Ser inn i kroppen og organene om det er sykdom der

Transkript

1 Å R S R A P P O R T 2003 Årets viktigste begivenheter: Sentrum Røntgeninstitutt overtok Brystinstituttet i Gjøvik og pasientene fikk også her rett til trygderefusjon Avdeling Bergen (Bergen Røntgeninstitutt) åpnet i nye lokaler i Bergen Storsenter ved Bystasjonen Vi fikk vår første fulldigitaliserte avdeling avd. Bergen (Bergen Røntgeninstitutt) Ser inn i kroppen og organene om det er sykdom der

2 Innhold Førstelinjeradiologi Virksomheten i et privat røntgeninstitutt adskiller seg vesentlig fra den virksomhet som foregår ved røntgenavdelingene i de større sykehus på ett punkt: sykehusene har for sine inneliggende pasienter ansvaret for den bilde-diagnostiske videreutredning av allerede kjent (eller sterkt mistenkt) sykdom. Men med de pasienter som er henvist fra helsetjenesten utenfor sykehus fra fastleger, praktiserende spesialister og poliklinikker er arbeidet det samme, om det foregår ved et røntgeninstitutt eller en røntgenavdeling på sykehus. Den samlede virksomhet ved en sykehusrøntgenavdeling blir derfor meget forskjellig fra arbeidet ved Sentrum Røntgeninstitutt. Et privat røntgeninstitutt kan pga. sine spesialiserte og avgrensede oppgaver være vesentlig mer effektivt og kan raskere og rimeligere avklare de utfordringer førstelinjen presenterer. 2 MR helkropps CT MR ortopedisk Ultralyd Mammografi STYRETS ÅRSBERETNING Kort presentasjon av instituttet 3 Mot nye røntgenkøer? 4 Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) 5 Kvalitets- og miljøstyring 6 Fagavdeling i stab 7 SRIs kvalitetsmål 7 MR-angiografi 8 SRI FoU 9 Pasientmedarbeidere 10 Historisk generalforsamling 11 Likestilling 11 Muskel-skjelettradiologi 12 Friskfondet et sykefraværsprosjekt 15 Øre-nese-hals-problemer i førstelinjeradiologisk praksis 16 Medisinsk teknisk utstyr 18 Besteprisen for Helse-, Miljø og Sikkerhet / HMS-arbeid 19 Pasientavdelingene 20 Pensjonskassen 23 Elektronisk kommunikasjon 23 Informasjon Belønning for lang og tro tjeneste 25 Antall undersøkelser i Hvor kom pasientene fra i Vurdering av årets resultat 28 ÅRSREGNSKAPET Samfunnsregnskapet 29 Finansregnskapet 31 Kontantstrømoppstilling 33 Noter 34 Revisjonsberetning 39

3 STYRETS Å RSBERETNING Kort presentasjon av instituttet Sentrum Røntgeninstitutt er en offentlig godkjent helseinstitusjon og har siden hatt refusjonsavtaler for 7 pasientavdelinger; 3 i Oslo og 1 i Lillestrøm, Trondheim, Bergen og Stavanger. Før 2002 var det bare pasientene ved avdelingene i Oslo og Lillestrøm som hadde rett til trygderefusjon. I 2002 fikk instituttet avtale med Helse Vest RHF for avdelingene i Stavanger og Bergen samt en avtale med Helse Midt-Norge RHF for avdelingen i Trondheim. Dette sikret pasientene refusjon for undersøkelser også ved disse tre avdelingene. Fra ble Brystinstituttet i Gjøvik en avdeling av Sentrum Røntgeninstitutt. Brystinstituttet utfører mammografi og benskjørhetsmåling. Fra fikk også pasienter henvist til Brystinstituttet rett til refusjon. Sentrum Røntgeninstitutt vurderer å utvide sitt bildediagnostiske tilbud i Gjøvik i løpet av Sentrum Røntgeninstitutt hadde ved utløpet av 2003 i alt 188 fast ansatte (radiologer, radiografer, røntgenassistenter og kontorpersonell). Instituttet utførte totalt undersøkelser i Vårt tilbud omfatter alle vanlige røntgenundersøkelser (hjerte, lunge, mage, tarm, urinveier, skjelett), ultralydundersøkelser, CT (Computer Tomografi) og MR (Magnetisk Resonanstomografi), komplett mammadiagnostikk (mammografi, ultralyd og punksjon) og benskjørhetsmåling. I 2003 utvidet vi vårt MRtilbud til å omfatte avdelingene i Stavanger og Bergen i tillegg til vårt tidligere tilbud i Oslo, Lillestrøm og Trondheim. I 2003 startet vi også med MRangiografi ved våre avdelinger i Kr. Augusts gt. og Storgaten i Oslo, Lillestrøm og Bergen. Sentrum Røntgeninstitutts målsetting er å gjøre den medisinske bildediagnostikken lett tilgjengelig og å yte radiologisk service på et høyt kvalitetsnivå. Sentrum Røntgeninstitutts kvalitets- og miljøstyringssystem er ISO-sertifisert i henhold til de internasjonale standardene NS-EN ISO 9001 og NS-EN ISO Instituttet har en egen forsknings- og utviklingsavdeling (SRI FoU). Sentrum Røntgeninstitutts målsetting er å gjøre den medisinske bildediagnostikken lett tilgjengelig og å yte radiologisk service på et høyt kvalitetsnivå. PASIENT HENVISENDE LEGE AVD. 10 Storgt. OSLO AVD. 20 Nittedalsgt. LILLESTRØM AVD. 30 Grønnegt. OSLO AVD. 35 Storgt. GJØVIK AVD. 40 Kr. Aug. gt OSLO. AVD. 80 Kjøpmannsgt. TRONDHEIM AVD. 85 Bergen Storsenter BERGEN AVD. 87 DSD-bygget STAVANGER AVDELINGSLEDER (8) Ledergruppen Kvalitetsutvalget Radiologkollegiet Radiografrådet Røntgenassistentrådet Kontorrådet AMU ADM. OVERLEGE STYRET STAB Stabsjef Adm.ol. SRIFoU Personalsjef EDB-sjef Info-sjef 3

4 Mot nye røntgenkøer? Administrerende overlege Are Løken 2003 ble et godt år for Sentrum Røntgeninstitutt. Året ga ytterligere vekst og utvikling, særlig for våre avdelinger i Trondheim, Bergen og Stavanger. Dette har medført at køene til bildediagnostikk også i Trøndelag og på Vestlandet nærmest er helt borte. Det er ingen eller kun kort ventetid til røntgen-, ultralyd-, CT- og MRundersøkelser i de regioner hvor vi er etablert. Dette er viktig for allmennlegene og deres pasienter. Ved behov for å få utført en røntgenundersøkelse bør henvisende lege kunne si til sin pasient på kontoret at "du får time igjen hos meg om én uke", i trygg forvissning om at pasienten da allerede har fått utført sin røntgenundersøkelse 4 og at svaret foreligger, slik at henvisende lege og pasient kan enes om videre oppfølging og behandling. Det er jo henvisende lege som "eier" problemet, dvs. den diagnostiske utfordring og som avgjør om supplerende undersøkelser bør foretas, det være seg gjennom en henvisning til en klinisk spesialist, eller ved supplerende laboratorie- eller bildediagnostikk. Det er henvisende lege som beslutter, og terskelen for henvisning vil avhenge av legens erfaring og skjønn, og pasientens vurdering vil også spille inn. Men når beslutningen er tatt må pasienten slippe å vente i uker og måneder på å få komme til. Vi har alltid tilstrebet å ha et lett tilgjengelig tilbud for henvisende leger. Vi har alltid ment at kort ventetid og et faglig godt tilbud er de viktigste faktorer av betydning for legene og deres pasienter. Sentrum Røntgeninstitutt mener at pasientene skal ha like rettigheter til helsetjenester med høy kvalitet. Ventetiden skal være kort. Myndighetene styrer i økende grad helsevesenets økonomiske rammer ved å begrense tilbudene ikke bare behandlingstilbudene men også tilbud om undersøkelse og diagnostikk. Gjennom året 2003 erfarte vi nye nedskjæringer i trygderefusjonene, noe som fortsatte ved ennå en omlegging og et kutt fra 1.januar Instituttet klarte imidlertid i 2003 gjennom betydelig modernisering og effektivisering å legge ytterligere grunnlag for vekst og utvikling, slik at vi i høyeste grad har bidratt til å gi substans til slagordet "mer helse for hver krone". På sett og vis har vi arbeidet og effektivisert oss ut av problemet og vi har så langt taklet utfordringen med stadig lavere refusjon pr. undersøkelse. Stortinget har vedtatt at fra 1/ vil pasienter som kommer fra regioner som ikke har avtale med instituttet, ikke ha rett til trygderefusjon. De må da betale hele undersøkelsen selv. Henvisende lege og pasientene vil altså kunne bli overstyrt og vi vil trolig få nye røntgenkøer. Vi har de siste to år lojalt fulgt myndighetenes ønske om å tre inn i avtaler med de regionale helseforetak og med Folketrygden, og vi har stolt på politikernes forsikringer om langsiktighet og forutsigbarhet også for de private helsetjenesteleverandørene ved å bygge ut vår kapasitet. Stadige endringer i rammebetingelsene gjør imidlertid fremtiden usikker. Vi hadde i 2003 over fast henvisende leger, ca pasientbesøk og vi utførte nesten bildediagnostiske undersøkelser. Langt de fleste av disse undersøkelsene hadde et primært diagnostisk formål. Dersom man for alvor mener at mange av disse undersøkelsene er unødvendige, må det gis klare retningslinjer fra myndighetene for hva de mener er akseptabel ventetid for bildediagnostikk for allmennmedisinske kliniske symtomer og tegn. Uansett må vi protestere mot et system som lager køer for diagnostikk det medisinske uavklarte. Av de hyggeligste hendelser i 2003 var overtakelsen av Brystinstituttet i Gjøvik og det forhold at pasientene her fikk rett til trygderefusjon for all bildediagnostikk. Vi vurderer ved inngangen til 2004 å utvide det bildediagnostiske tilbudet ved denne vår nye avdeling i Gjøvik. Videre ble avdelingen i Bergen (Bergen Røntgeninstitutt) flyttet til moderne og pasientvennlige lokaler i Bergen Storsenter (Bystasjonen) og kom i løpet av 2003 opp i stabilt full drift som en fulldigitalisert avdeling. I 2004 blir flere av våre avdelinger tilkoblet samme felles datanett. Vi gleder oss over og er stolte av vår organisasjon, vår arbeidsplass og våre ansattes lojalitet, innsatsvilje og et vennlig og kameratslig arbeidsmiljø. Vi skal i 2004 stå på videre for pasientenes like rettigheter til rask og faglig høyverdig bildediagnostikk.

