som legges inn i en sentral blodåre. Det innebærer høy infeksjonsfare å ha kateter liggende inne i blodårer over tid, og blant annet av den grunn er AV-fistel å foretrekke hvis dialysen skal pågå i lengre tid. Det er vanlig at pasienter som er i hemodialyse, dialyseres 3 ganger i uka, og hver dialyse varer rundt 4-5 timer. Dersom dette skjer på sykehus eller annen institusjon, vil dialysen følgelig styre mye av pasientens liv, og det vil kunne være vanskelig å kombinere behandlingen med f. eks jobb eller studier. Svært mye tid vil også kunne gå med til å reise til dialyseenheten flere ganger i uka. Peritonealdialyse (PD) Ved peritonealdialyse settes dialysevæsken inn i pasientens bukhule gjennom et kateter som er lagt inn i bukhulen. Bukhinnen fungerer som dialysemembran. Peritonealdialyse, som er den vanligste formen for hjemmedialyse, kan utføres på ulike måter. Ved kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD) fylles bukhulen med væske, som så blir værende i bukhulen i noen timer innen den tappes ut og erstattes med ny dialysevæske. Behandlingen pågår dag og natt, og normalt settes det inn 2 liter væske ca. 4 ganger i døgnet ved CAPD. Ved automatisert peritoneal dialyse (APD) styrer en maskin væske ut og inn av bukhulen fortrinnsvis om natta. Normalt går det med liter væske i døgnet ved APD. Om organisering og finansiering av dialyse Organisering Alle fylker unntatt Finnmark har minst én sentral dialyseavdeling (senter), og noen fylker har flere. Flere av sentrene driver også dialysesatellitter, som er ulikt organisert og lokalisert ut fra lokale forhold. Ett eksempel på organisering er Helse Bergen HF, i En kirurgisk anlagt direkte kopling mellom arterie og vene, hvor det blir en særlig kraftig blodstrøm. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 4 / 14

29 SAKSFRAMLEGG hvor dialysesenteret ligger på Haukeland universitetssjukehus, og hvor det i tillegg drives satellitter på Voss (sykehus), Norheimsund (sykehjem), Straume og Knarvik (distriktsmedisinske sentra). Oslo universitetssykehus Ullevål har fra 2004 også drevet en egen selvdialyseenhet på sykehuset, hvor pasientene selv etter opplæring forventes å ta ansvar for å gjennomføre selve dialysen, men hvor sykepleier er til stede og bistår ved behov. Ved hjemmedialyse enten det skjer i form av hemo- eller peritonealdialyse gjennomfører pasientene i utgangspunktet behandlingen selv. I noen tilfeller bistår hjemmesykepleier eller pårørende. Det har ikke lyktes sekretariatet å skaffe oversikt over omfanget av den assistansen som samlet sett gis fra primærhelsetjenesten (hjemmesykepleier evt. sykehjemspersonell) for hjemmedialysepasientene. I en artikkel fra 2011 om peritonealdialyse i Oppland er det oppgitt at 18 av 62 pasienter i peritonealdialyse fikk assistanse ved poseskiftene, mens de øvrige 44 var selvhjulpne. (3) Ved behov for assistanse gis sykepleierne i kommunehelsetjenesten opplæring på sykehuset, og det er regelmessig kontakt mellom sykepleier i kommunehelsetjenesten og dialysesykepleier i spesialisthelsetjenesten. I artikkelen fra Oppland er det for øvrig nevnt at fastlegen er lite involvert i behandlingen. Finansiering Flere har i utredningen - blant annet i innspillene fra RHFene - tatt opp at finansieringen av hjemmedialyse har vært problematisk. Det har vært påpekt at takstene ikke har dekket de reelle utgiftene, og det har vært foreslått at dialysemaskin bør være et behandlingshjelpemiddel til utlån. Sekretariatet har bedt Helsedirektoratet i et notat gjøre rede for hvordan hjemmedialyse finansieres, og notatet legges ved som saksdokument. Det oppsummeres kort at RHFene har finansieringsansvaret for dialysebehandling uavhengig av hvordan behandlingen organiseres. Til og med 2015 var pasientadministrert hemodialyse forutsatt finansiert utelukkende gjennom helseforetakets rammefinansiering, mens de øvrige dialyseformene (inkludert hjemmeperitonealdialyse) var finansiert gjennom ramme og ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF etter DRG-systemet i ). Fra 2016 er også hjemme-hemodialyse omfattet av ISF-ordningen. Direktoratet skriver videre at ISF-refusjonstakstene tar som utgangspunkt at driftskostnadene til de to formene for hjemmedialyse er om lag like store. i DRG: DiagnoseRelaterte Grupper. For beskrivelse av ISF-ordningen og DRG-systemet, se: Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 5 / 14

30 SAKSFRAMLEGG Kostnadseffektivitet ved ulike dialyseformer I Handlingsplan for forebygging og behandling av kroniske nyresykdommer ( ) står det at kostnadene ved ulike former for nyreerstattende behandling bare i liten grad var utredet i Norge. (4) Rapporten konkluderte derfor med at det var behov for en norsk utredning, og det ble anbefalt at dette ble fulgt opp ved gjennomføringen av handlingsplanen. Kunnskapssenterets rapport «Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder hos pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge», som ble ferdigstilt og publisert i 2013, er følgelig den første systematiske undersøkelsen utført i Norge. (5) I rapporten ble følgende dialysemetoder sammenliknet: 1) hemodialyse (HD) i sykehus, 2) selvadministrert HD i sykehus, 3) HD i satellittenheter (sykehjem, distriktsmedisinske sentre), 4) HD hjemme og 5) peritonealdialyse (PD) hjemme. Effektdokumentasjonen er hovedsakelig hentet fra kontrollerte observasjonsstudier. Det at studiene ikke er randomiserte, innebærer en noe større usikkerhet med hensyn til om pasientene i de ulike gruppene er sammenliknbare. i Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i dødelighet, livskvalitet eller infeksjoner mellom gruppene. Forskjellen i kostnadseffektivitet relaterer seg således i hovedsak til forskjeller i kostnader, ikke effektforskjeller. I rapporten er kostnadene ved de ulike dialysemetodene undersøkt i et helsetjenesteperspektiv og et samfunnsperspektiv over fem år. Utsnittet av tabellen under er hentet fra beregningene i samfunnsperspektiv. ii Kunnskapssenteret gjør i sin rapport rede for utfordringene med å kalkulere de reelle kostnadene (side i den fulle rapporten). Det presiseres at kostnadsberegningene er utgangspunkt for en modellanalyse som sammenlikner kostnadseffektivitet ved de ulike dialysemetodene. Hensikten med å trekke fram kostnadsdataene isolert i saksframlegget er utelukkende for å illustrere at hjemmedialyse i hvert fall ikke innebærer høyere kostnader (snarere lavere kostnader) enn sykehusbasert dialyse. Dialyseform peritonealdialyse (hjemme) hemodialyse hjemme hemodialyse selvadministrert på sykehus hemodialyse i sykehus hemodialyse i satellitt Totale kostnader over fem år 1,231 mill 1,706 mill 1,952 mill 2,372 mill 2,630 mill Som forskningsleder Marianne Klemp viste da hun orientert rådet om hovedfunn fra rapporten i 2014, ble også kostnadseffektivitetsdata i form av kostnad pr. i Se rapport fra Kunnskapssenteret side 10 for hvordan dette er håndtert (inngår i saksdokumentet). Det ligger lenke til den fullstendige rapporten, som er publisert på på sakens hjemmeside. ii Kolonne 1 og 2 fra tabell 37, side 86 i Kunnskapssenterets rapport Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 6 / 14

31 SAKSFRAMLEGG kvalitetsjustert leveår (QALY) for de enkelte dialyseformene kalkulert. Ikkesignifikante effektforskjeller mellom de ulike gruppene er da tatt med i analysene. i Fordi forskjellene i totalkostnader er relativt store og effektforskjellene svært små, vil forskjellen i kostnadseffektivitsbrøkene (ICER; incremental cost-effectiveness-ratio) bli store. Klemp viste på rådsmøtet f. eks at hemodialyse i sykehus har en ICER målt i kroner/pr. vunnet QALY på 20 millioner kroner sammenliknet med peritonealdialyse, mens tilsvarende ICER for satellittbasert hemodialyse var >40 millioner kroner. ii Konklusjon helseøkonomi Kunnskapssenteret konkluderer med at peritonealdialyse er det mest kostnadseffektive alternativet, og at hemodialyse hjemme er mer kostnadseffektivt enn de øvrige hemodialyseformene. Bruk av nyreerstattende behandling i Norge Norsk nefrologiregister Norsk nefrologiregister (NNR) iii er et nasjonalt epidemiologi- og kvalitetsregister som omfatter alle pasienter med kronisk nyresvikt som tas i nyreerstattende behandling, det vil si dialyse eller nyretransplantasjon. Pasienter med kronisk nyresvikt blir fulgt i NNR livet ut. (6) Registeret har blant annet som formål å gi nasjonal oversikt over antall pasienter i nyreerstattende behandling og fordeling på behandlingsmodalitet. Inngangsporten til registeret er at pasienten starter i nyreerstattende terapi (dialyse eller transplantasjon) for kronisk nyresvikt, og innmelding skjer fra dag 1 av behandlende avdeling. For å sikre at registeret er oppdatert, innhenter registeret i tillegg ved årsskiftet en opptelling fra hvert av sentrene (25) over hvor mange pasienter senteret pr hadde i behandling. Nefrologiregisteret publiserer årlige rapporter på sine hjemmesider og oppgir at det regner med at det er komplett pga. de årlige kryss-sjekkene. Oppstart av behandling Transplantasjon er den foretrukne nyreerstatningsterapien. Ideelt sett bør pasienter bli transplantert direkte uten å gå veien om dialyse, men det er mange grunner medisinske og logistiske til at dette lykkes relativt sjelden. Av de 521 nye pasientene som startet med nyreerstattende terapi i 2014, ble 68 transplantert direkte. iv Av de øvrige startet 361 med hemodialyse og 92 med peritonealdialyse. Det er et mål at behandlingsoppstart skal være planlagt i god tid ikke bare for om mulig å få til en primær transplantasjon - men også for å legge en plan sammen med pasienten om hvilken dialyseform som skal velges, og forberede behandlingen. Dette fordrer at nyreavdelingene har kjennskap til pasientene. På nyreavdelingen på Ullevål i I rapportens sammendrag (saksdokument) er det redegjort for at denne tilnærmingen er vanlig i helseøkonomiske analyser. ii Klemps presentasjon er publisert på orienteringssakens hjemmeside: iii Fra er Norsk nefrologiregister og Norsk nyrebiopsiregister slått sammen til Norsk nyreregister. iv Det ble totalt utført 270 nyretransplantasjoner i 2014, hvilket indikerer at de fleste som blir transplantert, har vært i en eller annen form for dialysebehandling i forkant. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 7 / 14

32 SAKSFRAMLEGG fikk sekretariatet opplyst at om lag 1/3 av pasientene er såkalte «crashlanders», hvor man ikke har hatt mulighet til å forberede behandlingen før pasientens nyresvikt er såpass alvorlig at man må starte behandlingen nærmest akutt. Da blir behandlingsvalget oftest hemodialyse med kateter, som regnes som et mindre gunstig valg. Også i registerets årsrapport er problemet med nyreavdelingenes manglende kjennskap og derigjennom manglende mulighet til å forberede behandling tatt opp: 23 % av de pasientene som startet med nyreerstattende terapi i 2014, hadde ikke vært kjent for nyreavdelingen minst fire måneder i forveien. Hos flertallet av disse pasientene hadde nyresvikten utviklet seg gradvis over år. Videre skriver registeret at det er store fylkesvise forskjeller i fordelingen av disse «crashlanders» - fra 0 % til 39 %, og det ser ikke ut til å ha skjedd noen signifikant forbedring de siste åra. Det ser ut til å være, står det i årsrapporten, et behov for bedre samhandling med primærhelsetjenesten i flere fylker for å sikre at pasienter med kronisk nyresvikt henvises i passende tid. Fordeling på de ulike nyreerstatningsterapiene Hvilken nyreerstatningsterapi som nye pasienter starter opp med, gir imidlertid ikke et godt bilde av bruken av de ulike behandlingsformene. Én årsak er at pasienter «går ut og inn» av de ulike behandlingsformene. Mange som starter med sykehusdialyse, blir transplantert når egnet organ blir tilgjengelig. I noen tilfeller må pasienter som er transplantert, over på dialyse. Noen skifter fra hhv. peritonealdialyse til hemodialyse eller motsatt enten pga. medisinske forhold eller preferanse. i For å gi et bilde av fordelingen mellom de ulike nyreerstattende terapiene er det i årsrapportene fra registeret anvendt prevalensdata (tverrsnittsdata) fra årsskiftene: Pr Hjemme hemodialyse (n) Peritoneal dialyse (n) Dialysepasienter totalt (n) Hjemmedialyse (%)* % % % % % Dataene i oppstillingen over er hentet fra de publiserte årsrapportene fra Norsk nefrologiregister. All peritonealdialyse er å anse som hjemmebehandling, slik at f. eks ved utgangen av 2014 er det totale antallet pasienter i hjemmedialyse 200 (14+186). Det framkommer ikke av årsrapportene om dialyse som ikke gis hjemme, gis på dialysesenteret eller på en satellitt tilhørende senteret. Sekretariatet har fått tilgang på data fra den manuelle tellingen som registeret gjør hvert år som en del av sin interne kvalitetssikring. Her framkommer også fordelingen mellom satellitt og dialysesenter. Satellittdialyse er en virksomhet som har økt betydelig i omfang de siste fem åra. I i I 2014 skiftet 20 pasienter fra HD til PD, mens 53 skiftet fra PD til HD. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 8 / 14

