1.0 INNLEDNING BAKGRUNN FOR PROSJEKTET PROSJEKTPLAN OG MÅL ARBEIDSMETODIKK PROSJEKTORGANISASJON

Transkript

1 Anbefalinger til de gode samhandlingsmeldinger mellom pleie- og omsorgstjenesten, allmennleger, spesialisthelsetjenesten og legevakter - ELIN-k-prosjektet

2 1.0 INNLEDNING BAKGRUNN FOR PROSJEKTET PROSJEKTPLAN OG MÅL ARBEIDSMETODIKK PROSJEKTORGANISASJON TIDLIGERE ARBEID I PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN MED ELEKTRONISK SAMHANDLING KRAVSPESIFIKASJONER GENERELT OM SAMTYKKE I FORBINDELSE MED INFORMASJONSUTVEKSLING FELLESINFORMASJON FOR ALLE MELDINGER ADMINISTRATIV INFORMASJON AVVIKSHÅNDTERING MELDINGER MED VEDLEGG TILLEGGSOPPLYSNINGER ANBEFALING TIL FAGLIG INNHOLD OG STRUKTUR I DEN GODE SAMHANDLINGSMELDING MELLOM ALLMENNLEGETJENESTEN OG PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN INFORMASJONSFLYT MELLOM FASTLEGE OG PLEIE- OG OMSORGSTJENESTE ORIENTERING OM TJENESTETILBUD FRA KOMMUNEN MEDISINSKE OPPLYSNINGER LEGEMIDDELHÅNDTERING Opplysninger om avtale om administrering av legemidler Legemiddelopplysninger Forespørsel om fornying av resept KONSULTASJONER TIMEBESTILLING/SVAR INDIVIDUELL PLAN DIAGNOSE RELEVANT FOR PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER - IPLOS-RAPPORTERING ORIENTERING OM DØDSFALL FRAVÆRSASSISTENT ANBEFALING TIL FAGLIG INNHOLD OG STRUKTUR I DEN GODE SAMHANDLINGSMELDING MELLOM SPESIALISTHELSETJENESTEN OG PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN HELSEOPPLYSNINGER VED SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER TVERRFAGLIG EPIKRISE INNLEGGELSESRAPPORT LOGISTIKKMELDING ANBEFALING TIL FAGLIG INNHOLD OG STRUKTUR I DEN GODE SAMHANDLINGSMELDING MELLOM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN OG LEGEVAKT FRA PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN TIL LEGEVAKTSTJENESTEN FRA LEGEVAKT TIL PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN REFERANSER

3 1.0 Innledning 1.1 Bakgrunn for prosjektet I Norge er det en økende andel eldre i befolkningen. Fra 2010 til 2030 forventes det at antall eldre over 67 år vil øke med ca. 60 %. Sykeligheten i den eldre befolkningen er ikke forventet å øke, men det er likevel grunn til bekymring da ressursene i helsesektoren neppe vil øke i takt med økningen i antallet eldre. Utviklingen viser kortere liggetid i sykehus, og at flere pasienter tidligere i sitt behandlingsforløp blir overført til pleie- og omsorgstjenesten i kommunene. Dette tilsier at behovet for samhandling mellom nivåene i helsesektoren både nå og i fremtiden er og vil være stort. I NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt vektlegges behovet for en sammenhengende helsetjeneste. Dette kan bl.a. nås gjennom virkemidler som informasjons- og kommunikasjonsteknologi og elektronisk meldingsutveksling. S@mspill 2007 som er myndighetenes strategi for informasjons- og kommunikasjonsteknologi helsesektoren har også fokus på virkemidler som kan bidra til en mer sammenhengende helsetjeneste gjennom Kommuneprogrammet. Programmet skal bidra til mer og bedre samarbeid mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Utviklingen av elektroniske løsninger for å ivareta dette behovet har forløpig vært preget av lokale prosjekter. Derfor er det nå viktig å samordne og skape enighet om felles krav til IKTleverandørene. På bakgrunn av dette har Norsk Sykepleierforbund (NSF) tatt initiativ til ELIN-k-prosjektet (Elektronisk informasjonsutveksling i pleie- og omsorgstjenestene i kommunene) som bygger på erfaringene til og metodikken brukt i Legeforeningens ELINprosjekt. Prosjektet er en del av Kommuneprogrammet under S@mspill 2007og er finansiert av Sosial- og helsedirektoratet, Norsk Sykepleierforbund og Innovasjon Norge. 1.2 Prosjektplan og mål Overordnete mål for prosjektet; Bidra til bedre og mer samhandling for å sikre pasientene helhetlige forløp helse- og omsorgkjeden. Bidra til rett informasjon til rett tid og til rett person. Være premissleverandør overfor de som utvikler IKT-systemene for å sikre faglig forsvarlig innhold, struktur, presentasjon og arbeidsflyt i de elektroniske løsningene. Prosjektet er delt i et for- og hovedprosjekt. Hovedmålet i forprosjektet er å kartlegge, beskrive og koordinere faglige krav til elektronisk kommunikasjon mellom pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, spesialisthelsetjenesten og fastlegene både når det gjelder innhold og struktur, samt funksjonelle krav, presentasjon og brukervennlighet. Det ansees som svært viktig å skape konsensus om det ovennevnte slik at man kan nå fram til omforente nasjonale standarder. Følgende oppgaver må ivaretas; Utarbeide flere typer den gode -meldinger mht. faglig innhold og struktur. Utarbeide kravspesifikasjoner for funksjonalitet, presentasjon og arbeidsflyt t i IKTsystemene. I hovedprosjektet skal det sikres at kravspesifikasjonene implementeres i leverandørsystemene, at løsningene tas i bruk, samt sikre korrekt anvendelse av disse. 1.3 Arbeidsmetodikk Innovasjon Norge har utviklet en prosjektmetodikk som kalles BIT. BIT står for bransjespesifikke IKT-løsninger. Dette er et samarbeid mellom bransjen og bransjens viktigste IKT-leverandører. Bransjen kan i denne sammenhengen defineres som pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, spesialisthelsetjenesten, fastlegene og legevaktstjenesten. I 3

