Torsdag 3. desember 2015, kl , Oslo kongressenter, møterom Forum, Youngsgate 11, Oslo

Transkript

1 Dato, sted MØTEINNKALLING Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Torsdag 3. desember 2015, kl , Oslo kongressenter, møterom Forum, Youngsgate 11, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Knut Magne Ellingsen, arbeidende styreleder, FFO Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/rådmann, Nye Sandefjord kommune Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Lars Rottem Krangnes, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Elizabeth Nygaard, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Elida Rønnaug Hole Wirkola, rådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Innkalt av Leder Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 10. november 2015 Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

2 MØTEINNKALLING Sak 30/15 Sak 31/15 Sak 32/15 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 10. november Sekretariatets utkast til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Åpning velkommen til Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Statsråd Bent Høie hilser det nye rådet. Gjennomgang av oppnevning og mandat Saksframlegg utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Mandat for Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet) Saksdokument: Oppnevningsbrev Nasjonalt råd for prioritering i helseog omsorgstjenesten ( Helse- og omsorgsdepartementet) Saksdokument: Oppdragsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet ( ) Saken vil bli belyst av rådsleder. Sak 33/15 Sekretariatets utkast til vedtak: Mandatet og de øvrige dokumentene som er framlagt, tas til orientering. Presentasjon av rådsmedlemmene og sekretariatet Saksframlegg utarbeidet av sekretariatet Sak 34/15 Sekretariatets utkast til vedtak: Rådsmedlemmene oppfordres til å presentere seg kort på rådets nettside. Konstituering av nytt råd Saksframlegg utarbeidet av sekretariatet Sak 35/12 Sekretariatets utkast til vedtak: Rådet velger nestleder på rådsmøtet 29. januar Rådets arbeidsform Saksframlegg utarbeidet av sekretariatet Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Rådet vil diskutere eventuelle justeringer i arbeidsform på seminaret og rådsmøtet i januar Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

3 MØTEINNKALLING Sak 36/15 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Saksframlegg utarbeidet av sekretariatet. Saksdokument: skjema for erklæring av generelle interessekonflikter Sak 37/15 Sekretariatets utkast til vedtak: Rådets tidligere praksis i spørsmål om habilitet og interessekonflikter videreføres. Alle rådsmedlemmer erklærer generelle interessekonflikter på rådets nettside. Eventuelle interessekonflikter knyttet til de sakene som skal behandles på rådsmøtene, meldes fortrinnsvis inn i forkant av møtene. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sak 38/15 Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Innkomne forslag Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sak 39/15 Vignetter Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vignett 39/14-1: Åpenhet om premisser for prioritering Forslagsstiller: Sekretariatet Vignetten blir presentert av sekretariatsleder. Vignett 39/14-2: Like tilfeller vurderes ulikt? Ataluren og Duchennes muskeldystrofi Forslagsstiller: Klinisk etikk-komité ved St. Olavs Hospital. Vignetten blir presentert av Torbjørn Dahl, leder av komiteen. Sekretariatets utkast til vedtak: Rådet ønsker at sakene forberedes og tas tilbake til rådet som drøftingssaker. Sak 40/15 Temasak: Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge Bakgrunnen er en vignett fra tidligere rådsmedlem Randi Talseth, lagt fram på rådsmøtet 16. september Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

4 MØTEINNKALLING Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: utdrag fra rapport fra NTNU: «Psykisk helse hos barn og unge i barnevernsinstitusjoner». Fullstendig rapport finnes elektronisk. Saksdokument: utdrag fra rapport fra Helsetilsynet: «Mye å forbedre og vilje til å gjøre det. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014 med spesialisthelsetjenesten: psykisk helsevern for barn og unge, barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker». Fullstendig rapport finnes elektronisk. Saksdokument: utdrag fra rapport fra Helsetilsynet: «Mytar og anekdotar eller realitetar? Barn med tiltak frå barnevernet og tenester frå psykisk helsevern for barn og unge. Ei kunnskapsoppsummering». Fullstendig rapport finnes elektronisk. Saksdokumenter: utdrag fra rundskriv fra Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet: «Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste». Fullstendig rundskriv finnes elektronisk. Saken vil bli belyst av: Nanna S. Kayed og Thomas Jozefiak, forskere ved NTNU Helsetilsynet (er forespurt) Randi Talseth, generalsekretær i Voksne for barn og tidligere rådsmedlem (forslagsstiller) Sekretariatets utkast til vedtak: Utformes i møtet. Sak 41/15 Drøftingssak: Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Denne saken følger opp tidligere presentert oversikt fra mai 2015 (sak 25/15) med sikte på å gi et samlet bilde av variasjon i praksis for behandling av ekstremt premature barn ved norske sykehus. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: En redegjørelse for metode og funn i spørreundersøkelsen blant landets nyfødt- og fødeavdelinger gjennomført av sekretariatet Saksdokument: Hovedkonklusjoner fra konsensuskonferansen «Grenser for behandling av for tidlig fødte barn» i 1998 Saken vil bli belyst av: Professor Drude M. Fugelseth, Regional perinatalkomité i Helse Sør-Øst Sekretariatet Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

5 MØTEINNKALLING Sekretariatets utkast til vedtak: Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ser at det er påvist en større variasjon i behandlingspraksis for ekstremt premature barn enn det som kan faglig begrunnes. Rådet vil understreke at det ut fra blant annet prioriteringsmessige hensyn også er andre enn de nyfødtmedisinske fagmiljøene som har interesser i spørsmålet omkring behandlingsgrense ved ekstrem prematur fødsel. Blant disse hensynene er barnets helse og forutsetninger for et godt liv, samt den totale ressursbruken i flere faser. Rådet vil fortsette sitt arbeid med de ulike problemstillingene som er reist i saken om behandling og oppfølging av ekstremt premature barn. I løpet av 2016 vil rådet bli forelagt utredningen om prognoser. Sak 42/15 Rådet anbefaler at Helsedirektoratet forbereder en prosess som sikter mot at medisinsk ubegrunnet variasjon i praksis reduseres, samt at det utformes enhetlig informasjonsmateriell til foreldre. Denne prosessen bør starte opp så snart utredningen om prognoser foreligger. Drøftingssak: Evaluering av Helse i utvikling 15 Helse i utvikling 15 ble avholdt 3. og 4. november Det er reservert lokaler for Helse i utvikling 16 i november neste år. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: program for Helse i utvikling 15 Saksdokument: evalueringsrapport Helse i utvikling 15 (ettersendes) Saken vil bli belyst av: sekretariatet Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 43/15 Eventuelt Møteplanen for 2016 er slik: 28. januar: internt seminar for rådsmedlemmene, Raumergården hotell, Gjerdrum 29. januar: rådsmøte, Raumergården hotell, Gjerdrum 17. mars: rådsmøte, KS Agenda møtelokaler, Oslo 2. juni: rådsmøte, KS Agenda møtelokaler, Oslo 22. september: rådsmøte, KS Agenda møtelokaler, Oslo 1. desember: rådsmøte, KS Agenda møtelokaler, Oslo Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

6

7 Sak 32

8

9 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 32/15 Saksnummer 13/00376 Dato 16. oktober 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Gjennomgang av oppnevning og mandat Helse- og omsorgsdepartementet har oppnevnt rådsmedlemmer og gitt nytt mandat til rådet for perioden 1. juni desember Sekretariatet blir flyttet 1. januar Rådets navn Rådet har endret navn fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten (perioden ), Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten (perioden ) til nå Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Navneendringen innebærer at rådets oppgaver er spisset mot prioriteringsspørsmål, hvilket er i tråd med anbefalinger fra Norheimutvalgets rapport (NOU 2014:12) og den eksterne evalueringen av rådet som ble gjennomført i 2014/15. Mandat Mandatet er endret fra den foregående perioden. Formålet er fortsatt å bidra til en mer helhetlig tilnærming og felles situasjonsforståelse mellom de ulike aktørene. Det er lagt større vekt på at rådet har en funksjon i koordineringen mellom aktørene av tiltak og prosesser. Ifølge departementet er det forventet at aktørene i ansvarsbærende posisjoner selv følger opp tilrådingene fra rådet. Rådet skal komme med forslag til implementering i sine vedtak. Ut fra erfaringen fra tidligere perioder er dette et forbedringspunkt, som bør gis særlig oppmerksomhet når endelige vedtak utformes. Mens det tidligere var oppgitt åtte temaer som aktuelle for drøfting i rådet, er listen nå redusert til følgende fire: 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten, for blant annet å bidra til å fremme riktig balanse og omfang av ulike tjenestetilbud i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, innenfor gjeldende budsjettrammer. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

10 SAKSFRAMLEGG 2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper, og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. 3. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, forebygging, folkehelse, omsorgstjenester, nye og etablerte behandlingsformer og diagnostikk som påvirker prioritering, ressurs-, kompetanse eller arbeidsfordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. 4. Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Ett av de fire mandatpunktene som er tatt ut sammenliknet med forrige periode, er «å gi råd om innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler». Mange av de konkrete drøftingssakene i de to foregående periodene har vært knyttet til dette mandatpunktet. At mandatpunktet nå er utelatt skyldes formodentlig at det er etablert et nasjonalt system for vurdering av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, og at de legemidlene og teknologiene som finansieres av spesialisthelsetjenesten, primært vurderes gjennom det nye systemet. Rådet har for øvrig også en rolle i det nasjonale systemet, idet saker av prinsipiell karakter kan løftes til rådet. Dessuten vil enkelte kostbare legemidler og teknologier som finansieres gjennom andre ordninger enn spesialisthelsetjenesten, ikke være aktuelle for vurdering i det nasjonale systemet og følgelig kunne bli aktuelle for drøfting i rådet. Et eksempel er vignett 39/15-2 på dagens saksliste. Departementet har videreført ordningen som ble innført ved nyoppnevningen i 2011 om at alle kan fremme saker for rådet (se også saksframlegg i sak 35/12). Sammensetning Rådsmedlemmene er oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet. Antall rådsmedlemmer er redusert fra i foregående periode til 19 nå. I rådsmøtet 18. mai gjorde statssekretær Erlandsen rede for hvordan rådet er satt sammen. Rådsmedlemmene, som representerer ledernivåer fra organisasjoner/institusjoner, fordeler seg slik: 3 fra sentral helseforvaltning 5 fra kommunesektoren, oppnevnt etter forslag fra Kommunesektorens organisasjon (KS). 4 fra spesialisthelsetjenesten 4 fra brukerorganisasjonene 2 fra universitets- og høyskolesektoren, oppnevnt etter forslag fra Universitets- og høyskolerådet 1 rådsmedlem med særskilt kompetanse på minoritetshelse I oppnevningen er det lagt vekt på at det er 19 likeverdige medlemmer i rådet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

11 SAKSFRAMLEGG Sekretariatsfunksjonen Sekretariatet for rådet har fra opprettelsen i 2007 og fram til 31. desember 2015 vært ivaretatt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Som et ledd i omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen vil sekretariatet bli flyttet til Helsedirektoratet 1. januar I oppdragsbrevet fra departementet til Helsedirektoratet brukes ordlyden at direktoratet gis i oppdrag «å huse sekretariatet». Det er understreket at sekretariatets faglige uavhengighet skal videreføres selv om det flytter til direktoratet. Etter innlemmingen vil sekretariatet de første seks måneder organisatorisk være en egen avdeling i divisjon for primærhelsetjenester. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

12

13 Mandat for Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten 1. Formål Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten har som formål å bidra til mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skal bidra til felles situasjons- og problemforståelse mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter og brukerorganisasjoner helse- og omsorgstjenesten, og bidra til samordnet innsats på tema hvor det er behov for koordinerte prosesser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrupper. 2. Roller, oppgaver og ansvar Rådet har en rådgivende funksjon når det gjelder problemstillinger som er knyttet til prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skal gjennomføre prosesser med sikte på at aktørene utvikler felles situasjons- og problemforståelse og samordnet innsats. På dette grunnlag skal det gis råd om videre prosessmessig håndtering av saker. Rådet skal legge vekt på rutiner som ivaretar dette formålet, herunder etablere prosesser som ivaretar innspill/erfaringer fra utøvende tjenester, brukere og andre, f eks gjennom høringsmøter. Rådet bør rette spesiell oppmerksomhet på spørsmål knyttet til samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Ved behandling av saker som krever særlig kompetanse skal det om nødvendig innhentes eksterne vurderinger. Rådet kan også gi innspill til prioriteringsspørsmål som eventuelt må avgjøres som en del av ordinære budsjettprosesser. Rådet vil ikke kunne gi pålegg om hvordan den enkelte virksomhet skal følge opp rådets tilrådinger. De aktuelle virksomhetene i rådet skal ut fra sin ansvarsposisjon ta nødvendige initiativ for oppfølging. Rådet skal innarbeide forslag til implementering i sine vedtak. Temaer som er aktuelle for behandling i rådet er: 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten, for blant annet å bidra til å fremme riktig balanse og omfang av ulike tjenestetilbud i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, innenfor gjeldende budsjettrammer. 2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper, og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. 3. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, forebygging, folkehelse, omsorgstjenester, nye og etablerte behandlingsformer og diagnostikk som påvirker prioritering, ressurs-, kompetanse eller arbeidsfordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. 4. Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Departementet kan utvide listen over aktuelle temaer dersom utviklingen tilsier dette.

14 Alle skal kunne fremme saker for behandling i rådet. Sekretariatet har ansvar for å presentere relevante problemstillinger for rådets medlemmer som beslutter om saken skal behandles. 3. Sammensetning Rådet er sammensatt av medlemmer fra virksomheter med ansvar for helse- og omsorgstjenesten, fra forvaltningen, fra brukerorganisasjoner og fra universitet og høgskoler. 4. Offentlighet Forvaltningsloven og offentlighetsloven gjelder i utgangspunkt for rådet. Rådets uttalelser er offentlige med mindre ikke annet følger av lovbestemt taushetsplikt. Rådet skal avgi årlig rapport om sin virksomhet til Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. mars det påfølgende år.

15 Se vedlagte liste Deres ref Vår ref Dato 06/ Oppnevningsbrev - Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Du oppnevnes som medlem av Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten for perioden 1. juni 2015 til 31.desember Rådets mandat og oversikt over medlemmer følger vedlagt. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten og har som formål å bidra til mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet er sammensatt av likeverdige aktører på ledernivå. Medlemmene er oppnevnt i kraft av sin posisjon og har et felles ansvar for å bidra til felles situasjons- og problemforståelse og samordnet innsats på tema hvor det er behov for koordinerte prosesser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrupper. Helsedirektotatets direktør forventes å lede rådet. Sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering videreføres som sekretariat for Nasjonalt råd for prioritering. Sekretariatet overføres fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til Helsedirektoratet som ledd i omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen som trår i kraft fra 1. januar Sekretariatet skal understøtte rådet, og sørge for å innhente nødvendige utredninger og dokumentasjon for å belyse de tema som skal vurderes av rådet. Departementet legger til grunn at sekretariatets faglige uavhengighet og saksbehandlingsform videreføres etter flytting til Helsedirektoratet. Alle skal kunne fremme saker for rådet. Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at medlemmene i rådet har et særskilt ansvar for å foreslå saker for rådet og understøtte sekretariatet i utredning av saker, blant annet i forhold til å sikre sekretariatet mulighet til å trekke inn spesifikk faglig kompetanse og eksterne vurderinger. Postadresse Besøksadresse Telefon* Spesialisthelsetjenesteavdeli Saksbehandler Postboks 8011 Dep Einar Gerhardsens plass ngen Torunn Omland 0030 Oslo Org no. Granlund postmottak@hod.dep.no

16 Departementet forventer at medlemmene i rådet vektlegger helhet og ikke særinteresser, og at medlemmene forutsetter å gjøre rådet kjent og bidra til forankring og oppfølging av rådets vedtak hos de aktørene de representerer. Departementet legger til grunn at arbeidsform i rådet i størst mulig grad håndteres av rådet selv. I tråd med anbefalingene i evalueringen utført av Agenda Kaupang AS, ser vi imidlertid at det er er gode grunner for bl.a. å vurdere om dagens vektlegging av konsensus for å kunne fatte tydeligere prioriteringsråd er hensiktsmessig, samt å vurdere hvem som skal utforme forslag til vedtak. Det skal være åpenhet om rådets arbeid, vedtak og eventuelle dissens i vedtak. Rådet har ansvaret for å gjennomføre konferansen Helse i utvikling 3. og 4. november 2015, og har sitt første ordinære møte 3. desember 2015 på Oslo kongressenter. I 2016 er det planlagt et internt oppstartsseminar 29. januar, samt fire rådsmøter. For nærmere informasjon vises det til rådets nettsider Du vil få ytterligere informasjon om disse hendelsene fra rådets sekretariat. Vi gjør oppmerksom på at departementet forutsetter at reiseutgifter til møter belastes det enkelte medlems arbeidsgiver, og at det ikke utbetales reise- og møtegodtgjørelser til medlemmene i rådet. Med vennlig hilsen Cathrine Meland (e.f.) ekspedisjonssjef Maiken Engelstad avdelingsdirektør Dokumentet er elektronisk signert og har derfor ikke håndskrevne signaturer. Vedlegg: 1. Adresseliste for medlemmer i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten 2. Mandat for Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten 3. Oppdragsbrev til Helsedirektoratet Side 2