33 SAKSFRAMLEGG 2010 ble 23 pasienter dialysert på satellitt (15 tilhørende St. Olav og 8 Helse Bergen). I 2012 er det oppgitt at 188 pasienter ble dialysert på satellitt, og fra det samme året er det rapportert at satellitter er i bruk i alle fire helseregioner. I 2014 ble 264 pasienter dialysert på satellitt. Opptellingen bekrefter det som enkelte av innspillene påpeker (f. eks fra Helse Nord RHF), nemlig at det har vært satset på å bygge opp satellittdialyse for å gi pasientene et tilbud nærmere hjemstedet. Behandling på selvdialyseenheten på Ullevål er i materialet regnet som sykehusdialyse. Pr. februar 2016 fikk 26 pasienter behandling i selvdialyseenheten (opplyst av enheten). Drøfting Rådets mandat, arbeidsform og prioriteringskriteriene Denne saken har ikke vært forelagt rådet i form av vignett, men fant sin opprinnelige inngang ved at rådet ble orientert om rapporten om effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder. Rapporten ble bestilt av Helsedirektoratet, men det ser ikke ut til at den har fått noen tydelig «adresse» for oppfølging. Når rådet i sin diskusjon konkluderte med at saken skulle følges opp, og pasientrepresentanter presser på i flere kanaler for det samme, ble det naturlig å ta problemstillingen fram igjen med sikte på å drøfte virkemidler. Av mandatet for rådet framkommer blant annet at rådet har som formål «å bidra til samordnet innsats på tema hvor det er behov for koordinerte prosesser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrupper». Mandatpunkt 3 lyder: «Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, forebygging, folkehelse, omsorgstjenester, nye og etablerte behandlingsformer og diagnostikk som påvirker prioritering, ressurs-, kompetanse eller arbeidsfordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten.» Hjemmedialyse reiser følgelig spørsmål som ligger midt i rådets mandat å drøfte. Dialyse også hjemmedialyse hører innunder RHFenes sørge-for-ansvar og er følgelig omfattet av prioriteringskriteriene alvorlighet, effekt og kostnadseffektivitet. Alvorlighet Alvorlig kronisk nyresvikt er en sykdom som gir betydelig sykelighet, og som ubehandlet medfører høy dødelighet. Pasienter i dialyse har også ulike grader av plager relatert både til sykdommen og behandlingen. Dialyse ved alvorlig kronisk nyresvikt har vært en selvfølgelig del av moderne helsetjeneste i flere tiår, og ingen vil i dag ta til orde for å avvikle dette behandlingstilbudet. Det er imidlertid et spørsmål om hvor langt man skal strekke behandlingen når pasienten enten har eller får annen alvorlig sykdom (se også avsnittet om etikk). Årsrapporten fra Norsk nefrologiregister inneholder en tabell, der enkelte biokjemiske Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 9 / 14

34 SAKSFRAMLEGG prøvesvar og andre parametere som beskriver graden av nyresvikt, er vist for pasienter som starter i ulike nyreerstattende terapiformer. i Det framkommer at pasienter som blir transplantert direkte, gjennomgående har noe mindre alvorlig nyresvikt ved behandlingsstart enn de som starter i peritonealdialyse. Den mest alvorlige nyresvikten har gruppen av pasienter som starter i hemodialyse. Effekt Kunnskapssenteret fant som tidligere omtalt - ingen signifikante forskjeller i effekt målt som dødelighet, livskvalitet eller infeksjoner mellom de behandlingsmodalitetene som ble sammenliknet. Kostnadseffektivitet Kunnskapssenteret fant som tidligere omtalt betydelige forskjeller i kostnadseffektivitet ved de ulike dialyseformene som ble sammenliknet. Forskjellen skyldes i all hovedsak forskjeller i kostnader. Hjemmedialyse var mer kostnadseffektivt enn dialyse på sykehus og sykehussatellitt. Helseøkonomiske argumenter bør følgelig ikke være til hinder for en økt satsing på hjemmedialyse, snarere tvert imot. Mulige virkemidler for å fremme hjemmedialyse Under drøftes og foreslås enkelte mulige virkemidler for å fremme hjemmedialyse. Lista er ikke på noen måte uttømmende, og virkemidlene er heller ikke utredet av sekretariatet. Økonomiske virkemidler I flere av innspillene har finansieringen vært framhevet som et hinder for hjemmedialyse. Helsedirektoratet opplyser i sitt notat (saksdokument) at hjemmehemodialyse fra 1. januar 2016 også omfattes av ordningen med innsatsstyrt finansiering. Sekretariatet har ikke innhentet synspunkter fra tjenesten på om denne nylige endringen oppfattes å være et tilstrekkelig tiltak for å møte de utfordringene med finansieringen som har vært påpekt. Enkelte av dialysesatellittene er lokalisert på sykehjem og distriktsmedisinske sentra. Hvordan samarbeidet også om finansieringen er rigget i disse tilfellene, er ikke kartlagt som en del av denne saken. En andel av hjemmedialysepasientene får assistanse fra sykepleier i kommunehelsetjenesten. Det er ikke kartlagt hvilken ressursbruk som må påregnes i kommunehelsetjenesten dersom hjemmedialyse bygges ytterligere ut. Det er naturlig å sørge for at ikke ulike finansieringsordninger er til hinder for gode samhandlingsløsninger for denne pasientgruppen. Organisatoriske virkemidler Hjemmedialyse sorterer i dag innenfor RHFenes sørge-for-ansvar. Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte opplyser i en e-post at deres standpunkt er at dialysebehandling fortsatt skal være spesialisthelsetjeneste, idet pasientene fortsatt må i Deriblant gjennomsnittlig nivå av serum-kreatinin, albumin, hemoglobin, og andel som bruker enkelte andre medikamenter (tabell på side 6 i årsrapporten). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 10 / 14

35 SAKSFRAMLEGG følges opp medisinskfaglig av nefrolog. Så vidt sekretariatet er kjent med, er det ikke tatt konkrete initiativ for å overføre ansvaret for dialysebehandling til kommunehelsetjenesten. I utredningen av saken har sekretariatet hatt kontakt med noen av rådsmedlemmene fra kommunesektoren og stilt spørsmål blant annet om ressursbruk i kommunene. Rådsmedlem Per Haarr skriver i en e-post til sekretariatet: «Dersom kommunen skal overta ansvar for hjemmedialyse for visse pasientgrupper, vil dette slik vi vurderer det være nok en oppgave som overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Dette er i tråd med samhandlingsreformen og en tilnærming som innebærer at brukere/pasienter skal kunne bo lengst mulig hjemme. Det vil øke kostnadene for kommunen, da det vil innebære at hjemmesykepleien må dra hjem til pasienten flere ganger pr. dag. Det må gjøres da gjøres en kostnadsvurdering dersom kommunene skal overta denne vurderingen.» Normerende virkemidler og måltall Nasjonale føringer Flere av innspillene viser til et tidligere fastsatt mål om at 30 % av dialysepasientene skal ha peritonealdialyse. I Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) står det at selv om dette tidligere har vært et mål å strekke seg etter, synes det ikke som hensiktsmessig å ha et nasjonalt måltall, fordi valg av dialysemodell må skje ut fra individuelle vurderinger og under medvirkning fra pasientene selv. Det er anbefalt økt satsing på hjemmedialyse og desentralisert dialyse for egnede pasienter. De tiltakene som er foreslått, framstår imidlertid som lite konkrete og lite klinikknære. Under behandlingen av forslag til ny transplantasjonslov i mars 2015 kommenterte for øvrig Helse- og omsorgskomiteen handlingsplanen: «Komiteen vil oppfordre til en evaluering av planen for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) og en rullering.» (7) Helsedirektoratet har på spørsmål opplyst at det ikke nå foreligger planer om å revidere eller lage ny handlingsplan eller å erstatte den med en ny. Et forslag om å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer presenteres seinere i saksframlegget i avsnittet om pasientene som pådrivere for endring. Regionale føringer Helse Nord RHF oppgir - som det eneste regionale helseforetaket at RHFet har vedtatt en fagplan for nyreerstattende behandling (se saksdokument «Innspill fra de regionale helseforetakene»). I redegjørelsen beskrives også hvordan fagplanen følges systematisk opp i RHFet. Sekretariatet har merket seg at i årsrapporten fra 2014 fra Norsk nefrologiregister (saksdokument) er det enkelte data som tyder på at man lykkes særlig godt i denne delen av landet både med å ha en planlagt oppstart av dialyse og ha en stor andel pasienter i hjemmedialyse. F. eks er det vist at Tromsø har den største andelen som starter med peritoneladialyse, og laveste andelen som starter med Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 11 / 14

36 SAKSFRAMLEGG hemodialyse med kateter (figuren øverst på side i 7 i årsrapporten). i Videre er det pekt på at Nordland har den høyeste andelen som blir transplantert direkte uten forutgående dialyse ii, og at Troms var det fylket hvor den største andelen av pasienter (47 %) hadde peritonealdialyse som første behandlingsvalg (side 10 i årsrapporten). Hvorvidt den regionale handlingsplanen og oppfølgingen av den kan forklare noe av disse forskjellene, er uvisst, men kanskje kan den inspirere andre helseregioner til å utvikle noe tilsvarende? Pasientene som pådrivere for endring Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte har i flere fora tatt initiativ til å sette hjemmedialyse på dagsorden. 17. mars 2014 tok pasientforeningen ved daglig leder Marit Gonsholt et initiativ for å fremme økt bruk av hjemmehemodialyse (HHD) overfor Bestillerforum i det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten («Nye metoder»). iii I forslaget skriver pasientforeningen blant annet at «HHD gir fordeler som reduserte reiser og opphold i institusjon, mulighet for hyppigere behandling og økt behandlingstid. Dermed blir behandlingen mer fysiologisk riktig enn sykehusbasert HD som vanligvis utføres 3 ganger i uken. Den økte behandlingstiden gir bedre blodtrykkskontroll og overlevelse enn senterdialyse, dette igjen fører til bedre livskvalitet for pasienten og kontroll på egen behandling. I tillegg er fleksibiliteten og muligheten til selv å bestemme når behandlingen skal utføres viktig, slik at det er mulig å være i arbeid og kunne delta i det sosiale liv. Lange drosjereiser til/fra sykehus utgår, som i dag er en betydelig tilleggsbelastning for mange dialysepasienter.» (8) Det ble 1. juni 2015 ble forslaget drøftet i Bestillerforum RHF, som besluttet: «Bestillerforum RHF tilrår at Kunnskapssenteret sin rapport fra 2013 «Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder hos pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge» kan legges til grunn for videre beslutning i RHF-strukturen. Det er derfor ikke behov for å gjennomføre en metodevurdering ved Kunnskapssenteret. Saken sendes til beslutning.» Sekretariatet har henvendt seg til sekretariatet for Nye metoder og spurt hva som har skjedd med saken deretter. Sekretariatsleder Øyvind Melien svarte i en e- post 25. februar: «Vi har i går ettermiddag mottatt følgende tilbakemelding fra fagdirektørsekretariatet i saken: «Rapporten er vurdert i fagdirektørmøtet i sak 116/2015. Fagdirektørene vurderte at dette behandlingsalternativet er godkjent og brukes. Den trenger derfor ikke besluttes innført, det blir ikke gitt en anbefaling til Beslutningsforum. Fagdirektørene vil vurdere å fremme en sak for de administrerende direktørene. Foreløpig avventes en vurdering i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten.» i Som omtalt tidligere er hemodialyse med kateter regnet som mindre gunstig og ofte det man ender på ved ikkeplanlagt behandlingsstart (crashlanders). ii I 2013 var det Vestfold som lå på topp mht. andelen som ble transplantert direkte. Antallet pasienter er lite, og skal man angi noe om reelle geografiske forskjeller som ikke kan forklares med tilfeldige variasjoner, må nok data fra flere år analyseres samlet. Det er ikke gjort. iii Bestillerforum består av de fire fagdirektørene i de regionale helseforetakene. Om Bestillerforum og det nasjonale systemet, se Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 12 / 14

