Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven)

Transkript

1 Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål er: Sikre nyfødte en optimal start på livet utenfor livmoren gjennom transfusjon av fullblod og stamceller via navlesnoren Unngå uheldige intervensjoner og komplikasjoner i fødselens etterbyrdsfase 2. Helsespørsmålene i fagprosedyren er: Hva er optimalt tidspunkt for avnavling vurdert i forhold til gestasjonsalder, forløsningsmetode og fødselskomplikasjoner? (PICO1) Kan sen avnavling og rutinemessig blodprøvetaking for blodgassanalyse kombineres? (PICO2) Kan sen avnavling og sanking av stamceller kombineres? (PICO3) 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for er: Nyfødte barn og deres mødre, uavhengig av gestasjonsalder og forløsningsmetode Prosedyren er en revisjon av eksisterende prosedyre for avnavling av nyfødte, gjeldende ved Kvinneklinikken i Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund og Volda sjukehus (versjon 1, 2010) INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Elisabeth Sæther, jordmor, Kvinneklinikken, Ålesund sjukehus Sissel Hjelle, seksjonsoverlege, Kvinneklinikken, Ålesund sjukehus Lutz Nietsch, seksjonsoverlege, Neonatal intensiv seksjon, Ålesund sjukehus Eva Margrethe Lundanes, fagbibliotekar, Ålesund sjukehus Det forberedende arbeidet startet med møter mellom prosjekteier og deler av Fagprosedyreutvalget i Helse Møre og Romsdal HF. Her ble PICO-spørsmål og strategi for søk diskutert. Utgangspunktet var den gjeldende avnavlingsprosedyren for Ålesund og Volda sjukehus (se vedlegg). Det ble så sendt inn melding til Kunnskapssenteret om at prosedyren (revisjonen) var under arbeid. Fagbibliotekar

2 veiledet en del av søkene i første omgang, mens prosedyreansvarlig ( jordmor Elisabeth Sæther) systematiserte treff og vurderte dem i henhold til relevans for PICO-spørsmålene. Utkast til kunnskapsgrunnlag og prosedyre ble sendt ut til arbeidsgruppen og til representanter for de ulike faggruppene på alle fire sykehusene i helseforetaket, samtidig med invitasjon til videokonferanse der dette ble gjennomgått. De som ikke deltok i videokonferansen, kom med sine tilbakemeldinger på e- post i forkant. Prosedyreansvarlig har tatt alle innspill opp til vurdering i det endelige prosedyreforslaget. I sluttfasen har det vært møter og utveksling på e-post mellom seksjonsoverleger og prosedyreansvarlig for å forsøke å oppnå konsensus om ordlyd i prosedyren, bakgrunnsinformasjon og utvalgte referanser, og det endelige utkastet er sendt på høring i helseforetaket forut for godkjenning og implementering. 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for: Siden målgruppen er nyfødte, er det vanskelig å innhente synspunkter. Prosedyren bygger på følgende rasjonale: Rutinemessig umiddelbar / tidlig avnavling er et unaturlig inngrep i fødselens etterbyrdsfase som fratar barnet 30% (eller mer) av optimalt blodvolum, deriblant røde blodceller, stamceller og jern. Et slikt inngrep er ikke til barnets beste og må ha god grunn om det utføres. Inngrepet gir heller ikke bedre utfall for mor. Brukerorganisasjoner: Fødsel i fokus: Har fått prosedyren til uttale, men har ikke svart. 