5 Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) RiFo er de private røntgeninstituttenes interesseorganisasjon. Sentrum Røntgeninstitutt har vært sentral i etableringen og driften av RiFo fra etableringen i Ved utgangen av 2003 hadde RiFo følgende medlemmer (antall enheter/- avdelinger i parentes): Capio Diagnostikk (9) Sentrum Røntgeninstitutt (8) Røntgensenteret i Kristiansand (1) Nordland Medisinske Senter Røntgeninstitutt (1) Haugesund Røntgeninstitutt (1) Telemark Røntgensenter (1) Medi3 (2) Organisasjonens formål er å ivareta røntgeninstituttenes felles faglig-medisinske interesser, næringsinteresser og behov for samfunnskontakt. RiFo skal etablere bransjestandarder, kutymer og normer. Organisasjonen skal arbeide for en positiv utvikling i rammebetingelsene for drift av røntgeninstitutt, og for en økt forståelse i samfunnet for de positive samfunnsverdier som røntgeninstituttene representerer. Ethvert norsk røntgeninstitutt kan være medlem av organisasjonen, og RiFo samlet i 2003 nesten alle de norske røntgeninstituttene. I 2003 var RiFo`s viktigste arbeidsoppgaver "Takster på like vilkår " Et logisk takstberegningsprogram Oppfølging av revisjon av NORAKO (Norsk radiologisk kode) og trygdetakstene Oppfølging av ny finansieringsordning fra 1/1-05 Oppfølging av Helsedepartementets høringspolicy Henvisningspraksis og rasjonell bruk av radiologi Utredninger og bistand til medlemmene i juridiske spørsmål Økonomisk bistand ved søksmål Arrangement av den faglige del av "Vårmøtet" i Norsk radiologisk forening RiFo`s viktige kontaktpunkter er Stortingets Sosialkomité, Helsedepartementet, Legeforeningen, herunder Norsk radiologisk forening, Sivilombudsmannen og Riksrevisjonen. I 2003 var styret sammensatt av representanter for alle instituttene, med dr. Johan Bernt Michelsen fra Røntgensenteret i Kristiansand som styreleder og dr. Are Løken fra Sentrum Røntgeninstitutt som daglig leder. Tradisjonsrike helsetjenere fra prof. Röntgens tid De første private røntgeninstitutter ble etablert på samme vis som de private kliniske spesialistpraksiser (dvs.praksiser for indremedisinere, kirurger, øyeleger osv.) ut fra pasientenes behov, legenes faglige ambisjoner og deres ønske om effektiv, ubyråkratisk og pasientvennlig drift. Det første private røntgeninstitutt i Norge ble etablert i Oslo i 1899 av dr. Severin Andreas Heyerdahl, bare 4 år etter at Wilhelm Conrad Röntgen hadde oppdaget røntgenstrålen. Sentrum Røntgeninstitutts avdeling i Kristian Augusts gt. 19 i Oslo er en direkte videreføring av dr. Heyerdahls røntgeninstitutt. Til sammenligning ble de første formelle spesialistregler i Norge innført i 1918, og det første store medisinske (klinisk-kjemiske) laboratorium ble etablert først i Helt fram til sent på 70-tallet var tilbudet ved røntgeninstituttene i alt vesentlig konvensjonelle røntgenundersøkelser. Det skjedde en betydelig modernisering og vekst av røntgeninstituttene fra slutten av 1970-årene ved innføringen av moderne kontrastmidler og den såkalte bildeforsterkeren. I 1983 kom de første tilbud om ultralydundersøkelser og fra 1986 tok instituttene opp mammografi. Fra tidlig i 1990-årene kom CT-undersøkelser, og MR ble introdusert ved instituttene fra annen halvdel av årene. Hva betyr de private røntgeninstituttene i helsetjenesten i dag? I takt med denne teknologiske utvikling i bildediagnostikken vokste instituttene, så også Sentrum Røntgeninstitutt, fra å være små spesialistpraksiser i medisinsk radiologi til store, avanserte medisinske institusjoner. I dag er de private røntgeninstituttene betydelige samarbeidspartnere for helsetjenesten i Norge og det er etablert private røntgeninstitutter med avtaler med regionale helseforetak i alle helseregioner. Spesielt primærhelsetjenesten (fastleger og andre) får mange steder dekket sitt behov for bildediagnostikk nesten utelukkende gjennom private røntgeninstitutter. Bakgrunnen for dette er kort ventetid for pasient og henvisende lege, en optimalisert driftskjede og god menneskelig- og faglig service. Ca. 40 % av alle poliklinisk-radiologiske undersøkelser foretas nå ved private røntgeninstitutter. Særlig fra 2002, etter innføringen av Spesialisthelsetjenestereformen, har det vært en sterk vekst i antallet undersøkelser ved de private røntgeninstituttene. I 2002 og 2003 ble det inngått nye avtaler med regionale helseforetak for hele 7 nye institutter og instituttavdelinger. I 2003 utgjorde antallet undersøkelser ved disse "nye" instituttene hele 26 % av det totale undersøkelsesvolum ved private røntgeninstitutter, dvs. ca av i alt ca. 1 million undersøkelser. Røntgenkøene er forsvunnet, slik politikerne ønsket, først og fremst takket være RiFo`s medlemmer. 5