37 SAKSFRAMLEGG Helse Nord RHF viser for øvrig i sitt innspill til at brukerrepresentanten i deres fagråd også har spilt inn denne saken til fagrådet i oktober 2015 (se saksdokumentet «Innspill fra de regionale helseforetakene»). I 2009 utarbeidet LNT (pasientforeningen) i samarbeid Norsk nyremedisinsk forening og Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for nyresykepleiere faglige retningslinjer. I retningslinjene slås det fast at «Ingen pasienter skal måtte reise mer enn én time hver vei til/fra dialyseavdelingen.» Styreleder i LNT har for øvrig i utredningen av denne saken kommentert at Handlingsplanen for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) ikke er tilstrekkelig fulgt opp, og ber rådet ta initiativ til at Helse- og omsorgskomiteens oppfordring om å evaluere og rullere handlingsplanen (se over) blir fulgt opp. Videre skriver Skjøld at landsstyret i foreningen mener det bør utarbeides nasjonale faglige retningslinjer, idet det må være en reell valgmulighet av dialysemetode for alle pasienter når det ikke er medisinske kontraindikasjoner. Skjøld skriver: «Det er nok en del nyreleger som er konservative her. Valgmuligheten for pasienten må være i tråd med «pasientenes helsetjeneste», som statsråden sier.» Hvilken hjemmedialysemetode? Hjemmehemodialyse har vært i bruk i Norge hos noen ytterst få pasienter helt tilbake til ca. 1970, mens peritoneladialyse har vært i bruk fra åttitallet og er i dag den dominerende teknologien til hjemmebruk. Tradisjonelt har hemodialyse i hjemmet krevet praktisk tilrettelegging i form av investeringer og ombygginger blant annet på grunn av vanntilførsel og vannrensesystemer til dialysemaskinen. Det finnes i dag langt mindre og bærbare hemodialysemaskiner (NxStage) i. Apparatet er ikke avhengig av vanntilførsel, idet dialysevæsken som koples til, leveres i ferdige poser. Apparatet kan også transporteres i bil og på fly. Det er ikke klart hvorvidt denne teknologiske utviklingen vil og bør påvirke fordelingen mellom de to hjemmedialysemetodene, men pasientforeningen ser ut til særlig å sette hjemmehemodialyse på dagsorden. Etiske betraktninger avslutning av dialysebehandling Dialysebehandling innebærer flere etiske dilemmaer. Her nevnes bare kort to, som har blitt tatt opp med sekretariatet i løpet av utredningen av saken: Hvordan skal man forholde seg til eventuelt å avslutte allerede igangsatt dialysebehandling når pasienten blir alvorlig syk av andre årsaker? Og hvordan skal man forholde seg til oppstart eller kontinuering av behandling hos pasienter som ikke er samtykkekompetente, pga. f. eks demens? Gjennomsnittlig er dialysepasientene stadig eldre ved behandlingsoppstart. I 1980 var median alder ved oppstart av nyreerstatningsterapi 55 år, mens i 2014 var median alder 66 år (range fra 0,5 år til 90,5 år).(2) Mange har ved oppstart allerede disponerende og ledsagende sykdommer. I så vidt høy alder er heller ikke demensutvikling uvanlig. Median levetid fra oppstart av nyreerstatningsterapi (inkl. i I Kunnskapssenterets rapport er det oppgitt at det er kapitalkostnadene knyttet til bruk av den nye maskinen, NxStage, som er lagt til grunn i analysen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 13 / 14

38 SAKSFRAMLEGG transplantasjon) er i årsrapporten fra 2014 anslått å være 55 måneder (range fra 20 dager til 45 år). I Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) er problemstillinger knyttet til avslutning av behandling drøftet. Der står: «Vurdering av om pasienter med høy grad av komorbiditet eller andre problemer skal tilbys nyreerstattende behandling, er et komplisert og til følsomt område. Det er få og utilstrekkelige undersøkelser som kan hjelpe i denne vurderingen...beslutning om ikke å starte en livsforlengende dialysebehandling eller avslutte allerede påbegynt behandling, må tas etter nøye individuell vurdering. Pasienten må ha hovedrollen, ofte med støtte fra pårørende.» Avsluttende kommentarer Hjemmedialyse er vist å være den mest kostnadseffektive formen for dialyse, og det gjelder både hemo- og peritoneladialyse. Pasientforeningen har i flere fora tatt til orde for at flere pasienter må få tilbud om dette og begrunner sitt synspunkt med at dialysen har potensiale for å være bedre, og at pasienten lettere kan få levd «sitt vanlige liv». Registerdata tyder på at vi står «på stedet hvil» når det gjelder andelen dialysepasienter som tilbys hjemmebehandling. Hva skal til for å lykkes? Referanser: 1. Skjøld R. Hvorfor tviholder norske sykehus på dialysepasientene? Dagens medisin 5. oktober Norsk nefrologiregister. Annual Report Paulsen D, Solbakken K, Valset T. Peritoneal dialyse i Oppland. Tidsskr Nor Legeforen. 2011;131: Helsedirektoratet. Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( ) 5. Pike E, Hamidi V, Ringerike T, Wisløff T, Desser A, Harboe I, Klemp M. Health technology assessment of the different dialysis modalities in Norway. Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 6. ned 29. februar Stortinget. Innst. 223 L lastet ned 29. februar 2016 Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@prioritering.no 14 / 14

39

40

41

42

43 Health technology assessment of the different dialysis modalities in Norway Report from Kunnskapssenteret (Norwegian Knowledge Centre for the Health Services) No Health technology assessment HTA Background: During the last ten years, the number of dialysis patients has doubled in Norway. After a request from The Norwegian Directorate of Health we performed a Health Technology Assessment comparing efficacy, safety and costeffectiveness of different dialysis modalities. Clinical findings: No significant differences in mortality, in quality of life or in infections. Significantly fewer hospitalisation days per patients per year in the hemodialysis hospital group versus the peritoneal dialysis at home group. Economic evaluation: In our model analyses all dialysis modalities were almost equally effective. Hemodialysis at home was the most effective and cost-effective alternative compared to all other hemodialysis modalities from both healthcare and societal perspectives. Peritoneal dialysis was the least costly, and hence the most cost-effective alternative compared to all hemodialysis modalities. The results of our sensitivity analysis showed that cost data had the greatest impact on the results uncertainty.

44 Title Norwegian title Institution Authors Health technology assessment of the different dialysis modalities in Norway Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder hos pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) Magne Nylenna, Director Pike, Eva, (Project leader), Researcher; Hamidi, Vida, Health economist; Ringerike, Tove, Researcher; Wisløff, Torbjørn, Statistician; Desser, Arna, Researcher; Harboe, Ingrid, Research librarian; Klemp, Marianne, Head of unit, Norwegian Knowledge Center for the Health Services ISBN ISSN Report No Project number 707 Type of report Health Technology Assessment No. of pages 111 (182 including appendices) Client Norwegian Medicines Agency Keywords Health Technology Assessment, Economic evaluation, dialysis, Hemodialysis, Peritoneal, Hospital, Self-care, Satellite, Home Citation Pike E, Hamidi V, Ringerike T, Wisløff T, Desser A, Harboe I, Klemp M. Health technology assessment of the different dialysis modalities in Norway. Report from Kunnskapssenteret no Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services summarizes and disseminates evidence concerning the effect of treatments, methods, and interventions in health services, in addition to monitoring health service quality. Our goal is to support good decision making in order to provide patients in Norway with the best possible care. The Knowledge Centre is organized under The Norwegian Directorate of Health, but is scientifically and professionally independent. The Centre has no authority to develop health policy or responsibility to implement policies. We would like to thank all contributors for their expertise in this project. Norwegian Knowledge Centre for the Health Services assumes final responsibility for the content of this report. Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Oslo, December 2013

45 Hovedfunn (norsk) I løpet av de siste ti årene er antall dialyse-pasienter i Norge fordoblet. Etter en forespørsel fra Helsedirektoratet har vi utført en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge for pasienter over 18 år med dialysetrengende kronisk nyresvikt. Følgende dialysemetoder er sammenlignet: 1) Hemodialyse (HD) i sykehus, 2) selvadministrert HD i sykehus, 3) HD i satelittenheter (sykehjem, distriktsmedisinske sentre), 4) HD hjemme og 5) peritoneal dialyse (PD) hjemme. Vi undersøkte effekten i forhold til dødelighet, komplikasjoner som krever spesielle tiltak og livskvalitet. Kliniske resultater Av 21 mulige sammenligninger var det kun seks som hadde publiserte data. For sammenligninger med publiserte data og lav kvalitet på dokumentasjonen, fant vi: ingen signifikante forskjeller i dødelighet, livskvalitet eller infeksjoner signifikant færre sykehusdager per pasient per år i gruppen som fikk hemodialyse på sykehus versus de som fikk peritonealdialyse hjemme. Økonomiske evalueringer I vår modellanalyse var alle dialysealternativene omtrent like effektive. Hemodialyse hjemme var det mest effektive og kostnadseffektive alternativet sammenlignet med alle de andre hemodialysemetodene både fra et helsetjeneste- og samfunnsperspektiv. Peritonealdialyse kostet minst, og var dermed det mest kostnadseffektivte alternativet sammenlignet med alle hemodialysemetodene. Resultater fra våre sensitivitetsanalyser viste at kostnadsdata hadde størst påvirkning på resultatenes usikkerhet. Tittel: Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemodaliteter hos pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge Publikasjonstype: Metodevurdering En metodevurdering er resultatet av å - innhente - kritisk vurdere og - sammenfatte relevante forskningsresultater ved hjelp av forhåndsdefinerte og eksplisitte metoder. Minst ett av følgende tillegg er også med: helseøkonomisk evaluering, vurdering av konsekvenser for etikk, jus, organisasjon eller sosiale forhold Svarer ikke på alt: - Ingen studier utenfor de eksplisitte inklusjonskriteriene - Ingen anbefalinger Hvem står bak denne rapporten? Kunnskapssenteret har skrevet rapporten på oppdrag fra Helsedirektoratet Når ble litteratursøket utført? August Hovedfunn (norsk)

46 Sammendrag (norsk) Bakgrunn Om lag 11 % av den norske befolkningen har kronisk nyresykdom (KNS). Noen av disse personene utvikler alvorlig nyresvikt med behov for nyreerstattende behandling. Antallet dialysepasienter i Norge har økt fra 241 i 1990 til 1240 i Med den forventede demografiske utviklingen med økende antall eldre, økende antall mennesker med høyt blodtrykk, hjerte- og karsykdom og/eller diabetes kan en forvente en ytterligere økning i antall mennesker med kronisk nyresvikt som har behov for nyre-erstattende behandling i fremtiden. Generelt er det to typer dialyse: hemodialyse (HD) og peritonealdialyse (PD). I Norge er hemodialyse utført i sykehus (inkludert satellitter) mest brukt (84,2 %), mens peritonealdialyse hjemme utgjør 15,8 %. Kun 11 pasienter (0,8 %) fikk HD hjemme ved slutten av Etter en forespørsel fra Helsedirektoratet har vi utført en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge. Denne forespørselen hadde sin bakgrunn i Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom ( )". Med den forventende økningen i antall dialysepasienter så er det et behov for å sammenligne både kostnadseffektivitet og sikkerhetsdata for de ulike dialysemetodene som brukes i Norge i dag. Problemstilling Vårt formål var å utføre en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet i Norge av ulike dialysemetoder for pasienter over 18 år med dialysetrengende kronisk nyresvikt. Følgende dialysemetoder er sammenlignet: 1) Hemodialyse i sykehus, 2) selvadministrert HD i sykehus, 3) HD i satellittenheter (sykehjem, distriktsmedisinske sentre), 4) HD hjemme og 5) peritonealdialyse hjemme. Våre effektmål var dødelighet, komplikasjoner som krever spesielle tiltak og livskvalitet. 8 Sammendrag (norsk)