4 BIT-prosjektene er målgruppen aktører med like funksjonsbehov. Det vektlegges brukerstyrte prosjekter, dvs. at brukerne definerer og spesifiserer kravene. Disse er eiere og drivere av prosjektene. Leverandørene utvikler løsningene på bakgrunn av kravene. Det anses å være et stort lønnsomhetspotensial ved å samordne funksjonsforbedringer og utvikling. Finansieringen er som oftest et spleiselag mellom aktørene. Leverandørene eier løsningene, og kan utligne eventuelle kostnader til utvikling og implementering mot salg av løsningene både nasjonalt og internasjonalt. Det inngås avtaler mellom aktørene for å bidra til forpliktende samarbeid. Arbeidet følger ELIN-metoden utviklet av Tom Christensen m.fl. når det gjelder beskrivelse av funksjonskrav og er som følger; Etablering av prosjektgruppe (ekspertgruppe) som består av brukere av IKT-systemer i helsetjenesten. Etablering av redaksjonskomité som kvalitetssikrer arbeidet i forhold til faglige krav og myndighetskrav. Etablering av rådgivningsgruppe som rådgir prosjektet både i forhold til arbeidsmetodikk, faglige krav m.v. Utarbeidingen av de faglige kravene bygger på myndighetskrav, etablerte nasjonale kravspesifikasjoner og standarder, ELIN-prosjektets kravspesifikasjoner samt tilleggskrav der det ikke finnes etablerte krav. I tillegg er det tatt utgangspunkt i diverse skjema utviklet i kommuner og i spesialisthelsetjenesten. 1.4 Prosjektorganisasjon Prosjektet er organisert i en styringsgruppe, en prosjektgruppe og en rådgivningsgruppe. I tillegg er det oppnevnt et redaksjonsutvalg som skal kvalitetssikre kravspesifikasjonene i forhold til faglige krav og myndighetskrav. Representanter i styringsgruppen: Kristin Bang, NSF Siri Jensen, KS Ellen Strålberg, Sosial- og helsedirektoratet John M. Tolleskoven, Innovasjon Norge Anders Grimsmo, Nasjonal IKT Einar Braathen, Dnlf Anne Helene Frostestad, Stavanger kommune Representanter i prosjektgruppen: Sissel Skarsgård, Stavanger kommune Tor Erling Evjen, Trondheim kommune Elin Albrigtsen, Tromsø kommune Ove Nordstokke, Stavanger Universitetssjukehus Lisbeth Dahlhaug, St. Olavs Hospital Harald Igesund, Universitetssykehuset i Nord-Norge Berit Hellebø, Bergen kommune Heidi Snoen Glomsås, Nes kommune i Akershus Regin Hjertholm, fastlege Eidsvåg legekontor Odd Lauvskar, fastlege Flaktveit legesenter 4

5 Representanter i rådgivningsgruppen: Tom Christensen, ELIN-prosjektet Ragnhild Hellesø, NSF, Egil Rasmussen, Stavanger kommune Heidi Jacobsen, NST Magnus Alsaker, KITH Annebeth Askevold, KITH, Representanter i redaksjonsutvalget: Ragnhild Hellesø, NSF Sissel Skarsgård, Stavanger kommune Magnus Alsaker, KITH Ivar Halvorsen, Legeforeningen Ove Nordstokke, Stavanger Universitetssjukehus Merete Lyngstad, NSF Prosjektleder er Merete Lyngstad, NSF 1.5 Tidligere arbeid i pleie- og omsorgstjenesten med elektronisk samhandling Stavanger kommune har utarbeidet en grundig kravspesifikasjon som er kalt PLOmeldingene. Disse består av 10 meldingstyper, herunder både logistikk- og fagspesifikke meldinger. Også Ses@m-prosjektet i regi av Nasjonalt senter for telemedisin i Tromsø har utviklet mulighet til elektronisk samhandling via sikker e-post. Prosjektet har i tillegg utarbeidet en kravspesifikasjon som dekker innholdsstandarder i seks meldingstyper. Begge kommunene har prøvd meldingene ut via henholdsvis EDI-postkasse og Norsk helsenett AS. KITH har samordnet disse kravspesifikasjonene til det som er kalt Standard for pleie- og omsorgsmeldinger v Standarden har foreløpig ikke vært igjennom en bred høringsprosess. Det har ikke tidligere vært utviklet kravspesifikasjoner for funksjonalitet, presentasjon og arbeidsflyt for pleie- og omsorgssystemene. 1.6 Kravspesifikasjoner Det er utarbeidet fem kravspesifikasjoner med utgangspunkt i dette dokumentet. Disse er; Funksjonskrav i ELIN-k-prosjektet - Del 1 Generelle funksjonskrav for alle delområder Funksjonskrav i ELIN-k-prosjektet - Del 2 Funksjonskrav for pleie- og omsorgssystemer Funksjonskrav i ELIN-k-prosjektet - Del 3 Funksjonskrav for fastlegesystemer Funksjonskrav i ELIN-k-prosjektet - Del 4 Funksjonskrav for spesialisthelsesystemer Funksjonskrav i ELIN-k-prosjektet - Del 5 Funksjonskrav for legevaktsystemer Kravspesfikasjonene er utarbeidet av Magnus Alsaker og Annebeth Askevold fra KITH i tett samarbeid med prosjektgruppen og redaksjonsutvalget. 1.7 Generelt om samtykke i forbindelse med informasjonsutveksling Det forutsettes at krav til informert samtykke i forbindelse med informasjonsutvekslingen ivaretas. I Standard for hodemelding (KITH-rapport 24/05) er det lagt inn mulighet til å registrere om pasienten har samtykket til informasjonsutveksling. Hodemeldingen må alltid sendes sammen med pleie- og omsorgsmeldingene, disse kan ikke sendes alene. 5

6 2.0 Fellesinformasjon for alle meldinger. Meldingene skal alltid inneholde overordnet informasjon som beskrevet under uavhengig av hvilke opplysninger som sendes. Innholdet i fellesinformasjon pkt samsvarer med innhold i Standard for hodemelding (KITH-rapport 24/05). Videre er det nødvendig med ytterligere opplysninger som skal følge alle meldinger, se pkt Administrativ informasjon Identifikasjon av avsender o Kommune/alle nivåer/institusjon/alle nivåer/fastlege o Navn o Identifikator (HER-id eller organisasjonsnummer) o Telefonnummer Identifikasjon av mottaker o Kommune/alle nivåer/institusjon/alle nivåer/fastlege o Navn o Identifikator (HER-id eller organisasjonsnummer) Kopi sendes til o Navn o Arbeidssted o Identifikator (HER-id eller organisasjonsnummer) Kontakt helsepersonell o Navn o Telefonnummer o Kategori helsepersonell o Rolle o Merknad Pasientpersonalia o Navn o Fødselsnummer o Adresse o Telefonnummer o Nasjonalitet (kun obligatorisk dersom pasient ikke er norsk) Merknader Pasientpersonalia o Språk (kun obligatorisk dersom pasient ikke er norsk) o Behov for tolk (kun obligatorisk dersom pasient har behov for tolk) Språk Døvetolk o Sivilstand o Bor alene J/N Opplysninger om nærmeste pårørende/andre kontaktpersoner o Navn o Adresse o Postnummer og poststed 6

7 o Telefonnummer o Relasjon 2.2 Avvikshåndtering I noen tilfeller feilsendes meldinger. Det kan enten være i forhold til feil pasient, til feil fastlege, sykehus eller kommune. Dette kan skyldes systemfeil, feil bruk eller feil adresse. I den forbindelse er det behov for å kontakte avsender for å gjøre oppmerksom på at feil er gjort og at feilen bør rettes og at avvik må lukkes Tidspunkt for hendelse dato og klokke Beskrivelse av hendelse o Pasienten skal ikke ha kommunale tjenester o Sendt til feil kommune/feil sykehus o Manglende personnummer o Feil mottaker (eks. feil fastlege/ ev feil kopimottaker) o Annet Beskrivelse av strakstiltak gjort hos mottaker eller tiltak som bør gjøres hos avsender fritekst Forslag til forbedringstiltak fritekst Meldt av navn/tittel/arbeidssted/telefonnummer Mottaker må også ha mulighet for å gi tilbakemelding /svar på avviksregistreringene med referanse til den opprinnelige avviksregistreringen. 2.3 Meldinger med vedlegg Ved sending av pleie- og omsorgsmeldingen skal det være mulig sende med vedlegg til meldingen. Spesielt gjelder dette muligheten til å legge ved bilder av for eksempel sår. Det pågår også for tiden et prosjekt i Helse Nord som skal utarbeide funksjonskrav for håndtering av vedlegg til meldinger. I dette prosjektet er blant annet NST, KITH og leverandører involvert. Prosjektet tar utgangspunkt i at ebxml rammeverket benyttes ved sending av meldinger. Nr. Kravbeskrivelse I journalsystemet skal det være mulig å legge ved et eller flere vedlegg når pleie- og omsorgsmeldingen sendes. Vedlegg til meldingen må lagres og kunne fremvises fra journalsystemet på linje med annen informasjonen mottatt i pleie- og omsorgsmeldingene. Journalsystemet skal kunne vise eventuelle vedlegg som inneholder multimedia (lyd, bilde og film) i henhold til avtalte format. 2.4 Tilleggsopplysninger 7

8 Dersom det kommer ny/supplerende informasjon etter at en melding er sendt (for eksempel laboratoriesvar) skal disse opplysningene sendes som tileggsopplysninger i ny melding. Nr. Kravbeskrivelse Tilleggsopplysninger skal sendes på følgende måte: Det sendes en ny melding med status Tilleggsopplysninger (statusen Tilleggsopplysninger vil ligge i et eget kodeverk som skal benyttes for meldingen) Bare tilleggsopplysningene sendes i den nye meldingen Det skal legges inn en entydig referanse til tidligere sendt melding slik at mottaker vet hvilken tidligere melding tilleggsopplysningene gjelder for. 8

9 3.0 Anbefaling til faglig innhold og struktur i Den gode samhandlingsmelding mellom allmennlegetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten Denne delen beskriver krav til innhold for kommunikasjon mellom allmennlegetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten. 3.1 Informasjonsflyt mellom fastlege og pleie- og omsorgstjeneste I den gode samhandlingsmelding mellom allmennlegetjenesten og pleie- og omsorgstjeneste vil det være behov for ulike typer EPJ-dokument 1 som vist i figuren under. I mange tilfeller vil det være aktuelt og sende flere opplysninger samtidig, men ikke nødvendigvis alle. Derfor er det hensiktsmessig å dokumentere informasjonsmodellen og meldingsinnholdet slik at informasjonsinnholdet kommer fram i en strukturert og logisk sammenheng og enkelt tillater overføring av separate opplysninger. Figuren under er ikke uttømmende, men beskriver den informasjonen som hyppigst utveksles. I kommunikasjonen mellom partene skal det være mulig å overføre flere opplysninger samtidig. 1 Et EPJ-dokument utgjør en registrering i journalen som er godkjent og signert som en helhet. 9

10 Kommune Pasienten Fastlege Dersom pasienten har kommunale tjenester Orientering om pleieog omsorgs tjenester Dersom pasienten har behov for bistand Medisinske opplysninger Avtale om legemiddelhåndtering Ved behov for kommunale tjenester og ved effektuering av institusjonsopphold Dersom pasienten har behov for bistand Legemiddelopplysninger - forespørsel/svar Ved endringer og på forespørsel Ved behov Resept og fornying av resept - forespørsel/svar Ved endringer og på forespørsel Ved behov Konsultasjoner forespørsel/svar Ved behov Ved behov Timebestilling - forespørsel/svar På forespørsel Hvis fastlegen deltar i det tverrfaglige team Individuell plan - møtereferat For innrapportering til SSB ICPC-diagnose IPLOS-rapportering - forespørsel/svar For innrapportering til SSB For at tjenester skal kunne avsluttes Orientering om dødsfall For at tjenester skal kunne avsluttes Fraværsassistent Hvis fastlegen ikke er tilgjengelig 3.2 Orientering om tjenestetilbud fra kommunen I mange tilfeller viser det seg at fastlegen ikke er orientert om at pasienten mottar pleie- og omsorgstjenester. For at fastlegen skal få kunnskap om dette samt få oversikt over hvilke 10

11 tjenester pasienten mottar, skal opplysninger om dette sendes til fastlegen. Dette vil bidra til å øke samarbeidet mellom fastleger og pleie- og omsorgstjenesten. Det forutsettes at informert samtykke innhentes før opplysningene sendes Type tjeneste(r) - IPLOS-tjenestetyper Oppdragets art/tiltak (hva gjøres hos pasienten gjelder hjemmesykepleie eller praktisk bistand) Mengde og hyppighet Startdato Evt. sluttdato Merknad 3.3 Medisinske opplysninger I forbindelse med saksbehandling av søknader om pleie- og omsorgstjenester er det i mange tilfeller nødvendig å innhente medisinske opplysninger fra fastlege. Likeledes har institusjoner behov for oppdaterte medisinske opplysninger ved iverksetting av opphold i institusjoner. Opplysningene skal inneholde de samme informasjonselementer som i Den gode henvisning KITH-rapport 22/03. KITH utvikler for tiden en dialogmelding som skal benyttes til generelle spørsmål mellom helsepersonell. Denne meldingen kan benyttes til forespørsler om innhenting av informasjon. Meldingen skal være ferdigstilt ved utgangen av mars d.å Forespørsel om medisinske opplysninger sendes fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlege ved hjelp av dialogmelding i fritekst. Må inneholde informasjon om at pasienten har gitt samtykke til innhenting av slike opplysninger Opplysningene skal inneholde følgende medisinskfaglige avsnitt som samsvarer med Den gode henvisning (KITH rapport 22/03); Diagnoser strukturert Cave strukturert overskrift og innhold, med mulighet for fritekst Tidligere sykdommer overskrift strukturert innhold fritekst Aktuelle problemstillinger på det tidspunkt opplysningene etterspørres (sykehistorie, kliniske funn, vurdering, tiltak, evt. ønskede undersøkelser) overskrift strukturert innhold fritekst Legemidler strukturert overskrift og innhold Familie/sosialt - strukturert overskrift og innhold Aktuelle utredningsresultater - strukturert overskrift og innhold Eventuelt sykemelding strukturert overskrift innhold fritekst Informasjon gitt til pasient og pårørende strukturert overskrift innhold fritekst Disse opplysningene skal i tillegg følge med hvis det dreier seg om en søknad om pleie- og omsorgstjenester. 11

12 Vurdering av hvilke tjenester som anses nødvendig og hvorfor. Er pasientens egensøknad sendt? o Ja o Nei o Merknad 3.4 Legemiddelhåndtering Alle opplysninger knyttet til pleie- og omsorgstjenestens håndtering av legemidler behandles i dette underkapitlet. De opplysningene som hyppigst utveksles er avtale om administrering av legemidler, legemiddelopplysninger og forespørsel om fornying av resept Opplysninger om avtale om administrering av legemidler Når avtalen er inngått sendes opplysningene fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlegen. Når denne meldingen er mottatt av fastlegen, returneres oppdaterte legemiddelopplysninger til pleie- og omsorgstjenesten elektronisk Felt for å registrere om pasienten har avtale om at pleie- og omsorgstjeneste skal administrere legemidler. Feltet skal inneholde dato for start og slutt. Historikk skal bevares og være tilgjengelig. Et slikt felt må finnes i både fastlegesystemer og i pleie- og omsorgssystemer Avtale om hjelp til legemiddelhåndtering/multidose finnes underskrevet av pasient, pårørende eller hjelpeverge/verge og er sendt pr. post Ja/nei, dato for når den er sendt. Innhold i avtalen. Hva skal pasienten ha hjelp til? o Bestilling av resepter hos fastlege, ja/nei o Innkjøp/henting av legemidler på apotek, ja/nei o Oppbevaring av legemidler, ja/nei o Istandgjøring og kontroll av legemidler i dosett, ja/nei o Overlevering av legemidler (pasienten tar legemidlene selv), ja/nei fra dosett, ja/nei enkeltdoser utenom dosett, ja/nei Multidose, ja/nei o Utlevering av legemidler (ser at legemidlene blir tatt), ja/nei fra dosett, ja/nei enkeltdoser utenom dosett, ja/nei Multidose, ja/nei o Insulinbehandling Istandgjøring, ja/nei Injeksjon, ja/nei o Oppfølging av Marevanbehandling, ja/nei o Eventuelle legemidler Vurdering av når de bør tas, ja/nei Utlevering (se at legemidlene blir tatt), ja/nei Sykepleiefaglig vurdering av pasient og legemiddelbruk bør skje 12

13 o Ukentlig o Månedlig o Kvartalsvis Legemiddelopplysningene skal sendes til pleie- og omsorgstjenesten skal melding sendes fra fastlegens pasientjournalsystem Legemiddelopplysninger For å sikre korrekte opplysninger og korrekt håndtering av legemidler skal disse alltid være med i samhandlingsmeldingen når denne sendes hvis pasienten har avtale om at hjemmesykepleien skal ha ansvaret for legemiddelhåndteringen. Kravene skal følge pkt i Dokumentasjon av forskrivning og administrering av legemidler mv. (KITH-rapport 08/03). Endringer kan komme i forbindelse med Fyrtårn Trondheim sin utvikling av elektronisk medisinkort i en samtykkebasert kjernejournal samt E-reseptprosjektet Preparatnavn ATC-nummer Legemiddelform Legemiddelstyrke Generisk navn Dose mengde enkeltdose, doseringsenhet, gjentakelsesintervall, tidsenhet Dosering antall doser pr dag Opplysninger om fast, kur eller eventuell bruk Dosering etter skjema Ordinerende/seponerende lege Start og sluttidspunkt Indikasjon Opplysninger om multidose, fast, kur eller eventuell bruk Cave o legemiddelallergi og annen allergi relevant for legemiddelinntak Svelgvansker J/N Merknader Fritekst for spørsmål om medisinering/uklarheter/feil Hvis ordinasjonene endres, skal melding alltid sendes til pleie- og omsorgtjenesten under forutsetning av at pleie- og omsorgstjenesten har avtale om å håndtere legemidlene for aktuell pasient og at dette er registrert i pasientjournalen Forespørsel om fornying av resept Hjemmesykepleien må ha mulighet til å sende forespørsel fra sitt EPJ-system om fornying av resepter. Svar skal sendes til pleie- og omsorgstjenesten EPJ-system og kan også sendes samtidig pr. SMS til pasient/pårørende. Skal følge deler av innholdet i ELIN-prosjektets 13

14 kravspesifikasjon om informasjonsutveksling og bruk av internett pkt. T6.5 og T6.22 (Funksjonskrav i ELIN-prosjektet, del 6 Informasjonsutveksling og bruk av internett versjon 1.0) Forespørsel sendes fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlegen med følgende informasjonsinnhold; Leveringsmåte (hentes, per post, til apotek) o Hvis apotek, så apotekets navn og faksnummer Legemiddelnavn Mengde (pakningsstørrelse) Fastlege Spørsmål i fritekst Ønsker svar på SMS til pasient/pårørende Fastlege sender svar på bestilling med følgende informasjonsinnhold; Bestilling effektuert? Ja/nei Svar - fritekst 3.5 Konsultasjoner Det er også behov for informasjonsutveksling i forbindelse med endringer i pasientens tilstand, instruksjoner eller spørsmål om behandling og oppfølging mv. Denne informasjonsutvekslingen skal struktureres slik det er beskrevet under. For denne delen av kommunikasjonen fra fastlege til pleie- og omsorgstjenesten skal eksisterende meldingsstandard for epikrise (KITH-rapport 26/0) benyttes Sendes fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlege. Status og problemstilling o Funksjonskartlegging IPLOS Tiltak som er iverksatt Meldingen skal inneholde informasjon om følgende ved kommunikasjon fra fastlege til pleie- og omsorgstjenesten: Valgt konsultasjon o Telefon o Sykebesøk o Annet Undersøkt dato og klokkeslett Kliniske funn Diagnose Behandling/tiltak Informasjon gitt til pasient Resept sendt apotek o Ja o Nei 14

15 o Navn på apotek NB-opplysninger (kan følge med både fra begge parter) Luft-/kontaktsmitte Andre allergier enn legemiddelrelaterte Anafylaktiske reaksjoner Reservasjoner Annet 3.6 Timebestilling/svar Bestilling av timer hos fastlege må kunne sendes fra pleie- og omsorgstjenesten. Skal følge deler av innholdet i ELIN-prosjektets kravspesifikasjon om informasjonsutveksling og bruk av internett pkt. T6.3 og T6.22 (Funksjonskrav i ELIN-prosjektet, del 6 Informasjonsutveksling og bruk av internett versjon 1.0) samt KITH-rapport 18/05, Elektronisk korrespondanse med pasient. Prosjektet er gjort oppmerksom på at flere leverandører av fastlegesystemer legger til rette for timebestilling via internett, men det er likevel ønskelig med en melding direkte fra pleie- og omsorgssystemene slik at pleie- og omsorgstjenesten skal ha en arbeidsflate og forholde seg til Fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlege. Ønsket ukedag(er) Ønsket tidspunkt på dagen Formålet med konsultasjonen Ønsket tid hos legen (lengde på konsultasjon) Fastlege Svar sendes til flere alternativer kan være aktuelle; o Avsender o Pasient (mobilnummer) o Pårørende (mobilnummer) Varsel om ikke bruk denne til akuttimer må komme frem i dialogvindu når meldingen registreres i pleie- og omsorgssystemet Fra fastlegen til pleie- og omsorgstjenesten Svar med tidspunkt for konsultasjonen o Dato o Klokkeslett o Navn på lege Svaret må også kunne sendes via SMS til pasient/pårørende Det må også være mulig for pleie- og omsorgstjenesten å varsle fastlegen om forfall til time og kansellere time. Tidspunkt for time Forfallsgrunn 15

16 3.7 Individuell plan Skal følge innhold i Kravspesifikasjon elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten versjon 1.0, pkt , KITH-rapport 15/ Sendes til fastlege fra pleie- og omsorgstjenesten hvis fastlegen er representert i ansvarsgruppen eller av annen grunn har behov for informasjonen Beskrivelse av planen Samtykke fra den planen gjelder dato, evt. begrensninger Dato for oppstart av planarbeid Plan vedtatt dato Ansvarlig(e) tjenesteyter(e) o fra til dato o Ansvarsområde hvis det er delt mellom flere personer Revisjon av plan o Årsak til revisjon o Ansvarlig tjenesteyter o Revisjonsnummer o Revidert dato o Referanse til plandokument evt. det/de dokument som er revidert Deltakere i tverrfaglig samarbeid o Samarbeidsinstanser o Samarbeidspersoner o Ansvarsområdet til samarbeidspersonene Planelementer o Mål/forventet resultat o Tiltak/tjenester med bidragsyter o Evaluering Møtereferat kan være vedlegg som Word-dokument evt. annet tekstformat. o Møtedato o Møtes varighet (klokkeslett fra til) o Møtested o Tema for møtet o Referent o Møtedeltakere Person - med referanse til virksomhet (hvis referanse finnes) Forfall Merknad o Saksnummer o Overskrift o Referattekst o Oppfølging o Ansvarlig for oppfølging 3.8 Diagnose relevant for pleie- og omsorgstjenester - IPLOS-rapportering 16

17 I forbindelse med innføring av individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS) er det bestemt at diagnoser relevant for tildeling av pleie- og omsorgstjenester skal innrapporteres fra pleie- og omsorgstjenesten til myndighetene. Fastlegene skal avgjøre hvilke diagnoser som er relevant for tjenestetilbudet og må formidle disse til pleie- og omsorgstjenesten (jfr. IPLOS-prosjektet, Shdir). Der diagnosene foreligger som ICD-10-kode må disse omkodes til ICPC av fastlegene før de oversendes pleie- og omsorgstjenesten. Forespørsel om diagnoser sendes fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlegen via dialogmelding i fritekst Forespørsel om diagnoser sendes fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlegen via dialogmelding i fritekst Medisinsk diagnose (ICPC) relevant for pleie- og omsorgtjenester. Følgende må være med; o ICPC-kode o ICPC-navn o Tidspunkt for sykdomsdebut med dato og årstall skal når dette er kjent 3.9 Orientering om dødsfall Sendes fra pleie- og omsorgstjenesten til fastlege eller omvendt slik at tjenester kan stoppes og at begge parter er orientert Død dato Merknad 3.10 Fraværsassistent Det skal være mulig å få automatisk svar tilbake hvis fastlegen er fraværende slik at pleie- og omsorgstjenesten er orientert og dermed kan kontakte andre leger. (Innhold hentet fra ELINprosjektets kravspesifikasjon om informasjonsutveksling og bruk av internett pkt. T6.17) Ved fastlegens fravær må meldinger automatisk kunne bli videresendt til den legen som vikarierer/har midlertidig ansvar for pasientlisten. Videresending skal varsles med fraværsmelding. Hjemmesykepleien må kunne ta forbehold om videresending. 4.0 Anbefaling til faglig innhold og struktur i Den gode samhandlingsmelding mellom spesialisthelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten Figuren under viser informasjonsflyten mellom spesialisthelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten. 17

18 Kommune Pasienten Sykehus Melding om innleggelse Dersom pasienten har kommunale tjenester Dersom pasienten har kommunale tjenester Innleggelsesrapport Helseopplysninger ved søknad Melding utskrivningsklar Avmelding utskrivningsklar Ved behov for nye/endrede tjenester fra kommunen Når ferdigbehandlet og kommunen ikke kan ta i mot pasient Dersom pasienten likevel ikke er utskrivningsklar Melding om utskrivning Tverrfaglig epikrise Benyttes sammen med utskrivningsrapport eller alene Den dagen pasienten skrives ut til pleie- og omsorgstjenesten Det vil være ulike rutiner og kulturer for dette i de ulike helseforetakene og kommunene. Slik sett vil noen av meldingene noen steder vurderes som overflødige og trenger heller ikke bli benyttet. Dette gjelder også hvis opphold i sykehus for den enkelte pasient er av kort varighet eller kommunen kan ta i mot pasienten raskt. 4.1 Helseopplysninger ved søknad om pleie- og omsorgstjenester Sendes fra sykehus til pleie- og omsorgstjenesten når det vurderes at pasienten vil ha behov for pleie- og omsorgstjenester eller ved behov for endring i tjenestene. Pasientens egen søknad må også sendes Administrativ informasjon Tidspunkt for innleggelse Tidspunkt for eventuelle andre avdelingsopphold under samme 18

19 omsorgsepisode med dato start og slutt Tidspunkt for forventet utskriving Følgende er informert om situasjonen: o Navn o Adresse o Telefon o Relasjon (kodeverk) Medisinske opplysninger (hentet fra Den gode epikrise) Resymé av oppholdet hittil Opplysningene skal inneholde følgende medisinskfaglige avsnitt; o Diagnoser strukturert o Cave strukturert overskrift og innhold, med mulighet for fritekst o Familie/sosialt - strukturert overskrift og innhold o Tidligere sykdommer overskrift strukturert innhold fritekst o Aktuelle problemstillinger (sykehistorie, kliniske funn, vurdering, tiltak) overskrift strukturert innhold fritekst o Informasjon gitt til pasient og pårørende strukturert overskrift innhold fritekst NB-opplysninger Luft-/kontaktsmitte Andre allergier enn legemiddelrelaterte Anafylaktiske reaksjoner Reservasjoner Annet Legemidler (fra pasientansvarlig/utskrivende lege) Preparatnavn ATC-nummer Legemiddelform Legemiddelstyrke Generisk navn Dose mengde enkeltdose, doseringsenhet, gjentakelsesintervall, tidsenhet Dosering antall doser pr dag Opplysninger om fast, kur eller eventuell bruk Dosering etter skjema Ordinerende/seponerende lege Start og sluttidspunkt Indikasjon Cave o legemiddelallergi og annen allergi relevant for legemiddelinntak Merknader Svelgvansker J/N med kommentarfelt Elektronisk signatur Hjelp til administrering av legemidler etter utskriving. Pasienten trenger hjelp til legemiddelhåndtering etter utskriving ja/nei. 19

20 4.1.6 Sykepleieopplysninger (fra pasientansvarlig sykepleier) Sykepleiediagnose herunder problem/behov i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Ressurser - i fritekst hvis ikke strukturert tekst og kodet form hvis det finnes. Tiltak som er iverksatt - i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Mål/forventet resultat - i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Forløp og behandling Forventet status/funksjonsnivå (ADL) ved utskriving Anbefalt videre oppfølging Andre fagrapporter Navn og kategori helsepersonell på den som skriver denne delen av utskrivingsrapporten Diagnose - herunder problem/behov i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Behandlingstartdato Status ved behandlingsstart Forløp og behandling Forventet status/funksjonsnivå (ADL) ved utskriving Anbefalt videre tiltak Pasientens egensøknad Har pasienten sendt egensøknad om pleie- og omsorgstjenester? Ja/nei Hvis ja, dato for når den er sendt Viktige opplysninger fra pasientens egensøknad 4.2 Tverrfaglig epikrise Den tverrfaglige epikrisen kan benyttes av flere yrkesgrupper, både lege, sykepleier, ergo- /fysioterapeuter, samtidig, slik at det sendes ett dokument til pleie- og omsorgstjenesten. Forsøk på dette i Stavanger mellom sykehuset og kommunen viser at dette er svært vellykket. I Stavanger har man kalt dette for utskrivingsrapport. Sykehuset sender også utskrivingsrapporten til fastlegene som en foreløpig epikrise. Alternativt kan opplysninger fra de forskjellige faggruppene sendes separat fra hverandre men rammeverket for tverrfaglig epikrise kan benyttes Medisinske opplysninger (fra behandlende/utskrivende lege, hentet fra Den gode epikrise) Resymé av oppholdet Medisinske diagnose(r) Opplysningene skal inneholde følgende medisinskfaglige avsnitt; NB-opplysninger o Smitte 20

21 o Andre allergier enn legemiddelrelaterte o Anafylaktiske reaksjoner o Reservasjoner o Annet Cave strukturert overskrift og innhold, med mulighet for fritekst Tidligere sykdommer overskrift strukturert innhold fritekst Aktuelle problemstillinger på det tidspunkt opplysningene etterspørres (sykehistorie, kliniske funn, vurdering, tiltak, evt. ønskede undersøkelser) overskrift strukturert innhold fritekst Familie/sosialt - strukturert overskrift og innhold Aktuelle utredningsresultater - strukturert overskrift og innhold Ubesvarte prøver Eventuelt sykemelding strukturert overskrift innhold fritekst Informasjon gitt til pasient og pårørende strukturert overskrift innhold fritekst Har pasienten fått beskjed om å bestille kontrolltime hos egen lege Kontrolltime på sykehus Legemidler (fra behandlende/utskrivende lege) Preparatnavn ATC-nummer Legemiddelform Legemiddelstyrke Generisk navn Dose mengde enkeltdose, doseringsenhet, gjentakelsesintervall, tidsenhet Dosering antall doser pr dag Opplysninger om fast, kur eller eventuell bruk, markeres Dosering etter skjema, markeres Ordinerende/seponerende lege Start og sluttidspunkt Indikasjon Cave o legemiddelallergi og annen allergi relevant for legemiddelinntak Svelgvansker J/N med kommentarfelt Er legemidler sendt med pasienten, J/N, evt. for hvor mange dager (antall dager). Om resepter er gitt til pasienten, J/N. Merknader Elektronisk signatur Hjelp til administrering av legemidler etter utskriving. Pasienten trenger hjelp til legemiddelhåndtering etter utskriving ja/nei. Sykepleieopplysninger (fra pasientansvarlig sykepleier) Sykepleiediagnose herunder problem/behov i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Ressurser - i fritekst hvis ikke strukturert tekst og kodet form finnes. Tiltak som er iverksatt - i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. 21

22 Mål/forventet resultat - i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Forløp og behandling Status ved utskriving Anbefalt videre oppfølging Medikamenter gitt i dag Er nødvendige medikamenter, bandasjemateriell og engangsutstyr som rekker til neste hverdag sendt med pasienten ja/nei (gjelder hvis pasienten skal hjem) Andre fagrapporter Navn og kategori helsepersonell på den som skriver denne delen av utskrivingsrapporten Diagnose - herunder problem/behov i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Behandlingstartdato Status ved behandlingsstart Forløp og behandling Status ved utskriving Anbefalt videre tiltak Administrativ informasjon Tidspunkt for innleggelse Tidspunkt for eventuelle andre avdelingsopphold under samme omsorgsepisode med dato start og slutt Tidspunkt for utskriving Utskrevet til o Hjemmet o Sykehjem o Aldershjem o Død Følgende er informert om situasjonen: o Navn o Adresse o Telefon o Relasjon (kodeverk) 4.3 Innleggelsesrapport Sendes fra pleie- og omsorgtjenesten ved innleggelse i sykehus Medisinske opplysninger Medisinske diagnose(r) Legemidler Preparatnavn 22

23 ATC-nummer Legemiddelform Legemiddelstyrke Generisk navn Dose mengde enkeltdose, doseringsenhet, gjentakelsesintervall, tidsenhet Dosering antall doser pr dag Opplysninger om fast, kur eller eventuell bruk Dosering etter skjema Ordinerende lege Start og sluttidspunkt Opplysninger om multidose, fast, kur eller eventuell bruk Indikasjon Cave o legemiddelallergi og annen allergi relevant for legemiddelinntak Svelgvansker J/N med kommentarfelt Må pasient ha hjelp til administrering av legemidler ja/nei Merknader Sykepleieopplysninger (fra pasientansvarlig sykepleier) Status og problemstilling ved innleggelse Pasientens normale funksjonsnivå (IPLOS-funksjonsvariabler) før hendelsen som førte til innleggelse inntraff Sykepleiediagnose herunder problem/behov i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Ressurser - i fritekst hvis ikke strukturert tekst og kodet form finnes. Tiltak som er iverksatt - i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Mål/forventet resultat - i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes. Medikamenter gitt i dag (aktuelt hvis rapporten sendes samme dag som innleggelse) Andre fagopplysninger Benyttes hvis pasienten mottar tjenester fra andre faggrupper (for eksempel ergoterapeuter og fysioterapeuter) og det anses nødvendig å formidle denne informasjonen Navn og kategori helsepersonell på den som skriver denne delen av utskrivingsrapporten Diagnose - herunder problem/behov i fritekst hvis ikke strukturert og kodet form finnes (ICF kan være aktuelt klassifikasjonssystem). Behandlingstartdato Status ved behandlingsstart Forløp og behandling Status ved innleggelse Anbefalt videre tiltak NB-opplysninger o Luft-/kontaktsmitte o Andre allergier enn legemiddelrelaterte o Anafylaktiske reaksjoner 23

24 o Reservasjoner o Annet Hjelpemidler og tjenester Hjelpemidler pasienten har eller har søkt om. Tjenester som mottas fra kommunen? o Type tjeneste o Mengde o Hyppighet Tjenester som mottas fra andre 4.4 Logistikkmelding Benyttes for administrasjon og planlegging av pasientforløp. Sendes fra sykehus til pleie- og omsorgstjenesten Identifikasjon av ulike anvendelser av meldingen L1 Melding om innlagt pasient L2 Melding om utskrivningsklar pasient L3 Avmelding av utskrivningsklar pasient L4 Melding om utskrevet pasient L1 Melding om innlagt pasient Benyttes kun hvis sykehuset kjenner til at pasienten mottar pleie- og omsorgstjenester og skal utløse at innleggelsesrapport blir sendt til sykehuset fra pleie- og omsorgstjenesten. Innlagt dato Innlagt avdeling Innlagt fra: o Hjemmet o Sykehjem o Aldershjem o Utlandet L2 Melding om utskrivingsklar pasient Benyttes når kommunen ikke kan ta i mot pasient når vedkommende er ferdigbehandlet i sykehus. Innlagt dato Utskrivingsklar dato (det må være en standard tekst i tillegg) Ansvarlig lege L3 Avmelding av utskrivingsklar pasient Skal benyttes når det besluttes at pasienten ikke er utskrivingsklar likevel. Innlagt dato Utskrivingsklar dato Avmeldingsdato (det må være en standard tekst i tillegg) Ansvarlig lege 24

25 4.4.5 L4 Melding om utskrevet pasient Utskrevet dato Utskrevet til o Hjemmet o Sykehjem o Aldershjem o Død Følgende er informert om situasjonen: o Navn o Adresse o Telefon o Relasjon (kodeverk) 25

26 5.0 Anbefaling til faglig innhold og struktur i Den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og legevakt Det er uttrykt behov for elektronisk samhandling mellom pleie- og omsorgstjenesten og legevakt. I dag foregår det meste av kommunikasjonen per telefon og mye blir ikke dokumentert. Legevakter har delvis tradisjon for å sende sammenfatninger av konsultasjoner til fastlegene, men disse blir ikke formidlet til hjemmesykepleie og sykehjem selv om det i mange tilfeller er disse som henviser til legevakt og som trenger opplysninger for å yte forsvarlig helsehjelp i etterkant av konsultasjonen. Bergen kommune har utarbeidet papirbaserte skjema for informasjonsoverføring mellom partene for å sikre at nødvendige opplysninger blir formidlet. Anbefalingene under er laget med utgangspunkt i disse skjemaene og bearbeidet videre. Figuren viser informasjonsmodellen for samhandling mellom pleie- og omsorgtjeneste og legevakt. Kommune (hjemmesykepleie og institusjoner) Ved akutte tilstander Pasienten Konsultasjon Legevakt Svar på konsultasjon Epikrisemeldingen kan benyttes Som vist i modellen kan man benytte allerede eksisterende meldingstyper som for eksempel epikrisemeldingen. 5.1 Fra pleie- og omsorgstjenesten til legevaktstjenesten Det er kun overskrifter som det finnes tekst knyttet til som skal presenteres i meldingen Problembeskrivelse Cave Luft-/kontaktsmitte Andre allergier enn legemiddelrelaterte Anafylaktiske reaksjoner Reservasjoner Medisinsk diagnose Journaltekst Opplysninger om fastlege o Navn o Adresse o Telefonnummer 26

27 5.1.2 Observasjoner dato og klokke o Allmenntilstand - kryss av for ønsket alternativ God Nedsatt o Ernæringstilstand - kryss av for ønsket alternativ Avmagret Normal Overvektig o Bevissthetstilstand - kryss av for ønsket alternativ Våken Nedsatt Komatøs o Mentalt kryss av for ønsket alternativ Klar Delvis klar Uklar o Hud kryss av for ønsket alternativ, flere kan være aktuelle Varm Kald Tørr Klam Rødlig Blå Blek Normal o Respirasjonsfrekvens - kryss av for ønsket alternativ Ubesværet Anstrengt Overfladisk Dyp o Smerte - kryss av for ønsket alternativ Ja Nei Lokalisasjon fritekst o Temperatur o Puls antall pulsslag pr. min. Kryss av for ønsket alternativ Regelmessig Uregelmessig o Blodtrykk o U-stix o Blodglukose målt dato, klokke o CRP målt dato, klokke o Hb målt dato, klokke o Andre målinger målt dato, klokke Fritekst (eks. inntak/diurese m.m) Er legemiddelliste vedlagt? o Ja o Nei o Merknad 27

28 5.1.3 Legemidler Skal alltid følge med hvis pasient er i institusjon. Hvis pasient oppholder seg i hjemmet skal legemiddellisten følge med hvis hjemmesykepleien har ansvar for legemiddelhåndteringen og har oppdatert informasjon om hvilke legemidler som benyttes. Preparatnavn ATC-nummer Legemiddelform Legemiddelstyrke Generisk navn Dose mengde enkeltdose, doseringsenhet, gjentakelsesintervall, tidsenhet Dosering antall doser pr dag Opplysninger om fast, kur eller eventuell bruk Dosering etter skjema Ordinerende lege Start og sluttidspunkt Indikasjon Cave o legemiddelallergi og annen allergi relevant for legemiddelinntak Svelgvansker J/N med kommentarfelt Må pasient ha hjelp til administrering av legemidler ja/nei Merknader 5.2 Fra legevakt til pleie- og omsorgstjenesten Epikrisemeldingen kan benyttes og følgende informasjonselementer bør følge med Epikrise må inneholde følgende avsnitt; Stikkord Cave Allergi Medisinsk diagnose Opplysning om legemiddelbruk (benyttes til å overføre opplysninger om legemidler som legevakten har forskrevet i forbindelse med behandlingen) Problembeskrivelse Ønsket tiltak Journaltekst Generelle opplysninger om somatisk status 28

29 6.0 Referanser Elektronisk pasientjournal standard. Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring: EPJ-standardisering Kravspesifikasjon elektronisk dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgstjenesten, KITH-rapport 15/03 Standard for hodemelding - Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse, KITH-rapport 24/05: Pleie- og omsorgsmeldinger, KITH-rapport 16/05: Dokumentasjon av forskrivning og administrering av legemidler, KITH-rapport 08/03 Elektronisk korrespondanse med pasient Informasjonsmodell og XML-beskrivelse, KITHrapport 18/05 Medisinskfaglig innhold i henvisninger - Den gode henvisning, KITH-rapport 22/03 Medisinskfaglig innhold i epikriser - Den gode epikrise, KITH rapport 32/02: Funksjonskrav i ELIN-prosjektet Del 1 Generelle funksjonskrav for alle delområder, Funksjonskrav i ELIN-prosjektet Del 3 Henvisning og epikrise Funksjonskrav i ELIN-prosjektet Del 6 Informasjonsutvikling og bruk av internett 29