17 Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 OSLO Deres ref Vår ref Dato 06/ Nasjonalt råd for prioritering - oppdragsbrev Vi viser til beslutning om å oppnevne Nasjonalt råd for prioritering i Helse- og omsorgstjenesten. Rådets mandat og sammensetning følger vedlagt. Helsedirektoratet får ansvar for å lede rådet, samt huse rådets sekretariat. Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering videreføres som sekretariat for Nasjonalt råd for prioritering. Sekretariatet overføres fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til Helsedirektoratet som ledd i omorganiseringen av helseforvaltningen som trår i kraft fra 1. januar Sekretariatet for Nasjonalt råd for prioritering skal ha samme størrelse som i perioden , det vil si ca. fire stillinger. Nasjonalt råd for prioritering består av likeverdige aktører på ledernivå som har et felles ansvar for å bidra til mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten, og bidra til samordnet innsats på tema hvor det er behov for koordinerte prosesser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrupper. Sekretariatsfunksjonen skal understøtte rådet, og sørge for å innhente nødvendige utredninger og dokumentasjon for å belyse de tema som skal vurderes av rådet. Alle skal kunne fremme saker for behandling i rådet. Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at medlemmene i rådet har et særskilt ansvar for å legge frem krevende prioriteringssaker som bør behandles i rådet. Sekretariatet skal understøtte saksforberedelser initiert fra de ulike aktørene. I en evaluering av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering gjennomført av konsulentfirmaet Agenda Kaupang fremkom det at rådsmedlemmene i stor grad er fornøyd med kvaliteten på Postadresse Besøksadresse Telefon* Spesialisthelsetjenesteavdeli Saksbehandler Postboks 8011 Dep Einar Gerhardsens plass ngen Maiken Engelstad 0030 Oslo Org no postmottak@hod.dep.no

18 sakene som legges frem av sekretariatet. Det fremkommer at rådsmedlemmene opplever at sakene presenteres på en nøytral måte og at alle relevante sider ved saken er tilstrekkelig belyst. Departementet legger til grunn at sekretariatets faglige uavhengighet og saksbehandlingsform videreføres selv om de flytter fra Kunnskapssenteret til Helsedirektoratet. Helsedirektotatets direktør forventes å lede rådet. Direktøren er også Helsedirektoratets representant i rådet. Dette fordrer tydelighet med hensyn til når direktøren uttaler seg som leder av rådet og når han uttaler seg som representant for Helsedirektoratet. Departementet legger til grunn at arbeidsform i rådet i størst mulig grad selv bør håndteres av sekretariatet og rådet. Vi vil likevel nevne noen problemstillinger som vi ber rådet ta stilling til. Den ene problemstillingen går på hvem som skal legge frem forslag til vedtak. Den andre å vurdere hensiktsmessigheten av å videreføre praksisen med å etterstrebe konsensusvedtak. Departementet ser det som uheldig om en videreføring av "leders forslag til vedtak" kan bli oppfattet som "Helsedirektoratets forslag til vedtak" i og med at både leder og sekratariatsfunksjon er plassert i helsedirektoratet. Videre ser vi at det er gode grunner for å myke opp dagens vektlegging av konsensus for å kunne fatte tydeligere prioriteringsråd. Rådet er formelt oppnevnt fra 1. juni 2015 til 31. desember Departementet er innforstått med at mye av høstens ressurser vil gå med til å forberede og gjennomføre den årlige konferansen Helse i Utvikling, og at det kun vil bli arrangert ett ordinært rådsmøte høsten Alle medlemmene i rådet vil bli oppnevnt i god tid før dette møtet. Med vennlig hilsen Cathrine Meland (e.f.) ekspedisjonssjef Maiken Engelstad avdelingsdirektør Dokumentet er elektronisk signert og har derfor ikke håndskrevne signaturer. Kopi til: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St. Olavs plass 0130 OSLO Vedlegg: Mandat Side 2

19 Sak 33

20

21 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 33/15 Saksnummer 15/00019 Dato 29. oktober 2015 Kontaktperson Sak Siv Cathrine Høymork Presentasjon av rådsmedlemmene og sekretariatet Rådet Helse- og omsorgsdepartementet har oppnevnt 19 medlemmer i rådet for perioden 1. juni desember Av disse var 12 medlemmer også i den foregående perioden, og ett av de sju nye medlemmene satt også i rådet i perioden For en oversikt over rådsmedlemmene henvises til møteinnkallingen. På rådets egen nettside, er alle rådsmedlemmene presentert med navn og bilde. Vi legger opp til å få tatt ens bilder av rådsmedlemmene så snart det er praktisk gjennomførbart. Tidligere hadde alle rådsmedlemmer også en kort presentasjon av sin egen bakgrunn og særlige interesser innenfor helseprioriteringer. Nå har bare noen få presentert seg på denne måten. Sekretariatet oppfordrer alle rådsmedlemmene til å sende inn en slik kort presentasjon, i tillegg til egenerklæringen om mulige interessekonflikter (se sak 36/15). Sekretariatet Helse- og omsorgsdepartementet har i oppdragsbrev til Helsedirektoratet forutsatt at sekretariatet bemannes med ca. fire stillinger etter at det flytter til Helsedirektoratet 1. januar For tida er to fast ansatt: Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork, lege, spesialist i anestesiologi, ph.d. og master i helseledelse. Ledet sekretariatet fra mars Seniorrådgiver Nina Bachke, cand.polit. Ansatt i sekretariatet fra november Elizabeth Nygaard og Elida Wirkola er ansatt i 6 måneders midlertidige engasjementer som hhv. seniorrådgiver og rådgiver i deltidsstillinger fram til februar i i I påvente av først en avklaring om rådet ville bli oppnevnt for en ny periode, og deretter som følge av vedtaket om å omorganisere den sentrale helseforvaltningen, har det i lang tid ikke vært mulig å ansette noen i faste stillinger i sekretariatet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

22

23 Sak 34

24

25 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 34/15 Saksnummer 15/00019 Dato 29. oktober 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Konstituering av nytt råd Helse- og omsorgsdepartementet har for perioden 1. juni desember 2017 oppnevnt 19 medlemmer i rådet. Direktøren i Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog, er av departementet gitt i oppdrag å lede rådet i denne perioden. Nestledervervet I den første perioden rådet var etablert ( ), var det ingen nestlederfunksjon i rådet. I den andre perioden ( ) var direktøren i Folkehelseinstituttet (Geir Stene-Larsen, seinere Camilla Stoltenberg) utpekt av departementet til å være nestleder. Nestleder har ledet rådsmøter i leders fravær og deltatt i de forberedende møtene som rådsleder og sekretariatet har i forkant av rådsmøtene. I en e-post av 14. september 2015 skriver Helse- og omsorgsdepartementet: «Et tema vi ikke omtaler er nestlederfunksjonen. Dette har vi lagt til grunn at dere håndterer selv, uten behov for føringer fra departementet.» Det er således ikke utpekt noen nestleder, og det er opp til rådet å avgjøre om det ønsker å ha en nestleder og i så fall velge denne. Sekretariatets vurdering og tilråding: Det har vært hensiktsmessig å ha en fast nestleder når leder har forfall på grunn av haste-oppgaver. Det har også vært nyttig at flere enn direktoratet og sekretariatet deltar i de forberedende møtene, blant annet for å bidra til at flere perspektiver blir belyst. Sekretariatets tilråding er derfor at rådet velger en nestleder, og at valget skjer på rådets møte 29. januar Arbeidsutvalg Rådet har flere ganger tidligere, sist gang 17. september 2012, drøftet om det ville være ønskelig å etablere et arbeidsutvalg. Det har blitt konkludert med at det ikke er hensiktsmessig. Begrunnelsen har blant annet vært at det vil være vanskelig å sikre representativitet, og at alle rådsmedlemmene allerede er svært travle. Det har imidlertid blitt åpnet for å revurdere dette. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

26 SAKSFRAMLEGG Sekretariatets tilråding: Spørsmålet om å opprette et arbeidsutvalg diskuteres på rådets interne arbeidsseminar 28. januar 2016, og eventuelt valg av medlemmer skjer på rådsmøtet 29. januar Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

27 Sak 35

28

29 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 35/15 Saksnummer 15/00019 Dato 5. november 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rådets arbeidsform Rådet har i en rekke møter drøftet sin egen arbeidsform. Det blir lagt opp til en ny vurdering og diskusjon av arbeidsformen på rådets interne seminar 28. januar og på rådsmøtet 29. januar Saksframlegget vil da bli bygget ut, og diskusjonspunkter blir forberedt. Saksframlegget i sin nåværende form er mest en orientering om hvordan arbeidsformen i rådet har etablert seg. Åpenhet og transparens Rådet vedtok ved oppstarten i 2007 at åpenhet og transparens om alt arbeid var viktige prinsipper for rådets arbeid. Rådet har sin egen hjemmeside, (tidligere ), hvor alle møtedokumenter publiseres; møteinnkalling, saksdokumenter, presentasjoner og referater med vedtak. Rådsmøtene er åpne for publikum og presse, som via hjemmesiden kan orientere seg om de samme saksdokumentene som rådsmedlemmene har tilgang til. Publikum har imidlertid ikke talerett på møtene. Forberedelse til møter Normalt har sekretariatet tre møter med rådets leder i forkant av rådsmøtene: ett møte ca. seks uker før møtet, ett før møtedokumentene sendes ut til rådsmedlemmene og publiseres, og ett møte få dager før rådsmøtet. Nestleder har blitt innkalt til de forberedende møtene. Ofte har andre fra Helsedirektoratet også deltatt i de forberedende møtene ledere fra fagavdelinger/divisjoner eller kommunikasjonsrådgivere. Rådsmedlemmer har flere ganger tatt opp til diskusjon i rådet hvorvidt dette er forenlig med målsettingen om at rådsmedlemmene er likeverdige. Utsendelse av dokumenter Møtedokumenter sendes rådsmedlemmene via e-post seinest tre uker før rådsmøtet og publiseres da samtidig på nettsida. Hensikten med den relativt lange tida mellom utsending og rådsmøte er at rådsmedlemmene skal ha tid til å forberede sakene i sine egne organisasjoner. Rådet har selv vedtatt rutiner for hvordan innspill som sekretariatet mottar etter at møtedokumentene er sendt ut, skal formidles. De skal ettersendes samlet hhv. ti og tre dager før rådsmøtene og samtidig publiseres på nettsida. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

30 SAKSFRAMLEGG Sekretariatets tidligere praksis med å sende utskrifter av møtedokumentene i ordinær post, avvikles. Utredning av saker I utredningen av saker søker sekretariatet kontakt med en rekke miljøer, institusjoner og organisasjoner for å få saken så godt opplyst som mulig. Av og til, f. eks i vurdering av enkeltteknologier eller enkeltvaksiner, kan rapporter fra andre norske institusjoner som Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Sintef, KS bidra med deler av kunnskapsgrunnlaget. Oftest suppleres slike rapporter med kunnskapstilfang av andre typer. Relevant informasjon fra andre land med liknende helsetjenestesystemer som det norske, innhentes som regel. Brukerperspektivet søkes ivaretatt på en god måte i utredningen og presentasjonen av sakene. Problemstillingene drøftes så langt det er hensiktsmessig opp mot prioriteringskriteriene og annet relevant rammeverk. I enkelte av rådsmedlemmenes organisasjoner, f. eks i Helse Sørøst RHF, har sekretariatet til tider hatt en fast kontaktperson for faglige innspill eller avklaringer. Dette oppleves som gjensidig nyttig, framfor å måtte involvere rådsmedlemmet selv. Forslag til saker I mandatet står: «Alle skal kunne fremme saker for behandling i rådet. Sekretariatet har ansvar for å presentere relevante problemstillinger for rådets medlemmer som beslutter om saken skal behandles.» Bestemmelsen om at alle kan fremme saker var ny i foregående rådsperiode; i perioden var forslagsretten avgrenset til rådsmedlemmene selv og sekretariatet. Rådet ga i 2011, etter å ha drøftet konsekvenser av denne mandatendringen, fullmakt til at sekretariatet kunne avvise forslag, men ønsket å få seg forelagt en liste over de forslag som var kommet siden foregående møte. I oppnevningsbrev til denne rådsperioden understreker departementet at rådsmedlemmene selv har et særlig ansvar for å få fram saker. Det står: «Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at medlemmene i rådet har et særskilt ansvar for å foreslå saker for rådet og understøtte sekretariatet i utredning av saker, blant annet i forhold til å sikre sekretariatet mulighet til å trekke inn spesifikk faglig kompetanse og eksterne vurderinger.» Tre type saker og vignetter: 1. Drøftingssaker er bredt utredet og belyst, og det legges opp til at rådet skal fatte et vedtak. Nærmest alltid har saken kommet til ved at rådet initialt har behandlet en vignett (se under). 2. Orienteringssaker kommer til ved at sekretariatet får kjennskap til prioriteringsrelevante rapporter eller prosesser, som egner seg å Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

31 SAKSFRAMLEGG presenteres for rådet. Normalt har rådet ikke behandlet noen vignett i forkant. 3. Temasaker er «mini-seminarer», som vanligvis tar utgangspunkt i en vignett som viser seg å ha en så omfattende problemstilling at rådet vil ha den bredere opplyst før det beslutter om det skal utvikles en drøftingssak. Eksempler på temasaker som rådet har behandlet, er «sosial ulikhet i helse», «kvalitet i sykehjemstjenesten» og i dette møtet «barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og ungdom». 4. Vignetter er kortfattede beskrivelser av problemstillinger, som blir foreslått for behandling i rådet. I vignettdiskusjonen skal rådet ta stilling til om dette er en sak som er egnet for å bli en drøftingssak (evt. en temasak), eller om saken ikke er egnet for behandling i rådet. Videre skal rådet ta stilling til om det er spesielle sider ved saken man særlig ønsker at skal utredes eller vektlegges. Vignetter utarbeides av sekretariatet sammen med forslagsstiller. Saksdokumenter Sekretariatet utarbeider ett saksframlegg til hver enkelt sak. Her oppsummerer sekretariatet hovedpunkter i utredningen, skisserer hovedproblemstillinger til diskusjonen og legger av og til inn egne vurderinger/tilrådinger. I større saker foreligger det i tillegg saksdokumenter, som kan være f. eks sammendrag av rapporter, innkomne innspill fra rådsmedlemmer eller fra eksterne aktører. Rådsmedlemmenes egne organisasjoner leverer også av og til egne saksdokumenter. Vedtak Rådet fatter normalt vedtak i drøftingssaker og av og til i temasaker. Vedtakene er anbefalinger ikke beslutninger, og det skal gå fram hvordan og av hvem anbefalingene er ment å følges opp. I møteinnkallingene foreligger forslag til vedtak. Disse har tidligere vært leders forslag. Forslagene har følgelig av pressen blitt oppfattet som Helsedirektoratets standpunkt, idet rådsleder er Helsedirektoratets direktør. At denne praksisen kan skape uheldige situasjoner, har Helse- og omsorgsdepartementet påpekt i forbindelse med reoppnevning av rådet. Til dette møtet forøkes en ny praksis, ved at sekretariatet utformer et utkast til vedtak, som ikke nødvendigvis reflekter leders syn. Det legges opp til at rådet i møtet i januar diskuterer og beslutter hvorvidt det i det hele tatt bør foreligge forslag til vedtak i møtedokumentene, og hvem som i så fall skal utarbeide disse i forkant. Rådet har til nå tilstrebet konsensus om vedtak. Bare i noen få saker har det blitt votert over ulike vedtaksforslag, eller det har blitt tatt dissens. I oppdragsbrev av 4. september 2015, der Helsedirektoratet gis i oppdrag å lede rådet og huse sekretariatet, tar Helse- og omsorgsdepartementet opp hvorvidt Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

32 SAKSFRAMLEGG praksisen med å strebe mot konsensus er hensiktsmessig og bør videreføres (oppdragsbrevet er saksdokument i sak 32). Godkjenning av referater Ved slutten av hvert rådsmøte gjennomgås en vedtaksprotokoll. Denne blir publisert på rådets nettside umiddelbart etter at møtet er avsluttet. Referatene fra rådsmøtene er lange og inneholder foruten vedtakene en oppsummering av de argumentene som har vært framført. Utkast til referat sendes møteleder til en foreløpig godkjenning normalt to dager etter rådsmøtet. Så snart merknader fra møteleder har kommet til sekretariatet, sendes utkastet til rådsmedlemmene for godkjenning. Frist for å komme med merknader er nøyaktig en uke deretter. Om ikke sekretariatet har mottatt innvendinger innen fristen, regnes referatet som godkjent, sendes presse og andre interesserte og publiseres på nettsida til rådet. Referatet fra det foregående møtet blir derfor sendt ut til orientering med møtedokumentene. Oppfølging etter vedtak I mandatet står: «Rådet vil ikke kunne gi pålegg om hvordan den enkelte virksomhet skal følge opp rådets tilrådinger. De aktuelle virksomhetene i rådet skal ut fra sin ansvarsposisjon ta nødvendige initiativ for oppfølging. Rådet skal innarbeide forslag til implementering i sine vedtak.» Et fast punkt på rådsmøtene er «Oppfølging av tidligere saker og vedtak», hvor sekretariatet skriftlig legger fram den informasjonen vi har fått tak i om hva som har skjedd med vedtakene og sakene i ettertid. Likeså forsøker vi å legge ut tilsvarende informasjon på de enkelte sakens hjemmeside. Oppfølgingen i ettertid blir nødvendigvis usystematisk og ufullstendig, men ville kunne blitt noe bedre dersom rådsmedlemmene selv etterspør informasjon fra sekretariatet og hverandre og uoppfordret bidrar til å fram slik informasjon. Hvor holdes rådsmøter Fram til 2012 ble alle rådsmøtene holdt i et internt møterom i Helsedirektoratet. Fra 2012 har rådsmøtene blitt avviklet eksternt, og fra det samme året har minst ett rådsmøte årlig blitt holdt utenom Oslo (Stjørdal og Moss i 2012, Bodø i 2013 og Stavanger i 2014). I Bodø og Stavanger arrangerte rådet i samarbeid med lokale krefter åpne folkemøter om prioritering på ettermiddagen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