47 Metode Vi gjorde et systematisk litteratursøk for systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier og kontrollerte observasjonsstudier for å finne informasjon om dødelighet, komplikasjoner som krever spesielle tiltak og livskvalitet for de spesifiserte dialysemetodene. Kvaliteten på resultatet for hvert effektmål ble vurdert ved hjelp av GRADE. Den helseøkonomiske evalueringen ble gjort som en kostnadseffektivitetsanalyse der relevante kostnader ble målt i norske 2012-kroner, og effekten ble målt i kvalitetsjusterte leveår. Analysen ble gjort både fra et helsetjenesteperspektiv og et tilnærmet samfunnsperspektiv. Den helseøkonomiske evalueringen ble basert på en beslutningsmodell utviklet i promgramvaren TreeAge pro Modellen ble designet som en Markov modell, hvor en kohort av pasienter følges over en gitt tidsperiode. En Markov modell var egnet siden terminal nyresvikt er en kronisk tilstand som krever kontinuerlig behandling. Resultatene ble uttrykt som kostnadseffektivitetsbrøk (ICER) og gjennomsnittlig inkrementell netto helsenytte. Vi utførte enveis- og probabilistiske sensitivitetsanalyser, en Monte Carlo simulering med 1000 iterasjoner, for å få et inntrykk av usikkerheten knyttet til resultatene. Resultat I denne metodevurderingen har vi systematisk gjennomgått og sammenfattet de kliniske resultatene fra 18 publikasjoner som rapporterte resultater fra to randomiserte kontrollerte studier og 17 kontrollerte observasjonsstudier. Vi har videre utført en økonomisk evaluering for å undersøke den relative kostnadseffektiviteten av forskjellige dialysemetoder i Norge både fra et helsetjeneste- og samfunnsperspektiv hos pasienter med alvorlig nyresvikt. Kliniske resultater Av 21 mulige sammenligninger var det kun seks som hadde publiserte data. For sammenligninger med publiserte data og lav kvalitet på dokumentasjonen, fant vi: ingen signifikante forskjeller i dødelighet, livskvalitet eller infeksjoner signifikant færre sykehusdager per pasient per år i gruppen som fikk hemodialyse på sykehus versus de som fikk peritoneal dialyse hjemme Økonomiske evalueringer Fra et helsetjenesteperspektiv: Hemodialyse hjemme hadde lavere kostnader og høyere helsegevinst (dominant modalitet) sammenlignet med 9 Sammendrag (norsk)

48 hemodialyse i sykehus og i satellitt. Hemodialyse hjemme var dyrere og hadde høyere helsegevinst enn selvadministrert hemodialyse på sykehus og peritonealdialyse selv om de inkrementelle kostnadseffektivitetsbrøkene (ICER; henholdsvis NOK og NOK ) var klart over den grenseverdien som har vært foreslått for vurdering av kostnadseffektivitet i helsevesenet (NOK per vunnet QALY). Fra et samfunnsperspektiv: Hemodialyse hjemme dominerte alle de andre hemodialysemetodene (dvs. hemodialyse på sykehus, selvadministrert hemodialyse i sykehus og hemodialyse i satellitt). Hemodialyse hjemme var mer kostbart og mer effektivt i forhold til peritonealdialyse, men ICER (NOK ) var over den grenseverdien som har vært foreslått for vurdering av kostnadseffektivitet i helsevesenet. Resultatene fra våre sensitivitetsanalyser viste at kostnadsdata hadde størst påvirkning på resultatenes usikkerhet. Diskusjon Det meste av vår dokumentasjon vedrørende effekten av de ulike dialysemetodene kom fra kontrollerte observasjonsstudier. Fordi observasjonsstudier ikke er randomiserte er de vanligvis ansett for å ha et større potensiale for variasjoner i pasiententkarakteristikkene mellom gruppene ved studiestart. Vi har derfor kun vurdert studier hvor gruppene ikke hadde signifikante forskjeller i tilleggssykdommer ved studiestart, eller studier som hadde justert for dette i sine analyser. I denne metodevurderingen var vi bedt spesifikt om å fokusere på dialysetype og på hvor dialysen ble utført. Som en konsekvens av dette kunne vi ikke undersøke forskjeller i dialysefrekvens, dialyseeffekt, restfunksjon eller dialyseutstyr. Alle disse faktorene kunne ha påvirket våre resultater. Mangel på data som sammenligner ulike hemodialysemetoder, med hensyn på behandlingssted, var den viktigste begrensningen i vår metodevurdering. Denne begrensningen var relevant for alle parametere, dvs effekt, komplikasjoner, livskvalitet og kostnader. Det finnes lite forskning som undersøker kostnader for ulike dialysemetoder i Norge. Dette gjør det vanskelig å skaffe pålitelig informasjon om kostnader for de forskjellige alternativene, spesielt for dialyse hjemme og i satellitter, samt informasjon om geografiske forhold og eksisterende infrastruktur i de ulike regioner. Selv om vi har forsøkt å gjøre vår analyse basert på de best tilgjengelige data og har inkorporert usikkerhet rundt kostnadsanslagene i sensitivitetsanalysen, så er det behov for å betrakte disse med noe forsiktighet. 10 Sammendrag (norsk)

49 I flere tilfeller er effektparameterne som er brukt i modellen basert på meta-analyser med ikke signifikante resultater. I helseøkonomiske vurderinger er det vanlig praksis å inkludere ikke signifikante forskjeller. Dette fordi det er effektestimatet i seg selv som er vurdert å være det mest sannsynlige utfallet og fordi man antar at sannsynlighetsfordelingene representerer den faktiske usikkerheten på en rimelig god måte. Konklusjon I våre modellanalyser var alle dialysemetodene, uavhengig av hvor de ble utført, omtrent like effektive. Når effekten kombineres med kostnad ble hemodialyse hjemme den mest kostnadseffektive hemodialysemetoden. Peritonealdialyse kostet minst og var dermed det mest kostnadseffektivte alternativet sammenlignet med alle hemodialysemetodene. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fremskaffer og formidler kunnskap om effekt av metoder, virkemidler og tiltak og om kvalitet innen alle deler av helsetjenesten. Målet er å bidra til gode beslutninger slik at brukerne får best mulig helsetjenester. Kunnskapssenteret er formelt et forvaltningsorgan under Helsedirektoratet, men har ikke myndighetsfunksjoner og kan ikke instrueres i faglige spørsmål. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten PB 7004 St. Olavs plassn-0130 Oslo, Norway Telefon: post@kunnskapssenteret.no Hele rapporten (pdf): 11 Sammendrag (norsk)

50

51 ANNUAL REPORT 2014 The Norwegian Renal Registry (Norsk Nefrologiregister) This report will also be available on: Registry Chairperson: Anna V. Reisæter Director of Registry: Anders Aasberg Senior advisor: Torbjørn Leivestad Adress: Renal Unit, OUS-Rikshospitalet, Box 4950 Nydalen, N-0424 Oslo, Norway.

52 Preface The Norwegian Renal Registry (Norsk Nefrologiregister) was formally constituted in 1994 as a collaboration between The Norwegian Renal Association (Norsk Nyremedisinsk Forening) and Oslo University Hospital-Rikshospitalet, with the latter as the formal owner. National data on renal replacement therapy (RRT) had been collected within The Renal Association since 1980 in a less formalised manner, and the transplant centre had stored data on transplanted patients since the late sixties. Further, Norwegian renal units had reported to the ERA-EDTA-registry since the late sixties. Since the mid-90ies, a process of transition from a pure epidemiological registry into a qualityoriented registry has progressed. With the present way of collecting and processing quality data, they cannot be collected in time to be included in the annual report, but selected data may be included in the next years report; others will be theme for quality-seminars and special reports. National organisation and policy Norway has mill. inhabitants (July 2014) and 19 counties with populations ranging from to Each county, except one, has a central renal unit and some have two, further some have satellite units run in close contact with the central unit. There is only one transplant centre (two during ). Pre-transplant work-up, as well as post-transplant follow-up beyond 3 months, is handled by the county-centres. The centres, at present 25, are responsible for reporting data from day 1 on all patients receiving renal replacement therapy (RRT) for chronic renal failure within their area. Based on annual crosschecks, reporting is considered to be complete. Treatment of acute renal failure is not reported unless the failure turns out to be irreversible, in which case the whole treatment period is included. Minor changes of treatment modality, e.g. from HD to HDF or between CAPD and APD, are not reported. Similarly, temporary changes to HD for PD-patients are not reported. At intervals, crosschecking for unreported deaths is performed against official census data. Transplantation has always been considered the treatment of choice, if possible with a living related donor. Since 1984, also unrelated donors have been used. Acceptance criteria for transplantation have been wide, strict age limits have not been applied. Over time, an increasing number of non-transplantable patients have also been offered life-long dialysis. Incidence and prevalence calculations in this report are based on the national population data from July 2014, although this in some instances may be slightly misleading since population changes have not been uniform in all counties during the period. Incidence figures for 2014 During 2014 a total of 521 new patients (in 2013: 512) entered renal replacement therapy (RRT), i.e per mill. inhabitants. A majority of 362 (69.5 %) were males and 159 (30.5 %) females. Median age at start was 66.2 years, mean 62.3 years, ranging from 0.5 to 90.5 years. Tabulated by first mode of treatment, and age at start of treatment: < Total in % HD PD TX Total in %

53 At start of treatment, 305 (60 %) were considered by their nephrologist to be a potential candidate for transplantation, while 207 (40 %) were accepted for life-long dialysis (the latter constituting 49% of those starting with HD and 37 % of those starting PD). Among the 453 patients starting dialysis in 2014, 77 % had been under control by the renal unit for at least four months, while 23 % were previously unknown and counted as late referrals. Incidence data: Changes New patients in RRT by year of start & first mode of treatment TL PD HD Tx Incidence data: Age at start Age of new patients in RRT Percentiles and range, by year of start Max 95-perc. Median 5-perc. Min TL

54 Since registration started in 1980 there has been a continuous shift in patient age. Both the maximum and the median age at start of RRT have increased. Also the 5-percentile and 95- percentile values (i.e. including the majority of patients) have increased with a similar number of years. But also smaller children have been accepted; the youngest ever started PD in 2011 at age two days. Nine children below 15 years started RRT in 2014; after the peak number of 12 in 2005 we seem to be back to the previous range; between two and ten per year. Incidence data: Primary renal disease Glomerulonephritis 35% 27% 18% 18% 16% 16% Pyelo/interstitial nephr. 15% 11% 11% 10% 9% 9% Polycystic diseases 10% 9% 9% 8% 8% 7% Diabetic nephropathy 13% 11% 15% 16% 17% 17% Amyloidosis 6% 5% 3% 2% 2% 3% Vascular/hypertensive 7% 21% 28% 31% 35% 33% Immune/systemic 5% 5% 4% 4% 4% 3% Kidney tumour 1% 1% 1% 2% 1% 1% Myelomatosis 2% 2% 3% 3% 1% 2% Other defined 4% 4% 3% 4% 3% 6% Unknown 3% 3% 4% 4% 3% 3% N: The main change over time has been an increase of vascular/hypertensive nephropathy and a relative reduction of glomerulonephritis. Whether this only reflects changed coding practice or a true shift is not known. Amyloidosis seems again to increase, caused by chronic infections in i.v.- drug abusers.. Diabetic nephropathy has contributed % per year. In 2014, 29 out of these were registered as having Type I and 59 as Type II diabetes, 79 patients with other types of primary renal disease were recorded as having diabetes as a co-morbid factor (1 Type I and 78 Type II), thus 32 % of new patients were diabetics. The time from onset of diabetes to start of RRT differed considerably. For the 28 with Type I diabetes the mean time was 31 years, for the 68 with Type II diabetic nephropathy the mean time was 20 years. Type II diabetics judged to have a primary renal disease other than diabetic nephropathy, most often hypertensive, in mean had 12 years of pre-rrt diabetes duration. Cardiovascular disease is often present at start of RRT. Coronary heart disease was reported in 144 (28%), one had a previous heart-tx. and 91 (18%) had anamnestic heart failure. Echo-verified left ventricular hypertrophy was reported in 111 (21%). Cerebrovascular disease was reported in 85 (16%) and peripheral atherosclerotic disease in 99 patients (19%) while 66 (13%) had chronic obstructive lung disease. Prevalence data: Status by 31.Dec By the end of 2014, 4713 patients in Norway received renal replacement therapy, i.e per million inhabitants. This represents an increase of 146 patients or 3.3 % since Fourteen patients were on home-hd (same number as in 2013). Median age by the end of the year was 61.0 years, mean 59.1 years and range years. Gender: 65.3 % males and 34.7 % females. 4

55 Tabulated by last mode of treatment and age by end of 2014: < Total in % HD PD TX Total In % Renal replacement therapy in Norway Treatment mode prevalence: 1990, -95, 2000, -05, -10 &-14 N TL HD PD Graft Transplantation and waiting lists: A total of 270 renal transplants were performed at Oslo University Hospital Rikshospitalet in 2014, i.e per million inhabitants. In 68 (25%) the graft came from a living donor (LD), 19 of those were biologically unrelated to the recipient (16 were spouses). Among the LD-graft recipients 28 out of 58 first graft recipients were grafted pre-emptively, 6 out of 10 re-graft recipients did not receive dialysis. 202 patients received a deceased donor (DD) graft, 39 out of the 169 first graft recipients were pre-emptively transplanted (23 %), while 3 out of 33 had a re-graft without entering dialysis. There were 227 first grafts (58 LD and 169 DD), 36 were second grafts (6 LD, 30 DD), six third grafts (3 LD and 3 DD) and one fourth graft (LD). Simultaneous kidney + pancreas (SPK) transplantation was performed in 13, in addition, four Danish recipients received SPK in Oslo (not included in the above calculations). In principle, transplantation is offered to all patients considered to profit from it, with no strict upper or lower age limit. The age of the 169 first-dd-graft recipients in 2014 ranged from 9 to 80 years, with a mean age of 57 y. Out of these, 33 % were above the age of 65 and 7 % were 75 or older. The 58 recipients of a first LD-graft were from 1 to 74 years, mean 44 y. Regraft recipients (n=43) were from 23 to 71 years, mean 51 y. 5