6 Kvalitetsog miljøstyring Grunnlaget for etableringen av et sertifisert kvalitetsstyringssystem baserer seg på en visjon. En visjon om at kvaliteten på vårt faglige og administrative arbeid skal være optimal til enhver tid. 6 Sentrum Røntgeninstitutts mål er å gjøre den medisinske bildediagnostikken lett tilgjengelig og å yte radiologisk service på et høyt kvalitetsnivå. Sentrum Røntgeninstitutt har et omfattende kvalitetsstyringssystem og er fortsatt det eneste røntgeninstitutt i Norge som er sertifisert i henhold til ISO-standard. ISO-standarden heter NS EN ISO 9001:2000. Veien frem til sertifiseringen har vært lang, men fruktbar. Vårt kvalitetsstyringssystem er også en komplett driftsdokumentasjon som dekker alle våre faglige og administrative rutiner. Grunnlaget for etableringen av et sertifisert kvalitets-styringssystem baserer seg på en visjon. En visjon om at kvaliteten på vårt faglige og administrative arbeid skal være optimal til enhver tid. For å nå en slik visjon må det utføres et systematisk arbeid for å oppnå kontinuerlig forbedring. Alle medarbeidere skal oppfordres til å: 1) vurdere eget arbeid og 2) foreslå tiltak for forbedring Dette gjør vi ved systematisk å drøfte våre arbeidsrutiner i avdelingsmøter, samt faglige møter med tverrfaglig representasjon hvor alle avdelinger deltar. Hver avdeling avholder månedlige informasjons- og etterutdanningsmøter. Det avholdes møter og helgeseminarer i henholdsvis Radiologkollegiet, Radiografrådet, Røntgenassistentrådet og Kontorrådet. For å avdekke systemfeil benyttes avviksrapportering. Avviksrapporteringen omfatter våre arbeidsrutiner, Helse, Miljø og Sikkerhet, henvisende legers tilfredshet og pasientenes tilfredshet. Vår erfaring er at en slik organisering fører til kontinuerlig forbedring og kvalitetsutvikling, samt tilfredse medarbeidere og samarbeidspartnere; henvisende leger og pasienter. I 2003 har vi blant annet oppnådd en forbedret telefontilgjengelighet ved flere avdelinger gjennom å benytte systematisk måling, avviksrapportering og oppfølging. Målingene og avviksrapporteringen viser oss hvor årsaken til problemet er, og det er en lederoppgave å sørge for å sette inn korrigerende tiltak for å fjerne årsakene. På denne måten styrer vi prosessene og oppnår kontinuerlig forbedring. Det er også startet et arbeid for å forbedre ledernes og den enkelte medarbeiders kompetanse i forhold til myndighetskrav. Blant annet skal de enkelte ledere på avdelingsnivå sette seg inn i og formidle i avdelingen de viktigste forhold som er regulert av Arbeidsmiljøloven, Forurensingsloven, Helsepersonelloven og Lov om strålevern og bruk av stråling, med tilhørende forskrifter. Sentrum Røntgeninstitutt har som første helseinstitusjon i Norge også fått sertifisert sitt miljøstyringssystem etter ISOstandard; NS EN ISO Dette system omfatter påvirkning av det ytre miljø. Tradisjonelt defineres dette som påvirkning av jord, luft og vann. Vi har i tillegg, og som den viktigste del, tatt med påvirkning av pasient. Ved røntgenundersøkelser påføres pasienten en stråledose. Kunnskap om den gjennomsnittlige dose for de enkelte undersøkelser er nødvendig å ha for å kunne sammenligne med internasjonale og nasjonale anbefalte dosegrenser, og for å sammenligne internt mellom våre egne avdelinger. Utdrag fra dokumentet "Miljøpolitikk": "Vi skal søke å optimalisere bruken av materialer, prosesser og metoder slik at vi: optimaliserer stråledosene til pasienter optimaliserer bruken av fotokjemikalier optimaliserer bruken av fotografisk materiale begrenser og sorterer vårt avfall Vår virksomhet skal overholde myndighetenes krav til strålehygiene for eget personale og pasientene, utslipp av skyllevann fra fremkallermaskiner og borttransport og destruksjon av fotokjemikalier, røntgenfilm og spesialavfall, samt sortere papir/papp og restavfall".

7 Fagavdeling i stab SRIs kvalitetsmål I 2003 er det opprettet en fagavdeling i stab bestående av fagansvarlige radiologer og fagansvarlige radiografer innenfor MR, CT, mammografi og konvensjonell røntgen. De har ansvar for å drive den faglige utviklingen innenfor de enkelte modaliteter. De fagansvarlige skal fungere som en spydspiss for kontinuerlig forbedring når det gjelder bruk av medisinsk teknisk utstyr og skal anbefale hvilke undersøkelsesteknikker som skal utgå og hvilke som skal tas inn. De skal også sette seg inn i og utarbeide system for registrering/måling av pasientdoser i henhold til Forskrift om strålevern og bruk av stråling. Fagavdelingen i stab hadde sitt første møte 11. desember Den består av administrativ leder, John Nyhus, og følgende fagansvarlige; Røntgen: radiolog Kirsti Løken og radiograf Bjørn Kvernmo Mammografi: radiolog Brita Scheel og radiograf Marjorie Johnstone CT : radiolog Knut Korsbrekke og radiograf Stig Telle MR: radiolog Arne Høiseth og radiografene Øystein Kallevåg og Knut Stangnes Sentrum Røntgeninstitutts mål er å: yte radiologisk service med et høyt kvalitetsnivå gjøre den medisinske bildediagnostikk lett tilgjengelig unngå lange ventelister overholde den enkelte pasients timeavtale holde en kontinuerlig dialog med henvisende leger for fortløpende å utvikle samarbeidet og å yte best mulig service informere om nye undersøkelsestilbud utføre øyeblikkelig hjelp undersøkelser gi de ansatte en trygg arbeidsplass gi de ansatte mulighet til å videreutvikle sine kvalifikasjoner og faglige kompetanse Vi har kvantitative kvalitetsmål for: telefontilgjengelighet ventelister pasienters tilfredshet henvisende legers tilfredshet mammografidiagnostikk colondiagnostikk utsendelse av radiologirapport Gjennom å måle dette og å innføre forbedringstiltak ved avvik fra målene, oppnår vi en kontinuerlig forbedring. FAGANSVARLIGE: Foran (f.v.): Øystein Kallevåg, Brita Scheel, Marjorie Johnstone, Kirsti Løken, Stig Telle. Bak: Arne Høiseth, Knut Korsbrekke, John Nyhus, Bjørn Kvernmo og Knut Stangnes. 7

8 Utvidet tilbud innen Magnetisk Resonans: MR Angiografi (angiografi = bilder av kroppens pulsårer) Fra og med høsten 2003 utvidet avdelingene Bergen, Lillestrøm, samt Storgaten og Kristian Augusts gate i Oslo sitt tilbud med magnetisk resonans angiografi (MRA). Tidligere hadde alle avdelingene med helkropps MR tilbudt ikke-invasive blodkarundersøkelser av hodet. Undersøkelse av pulsårene til hjernen krever ikke kontrast injeksjon. Undersøkelsestiden inkluderer standard bilder av hjernen og tar 15 minutter. Knut Stangnes, Ass. fagradiograf MR Sentrum Røntgeninstitutt utvidet sitt MR-tilbud i MR-angiografi utføres ved våre avdelinger i Bergen, Lillestrøm og Oslo (Kr. Augusts gt. og Storgt.). Til venstre en sammensatt angiografi som dekker pulsårene fra mellomgulvet ned til ankelleddet tatt med en kontrastdose på 40 ml. Ovenfor er pulsårene til nyrene fremstilt. Øverst til høyre er pulsårene til hjernen fremstilt uten bruk av kontrastmiddel og nederst til høyre er halspulsårene fremstilt med kontrastmiddel. Undersøkelsen viser en markant forsnevring høyre side (pil). Slike forsnevringer kan forårsake besvimelse men også hjerneslag. 8

9 Sentrum Røntgeninstitutts Forsknings og Utviklingsavdeling (SRIFoU) For å kunne fremstille øvrige pulsårer i kroppen kreves innsprøyting av kontrastmiddel i pulsårene. Dette øker forberedelsestiden før selve undersøkelsen noe, men tiden pasienten ligger inne i maskinen reduseres. På denne måten undersøkes halspulsårene, pulsårene til nyrene og til bena. Undersøkelsen medfører minimalt med ubehag for pasienten og er gjennomført på 15 til 20 minutter. Veiledning for doktorgrad Finn Kolmannskog har vært hovedveileder for Heidi Beate Eggesbøs avhandling CT and MR Imaging of the Paranasal Sinuses in Patients with Cystic Fibrosis forsvart for den medisinske doktorgrad i SRI har deltatt i utarbeidelse av følgende internasjonalt publiserte originalarbeider: HB Eggesbø, S Søvik, S Dølvik, K Eiklid, F Kolmannskog. Proposal of a CT scoring system of the paranasal sinuses in diagnosing cystic fibrosis. European Radiology, 2003;13: J A Stakkestad, L I Benevolenskaya, J J Stepan, A Skag, A Nordby, E Øfjord, A Burdeska, I Jonkanski and P Mahoney for the Ibandronate Intravenous Study Group. CECOR AS, Haugesund, Norway, Institute of Rheumatology, Moscow, Russia, Charles University Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic, Centre for Clinical Trials, Paradis, Norway, Sentrum Røntgeninstitutt, Trondheim, Norway, F Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland. Intravenous ibandronate injections given every three months: a new treatment option to prevent bone loss in postmenopausal women. Annals of the Rheumatic Diseases 2003;62: Ørstavik RE, Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Høiseth A, Lilleås F, Kvien TK. Vertebral deformities in 229 female patients with rheumatoid arthritis: associations with clinical variables and bone mineral density. Arthritis Rheum Jun 15;49(3): Abstrakter ved det 25. årlige møte i American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR 25th Annual Meeting in Minneapolis, Minnesota, USA): A. Høiseth. Sentrum Røntgeninstitutt. Most Fractures are Incidental with No Lasting Medical or Social Consequences. C. H. Chesnut, A. Skag, A. Høiseth, J. Gilbride, R. C. Schimmer. University of Washington, Seattle, WA, USA, Bergen Osteoporosesenter, Bergen, Norway, Sentrum Røntgeninstitutt, Oslo, Norway, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland. Oral Daily and Intermittent Ibandronate Significantly Reduce Height Loss in Postmenopausal Osteoporosis. M. P. Ettinger, A. Skag, A. Høiseth, B. Leishman, R. C. Schimmer. Radiant Research and the Regional Osteoporosis Center of South Florida, Stuart, FL, USA, Bergen Osteoporosesenter, Bergen, Norway, Sentrum Røntgeninstitutt, Oslo, Norway, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland. Oral Daily and Intermittent Ibandronate have a Similar Safety Profile in Elderly and Younger Patients: Results from the BONE Study. 9