33 Rådsmøtene i 2016 er planlagt i KS Agendas møtelokaler i Vika i Oslo. Unntaket er seminar/rådsmøte 28./29. januar, som er berammet på Raumergården i Gjerdrum kommune. SAKSFRAMLEGG Konferanser og seminarer Rådet har arrangert en stor årlig prioriteringskonferanse, Helse i utvikling, som i 2015 ble holdt for åttende gang. Den samler deltakere og har vært arrangert over litt ulike lester (en dag, to dager, en dag + ettermiddagsseminar). Videre har rådet arrangert enkelte fagseminarer med utvalgte temaer. Det er en forventning fra departementet om at rådets virksomhet skal bidra til mer oppmerksomhet om prioriteringsspørsmål og -arbeid. Uttale seg på vegne av rådet Rådet har praktisert at rådets leder uttaler seg på vegne av rådet om vedtak som er fattet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

34

35 Sak 36

36

37 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 36/15 Saksnummer 13/00096 Dato 28. oktober 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Habilitet Rådet har hatt habilitet som et fast punkt på sakslista på alle møter. Ulike prinsipielle spørsmål knyttet til habilitet og interessekonflikter har blitt drøftet flere ganger. Under gjengis noen momenter om rådets tidligere praktisering. Om habilitet og interessekonflikter i rådsarbeidet Rådsmedlemmene er oppnevnt i egenskap av at de leder eller representerer organisasjoner eller institusjoner med interesser i nær sagt alle de prioriteringssakene rådet behandler. Slike generelle interesser har følgelig ikke blitt ansett som grunnlag for inhabilitet. Erklæring av interessekonflikter på rådets nettside Rådet besluttet 17. september 2012 (sak 43/12) at generelle interessekonflikter skal publiseres på rådets nettside. I referatet står: «Det ble opplyst om en nylig debatt i Tidsskrift for den norske legeforening, hvor tilstøtende tematikk drøftes. Rådet var enige om at det er viktig med åpenhet rundt rådsmedlemmenes ulike roller. Sekretariatet fikk i oppgave å innhente informasjon fra alle rådsmedlemmene og legge dette ut på rådets hjemmesider.» Sekretariatet ba i mail 10. september 2015 alle nye rådsmedlemmer om å sende inn utfylt skjema for generelle interessekonflikter, og alle til å sjekke at informasjonen om dem selv på nettsida er oppdatert. Det mangler mye informasjon stadig, og rådsmedlemmene oppfordres igjen til å følge opp dette. Habilitet i kollegiale organer avgjørelsesmyndighet (fra sak 47/12) Sekretariatet gjentar det vi skrev i saksframlegget til sak 47/12 (2012) om hvordan habilitet i kollegiale organer skal avgjøres: «Bestemmelser om habilitet er hjemlet i forvaltningsloven, som i kapittel II paragraf 8, 1. og 2. ledd gir føringer for hvordan spørsmål om habilitet avgjøres: Tjenestemannen avgjør selv om han er ugild. Dersom en part krever det og det kan gjøres uten vesentlig tidsspille, eller tjenestemannen ellers selv finner Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

38 SAKSFRAMLEGG grunn til det, skal han forelegge spørsmålet for sin nærmeste overordnede til avgjørelse. I kollegiale organ treffes avgjørelsen av organet selv, uten at vedkommende medlem deltar. Dersom det i en og samme sak oppstår spørsmål om ugildhet for flere medlemmer, kan ingen av dem delta ved avgjørelsen av sin egen eller et annet medlems habilitet, med mindre organet ellers ikke ville være vedtaksført i spørsmålet. I sistnevnte tilfelle skal alle møtende medlemmer delta. Sekretariatets vurdering og tilråding: Regjeringsadvokaten har på spørsmål fra sekretariatet uttrykt at rådet er å oppfatte som et kollegialt organ og følgelig skal avgjøre spørsmål om habilitet etter 2. ledd i bestemmelsen over. Det er altså de øvrige rådsmedlemmene som skal ta stilling til habilitet dersom rådsmedlemmer varsler og redegjør for en mulig interessekonflikt i enkeltsaker.» Det ble i rådsmøtet 17. september 2012 gitt tilslutning til sekretariatets tilråding. Habilitet praktisk håndtering (fra sak 47/12): Sekretariatet gjentar også her det vi skrev i 2012: «Sekretariatet har blitt forespurt om det er nødvendig og hensiktsmessig at rådsmedlemmer ved inhabilitet i enkeltsaker faktisk forlater møterommet, eller om de vil kunne sitte blant tilhørerne under saksbehandlingen. Bakgrunnen er at et rådsmedlem erklærte seg inhabil under drøftingen av sak 35/12 (om rotavirusvaksine) i rådsmøtet fordi han tidligere hadde utført betalt konsulentoppdrag for en av de to tilbyderne av vaksine. Mens han selv satt i et annet rom under rådets behandling av saken, overvar representanter for det aktuelle firmaet rådets drøfting fra tilhørerplass. Rådsmøtene er dessuten åpne for enhver person som ønsker å overvære dem, og det er ikke lagt noen begrensninger på muligheten til å ta lyd- eller bildeopptak. Sekretariatets vurdering og tilråding: Det er ikke grunnlag i lov eller sentrale forskrifter for å kreve at rådsmedlemmer ved inhabilitet forlater møterommet. Med tanke på framtidig behandling av andre rådssaker kan det tvert imot være ønskelig at rådsmedlemmer overværer drøftingene og vurderingene rådet gjør, selv om de ikke deltar i disse selv. I saken som dannet utgangspunktet for spørsmålet (sak 35/12 om rotavirusvaksine) ble alvorlighetskriteriet i prioriteringsforskriften diskutert inngående for første gang i denne rådsperioden. Det er verdifullt at flest mulig av rådsmedlemmer har førstehånds kjennskap til de avveiningene Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

39 SAKSFRAMLEGG som ble gjort i denne saken, for å sikre en mest mulig forutsigbar og enhetlig vurdering i andre saker. Sekretariatet tilrår at rådsmedlemmer skal, dersom de vurderes som inhabile, fratre møtet, dvs. forlate plassen ved møtebordet og ikke delta i diskusjon eller avstemning, men gis anledning til å følge drøftingene fra tilhørerplass.» Det ble i rådsmøtet 17. september 2012 gitt tilslutning til sekretariatets tilråding. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

40

41 Kartlegging av mulige interessekonflikter for medlemmer av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten er i henhold til mandatet bredt sammensatt. Intensjonen med å opprette et slikt råd har vært nettopp å samle ulike interesser for viktige diskusjoner knyttet til kvalitet og prioritering i tjenestene. Tidligere praksis har vært at inhabilitet har blitt meldt inn knyttet til enkeltsaker. Åpenhet og transparens er viktige prinsipper for rådet, og det ble derfor vedtatt høsten 2012 at også mer generelle, mulige interessekonflikter bør meldes inn og gjøres offentlig gjennom rådets nettsider. Dette fritar likevel ikke rådsmedlemmene fra å opplyse om interessekonflikter og inhabilitet knyttet til behandling av enkeltsaker i rådet. Navn, dato: Stilling/tittel: Arbeidssted: Andre ansettelser eller lønnede oppdrag enn oppgitt ovenfor: Styreverv i offentlige eller private selskaper/datterselskaper som har relevans for saksfeltene som berøres i Nasjonalt råd: Faglig tilknytning (verv i ulike profesjonsforeninger, fagråd eller lignende): Næringsinteresser (eierskap) i selskaper/eiendommer som kan ha relevans for saksfeltene: Tilnytning til personer (forvaltningslovens 6 første ledd) som har økonomiske interesser av saksområder som berøres av Nasjonalt råd: Eventuelle andre forhold som kan være egnet til å svekke tilliten til min upartiskhet:

42

43 Sak 37

44

45 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 37/15 Saksnummer 15/00019 Dato 5. november 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Sekretariatet gjør rede for det som er innhentet av informasjon om hva som har skjedd etter at rådet har behandlet sakene. Forebygging og ikke-kirurgisk behandling av fedme Rådet drøftet denne saken 18. mai 2015 og sa i sitt vedtak blant annet: «Som ledd i en helhetlig mat- og ernæringspolitikk bør økonomiske virkemidler, som økt sukkeravgift, også anvendes i større grad for å fremme et sunt kosthold.» I statsbudsjettet for 2016 rådets anbefaling ikke fult opp. I en e-post til sekretariatet 4. november skriver Helse- og omsorgsdepartementet at «det ikke er foreslått økning i sukkeravgiften, kun prisjustering dette gjelder også avgift på sjokolade- og sukkervarer». Innføring av et kostbart legemiddel og ordningen med individuell refusjon Rådet drøftet saken, som var fremmet av Klinisk etikk-komité i Helse Bergen, 7. april I saksutredningen ble det vist til et forslag fra Helse- og omsorgsdepartementet om at kostnadseffektivitet også skulle gjøres gjeldende som prioriteringskriterium i ordningen med individuell refusjon av legemidler. Forslaget hadde nylig vært ute på høring, og flere rådsmedlemmer hadde avgitt høringsuttalelse gjennom sine respektive organer. I rådets vedtak i denne saken står det blant annet: «Rådet mener at alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som er finansiert gjennom individuell refusjon der det er hensiktsmessig.» Den foreslåtte forskriftsendringen er omtalt i legemiddelmeldingen fra mai 2015 (1). Her står blant annet (kapittel ): «I høringen ble det foreslått å innføre fire grunnvilkår for individuell refusjon knyttet til sykdommens alvorlighet, legemidlets effektdokumentasjon, behandlingens kostnadseffektivitet og behandlingens varighet, og å oppheve skillet mellom dagens 3 første ledd bokstav a og bokstav b. De foreslåtte endringene berører temaer som vil være sentrale i stortingsmeldingen om prioritering som Regjeringen vil legge fram i Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

46 SAKSFRAMLEGG Eventuelle endringer i regelverket for individuell refusjon for legemidler vil bli vurdert i forbindelse med stortingsmeldingen om prioritering.» Tilbud om røykeavvenning i norsk helsetjeneste? Rådet drøftet denne saken 17. september 2012 sa i sitt vedtak blant annet: «Nasjonalt råd anbefaler at legemiddelforskriften endres slik at legemidler for nikotinavhengighet kan vurderes for refusjon.» Legemiddelmeldingens (1) kapittel omtaler legemidler som det i dag ikke innvilges forhåndsgodkjent refusjon for («blåreseptordningen»). Det gjelder legemidler som hovedsakelig brukes i behandling av rusavhengighet, nikotinavhengighet, naturlig håravfall eller erektil dysfunksjon. I meldingen anbefales det en forskriftsendring, slik at det åpnes for å kunne gi legemidler til behandling av rusavhengighet forhåndsgodkjent refusjon. Det argumenteres med at det i dag gis forhåndsgodkjent refusjon til legemidler mot risikofaktorer som høyt blodtrykk og at rusavhengighet også kan vurderes som en risikofaktor for sykdom. Det gis derimot ikke en tilsvarende anbefaling for røykeavvenningslegemidler. Om disse står at det vil være sterke privatøkonomiske argumenter for å slutte å røyke for å finansiere behandlingen, og at «Regjeringen vil derfor ikke prioritere refusjon for legemidler til behandling av nikotinavhengighet på nåværende tidspunkt.» Sekretariatet mottok 16. september 2015 en henvendelse fra legemiddelfirmaet Pfizer, som markedsfører røykeavvenningsmedikamentet Champix (vareniklin). Pfizer viste til at rådets anbefaling ikke var fulgt opp og spurte: 1) Har Nasjonalt råd noen tanker/synspunkter vedrørende at det allikevel ikke åpnes for refusjon for røykesluttlegemidler i Legemiddelmeldingen? 2) Er det aktuelt for Nasjonalt råd å fornye sin anbefaling da saken har fått ny aktualitet som følge av Legemiddelmeldingen? Sekretariatet viste i sitt svar til at rådet gir anbefalinger og ikke har noen rolle i å følge opp disse utover å gjøre dem kjent for de relevante aktørene. Videre svarte sekretariatet at «Vi har ikke planer om å ta saken opp til ny diskusjon i rådet på bakgrunn av at rådets anbefaling ikke er tatt til følge i legemiddelmeldingen. Skulle det derimot komme nye momenter fram, f. eks at kunnskapsgrunnlaget er vesentlig endret, vil vi vurdere å gjøre det.» Gentesting av kvinner med bryst- og eggstokkreft Rådet drøftet denne saken 23. februar Kort oppsummert dreide den seg om hvilke kvinner som skal testes for arvelig bryst- og eggstokkreft (BRCA1 og BRCA2). Rådet anbefalte blant annet at testing skal baseres på risikovurdering og ba Helsedirektoratet legge rådets diskusjon til grunn for sitt videre arbeid. Helsedirektoratet har i handlingsprogram gitt klare kriterier for hvilke kvinner som skal testes. Det har siste året blitt kjent at retningslinjene at det foreligger en betydelig variasjon mellom de ulike universitetssykehusene med hensyn til Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

47 SAKSFRAMLEGG hvordan retningslinjene praktiseres; hvilke kvinner som testes, og hvilken type test som brukes. Dette har konsekvenser for effekten av testingen og for økonomien. Helsedirektoratet har på denne bakgrunn foreslått for Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten at det gjennomføres en nasjonal metodevurdering. Bestillerforum RHF avviste forslaget 24. august Sekretariatet vurderer om det er hensiktsmessig å foreslå saken opp til ny drøfting i rådet med utgangspunkt i mandatpunkt 2 «spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helseog omsorgstjenester på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper, og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes». Hepatitt B inn i barnevaksinasjonsprogrammet Under sak 15/15 ble rådet i sitt møte 2. mars 2015 orientert om en henvendelse fra sekretariatet til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Sekretariatet minnet HOD om at rådet ut fra mandatet burde fått spørsmålet om hvorvidt hepatitt B-vaksine skal inngå i barnevaksinasjonsprogrammet, forelagt seg. HOD opplyste at man forventet så lave kostnader ved dette tiltaket at prioriteringsspørsmålet ikke ville bli så stort at det var naturlig å forelegge saken for rådet. I august i år ble det kjent at prisen på hepatitt B-vaksinen likevel er høy, og at HOD derfor har bedt Folkehelseinstituttet (FHI) om å vurdere helseøkonomien på nytt. Sekretariatet har på nytt henvendt seg til HOD, som i en e-post 29. september skriver blant annet: «I det oppdraget som FHI fikk (datert 11.08, vedlagt) ligger det at det skal gjøres en ny kost-nytteanalyse. Dersom Prioriteringsrådet skal kunne ha en meningsfull diskusjon, bør de ha tilgang på denne analysen. Vårt råd er derfor at Prioriteringsrådet får beskjed om at dette ikke er aktuelt nå, men at vi vil komme tilbake til saken når ny kost/nytteanalyse foreligger fra FHI.» Sekretariatet minner for øvrig om at sist rådet drøftet hvorvidt en ny vaksine skulle innlemmes i barnevaksinasjonsprogrammet (rotavirus-vaksine), var rådet ikke først og fremst opptatt av kostnadene, men av hvorvidt alvorlighetskriteriet var oppfylt. Offentlig initierte studier på kreftområdet Dette forskningsprogrammet ble etablert i 2011 etter initiativ fra Nasjonalt råd. Bakgrunnen var at rådet i en konkret sak opplevde at det manglet en mekanisme for at helseforvaltningen selv kunne initiere klinikknær og praktisk forskning om tiltak som kunne gjøre helsetjenesten bedre og/eller mer kostnadseffektiv. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

48 SAKSFRAMLEGG Helse- og omsorgsdepartementet igangsatte så dette forskningsprogrammet som en prøveordning på fem år. Av pragmatiske grunner ble programmet avgrenset til kreftområdet, og totalt har programmet disponert 100 millioner kroner. Etter forslag fra rådet ble arbeidsdelingen slik at prioriteringsrådet skulle peke på relevante temaer, og Norges forskningsråd skulle forestå tildelingen og kvalitetssikre prosjektene. I 2011 vedtok rådet at alle midlene burde lyses ut til forskning innenfor ett tema: «individuell tilpasning av behandling til kreftpasienter» Programmet har sin egen hjemmeside på Forskningsrådets sider, der programplanen og en rekke andre relevante dokumenter finnes. Også på sakens hjemmeside hos prioriteringsrådet fins bakgrunnsinformasjon. Den siste tildelingen i programmet ble foretatt i september 2015, og ett prosjekt fikk støtte: Prosjektleder: Avdelingsleder Solveig Hofvind Prosjekteier: Kreftregisteret, Oslo universitetssykehus (med Giske Ursin som administrativt ansvarlig) Prosjektets tittel: "Digital breast tomosynthesis, the future screening tool for breast cancer" Innvilget beløp: kroner Helse- og omsorgsdepartementet har varslet at forskningsprogrammet vil bli evaluert innen det blir tatt stilling til om programmet blir videreført, eventuelt utvidet til andre områder enn kreft. Prioriteringsrådets medlemmer blir formodentlig involvert i evalueringen. HPV-vaksine I statsbudsjettet for 2016 ble det satt av 72 millioner kroner til et opphentingsprogram for vaksine mot HPV (human papillomavirus). Kvinner opp til 26 år vil få et tilbud om vaksinasjon i løpet av 2016 og Rådet anbefalte innføring av HPV-vaksine for jenter i det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet da rådet behandlet saken i I det samme vedtaket ble det anbefalt en opphentingsvaksine for jenter opp til 16 år. Dette var i tråd med det som også var Folkehelseinstituttets anbefaling. Vaksinen ble innført fra høsten 2009 for jenter på 12 år, uten tilbud om opphenting for eldre jenter. I mars 2014 utga Kunnskapssenteret rapporten «Effekt av innhentingsvaksinering mot HPV av unge kvinner». Konklusjonen i rapporten var at å vaksinere kvinner mellom 16 og 26 år vil gi en viss reduksjon i antall kvinner som utvikler forstadier til kreft, samt at vaksinen kan være kostnadseffektiv (gitt ulike terskler for betalingsvillighet i hhv et helsetjenesteperspektiv og et samfunnsperspektiv med dagens utsalgspris). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

49 SAKSFRAMLEGG Vaksinen er også godkjent for gutter, men tilbys ikke per i dag til gutter gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Kunnskapssenteret la fram en rapport i januar 2015, «Effekt av HPV-vaksinering av gutter», samt en kostnadseffektivitetsberegning. Med bakgrunn i blant annet disse to publikasjonene, er Folkehelseinstituttet i ferd med å foreta en vurdering av om vaksinasjon av gutter bør anbefales innenfor barnevaksinasjonsprogrammet. Deres konklusjoner er ventet i begynnelsen av I forbindelse med behandlingen av et representantforslag i Stortinget i april 2015 a vedrørende HPV-vaksine for gutter ble det fra statsråden side opplyst at han ville ta stilling til om også Prioriteringsrådet også bør forelegges saken etter at anbefalingen fra Folkehelseinstituttet er klar. 1. Helse- og omsorgsdepartementet: St. Meld 28 ( ) Legemiddelmeldingen. Riktig bruk - bedre helse. a Møte torsdag 9. april 2015, behandling av sak Innst.219 S ( ), jf. Dokument 8:55 S ( ). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

50

51 Sak 38

52

53 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 38/15 Saksnummer 15/00269 Dato 5. november 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Innkomne forslag Ifølge mandatet skal alle kunne foreslå saker for rådet. Det fins et enkelt forslagsskjema på rådets hjemmeside. Rådet vedtok på sitt møte 11. april 2011 at sekretariatet skal presentere en liste over forslag som har kommet inn siden foregående møte. Foruten forslaget under, har sekretariatet også mottatt til forslag som presenteres som en ny vignett 39/15-2. Tannhelse i den voksne befolkningen Forslagsstiller: Yngve Aspevik Hareide, privatperson. Kort beskrivelse: Spørsmålet er om mange voksne lider av dårlig tannhelse fordi det ikke ytes støtte til tannbehandling for dem. Sekretariatets vurdering: Forslaget kom inn til sekretariatet 6. mai 2015, og det har ikke vært kapasitet til eller hensiktsmessig å ta forslaget fram før nytt råd var oppnevnt. Sekretariatet vurderer å utarbeide en vignett til rådsmøtet 29. januar. Er det på tide? Forslagsstiller: Hans Omberg, privatperson Kort beskrivelse: MS-syke ønskes inkludert i ordningen med behandlingsreiser til utlandet. Det vises i forslaget til rådets tidligere behandling av ordningen (8/13). Sekretariatets vurdering: Sekretariatet anser at saken allerede er behandlet i rådet, og at forslaget derfor avvises. Rådets vedtak i 2013 slo tydelig fast at det var behov for å revurdere hvilke grupper ordningen bør omfatte. Etter rådets behandling har det vært arbeidet videre med behandlingsreiseordningen både i Helsedirektoratet og i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). HOD har varslet at det vil bli vurdert en eventuell utvidelse av ordningen i forbindelse med Prioriteringsmeldingen, samt Opptrappingsplan for rehabilitering. Prioritering av begrensede akutt-kirurgiske ressurser Forslagsstiller: Johan Ræder, overlege ved Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo Kort beskrivelse: Er det riktig prioritering av ressurser å ha kirurgiske team sittende i beredskap på små lokalsykehus? Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

54 SAKSFRAMLEGG Sekretariatets vurdering: Spørsmålet om sykehusstruktur reiser en rekke problemstillinger som er utenfor rådets mandat å drøfte, men det avgrensede prioriteringsspørsmålet som forslagsstiller reiser, er relevant innenfor minst to av mandatpunktene. I samråd med forslagsstiller vil det bli utarbeidet en vignett til rådsmøtet 29. januar Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

55 Sak 39

56

57 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 39/15 Saksnummer 15/00019 Dato 28. oktober 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Vignetter Bakgrunn Rådet vedtok i 2007 en modell for hvordan saker behandles. Saker forelegges rådet først i form av en vignett, som er en kortfattet beskrivelse av en problemstilling. Rådet tar i vignettdiskusjonen stilling til om dette er en sak man ønsker å få seg forelagt på et seinere tidspunkt til drøfting, og hvilke aspekter ved saken som skal utredes i forkant av drøftingen. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet - Vignett 39/15-1: Åpenhet om premisser i prioriteringer Forslagsstiller: sekretariatet - Vignett 39/15-2: Like tilfeller vurderes ulikt? Translarna og Duchennes muskeldystrofi Forslagsstiller: Klinisk etikk-komité ved St. Olavs hospital Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

58

59 VIGNETT Møtesaksnummer 39/15-1 Saksnummer 15/00518 Dato 7. oktober 2015 Forslagsstiller Sekretariatet Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Mandatpunkt 1. prinsipper for prioriteringsprosesser Sak Åpenhet om premisser i prioriteringer Bakgrunn for forslaget Beslutningsforum i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten har nylig akseptert at prisen på enkelte dyre kreftlegemidler skal kunne holdes hemmelig. a Beslutningen, som har vært omdiskutert, b vil ha konsekvenser for prioriteringsarbeidet i andre organer, deriblant Nasjonalt råd. Nasjonalt system for innføring av nye metoder ble etablert i 2013, og rådet har blitt orientert om systemet flere ganger. c Systemet skal blant annet bidra til bedre og mer forutsigbare prioriteringer. Systembeskrivelsen fins på systemets hjemmeside. d Til grunn for de nasjonale beslutningene foreligger metodevurderinger, som evaluerer blant annet effekt og kostnadseffektivitet. Lønning 2-utvalget (1) utarbeidet tre offisielle prioriteringskriterier, som alle skal være oppfylt for at tiltak skal gis prioritet i helsetjenesten: tilstanden skal være alvorlig, effekten av tiltaket skal være god, og kostnadene skal stå i et rimelig forhold til effekten (kostnadseffektivitet). De tre kriteriene er nedfelt i forskrifter for spesialisthelsetjenesten og for legemiddelfeltet, og det er forutsatt at de også er normerende for den øvrige helsetjenesten. I praksis er det særlig vurderingen av kostnadseffektivitet som har ført til mest diskusjon i konkrete prioriteringssaker, også i Nasjonalt råd. I rådets diskusjoner har det mange ganger vært tatt til orde for å tilstrebe likeverd mellom pasientgrupper og tiltak. I dette ligger at det bør være lik betalingsvilje for den samme helseeffekten (helseforbedring eller a b c d Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

60 VIGNETT livsforlengelse) hos to grupper pasienter som er like alvorlig syke. Eksempelvis bør samfunnet være villig til å betale like mye for ett godt leveår vunnet ved dialysebehandling hos en pasient med nyresvikt som for ett godt leveår vunnet ved hjelp av et legemiddel hos en kreftpasient eller en tilsvarende helseforbedring hos pasienter i rusbehandling eller psykisk helsevern. For å kunne prioritere mellom ulike tiltak og ulike pasientgrupper ut fra diagnoselikhet, må imidlertid kunnskapen om tilstanden, effekten og kostnadene være tilgjengelig. Begge de foregående prioriteringsutredningene (Lønning 2 og Norheim) peker på at åpenhet er en forutsetning for legitime og transparente prioriteringer, i tråd med internasjonalt anerkjente prinsipper for god prioriteringspraksis. Norheimutvalget har et eget kapittel om åpenhet og brukermedvirkning, og et delkapittel kalt «åpenhetens pris» (11.4.). Her drøfter utvalget blant annet ulike konsekvenser av hemmelige legemiddelpriser. En av de ulempene som trekkes fram, er nettopp at pasienter, media og allmennheten ikke kan vurdere om det foregår likeverdige vurderinger mellom pasienter og tiltak. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser? Hvordan kan man sikre at ulike tiltak og ulike pasientgrupper vurderes likeverdig med hensyn til om prioriteringskriteriene er oppfylt, når informasjon om kostnader ikke er kjent? Hvilke konsekvenser vil hemmelige priser på enkeltlegemidler ha for rådets arbeid og for spørsmål som håndteres av andre prioriteringsorganer? Hvilke pasientgrupper er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer)? Alle som har nytte av helsetjenester. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Hele helsetjenesten. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Regjeringen vil i 2016 legge fram en stortingsmelding om prioritering. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

61 VIGNETT Møtesaksnummer 39/15-2 Saksnummer 15/00519 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 14. oktober 2015 Klinisk etikkomité ved St.Olavs Hospital Nina Bachke Prinsipper for prioriteringsprosesser. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Like tilfeller vurderes ulikt? Ataluren og Duchennes muskeldystrofi Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Klinisk etikkomité ved St. Olavs Hospital har behandlet en sak som omhandler en nyutviklet og svært dyr medisin for Duchennes muskeldystrofi, kalt Ataluren/ Translarna. Legemiddelet vil kunne tildeles pasienter etter legens anbefaling. Dette står i kontrast til at det i andre sammenhenger vektlegges en rettferdig prioritering, og at kostbare legemidler utsettes for en omfattende vurdering innenfor systemet for vurdering av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, samt ved forhåndsgodkjenning innenfor Blåreseptordningen. Etikkomiteen reiser problemstillingen om det er riktig at medikamenter skal utsettes for såvidt ulik vurdering, og mener medikamentet Ataluren egner seg som eksempel for å illustrere dette. Duchennes muskeldystrofi er en medfødt, progressiv sykdom som forekommer nesten utelukkende hos gutter. I de aller fleste tilfeller er sykdommen arvelig. Sykdommen fører til muskelsvinn over tid. Frambu (Senter for sjeldne diagnoser) oppgir at de i 2013 kjente til 77 gutter/menn med diagnosen i Norge. De fleste blir avhengig av rullestol når de er omkring år. Muskelsvekkelsen medfører etter hvert komplikasjoner fra hjerte og lunger. Tidligere var fysioterapi eneste behandling. Nå kan medisiner bidra til å bevare muskelstyrken noe lenger, også hjertemuskulaturen. Operasjoner har også blitt mer vanlig. Livslengden hos pasienter med Duchenne har økt mye de siste årene. Tidligere var forventet levetid ved denne sykdommen ikke mer enn år, men nå lever 10-40% lengre enn 40 år. Ataluren er et nytt medikament til behandling av en undergruppe av pasienter med en spesiell mutasjon (såkalt nonsense), som det antas at om lag 10-15% av Duchennepasientene har. Pasienten må også ha gangfunksjon. Er disse kriteriene oppfylt, vil reduksjon eller tap av pasientens gangfunksjon kunne utsettes (dokumentert i forbindelse med markedsføringstillatelse). Det er i Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

62 VIGNETT tillegg antatt at levetiden vil kunne forlenges, uten at det foreligger langtidsstudier som viser dette. Medikamentet selges på apotek som doseposer som skal blandes med drikke eller mat. Den årlige prisen for legemiddelet vil ligge på mellom 3 og 10 millioner NOK per pasient, avhengig av kroppsvekt. Ataluren har status som «orphan drug», legemiddel til sjelden sykdom. Medikamentet tas utenfor sykehus og kommunale institusjoner, og dersom det skal finansieres av offentlige midler, må det derfor dekkes av folketrygden. Det er ikke søkt om forhåndsgodkjent refusjon for Ataluren, men forslagsstiller er kjent med at det både er søkt og innvilget individuell refusjon (100% dekket utover egenandelstaket) etter blåreseptforskriften, samt at det i noen tilfeller er innvilget støtte på 90% utover egenandelstaket over bidragsordningen ( 5 2 i Folketrygdloven). I praksis innebærer sistnevnte en egenandel på mellom og 1 million NOK. I dag gjøres det ikke kostnadseffektivitetsvurderinger i saksbehandlingen for disse ordningene. Kostnadseffektivitet inngår derimot som ett av kriteriene for innvilgelse av forhåndsgodkjent refusjon og i forbindelse med vurderingen av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Godkjenning og innføring av svært kostbar behandling for små pasientgrupper er akseptabelt uten nasjonal debatt og analyse. Den enkelte lege som skal søke blir sittende med et stort prioriteringsansvar. Spørsmålet er om finansieringsordningene samlet skaper rettferdighet og likebehandling på tvers. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Hva er konsekvensen av at legemidler vurderes ut fra ulike kriterier innenfor de forskjellige finansieringsordningene? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Undergruppe av pasienter med Duchennes muskeldystrofi. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Folketrygden Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? 1. IS Rapport Individuell refusjon, Helsedirektoratet Meld. St. 28 ( ): «Legemiddelmeldingen. Riktig bruk- bedre helse.». 3. Det er bebudet en stortingsmelding i prioritering i løpet av 2016, der disse ordningene vil bli omtalt. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

63 Sak 40

64

65 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 40/15 Saksnummer 13/00704 Dato 9. november 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge Rådets tidligere behandling Rådet behandlet vignett om barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge på sitt møte 16. september 2013 (sak 37/13). Forslagsstiller var tidligere rådsmedlem Randi Talseth, generalsekretær i organisasjonen Voksne for barn. Rådet ønsket den gang å få saken tilbake som en temasak. Bakgrunn I vignetten ble det lagt vekt på at det finnes holdepunkter for at de barnevernsbarna som trenger hjelp fra PHBU (Psykisk helsetjeneste for barn og unge), ikke får god nok oppfølging. Det ble blant annet vist til forskning(1) som viser at barnevernsbarna avslutter behandlingen før de anses som ferdigbehandlet. Det ble også reist spørsmål om det ville være riktig å gi positiv særbehandling for å motvirke sosiale helseforskjeller og sikre like godt behandlingsresultat uavhengig av sosial status, slik rådet tok til orde for i sitt vedtak i sak 7/12 «Sosial ulikhet i helse relevant for helse- og omsorgstjenesten?». Sekretariatet har søkt å finne kunnskap og dokumentasjon som kan belyse spørsmålet om barnevernsbarns tilgang til behandling i psykisk helsetjeneste. Det finnes lite samlet kunnskap. I dette saksframlegget presenteres derfor noe av det som har blitt lagt fram av ulike publikasjoner de siste årene, som til sammen kan være med på å gi et bilde av de utfordringer som foreligger og noen av de tiltakene som har blitt igangsatt. Kunnskapsoppsummering fra Helsetilsynet Helsetilsynet la i 2012 fram en kunnskapsoppsummering om barn med tiltak fra barnevernet og tjenester fra psykisk helsevern for barn og unge(2). Tilsynet skriver selv at arbeidet med rapporten avdekket at det ikke finnes gode data verken om omfanget av psykiske vansker, problemer og lidelser hos barn med tiltak fra barnevernet, hva slags hjelp de trenger eller hva slags tilbud de får. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 4

66 SAKSFRAMLEGG Gjennomgangen viste at mange barn med tiltak fra barnevernet også trenger tjenester fra PHBU, men at det ikke er kjent hvor mange det er. Helsetilsynet anbefalte ansvarlige styringsorgan å prioritere videre kunnskapsutvikling, men kunne ikke på det tidspunktet rapporten ble utformet dokumentere at henvisninger av barn med tiltak fra barnevernet oftere ble avvist enn andre barn. Gjennomgangen viste for øvrig at det fantes eksempler på barn, unge og deres foresatte som trengte «hjelp som ingen i dag har ansvar for å tilby eller utvikle». Samarbeidsutfordringer ble også påpekt. Prioriteringsveileder psykisk helsevern for barn og unge Både den første prioriteringsveilederen fra 2008, samt den reviderte veilederen fra november 2015 slår fast at barn med tiltak i barnevernet er en spesielt sårbar gruppe, slik at dette skal kunne gi rett til kortere ventetid eller som del av vurderingen om det skal tildeles rett(3). Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker I 2013 og 2014 ble det gjennomført landsomfattende tilsyn av landets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Rapporten ble publisert i 2015(4). Her slås det fast at barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) er det viktigste behandlingstilbudet innen psykisk helsevern for barn og unge. Gjennom tilsynet ble det undersøkt om spesialisthelsetjenesten sikrer at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern ved at helseforetaket styrer og leder virksomheten systematisk. Det ble undersøkt om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i poliklinikkene har god framdrift og kontinuitet, og god kvalitet i arbeidet. Resultatene fra tilsynet viser at ledelsen i flertallet av helseforetakene og poliklinikkene ikke hadde god nok kontroll med tjenestene som ble gitt. I mange av poliklinikkene var det for mye opp til den enkelte behandler å vurdere hvordan arbeidet skulle gjennomføres og med hvilken fremdrift. Mange ledere fulgte for lite med på tjenestene barn og unge fikk, og uforsvarlig praksis ble ikke rettet opp. Fristbruddene for oppstart av behandling av helsehjelp var få, men til dels alvorlige. Rutiner var for lite innarbeidet. Fylkesmennene konkluderte med lovbrudd i 20 av 23 poliklinikker, samt at det ved egenvurdering konkluderte tilnærmet alle landets BUP-er med at deler av deres praksis ikke var i tråd med regelverket. Psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner NTNU utga våren 2015 en rapport om psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner, utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet(5). Prosjektet ble initiert på grunn av mangel på kunnskap på området. Til sammen 400 ungdommer fra hele landet deltok i studien. Resultatene fra forskningsprosjektet viser at det er høy forekomst, 76%, av psykiske lidelser innen de 3 siste måneder blant unge i barnevernsinstitusjoner, og kun 38% oppgir at de har fått noen form for Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 4

67 SAKSFRAMLEGG psykiatrisk hjelp fra spesialisthelsetjenesten for disse lidelsene i løpet av denne perioden. Ungdommene har i tillegg en høy grad av komorbiditet (samsykelighet) mellom angst, depresjon og alvorlige atferdsforstyrrelser. Fosterhjem Det er også forsket noe på omfanget av psykiske lidelser blant barn som bor i fosterhjem. Høsten 2015 disputerte cand. psychol. Stine Lehmann med sin avhandling om psykiske lidelser blant fosterbarn der hun undersøker forekomst, komorbiditet og risikofaktorer(6, 7). Resultatene fra forskningen viser at hvert andre fosterbarn i skolealder har en eller flere psykiske lidelser, og at det ofte er overlapp mellom ulike diagnoser blant barna som er syke. Studien er basert på diagnostiske intervjuer med fosterforeldre og barnas lærere og omfatter 279 norske fosterbarn mellom 6 og 12 år. Samhandling og samarbeid mellom barnevern og psykisk helsevern I 2014 ble det gjennomført en kunnskapsoppsummering for å kartlegge det eksisterende kunnskapsgrunnlaget for samhandling mellom barnevernet og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) i Norge(8). Her ble det konkludert med at samhandlingen mellom barnevern og PHBU fungerer bra i de fleste tilfeller. Tross dette kan samarbeidet være utfordrende i noen saker. I de inkluderte publikasjonene nevnes særlig administrative og økonomiske forhold, samt at det er ulike lovverk involvert i de to tjenestene som mulige årsaker til dårlig samhandling. I de tilfellene samhandlingen ikke fungerer tilfredsstillende, kan dette innebære at noen barn og unge ikke får tilstrekkelig gode, helhetlige, og samordnede tiltak. Rundskriv for bedret samhandling I oppdragsbrev for 2013 fikk både Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet i oppdrag å utarbeide et felles rundskriv for bedre å sikre samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester(9). Rundskrivet, som ble publisert i 2015, tar sikte på å avklare tjenestenes ansvar og oppgaver, plikt til å samarbeide og hvilke rettslige rammer som gjelder for samarbeid mellom tjenestene. Det er i tillegg til utarbeidelsen av et slikt felles rundskriv opprettet en felles tverrfaglig arbeidsgruppe. Det er videre gitt flere oppdrag i tildelingsbrevene for 2015(10) knyttet til samarbeid mellom de to fagdirektoratene for blant annet å arbeide med: Å kartlegge hvilke erfaringer barn og unge i barnevernsinstitusjoner har med fastlegeordningen, med psykiske helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Å sammenfatte erfaringene med etablering av felles institusjoner for psykisk helsevern og barnevern. Å videreføre og implementere opplæringsprogrammet om psykisk helse rettet mot ansatte på barneverninstitusjoner. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 4

68 SAKSFRAMLEGG Å utrede juridiske problemstillinger knyttet til helsepersonells virksomhet i barnevernsinstitusjoner, herunder forholdet mellom behandlingsbegrepet i helselovgivningen og i barnevernloven. Å vurdere tiltak for å sikre tettere samarbeid mellom kunnskapssentrene, slik at det utvikles et større og mer slagkraftig kompetansemiljø. Inngå samarbeid med RHF ene for å sikre at barn i barneverninstitusjoner får nødvendig utredning og behandling for psykiske lidelser og rusavhengighet. 1. Aamodt I. Grenser for makt og ansvar. Institusjonelle rammebetingelser og praktisk handling i samarbeidet mellom barneverntjenesten og psykisk helsevern for barn og unge (BUP). Fokus på familien 2009;1(1): Mytar og anekdotar eller realitetar? Barn med tiltak frå barnevernet og tenester frå psykisk helsevern for barn og ung. nr 5/2012. Oslo: Helsetilsynet; (Rapport fra Helsetilsynet 5/2012). 3. Psykisk helsevern for barn og unge. Fagspesifikk innledning Oslo: Helsedirektoratet; (Prioriteringsveileder). 4. Mye å forbedre - vilje til å gjøre det. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014 med spesialisthelsetjensten: psykisk helsevern for barn og unge, barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. nr 3/2015. Oslo: Helsetilsynet; (Rapport fra Helsetilsynet). 5. Kayed NS, Jozefiak T, Rimehaug T, Tjelflaat T, Brubakk A-M, Wichstrøm l. Psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner. 48. Tondheim: NTNU; (NTNU-rapport). 6. Lehmann S, Havik OE, Havik T, Heiervang ER. Mental disorders in foster children: a study of prevalence, comorbidity and risk factors. Child and adolescent psychiatry and mental health 2013;7(1): Bergen Ui. Fosterbarn sliter med ettervirkninger av skadelig omsorg. Universitetet i Bergen. [Oppdatert ; Lest ]. Tilgjengelig fra: 8. Fossum S, Lauritzen C, Vis SA. Samhandling og samarbeid mellom barnevern og psykisk helsevern en kunnskapsoversikt. Tromsø: Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Nord (RKBU Nord); (RKBU Nord rapport nr ). 9. Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms-og familiedirektoratet. Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste. Rundskriv Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (BLD). Tildelingsbrev til Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet for Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 4

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113 Sak 41

114

115 SAKSFRAMLEGG a Møtesaksnummer 41/15 Saksnummer 14/00194 Dato 6. november 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Rådets tidligere behandling Denne saken er foreslått til behandling av perinatalkomiteen i Helse Sør-Øst og ble behandlet som vignett 7. april I desember samme år ble rådet orientert om hvordan saken var tenkt utredet i form av tre delprosjekter: 1) Å gjennomføre en undersøkelse for å fastslå i hvor stor grad det foreligger variasjon i praksis, slik forslagsstiller har påpekt 2) Utrede prognoser for de ekstremt premature barna 3) Undersøke de ekstremt premature barnas ressursbehov over tid og i hvilken grad disse behovene møtes med tiltak fra helsetjenesten og andre sektorer. Deler av resultatene fra delprosjekt 1 ble presentert for rådet 18. mai Denne saken er en samlet fremstilling av de resultatene som til sammen svarer ut delprosjekt 1. Hovedproblemstillingen Formålet er å belyse i hvilken grad det foreligger variasjon i praksis for hva som er den nedre behandlingsgrensen (i svangerskapsalder a ) for når det igangsettes livreddende behandling ved ekstrem prematur fødsel. Eventuell variasjon i behandlingsmetoder og behandlingsutfall er ikke kartlagt. For rådet vil det være sentralt å drøfte i hvilken grad den variasjon i praksis som foreligger er ønsket eller uønsket, og i hvilken grad det bør igangsettes tiltak for å motvirke en slik variasjon. Sammendrag/hovedfunn Det foreligger en ulikhet i hvordan avdelingene forholder seg til behandling av de mest premature barna: - Det er full enighet om å behandle alle barn fra uke Det er ulik praksis når det gjelder hvor aktive de ulike avdelingene er når det gjelder å tilby behandling for barn født i uke Det er en tydelig ulikhet mellom avdelingene når det gjelder spørsmålet om hvorvidt man i det hele tatt skal behandle barn født i uke 22. a gestasjonsalder Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 14

116 SAKSFRAMLEGG Halvparten av nyfødtavdelingene oppgir at avdelingen benytter skriftlige retningslinjer når de skal ta avgjørelser om hvorvidt livreddende behandling skal igangsettes for barn som er på grensen til levedyktighet. Ulike retningslinjer er i bruk. Hvordan saken er utredet Sekretariatet har gjennomført to ulike, uavhengige undersøkelser: Det er innhentet data fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister som viser antall barn som er innlagt på nyfødtmedisinske intensivavdelinger etter oppstart av behandling, fordelt på behandlingssted og svangerskapsalder. Det er innhentet informasjon om hvordan sykehusene forholder seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn gjennom en skriftlig henvendelse til samtlige 21 nyfødtavdelinger og til samtlige 40 fødeavdelinger i Norge. Det er i tillegg innhentet tall fra Medisinsk fødselsregister i Norge, samt informasjon om hvordan sammenlignbare land forholder seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn. BAKGRUNN Ekstrem prematuritet Ekstremt premature barn er av WHO definert ved en svangerskapsalder lavere enn 28 uker(1). I vitenskapelige undersøkelser og retningslinjer inkluderes ofte også barn med fødselsvekt under 1000 gram i denne definisjonen(2). De fleste premature fødsler skjer spontant, mens en mindre andel skyldes at en avbryter svangerskapet på grunn av sykdom som medfører fare for mor eller foster. Årsaken til spontan for tidlig fødsel er ofte ukjent, men en kjenner en del risikofaktorer. I 2012 var det 235 levendefødte barn i Norge med svangerskapsvarighet kortere enn 28 uker. De utgjør 0,4% av alle fødsler(3). Pasientforløp ved fødsler Fødsler, også der det er ventet premature barn, skjer på fødeavdeling. Dersom barnet trenger medisinsk behandling, for eksempel på grunn av prematuritet, overflyttes barnet til nyfødtavdeling. Det er 40 fødeavdelinger og 21 nyfødtavdelinger ved norske sykehus b. Av de 21 nyfødtavdelingene behandler b De to seksjonene på Oslo universitetssykehus som behandler nyfødte, regnes her som to avdelinger, i tråd med inndelingen i Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 14

117 SAKSFRAMLEGG 7 c avdelinger ekstremt premature barn helt ned til «den nedre grense», det vil si med svangerskapsalder under 26 uker d. Ved truende ekstrem prematur fødsel (rier eller vannavgang) vil man normalt prøve å få mor innlagt på/overflyttet til fødeavdeling på det sykehuset barnet skal behandles på, før fødselen har skjedd (sentralisering). Hver fødeavdeling har en fastsatt grense for hvor små barn man planlegger å forløse der. En fødeavdeling på et mindre sykehus kan følgelig ha flere ulike fødeavdelinger å overføre pasienter til avhengig av hvor langtkommet svangerskapet er. Det skjer likevel med jevne mellomrom at barn blir født akutt på et annet sykehus enn planlagt. I de fleste av disse tilfellene vil det nyfødte barnet bli overflyttet til nyfødtavdeling med rett kompetanse så raskt som mulig. Svangerskapslengde og beregning av termin Svangerskapets varighet oppgis i antall uker + dager. F. eks betyr «23+2» at svangerskapet har vart i 23 uker og 2 dager. I Norge benyttes to ulike metoder for beregning av termin, Terminhjulet og esnurra. Terminhjulet gir en gjennomsnittlig svangerskapslengde på 282 dager, mens esnurra gir 283 dager. Grunnen til denne forskjellen er at de baserer seg på forskjellige målemetoder og pasientpopulasjoner(4). ESnurra har blitt benyttet ved 70% av alle graviditeter(5). Det har i lang tid vært en diskusjon om behovet for en felles målemetode i Norge. Særlig i forbindelse med abortgrenser og tidspunkt for fosterdiagnostikk, ved vurdering av livreddende behandling for ekstremt premature barn og ved vurdering av overtidige svangerskap har det blitt argumentert for at det må være samme beregningsmåte for å sikre likebehandling. Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2013 Helsedirektoratet i oppdrag å vurdere det mest «presise og forskningsbaserte verktøyet» for å fastsette termin. Med bakgrunn i anbefalingene fra en ekspertgruppe, fra Kunnskapssenteret og fra fagmiljøene, ble esnurra anbefalt, og i slutten av 2014 informerte Helsedirektoratet tjenestene om anbefalingen(5). Denne beslutningen har skapt debatt, og det er ikke full enighet i fagmiljøet(6, 7). Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister (se under) registrerer alle premature barn som mottar behandling i en nyfødtavdeling. Barna registreres etter svangerskapsalder ved fødsel, basert på metoden som regner svangerskapet til 282 dager (Terminhjulet) og dermed termin ved Det betyr at alle barn registrert i nyfødtregisteret måles etter samme målestokk, men det betyr c Inntil i fjor var det 8. Bodø behandler nå kun barn fra svangerskapsalder 26 uker. d Organiseringen baseres på faglige anbefalinger fra Helsedirektoratet og vedtak om funksjonsfordeling internt i hvert regionale helseforetak. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 14

118 SAKSFRAMLEGG samtidig at et barn som beregnes til svangerskapsalder 23+0 ved fødestedet, kan bli registrert med svangerskapsalder 22+6 i registeret. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister ble etablert som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister av Helse- og sosialdepartementet i 2004 e. Nasjonalt Folkehelseinstitutt er i dag databehandlingsansvarlig, og Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet er databehandler(8). Formålet med registeret er å samle detaljerte, kvalitetssikrede data til bruk i kvalitetsforbedring, forskning og utvikling av nyfødtfaget. Registeret består av observasjonsdata om behandlingsaktivitet og intervensjoner samt diagnoser, grad av sykelighet og død. Pasientgruppen består av alle pasienter som innlegges i landets nyfødtavdelinger(8). Medisinsk Fødselsregister Medisinsk fødselsregister er et landsomfattende helseregister over alle fødsler i Norge. Registeret skal bidra til å avklare årsaker til og konsekvenser av helseproblemer i forbindelse med svangerskap og fødsel, samt overvåke forekomst av medfødte misdannelser. Alle fødeinstitusjoner i Norge skal melde fødsler til MFR. Medisinsk fødselsregister ligger under Folkehelseinstituttet, avdeling for helseregistre. REGISTERDATA Innhentede opplysninger fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister Sekretariatet har fått bistand fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister (ved faglig leder Arild Rønnestad) for å få tilgang til data som kan belyse behandlingspraksis for ekstremt premature barn. Sekretariatet har fått oversendt en oversikt som viser antall barn innlagt i nyfødtavdeling, født i hver av de ulike svangerskapsukene 22 til 26 på hver av de 21 nyfødtavdelingene, fordelt på treårsperiodene og avdelinger behandlet i tråd med funksjonsfordelingen ekstremt premature barn med svangerskapsalder under 26 uker i denne perioden f. Dataene for disse er presentert i tabellen under. e Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister bygger på et arbeid startet ved nyfødtavdelingen på Rikshospitalet på slutten av 1980-tallet, Neonatalprogrammet, for registrering av bakgrunnsdata, behandlingsaktiviteter og resultater. f Bodø er inkludert i oversikten fordi de inntil 2014 behandlet barn med svangerskapsalder under 26 uker. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 14

119 SAKSFRAMLEGG Tabellen viser bare de tilfellene der barnet blir innlagt nyfødtavdelingen. I noen andre tilfeller vil det være igangsatt behandling utenfor nyfødtavdelingen (på fødeavdelingen, under transport), men behandlingen blir avsluttet før barnet blir lagt inn på nyfødtavdelingen. Disse tilfellene er usystematisk registrert og derfor ikke tatt med i oversikten. Tre nyfødtavdelinger har behandlet barn i uke 22. Det dreier seg om 8 barn, og disse er alle behandlet i perioden Alle sykehusene har behandlet barn i uke 23, men antallet (og andelen) varierer mellom behandlingsstedene. Tabell: Antall barn etter svangerskapsalder og behandlingssted innlagt i nyfødtavdeling i perioden Tabell: Det totale antall barn født mellom uke 22 og 26 som ble innlagt nyfødtavdeling, var 310 i den første perioden og 368 i den andre perioden. Til sammen utgjør det 678 barn, hvorav 628 var innlagt ved en av de 8 avdelingene i tabellen g. Innhentede opplysninger fra Medisinsk fødselsregister Avdeling for helseregistre ved Folkehelseinstituttet har bistått med data om ekstremt premature barn født i Norge de siste årene. Under er antallet levendefødte barn (Fødselsregisteret) sammenstilt med antallet barn som er innlagt i nyfødtavdeling(kvalitetsregisteret) for perioden Det gir et bilde av hvor stor andel av de aller minste barna som blir gitt livreddende behandling. Det er en differanse mellom de som registreres som levendefødt og de som legges inn på nyfødtavdelingen. Denne utgjøres både av de barna som det av g Differansen mellom disse tallene er av disse er barn med svangerskapsalder 25+6 eller lavere innlagt ved andre nyfødtavdelinger enn de som i henhold til funksjonsfordelingen skulle behandle disse pasientene. 20 barn ble født i uke 26 og innlagt ved andre avdelinger enn de 8 i tabellen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 14

120 SAKSFRAMLEGG ulike grunner ikke igangsettes livreddende behandling på, og de barna hvor de første forsøkene på livreddende behandling ikke lykkes, slik at disse barna dør allerede på fødeavdelingen. Tabellen under viser at andelen som blir innlagt, øker markant fra svangerskapsuke 22 til 24. For ekstremt premature barn eldre enn svangerskapsuke 24 er det tilnærmet fullt samsvar mellom antall levendefødte og antall innlagte barn. Forholdet mellom antall levendefødte barn og antall barn innlagt i nyfødtavdeling uke uke uke antall innlagte antall levendefødte Hvor stor andel av barna som lever opp, vil bli utredet som en del av prognosespørsmålet (delprosjekt 2). SPØRREUNDERSØKELSEN Innhentede opplysninger fra nyfødtavdelinger og fødeavdelinger ved norske sykehus For å undersøke hvordan nyfødt- og fødeavdelingene forholder seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn, innhentet sekretariatet skriftlig informasjon fra behandlingsstedene. Samtlige 21 nyfødtavdelinger og 40 fødeavdelinger ble tilskrevet. Med unntak av en fødeavdeling, svarte samtlige avdelinger på henvendelsen. Det ble valgt åpne spørsmål, utarbeidet i samråd med forslagsstiller. Disse svarene ble gjennomgått av to medarbeidere i sekretariatet h. Se for øvrig vedlegg til saken for en mer detaljert redegjørelse omkring spørreundersøkelsens metode og resultater. a) Svarene fra nyfødtavdelingene h Uavhengig av hverandre (Høymork og Bachke). Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 14

121 SAKSFRAMLEGG Hva er praksis hos dere når det gjelder nedre behandlingsgrense for ekstremt premature barn? Det er fire avdelinger som ikke svarer på spørsmålet. De resterende fordeler seg ganske likt mellom de som i hovedsak behandler alle barn fra uke 23+0 de som svarer at de behandler alle fra uke 24+0 og gjør en individuell vurdering av barn født i uke 23. Ingen av avdelingene som oppgir at det behandles fra 23+0, skriver eksplisitt at de ikke behandler barn under denne grensen. Tre av disse avdelingene formulerer seg på en måte som åpner for behandling i uke 22. Derimot skriver de fleste av de avdelingene som oppgir at hvert barn vurderes individuelt i uke 23, samtidig eksplisitt at det ikke behandles barn som har svangerskapsalder under De resterende i denne kategorien formulerer seg slik at det synes som om det kun unntaksvis er snakk om å behandle barn i uke Flere av avdelingene presiserer at det kan være usikkerhet rundt termindato, og at dette spiller inn når det skal gjøres vurderinger. Hva finnes av retningslinjer, uformelle og formelle, hos dere, som dere forholder dere til i vurderingen av å igangsette eller ikke igangsette livreddende behandling for de ekstremt premature barna? Halvparten av avdelingene oppga i undersøkelsen at de forholdt seg til skriftlige retningslinjer. Det er utarbeidet 3 ulike skriftlige retningslinjer som er i bruk. Nyfødtavdelingen ved Stavanger universitetssjukehus oppga at der er det utarbeidet egne lokale skriftlige retningslinjer i. I tillegg har St. Olavs Hospital utarbeidet egne lokale retningslinjer som også benyttes av 3 andre nyfødtavdelinger i Norge. «Metodebok for nyfødtmedisin»(9) er utarbeidet ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), og er revidert 4 ganger siden 1998 (sist i 2012). 6 nyfødtavdelinger oppga at de benytter denne metodeboka i vurdering og behandling av ekstremt premature barn. Oslo universitetssykehus (OUS) sine to avdelinger (Ullevål og Rikshospitalet) og flere av de avdelingene som sentraliserer de mest premature til OUS, oppgir at de ikke benytter skriftlige retningslinjer. Det vises i enkeltsvar j fra andre sykehus til «det som det er konsensus om på OUS» eller «OUS sine retningslinjer» uten at det faktisk forelå slike på OUS. Enkelte andre k har påpekt at det tvert imot er ulik praksis ved de to lokalisasjonene ved OUS. Fra i Til tross for gjentatt purringer har ikke sekretariatet lykkes med å få disse oversendt. j Gjelder også svar fra fødeavdelinger k Fra fødeavdelingen på OUS Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 14

122 SAKSFRAMLEGG nyfødtavdelingen ved OUS (felles svar Ullevål/Rikshospitalet) får vi oppgitt at «intensjonen er at det skal utarbeides en skriftlig veiledning som sier noe om hvordan tilnærmingen til denne pasientgruppen skal være innen OUS». Sekretariatet har i ettertid blitt gjort oppmerksom på l at det nå har blitt enighet på OUS om at «det satses fullt fra 23+0, og at mor flyttes fra lokalsykehus til OUS ved 23+0». Ett sykehus oppgir at det ikke har skriftlige prosedyrer, og argumenterer med at det ikke er hensiktsmessig å slå fast et tall i prosedyrer fordi det er så stor variasjon mellom barna født mellom uke 22 og 24. Det pekes på at det er mange andre faktorer inne i bildet, både av medisinsk natur og knyttet til foreldrene. b) Svarene fra fødeavdelingene Hva er praksis hos dere når det gjelder nedre behandlingsgrense for ekstremt premature barn? Svarene som har kommet inn speiler i stor grad den enkelte avdelings daglige behandlingsansvar. Enkelte avdelinger ser ut til å ha svart på spørsmålet om behandlingsgrense som et generelt spørsmål om hva avdelingen oppfatter at er den nedre behandlingsgrensen (hos dem selv, i mottakende føde- eller nyfødtavdeling, i Norge), mens andre har tolket spørsmålet til hva de oppfatter er behandlingsgrense ved den nyfødtavdelingen de selv sentraliserer barn til. Sekretariatet har derfor valgt kun å se på svarene fra fødeavdelinger på sykehus som selv behandler barn født tidligere enn i uke 26. Det er 7 fødeavdelinger på sykehus som selv behandler barn med svangerskapsalder under 26 uker ved fødsel. En fødeavdeling oppgir at ved deres sykehus behandles barn under 23+0 i enkelttilfeller, og at grensen ikke er absolutt. To avdelinger oppgir at sykehuset behandler fra 23+0, om det ikke er forhold som taler imot. Fire avdelinger oppgir at ved sykehuset gjøres en individuell vurdering i uke 23, men at behandling igangsettes for alle fra DISKUSJONSPUNKTER Er det konsistens i opplysningene? En gjennomgang av materialet viser at det i moderat grad er samsvar mellom det som oppgis fra henholdsvis nyfødtavdeling og fødeavdeling om hva som er behandlingsgrensen for deres pasienter. Dette gjelder både fødeavdelinger og nyfødtavdelinger på samme sykehus, og i de tilfeller fødeavdelingen overflytter til andre sykehus ved truende prematur fødsel. l Opplyst i e-post fra Perinatalkomiteens leder, Branka M. Yli, Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 14

123 SAKSFRAMLEGG Det er heller ikke fullt samsvar mellom de tallene som registeret viser, og det som oppgis å være praksis på avdelingene. Dette gir seg utslag begge veier, ved at enkelte sykehus fremstår som mer tilbøyelige til å begrense behandlingen enn registertallene indikerer, men også ved at noen behandlingssteder oppgir en lavere grense enn det som synes i registertallene. Denne inkonsistensen kan skyldes flere forhold, som: Språklige nyanser i svarene som har medført kategorisering i feil kategori Usikkerhet om hvilke grenser som gjelder Grensene er i bevegelse Det er uenighet i fagmiljøet og muligens ulik praksis/holdning også internt på en avdeling. Tilsvarende undersøkelse gjennomført tidligere Ingrid Miljeteig, Trond Markestad og Ole Frithjof Norheim, alle tilknyttet Universitetet i Bergen, publiserte i 2007 resultatene av en lignende undersøkelse som den sekretariatet nå har gjennomført(10). Det dreide seg om en spørreundersøkelse til avdelingsoverlegene m ved samtlige føde- og barneavdelinger i Norge n. Miljeteig rapporterte at gjennomsnittlig behandlingsgrense var ved svangerskapsalder 23+0, og at denne hadde gått ned fra 23+6 i De behandlingsansvarlige var selv i liten grad klar over denne endringen, og en tredjedel oppga at de følte avgjørelsene knyttet til livreddende behandling hadde blitt vanskeligere. Halvparten av behandlingsstedene hadde retningslinjer for livreddende behandling. Nesten halvparten av avdelingsoverlegene i Miljeteigs undersøkelse sa seg enig i utsagnet om at Norge var blitt for liberalt når det gjaldt å tilby livreddende behandling til ekstremt premature barn o. Artikkelforfatterne konkluderte med at «kriteriene for å igangsette behandling eller ikke er uklare og kan være gjenstand for usynlige endringer. Tydelige lokale retningslinjer for beslutningsprosesser kan sikre legitimitet og rettferdige behandlingsmuligheter». Foreldrenes rolle i beslutningsprosessen Betydningen av foreldrenes ønsker og holdninger for variasjon i praksis lar seg ikke anslå ved hjelp av det datamaterialet sekretariatet har samlet inn. Selv om enkelte av behandlingsstedene oppgir at foreldrene skal ha innflytelse, så er det ingen som skriver noe om i hvilken grad dette faktisk påvirker beslutningene. Mange av svarene fra behandlingsstedene, samt de skriftlige retningslinjene som er utarbeidet, understreker at det skal tas hensyn til foreldrenes ønsker og m «medical director of the unit» n Svarprosent på 84%. o Utsagnet var «Limits for providing life support for extremely premature infants are too liberal in Norway». Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 14

124 SAKSFRAMLEGG holdninger når det er snakk om avgjørelser om livreddende behandling for de mest premature barna. Det oppgis flere steder at foreldrenes ønsker vil være av avgjørende betydning når det gjelder barn født før uke 24. De skriftlige retningslinjene ved St. Olavs Hospital slår fast at for barn født i uke 25 eller senere skal foreldrenes ønsker ikke være avgjørende. Ett svarbrev problematiserer hva som vil være riktig å gjøre dersom foreldrene motsetter seg behandling i uke 24, på et tidspunkt det er vanlig å igangsette behandling av alle barn, men der overlevelsesprosenten fortsatt er begrenset, og der sannsynligheten for skader hos barnet fortsatt er høy. På et møte sekretariatet hadde med perinatalkomiteens leder p, som representant for forslagsstiller, problematiserte hun i hvilken grad foreldrene mottar nøytral informasjon om prognoser i disse tilfellene. Måten prognosene formidles på vil sannsynligvis ha mye å si for hvordan foreldrene forholder seg til spørsmålet om behandling. Miljeteigs studie fra 2007 viser at det finnes begrenset kunnskap om foreldrenes betydning i beslutningsprosessene (ref). Sekretariatet har blitt kontaktet av en forskningsgruppe med utspring fra nyfødtintensivavdelingen ved St. Olavs Hospital som i samarbeid med etikere ved NTNU q har planlagt og fått godkjent av Regional etisk komité et forskningsprosjekt om foreldrebeslutninger gjennom hele svangerskapet og ved fødsel. Målet er å samle erfaringer og refleksjoner blant helsepersonell og foreldre om beslutningsprosessen ved fødsel på grensen av levedyktighet, for «å sikre etisk robuste avgjørelser i moderne nyfødtmedisin» og «bidra til ny kunnskap som kan være av betydning for utarbeidelse av bedre retningslinjer for beslutningstagen ved ekstrem prematuritet». Innhentede opplysninger fra andre land Sekretariatet har gjort et arbeid for å kartlegge hvordan enkelte andre land forholder seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn og til eventuell variasjon i praksis. Danmark Det er ikke utarbeidet nasjonale retningslinjer fra danske myndigheter om behandling av ekstremt premature barn r. Neonatalutvalget i Danske Pædiatrisk Selskab har utarbeidet et utkast til retningslinjer, «Modtagelse og behandling af immature børn»(11), som er på høring høsten I følge leder av Neonatalutvalget, Marianne Dahl, hadde utvalget i forbindelse med retningslinjearbeidet mange diskusjoner omkring gestasjonsalder og grenser for behandling, men ble til slutt enige om ikke å ha dette med i retningslinjene s. p Dr. med. Branka M. Yli, OUS q Opplyst i e-post fra overlege ved St.Olavs Hospital Janicke Syltern r Opplyst i e-post fra Dansk Pædiatrisk Selskab ved Marianne Dahl. s Opplyst i samme e-post. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 14

125 SAKSFRAMLEGG I utkastet står følgende: «Behandlingsintensiteten af et ekstremt for tidlig født barn med GA t under 26 uger afhænger af mange faktorer. Der er ikke angivet en nedre GA grænse for behandling, fordi chancerne for det enkelte barn aldrig med rimelighed vil kunne knyttes til en fast grænse. Der skal løbende i fællesskab med forældrene foretages skøn om, hvorvidt aktiv behandling er indiceret. Samtale med forældrene før fødslen er vigtig.»(11) Leder av Neonatalutvalget opplyser også i e-post til sekretariatet at man fram til nå ikke har hatt noen fast nedskrevet grense for behandling. De fleste steder har man hatt en grense for avansert gjenopplivning på cirka uke På Rikshospitalet har man likevel for noen år siden startet med å være mer aktiv ned til uke 22, dersom det foreligger et stort ønske fra foreldrene. Hun skriver: «Disse grænser og behandlingstiltag har været - og er stadig et emne til diskussion på vores årlige tværfaglige neonatalsymposier» u. Sverige Fra den svenske Socialstyrelsen v får vi opplyst at det ikke finnes nasjonale retningslinjer på dette området, men at det er utarbeidet en nasjonal veileder om behandling av ekstremt premature barn(12). I denne berøres ulike problemstillinger og dilemmaer som oppstår omkring livreddende behandling, men det finnes ikke en grense for når man skal eller ikke skal tilby livreddende behandling. I veiledningen heter det «alla levande födda barn ska ges en chans till överlevnad, oavsett ålder, så länge det är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet». Det vises også til at behandlingsvalg ikke skal skje kun ut fra graviditetslengde ettersom helsetjenesten ikke får diskriminere en pasient på grunn av alder, hvilket fremgår av «hälso- och sjukvårdslagen» og «diskrimineringslagen». Den nasjonale studien EXPRESS (extremely preterm infants in Sweden study)(13) og de resultatene som er lagt fram så langt, har preget debatten omkring behandlingen av de mest premature barna i Sverige. Studien har vist til dels gode prognoser for barn født i uke 22(14). I Sverige regnes et svangerskap å vare 280 dager, i motsetning til 282/283 i Norge. Dette gjør at det kan være vanskelig å sammenligne resultater fra de to landene direkte. En stor andel av de som i Sverige betegnes som født i uke 22, ville i Norge blitt registret som født i uke 23. EXPRESS-studien har sett på variasjon i behandlingspraksis i Sverige. Den har vist at langt flere barn født i uke 23 tilbys det som betegnes som optimal behandling enn barn født i uke 22(12). Den samme studien viser at hva som tilbys av behandling, samt kvaliteten på behandlingen varierer mye fra sykehus t GA betyr gestasjonsalder, som er det samme som svangerskapsalder. u E-post fra Dansk Pædiatrisk Selskab ved Marianne Dahl, leder av Neonatalutvalget. v E-post fra Socialstyrelsen ved Kerstin Nordstrand, utredare. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 14

126 SAKSFRAMLEGG til sykehus. Den såkalte «aktivitetsgraden» de premature barna utsettes for varierer fra region til region, og påvirker signifikant resultatene av behandlingen, særlig for de minste med svangerskapsalder 22 til 24 uker(15). England NICE (National Institute for Health and Care Excellence), som i England er ansvarlige for utforming av nasjonale retningslinjer, opplyser w at de ikke har blitt gitt noe oppdrag om å utforme retningslinjer som omhandler behandling av premature barn. Konsensuskonferansen 1998 I november 1998 ble det avholdt en konsensuskonferanse i regi av Forskningsrådet med temaet «Grenser for behandling av for tidlig fødte barn». Hensikten med en konsensuskonferanse er å arbeide seg frem til en kvalifisert nasjonal mening; enes om en handlingsstrategi som kan danne grunnlag for beslutninger i myndighetsorganer. Som resultat av konsensuskonferansen i 1998 ble det utarbeidet og publisert en rapport(16). Det har nå gått over seksten år siden konferansen. Sekretariatets kartlegging bekrefter at konklusjonene fra konsensuskonferansen ikke lenger er i overenstemmelse med dagens praksis. Konklusjonene i rapporten fra konsensuskonferansen i 1998 legges for øvrig ved som saksdokument til orientering. Regional perinatalkomité i Helse Sør-Øst henvendte seg i 2013 til Helsedirektoratet med et ønske om at det skulle gjennomføres en ny konsensuskonferanse. De uttrykte at «Vi mener det er sterkt behov for ny konsensus på dette området». Også Den norske jordmorforening og Norsk gynekologisk forening sendte tilsvarende henvendelser. Svaret fra Helsedirektoratet til Den norske jordmorforeningen uttrykte at «Generelt er nå konsensuskonferanser i regi av Forskningsrådet forlatt og erstattet av erfaringskonferanser. Helsedirektoratet planlegger derfor i første omgang en erfaringskonferanse om kvalitetskrav i fødeinstitusjoner i samarbeid med perinatalkomitéene(17). Variasjon i praksis Om variasjon i praksis ikke kan forklares ved ulikheter i sykelighet eller pasientpreferanser, blir den gjerne kalt uforklart eller uønsket variasjon. Det en uttalt målsetting at slik variasjon skal unngås og at det skal tilbys likeverdige helsetjenester. Både overbehandling og underbehandling kan bli synlig når det fremlegges informasjon og data om variasjon i behandlingspraksis, men hva som representerer det ene og det andre er w E-post fra NICE ved Carla Springl. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 12 / 14

127 vanskelig å fastslå så lenge det ikke foreligger enighet om rett behandlingsnivå. SAKSFRAMLEGG Med en liten pasientgruppe, slik som for ekstremt premature barn, vil det alltid kunne være et element av statistisk tilfeldighet som ligger bak en variasjon. Fordi variasjonen er så vidt stor mellom behandlingsstedene når det gjelder barn i uke 22 og uke 23, og fordi svarene fra spørreundersøkelsen spriker, synes det likevel å foreligge en klart større variasjon på dette området enn det som vil oppstå tilfeldig. En normering, der det slås fast hvor rett behandlingsnivå skal ligge, vil kunne redusere uønsket variasjon i behandlingspraksis og vil kunne sikre at det ikke kun er fagmiljøene selv som styrer utviklingen av et fagområdet. Selv om fagpersonene er best egnet til å gjøre vurderinger knyttet til det enkelte barns sjanser til å overleve og ha nytte av behandlingen, så kan det hevdes at det både er etiske og ressursmessige sider av utviklingen som samfunnet som helhet har interesse av og ikke bør utelukkes fra. På den annen side er det hensyn og argumenter som kan tale mot en normering. Mange vil mene at en normering vil kunne bremse fagutviklingen. På den annen side, dersom normeringen ikke skal oppleves å være for restriktiv og dermed bremse den medisinske utvikling, vil en kunne ende opp med å sette en grense som kan bli for lav for enkelte barn, slik at det settes i gang livreddende behandling på barn med svært dårlige prognoser utelukkende på grunn av normeringen, som vil kunne bli oppfattet som en «rett til behandling». I Danmark satses det på x en linje som fremhever viktigheten av det faglige skjønn, og det argumenteres med at det ikke vil være mulig å enes om noen felles grense fordi variasjonene er for store, og avhenger av for mange ulike faktorer. I tillegg kan det hevdes at en normering kun har verdi dersom den blir fulgt, og at sannsynligheten for at den ikke blir fulgt eller snarlig fraveket absolutt er til stede, jamfør konsensuskonferansens enighet fra Centre WM. Preterm birth, fact sheet No 363. World Health Organization (WHO). [Oppdatert November 2014; Lest 25. april 2015]. Tilgjengelig fra: 2. Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn. Oslo: Helsedirektoratet; (IS ). 3. Årstabeller for Medisinsk fødselsregister Folkehelseinstituttet; (Fødsler i Norge). x I utkast til retningslinjer fra Dansk Pædiatrisk Selskab. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 13 / 14

128 SAKSFRAMLEGG 4. Nupen HE. Hvor langt er et svangerskap? Babyverden. [Oppdatert ; Lest ]. Tilgjengelig fra: 5. esnurra som nasjonalt verktøy for å bestemme svangerskapets varighet og fødetermin, brev til Helse Sør-Øst Helsedirektoratet; Ebbing C, Johnsen SL, Kessler J, Kiserud T. Ikke tillitvekkende fra Helsedirektoratet. Dagens Medisin. [Oppdatert ; Lest ]. Tilgjengelig fra: 7. Ebbing C, Johnsen SL, Kessler J, Kiserud T, Rasmussen S. Helsedirektoratet gir feil anbefaling om bestemmelse av fosteralder. Tidsskr Nor Laegeforen 2014;Publisert først på nett 16. april Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre v/skde. [Lest 25. april 2014]. Tilgjengelig fra: 9. Metodebok i nyfødtmedisin. 4. utgave. Tromsø: Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN); Miljeteig I, Markestad T, Norheim OF. Physicians' use of guidelines and attitudes to withholdning and withdrawing treatment for extremely premature neonates in Norway. Acta Paediatr 2007;96: Sønderby P, Høst B, Dahl M, Grosen D, Poorisrisak P, Lando A. Modtagelse og indledende behandling af immature børn født med GA op til København: Dansk Paediatrisk Selskab; (Retningslinje - høringsutkast). 12. Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn Stockholm: Socialstyrelsen; (Vägledning). 13. EXPRESS. EXPRESS - Extremely preterm infants in Sweden Study. EXPRESS. [Oppdatert ; Lest ]. Tilgjengelig fra: ONe-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in sweden. JAMA 2009;301(21): Serenius F, Sjörs G, Blennow M, Fellman V, Holmström G, Maršál K, et al. EXPRESS study shows significant regional differences in 1-year outcome of extremely preterm infants in Sweden. Acta Paediatr 2014;103(1): Grenser for behandling av for tidlig fødte barn. Norges forskningsråd; (Rapport nr 13). 17. Anmodning om konsensuskonferanse - behandlingsgrenser for ekstremt for tidlig fødte barn. Brev til Den norske jordmorforening Helsedirektoratet. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 14 / 14

129 SAKSDOKUMENT Møtesaksnummer 41/15 Saksnummer 14/00194 Dato 3. november 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn spørreundersøkelse blant landets nyfødt- og fødeavdelinger Spørreundersøkelsen For å undersøke hvordan nyfødt- og fødeavdelingene forholder seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn, innhentet sekretariatet skriftlig informasjon fra behandlingsstedene. Det ble utarbeidet forslag til brev, som ble drøftet med forslagsstiller (perinatalkomiteen i Helse Sør-Øst), representert ved overlege/professor Drude Fugelseth, Nyfødtintensiv avdeling, OUS Ullevål. Hun hadde også konferert med fødselsleger i komiteen, og ga innspill til spørsmål og ordlyd i brevene. Sekretariatet sendte deretter en skriftlig henvendelse, både per brev og som e- post, til samtlige 21 nyfødtavdelinger og 40 fødeavdelinger ved norske sykehus. Svarene ble sendt inn i perioden mellom 26. januar og 16. april Med unntak av en fødeavdeling, har samtlige av avdelingene svart på vår henvendelse. Spørsmålene Det ble valgt åpne spørsmål framfor å definere kategorier på forhånd. Formålet var å få mest mulig utfyllende informasjon og få fanget opp nyanser som ville kunne forsvinne ved en enklere spørreundersøkelse med avkrysning i forhåndsdefinerte kategorier. Spørsmålene til nyfødtavdelingene var som følger: Hva er praksis hos dere når det gjelder nedre behandlingsgrense for ekstremt premature barn? (Vi vil gjerne ha svar der barnets gestasjonsalder oppgis i uker og eventuelt dager). Hva finnes av retningslinjer, uformelle og formelle, hos dere, som dere forholder dere til i vurderingen av å igangsette eller ikke igangsette livreddende behandling for de ekstremt premature barna? Er det utarbeidet noen former for skriftlige retningslinjer som dere forholder dere til i vurderingen av hvilke barn som skal motta livreddende behandling blant de ekstremt premature? Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

130 SAKSDOKUMENT Spørsmålene til fødeavdelingene var som følger: Hva er praksis hos dere når det gjelder nedre behandlingsgrense for ekstremt premature barn? Hva er retningslinjer (og praksis) hos dere for når mor skal sentraliseres til avdeling som behandler de aller minste? Fra hvilket tidspunkt i svangerskapet gis Celeston til mor? Hva er praksis hos dere for når keisersnitt vurderes/gjennomføres for å forsøke å redde barnet? Spørsmål 1 til fødeavdelingene om behandlingsgrense er mest relevant for fødeavdelinger på sykehus som selv tar hånd om de mest premature. Spørsmål 2 om overflytting gjelder fødeavdelinger på sykehus som fortrinnsvis overflytter pasienten i truende prematur fødsel til et annet sykehus. Spørsmålet om Celeston gir en ytterligere indikasjon på hvordan avdelingen forholder seg til behandlingsgrensen. Celeston er et kortikosteroid som benyttes som prenatal behandling for å stimulere til modning av lungene hos premature fostre ut fra en intensjon om å igangsette livreddende behandling på barnet. Spørsmålet om keisersnitt er stilt etter råd fra forslagsstiller. Et tidlig keisersnitt vil kunne redusere kvinnens mulighet til senere å kunne gjennomføre graviditeter. Dette vil måtte veies opp mot sannsynligheten for å redde det aktuelle premature barnet. Forslagsstiller har for øvrig pekt på at det vil kunne være uenighet om hvor grensen for keisersnitt skal gå mellom fødeavdelingene, som har et større ansvar for mors helse, og nyfødtavdelingene, som i noe større grad vil konsentrere seg om muligheten til å redde barnet. Kategorisering og fortolkning av svarene De åpne spørsmålene ga utfordringer da svarene skulle kategoriseres, primært på grunn av språklige nyanser, små uklarheter, samt at de som har svar på vegne av avdelingene, i ulik grad har forankret svarene i sin avdeling. Sekretariatet hadde håpet å kunne plassere svarene i svarkategorier og til slutt foreta en opptelling av svarene. Ved en grundig gjennomgang av materialet ble det konkludert med at en slik presentasjon i flere tilfeller ville være å trekke svarene for langt uten deretter å foreta ytterligere avklaringer med samtlige respondenter. Svarene ble gjennomgått av to medarbeidere i sekretariatet (Høymork og Bachke), som uavhengig av hverandre har tolket svarene. De to medarbeiderne vurderte svarene i all hovedsak likt, og kun et fåtall av svarene måtte drøftes nærmere før de ble kategorisert. Av de til sammen 21 nyfødtavdelingene ved norske sykehus er det kun 7 nyfødtavdelinger som har behandlingsansvar for de ekstremt premature ned Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

131 SAKSDOKUMENT mot «nedre grense» 1. De resterende 53 føde- og nyfødtavdelingene oppga ulik grad av kjennskap til de vurderingene som gjøres og de retningslinjene som er etablert, både formelle og uformelle, ved disse 7 nyfødtavdelingene. Graden av kunnskap avhenger av hvor tett de samarbeider om pasienter og hvor mye kontakt de har i det daglige. Mange av avdelingene forholder seg likevel så ofte til spørsmålet om behandlingsgrense at alle avdelingene, både føde- og nyfødtavdelinger, har fått spørsmålet. Enkelte avdelinger må også forholde seg til spørsmålet om oppstart av behandling i de tilfellene barn ned til «nedre grense» blir født uplanlagt hos dem. Vi ser at svarene som har kommet inn i stor grad speiler den enkelte avdelings daglige behandlingsansvar. Enkelte avdelinger ser ut til å ha svart på spørsmålet om behandlingsgrense som et generelt spørsmål om hva avdelingen oppfatter at er den nedre behandlingsgrensen (hos dem selv, i mottakende føde- eller nyfødtavdeling, i Norge), mens andre har tolket spørsmålet til hva de oppfatter er behandlingsgrense ved den nyfødtavdelingen de selv sentraliserer barn til. Sekretariatet har derfor vurdert det slik at svarene vedrørende behandlingsgrense fra de 32 fødeavdelingene som ikke ligger ved samme sykehus som en nyfødtavdeling som selv behandler ned til «nedre grense», ikke er entydige nok til at de refereres i denne oppsummeringen. Svarene fra nyfødtavdelingene Behandlingsgrense Med unntak av fire avdelingene som ikke svarer på spørsmålet, kan det synes som om de resterende nyfødtavdelingene fordeler seg ganske likt mellom de som i hovedsak behandler alle barn fra uke 23+0 de som svarer at de behandler alle fra uke 24+0 og gjør en individuell vurdering av barn født i uke 23. Ingen av avdelingene som oppgir at det behandles fra 23+0, skriver eksplisitt at de ikke behandler barn under denne grensen. Tre av disse avdelingene formulerer seg på en måte som åpner for behandling i uke 22, presisert ved de tilfeller der det er usikkerhet om termin eller det de oppgir som «slingringsmonn». Derimot skriver de aller fleste av de avdelingene som oppgir at hvert barn vurderes individuelt i uke 23, samtidig eksplisitt at det ikke behandles barn som har svangerskapsalder under De resterende i denne kategorien formulerer seg slik at det synes som om det kun unntaksvis er snakk om å behandle barn i uke Flere av avdelingene presiserer at det kan være usikkerhet rundt termindato, og at dette spiller inn når det skal gjøres vurderinger. 1 I henhold til vedtatt funksjonsfordeling Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

132 SAKSDOKUMENT Skriftlige retningslinjer Halvparten av avdelingene oppga i undersøkelsen at de forholdt seg til skriftlige retningslinjer. Det er utarbeidet 3 skriftlige retningslinjer som er i bruk. Nyfødtavdelingen ved Stavanger universitetssjukehus oppga at der er det utarbeidet egne lokale skriftlige retningslinjer 2. I tillegg har St. Olavs Hospital utarbeidet egne lokale retningslinjer som også benyttes av 3 andre nyfødtavdelinger i Norge. «Metodebok for nyfødtmedisin» (ref) er utarbeidet ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), og er revidert 4 ganger siden 1998 (sist i 2012). 6 nyfødtavdelinger oppga at de benytter denne metodeboka i vurdering og behandling av ekstremt premature barn. Oslo universitetssykehus (OUS) sine to avdelinger (Ullevål og Rikshospitalet) og flere av de avdelingene som sentraliserer de mest premature til OUS, oppgir at de ikke benytter skriftlige retningslinjer. Det vises i enkeltsvar 3 fra andre sykehus til «det som det er konsensus om på OUS» eller «OUS sine retningslinjer» uten at det faktisk foreligger slike på OUS. Enkelte andre 4 har påpekt at det tvert imot er ulik praksis ved de to lokalisasjonene ved OUS. Fra nyfødtavdelingen ved OUS (felles svar Ullevål/Rikshospitalet) får vi oppgitt at «intensjonen er at det skal utarbeides en skriftlig veiledning som sier noe om hvordan tilnærmingen til denne pasientgruppen skal være innen OUS». Sekretariatet har i ettertid blitt gjort oppmerksom på 5 at det nå har blitt enighet på OUS om at «det satses fullt fra 23+0, og at mor flyttes fra lokalsykehus til OUS ved 23+0». Ett sykehus oppgir at det ikke har skriftlige prosedyrer, og argumenterer med at det ikke er hensiktsmessig å slå fast et tall i prosedyrer fordi det er så stor variasjon mellom barna født mellom uke 22 og 24. Det pekes på at det er mange andre faktorer inne i bildet, både av medisinsk natur og knyttet til foreldrene. Svarene fra fødeavdelingene Behandlingsgrense Det er 7 fødeavdelinger som ligger ved sykehus som selv behandler barn med svangerskapsalder under 26 uker ved fødsel. En fødeavdeling oppgir at ved deres sykehus behandles barn under 23+0 i enkelttilfeller, og at grensen ikke er absolutt. To avdelinger oppgir at sykehuset behandler fra 23+0, om det ikke er forhold som taler imot. Fire avdelinger oppgir at ved sykehuset gjøres en individuell vurdering i uke 23, men at behandling igangsettes for alle fra Til tross for gjentatt purringer har ikke sekretariatet lykkes med å få disse oversendt. 3 Gjelder også svar fra fødeavdelinger. 4 Fra fødeavdelingen på OUS. 5 E-post fra Perinatalkomiteens leder, Branka M. Yli, av 23. april Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

133 SAKSDOKUMENT Sentralisering Det er 33 fødeavdelinger som ligger ved sykehus som selv ikke behandler barn ned mot nedre behandlingsgrense. Disse avdelingene forholder seg til et tidspunkt i svangerskapet der den gravide/fødende kvinnen sentraliseres. Tidspunktet som oppgis her illustrerer at det er variasjon i praksis mellom de formelle og uformelle retningslinjene som de ulike fødeavdelingene forholder seg til. Noen avdelinger viser til skriftlige retningslinjer i dette spørsmålet, mens andre viser til at dette avtales over telefon fra gang til gang. Mange fødeavdelinger oppgir ikke svar på dette spørsmålet. Av de som oppgir svar, deler disse seg i tre neste like store kategorier. Den første gruppen med fødeavdelinger oppgir at de sentraliserer kvinner i uke 22, ofte konkretisert som 22+5 eller 22+6, den andre gruppen oppgir uke 23, mens den tredje legger vekt på individuell vurdering i uke 23. I tillegg til disse tre hovedgruppene svarer to avdelinger at de legger seg i grenselandet mellom uke 22 og uke 23. Lungemodningsmedikament 39 fødeavdelinger har svart på spørsmålet om tidspunkt for når i svangerskapet det gis Celeston for lungemodning. Også her er det spredning i hva som oppgis å være praksis og retningslinjer. Enkelte fødeavdelinger oppgir at de gir Celeston i enkelttilfeller i uke 22. På den annen side oppgir flere at de forholder seg til en grense på 24+0, uten at det samtidig oppgis at denne grensen fravikes i noen tilfeller. De største kategoriene er «uke 23» og «uke 24 med individuell vurdering i uke 23». Keisersnitt Når det gjelder tidspunktet for når keisersnitt vurderes/gjennomføres, er det i hovedsak kun de 7 avdelingene på sykehus som selv behandler barn med svangerskapsalder under 26 uker, som har svart på spørsmålet. Av disse 7 oppgir 1 avdeling å ha grense på 25 uker, 1 at grensen i hovedsak er 25 uker, men med individuell vurdering i uke 24, 2 oppgir 24 uker, 2 oppgir at det er uenighet internt på sykehuset om behandling i uke 24. En avdeling oppgir at keisersnitt vurderes fra uke 23, men at man forsøker å utsette til uke Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

134

135 SAKSDOKUMENT Møtesaksnummer 15/41 Saksnummer 14/00194 Dato 4. november 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Hovedkonklusjoner fra konsensuskonferansen «Grenser for behandling av for tidlig fødte barn» i 1998 «Panelet peker på at ved mange avgjørelser vedrørende ekstremt premature, er beslutningsgrunnlaget preget av usikkerhet. Panelet mener at fremfor å gi all mulig behandling til alle, er det riktigere å se på konsekvensen av behandlingen og foreta en individuell avveining når det gjelder spørsmålet - hvem skal behandles og hvor lenge. Svangerskapslengden kan angis med størst sikkerhet ved hjelp av ultralydundersøkelse foretatt i svangerskapsuke. På denne måten kan lengden av svangerskapet angis med sikkerhet på +/- 1 uke. Risiko for død eller overlevelse med handikap forutsies før fødsel best på grunnlag av svangerskapslengde. Metode for bestemmelse av fosterets vekt i livmoren har store feilmarginer, og denne vektberegning har derfor også dårlig prognostisk verdi før fødsel når det gjelder sjanse for overlevelse og risiko for skade. Fødsel av et ekstremt prematurt barn bør skje på det sted der barnet skal behandles. Når ekstremt prematur fødsel forventes, bør derfor mor om mulig flyttes til behandlende sykehus før fødselen. Behandling av barn født før fullgått 26. svangerskapsuke, bør sentraliseres til Regionsykehus for at det kan utvikles god kompetanse i behandlingen av disse svært små. Barn med svangerskapsalder under fullgåtte 23 uker eller fødselsvekt under 500 gram har svært dårlig prognose (få overlever og mange får senskader). Med økende alder og vekt bedres prognosen, men det er store variasjoner i rapporterte resultater. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

136 SAKSDOKUMENT I avgjørelsen om å behandle eller avstå fra behandlingen må hensyn primært tas til barnets sykdom og leveutsikter, men hensyn til familien må også tillegges vekt. Hensyn til samfunnet kan ikke tillegges vekt ved vurdering av det enkelte tilfellet. Det kan ikke fastsettes strikte kriterier, men bare veiledende retningslinjer med henblikk på hvilke barn som skal behandles, og når man skal avstå fra behandling. Hos barn med svangerskapsalder under fullgåtte 23 uker, bør behandling bare gis etter informert samtykke av foreldrene og etter en etablert behandlingsprotokoll godkjent av en regional komité for medisinsk forskningsetikk, fordi behandling av barn i denne alder må ses på som eksperimentell i Norge i dag. Panelet mener at beslutningen om å behandle barn født etter fullgåtte 23 og før 25 fullgåtte uker, må vurderes individuelt basert på vitalitet og ut fra den enkelte leges skjønn. Barn født ved en svangerskapsalder på fullgåtte 25 uker eller mer, skal i utgangspunktet få livreddende behandling. Sykdom der overveielse om behandling kan avsluttes; akutt lungesvikt på grunn av umodenhet som tross adekvat behandling stadig forverres dobbeltsidig utbredt hjerneblødning grad IV med klinisk alvorlig sykt barn utbredte dobbeltsidige cyster i hjernen som uttrykk for sirkulasjonsforstyrrelse og med klinisk påvirket alvorlig sykt barn kronisk stadig forverrende lungesvikt på grunn av tidligere lungesykdom som, påvirker allmenntilstanden alvorlig utbredte betennelsesforandringer i tarm med alvorlig påvirket allmenntilstand samtidig opptreden av flere av disse tilstandene, som ofte forekommer, forverrer behandlingsmulighetene og prognosen Den enkelte avdeling bør ha etablerte rutiner som ivaretar barnet og familien på en omsorgsfull og verdig måte i situasjoner der behandling avsluttes. Den bør etablere prosedyrer og retningslinjer for diskusjoner som sikrer at avgjørelsesprosessen tar alle relevante hensyn og bringer foreldrene med i avgjørelsen på en tilfredsstillende måte, og sikrer kontinuerlig informasjon av disse om barnets sykdom, behandlingen og avslutningen. Panelet peker på at det er store forskningsmessige utfordringer innenfor feltet nyfødtmedisin. Viktigst er i dag å bringe klarhet i hvordan det går med barn og Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

137 SAKSDOKUMENT familie som overlever ekstremt prematur fødsel evt. med sykdom knyttet til denne. Panelet mener at det må iverksettes tiltak for sosial og pedagogisk oppfølging av disse barna, som er i samsvar med og følger av den betydelige og intensive behandling som disse barna blir til del på sykehuset. Panelet peker på at det er et reelt moralsk og rettslig problem at grensene for tillatelse til abort og grensene for levedyktighet overlapper hverandre. Problemet er særlig følbart i forhold til ekstremt premature med medfødte misdannelser. Panelet anbefaler myndighetene å finne en måte å løse dette problemet på.» Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

138

139 Sak 42

140

141 SAKSDOKUMENT Møtesaksnummer 15/42 Saksnummer 15/00047 Dato 8. november 2015 Kontaktperson Elida Rønnaug Hole Wirkola Sak Helse i utvikling 15 - Oppsummering, erfaringer og evaluering. Bakgrunn Rådets konferanse Helse i utvikling 15 (HiU15) ble arrangert 3. og 4. november 2015 på Oslo kongressenter. Tema og rammer Det faglige programmet er satt opp i dialog med en programkomite som er nedsatt blant rådets medlemmer. Temaet for hovedkonferansen 4. november var «Prioritering i verdens rikeste land», noe som også var navnet på første plenumsbolk. Denne ble ledet rådsleder Bjørn Guldvog. Plenumsbolk 2, «Innovasjon og prioritering - to motsetninger?», ble ledet av rådsmedlem Audun Hågå. I tillegg var det tre workshop, som omhandlet brukermedvirkning, prioritering i kommunene og det nye systemet for innføring av nye metoder Disse ble ledet av henholdsvis tidligere rådsmedlem Liv Arum, og nåværende rådsmedlemmer Tone Marie Nybø Solheim og Baard-Christian Schem. Det ble arrangert et satellittseminar 3. november. Temaet for satellittseminaret var «Individuelle rettigheter og rettferdig prioritering», og seminaret ble ledet av sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork Programmet ligger vedlagt. Deltakere Det var påmeldt totalt 341 til hovedkonferansen. Satellittseminaret var fulltegnet med 197 deltakere. Det var i utgangspunktet kun 180 plasser her og ekstra stoler ble derfor satt inn. Påmelding til satellittseminaret ble stengt 20. oktober. Kun 5 deltok bare på satellittseminaret, og det var heller ikke åpnet for en slik løsning i den ordinære påmeldingen. Det var også åpnet for at Magnussenutvalgets medlemmer kunne delta for høre utvalgsleder Jon Magnussen legge frem rapporten den 4. november, uten å måtte melde seg på hele konferansen. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

142 SAKSDOKUMENT Presse Det var i forkant av konferansen sendt ut presseinvitasjon til en rekke relevante medier. Sekretariatet fikk også publisert en kronikk 31. oktober i Dagens næringsliv, som et oppspill til konferansen. Flere journalister var til stede under selve konferansen. Sekretariatet har i etterkant observert dekning i Dagens medisin, samt en lederartikkel i Dagens næringsliv. Godkjenning for videreutdanning Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Psykologforbundet og Norges Farmaceutiske forening har alle godkjent konferansen som tellende kurstimer. Sosialt program Det ble arrangert middag, «Speakers Dinner» for innledere og rådsmedlemmer 3. november på KjellTores. Sekretariatet oppfattet dette som en hyggelig kveld og en nyttig arena for interessante diskusjoner og samtaler. Konferansen 4. november blir avsluttet med samvær og tapasmingling i Oslo kongressenter. I underkant av halvparten av konferansedeltakerne deltok. Publisering Innleggene ble filmet, og filmene og presentasjonene er publisert på rådets hjemmeside i etterkant av konferansen. Innlederne ble informert om dette i forkant av konferansen og gitt beskjed når filmene var tilgjengelig på nett. Evaluering Evalueringsskjema ble sendt elektronisk til konferansedeltakerne umiddelbart etter konferansens slutt. Et notat som oppsummerer evalueringen vil bli ettersendt. Sekretariatets utkast til vedtak Orienteringen tas til etterretning. Sekretariatet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

143 PROGRAM november 2015, Oslo Kongressenter 3. november 2015 Satellittseminar, Oslo Kongressenter #hiu15

144 Kjære deltaker på Helse i utvikling 15 Prioritering er å velge bort i etisk riktig rekkefølge, er det sagt. Prioritering bygger på verdivalg og innebærer at noen pasienter og noen tiltak får forrang framfor andre. Gjennom åpent og systematisk prioriteringsarbeid ønsker vi å sikre at ressursene fordeles i tråd med et omforent verdisyn. Alternativet til å prioritere på denne måten, kan være at ressursene i helsetjenesten fordeles vilkårlig eller ut fra andre kriterier enn vi ønsker. På årets Helse i utvikling er etikk satt på dagsorden. Vi spør ikke bare hvordan, men også hvorfor vi prioriterer. Vi ser på hvorvidt juridisk rettighetsfesting av helsetjenester til enkeltpasienter, fører til uønskede konsekvenser for prioriteringen mellom pasienter. Hvordan kan vi sikre at helsetjenesten er arena for innovasjon, samtidig som vi tilstreber god prioritering bygget på god dokumentasjon? Forholdet mellom topp kvalitet og riktig prioritering i kommunehelsetjenesten, brukerrepresentantens rolle og det nye nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten blir diskutert i egne workshops. Vi gleder oss også til å høre utvalgsleder Jon Magnussen presentere konklusjonene i den helt ferske rapporten om hvordan man kan benytte alvorlighetskriteriet i prioritering. Årets konferanse skal skape engasjement og diskusjoner langt utenfor konferanselokalene. Åpen, gjennomtenkt og god prioritering bygger på refleksjon og meningsbrytning. På vegne av Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ønsker jeg deg hjertelig velkommen som aktiv deltager på -Helse i utvikling 15. Bjørn Guldvog, Helsedirektør og rådets leder TRÅDLØST NETTVERK Velg Swisscom Åpne nettleser, velg Meeting Delegate Velg arrangementet: hiu15 Passord: hiu15

145 HOVEDPROGRAM 4. november PLENUM PRIORITERING I VERDENS RIKESTE LAND SAL A 09:00 09:10 Åpning av konferansen Åpning ved helse- og omsorgsminister Bent Høie 09:10 09:15 Velkommen Rådets leder, helsedirektør Bjørn Guldvog 09:15 09:50 «å hjelpa den som trengjer det mest». Hvordan alvorlighet kan brukes i prioriteringer presentasjon av rapport fra departementsoppnevnt arbeidsgruppe Jon Magnussen, utvalgsleder og leder av Institutt for samfunnsmedisin ved NTNU i Trondheim 09:50 10:25 Spørsmål og diskusjon, beinstrekk 10:25 10:55 10: : Fra varme omslag til kostbar teknologi utviklingstrekk i norsk helsetjeneste Magne Nylenna, direktør for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Prioritering gjennom etiske briller Reidun Førde, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo Etterlysning! Systematisk prioriteringsarbeid i Danmark Andreas Rudkjøbing, formand i Lægeforeningen i Danmark 11:45 12:00 Spørsmål fra salen 12:00 13:00 Lunsj Spiseriet Henrik 13:00 14:30 3 PARALLELLE WORKSHOPS SE PROGRAM NESTE SIDE 14: Pause PLENUM INNOVASJON OG PRIORITERING - TO MOTSETNINGER? SAL A 15:00 15:10 Innledning Audun Hågå, direktør ved Statens legemiddelverk 15:10 15:30 Strategi for innovasjon i helsetjenesten John-Arne Røttingen, divisjonsdirektør ved Folkehelseinsituttet 15:30 15:50 Industriens perspektiv Karianne Johansen, seniorrådgiver ved LMI (Legemiddelindustriforeningen) 15:50 16:10 Innovasjon, systematisk prioritering og budsjetter Stener Kvinnsland, tidligere sykehusdirektør ved Helse Bergen og styreleder ved OUS 16:10 16:30 Too much technology? Bjørn Hofmann, forsker og professor i medisinsk etikk, Høgskolen i Gjøvik og Universitetet i Oslo 16:30 17:00 Diskusjon 17:00 18:00 Mingling ved tapasbuffet - Sal D

146 PARALLELLE WORKSHOPS 4. november 13:00 14:30 WORKSHOP 1 FORUM BRUKERREPRESENTANTENES ROLLE I PRIORITERINGSORGANER Møteleder: Liv Arum, spesialrådgiver og tidligere generalsekretær i Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), tidligere rådsmedlem Bidrar brukermedvirkning til bedre beslutninger og prioriteringer? Astrid Austvoll-Dahlgren, seniorforsker ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten På like vilkår? Åtte år som medlem i prioriteringsrådet Liv Arum, spesialrådgiver og tidligere generalsekretær i FFO Kan tale, men ikke stemme - passe mye innflytelse? Brukerrollen i beslutningsforum for Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Øistein Winje, leder av brukerutvalget i Helse Sør-Øst og brukerrepresentant i Beslutningsforum for Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Hvordan oppleves det å representere alle sykehuspasientene? Tove Nakken, leder for brukerutvalget ved Oslo universitetssykehus Helse- og omsorgsdepartementets forventninger til brukerrepresentantene i prioriteringsorganer Cathrine Meland, ekspedisjonssjef i spesialisthelsetjenesteavdelingen i Helse- og omsorgsdepartementet 13:00 14:30 WORKSHOP 2 AUDITORIET RIKTIG KVALITET OG RIKTIG PRIORITERING I KOMMUNENE Møteleder: Tone Marie Nybø Solheim, konstituert områdedirektør for Forskning, innovasjon og digitalisering, Kommunesektorens organisasjon Kommunalt selvstyre og likeverdige tjenester kan vi få i pose og sekk? Harald Baldersheim, professor emeritus ved institutt for statsvitenskap ved Universitetet i Oslo Er «riktig kvalitet» mer realistisk enn «god kvalitet»? Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/ rådmann for Nye Sandefjord kommune Prioritering i kommunene er kunnskapen, oversikten og verktøyene på plass? Svein Lie, divisjonsdirektør i primærhelsedivisjonen i Helsedirektoratet Nye prioriteringer - nytt målbilde, kan brukernes forventning til hva de skal få endres? Bente Gunnarshaug, spesialrådgiver i Stavanger kommune og prosjektleder for Helsehuset Stavanger

147 13:00 14:30 WORKSHOP 3 SAL A IMPLEMENTERING AV BESLUTNINGER Møteleder: Baard-Christian Schem, fagdirektør i Helse Vest og rådsmedlem Velkommen, introduksjon Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Status og utfordringer Baard-Christian Schem, fagdirektør i Helse Vest og leder av RHF bestillerforum Hvilke erfaringer har klinikere og ledere? Marit Endresen, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet og Hege Wang, seniorrådgiver i Helsedirektoratet Hvordan jobber HF ene med implementering? Per Engstrand, fagdirektør i Sørlandet Sykehus Hvordan får klinikere vite om beslutningene? Stein Sundstrøm, overlege ved St.Olavs Hospital og leder av Norsk onkologisk forening Hvordan får brukerne vite om beslutningene? Kjell-Egil Førsund, leder av brukerutvalget i Helse Stavanger Oppsummering Baard-Christian Schem, fagdirektør Helse Vest Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsebiblioteket.no vil ha stand på konferansen. Kom gjerne innom for informasjonsmateriell eller en demonstrasjon av nyttige kunnskapsressurser på nett. Hovedkonferansen er godkjent som tellende kurstimer av Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Norsk Psykologforening og Norges Farmaceutiske forening. I tillegg er satellittseminaret godkjent som tellende kurstimer av Norges Farmaceutiske forening. Deltakere som trenger kursbevis, henvender seg til registreringen i foajeen på Oslo kongressenter.

148 Satellittseminar 3. november kl. 15:00 19:00 Auditoriet Individuelle rettigheter og rettferdig prioritering Møteleder: Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder for Nasjonalt råd for prioritering og avdelingsdirektør i Kunnskapssenteret 15:00 15:10 Innledning Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder for Nasjonalt råd for prioritering 15:10 15:45 Når, hvorfor og hvordan ble helsetjenester juridiske rettigheter? Marit Halvorsen, professor i offentlig rett ved Universitetet i Oslo 15:45 16:10 EU s pasientrettighetsdirektiv. Hva er det, og vil det kunne påvirke norske helseprioriteringer? Kari Sønderland, ekspedisjonssjef i Helse- og omsorgsdepartementet, helserettsavdelingen 16:10 16:40 Pause 16:40 17:20 Utvalgte case som illustrerer hvordan individuelle juridiske rettigheter kan komme i konflikt med overordnede prioriteringshensyn CASE 1 CASE 2 CASE 3 Fysioterapitjenester Ole Martin Stamland, leder av ergo- og fysioterapitjenesten i Skien kommune Sykehjemstjenester Karin Svendsen, tidligere leder av omsorgskomitéen i Østensjø bydel i Oslo Langtidsrespiratorbehandling Ragnhild Øvrebø, jurist i stab Oppvekst og levekår i Stavanger kommune 17:20 17:45 Rettigheter som prioriteringsverktøy Eli Feiring, førsteamanuensis på Universitetet i Oslo, Institutt for helse og samfunn 17:45 18:10 Fører rettighetsfesting til bedre prioriteringer? Anne-Mette Magnussen, førsteamanuensis på Høgskolen i Bergen, Institutt for sosialfag og vernepleie 18:10 18:30 Bjørnehelsetjenesten Anders Danielsen Lie, skuespiller og fastlegevikar ved Ullevål Hageby legesenter 18:30 19:00 Diskusjon

149 PROGRAMKOMITÉ Baard-Christian Schem er fagdirektør i Helse Vest. Han er utdannet lege, PhD og spesialist i onkologi. Schem er medlem av rådet. Liv Arum er spesialrådgiver, og tidligere generalsekretær i Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, FFO. Hun er tidligere medlem av rådet. Per Haarr er direktør for oppvekst og levekår i Stavanger kommune. Han er utdannet pedagog og er medlem av rådet. Kjell Åsmund Salvesen er direktør for helsefag, forskning og utdanning i Helse Midt-Norge. Han er utdannet lege, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og er tidligere medlem av rådet. Siv Cathrine Høymork er avdelingsdirektør i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og sekretariatsleder for rådet. Hun er utdannet lege, PhD og er spesialist i anestesiologi. Nina Bachke er seniorrådgiver i sekretariatet for rådet. Hun er utdannet statsviter. Hege Wang er seniorrådgiver i Helsedirektoratet. Hun er utdannet sivilingeniør og arbeidet frem til august 2015 i sekretariatet for rådet.