56 Renal replacement therapy in Norway Status by end of year - pats. pr mill. inhabitants 250 In dialysis New in RRT Tx performed Waiting list TL By end 2014, 285 patients (55.5 per mill.) were on the active waiting list for a DD renal graft. This represented an increase of 23 patients (9 %) since Among those waiting by Dec.31, median time on the list was 8 months. 35 % had waited less than 6 months, 71 % less than one year and only 5 % more than two years. The 202 recipients given a DD-graft in 2014 had a median waiting time of 13 months and a maximum of 53 months at the time of grafting. Among the 1338 patients in dialysis treatment by Dec.31, 704 (52.6 %) were for various reasons not considered candidates for a (new) renal graft. New patients in 2014 status at start of RRT. A total of 521 patients started RRT in Among the 361 starting haemodialysis, the access was via catheter in 250 patients (69 %), while 111 had AV-fistula or graft (31 %) as access. Status at start of RRT Total (n:521) HD (n:361) PD (n:92) Tx (n:68) Creatinine (mean) 635 µmol/l egfr (mean), (excl. children) Albumin (mean) 36 g/l Haemoglobin (mean) 10.3 g/dl Haemoglobin - % <11 g/dl 67 % 74 % 68 % 29 % ESA use 45 % 44 % 55 % 32 % Active D vitamin use 62 % 58 % 70 % 69 % Statin use 55 % 56 % 54 % 50 % Not on antihypertensive drugs 10 % 12 % 7 % 9 % Using >2 antihypertensive drugs 51 % 48 % 63 % 54 % As might be anticipated, pre-emptively transplanted patients had a somewhat lower serum creatinine, thus higher GFR, and a higher haemoglobin and albumin than those starting dialysis. Among patients known less than four months, 82 % had haemoglobin <11 g/dl. While pre-emptive transplantation is considered the best initial RRT, HD by catheter may be seen as the poorest alternative. In the following figure, individual centres are ranged by the proportion 6

57 starting with catheter (NORW = country) from best to poorest. Admittedly, small centres and centres not offering PD are disadvantaged in such comparisons. Initial RRT 2014, by centre. 100 % 90 % 80 % HD- Cath 70 % 60 % HD-AVF 50 % 40 % PD 30 % 20 % 10 % Txpreemp 0 % Trom RH Ring Stav AHUS Aren Hars Leva Bodø Tøns Åles Lill KrsS Førd Elve Hauk Fred Ulle Trh Dram Skie KrsN Haug Brum Stor NORW TL 06/15 Patient survival by 5-year period: Patient Survival on RRT by period 100 Patient Survival % vs : p= vs : n.s vs : p= (n=2568) (n=2556) (n=2149) (n=3234) Years TL For the period a Cox regression analysis was performed, using age, gender, initial evaluation ( dialysis only vs. potential tx-candidate ) and late referral as covariates. While 7

58 gender did not influence survival rate, odds ratio was 1.01 (95% CI , p < ) per year, (95% CI , p <0.0001) for late referral and (95% CI , p <0.0001) for not being considered a probable candidate for transplantation at start of RRT. Survival of first renal grafts since 2000: Survival of first renal grafts from the period was calculated by Kaplan-Meier method, counting death with functioning graft as graft loss. Survival of first renal grafts Norway Graft Survival % LD-Rel vs LD-Unrel: p=0.09 LD-Unrel vs DD: p= LD-Rel vs DD: p < Months LD-Rel (n=839) LD-Unrel (n=285) DD (n=2149) TL As the figure shows, grafts from living donors (LD) do significantly better than deceased donor (DD) grafts. Grafts from related donors tend to do better than grafts from unrelated (mostly spousal) donors, but not significantly so. However, the groups are not fully comparable. Recipient mean age was 56.5 y. for DD-recipients, 53.2 y. for LD-unrelated and 41.9 y. for LD-related (p<0.001 for all comparisons). Also mean donor age differed, 49.6 y for DD-recipients and 51.0 for LD-unrelated (n.s.), LD-related donors were younger, mean 47.2 y (p<0.001), and DD-recipients had spent longer time on dialysis (mean 18 months vs 7 months (p<0.001). While little can be done to influence recipient and donor age, efforts to find a potential living donor and efforts to reduce dialysis time (at best to avoid dialysis) and optimal immunosuppression are considered beneficial for transplantation results. Thus, we performed a Cox regression analysis, including all groups, that confirmed a significant influence (p-value < ) of age (odds ratio 1.027, 95% CI per year), donor age (odds ratio 1.016, 95% CI per year), dialysis time (odds ratio 1.336, 95% CI for having >12 months on dialysis). Still, the effect of having a DD-graft had significant effect, odds ratio (95% CI , p=0.0013) compared to LD-grafts. Around 70% in all groups had received induction therapy with IL2-R-blocker or ATG, this resulted in odds ratio (95% CI , p<0.0001). 8

59 Death in RRT: A total of 363 patients in renal replacement therapy died during 2014, i.e. 7% out of the 5089 persons at risk. Among these, 70% were males and 30% females. Median age at death was 73 years, mean 72 years, and the range years. Median time from start of RRT until death was 55 months, with a range spanning from 20 days to 45 years. The final mode of treatment was HD for 214 patients and PD for 40, while 109 died with a more or less well-functioning graft. Four patients died within two moths after graft loss, thus 113 deaths were termed Tx-related. Dialysis treatment was terminated and followed by death in 34 patients; in 15 of those the patient decided to refuse further treatment. Cardiac complications (32%) were the most frequent causes of death, followed by infections (27%), and malignant tumours (17%). Regional differences within Norway. Incidence: The 25 Norwegian centres differ in size and their use of the different treatment modes (HD, PD or pre-emptive transplant). Further the number of new RRT-patients varies considerably from year to year. To make up for the annual variations and the overlapping centre coverage, patients were grouped by county of domicile at RRT-start and the incidences were calculated as a yearly mean for the five-year period : RRT in Norway Mean yearly incidence, by first treatment and county PD N. pr mill. inhab HD TX; preemptive N Øs Ak Os He Op Bu Ve Te AA VA Ro Ho SF MR ST NT No Tr Fi As appears, the mean annual incidence of RRT-start varied from 74 to 137 pr. million, with Rogaland having the lowest and Oppland the highest mean incidence. With the rather small population in most counties, figures may be expected to change from year to year, but over years there has been a lower incidence in the west-coast counties. Analysis of county-wise age 9

60 groupings, diagnosis groupings, differences in acceptance for permanent dialysis, or late referral rates, has failed to explain the marked variations in incidence. There is national consensus that pre-emptive transplantation is preferable. Looking solely at data (see Appendix), this was achieved in 13 % of all. In the individual counties the numbers are small, but this figure ranged from 0 % to 24 % (Nordland). Efforts are also done to increase the use of PD. Still in some counties PD is rarely used, in others up to 47 % (Troms) of new patients in 2014 had this as first treatment mode. 69% received HD as first treatment mode, in the counties this ranged from 40 % to 100 %. The proportion of the new dialysis patients in 2014 who started RRT without having been known by the renal unit for at least 4 months was 23 %, with wide variations between centres; from 0 % and up to 39 %. In the majority of these cases the diagnosis would imply that renal failure has developed gradually over years. These figures seem not to have improved significantly over the years; thus in most counties there seem to be need for improved co-operation with the primary health service in order to achieve more in-time referrals. Prevalence: Again, the data demonstrate great differences between the counties. In all counties the majority of patients have a functioning graft, constituting from 59% to 80% of the total RRT-population. The dialysis prevalence ranges from 174 to 347 per mill. inhabitants in the counties, indicating considerable differences in workloads and costs. In some counties, three out of four dialysis patients are not considered candidates for a new graft, in others this applies to one out of three. But counties with high dialysis prevalence do not necessarily have a high prevalence of nontransplantable patients. RRT in Norway by end of 2014 Prevalence, by treatment mode and county N pr mill. inhab TX PD HD 0 N Øs Ak Os He Op Bu Ve Te AA VA Ro Ho SF MR ST NT No Tr Fi 10

61 Concluding remarks: The 2014 figures to confirm that the incidence of RRT in Norway is levelling off, in line with that seen in other European countries. The transplantation rate in 2014 was comparable to that of previous years; still the transplant population increased by 2.6 %, while the dialysis population increased by 4.8 % compared to end of 2013 and the number of recorded HD-sessions increased by 6.2%. Due to improving survival rate in dialysis and transplantation, further increased prevalence of RRT-patients can be expected over the coming years. Registry data are also regularly used by Norwegian nephrologists as basis for scientific papers, congress presentations and PhD-thesis. A list of publications has since 2012 been presented on along with the annual reports, from the list appears that during 2014 a total of 13 papers and two PhD-theses have been more or less based upon data from the registry. Data delivered to the ERA-EDTA Registry in Amsterdam are included in its reports and publications; some are also forwarded to the USRDS-reports (chapter of International comparisons). The registry has received status as a National Medical Quality Registry by the proper National authorities. As a consequence, a process of merging the RRT-registry with the Norwegian Renal Biopsy Registry has been initiated. This may over time also lead to inclusion of patients with less advanced renal insufficiency into the registry. Regardless of status, the cooperation with all Norwegian nephrologists, demanding their steady efforts to keep the registry updated, is a prerequisite for keeping a complete and reliable registry. Report completed Torbjørn Leivestad M.D. Ph.D. 11

62 Appendix: 0 PD 92 Total PD 186 ESRD 2014 in Norway Patient dynamics Recovered in ESRD patients Transplantation Died in HD 361 Total HD 1152 Recovered in Transfer in: HD: 7 PD: 0 Tx: 4 Transfer out: HD: 2 PD: 0 TX: 6 New patients Incidence 2014 Patients in RRT Prevalences by Treatment terminated Satellittes HD/HDF PD Pre-emptive Total HD/HDF PD Graft Total HD sessions Pl.exch. Other Dial.pat Tx-pat Not tx-cand. Tromsø Harstad Bodø Levanger Trondheim Kristiansund N Ålesund Førde Bergen Stord Haugesund Stavanger Kristiansand S Arendal Skien Tønsberg Hønefoss Drammen Bærum Lillehammer Elverum Fredrikstad AHUS Ullevål RH SUM # Pr. mill innb. 70,3 17,9 13,2 101,4 224,0 36,2 657,1 917,3 ie. + 6,2 % 137,0 % of total 69,3 17,7 13,1 100,0 24,4 3,9 71,6 100,0 fra ,7 12

63 v Til: Avdeling prioriteringsrådets sekretariat Dato: Saksnr.: 16/ Fra: Avdeling økonomi og analyse Saksbehandler: Guri Snøfugl Ansvarlig: <skriv navn> Notat Finansiering av hjemmedialyse - Oversikt per 2016 Bakgrunn Prioriteringsrådets sekretariat har bedt om en kort oversikt over finansieringsordningene for hjemmedialyse. Fra og med 2016 er hjemmehemodialysetilbud finansiert på samme måte som andre dialysebehandlingstilbud; gjennom kombinasjon av rammefinansiering og Innsatsstyrt finansiering. Generelt om finansiering av somatiske spesialisthelsetjenester De regionale helseforetakene har et sammensatt inntektssystem. Finansieringen av somatiske spesialisthelsetjenester sikres fra statens side gjennom to hovedkomponenter: Rammefinansiering Innsatsstyrt finansiering (ISF) I tillegg kommer andre, mindre aktivitetsbaserte finansieringsordninger og pasienters egenbetaling for polikliniske tjenester. For tjenester omfattet av ISF-ordningen, er budsjettforutsetningene i 2016 at rammefinansieringen og ISF dekker om lag 50 % hver av de ordinære driftskostnadene forbundet med slike tjenester. Ikke alle somatiske spesialisthelsetjenester er omfattet av ISFordningen. I slike tilfeller er driftskostnadene forutsatt dekket helhetlig gjennom rammefinansieringskomponenten. Det ovenfor beskrevne finansieringssystemet gjelder i forholdet mellom staten og RHF. RHF velger selv hvordan de finansierer de utøvende virksomhetene de har avtaler med (helseforetak og private aktører).