10 Pasientmedarbeidere Målet er at alle røntgenassistenter og kontoransatte skal inngå i en bredere faggruppe pasientmedarbeidere. Den nye pasientmedarbeidergruppen skal rullere mellom laboratoriene (undersøkelsesrommene), kontor- og skrivetjenesten og får derved økt kompetanse og mer variert arbeid. I 2002 innførte Sentrum Røntgeninstitutt det nye stillingsbegrepet " pasientmedarbeider" som omfatter både kontorpersonell og røntgenassistenter. Den nye betegnelsen er innført av flere grunner. Vi ønsker å fremheve at alt arbeidet som gjøres både av kontorpersonell og røntgenassistenter er pasientrettet. Vi ønsker også å gi disse to faggruppene et mer variert arbeid ved å øke deres kompetanse på flere områder. En slik ordning vil dessuten sikre en bedre arbeidsrotasjon og driftsfleksibilitet. En pasientmedarbeider har fire ansvarsområder. De omfatter timebestilling, mottak av pasienter i skranken, veiledning og assistanse til pasienter før og etter undersøkelsen samt skriving av radiologirapportene. Det er ønskelig at alle pasientmedarbeidere behersker alle disse fire funksjonene. De fire funksjonene er krevende på hver sin måte. Det kanskje mest krevende området er timebestilling. Ved timebestillingen bestemmes timeoppsettet på alle laboratoriene. Timeoppsettet er avgjørende for hvor godt vi klarer å organisere arbeidet. Et godt timeoppsett er også avgjørende for å gi dem som jobber på laboratoriene en god arbeidsdag og for å sikre en god drift. Det er en forutsetning at de som skal arbeide på timebestillingen selv kjenner arbeidsrutinene på laboratoriene. I 2003 ble det ferdigstilt et informasjonshefte for pasientmedarbeidere "Pasientmedarbeideren". Heftet gir en kort beskrivelse av de viktigste arbeidsoppgaver for denne medarbeidergruppen. Kontorgruppen og røntgenassistentgruppen har flere faglige møter i året. Fra 2002 er det også avholdt et årlig fellesmøte. I 2003 ble pasientmedarbeiderseminaret avholdt på Holmen Fjordhotell. PASIENTMEDARBEI- DERE: Faglig seminar på Holmen Fjordhotell juni

11 Historisk generalforsamling Likestilling Etter vedtak i styret for Sentrum Røntgeninstitutt bekjentgjorde instituttets eier og styreleder, Roy Magnus Løken, utdeling av gaveaksjer til alle ansatte med minimums to års ansettelsestid ved instituttets 25-års jubileum i oktober av i alt 160 ansatte ble da aksjonærer i instituttet. Disse gaveaksjene er ikke fritt omsettelige. Forutsetningen for å eie aksjene, er at man er ansatt i Sentrum Røntgeninstitutt AS eller har gått av med pensjon fra Sentrum Røntgeninstitutt. Det var således første gang i instituttets historie at det var mer enn én eier tilstede ved instituttets generalforsamling 26. april Av 110 aksjonærer, møtte 58 på generalforsamlingen. Det var spente aksjonærer som lyttet til styreleder Roy Magnus Løkens åpningstale. En generalforsamling kan ikke gjennomføres etter innfallsmetoden, sa Roy Magnus Løken, og siterte en del sentrale paragrafer i aksjeloven for de nye aksjonærene før han sa noen ord om hvor viktig denne institusjonen er. Aksjeselskapet er en helt utrolig og vesentlig oppfinnelse en juridisk kreasjon av ypperste merke en immateriell dannelse med store implikasjoner. Aksjeselskaper rundt om i verden er meget effektive instrumenter for menneskelig samhandling. Jeg vil håpe at denne og videre generalforsamlinger i Sentrum Røntgeninstitutt vil fatte de riktige vedtak for en positiv utvikling av instituttet, sa Roy Magnus Løken på denne historiske generalforsamlingen. Nok en gang har Sentrum Røntgeninstitutt gründer og eier gjennom 26 år vist at han går nye veier. Ved å gi gaveaksjer til de ansatte, skaper han en ny giv for en økt målrettet innsats for instituttets fremtidige stilling som landets største private leverandør av bildediagnostikk. Det var ikke så mange av nyaksjonærene på instituttets generalforsamling 26. april 2003 som oppfattet hvor stort aksjeutbytte de var tildelt før etter at selve generalforsamlingen var over. Men da det etter hvert gikk opp for dem at de hadde fått et meget hyggelig utbytte alt avhengig av sin avdelings aksjeklasse, ble det heftig begeistring å spore. Av styrets 5 medlemmer er 2 kvinner. I ledergruppen på 12 personer, som består av avdelingslederne ved pasientavdelingene, stabssjef, informasjonssjef og administrerende overlege er 6 kvinner. 5 av de 11 faste radiologene er kvinner og på mellomledernivået (kontorledere, avdelingsradiografer, avdelingsrøntgenassistenter) er 12 av 16 kvinner. Sentrum Røntgeninstitutt har individuelle lønnsfastsettelser etter kvalifikasjoner og produksjon, hvilket medfører et bredere spekter for grunnlønn, men det skilles på personlig egnethet og dyktighet og ikke på kjønn. Produksjonslønnssatser er like for kvinner og menn. Det er styrets oppfatning at likestillingsarbeidet er vel implementert i instituttet. BEGEISTRING: Fire av de nye aksjonærene var meget godt fornøyd med aksjeutbyttet for

12 Muskel-skjelettradiologi Dr. med. Arne Høiseth Poenget er å få utført røntgenundersøkelsen uten nevneverdig forsinkelse etter at symptomer og tegn på sykdom foreligger og da har røntgen betydelige fordeler fremfor MR. 12 Gammel teknologi kan lett undervurderes i en sammenligning med ny. Her diskuteres noen forhold vedrørende muskel-skjelettdiagnostikk med spesiell vekt på forholdet mellom gammeldags "damprøntgen" og bildediagnostikk basert på hydrogenatomenes magnetiske resonans (MR). En må skille mellom det kalsiumholdige vevet inkludert benmargen på den ene siden og på den andre siden bløtvevet, det vil si muskler, fett samt de hovedsaklig kollagenholdige, det vil si fibrøse strukturer som sener, ligamenter, menisker, labrum og arr. Det kalsiumholdige benet med marg Med en viss grad av alvor har det vært hevdet at hvis gammeldags analog avbildning hadde vært utviklet etter den digitale, ville en oppfattet den analoge avbildningen som et stort fremskritt på grunn av at analog avbildning er billigere og gir en bedre detaljoppløsning. Tilsvarende kan en kanskje antyde at hvis røntgen var utviklet etter MR, ville en oppfattet røntgen som et langt større sprang fremover enn MR. Viktigheten i denne påpekning ligger i det at mange synes å tro at MR er et så stort skritt fremover at man kan klare seg med MR alene, eller at MR er den endelige teknikken som gir svar på alle spørsmål. Slik er det ikke, i alle fall ikke foreløpig. Hensikten med diagnostisk radiologi kan inndeles i to: Først et middel til å påvise om det foreligger alvorlig behandlingstrengende sykdom som kreft, infeksjoner, og visse typer brudd eller misdannelser; dernest til å rettlede den videre behandling etter at diagnosen er avklart. Hva skal man velge av bildedannende modalitet for å avklare sykdommens alvorlighetsgrad? Svaret vil overraske mange, nemlig gammeldags røntgen! Begrunnelsen er følgende: Sammenlignet med MR er røntgen billig, uhyre rask å utføre og, kanskje overraskende for flere, røntgen gir en vesentlig mer spesifikk diagnose enn MR. Det siste poenget er av stor betydning, det betyr at om en har utført MR, vil en oftest uansett trenge Røntgen for å stille en spesifikk diagnose. Overraskende vil sannsynligvis også følgende påstand være: Det foreligger ingen sterke naturvitenskapelig baserte grunner til å mene at opptaket av røntgenbildet innebærer noen risiko av noen betydning for pasienten. Dette er dels i strid med en vanlig oppfatning som ofte preger diskusjonen om bruk av røntgen. Vi kan i alle fall hevde at det kan være større risiko ved ikke å utføre en velbegrunnet Røntgen. En viktig grunn til å anvende røntgen er å påvise kreft i skjelettet tidligst mulig i sykdomsutviklingen. I Norge regner vi med mindre enn 50 nye tilfeller hos unge personer hvert år. Dette betyr at de færreste vil se en slik pasient og en kan lett få det inntrykk at røntgenbildene bare viser mer eller mindre uvesentlige slitasjeforandringer. I denne forbindelse er det et uheldig signal når det i tidligere utgaver av retningslinjer for riktig bruk av radiologi, utarbeidet av den britiske radiologforeningen, er anført at bruk av skjelettrøntgen er unødvendig. De begrunner denne holdningen med at det stort sett bare er degenerative forandringer som kan påvises og at slik påvisning ikke har klinisk betydning. Våre britiske kolleger gikk her glipp av et vesentlig poeng. De har nå endret sine anbefalinger, blant annet etter påtrykk fra de tysk-østerrikske radiologforeninger. Dette poengteres såpass sterkt her fordi mange nå følger de britiske anbefalinger og noen kan fortsatt bruke de tidligere versjoner av anbefalingene. Tidlig påvisning av en sykdom kan baseres, enten på rutine helsekontroller, for eksempel mammografiscreening eller regelmessige blodtrykkkontroller, eller på at pasienten oppsøker lege på grunn av symptomer eller tegn på sykdom. Av flere grunner

13 er screening med Røntgen eller MR ikke aktuell for å påvise skjelettkreft. Påvisningen må derfor baseres på at pasienten oppsøker lege med sykdomstegn eller symptomer. I praksis kan diagnosen bare stilles eller avkreftes med en røntgenundersøkelse. Primærlegens dilemma blir å henvise, eller ikke henvise til en slik undersøkelse. Fra flere hold øves et betydelig press på denne legegruppen for å være restriktiv ved slike henvisninger. I prinsippet har legen bare pasientens angivelse av symptomer og klinisk påvisbare sykdomstegn å forholde seg til når avgjørelsen skal tas. Et viktig trekk ved disse sykdommene er at de presenterer seg med helt uspesifikke symptomer og tegn. Det betyr at for primærlegen foreligger det ikke pålitelige kriterier til å si at røntgenundersøkelsen er unødvendig. Her anbefaler vi derfor at ethvert vedvarende sykdomstegn eller symptom som kan relateres til muskel-skjelettorganene bør foranledige en røntgenundersøkelse i løpet av kort tid (i løpet av uker, ikke måneder). Førstevalget bør altså være et vanlig røntgenbilde. For å begrunne dette valget kan vi se på de fysikkmessige og kjemiske faktorer som MR og røntgen forutsetter: MR avbilder kun fett og vann og skiller mellom disse. Absolutt alt annet i kroppen avbildes ikke direkte men kun som tomrom mellom fett og vann, det vil si at det kalsiumholdige vevet avbildes som tomrom. Prinsippet for påvisning av sykdommer i skjelettet med MR, er påvisning av vann der det normalt bare skal være fettholdig benmarg. MR ser ikke forskjell på vann i en blødning etter brudd, vann i ødem rundt en infeksjon eller vann i maligne eller benigne kreftceller. MR påviser altså sykdommer ved å påvise vann i benmargen der det bare skulle ha vært fett, men i praksis skiller ikke MR mellom sykdommer. Fordelen med MR er at hvis det ikke påvises vann i benmargen, kan en ta det for gitt at det ikke foreligger skjelettsykdom. Videre, vannet kommer simultant med at sykdommen oppstår. MR er derfor uhyre sensitiv på et svært tidlig tidspunkt i sykdomsutviklingen, men har altså svært lav spesifisitet ved ikke å vise hva som måtte foreligge. Røntgen og computertomografi (CT) avbilder forskjeller i elektrontetthet og viser i denne sammenhengen to viktige ting. For det første fås en usedvanlig god fremstilling av det kalsiumholdige skjelettet med en svært god oversikt over et stort anatomisk område. For det andre fås en relativ god oversikt over muskel- og fettanatomien rundt skjelettet. Dette siste skyldes at fettstripene mellom musklene avbildes relativt godt. Dette er svært viktig for å vurdere en sykdoms alvorlighetsgrad, men hovedsakelig er det kalsiumholdige vevet som avbildes med usedvanlig klarhet. Selve det kalsiumholdige vevet kan betraktes som biologisk inaktivt. Den biologiske aktiviteten foregår på kalsiumoverflaten i form av påvirkning fra de biologisk aktive cellene eller kjemiske substanser i vevsvæskene. Denne aktive komponenten avbildes med MR, men, som beskrevet over, kun som vann der det bare skulle ha vært fettmarg. Man kunne tro at det er påvisning og avbildning av denne aktive komponenten som er viktigst. De biologisk aktive komponenter påvirker det kalsiumholdige vevet ved enten å nedbryte kalsium (osteolyse), ved å nedfelle kalsium (osteosklerose), eller ved på andre måter å endre det kalsiumholdige benets utseende. Forskjellige sykdomsprosesser påvirker det kalsiumholdige benet forskjellig og denne forskjellen i biologisk aktivitet vises på røntgen, men altså ikke med MR. Hovedprinsippet er at en aggressiv patologi som for eksempel en infeksjon eller kreft nedbryter kalsium så raskt at en får et svært uregelmessig utseende mens en benign sykdom øver et langsomt trykk mot det kalsiumholdige benet og gir en regelmessig forandring. MR kan altså i prinsippet vise sykdommen på det tidspunkt den oppstår mens en med Røntgen må vente til sykdommen har påvirket det kalsiumholdige vevet noen tid, oftest noen uker. I praksis er det imidlertid, som antydet over, aktuelt å utføre røntgenundersøkelsen først når den har vært tilstede i noen tid, det vil si til sykdommen gir symptomer eller tegn, altså på et tidspunkt når sykdommen har vart noen tid. I praksis viser det seg at de fleste sykdommer har blitt påvisbare med Røntgen på det tidspunkt det er aktuelt å utføre røntgenundersøkelsen. Poenget er altså å få utført røntgenundersøkelsen uten nevneverdig forsinkelse etter at symptomer og tegn på sykdom foreligger og da har altså røntgen betydelige fordeler fremfor MR: Et stort antall undersøkelser kan utføres fordi hver enkelt undersøkelse er billig, det er i dag i praksis ingen ventetid på å få utført Røntgen slik at de ofte kan utføres som "Drop in" når pasienten har henvisning fra lege, undersøkelsene kan utføres på små barn uten beroligende medisiner, den utførte undersøkelsen har høy spesifisitet og tilstrekkelig sensitivitet, og det foreligger ingen sterke grunner til å påstå at røntgenbestrålingen utgjør noen risiko av noen betydning. Likevel er MR av stor betydning ved skjelettsykdommer: For det første: Ved akutt oppståtte eller varige skjelett- og leddsmerter hvor Røntgen ikke viser patologi kan MR med fordel benyttes for å bekrefte eller avkrefte sykdom i skjelettet. Noen benbrudd er vanskelig påvisbare med vanlig røntgen. Spesielt brudd gjennom hovedsakelig spongiøst ben. Et viktig eksempel er brudd i båtbenet i håndroten (naviculare). Det vanlige har vært å gipse hånden i noen uker ved klinisk mistanke om et slikt brudd. Behandlingen har gjerne vart i 13

14 noen uker til en ny Røntgen kan avkrefte mistanken, altså til sykdommen har gitt påvisbare forandringer i det kalsiumholdige benet. Nå kan MR umiddelbart avkrefte eller bekrefte et slikt brudd og en kan spare pasienten for flere ukers gipsing av hånden. Skader kan gi blødning i benmargen, uten at det foreligger brudd. Slike blødninger gir langvarige smerter. MR viser årsaken til disse smertene og gjør at pasienten kan beroliges med at det hele går over uten senere problemer. For det andre: MR viser vesentlig bedre enn røntgen hvor stor del av en knokkel som er angrepet av en sykdom eller om sykdommen har angrepet flere knokler. Dette er ofte avgjørende informasjon før en kan behandle sykdommen. En konklusjon så langt er at MR er en ny og svært viktig del av skjelettleddradiologien, men røntgen gir fortsatt uunnværlig informasjon i de fleste tilfeller, og spesielt i primærutredningen. En rasjonell fortolkning av MR forutsetter ofte at de to metodene benyttes samtidig og vurderes samtidig. I vår praktiske hverdag er det derfor av stor betydning at tidlig tatte røntgenundersøkelser medbringes når MR skal utføres. Av stor betydning er det også å erkjenne at det er feil å anføre at "Røntgen er normal" hvis undersøkelsen er noen få uker gammel. Da kan røntgen ha vært normal, men hvis det foreligger sykdom i skjelettet, vil den oftest være erkjennbar på et nytt røntgenbilde etter noen tid, og et nytt bilde kan være påkrevd for å vise hva som foreligger. Bevegelsesapparatets bløtvev Forholdet mellom røntgen og MR er et helt annet innenfor bevegelsesapparatets bløtvev. Normalt vev kan inndeles i 3 grupper med prinsipielt forskjellig avbildning på MR, nemlig 1) muskler, 14 2) fett og 3) kollagenholdige vev som sener, ligamenter, menisker, labrum og arr. Væskeansamlinger i for eksempel en bursa (slimpose), i ledd, blødninger eller ødem har også et karakteristisk utseende. Litt væske kan normalt foreligge i ledd og i slimposer, men væskeansamlinger er som oftest uttrykk for patologi. På grunn av at disse strukturene har liten forskjell i elektrontetthet har røntgen relativt liten betydning innenfor dette området mens MR skiller svært godt mellom disse 4 gruppene. Det kan likevel være av stor nytte at en også ved disse tilstander begynner utredningen med et vanlig røntgenbilde. Det som fortoner seg som en ren bløtvevssvulst, kan være en skjelett-tumor som har vokst ut i musklene; videre kan det foreligge forkalkninger eller fremmedlegemer som i prinsippet er usynlige eller i alle fall gir en helt ukarakteristisk avbildning på MR. Det er historier om omfattende utredninger med MR før en får tatt et enkelt røntgenbilde som viser at det foreligger en bagatellmessig sykdom. Computertomografi har noe bedre oppløsningsevne når det gjelder elektrontetthet enn røntgen, og kan absolutt anvendes når MR er kontraindisert eller ikke tilgjengelig. Ultralyd er også en nyttig metode og kan med fordel benyttes i et begrenset omfang. MR bør oppfattes som gullstandard. Væskeansamlinger inneholder rikelig vann og muskler inneholder vannholdige celler. Begge har karakteristisk utseende på MR. Fett har også karakteristisk utseende. De kollagenholdige strukturer avgir ikke signaler og avbildes kun indirekte som tomrom mellom fett og vann. Muskler og fett For det første bør MR benyttes ved utredning av bløtvevssvulster. MR, og også CT kan vise at en svulst er et sannsynlig benignt lipom, men er lipomet stort og beliggende i en muskel, bør den uansett vurderes for kirurgisk fjernelse på grunn av risiko for malign degenerasjon. Små lipomer beliggende i fettet under huden er nesten alltid benigne og ofte kan en nøye seg med å vurdere disse med ultralydundersøkelse. Bortsett fra klinisk åpenbare muskelrupturer må lesjoner i muskler alltid vurderes med henblikk på cytologisk eller histologisk diagnostikk. Som ved sykdommer i det kalsiumholdige benet er MR også uspesifikk når det gjelder denne type bløtdelslesjoner, men MR er avgjørende for å vise lesjonens størrelse og utbredelse og er av største betydning for den helhetlige vurderingen. Kollagenholdig vev Som anført over, kollagenholdig vev avbildes ikke direkte, men kun indirekte som tomrom mellom vann og fettholdig vev. Kollagenet har altså samme utseende som kalsium, altså svarte områder på MR. Likevel, innenfor muskel og skjelett er det i påvisning av forandringer i de kollagenholdige vev at MR har den desidert største anvendelse ved å kunne påvise forandringer i musklenes sener samt i leddenes støtteapparat. Størst er anvendelsen i knær og skuldre, dernest hender og ankler. Som oftest ønsker vi radiologer å vise hva vi kan oppnå med avbildningen. Like viktig kan det være å kjenne til metodenes begrensinger. At vi nå kan vise en overrivning av fremre korsbånd, gjør ikke den kliniske vurderingen mindre viktig. Frasen om at en ikke må behandle et røntgenbilde, men pasienten, har fortsatt gyldighet. Forutsetningen for å se en lesjon er at det kollagenholdige vevet er erstattet med vann eller fettholdig vev. Et overrevet korsbånd hvor de overrevne fibrene ligger i normal posisjon, eller en ødelagt menisk hvor meniskrestene ikke er forskjøvet, avbildes som normale forhold. På den andre siden fore-

15 Friskfondet et sykefraværsprosjekt ligger normale varianter, spesielt i skulderen, som vanskelig kan skilles fra unormale forhold. Ofte vil påvisning av patologi avhenge av en subjektiv fortolkning av indirekte sykdomstegn. Det er altså viktig at klinikeren er klar over at fortolkningene av bildene innebærer usikkerheter noe som gjør en uavhengig klinisk vurdering viktig. Publiserte beregninger anfører at metodene har usikkerhetsmarginer på i alle fall 10%. Sammenlignet med Røntgen og CT er en hensiktsmessig bruk av MR sterkt avhengig av at bildeopptaket tilpasses problemstillingen. Bruk av MR tilsier en stor grad av tilbakemelding mellom radiolog og kliniker og ved uoverensstemmelser mellom MR-fortolkningen og den kliniske vurdering kan klinikeren med fordel, i større grad enn det som er nåværende praksis, be om revurdering av fortolkningen eventuelt en vurdering av om undersøkelsen er tilpasset problemstillingen. Hva med brusk? Vurdering av forandringer i leddbrusk er av stor betydning for å vurdere slitasje i ledd. Røntgen og CT kan i beste fall vise relativt betydelige slitasjeforandringer ved at leddspalten har blitt smal. Håpet har vært at MR kan vise tidlige forandringer i brusken som eventuelt kan repareres. På MR gir vannet i brusken sterke signaler. Problemet er at en defekt i brusken vil fylles med vann som i prinsippet får samme utseende som vannet inne i brusken. Dette innebærer at vi enda ikke har fått gode rutinemetoder til å vurdere slitasje i brusken. Selve bruskvevet inneholder kollagene fibre i et karakteristisk mønster. Det er imidlertid i praksis vanskelig å avbilde disse. I praksis er derfor et av de aller tidligste tegn på leddslitasje nå som før, røntgenologisk påvisbare forkalkninger på leddhjørnene. Hva med ultralydundersøkelser? Ultralydundersøkelser er først og fremst billig å utføre, men er langt mer personavhengig enn røntgen, CT og MR. Hvilken rolle ultralydundersøkelser bør ha, er usikker. Her nevnes bare ett aspekt som et eksempel på at det er vanskelig å utpeke en metode som den beste for alle formål: Ultralydundersøkelser viser noe prinsipielt helt annet enn røntgen, CT og MR, nemlig vevsflater. Påvisning av den normale strukturen i muskler er med både røntgen, CT og MR avhengig av at det er noe fett mellom fibrene. Uten dette fettet blir musklene homogene ved de tre nevnte avbildningsmetodene. Hos godt trenede personer med lite kroppsfett kan slike muskler fremtre som homogene. En delvis overrivning av muskelfibre kan derfor være usynlig på røntgen, CT og MR etter noen tid når blødning og ødem er gått tilbake og før det eventuelt har kommet kollagent arrvev. Fiberstrukturen er imidlertid påvisbar med ultralyd slik at lesjonen kan påvises med ultralydteknikken. I 2002 iverksatte Sentrum Røntgeninstitutt et prøveprosjekt med et såkalt "Friskfond". Prosjektet ble satt i verk for ytterligere å bevisstgjøre avdelingslederne og alle ansatte om hvor viktig det er å redusere arbeidsrelatert sykefravær. Instituttets sykefraværsgruppe og arbeidsmiljøutvalg utarbeidet et forslag for dette prosjektet og instituttets styre sluttet seg til forslaget og vedtok et mandat som ga en detaljert beskrivelse av hvordan man skulle kunne redusere det arbeidsrelaterte sykefraværet. Det ble etablert et "Friskfond" som gjorde at avdelingene fikk muligheter til å få en del av avdelingens inntjening ved redusert sykefravær. Det var en utrykkelig forutsetning at et slikt fond ikke skulle legge press på de ansatte for å redusere sykefravær som ikke kunne dokumenteres å være arbeidsrelatert. Dette sykefraværsprosjektet var meget vellykket i prøveåret Sykefraværet for instituttet som helhet ble redusert fra 5,9% i 2001 til 4,0% i Avdelingene fikk disponere en del av overskuddet betalt etter en bestemt fordelingsnøkkel relatert til sykefraværet. Dette ble brukt til avdelingsvise arrangementer med både faglig og sosialt aspekt. Ordningen med Friskfondet ble videreført i Instituttet har et aktivt arbeidsmiljøutvalg og samarbeider tett med bedriftshelsetjenesten. Arbeidsmiljøet er godt og det har i 2003 ikke vært skader eller ulykker. Det totale sykefravær i 2003 var på 5,8 prosent mot 4,0 prosent i Brutt ned på varighet fordelte det samlede sykefraværet seg slik: Egenmelding 1-3 dager 0,8% Sykmelding 1-16 dager 1,4% Sykmelding over 16 dager 3,6% Totalt sykefravær 5,8% 15

16 Øre-nese-hals-problemer i førstelinjeradiologisk praksis Heidi Beate Eggesbø, post doc stipendiat, Radiologisk avdeling, Aker universitetssykehus. I denne artikkelen vil fokus være på noen av de mest vanlige ønh-problemer man møter i allmennpraksis og hvilke radiologiske undersøkelser som kan være aktuelle. 16 Øre-nese hals regionen utgjør en liten del av hele kroppen, men ikke desto mindre er denne regionen full av viktige anatomiske strukturer som utfordrer diagnostisk utredning. CT og MR har revolusjonert den radiologiske utredning av lidelser i ØNH-regionen de siste årene. Likevel er det ikke slik at disse to modalitetene bør være førstevalg i all utredning. Ultralyd har fortsatt en sentral plass i primærutredning, mens konvensjonell røntgen mer sjelden blir benyttet. I denne artikkelen vil fokus være på noen av de mest vanlige ØNH problemer man møter i allmennpraksis (førstelinjepraksis) og hvilke radiologiske undersøkelser som kan være aktuelle. Radiologisk utredning har stor betydning for stadieinndeling av kreftsvulster i ØNH regionen, men dette er unntaksvis noe som bør utføres sentralt ved det sykehus som også behandler pasienten. Bihulebetennelse Bihulebetennelse er den ØNH lidelsen flest nordmenn sykmeldes for hvert år. Hensikten med radiologisk utredning er å påvise anatomiske varianter som forårsaker sekretstagnasjon og betennelse og å utelukke svulster. CT bør være førstevalg fordi det gir en nøyaktig fremstilling av benet anatomi og utbredelse av fortetninger. Koronale CT bilder samstemmer best med kirurgens tilgang ved endoskopisk bihulekirurgi og fungerer Koronalt CT snitt gjennom bihulene viser trange forhold i begge nesekaviteter som følge av pneumatisering av begge concha media (concha bullosa) (piler). derfor som et benet "kart". Ved uttalte fortetninger kan MR brukes for å skille mellom slimhinnefortykkelse, polypper og pussfylte hulrom (pyocele). Ved uttalte ensidige bihulefortetninger ved CT bør man følge opp med MR for å utelukke svulst. MR gir tilleggsopplysninger i forhold til CT kun i tilfeller hvor det foreligger fortetninger. Indikasjon for MR av bihuler bør derfor vurderes ut fra CT funn. Hos barn kan man ved å velge færre snitt gjennom bihulene redusere stråledosen ved CT slik at den tilsvarer konvensjonell røntgenundersøkelse av bihulene. Om man i samme undersøkelse ønsker å vurdere adenoide vegetasjoner hos barn vil et CT snitt gjennom epipharynx sammen med avfotografering av skanogrammet gi tilstrekkelig informasjon. CT ved ukomplisert bihulebetennelse er unødvendig. Dette er i samsvar med ØNH spesialisters retningslinjer. Øre og tinningben med indre øre Hørselstap er den viktigste indikasjonen for radiologisk utredning av tinningben. Konduktivt hørseltap utredes best med CT, mens MR bør være førstevalg hos pasienter som presenterer sensorisk hørselstap, svimmelhet eller øresus. Kronisk otitt er den vanligste indikasjonen for å rekvirere CT. Høyoppløselighets CT (HRCT) med 0,5 mm tykke snitt i aksial og koronal retning gir unik fremstilling av trommehinnen, mellomøreknokler og bengrenser. Ved fortetninger kan man supplere med MR for å skille mellom væske, granulasjonssvev, fibrose og cholesteatom. Cholesteatom har isointenst signal med grå substans på T1 og T2 sekvenser med uendret signal etter kontrast intravenøst i motsetning til granulasjonssvev som har økt signal etter kontrast. Cholesterolgranulom har høyt signal på både T1 og T2 sekvenser. Mistanke om akustikusnevrinom er den hyppigste indikasjonen for å rekvirere MR av indre øret. Akustikusnevri-

17 nomer presenterer seg vanligst med sensorisk hørselstap (80%), svimmelhet og øresus. Årlig diagnostiseres nye akustikusnevrinomer med MR i Norge. (80-90% er schwannom i n. vestibularis). Rutinemessig bør man alltid utføre en aksial T2 sekvens av hele hjernen for å utelukke lesjoner i hjernen og hjernestammen. Ved mistanke om labyrintitt er MR med intravenøs kontrast førstevalg. Traumer undersøkes best med CT, men MR kan være aktuelt i spesielle tilfeller som mistanke om nerveskade eller skade av labyrinten. Spyttkjertler Spyttkjertlene består av 3 parede store kjertler: parotis, submandibularis og sublingualis. I tillegg finnes aksessoriske spyttkjertler i mucosa i munnhulen, pharynx, larynx, nese og bihuler. Disse spyttkjertlene rammes av de samme sykdommer som de store spyttkjertlene. Spyttkjertelstener er vanligst i submandibularis (80%) etterfulgt av parotis Pleomorft adenom i den dype delen av glandula parotis høyre side. MR viser typisk multilobulert struktur med intermediært signal på T1 og høyt signal på T2. (10%). Ultralyd er sensitiv til å påvise stener og utvidelse av gangsystemet. Dersom man ikke kommer til målet med ultralyd alene vil CT kunne lokalisere små og store stener mer nøyaktig. Konvensjonell sialografi med kontrastfylning av gangsystemet gjøres sjelden i dag og er i ferd med å bli erstattet av MR sialografi, en ikke-invasiv metode, som gir god fremstilling av både utvidelse av spyttkjertelgangene og stener i disse jfr MRCP. Spyttkjertelsvulster er vanligst i parotis, 75%, men bare ca 20% er maligne. 15% av spyttkjertelsvulster finner man i submandibularis, men her er ca 50% maligne. Svulster i sublingualis er sjelden, men viktig å utrede fordi de er maligne i hele 90% av tilfellene. Aksessoriske spyttkjertler utgjør ca 9% av spyttkjertelsvulster og er maligne i ca 60% av tilfellene. Ved hevelse eller mistanke om patologi i de store spyttkjertlene er ultralyd mest sensitiv. I tilfeller hvor avgrensning av tumor er ufullstendig vil CT eller MR være aktuelt. MR er oftest å foretrekke fordi den gir høyere kontrast av bløtvev. MR er også å foretrekke framfor CT og ultralyd for å vurdere utbredelse av svulst, innvekst i andre strukturer samt vekst langs nervenes forløp. Ultralyd bør alltid være førstevalg ved radiologisk utredning av thyreoideasykdom. Solitær ekkofattig knute (piler) ved ultralyd kombinert med kald knute ved scintigrafi er høyst malignitetssuspekt. Thyreoidea Knuter i thyreoidea er meget vanlig og kan påvises hos 4-15% ved palpasjon og hos 30-50% ved ultralydundersøkelse. Prevalensen av knuter øker med stigende alder. Hos kvinner over 60 år er forekomsten ca 90%. Utfordringen er å skille mellom benigne og maligne knuter. Ultralyd er bedre enn CT og MR til å påvise strukturforandringer i thyreoidea og bør derfor være førstevalg i den radiologiske utredningen. Det finnes ingen karakteristiske kjennetegn for malignitet ved ultralyd av thyreoidea. Ekkorike knuter er oftest benigne (96%), solide knuter med cystisk degenerasjon er benigne hos ca 85%, mens cyster karakterisert som simple nesten alltid er benigne. Multiple knuter som er delvis solide, delvis cystiske er forenlig med kolloid knutestruma. Follikulært carcinom er mer vanlig i områder med endemisk struma, slik at kolloid knutestruma bør følges opp. Solitære knuter over 1 cm bør henvises til finnålspunksjon, helst ultralydveiledet hvis man ikke kan palpere knuten. CT eller MR kan som ultralyd heller ikke differensiere mellom benigne og maligne svulster i thyreoidea. CT er aktuelt der ultralyd er utilstrekkelig til å angi størrelse og utstrekning av kjertelen, som ved f.eks. intrathorakal vekst. Parathyreoidea Hyperplasi, adenom eller carcinom i parathyreoidea er vanskelig å påvise radiologisk. Ultralyd kan i enkelte tilfeller påvise forstørrede kjertler. Ved klinisk hyperparathyreodisme er operasjon ofte førstevalg, med 95% suksessrate. Svulster på halsen Hevelse på halsen kan være første tegn til malign svulst i ØNH-regionen. Ultralyd bør være førstevalg og kan gi svar på om man har med en solid eller cystisk prosess å gjøre. 300 av kroppens ca 700 lymfeknuter er lokalisert på halsen. Avhengig av funn og lokalisasjon vil en forstørret lymfeknute på halsen hos eldre 17

18 pasienter gi mistanke om malign prosess i en bestemt ØNH region. Laterale halscyster er vanligst fra 2. gjellebue og vil da typisk manifestere seg som en cystisk oppfylning lateralt på halsen i området mellom submandibularis og m. sternocleidomastoideus. Mediane halscyster (thyreoglossus cyster) er rester fra thyreoideas utvikling fra tungen og presenterer seg som en hevelse under haken i nær relasjon til os hyoid. Mistanke om laterale og mediane halscyster bør undersøkes med ultralyd primært, mens MR bør utføres for vurdering av cystens utstrekning og utspring preoperativt. Malign omdannelse forekommer og det er viktig å rapportere forstørrede lymfeknuter. Munnhule og pharynx Radiologisk utredning av munnhule og oropharynx er en utfordring. Lesjoner her påvises vanligst ved inspeksjon og radiologisk utredning, fortrinnsvis MR, er aktuelt for å vurdere utbredelse av lesjonen. 95% av svulster i munnhulen er plateepitelcarcinom. For vurdering av innvekst i ben er CT mest sensitiv for å påvise destruksjon av korticalt ben, mens MR er mest sensitiv for innvekst i benmarg. For utredning av patologi i hypopharynx vil konvensjonell røntgen med bariumkontrast være førstevalg ved motilitetsforstyrrelser i hypopharynx. Motilitetsforstyrrelser vil kunne avklares ved denne undersøkelsen alene. Ved mistanke om malignitet vil CT eller MR kunne si mer om utbredelse og innvekst i naboorganer. Ved mistanke om patologi i bakre vegg av epipharynx bør MR primært være radiologisk modalitet. Bare MR gir adekvat fremstilling av de komplekse bløtdelsstrukturene i det parapharyngeale rom. Larynx Heshet er en vanlig henvisningsgrunn til bildediagnostikk av larynx, og kan skyldes svulster, betennelse eller stemmebåndsparese pga n. recurrens affeksjon. Artefakter fra respirasjon og pulsasjon i a. carotis representerer en utfordring ved MR av denne regionen. CT bør derfor være førstevalg. I tilfeller hvor man påviser lesjoner bør både CT og MR utføres for å påvise lesjonens utstrekning under slimhinnen og innvekst i skjelett, bløtdeler og brusk. Stemmebåndsparese uten funn ved klinisk inspeksjon undersøkes best med CT av halsen inkludert øvre mediastinum for å vurdere ekspansive prosesser i forløpet av høyre n. recurrens som svinger seg rundt a. subclavia og venstre n. recurrens som svinger seg rundt aortabuen. Intravenøs kontrast brukes nesten alltid ved CT av hals inkludert larynx for å skille kar fra ekspansive prosesser. Medisinsk teknisk utstyr Sentrum Røntgeninstitutt har til sammen 57 laboratorier hvorav 29 digitale ved sine åtte avdelinger - med en vesentlig andel nytt utstyr. Tabellen nedenfor gir en oversikt over fordelingen av utstyret ved avdelingene ved utgangen av år Avdeling Røntgen CT MR Ultra- Mammo- Benskjør- Sum Ant. lyd grafi het/dxa digitale Storgaten Lillestrøm Grønnegate Gjøvik Kr.Aug.gt Trondheim Bergen Stavanger Alle avd

19 Besteprisen for 2002 Helse- Miljø og Sikkerhet /HMSarbeid Det var stor jubel på personalforsamlingen på Bristol den 26. april 2003 da det ble klart at avdelingen i Storgaten i Oslo fikk Besteprisen for Det var spenning i luften mens administrerende overlege Are Løken redegjorde for kriteriene for årets pris. Årets utvelgelsesprosess har ikke skilt seg vesentlig fra de to foregående årene, men vi har vært mer bevisst på hvordan vi har vektet de ulike kriterier. Først og fremst er ingen avdeling ekskludert fordi den i utgangspunktet har fått en pris tidligere. Det betyr at også avdeling Lillestrøm, som fikk prisen for 2000 og 2001, har vært vurdert på lik linje med alle andre. Å være best betyr, i sammenligning med andre, å ha en større grad av måloppnåelse enn andre. Når det gjelder målene, har vi vektlagt det som vi gjennom hele året måler avdelingene på, nemlig timeoppsett, telefontilgjengelighet, utviklingen i antall undersøkelser og pasientbesøk, endringer i sykefravær og i HMS-arbeidet, endringer i inntjening og kostnader og derved bidraget til overskuddet. I vurderingen har vi vektlagt ikke bare de som scorer best, men like mye om det er kommet til forbedringer i løpet av året. En ting er å være absolutt best, en annen er å oppnå best forbedring. Med det mener jeg å signalisere at det kan bli vurdert som en bedre prestasjon å gå fra å score meget dårlig til middels bra, fremfor å holde en stilling som allerede er bra. Her må vi se på hva som er utfordringen, gitt de faktiske omstendighetene. Det er verre for en avdeling i stabil drift å score dårligere på for eksempel telefontilgjengelighet, enn det er for en avdeling i voldsom vekst og utvikling å tape terreng i forhold til måltallene. Å være best betyr altså også å kunne handle slik at man jevnlig oppnår kontinuerlig forbedring. For å kunne få til det, må avdelingen gjennomsyres av en kultur for kontinuerlig forbedring, og den må ha besluttsomhet, kraft og samarbeidsånd nok til å få det til, sa Are Løken og gikk gjennom noen av elementene som var vurdert før han overrakte prisen til avdelingsleder i Storgt., Turil Storm-Johannsen. Sentrum Røntgeninstitutt legger stor vekt på arbeidet med Helse- Miljø og Sikkerhet. På personalforsamlingen i 2003 sa administrerende overlege Are Løken i den forbindelse at "Trivsel, trygghet og det forhold at vi ikke skal påføre våre arbeidstakere helseskade er sentralt i en kulturbygging. Et godt psykososialt arbeidsmiljø er en forutsetning for å stille høye krav til arbeidstakerne. Det er derfor en utfordring for alle avdelinger å ta verne-ombudene og arbeidsmiljøutvalgets arbeid på alvor." At instituttet tar dette arbeidet alvorlig gjenspeiles ikke minst i vårt kvalitetssikringsarbeid hvor vi gjennom vår ISO-sertifisering har en egen prosedyrehåndbok for "Internkontroll: Helse miljø og sikkerhet" utarbeidet i I 2003 la vi særlig vekt på å aktivisere verneombudene ved alle avdelingene ved å trekke dem mer direkte inn i arbeidet i arbeidsmiljøutvalget (AMU). Alle verneombudene møter nå fast i AMU en gang i året og er med på å utarbeide og vedta AMUs handlingsplan. På AMUs møte i november i 2003 ble det utarbeidet følgende handlingsplan for 2004: Handlingsplanens faste punkter: Revisjon av Personalhåndbok 9 (PHB-9) Internkontroll (IK-HMS). Evaluere samarbeidet med våre bedriftshelsetjenester. Vurdere opplæringsbehovet for verneombudene og medlemmer av AMU. Fortløpende vurdere inneværende års handlingsplan og dens status. Utarbeide handlingsplan for neste år. Gjennomgang av årets IK-runder og forbedringsrapporter i IK-HMS-arbeidet. Skrive og gjennomgå årsrapport til Arbeidstilsynet og til SRI-Ledergruppen. Fortløpende vurdere HMS-aspekter i byggeog ombyggingssaker. For driftsåret 2004 skal det arbeides spesielt med: Tverrfaglig samarbeid. Samarbeid mellom avdelingene. Redusere sykefraværet (oppfølging av Friskfondet). Administrerende overlege Are Løken gir Besteprisen for 2002 til avdelingsleder i Storgt. Turill Storm-Johannsen. 19

20 Pasientavdelingene Sentrum Røntgeninstitutt har nå åtte pasientavdelinger tre i Oslo, en i Lillestrøm, Trondheim, Bergen, Stavanger og Gjøvik (ny i 2003) foruten administrasjonsavdelingen på Krogstad Gård utenfor Moss. Her gir vi en kort oversikt over pasientavdelingenes størrelse og undersøkelsesvolum. Avd. Storgt. 8 er instituttets største avdeling. Avdelingen fikk installert en helkropps MR for fire år siden. Videre har avdelingen to ortopediske MR-maskiner av typen E-Scan. Avdelingen har 13 laboratorier røntgen / gjennomlysning (4), CT (2), ultralyd (2), benskjørhetsmåling (2) og MR (3). Avdelingen utførte i undersøkelser med 53 medarbeidere. F.v.: Anne Spidsberg (driftsleder lab), Solveig Anita Sollie (avdelingsrøntgenassistent), Turil Storm- Johannsen (avdelingsleder), Trine Dahl (driftsleder kontor) og Kirsti Løken (avdelingsradiolog). Avd. Kr. Augusts gt. 19 ligger sentralt plassert ved Tullinløkka. Den ble betydelig modernisert både bygnings- og utstyrsmessig i 2002, da det ble installert både helkropps- og ortopedisk MR. Avdelingen har nå 6 laboratorier, og har et fullverdig bildediagnostisk tilbud. I 2003 ble tilbudet utvidet med MR-angiografi. Avdelingen utførte i undersøkelser med 20 medarbeidere. ROS: Adm. overlege Are Løken belønner de ansatte i avdelingen i Kr. Augusts gt for ekstra god innsats. 20