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren: Prosedyren gjelder for alle jordmødre, leger, barnepleiere og sykepleiere ved Kvinneklinikken i Helse Møre og Romsdal HF, samt alt involvert personell ved premature fødsler og keisersnitt METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: PICO skjemaer er benyttet i søkene, søk er delvis veiledet av bibliotekar. Søkeord er angitt på PICO-skjema. Det er brukt både MeSH-termer (markert med *) og vanlige tekstord. Det er søkt i følge prosedyre fra Kunnskapssenteret, S-pyramiden er brukt, først og fremst ved hjelp av hurtigsøk i McMaster+, men også i databasene Cochrane, PubMed, Best Practice og Up to Date. Det er i tillegg søkt i relevante skandinaviske veiledere for fagfeltet Fødselshjelp og etter retningslinjer for resuscitering av nyfødte på relevante norske og engelske nettsider. Dokumentasjonsskjema for litteratursøk er fylt ut. Det er også fylt ut samleskjema for kvalitetsvurdering av retningslinjer, systematiske oversikter og metaanalyser, literaturoversikter, enkeltstudier og artikler. Disse ligger vedlagt. Under søk etter kunnskapsgrunnlaget for PICO 1, ble det funnet en del stoff som var relevant og til dels dekkende for PICO 2 og 3. Det er derfor ikke

3 gjennomført dybdesøk for PICO 2 i samme grad som for PICO 1. Det ble funnet relevant og fullgod dokumentasjon som svar på PICO 3 under søk til PICO 1. Det er derfor ikke utarbeidet egent dokumentasjonsskjema for PICO Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Det var innhentet en del referanser i forbindelse med utarbeidelsen av den første prosedyren. Disse var ikke systematisk kvalitetsvurderte etter AGREE-standard, men mange er fortsatt vurdert som relevante. Retningslinjer, nyere systematiske oversikter og randomiserte, kontrollerte studier er vurdert etter Kunnskapssenterets sjekklister, det samme gjelder enkeltartikler. Det er søkt i relevante kilder i prioritert rekkefølge (S-pyramiden), jfr anbefalingene fra Helsebiblioteket. Det er valgt ut kunnskap fra så høyt oppe i S-pyramiden som mulig, dvs fra kunnskapsbaserte nasjonale og utenlandske retningslinjer og prosedyrer, kunnskapsbaserte kliniske oppslagsverk, systematiske oversikter og metaanalyser. I tillegg er enkeltstudier som er av nyere dato enn de øvrige kildene vurdert i forhold til relevans og kvalitet. Følgende kriterier er brukt for kunnskapsbaserte retningslinjer / prosedyrer (Nivå 5): Retningslinjer / anbefalinger som helt eller delvis besvarer helsespørsmålene på PICOskjemaene. Retningslinjer / anbefalinger som omtaler avnavling av nyfødte, enten i form av en spesifikk retningslinje for avnavling, eller som undertema / anbefaling i en større sammenheng. Retningslinjer / anbefalinger av nyere dato, ikke eldre enn 5 år ( ) Retningslinjer / anbefalinger som foreligger i fulltekstversjon på norsk, dansk, svensk eller engelsk. Det er funnet relevant kunnskapsgrunnlag på dette nivået i S-pyramiden. Følgende kriterier er brukt for systematiske oversikter og metaanalyser (Nivå 4 og 3): Systematiske oversikter og metaanalyser som helt eller delvis besvarer helsespørsmålene på PICO-skjemaene Systematiske oversikter og metaanalyser av nyere dato, ikke eldre enn 5 år. Nyeste versjon er valgt der det finnes flere versjoner fra samme forfatter eller kilde. Systematiske oversikter og metaanalyser som foreligger i fulltekstversjon på engelsk, norsk, dansk eller svensk. Det er funnet relevant kunnskapsgrunnlag på dette nivået i S-pyramiden Kvalitetsvurderte enkeltstudier (Nivå 2 og 1): Temaet avnavling tangerer flere fagfelt, som resuscitering av nyfødte, nyfødtmedisin, nyfødternæring og nyfødtnevrologi / -nevropsykologi. Studier / fagartikler fra disse fagfeltene blitt vurdert fordi de kan utdype anbefalingene og gi dem et tverrfaglig kunnskapsgrunnlag, noe som reflekterer det miljøet prosedyren skal brukes i.

4 Følgende kriterier er brukt for disse: Randomiserte, kontrollerte studier som er publiserte senere enn 2008 og som er relevante for helsespørsmålene Fagartikler som er relevante for helsespørsmålene på PICO-skjemaene, og utdyper temaet fra et tverrfaglig eller flerfaglig ståsted I tillegg er det tatt med relevante studier presentert under International Conference on Transitional Care i Birmingham i april 2013, da dette anses som høyst relevant forskning, spesielt i forhold til akutte situasjoner og mulig behov for resuscitering. Her ble det også presentert dyrestudier / -forsøk som er relevante for helsespørsmålene og som kan tilføre kunnskap om intervensjoner / utfall hvor tilsvarende forskning på mennesker er utilstrekkelig og /eller ville være etisk uforsvarlig. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Styrker: Prosedyren bygger i hovedsak på internasjonale anbefalinger. WHO publiserte i 2012 to nye retningslinjer som omtaler avnavling (WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage og Guidelines on Basic Newborn Resuscitation). Kunnskapsgrunnlaget for disse retningslinjene er kvalitetsvurdert, anbefalingene for praksis er klare og tydelige og vurderes som svært relevant for helsespørsmål 1 Det er gjort mye forskning på avnavling de siste 15 årene. Cochrane har publisert flere systematiske oversikter om tidlig versus sen avnavling, både for premature barn og for fullbårne, den siste i Metodene for inklusjon / eksklusjon av studier er klart beskrevet. Selv om definisjoner av tidlig og sen avnavling varierer, gir oversiktene relativt klare anbefalinger, men også implikasjoner for videre forskning på forhold som er uavklart. I tillegg finnes oversiktsartikler / litteraturstudier og metaanalyser der konklusjonene samsvarer med disse, samt med WHO`s anbefalinger, således relevant for helsespørsmål 1 Mange enkeltstudier finnes. Flesteparten dekkes allerede av de systematiske oversiktene. De som ellers er tatt med i kunnskapsgrunnlaget dekker først og fremst helsespørsmål 2 og 3. Disse holder middels metodisk kvalitet, og er delvis relevante for norske forhold. Det er også tatt med noen fagartikler forfattet av de fremste ekspertene på temaet avnavling, da dette anses som relevant og oppdatert kunnskap. En del av disse ble presentert på en internasjonal konferanse i Birmingham i april 2013, og anses for å være det siste, nye på feltet. Styrken i dette ligger i at de fleste forhold omkring avnavling er vurdert og satt i sammenheng, og der er klare anbefalinger for praksis. Svakheter: Fødselstradisjoner har en del å si for hvordan kunnskapsgrunnlaget vurderes. I Norge har vi hatt en sterk tradisjon på å holde den normale fødsel fri for unødige inngrep, i tråd med WHO s anbefalinger i dokumentet Safe Motherhood (1996). Siste årene har fokuset dreid mer og mer over på risikotenkning og medikalisering av fødselshjelpen, på linje med utviklingen i de fleste vestlige land. Dette preger internasjonale retningslinjer og anbefalinger. Tidlig avnavling, som er et inngrep i den

5 fysiologiske fødselsprosessen, ble innført uten at det var kunnskapsbasert grunnlag for det. Det var heller ikke gjennomført konsekvensvurderinger av tiltaket verken for mor eller barn. Nå ligger bevisbyrden på den som vil gjeninnføre det normale og fysiologiske, samtidig som kravene til evidens blir skjerpet. Det finnes evidens for at tidlig avnavling kan være skadelig, likevel må det bevises at sen avnavling er bedre. Den nyeste systematiske oversikten som omhandler avnavling av fullbårne barn ble publisert i COCHRANE i 2013 og er en revisjon av en tilsvarende oversikt fra Begge oversiktene har samme forfatter, og omfatter et stort antall fødsler. De inkluderer flere eldre studier, deriblant en studie fra 1996 som ikke er fagfellevurdert (peer reviewed) og heller ikke publisert. Denne representerer også den største populasjonen. Resultatene i denne enkeltstudien avviker fra de fleste andre, nyere, kvalitetskontrollerte studier på punktet behov for fototerapi (lysbehandling) som uheldig utfall for barnet. Flere sent avnavlede enn tidlige avnavlede barn ble lysbehandlet, selv om barna ikke hadde klinisk ikterus. Studien var heller ikke blindet i forhold til tiltak og utfall. Retningslinjene for lysbehandling har også endret seg siden Det har derfor kommet kritikk av at denne studien er tatt med og tillagt så mye vekt i konklusjonen. Forfatteren av den systematiske oversikten, Susan McDonald (som også var ansvarlig for selve studien) skriver: For neonatal outcomes it is important to weigh the growing evidence that delayed cord clamping confers improved iron status in infants up to six months after birth, with a possible additional risk of jaundice that requires phototherapy. Svakheten er at mange fagpersoner leser bare det siste, da dette stemmer med det de har hørt før, og dermed forkaster de selve anbefalingen. De fleste systematiske oversikter etterlyser mer forskning på langtidseffekter av tidlig eller sen avnavling. Det pågår en del forskning allerede, men resultatene er ikke klare. Det er heller ingen tradisjon for å sammenholde forskning fra flere fagdisipliner, noe som gjør at kunnskapsgrunnlaget spriker og mangler felles referanseramme. F.eks er det påvist at dårlig jernstatus i nyfødtperioden og i tidlig barnealder har negativ innvirkning på hjernens utvikling. Sen avnavling forebygger dårlig jernstatus. Dette er ukjent for de fleste fødselshjelpere. På bakgrunn av dette er det stort behov for å sammenholde resultat fra ulike fagfelt for å komme med gode kunnskapsbaserte anbefalinger. Noen forskningsområder er etisk vanskelige, som f.eks avnavling ved behov for resuscitering. Innretningen av resusciteringsutstyr på de fleste fødeavdelinger gjør det nødvendig å kutte navlesnoren for å få flyttet barnet til personalet ved resusciteringsbordet. Dette truer stabiliseringen av vitale funksjoner. Mange dyrestudier har vist at avnavling før respirasjonen er etablert gir uheldige utfall for avkommet, som spastiske pareser, skader i lungevev og død. Det ideelle ville være å flytte utstyr og personell til barnet. Utprøving av nytt utstyr viser gode resultater, men ingen norske fødeavdelinger har dette utstyret. WHO skriver i sin retningslinje for resuscitering, under kommentarer til anbefalingene: It was not possible to balance benefits and harms in depressed neonates requiring resuscitation at birth because none of the included studies enrolled such neonates. The GDG felt that it may be difficult to initiate resuscitation without clamping and cutting the cord. Dette viser dilemmaet: Tidlig avnavling er vanlig praksis, selv om man ikke kan bevise at det er gunstig, men siden det ikke finnes medisinsk forskning som viser at sen avnavling er best, fortsetter man å gjøre som man pleier. At jordmødres erfaringskunnskap tilsier å la navlesnoren være intakt og ikke skille barnet fra mor, blir ikke anerkjent som en kunnskapsbasert anbefaling.

6 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Utgangspunktet for arbeid med prosedyren var ønske om revisjon av den eksisterende avnavlingsprosedyren ved Kvinneklinikken i Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund og Volda sjukehus. Denne ble utarbeidet i 2009, og godkjent og implementert i Det har derfor vært naturlig å bygge på denne prosedyren i arbeidet med den nye. Generelt har følgende metode vært fulgt: Der det finnes kvalitetssikrede og klare anbefalinger i internasjonale retningslinjer, som er relevante også for norske forhold, har disse blitt oversatt og brukt i prosedyren, selv om temaet avnavling bare er en liten del av selve retningslinjene. Retningslinjene holder en høy kvalitet, og det er grundig gjort rede for prosess, vurdering og utvelgelse av kunnskapsgrunnlag, samt gradering av evidens. Anbefalingene er klare og tydelige. Kunnskapssenterets sjekkliste for vurdering av retningslinjer er brukt. Dernest har systematiske oversikter og metaanalyser som utfyller de internasjonale retningslinjene, vurdert og tatt med etter relevans for helsespørsmålene. Cochranedatabasen har sine kriterier for vurdering av kvalitet, og de systematiske oversiktene følger disse. Kunnskapssenterets sjekkliste for vurdering av oversiktsartikler er brukt. Det finnes svenske og danske retningslinjer for avnavling av nyfødte (2008 / 2010) basert på systematiske oversikter og forskning frem til da. Disse dannet grunnlaget for den første avnavlingsprosedyren. Kunnskapsgrunnlaget i disse vurderes som delvis relevant for helsespørsmål 1 og 2, men har vesentlige mangler fordi det har kommet ny forskning. Den svenske retningslinjen er fortsatt med fordi den beskriver en metode for prøvetaking (blodgassanalyse) på intakt navlesnor. Selv om anbefalingene i de internasjonale retningslinjene er klare, berører de ikke i detalj alle situasjoner som kan oppstå i forbindelse med avnavling. Mange situasjoner er komplekse og krever en tverrfaglig tilnærming og en utvidet forståelse av hva som skjer i overgangen fra intra- til ekstrauterint liv. Derfor har det vært nødvendig å søke etter enkeltstudier, fagartikler og oversiktsartikler som berører disse situasjonene, og som setter dem inn i en større sammenheng. Her har først og fremst artikler forfattet av de fremste ekspertene på avnavling blitt vurdert og tatt med. Dette representerer også en anerkjennelse av at erfaringsbasert kunnskap har sin plass i utarbeidelse av fagprosedyrer, spesielt der evidens fra randomiserte, kontrollerte studier mangler. Helsespørsmål 2 og 3 ligger litt på siden av hovedspørsmålet, men er forhold som diskuteres i fagmiljøene. Innføringen av rutinemessig blodprøvetaking av navlesnor til blodgassanalyse var et av de tiltakene som førte til den plutselige omleggingen av avnavlingspraksis på mange norske fødeavdelinger rundt år Det er derfor viktig å ta med i kunnskapsgrunnlaget hvordan sen avnavling og blodprøvetaking kan kombineres, siden det medisinske fagmiljøet har fastholdt at dette er umulig. Norsk veileder i fødselshjelp 2008 sier ingen ting om avnavlingstidspunkt i forhold til prøvetaking, men man har støttet seg på en anbefaling i opplæringsheftet til STAN-overvåkingsutstyr. Gjennomgang av referansene har vist at denne anbefalingen ikke er forskningsbasert, og ny forskning har vist at sen avnavling og blodgassanalyse kan kombineres, og gir således svar på helsespørsmål 2. Anbefalingen i den nye prosedyren bygger på dette.

7 Fra tid til annen kontaktes fødeavdelingene av vordende foreldre og representanter for private stamcellebanker som ønsker å få utført stamcellesanking. Dette reiser spørsmål av både økonomisk, praktisk og ikke minst etisk karakter. Det er søkt etter internasjonale og nasjonale anbefalinger, samt fagartikler som beskriver disse spørsmålene, slik at både personell og publikum vet hvordan de skal forholde seg i slike situasjoner. Kunnskapsgrunnlaget er kritisk vurdert etter sjekklister fra Kunnskapssenteret, og er funnet tilstrekkelig for å kunne svare på helsespørsmål Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Fokuset er lagt på å hindre unødige inngrep og ikke påføre skade. Fordelene ved sen avnavling (bedre neonatal tilpasning, mindre risiko for komplikasjoner i nyfødtperioden og bedre jernstatus) er holdt opp mot en mulig økt risiko for ikterus og behov for fototerapi. Konsekvenser for mor i etterbyrdsfasen er også vurdert. Konklusjonen er at fordelene ved å innføre prosedyren i hele helseforetaket er mye større enn eventuelle ulemper. Anbefalingene er utarbeidet for å passe inn i en sykehussetting, med ulike fødeavdelinger / ulikt pasientgrunnlag (normale / kompliserte forløsninger). Det har vært viktig å gjøre anbefalingene så enkle som mulig og tilpasset en hverdag som kan være hektisk, stille store krav til raske vurderinger og beslutningsevne i mer eller mindre komplekse situasjoner. Prosedyren skal kunne gjennomføres av både erfarne og nytilsatte, og med eller uten nyfødtintensiv kompetanse tilstede. Det blir viktig med god og omfattende opplæring av alle berørte ansatte ved implementering, slik at det ikke skapes forvirring rundt praksis og handlingslammelse i akutte situasjoner. Unntak fra anbefalingene i prosedyren er diskutert og vurdert. Det eksisterer en faglig uenighet rundt dette. De medisinsk faglige ansvarlige mener at det for noen pasientgrupper eksisterer mer ulemper med sen avnavling enn fordeler og anbefalinger fra WHO blir ikke ansett som relevante for vår setting. De fester heller ikke tilstrekkelig lit til anbefalinger fra andre eksperter på området til å kunne endre eksisterende praksis. Dette begrunnes med klinisk erfaring, og mangel på prospektive studier som viser at sen avnavling er fordelaktig for disse gruppene. Det finnes riktignok heller ikke studier på at tidlig avnavling er fordelaktig eller forebygger disse tilstandene. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: Det er løpende henvisninger til referanser i teksten. Prosedyren er tredelt i utforming, der selve fremgangsmåten er samlet i ett hoveddokument, mens bakgrunnsinformasjon og referanser ligger som relaterte lenker. Dette er gjort etter ønske fra fagmiljøet, for å skape god oversikt. 13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): Fagprosedyren er ikke sendt på ekstern høring i samråd med Kunnskapssenteret.

8 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Prosedyren oppdateres 3.hvert år. Ansvarlig for oppdatering er jordmor Elisabeth Sæther, Ålesund sjukehus. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Anbefalingene nedfelles i en tydelig fremgangsmåte, sen avnavling for alle nyfødte barn. Unntak fra hovedregelen er klart beskrevet. 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Utgangspunktet for avnavling av nyfødte er WHO`s anbefalinger om at navlesnoren ikke bør kuttes tidligere enn etter ett minutt. Spesielle forhold som premature fødsler og fødselskomplikasjoner er omtalt i underkapitler, og gir i tillegg til spesifikke anbefalinger, også anledning til at kvalifisert personell kan utøve et faglig skjønn og gjøre en individuell vurdering. Der andre prosedyrer kan komme i konflikt med sen avnavling, er dette omtalt spesifikt (eks resucitering av nyfødte, blodprøvetaking til blodgassanalyse, sanking av stamceller) 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Det er utarbeidet så få anbefalinger som mulig, for at det ikke skal være rom for tvil eller misforståelser i akutte situasjoner der tiden er knapp. 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren: Fremmende faktorer: Prosedyren er enkel å gjennomføre, siden det handler om å vente med intervensjon og ha respekt for den naturlige prosessen. Jordmødre er fødselshjelpere ved de fleste fødsler. Sen avnavling er i tråd med deres kunnskapsgrunnlag og praksis. Sen avnavling var standard praksis ved normale fødsler i og utenfor sykehus frem til ca år Dette ble endret ved innføringen av STAN-overvåkingsutstyr på mange fødeavdelinger, samt blodprøvetaking til blodgassanalyse i alle fødsler. Jordmødre ved mange fødeavdelinger ble da pålagt å utføre umiddelbar avnavling, i strid med deres egen kunnskap og overbevisning. Da første versjon av prosedyren ble innført, var det uproblematisk for jordmødrene å gå tilbake til gammel praksis. Prosedyren fremmer en tverrfaglig tilnærming til behandling og oppfølging av nyfødte, også de som er født for tidlig eller har vært utsatt for asfyksi under fødselen.

9 Hemmende faktorer: Manglende felles kunnskapsgrunnlag kan gjøre det vanskelig å oppnå god oppslutning om prosedyren. Erfaringer fra innføring av versjon 1 av avnavlingsprosedyren viser at enkelte fagpersoners egne preferanser / overbevisning, samt tradisjon gjør det vanskelig å endre praksis. Det er også en stor utfordring å sørge for tilstrekkelig opplæring av nye ansatte. Dette har spesielt hatt innvirkning på håndteringen av avnavling i kompliserte forløsninger og akutte situasjoner. ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med: Det er laget opplæringsmateriell for involvert personell (Powerpoint-presentasjoner) Det anbefales at det er to jordmødre tilstede ved slutten av fødselens utdrivningsfase, slik at prøvetaking på pulserende navlesnor kan gjøres samtidig med bedømning av barnet og evt akutttiltak rettet mot mor og / eller barn. Det er utviklet utstyr til resuscitering av nyfødte bedside med intakt navlesnor(ved fødeseng / operasjonsbord) Ved evt nyinnkjøp, bør slikt utstyr prioriteres. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Positive konsekvenser: Intervensjonen er å la være å gjøre noe med navlesnoren til den neonatale transisjonen er kommet så langt at barnet puster selv og har god hudfarge. Det koster ingen ting annet enn tid og tålmodighet. Sen avnavling gir lavere kostnader ved nyfødtintensiv behandling pga mindre behov for blodtransfusjoner, mindre forekomst av hjerneblødninger og infeksjoner, færre liggedøgn og mindre behov for respiratorbehandling hos premature nyfødte Sen avnavling gir lavere forekomst av jernmangelanemi hos fullbårne barn. Jernmangelanemi er assosiert med en rekke utviklingsvansker / -forstyrrelser i tidlig barnealder. De ressursmessige konsekvensene av dette kan være store. Negative konsekvenser: En enkelt studie konkluderer med at sen avnavling muligens kan føre til økt behov for lysbehandling av icteriske nyfødte. Dette kan føre til lenger liggetid på barselavdeling eller reinnleggelse på nyfødtintensiv avdeling. Dette funnet er ikke replisert i andre studier, og det er derfor svært usikkert om det bør tillegges vekt.

10 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering: De eksisterende dataprogrammene / fødedatabasene (som også danner grunnlag for melding til Medisinsk Fødselsregister MFR) gir ikke mulighet for å dokumentere avnavlingstidspunkt annet enn i løpende tekst. Derfor blir det heller ikke dokumentert, og man har da heller ikke muligheten til å evaluere eller forske på intervensjonene. Dette er meldt fra til arbeidsgruppen som reviderer MFR-meldingen, og til Helsedirektoratet. En måte å evaluere på er en audit. Pr. i dag finnes det ikke verktøy til å gjøre dette. Et alternativ er å utarbeide kriterier for dokumentasjon av avnavling, og avtale hvor dette skal dokumenteres. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren: Forfatteren av prosedyren har interessert seg for temaet avnavling i en årrekke, og har bidratt til å endre praksis på eget arbeidssted. Dette har nok innvirkning på innholdet i prosedyren, men det har vært desto viktigere å vise at synspunktene er kunnskapsbaserte, spesielt i en tverrfaglig kontekst. 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert: Initiativet til å starte arbeidet med prosedyrerevisjonen kom fra forfatteren av den første avnavlingsprosedyren etter at representanter fra Kunnskapssenteret hadde holdt foredrag om utarbeidelse av gode fagprosedyrer ved sykehuset i Ålesund. Helseforetakets fagavdeling ble kontaktet, og det ble opprettet et samarbeid med prosedyreutvalget. Det ble forsøkt opprettet en referansegruppe, men det har vært vanskelig å få personer til å møte. Prosedyreforfatteren har derfor jobbet med dette alene; fra utforming av PICO-skjema, litteratursøk (med hjelp av fagbibliotekar), kritisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget, utarbeiding av prosedyreforslag og metoderapport. Mesteparten av arbeidet ble gjort på fritiden, fordi det ikke var avsatt tid til å jobbe med dette i arbeidstiden. Arbeidet stoppet helt opp i januar 2013, da ressursspørsmålet ikke fant noen avklaring, og det ble klart at forankring i ledelsen manglet. Prosedyregruppen i Helse Møre og Romsdal HF ble orientert om disse vanskene, og involverte seg for å forsøke å få representanter fra de ulike fagmiljøene til å møtes. Flesteparten meldte forfall. Forslagene og referansene er sendt ut til høring til berørte faggrupper i to omganger, og det har kommet noen få innspill, som er blitt tatt hensyn til i utarbeidelsen Dette gir ikke optimalt grunnlag for diskusjon, men muligheten for å komme med innvendinger og kritikk blir ivaretatt. Arbeidet ble tatt opp igjen i september 2013, med utgangspunkt i møter med seksjonsoverleger for KK og Neonatal intensiv avdeling, samt beslutning fra klinikksjefen om tilføring av ressurser til sluttføring. Det ble da gjort nye søk for å sikre at kunnskapsgrunnlaget fortsatt er oppdatert, og forfatteren har så langt det har vært mulig arbeidet i henhold til AGREE-kravene.

11 I arbeidet med prosedyrerevisjonen har det kommet frem at de ulike faggruppene fortsatt ikke har felles referanseramme for hva som skjer i overgangen mellom intra- og ekstrauterint liv og om konsekvensene av sen og tidlig avnavling. Dette gjenspeiles i vansker med å oppnå full etterlevelse av den allerede eksisterende prosedyren. Når man da heller ikke har lyktes med å samle de ulike faggruppene til felles møter under prosessen med å velge ut relevant kunnskapsgrunnlag til den reviderte prosedyren, har det vært vanskelig å kartlegge og diskutere eventuelle uenigheter og interessekonflikter. I den grad det har kommet frem punkter man er faglig uenig om, har det ikke vært mulig å finne frem til et relevant felles kunnskapsgrunnlag basert på forskning. Dette gjelder unntakene fra anbefalingene, samt tilnærming ved resuscitering. På disse punktene har de medisinsk faglig ansvarlige bestemt at deres anbefalinger basert på klinisk erfaring skal være gjeldende inntil forskning viser noe annet, selv om anbefalinger fra eksperter på temaet avnavling, samt erfaringsbasert kunnskap fra jordmorfaget tilsier en annen tilnærming. Forhåpentligvis vil fremtidig forskning gi klarere svar og anbefalinger for praksis enn det vi har i dag.