64 ISF-ordningen er et gjennomsnittsbasert system. Det er ikke lagt til grunn at beregningen av ISF-refusjon skal gjenspeile nøyaktige driftskostnader for enkeltavdelinger eller enkeltpasienter. I stedet tilstrebes at beregningssystemet gjenspeiler gjennomsnittskostnader på RHF- og helseforetaksnivå for grupper av lignende tjenester og pasientkategorier. Prioriteringer og valg mellom behandlingsalternativer, både på gruppe- og enkeltpasientnivå, skal finne sted uten hensyn til innretningen av ISF-ordningen. I statsbudsjettet for 2016, er dette beskrevet slik (Prop 1 S ( ), omtale av Post 76 Innsatsstyrt finansiering): «ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Prioriteringene skal foretas ut fra de regler og retningslinjer som lover og forskrifter (bl.a. prioriteringsforskriften) angir. Basisbevilgningen skal brukes til å understøtte ønsket prioritering.» Ovenstående innebærer at man ikke skal se hen til hvilken uttelling behandlingsalternativene gir ved beregning av ISF-refusjon når man skal foreta behandlingsvalg. Dette gjelder ikke bare i tilfeller der beregnet ISF-refusjon er lavere enn 50 % av forventede driftskostnader, men også når beregnet ISF-refusjon er høyere. Finansiering av kronisk dialysebehandling Det legges til grunn at kroniske dialysebehandlingstilbud faller i følgende hovedkategorier: 1. Hemodialysebehandling gjennomført i sykehus. 2. Hemodialysebehandling gjennomført i satellitt, herunder i samarbeid med kommuner. 3. Pasientadministrert peritonealdialyse (utført av pasienten selv, eventuelt med bistand fra pårørende eller kommunalt omsorgspersonell). 4. Pasientadministrert hemodialyse (utført av pasienten selv, eventuelt med bistand fra pårørende eller kommunalt omsorgspersonell). Dialysebehandling faller innenfor rammen av RHF-enes «sørge for»-ansvar, og det legges til grunn at RHF-ene har faglig og finansieringsmessig ansvar for behandlingen uavhengig av hvilken av de ovenevnte tjenesteformene som velges. Fra og med 2016 er alle de fire tjenesteformene forutsatt finansiert gjennom kombinasjon av rammefinansiering og Innsatsstyrt finansiering. Frem til og med 2015 var pasientadministrert hemodialyse ikke inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Endringen fra 2015 til 2016 er basert på kostnadsanalyse som tilsier at gjennomsnittlige driftskostnader ved pasientadministrert hemodialyse og peritoneladialyse er om lag like. I 2016 er derfor disse behandlingstilbudene vektet likt i ISF-beregningssystemet (0,726 poeng per pasient per måned).

65 Det bemerkes at hemodialyse foreløpig har hatt et lite omfang og at grunnlaget for kostnadsberegningen av den grunn er begrenset. I 2014 ble det anslått at det var i bruk for mellom 10 og 15 pasienter. Helsedirektoratet hentet inn kostnadsinformasjon fra Sykehuset Innlandet. Her ble maskin stilt til disposisjon uten kostnad fra produsenten, mens sykehuset kostnad gjelder nødvendig forbruksmateriell knyttet til bruk av maskinen. Kapitalkostnader skal normalt sett ikke være inkludert i ISF, men ved slike avtaler vil det være vanskelig å skille mellom drifts- og kapitalkostnadene. De øvrige tilbudene er vektet med utgangspunkt i kostnadsberegning per behandlingsoppmøte (0,079 poeng per behandling). 1 poeng gjenspeiler en forutsatt driftskostnad på kr («enhetspris» fastsatt i statsbudsjettet), og som lag kr (50 %) er ISF-refusjon per poeng. Det er et mål at vektingen i ISF-beregningssystemet skal gjenspeile faktiske forskjeller i gjennomsnittlige driftskostnader mellom ulike behandlingsgrupper på en god måte. Vektverdiene beregnes årlig basert på samarbeid med helseforetakene. For kostnadsberegning av hjemmehemodialyse er blant annet følgende aktuelle utfordringer: Lavt pasientvolum gir større usikkerhet ved beregning av gjennomsnittskostnader. Teknologisk utvikling og ulike leieavtaler kan påvirke kostnadsbildet slik at det er utfordrende å oppnå god treffsikkerhet basert på tidligere års kostnader alene. Vesentlige kostnadselementer ligger i gråsonen for eller utenfor det som skal betraktes som ordinære driftskostnader (f.eks. maskinkostnad og eventuelle ombyggingskonstnader i pasientens hjem). Avsluttende bemerkninger ISF gir finansiering av dialysebehandling uavhengig av dialysetype. Finansieringsordningen tar utgangspunkt i beregnede gjennomsnittskostnader og oppdateres årlig. Valg av behandlingsform må gjøres ut fra medisinske kriterier og ut fra pasientens helhets situasjon. Pasientens reisevei og kostnader med pasienttransport må også inn i vurderingen. Kvaliteten på kostnadsberegningene er avhengig av etablert samarbeid med regionale helseforetak og helseforetak.

66

67 Adresse Helse Sør-Øst RHF Pb Hamar Telefon: Telefax: e-post: Notat Til: Fra: Siv Cathrine Høymork, Kunnskapssenteret fagdirektør Alice Beathe Andersgaard, Helse Sør-Øst Dato: Sak: Nasjonalt råd - sak om hjemmedialyse. Trenger opplysninger fra RHFene Oversendte spørsmål Hvor gis dialysebehandling i regionen? kershus universitetssykehus - Avd nyresykdommer Oslo universitetssykehus - Dialysesenter, Ullevål - Nyremedisinsk poliklinikk, Ullevål - PD- poliklinikken, Ullevål - Selvdialyseposten, Ullevål Sykehuset i Vestfold - SiV Tønsberg Sykehuset Innlandet - Dialyseenhet, Lillehammer sykehus - Dialyseavdeling, Elverum - LMS, Otta dialysenehet 3 dgr pr uke - LMS Valdres (Fagernes) - dialysenhet Sykehuset Telemark - Skien sykehus, dialyseavd - Rjukan - Notodden - Kragerø Sykehuset Østfold - Dialyse dagpost Kalnes, - Dialysedagpost Moss - Dialysedagpost Askim Sykehuset Sørlandet - Medisinsk poliklinikk, Kristiansand - Flekkefjord, dialyse dagpost Vestre Viken - Drammen sykehus, dialyseavdeling - Bærum sykehus, nyremedisinsk divisjon - Kongsberg sykehus - Ringerike sykehus - Hallingdal sjukestugu Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 10 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.

68 Fins det en regional oversikt som - i tillegg til dataene fra kvalitetsregisteret - kan bidra til å opplyse om fordelingen mellom de ulike terapiformene i regionen; hemodialyse versus peritonealdialyse hhv. i sykehusavdeling, i pasientens hjem, på distriktsmedisinske sentre etc.? (Midlertidig dialyse/hemofiltrasjon som ledd i intensivmedisinsk behandling er ikke relevant). Nei Norsk nefrologiregister er den eneste kilden til aggregert informasjon på helseforetak, regionalt og nasjonalt nivå. Det er foreløpig manuell registrering. Informasjonen blir sammenstilt årlig, og sendes tilbake til fagmiljøene. Fordelingen av de ulike terapiformene fremgår der i detalj, men ikke hvor periotonealdialysene foregår (i hjemmet eller event i sykehjem) Se vedlegg Annual report The Norwegian Renal Registry Avdelingene registrerer selv pasientflow inn og ut av de ulike dialyseformene. Se vedlagte eksempel fra nyremedisinsk avdeling OUS Fins det regionale strategier eller andre føringer for valg av dialysemetoder, og har det i så fall skjedd noen endring av disse etter at rådet fattet sitt vedtak i februar 2014? Nei det foreligger ikke regionale strategier eller andre føringer for valg av dialysemetoder. Sykehusene har egne prosedyrer. Eks har OUS en målsetting om at minst 30% av dialysepopulasjonen skal ha PD. Men pasientens egne preferanser er også avgjørende. Pasientene får grundig informasjon/opplæring om de forskjellige alternativene av lege, sykepleier, bruker. Beslutningen om behandlingsmetode tas som hovedregel som et samvalg. Det er flere faktorer som påvirker valget: a) Pasientens ønske b) Event kontraindikasjoner mot eb av behandlingsalternativene c) Medisinske vurderinger som tilsier at en modalitet vil være å foretrekke d) Sosiale vurderinger (avstand til dialyseavdeling, mulighet til å styre behandlingeen selv..) e) Kapasitet i kommunale helse- og omsorgstjenester Ca stor del av pasientene ( 1/3 på OUS) er ukjente for avdelingen før de har behov for dalyse, og da starter man ofte med hemodialyse av medisinske årsaker. Pasientene er overhydrert og/eller har elektrolyttforstyrrelser. Andelen av hjemmedialysebehandling (PD og HHD) vil alltid være begrenset av medisinske årsaker. Dialysepopulasjonen er stadig eldre og mer multimorbide. På den andre siden vil hjemmehemodialyse stadig være mer aktuell, da ca 50% av dialysepopulasjonen ikke kan transplanteres. Uklare refusjonsordninger for etableringskostnadene gjør at behandlingsformen blir dyr for sykehuset Side 2 av 3

69 Andre opplysninger som dere mener er relevante for å kunne gi rådet et best mulig grunnlag å drøfte ut fra. Se vedlagt notat fra seksjonsleder Kjellevold Vedlegg 1. Annual report 2014 The Norwegian Renal Registry 2. eksempler på pasientflow (OUS) 3. Notat fra seksjonsleder Kjellevold Side 3 av 3

70

71 Notat fra Sykehuset i Vestfold v/seksjonsleder nyreseksjonen Stig Arne Kjellevold. Hjemmebasert dialysebehandling Kunnskapssenterets rapport om kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge viste at peritonealdialyse (PD) utført uten assistanse, er den rimeligste behandlingsformen. Det finnes 2 behandlingsprinsipper for PD. Den éne baserer seg på manuelle utskiftninger av dialysevæsken fra bukhulen (CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis), mens den andre er basert på at en maskin sørger for utskifting av væske i bukhulen i løpet av natten (APD automated peritoneal dialysis). Den sistnevnte er den dyreste grunnet større forbruk av dialysevæsker, men også den mest utbredte av disse to i Norge i dag. Trolig fordi den er mer pasientvennlig, og gir pasientene fri på dagtid. Pasientene får velge selv hvilken form de foretrekker. I noen få tilfeller er det medisinske grunner til at den éne eller andre av disse to variantene av PD foretrekkes hos en pasient. Det er også en variant som heter assistert PD. Det innebærer at hjemmesykepleien eller personalet ved et sykehjem, gjør det praktiske i forbindelse med prosedyrene. Det kan være flere grunner til dette; pasienten er for syk til å utføre det selv, eller de har handicap som gjør at de ikke kan greie det, eller de er demente og klarer derfor ikke å gjennomføre behandlingen på en trygg måte. Dette blir naturligvis en mye mer kostbar behandling grunnet personalet som blir involvert. Det kan likevel være et godt alternativ, ikke minst for de aller eldste hvis det er ønskelig å behandle den gruppen (bestemmes av en lang rekke faktorer). De fleste kommuner stiller opp når slike behov oppstår, men det er ikke like lett å få gjennomført for eksempel i deler av Sverige (Skåne). Senter-hemodialyse regnes som den dyreste behandlingsvarianten i henhold til rapporten. Den største kostnaden består i personale. Denne faktoren er ofte relativt statisk i en gitt dialyseenhet så utifra det aspektet, vil det likevel være økonomisk gunstigst å utnytte den reelle kapasiteten man faktisk har i en enhet, hvis kostnadene skal være avgjørende. Selve varekostnadene ved senter-hd har falt drastisk med årene (større volum, sterkere konkurranse, innkjøpsavtaler, med mer.) Hjemme-hemodialyse, regnes som den beste behandlingsformen mht. morbiditet og mortalitet, og er på linje med gullstandarden som er nyretransplantasjon. Dette krever dog en del logistikkmessig, men er helt klart gjennomførbart. Det er dog flere utfordringer. Pasientene må selv lære seg å stikke nåler i dialysefistelen samt beherske å forberede maskin og utstyr. Ingen uoverkommelig kunst, men likevel en terskel for mange, og man bør ha en viss forventet tidshorisont for at man skal anse det som verdt anstrengelsen. De pasientene som egner seg best, er jo de som er mest selvhjulpne, og her i Norge blir de aller fleste av disse transplantert raskt (jeg vil anslå kanskje 90% innen måneder). Dermed blir en stor investering i opplæring, litt bortkastet når behandlingen skal vare så kort tid. Derfor er målsetningen at de fleste skal transplanteres predialytisk, og hvis ikke det lar seg gjøre, så forsøker vi å få disse pasientene i peritonealdialyse. Dersom en relativt ung person, har vært transplantert flere ganger, og hver gang mistet graftfunksjonen i avstøtning, vil det kunne bli stor antistoffdannelse, noe som kan vanskeliggjøre

72 ytterligere transplantasjonsforsøk. En slik pasient, vil kunne forvente mange år med dialysebehandling, og er typisk en kandidat hvor jeg ville foreslå hjemme-hd. Heldigvis er det svært få som er i denne situasjonen her i Vestfold. Det vist i en rekke studier, at de 2 første behandligsårene med dialyse, så er overlevelsen best med PD sammenlignet med (senter)hd. De ferskeste kohortene viser sågar denne overlevelsesfordelen helt opp imot de 5 første behandlingsårene. Sammenhengen er noe svakere for diabetikere. I tillegg, er ofte behandlingen i seg selv, mye mer skånsom ettersom den foregår 24/7 i motsetninge til senter-hd, hvor den samme rensingen og fjerning av overskuddsvann, skal skje 3 ganger i uken a 4 timer. Man kan da lett tenke seg hvilke store omveltninger som skjer i organismen, samt redistribusjon i tiden like etter avsluttet dialyseseanse. Dette kalles dysekvilibriumsyndrom, og er noe de fleste HD-pasienter kjenner godt til. De er svært trette og behøver oftest hvile når de kommer hjem, mens gevinsten kommer påfølgende dag, hvor de føler seg nokså bra. I tillegg kommer problemer relatert til selve behandlingene, slik som blodtrykksfall og kramper i benene. Dette er gode argumenter for å forsøke å få flest mulig pasienter til å velge peritonealdialyse som den første behandlingsformen. I Norge er det store fylkesmessige variasjoner mellom utbredelsen av de ulike dialysemodalitetene. I Vestfold startet vi med PD i 1999, og har etter hvert blitt én av de enhetene i Norge med høyest andel pasienter i PD. Dette er en ønsket utvikling ut fra de momenter jeg har skissert over. Det er få begrensende faktorer. Rent medisinsk, vil man ikke kunne ha PD med brokk, men dette kan korrigeres operativt i forbindelse med innoperasjon av PD-kateteret. Aktiv inflammatorisk tarmsykdom er også en kontraindikasjon. Utover dette, er det stort sett alltid mulig, og man forsøker i alle fall. For barn, er PD definitivt å foretrekke. Likevel er det mange pasienter som ikke ønsker behandling hjemme. De føler en ekstra trygghet ved å komme til sykehuset. De ønsker å være fri når de er hjemme. De ønsker ikke mye behandlingsutstyr stående hjemme. Dette er noen av argumentene vi møter. Da er det naturligvis vår jobb å informere og rettlede. De pasientene som vi kjenner fra poliklinikken før de presenterer seg med dialysekrevende nyresvikt, har fått informasjon over tid, snakket med sykepleier, fått informasjon fra PD-s.pl., noen har fått omvisning i dialyseavdelingen, alle får tilbud om deltagelse på nyreskole, de som ønsker det kan få snakke med en bruker (vi har også en såkalt PD-ambassadør i Vestfold, han er nå transplantert, men har forsøkt både PD og HD tidligere). I Norge har vi et sted mellom 5 og 10 pasienter som behandles med HD hjemme. Det er ca pasienter som behandles med PD. Dette utgjør et sted mellom 15 og 20% av den totale dialysepopulasjonen, og dette tallet har vært stabilt siden 1980-tallet. PD-penetrasjonen er noe høyere i våre nordiske naboland, men i internasjonal sammenheng, er Norge bedre enn de fleste øvrige vestlige land hvis vi ønsker en høy PD-andel. En av de viktigste grunnene, er nok det sterke fokuset vi i Norge har hatt på å få pasientene transplantert, altså den foretrukne nyreerstattende behandlingsformen. Her har vi vært i verdenstoppen, selv om mange andre land nå er nesten like gode.

73 Hei, Vi viser til henvendelse til fagdirektørene i de regionale helseforetakene datert 16. oktober Vi har hatt forespørselen ute i våre helseforetak, og videreformidler her de tilbakemeldingene vi har fått. Svar fra Helse Bergen er tatt inn i denne e-posten under. Svar fra Helse Stavanger er lagt ved som vedlegg. Svar fra Helse Bergen 1) Hos oss har det i mange år vært et sterkt fokus på desentralisert dialyse hvor hovedutfordringen (og suksessen) har bestått i å utnytte de lokale forutsetningene (personalressurser, samlokalisering, tilsynsordninger). Vår «moder-enhet» er HUS, og dialysesatelitter er organisert ulikt i samsvar med forutsetninger som nevnt og finner sted på/i Voss (sykehus), Norheimsund (sykehjem), Straume (distriktsmedisinsk senter), Knarvik (distriktsmedisinsk senter). I tillegg startet vi opp for mange år siden i Odda sykehus (styres nå av Helse Fonna). Det foreligger omfattende planer for økning av desentralisert dialyse ved de planlagte nye helsehusene på Straume og Knarvik. 2) Norsk nyreregister har nøyaktig årsrapporter hvor aktivitet og fordeling av dialysemodaliteter fremgår (vedlegger rapport for 2014) 3) Det er fortsatt en nasjonal felles forståelse for at man bør tilstrebe en penetrans av peritoneal dialyse på ca. 30%. De færreste sykehus i Norge klarer dette målet. Det er flere årsaker til dette, herunder a) endring av epidemiologiske forhold (flere eldre pasienter, mange innvandrere med annen kulturell ballast, generelt en økning av antall pasienter som krever assistert dialyse), b) manglende forståelse for nødvendige personalressurser, og c) medisinske indikasjoner for hemodialyse (økende ko-morbiditet med komplikasjoner, lengre varighet av grunnsykdom og dialysebehov. NB man må være klar over at de to dialysemodalitetene IKKE er likeverdige, særlig ikke ved langvarig dialysebehov). Det må heller ikke være tvil om at endelig valg av

74 dialysemodalitet for den enkelte pasient er en (ofte komplisert) spesialistoppgave, beslutninger tas på medisinsk grunnlag og selvsagt i samarbeid og forståelse med pasientens prioriteringer og ressurser. 4) I vår region har det til nå vært et fåtall pasienter som er egnet for og/eller ønsker «hjemmehemodialyse». Det er etter min mening en stor misforståelse og faglig avsporing å mene at slik behandling skal prioriteres på bekostning av institusjonsdialyse. Hjemmehemodialyse vil være fordelaktig kun for et fåtall pasienter, og vi prioriterer alltid en slik mulighet hvor vi vurderer dette til å være til pasientens beste. Etter min vurdering er det klart mer hensiktsmessig og medisinsk faglig korrekt å prioritere økt tilgjengelighet (bl.a. mer fleksitid) og opplæring i «selvdialyse» av egnede pasienter ved HUS eller distriktsmedisinske sentra. Man vil da kunne tilpasse behovet for assistert hemodialyse individuelt og samtidig drive målrettet pasientopplæring og tilføre økt pasientautonomi. Dette er også en fornuftig tilpasning ettersom mange pasienter lever lenger enn før i dialysebehandling (pga. tekniske og medisinske fremskritt) Einar Svarstad Seksjonsoverlege Mobil Haukeland universitetssjukehus

75 Nyreerstattende behandling I Sør-Rogaland (sør for Boknafjorden) er Stavanger Universitetssjukhus eneste lokalisasjon hvor behandling med hemodialyse (HD) utføres. Per behandles 75 pasienter (2 pasienter med utenlandsk personnr) med kronisk HD, median alder 49 år (spredning år), og 62% av pasientene er 60 år. To av pasientene er planlagt konvertert til behandling med peritonealdialyse (PD) innen kort tid. Det er 6 pasienter som er etablert i PD og 3 pasienter har fått anlagt PD-kateter for oppstart av behandling. Det er 209 nyretransplanterte pasienter som følges opp fra nyreseksjonen. Det har ved vårt senter vært en stor økning i antall pasienter med behov for nyreerstattende behandling. Antall pasienter i kronisk HD ved vårt senter har økt fra 52 pasienter pr til 75 pasienter pr Antall transplanterte pasienter har økt jevnt mens økningen i antall pasienter i PD ikke har hatt en tilsvarende økning. Det er stort fokus på at alle som er potensielle transplantasjonskandidater utredes med mål om en pre-dialytisk transplantasjon. I 2014 ble 11 pasienter transplantert pre-dialytisk hvorav 8 med levende giver.. Nye tall fra Norsk Nyreregister viser at antall nye pasienter som tas i behandling med nyreerstattende behandling på landsbasis har vært stabil gjennom de siste 8 årene, Figur 1. Figur 1

76 Rogaland har fortsatt en svært lav insidens av nye pasienter sammenliknet med resten av landet, Figur 2. Fordelingen av pasienter ved vårt senter som behandles med HD, PD og som er transplanterte, følger i prinsippet samme fordeling som resten av landet, Figur 3 og Tabell 1. Figur 2 Figur 3

77 Tabell 1 Strategi for valg av behandlingsmodalitet Det er en absolutt forutsetning for planlegging av framtidig behandling at senteret har oversikt over pasienter med kjent kronisk nyresvikt. Ved SUS har vi nyresystemet «nephrobase» hvor alle pasienter som følges ved senteret er registrerte. Vi har jevnlig møter hvor pasienter med langtkommet nyresvikt diskuteres med fokus på plan for videre utredning og valg av behandling. Det er et mål at alle transplantasjonskandidater skal ha startet utredning med tanke på en predialytisk transplantasjon i tide. Valg av behandlingsmodalitet avhenger i høy grad av pasientens tilleggssykdommer, og ikke minst hva pasienten selv ønsker. Pasienter som følges ved nyremedisinsk poliklinikk får tilbud om å delta i nyreskole hvor bl.a forskjellige behandlingsmodaliteter er tema. Vi har fokus på å øke antall pasienter som tas i behandling med PD. Fordelen er at behandlingen kan gjennomføres i hjemmet, men vår erfaring er at mange pasienter ikke ønsker denne behandlingsformen til fordel for HD. PD kan gis som «assistert PD» som i praksis vil si at hjemmesykepleien gjennomfører den praktiske delen av behandlingen. Det medfører at pasienten blir svært avhengig av hjelp i hjemmet. «Assistert PD» er et bedre alternativ for pasienter som bor på sykehjem. PD kan gis som «kontinuerlig ambulatorisk PD» som i praksis betyr at pasienten skifter væske i buken 4 ganger per døgn hvorav 3 på dagtid. Det kan også gis som «automatisk PD» som i praksis betyr at en maskin skifter væske i buken flere ganger gjennom natten og at pasienten da går med væske gjennom hele dagen i buken. I helsedirektoratets handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom er det angitt at det ikke er hensiktsmessig å fastsette nasjonale retningslinjer for hvor mange som skal behandles med PD. Valg av behandlingsmodalitet anbefales ut fra individuelle

78 vurderinger og med pasientmedvirkning. Det anbefales videre bruk av «bench marking» som verktøy for utjevning av geografiske ulikheter. Suksess for et vellykket PD program er knyttet til antall pasienter som er i behandling, og det tar tid og ressurser å bygge opp en fungerende enhet. Kunnskapssenterets rapport bygger hovedsakelig på utenlandske observasjonsstudier som umiddelbart ikke er overførbare til norske forhold. De konkluderer at hjemmehemodialyse er det mest effektive og kostnadseffektive alternativet for pasienter som behandles med hemodialyse. Det er imidlertid kun et fåtall som i Norge har blitt behandlet med hjemmehemodialyse, og det er en behandling som kun kan brukes for helt spesielle pasientgrupper. Pr i dag finnes det ikke egen takst for hjemme HD, noe som vanskeliggjør initiering av denne behandlingsformen da sykehusene selv må dekke kostnadene. Det konkluderes videre at PD er den mest kostnadseffektive behandlingen ved behov for dialyse. Det bemerkes at kunnskapssenteret i sin rapport selv bemerker at lav kvalitet på gjennomførte studier som rapporten bygger på gjør estimatene usikre. Et alternativ til hjemmebehandling med PD eller HD er etablering av dialysesatelitter for HD. Det vil for noen pasienter forkorte reisevei samt avlaste hovedavdelingen ved SUS. En ulempe er at behovet for kompetent personale med dialysesykepleiere og også nefrologer vil øke. Det er en naturlig følge av at avdelingen splittes og i prinsippet vil måtte drives på to steder. Inntrykket er at pasientene har en rekke tilleggssykdommer som kompliserer behandlingen med dialyse. Det er også en reell fare for at tid for transplantasjonsutredning vil forlenges dersom pasientene ved en satelittenhet kun sporadisk tilses av en nefrolog. Det er få pasienter som behandles ved vår dialyseavdeling som har mer enn en times reisevei, men etablering av en satelittenhet kan være et alternativ dersom alternative areal ikke kan framskaffes ved SUS. Konklusjon Antall pasienter med behov for nyreerstattende behandling øker i sør-rogaland. Det bør være fokus på pre-dialytisk omsorg for å øke andelen av pre-dialytiske transplantasjoner og planlagte behandlingsløp inn i dialyse. Det krever økte ressurser til poliklinisk virksomhet gjerne i form av egne «transplantasjonssykepleiere».

79 Valg av dialysemodalitet må velges ut fra medisinske kriterier og pasientønsker. Ved SUS er det et mål å øke andelen som tas i PD, og vi har satt et økt fokus på dette. PD-sykepleiere er nøkkelpersonell, og det krever at det avsettes tid til opplæring og nok stillinger så kontinuitet kan ivaretas. Erfaring med behandling og kontinuitet er nøkkelfaktorer for å lykkes med denne type behandling. Rogaland har til tross for stor økning i antall pasienter med behov for nyreerstattende behandling, fortsatt landets laveste insidens. Vi har god oversikt over våre pasienter med langtkommet nyresvikt, og alt tyder på at vi vil ha behov for flere plasser i HD uansett ovennevnte. Det er allerede problemer med å rekruttere/utdanne nok sykepleiere for å ivareta pasienter som allerede er tatt i behandling. Satellittsenter med HD er et alternativ for å skaffe areal til flere pasienter men vil samtidig kreve enda mer personale enn ved en utvidelse ved SUS.

80

81 Besøksadresse: Postadresse: Telefon: Strandvn. 1 Postboks 464 Telefaks: Stjørdal 7501 Stjørdal postmottak@helse-midt.no Org.nr Kunnskapssenteret, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004 St. Olavs plass 0130 OSLO Vår ref. Deres ref. Saksbehandler Dato 2015/ /2015 Kristian Onarheim, Nasjonalt råd - sak om hjemmedialyse. Trenger opplysninger fra RHFene Det vises til deres henvendelse av hvor det etterspørres opplysninger om dialysetilbudet i Helse Midt-Norge RHF i forbindelse med forberedelse av drøftingssak til Prioriteringsrådet hvor det ønskes svar på følgende spørsmål (besvart i tabellform i vedlegg 1): 1. Hvor gis dialysebehandling i regionen? 2. Fins det en regional oversikt som - i tillegg til dataene fra kvalitetsregisteret - kan bidra til å opplyse om fordelingen mellom de ulike terapiformene i regionen; hemodialyse versus peritonealdialyse hhv. i sykehusavdeling, i pasientens hjem, på distriktsmedisinske sentre etc.? (Midlertidig dialyse/hemofiltrasjon som ledd i intensivmedisinsk behandling er ikke relevant). 3. Fins det regionale strategier eller andre føringer for valg av dialysemetoder, og har det i så fall skjedd noen endring av disse etter at rådet fattet sitt vedtak i februar 2014? 4. Andre opplysninger som dere mener er relevante for å kunne gi rådet et best mulig grunnlag å drøfte ut fra. Fagmiljøet i Helse Midt-Norge RHF ønsker å problematisere at hjemme-hemodialyse (hjemme-hd) er den mest kostnadseffektive og beste dialyseformen. Fagmiljøet anser at hjemme-hd per i dag bare vil være aktuelt for et lite mindretall av dialysetrengende (2 i Sør- Trøndelag for tiden). Peritoneal dialyse (PD) er den foretrukne hjemmebehandling. Den nåværende finansieringsavtalen for hjemme-hd innebærer en betydelig underfinansiering i forhold til de reelle kostnader med å starte og videreføre slik behandling. Dette er en viktig medvirkende årsak til at så få pasienter i Norge har denne behandlingen til tross for utredningen fra Kunnskapssenteret, som sier at det er det beste behandlingstilbudet. Det er viktig for behandlingstilbudet til pasienter som er dialysetrengende at sentrale myndigheter bedrer denne finansieringen, dersom man mener alvor i at behandlingsformen bør foretrekkes i større grad. Utarbeidet av: Knut Aasarød (Fungerende avdelingssjef, nyre St. Olavs Hospital) Anne-Beathe Tafjord (seksjonsoverlege nyreseksjonen, Ålesund sykehus) Runar Simonsen (overlege/nefrolog, Kristiansund sykehus) Jon Carsten Rocke (seksjonsoverlege Nyreseksjonen, sykehuset Levanger)

82 Med vennlig hilsen Kjell Åsmund Salvesen direktør for helsefag, forskning og utdanning Kristian Onarheim Seniorrådgiver, Lege Vedlegg: 1. Svar på spørsmål i brev av per helseforetak Side 2

83 Vedlegg 1: Svar på spørsmål per helseforetak Spørsmål 1 Ålesund (HemoDialyse og Peritonial Dialyse) Volda (HD satellitt Ålesund sykehus) Møre og Romsdal HF Molde sykehus (HD satellitt Kristiansund) Smøla sykehjem (HD satellitt Kristiansund) Kristiansund (HemoDialyse) Spørsmål 2 HD 33 HD 12 (1 HD 12 HD 1 (2) HD 15 hjemme HD) Spørsmål Dialysevalg er dels styrt av pasientpreferanse, våre råd og somatiske forhold vedrørende den enkelte pasient. Generelt sett er det vanskelig å rekruttere til PD, vi skulle hatt flere. PD ser imidlertid ut til å bli et valg for eldre pasienter som trenger assistert behandling, enten med bistand fra hjemmesykepleie eller som beboer i institusjon. Dette krever mye opplæringsressurser, men fungerer godt. PD sykepleierne yter utstrakt service per telefon til disse, både i og utenfor arbeidstid. Hjemmehemodialyse er en utfordrende behandling, krevende opplæringsmessig og for den enkelte pasient med ansvar og logistikk i hjemmet. Dette er en behandling for de svært få og selv de vi anser som kandidater og som tilbys dette, vil i de fleste tilfeller ikke ta over behandlingen selv. Selvdialyse i sykehus er et sterkt ønske fra vår side, men vi har ikke lokaler. Det skal også påpekes at utgifter til hjemmehd belastes avdelingen og er kostbar. Dette vektlegges ikke i forhold til vurdering av den enkelte pasient, men ønskes mer hjemmehd med det utstyr som ønskes, må refusjonsordning bli en helt annen. Det skal visstnok være endring underveis, uten at vi vet noe mer om dette. Smøla satellitt: En bruker p.t, planlegger en til. Volda er satelitt med forankring opp mot Ålesund sykehus. Molde og Smøla er satelitter til Kristiansund sykehus. Tilbud om peritonial dialyse er lokalisert til Ålesund sykehus) for hele fylket (HMR) for å sikre tilstrekkelig volum og kompetanse. Spørsmål 1 Spørsmål 2 Spørsmål St Olav (HemoDialyse. og Peritoneal Dialyse.) 39 i HD, 10 i PD 2 i hjemme-hd Orkdal (HD satellitt på sykehus) St. Olavs Hospital HF Oppdal (HD satellitt i sykehjem) Røros (HD satellitt på Røros sykehus) 14 i HD 4 i HD 4 i HD 3 i HD Frøya (HD satellitt i sykehjem) Som det går fram av tabellen ovenfor, er 37 av i alt 76 dialysepasienter i Sør Trøndelag enten i hjemmebehandling (PD + Hjemme HD) eller i satellitter, nært hjemsted. Alle pasientene får informasjon om hjemmebehandling (i særlig grad PD) og institusjonsbehandling (HD), og i utgangspunktet ser vi på disse dialyseformene som likeverdige. Hjemme-HD stiller større krav til pasienten, og slik vi ser det vil det være aktuelt for et mindretall, kanskje maksimalt 5 10 % av alle dialysepasienter. Med utviklingen av mer enkle dialysemaskiner kan andelen selvfølgelig øke i framtida. Det vil neppe være særlig egnet for de eldste pasientene, og dem er det flest av. Et avgjørende problem med hjemme-hd er at finansieringen ennå ikke er avklart fra sentralt hold, og det gjør det også vanskelig å satse på økt andel hjemme-hd. Den mest aktuelle formen for hjemmebehandling per dags dato er derfor PD. Mange som starter i hjemmebehandling (PD) må ofte, etter noen år, gå over til hemodialyse på sykehus eller ved satelitt, av ulike grunner. Tallet på PD pasienter i Sør-Trøndelag har variert over tid, for et par år siden var det 24. Det er flere pasienter som nå venter på oppstart av hjemmebehandling (PD). Side 3

84 Spørsmål 1 Spørsmål 2 Levanger (HemoDialys e. og Peritoneal Dialyse.) 16 i HD 8 i PD Stjørdal (HD satellitt på DMS) Nord-Trøndelag Steinkjer (HD satellitt i DMS) Leksvik (HD satellitt i sykehjem) Grong (HD satellitt i sykehjem) Rørvik (HD satellitt i sykehjem) Namsos (HD satellitt på sykehus) 10 i HD 6 I HD 2 i HD 7 i HD 1 i HD 7 i HD Spørsmål Som det går fram av tabellen ovenfor, er 41 av i alt 57 dialysepasienter i Nord Trøndelag enten i hjemmebehandling (PD + Hjemme HD) eller i satellitter, nært hjemsted. Alle pasientene får informasjon om hjemmebehandling (i særlig grad PD) og institusjonsbehandling (HD), og i utgangspunktet ser vi på disse dialyseformene som likeverdige selv om geografisk bosted og komorbiditet kan sammenlagt virker på valg av behandlingen. Hjemme-HD stiller større krav til pasienten, og slik vi ser det vil det være aktuelt for et mindretall, kanskje maksimalt 5 10 % av alle dialysepasienter. Med utviklingen av mer enkle dialysemaskiner kan andelen selvfølgelig øke i framtida. Det vil neppe være særlig egnet for de eldste pasientene, og dem er det flest av. Et avgjørende problem med hjemme-hd er at finansieringen ennå ikke er helt avklart fra sentralt hold, og det gjør det også vanskelig å satse på økt andel hjemme-hd. Den mest aktuelle formen for hjemmebehandling per dags dato er derfor PD. Mange som starter i hjemmebehandling (PD) må ofte, etter noen år, gå over til hemodialyse på sykehus eller ved satelitt, av ulike grunner. Tallet på PD pasienter i Nord-Trøndelag har variert over tid, og det siste året har det vært en betydelig økning. Det er flere pasienter som nå venter på oppstart av hjemmebehandling (PD). Side 4

85 Siv Cathrine Høymork Sekretariatet for Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten BOKS 7004 St.Olavsplass 0130 OSLO Sendes bare elektronisk Deres ref.: Vår ref.: 2015/147 Saksbehandler/dir.tlf.: Siw Skår, Sted/Dato: Bodø, Dialysebehandling i Helse Nord Viser til henvendelse med spørsmål knyttet til dialysebehandling i Helse Nord. Det vises til tidligere behandling av rapporten «Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge», og at saken nå tas opp som en drøftingssak i prioriteringsrådet. Spørsmålene er besvart med utgangspunkt i opplysninger/data fra Regionalt fagråd for nyremedisin i Helse Nord, foretakene og siste års nettverksmøter. Hvor gis dialysebehandling i regionen? I Helse Nord gis det hemodialyse (HD) på alle 11 sykehusene. Det gis også HD i DMS og kommunale «satellitter» i Brønnøysund, Nordreisa, Alta og Vadsø, på Ørnes, Hamarøy og Finnsnes. Peritonealdialyse (PD) utføres hovedsakelig av pasienten selv i eget hjem, men ved behov etableres tilbud om assistert PD hjemme, i sykehjem eller annet egnet sted. Fins det en regional oversikt som - i tillegg til dataene fra kvalitetsregisteret - kan bidra til å opplyse om fordelingen mellom de ulike terapiformene i regionen; hemodialyse versus peritonealdialyse hhv. i sykehusavdeling, i pasientens hjem, på distriktsmedisinske sentre etc.? (Midlertidig dialyse/hemofiltrasjon som ledd i intensivmedisinsk behandling er ikke relevant). Det finnes ikke en regional oversikt ut over nefrologiregistret, men dialyseenhetene ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) Tromsø, UNN Harstad og Nordlandssykehuset Bodø har til enhver tid oversikt. Disse er «moderavdelinger» i Helse Nord innen dialyse, og alle de andre regnes som «satellitter». Antall pasienter i hver behandlingsform varierer i løpet av året, og tall fra nefrologiregistret gir et greit bilde på fordelingen mellom HD og PD. Ved utgangen av 2014 var 28 % (36 av 130) av dialysepasientene i regionen i PD. Akkurat nå er andelen pasienter som har PD i Troms og Finnmark nesten 50 %, mens den i Nordland er lavere, da mange pasienter er transplantert i år. Fordelingen mellom HD i sykehus og på DMS/ kommunale dialysesatellitter i Troms og Finnmark er 29 i sykehus og 14 utenfor. I tillegg er det tre pasienter som har hjemme HD, og den fjerde er i oppstart. I Nordland er andelen som får dialyse i sykehus større. Dette skyldes i hovedsak mange (7) sykehus i fylket. Satellitter utenfor sykehus opprettes etter behov. For tiden er det tre slike, og to nye vurderes. Det pågår et arbeid i fagrådet med å utarbeide en standard avtale for oppretting og drift av satellitter utenfor sykehus. Fins det regionale strategier eller andre føringer for valg av dialysemetoder, og har det i så fall skjedd noen endring av disse etter at rådet fattet sitt vedtak i februar Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: postmottak@helse-nord.no Org.nr.: