Retningslinjer for bruk av elektroniske meldinger i Stjørdal kommune.

Transkript

1 ETAT:PLEIE OG OMSORG Retningslinjer for bruk av elektroniske meldinger i Stjørdal kommune. Oppdatert Sølvi Nymo

2 2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. BAKGRUNN, FORMÅL OG ANSVAR MÅLSETNING MÅLGRUPPE FORMÅL ANSVAR PROSESS OG KVALITETSSIKRING ADRESSERING AV MELDINGENE TJENESTEBASERT ADRESSERING SAMTYKKE MELDINGSMOTTAK I STJØRDAL KOMMUNE AVVIKSHÅNDTERING BRUK AV PLO-MELDINGER FOR KOMMUNE I SAMHANDLING MED FASTLEGE FORESPØRSEL OG SVAR PÅ FORESPØRSEL I PROFIL ORIENTERING OM DØDSFALL AVVIK BRUK AV PLO- MELDINGER FOR FASTLEGE I SAMHANDLING MED KOMMUNE FRA WIN-MED FORESPØRSEL OG SVAR PÅ FORESPØRSEL ORIENTERING OM DØDSFALL AVVIK BRUK AV PLO- MELDINGER FOR KOMMUNE I SAMHANDLING MED SYKEHUS FORESPØRSEL/ SVAR PÅ FORESPØRSEL AVVIK BRUK AV PLO- MELDINGER FOR SYKEHUS I SAMHANDLING MED KOMMUNE FORESPØRSEL OG SVAR PÅ FORESPØRSEL AVVIK PASIENTLOGISTIKKMELDINGER VEDLEGG 1: SAMTYKKE... 31

3 1. BAKGRUNN, FORMÅL OG ANSVAR Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene har begynt å ta i bruk pleie og omsorgsmeldingene i samhandling med fastleger og helseforetak. Pleie og omsorgstjenesten har ikke startet med elektronisk samhandling med helseforetak. Håper på oppstart i løpet av Samhandlingsløsningene skal fungere på tvers av virksomheter og nivåer. Helsepersonell og andre ansatte som skal samhandle elektronisk har et spesielt ansvar for å kvalitetssikre at det benyttes korrekt meldingstype, at det daglige innholde er tilfredsstillende, og at meldingen blir sendt til riktig mottaker. Trygg og sikker informasjonsutveksling krever at alle ansatte har et bevisst forhold til bruk av meldingene. Ved innføring av elektroniske samhandlingsløsninger er det derfor nødvendig at den enkelte enhet utarbeider og gjennomfører opplæring for de som skal sende og motta elektroniske meldinger. Ansatte må være kjent med ulike typer feil som kan oppstå, samt konsekvenser disse feilene kan ha. Videre er det nødvendig med klare rutiner for avvikshåndtering, både internt og mellom legekontor/ helseforetak. 1.1 Målsetning I tråd med at elektronisk kommunikasjon blir mer utbredt er det behov for brukerveiledning som kan sikre korrekt bruk av meldingene. Dette dokumentet er utarbeidet for å gi råd og anbefalninger ved bruk av pleie- og omsorgsmeldingene. 1.2 Målgruppe Dokumentet er myntet på helsepersonell og saksbehandlere som skal benytte pleie- og omsorgsmeldinger. 1.3 Formål 1. Retningslinjene skal sikre at alle enheter i Stjørdal kommune har lik håndtering for sending/mottak av elektroniske meldinger i Profil. 2. Videre skal retningslinjene sørge for at elektroniske meldinger blir registrert, behandlet, eventuelt videreformidlet og fulgt opp raskest mulig og på en forsvarlig måte. 1.4 Ansvar 1. Retningslinjene omfatter alle enheter som bruker Profil som sitt pasientjournalsystem. 2. Avdelingsledere har ansvar for å utpeke meldingsansvarlig, som skal ha det overordnete ansvaret for at e-meldinger blir fulgt opp og avvik håndtert riktig. Meldingsansvarlig har også et særskilt ansvar for opplæring i bruk av meldinger!

4 3. Alle sykepleiere/vernepleiere, psykiatriske sykepleiere, tilsynsleger, fysioterapeuter og ergoterapeuter kan motta/sende e-meldinger, men meldingsansvarlig/teamleder/ansvarlig, sykepleier/vernepleier har ansvar for daglig sjekk og behandling fra innboksen og ellers ubehandlede meldinger (Gruppens/Mine ubehandlede meldinger), evt. delegering. Alle som har fått opplæring i behandling av elektroniske meldinger har et ansvar for å sjekke opp mine ubehandlede og gruppens ubehandlede meldinger. MEN det er meldingsansvarlig som har ansvar for daglig sjekk av Innboksen og delegering av meldinger fra denne. 4. Avdelingsleder og avdelingens meldingsansvarlig(-e) er ansvarlig for at retningslinjene for mottak av e-meldinger er kjent og blir fulgt opp av alle ansatte. 5. Det er viktig å påse at det kun er nødvendige meldinger som legene og at det kun er relevante opplysninger som tas med i de ulike meldingene! Systemansvarlig Systemansvaret for Unique Profil er underlagt Pleie- og omsorgstjenesten i Stjørdal kommune, Sølvi Nymo, telefon , og har det overordnete systemansvaret for programvaren herunder bruk av elektroniske meldinger. 1.5 Prosess og kvalitetssikring Retningslinjene er utarbeidet i ELIN-k prosjektet av en arbeidsgruppe som har bestått av systemansvarlige i noen kommuner, fastleger, sykehjems- og kommuneoverleger, avdelingssykepleiere, sykepleiere, sykepleierforbundet, prosjektledelsen i ELIN-k og KITH. Retningslinjene er revidert og tilpasset Stjørdal kommune av systemansvarlig for profil. Retningslinjene for elektroniske meldinger skal evalueres kontinuerlig. Ved endring av innhold skal meldingsansvarlige og leder får e-post om dette. Det skal til enhver tid være en oppdatert versjon på kvalitetssida INNSIDA. Vurdering av krav til samtykke i forhold til den enkelte melding samt utarbeiding av kapittelet "Om samtykke" er utført av Leif Erik Nohr og Ellen Christiansen hos NST (Nasjonalt Senter for Telemedisin). 2. ADRESSERING AV MELDINGENE Tjenestebasert adressering er viktig ved elektronisk meldingsutveksling. Det for å sikre at informasjonen kommer frem til riktig mottaker. Det benyttes NHN Adresseregister for å registrere kommunikasjonspartner som skal sende/ motta informasjon elektronisk eller som vanlig brev. Kommunikasjonsparten kan representere en enkelt person i en bestem rolle knyttet til en bestemt virksomhet (eks lege ved et legekontor), eller den kan representere en tjeneste for mange enheter og personer i et tjeneste- eller fagområde (for eksempel kommune, behandlingssted i helseforetak eller sykehus).

5 5 2.1 Tjenestebasert adressering Tjenestebasert adressering innebærer at meldinger til tjenesten som ytes i stedet for til den enkelte ansatte eller til en organisatorisk enhet. Dette vil være en mer robust måte å definere kommunikasjonsparter på, da tjenestetilbudet vil endre seg mindre enn intern organisering i en virksomhet. Samhandlingen blir også mindre sårbar i forhold til ansattes fravær og turnus. Helsepersonell som samhandler med mange virksomheter behøver da ikke å ta stilling til hvordan den enkelte virksomhet er organisert, kun hvilke tjeneste som tilbys ved det behandlingsstedet. Eksempler på tjenestetyper for kommuner er sykepleietjeneste pleie- og omsorg, psykisk kommunehelsetjeneste pleie- og omsorg, fysioterapitjeneste, helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Adresseregisteret inneholder oversikt over aktuelle tjenestetyper som kan benyttes i kommunen. Spesialisthelsetjenesten skal definere tjenestetyper med utgangspunkt i virksomhetens helsetilbud og sted der tjenesten tilbys (eks gastromedisin, UNN, Tromsø). Registreringen av kommunikasjonspartner skal støtte opp om retten til fritt sykehusvalg; gjennom sitt valg av en kommunikasjonspart som mottaker av en henvisning, skal en lege kunne signalisere hvilket behandlingssted innenfor helseforetaket pasienten ønsker seg til. 3. SAMTYKKE Det å utveksle meldinger vil si å dele pasientopplysninger med andre. Pasientopplysninger er taushetsbelagte og det å utveksle disse krever et grunnlag (en hjemmel) for å gjøre unntak fra taushetsplikten. Det viktigste grunnlaget for deling av helseinformasjon er samtykke fra den informasjonen gjelder. I tillegg kan deling og annen behandling av informasjon være lovpålagt, eller det kan være anledning til å dele informasjon i visse situasjoner. Se vedlegg MELDINGSMOTTAK I STJØRDAL KOMMUNE Adresse Håndtering i mottakssystem Sykepleietjenesten, PLO Legetjenesten, PLO Psykisk kommunehelsetjeneste Elektroniske meldinger skal behandles fra innboksen, leses og følges opp av meldingsansvarlig/teamleder/sykepleier/vernepleier/fysiotearpeut/ergoterapa ut samme dag som meldingen mottas. Meldinger som ligger til forfall under Gruppens ubehandlede meldinger og/eller Mine ubehandlede meldinger skal også behandles umiddelbart, enten ved å sette lengre forfallsdato eller ferdigbehandle den. Alle meldinger journalføres automatisk når de ferdigbehandles, slik at de blir

6 6 Rehabilitering Saksbehandler pleie, omsorg, rehab. underlagt EPJ-regimet. Det betyr at elementet låses for sletting og redigering 8 timer etter journalføring. Meldingsansvarlig/sykepleier/vernepleier/fysiotearpeut/ergoterapaut kan fordele meldingen til behandling til annen saksbehandler eller helsepersonell (eksempelvis tilsynslege, primærsykepleier og lignende) dersom behov. For de som er autorisert for å ha tilgang til informasjon om aktuell pasient, får følgende funksjonsgruppe opp meldingsvarsel i Profil om at det ligger elektroniske meldinger med forfall. De har tilgang til Innboksen, Gruppens ubehandlede meldinger og Mine ubehandlede meldinger: o Lege o Avdelingsleder o Sykepleier/vernepleier o Fysio/Ergo o Meldingsansvarlig Behandling innebærer at en godkjenner at rapporten er kommet til korrekt pasient/journal, og at meldingen er lest og fulgt opp Meldinger som gjelder pasienter som tidligere ikke har mottatt tjenester eller som ikke ligger inne i Profil fra Stjørdal kommune blir kun synlig for avd.ledere/meldingsansvarlige i tillegg til systemansvarlige. Avd.lederne/meldingsansvarlige sørger for opprettelse av brukermappe så snart som mulig for å få meldingen rutet riktig, og videreformidler deretter mottak av meldingen til aktuell enhet/saksbehandler. Ulike valg ved behandling av meldingene: o Behandlingsstatus Under behandling Settes dersom meldingen ikke gjøres ferdig straks, men skal følges opp senere. Meldingen vil nå legge seg i Gruppens ubehandlede meldinger i tillegg til i pasientjournalen under Elektroniske meldinger og i brukers mappe under Meldinger. I tillegg vil meldingen også bli liggende under Mine ubehandlede meldinger til operatøren som er satt som saksbehandler på meldingen. Det kan skrives inn tekst i feltet Saksutredning over meldingen for evn å klargjøre hva som gjenstår. o Behandlingsstatus Fordelt til behandling Settes dersom andre har ansvar for å ferdigbehandle og journalføre meldingen. En må da skrive inn initialene til vedkommende som har ansvar for å følge opp meldingen når behandlingsstatusen settes. Meldingen vil nå legge seg i Gruppens ubehandlede meldinger i tillegg til i pasientjournalen under Elektroniske meldinger og brukers mappe under Meldinger Meldingen blir også liggende under Mine ubehandlede meldinger til operatøren som er satt som saksbehandler på meldingen. Det kan skrives inn tekst i feltet Saksutredning over meldingen for evn å klargjøre hva som gjenstår.

7 7 o Behandlingsstatus Ferdig behandlet Settes når en ferdigbehandler meldingen. Journalføring skjer automatisk. Etter lagring vil meldingen kun finnes igjen i pasientjournalen under Elektroniske meldinger og i brukers mappe under Meldinger. Evt innskrevet tekst i feltet for Saksutredning over meldingen vil låses for redigering etter 8 timer. 5. AVVIKSHÅNDTERING Hva er et avvik? Hvordan skal avvik følges opp? Avvik i forbindelse med meldinger kan være: Når man ikke mottar applikasjonskvittering. Når man mottar negativ applikasjonskvittering. Når melding til feil mottaker. Når det melding om feil pasient. Når man ikke mottar svar på melding innen en definert frist, som man kan forvente svar på. Når pasienter som trenger kommunale helsetjenester ikke meldes via telefon før utskrivelse. Når sykehuset/andre nekter å oppgi informasjon over telefon fordi det er sendt ut elektronisk melding. Når søknad om lang-/korttidsopphold i institusjon med pasientens underskrift ikke etter pr. post. Når elektronisk melding/epikrise brukes som eneste henvendelse (søknad) om kommunale tjenester, eller en opplever andre forhold vedrørende elektroniske meldinger som er avvik fra vanlig saksgang eller samhandling. Avvik knyttet til melding fra avsender. For eksempel a. Feilsending b. Mangelfulle opplysninger Annet Avvik fra disse retningslinjene registreres i avvikssystemet på Innsida og til nærmeste leder. Husk anonymisering av personopplysningene på avviksskjemaet. Tidspunkt for hendelse dato og klokkeslett Beskrivelse av hendelse - Pasienten skal ikke ha kommunale tjenester - Sendt til feil kommune/feil sykehus - Manglende personnummer - Feil mottaker (eks. feil fastlege/ ev feil kopimottaker) - Annet Beskrivelse av strakstiltak gjort hos mottaker eller tiltak som bør gjøres Avsender fritekst Forslag til forbedringstiltak fritekst Meldt av navn/tittel/arbeidssted/telefonnummer Dersom man ikke får svar innen avtalt frist (3 dager) og det ikke foreligger feil i forsendelsen, skal man benytte dialogmelding Forespørsel Annet til å purre.

8 8 Man skal selvsagt bruke telefonen dersom det er noe som haster! Dersom det er behov for å gi elektronisk tilbakemelding til avsender om avvik, skal dialogmelding Avviksmelding benyttes. Sendte meldinger blir liggende uten applikasjonskvittering: Fordel meldingen i journalsystemet (som ligger under Avvik sendte) til behandling for den som følger opp avviket. Ta kontakt med mottaker for å høre om de har feil/gi beskjed om at de har feil. Skriv inn oppfølgingen av avviket under Saksbehandling på meldingen og ferdigbehandle deretter meldingen. Ta kontakt med aktuell kommunal enhet for å gi beskjed om at det er feil/har vært feil, og de må sende meldingen på nytt eller ta kontakt med mottaker på annet vis. Mottar negativ applikasjonskvittering: Fordel meldingen i journalsystemet (som ligger under Avvik sendte) til behandling for den som følger opp avviket. Sjekk hva den negative applikasjonskvitteringen sier. Avhengig av dette: ta kontakt med aktuell kommunal enhet for å gi beskjed om at de må sende meldingen på nytt. Skriv inn oppfølgingen av avviket under Saksbehandling på meldingen, og ferdigbehandle deretter meldingen.

9 6. BRUK AV PLO-MELDINGER FOR KOMMUNE I SAMHANDLING MED FASTLEGE Følgende meldinger er utviklet til bruk i samhandling mellom pleie- og omsorgstjenesten og fastlege: Orientering om tjenestetilbud fra kommunen Helseopplysninger til lege Forespørsel/ svar på forespørsel Orientering om dødsfall Avvik Orientering om tjenestetilbud fra kommunen (fra helsepersonell til lege) Obligatorisk innhold Akseptabel tidsfrist for Hvordan skal Fra saksbehandler når vedtak om kommunale helsetjenester til bruker. Meldingen kan også ved andre tjenester Fra saksbehandler ved forespørsel fra lege Fastlege Type tjeneste, startdato, utførende avdeling Telefonnummer til utførende avdeling når relevant Telefonnummer til avsender Oppdragets art, varighet, merknad kan presumeres forutsatt at pasienten og/ eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding, og at pasienten kan motsette seg dette. Pasienten skal også informeres om mulige konsekvenser av å motsette seg slik utlevering Meldingen vil normalt bli tatt til orientering. Ikke aktuelt Avvik og vedr saksbehandling mv til avsender Henvendelser vedrørende den enkelte tjenestetilbudet som forespørsel til kommunen ved relevant tjeneste. Lege må vurdere om innholdet i den opprinnelige meldingen skal følge med. Aktuelle tjenesten kan f.eks være sykepleietjeneste pleieog omsorg, legetjeneste pleie- og omsorg, psykisk kommunehelsetjeneste mv.

10 Helseopplysninger til lege (forespørsel, svar, orientering) (fra helsepersonell til lege) Andre forhold Benyttes i forbindelse med den løpende kontakt mellom pleie- og omsorg og lege Ønske om legevurdering på bakgrunn av endringer i helsetilstanden. Oppdaterte helseopplysninger som svar på en forespørsel fra legen. Oppdaterte helseopplysninger til orientering. Lege Status, problemstilling og begrunnelse for henvendelsen Tiltak iverksatt Medisinkort (Legemiddelopplysninger, cave, mv) Funksjonskartlegging (Iplos) kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Avhengig av situasjonen. Ved ønske om legevurdering er svarmelding fra legen Medisinske opplysninger. De øvrige tas til orientering. Vurderes av legen En foreløpig tilbakemelding med svar på forespørsel bør hvis det tar mer enn 3 dager før en legevurdering vil kunne foretas. Adresseres til avsender Telefon skal benyttes i tillegg til elektronisk melding i hastetilfeller. 6.1 Forespørsel og svar på forespørsel i Profil Meldingen benyttes vanligvis i tilknytning til fagmelding i dialogen med fastlege/ sykehus. Forespørselmeldingen inneholder et sett kodeverdier som angir bakgrunn for henvendelsen, og som dermed også sørger for at mottakersystemet automatisk kan hente frem korrekt svarmelding. Type forespørsel Benyttes i samhandling med: Medisinske opplysninger Fastlege og/ eller sykehus Legemiddelopplysninger Fornye resept (er) Time til undersøkelse/ behandling Status/ plan for utskrivning Annen henvendelse Fastlege og/ eller sykehus Fastlege Fastlege Sykehus Fastlege og sykehus

11 For å sikre at felles forståelse for bruk, innhold, forventet tid av meldingen er den enkelte forespørseltype beskrevet i egen tabell: Forespørsel om medisinske opplysninger (Fra helsepersonell (inkl saksbehandlere/ merkantil) til lege eller sykehus) Benyttes ved etablering av ny tjeneste. For eksempel Ved 1.gangsvurdering av søknad om tjenester Ved 1. innleggelse på sykehjem I forbindelse med revurdering av tjenester ev sykehusinnleggelse hvor helsepersonell har behov for oppdaterte helseopplysninger Fastlege Ev privatpraktiserende spesialist som har fast oppfølging av bruker Standardisert spørsmål: Medisinske opplysninger Informasjon om bakgrunn for henvendelsen Om søknad/ samtykke er innhentet kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Medisinske opplysninger, evt svar på forespørsel 3 dager Forespørsel om oppdaterte legemiddelopplysninger (fra PLO til lege) Ved behov Når det oppdages manglende samsvar mellom opplysninger fra ulike kilder (for eksempel fra fastlege, spesialist, sykehjem, sykehus) Avhengig av situasjon. Til fastlege Til sykehus, spesialist mv. Standardisert spørsmål: Legemiddelopplysninger Begrunnelse for forespørselen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding

12 12 Svarmelding: Legemiddelopplysninger 3 dager Forespørsel om fornying av resept (fra helsepersonell utførertjeneste til lege) Forutsetning: Pasienten har vedtak om hjelp til administrering av legemidler. Meldingen når hjemmesykepleien administrerer medisiner som ikke er pakket i multidose, og gjeldende resept er i ferd med å løpe ut. Benyttes unntaksvis. Normalt får pasienten resepter ved legekontroll. Er det behov for ny resept, bør den normalt utstedes i forbindelse med en konsultasjon. Meldingen bør når det er ca. en måned til gammel resept utgår. Skal, hvis mulig, sende forespørsel om flere medikamenter samtidig hvis man ser at det må fornyes flere resepter i nærmeste fremtid. Hvis levering haster eller hvis det er ferietid, må telefon benyttes i tillegg. Fastlege (eller pasientansvarlig lege) Informasjon om hvilke legemidler (eller bandagiutstyr) som resept skal fornyes for. Ønsket hentested for resepten og hvem som skal hente resepten kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Svar på forespørsel (m/ informasjon om resept og hentested) 3 dager Adresseres til avsender

13 Forespørsel om time (fra helsepersonell utførertjeneste til lege) fra mottaker Forutsetning: Pasienten mottar PLO-tjeneste og pasienten ikke har mulighet til å foreta timebestilling på egen hånd. Meldingen når PLO-tjenesten i samarbeid med pasient mener at pasienten bør få en time hos fastlege Fastlege Ønsket tidspunkt (ukedag -er, evt. ønsket tidspunkt på dagen) Formålet med konsultasjonen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svar på forespørsel om time. 3 dager Adresseres til avsender Svar kan i tillegg også gis på SMS/telefon eller brev til pasient/pårørende Forespørsel: Annen henvendelse (fra PLO til lege eller sykehus) Ved behov for å innhente informasjon som ikke er dekket innenfor de øvrige forespørseltypene Fastlege, ev sykehus Standardiserte spørsmål: Annen henvendelse Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding av informasjon Svarmelding: svar på forespørsel 3 dager

14 Orientering om dødsfall (fra PLO til lege) Forutsetning: Pasienten har vært aktiv mottaker av pleie - og omsorgs tjenester. Meldingen som orientering til fastlege Fastlege Dødsdato Evt merknad Ikke aktuelt Ikke aktuelt Ikke aktuelt 6.3 Avvik (PLO til fastlege/ sykehus) Avvik som omhandler opplysninger om pasient. Denne type avvik skal dokumenters i pasientjournalen. For eksempel: Feilsending Mangelfulle opplysninger Annet Avviksmeldingen skal ikke benyttes i forbindelse med systemavvik. Avhengig av situasjon Beskrivelse av avviket, ev konsekvenser. Forslag til forbedringstiltak kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Vurderes i den enkelte situasjon Avvik behandles i henhold til gjeldende retningslinjer 3 dager

15 15 7. BRUK AV PLO- MELDINGER FOR FASTLEGE I SAMHANDLING MED KOMMUNE FRA WIN-MED Følgende meldinger er utviklet til bruk i samhandling mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten: Medisinske opplysninger Legemiddelopplysninger Forespørsel og svar på forespørsel Avvik Orientering om dødsfall Medisinske opplysninger (fra lege til PLO) Benyttes i forbindelse med: Etablering av ny tjeneste, for eksempel: Etter forespørsel fra saksbehandler ved 1. vurdering av søkand om tjenester eller revurdering av tjenester. Vedlegg til pasientens egensøknad i de tilfeller legen bistår pasient med søknad om tjenester Ved 1. innleggelse på sykehje, Løpende kontakt mellom PLO og lege: Statusrapporter etter konsultasjoner Svar på forespørsel om legevurdering fra PLO- tjenesten Situasjonsavhengig: Til saksbehandler som vedlegg til egensøknad Øvrige tilfeller melding til legetjenesten, evt til avsender som svar på forespørsel I forbindelse etablering av tjenester: Medisinske diagnoser, tidligere sykdommer, medisinkort (legemiddelopplysninger, cave, mv) Aktuelle problemstillinger på det tidspunkt opplysningene etterspørres Aktuelle utredningsresultater Eventuelt sykemelding Familie/sosialt, informasjon gitt til pasient og pårørende Tilleggsopplysninger hvis legen hjelper pasienten med å sende søknad til pleie- og omsorgstjenesten: Vurdering av hvilke tjenester som anses nødvendig og hvorfor Er pasientens egensøknad sendt? I forbindelse med løpende kontakt med PLO: Kontakttype (Utredning, kontroll, indirekte pasientkontakt)

16 Undersøkelsesdato (ev. med klokkeslett) Medisinsk diagnose, aktuell problemstilling (kliniske funn) og vurdering (inkludert planer for videre oppfølging) Informasjon gitt til pasient/pårørende Resept levert til pasient / sendt apotek, evt. navn på apotek Legemiddelopplysninger (aktuelle legemidler) Viktige opplysninger: Cave Luft- og kontaktsmitte Andre allergier enn legemiddelrelaterte Anafylaktiske reaksjoner Reservasjoner 16 Andre forhold kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Avhengig av situasjonen. Meldingen tas normalt til orientering. I forbindelse med behandling av søknad vil fastlegen motta tilbakemeldingen Orientering av tjenestetilbud Jmf. forvaltningslovens regler om behandling av søknad Adresseres til avsender Telefon skal benyttes i tillegg til elektronisk melding i hastetilfeller. 7.1 Forespørsel og svar på forespørsel Meldingen benyttes vanligvis i tilknytning til fagmelding i dialog med pleie og omsorgstjenesten. Forespørselmeldingen inneholder et sett kodeverider som angir bakgrunn for henvendelsen, og som dermed også sørger for at mottakersystemet automatisk kan hente frem korrekt svarmelding. Samlet oversikt over kodeverdier for forespørselmeldingen i Win-Med: Type forespørsel Tjenestetilbud Tilstandsvurdering Annen henvendelse Benyttes i samhandling med PLO-tjenesten for å innhente Opplysninger om hvilke tjenester pasienten mottar Opplysninger om den helsemessige tilstanden til pasienten Benyttes til andre henvendelser, spørsmålet må stå i fritekst

17 For å sikre felles forståelse for bruk og innhold av forespørsel/ svar på forespørsel er den enkelte type beskrevet i egen tabell: Forespørsel om tjenestetilbud (fra fastlege til saksbehandler) Når fastlegen har behov for opplysninger om hvilke pleie og omsorgstjenester pasienten allerede mottar fra kommunen Vedtakskontoret/ saksbehandler Standardisert spørsmål: Tjenestetilbud Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Orientering om tjenestetilbud 3 dager Forespørsel om tilstandsvurdering (fra fastlege til PLO) Ved ønske om opplysninger om den helsemessige tilstanden til pasienten. Avhengig av situasjonen Standardiserte spørsmål: Tilstandsvurdering. Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Helseopplysninger til lege 3 dager

18 Forespørsel: Annen henvendelse (fra fastlege til PLO) Ved behov for å innhente informasjon som ikke er dekket innenfor de øvrige forespørseltypene. Avhengig av situasjonen Standardiserte spørsmål: Annen henvendelse Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Svar på forespørsel 3 dager Svar på forespørsel om fornying av resept (fra fastlege til PLO) Forutsetning: Hjemmesykepleien administrerer medisiner jamfør vedtak. Etter forespørsel fra PLO, i hastetilfeller benyttes telefon i tillegg, man dokumenterer i meldingen at telefon er benyttet Avsender (svar på forespørsel) Informasjon om resept Hentested for resepten kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svar på forespørsel om time (fra fastlege til PLO) Forutsetning: Pasienten mottar PLO-tjenester og timebestilling er sendt fra PLO- tjenesten. Meldingen når pasienten har fått tildelt time Avsender (svar på forespørsel) Svar med tidspunkt for konsultasjonen

19 19 o Dato o Klokkeslett o Navn på lege Informasjon om det er sendt svar (telefon/sms/brav til pasient/pårørende) kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Avhengig av situasjonen Følge pasient til avtalt time Til orientering hvis pasienten drar selv eller med hjelp fra pårørende 7.2 Orientering om dødsfall (fra fastlege til PLO) Forutsetning: Pasienten har vært aktiv mottaker av pleie - og omsorgs tjenester. I de tilfeller hvor fastlegen er gjort kjetn med opplysning om dødsfall først, melding til PLO PLO Dødsdato Evt merknad Ikke aktuelt Ikke aktuelt Ikke aktuelt 7.3 Avvik (fra fastlege til PLO) Avvik som omhandler opplysninger om pasient Denne type avvik skal dokumenteres i pasientjournalen. For eksempel: Feilsending Mangelfulle opplysninger Annet Avviksmeldingen skal ikke benyttes i forbindelse med tekniske feil. Avhengig av situasjonen Beskrivelse av avviket, ev konsekvenser.

20 20 Forslag til forbedringstiltak. kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Videresende til riktig instans. Avvik behandles i henhold til gjeldende retningslinjer. 3 dager 8. BRUK AV PLO- MELDINGER FOR KOMMUNE I SAMHANDLING MED SYKEHUS Følgende meldinger er utviklet til bruk i samhandling mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten. Disse er ikke klare til bruk i fagsystemene ennå, men vi håper å komme i gang med disse tidligst i Innleggelsesrapport (sending) Helseopplysninger ved søknad (mottak) Utskrivningsrapport (mottak) Forespørsel/ svar på forespørsel (sending/ mottak) Avvik (sending/ mottak) Logistikkmeldinger: - Melding om innlagt pasient - Melding om utskrivningsklar pasient - Avmelding utskrivningsklar pasient - Melding om utskrevet pasient Innleggelsesrapport (fra PLO/ utførertjeneste til sykehus) Fra sykehjem når pasienten legges inn på sykehus Fra hjemmebaserte tjenester når det er kjent at pasienten legges inn på sykehus Som svar på Melding om innlagt pasient når PLO ikke har vært kjent med sykehusinnleggelsen. Sykehus Ikke kommunal institusjon Medisinske opplysninger Viktige opplysninger: o Cave o Luft- og kontaktsmitte o Andre allergier enn legemiddelrelaterte

21 21 Andre forhold o Anafylaktiske reaksjoner o Reservasjoner Tjenester som pasienten mottar Medisinkort (legemiddelopplysninger, cave med mer) Sykepleieropplysninger Telefonnummer til utførende avdeling når relevant IKPLOS- kartlegging kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Meldingen vil normalt bli tatt til orientering. Følges opp i henhold til samarbeidsavtale. I henhold til samarbeidsavtale med foretaket. Evnt forespørselr og avvik til avsender Avvik følges opp jamfør punkt avvik. 8.1 Forespørsel/ svar på forespørsel Meldingen benyttes vanligvis i tilknytning til fagmelding i dialogen med sykehus/fastlege. Forespørselmeldingen inneholder et sett kodeverdier som angir bakgrunn for henvendelsen, og som dermed også sørger for at mottakersystemet automatisk kan hente frem korrekt svarmelding. Samlet oversikt over kodeverdier for forespørselmeldingen i PLO- systemene: Type forespørsel Helseopplysninger Legemiddelopplysninger Fornye resept Time til undersøkelse/ behandling Status/ plan for utskrivning Annen henvendelse Benyttes i samhandling med Sykehus og fastlege Sykehus og fastlege Fastlege Fastlege Sykehus Sykehus og fastlege

22 Forespørsel om status/ plan for utskrivning (fra PLO til sykehus) Ved behov for å innhente informasjon om sykehusets planer for utskriving og opplysninger om den helsemessige tilstanden til pasienten for å tilrettelegge/ planlegge mottak i pleie- og omsorgstjenesten. Anhengig av situasjon: Aktuell tjeneste ved sykehus Standardisert spørsmål: Status/ plan for utskriving Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Helseopplysninger ved søknad, ev svar på forespørsel Følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale 8.2 Avvik (fra PLO til sykehus) Avvik som omhandler opplysninger om pasient Denne type avvik skal dokumenteres i pasientjournalen. For eksempel: o Feilsending o Mangelfulle opplysninger o Annet Avviksmeldingen skal ikke benyttes i forbindelse med tekniske feil Avhengig av situasjon Beskrivelse av avviket, ev konsekvenser Forslag til forbedringstiltak kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Vurderes i den enkelte situasjon. Avvik behandles i henhold til gjeldende retningslinje

23 23 9. BRUK AV PLO- MELDINGER FOR SYKEHUS I SAMHANDLING MED KOMMUNE Følgende meldinger er utviklet til bruk i samhandling mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten: Type forespørsel Innleggelsesrapport Helseopplysninger ved søknad Utskrivningsrapport Forespørsel/ svar på forespørsel Avvik Logistikkmeldinger: o Melding om innlagt pasient o Melding om utskrivningsklar pasient o Avmelding utskrivningsklar pasient o Melding om utskrevet pasient mottak Sending Sending Sending/ mottak Sending/ mottak Sending Helseopplysninger ved søknad (fra sykehus til saksbehandler/ PLO) Forutsetter: egensøknad for pasienter som ikke har kommunale helsetjenester fra før. Benyttes når pasienten har behov for nye eller endrede pleie- og omsorgstjenester i kommunen etter utskrivelse fra sykehus. Meldingen kan benyttes umiddelbart etter innleggelse for å opprette tidlig kontakt med kommunen/ saksbehandler for planlegging av utskrivning fra sykehus. Den kan også benyttes senere i forløpet for å overføre oppdaterte helseopplysninger som har betydning for saksutredning, og ev i tilknytning til melding om utskrivningsklar pasient. Saksbehandlertjenesten i kommunen Kontaktopplysninger på ansvarlig helsepersonell på sykehuset Informasjon om egensøknad er sendt eller etter, ev viktige opplysninger fra søknaden. Følgende helseopplysninger skal følge med i meldingen dersom de er tilgjengelig på aktuell tidspunkt: Foreløpige medisinske opplysninger: medisinsk diagnose, aktuell problemstilling (kliniske funn) og vurdering (inkludert planer for videre oppfølging) Viktige opplysninger: o Cave

24 o Luft- og kontaktsmitte o Andre allergier enn legemiddelrelaterte o Anafylaktiske reaksjoner o Reservasjoner Informasjon gitt til pasient/pårørende Foreløpige sykepleieopplysninger: o sykepleiediagnoser/ressurser/ tiltak som er iverksatt/ mål/ forventet resultat/ ev forventet status/ funksjonsnivå (ADL) ved utskrivning, ev anbefalt videre oppfølging. Planlagt dato for utskrivelser hvis dette kan angis 24 Andre forhold Legemiddelopplysninger (aktuelle legemidler) Andre fagrapporter inkl navn og kategori helsepersonell på den som skriver denne delen av utskrivningsrapporten. anses avgitt ved innsending av egensøknad forutsatt at det er opplyst om dette i selve søknaden. For pasienter som allerede er mottakere av kommunale helsetjenester kan samtykke presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding og at pasienten kan motsette seg dette. Pasienten skal også informeres om mulige konsekvenser av å motsette seg slik deling Avhengig av situasjonen. Svarmelding fra saksbehandler med kontaktopplysninger i kommune til avsender Saksbehandler kontakter sykehus for planlegging av vurderingsbesøk Avhengig av situasjonen 1 døgn (virkedag) for å gi tilbakemelding med kontaktopplysninger på saksbehandler Adresseres til avsender Telefon skal benyttes i tillegg til elektronisk melding i hastetilfeller. Meldingen skal som dokumentasjon. Meldingen må betraktes som vedlegg til pasientens egensøknad, selv om egensøknad kommer i etterkant. Det er viktig å påse at pasienten (ev pårørende) er informert og ha samtykket til at informasjon til kommunen, og at kommunen på dette grunnlaget starter saksutredning for å vurdere/ tildele kommunale helsetjenester.

25 Utskrivningsrapport Andre forhold Sendes utskrivningsdagen for pasienter som skal følges opp av kommunens pleie- og omsorgstjeneste Sykepleietjenesten Utskrift leveres til pasient Kopi til fastlege Medisinske opplysninger Viktige opplysninger som Cave, luft- og kontaktsmitte, andre allergier enn legemiddelrelaterte, anafylaktiske reaksjoner, reservasjoner Planlegging og oppfølging Informasjon gitt til pasient og pårørende Ev planlagt kontrolltime på sykehus o Navn på sykehus o Tidspunkt på timen Legemidler (aktuelle og seponerte under opphold) inkl informasjon om: o Ev svelgvansker o Behov for hjelp til administrering av legemidler o Legemidler sendt med pasienten o Ev resept er formidlet til apotek Sykepleieopplysninger inkl informasjon om o Status ved utskriving og anbefalt videre tiltak o Medikamenter gitt i dag o Ev om nødvendig bandasjemateriell og engangsutstyr som rekker til neste hverdag er sendt med pasienten o Ev pasientens egne vurderinger o Andre fagrapporter inkl navn og kategori helsepersonell på den som skriver denne delen av utskrivningsrapporten kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Meldingen vil normalt bli tatt ti orientering. Følges opp i hht lokal samarbeidsavtale med helseforetakene I henhold til lokal samarbeidsavtale med helseforetakene Ev forespørsel og avvik til avsender Avvik følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale

26 Forespørsel og svar på forespørsel Meldingen benyttes vanligvis i tilknytning til fagmelding i dialog med pleie og omsorgstjenesten. Forespørselmeldingen inneholder et sett kodeverdier som angir bakgrunn for henvendelsen, og som dermed også sørger for at mottakersystemet automatisk kan hente frem korrekt svarmelding. Type forespørsel Benyttes i samhandling med PLO-tjenesten for å innhente: Medisinske opplysninger Ytterlige helseopplysninger utover det som er mottatt i innleggelsesrapport Legemiddelopplysninger Status/plan for utskriving Annen henvendelse Ytterlige legemiddelopplysninger utover det som er mottatt i innleggelsesrapport Informasjon om status og planer i forbindelse med forestående utskrivning Benyttes til andre henvendelser. Spørsmålet må stå i fritekstfeltet Forespørsel om helseopplysninger Ved innleggelse i sykehus sender vanligvis kommunen innleggelsesrapport enten på eget initiativ eller som på at sykehuset har sendt Melding om innlagt pasient. Innleggelsesrapporten inneholder helseopplysninger. Ved behov for å innhente ytterligere informasjon eventuelt få avklaringer knyttet til helse- og sosiale forhold for pasienten. Sykepleietjenesten Standardisert spørsmål Helseopplysninger Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Svar på forespørsel Følges opp i henhold til samarbeidsavtale

27 Forespørsel om legemiddelopplysninger Ved innleggelse i sykehus sender vanligvis kommunen innleggelsesrapport enten på eget initiativ eller som på at sykehuset har sendt Melding om innlagt pasient. Innleggelsesrapporten inneholder bl.a. legemiddelopplysninger. Ved behov for å innhente ytterligere informasjon eventuelt få avklaringer knyttet til legemiddelhåndtering. Sykepleietjenesten Standardiserte spørsmål: Legemiddelopplysninger Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Svar på forespørsel, ev innleggelsesrapport Følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen Forespørsel om status/plan for utskrivning (fra sykehus til PLO) Ved behov for å innhente informasjon om kommunehelsetjenestens/ sykehusets/ rehabiliteringsinstitusjonens planer og tilrettelegging i forbindelse med forestående utskriving. Saksbehandlertjenesten Standardiserte spørsmål: Status/ plan for utskrivning Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Svar på forespørsel Følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen

28 Forespørsel: Annen henvendelse Ved behov for å innhente informasjon som ikke er dekket innenfor de øvrige forespørseltypene Avhengig av situasjon Standardiserte spørsmål: Annen henvendelse Informasjon om bakgrunn for henvendelsen kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Svarmelding: Svar på forespørsel Følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen 9.2 Avvik Avvik som omhandler opplysninger om pasient Denne type avvik skal dokumenteres i pasientjournalen. For eksempel: o Feilsending o Mangelfulle opplysninger o Annet Avviksmeldingen skal ikke benyttes i forbindelse med tekniske feil Avhengig av situasjon Beskrivelse av avviket, ev konsekvenser Forslag til forbedringstiltak kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding Vurderes i den enkelte situasjon. Avvik behandles i henhold til gjeldende retningslinje Følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen

29 PASIENTLOGISTIKKMELDINGER (Fra sykehus til PLO) Logistikkmeldinger skal ivareta behov for å overføre administrativ informasjon knyttet til en sykehusinnleggelse, planlegging av utskriving og til selve utskrivingen. Meldingene inneholder ingen helseinformasjon om pasienten Melding om innlagt pasient Forutsetning: kommunen i de tilfeller det er kjent at pasienten mottar helsetjenester og/ eller andre relevante tjenester fra kommunen. Sendes snarest mulig etter innleggelse slik at: Pleie- og omsorgstjenesten kan sende innleggelsesrapport til sykehuset Pleie- og omsorgstjenesten kan vurdere hvilke av pasientens tjenester som skal settes på midlertidig opphør. Andre forhold Sykepleietjenesten Dato for innleggelse kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding. Tas til orientering Om innleggelsesrapport ikke er sendt inn tidligere skal kommunen i hht samarbeidsavtale sende innleggelsesrapport. Snarest mulig/ i henhold til samarbeidsavtale Avvik: I henhold til retningslinjer for avvikshåndtering. Avvik følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen Melding om utskrivningsklar pasient Forutsetning: Pasienten kan ikke reise hjem uten oppfølging av kommunens pleie- og omsorgstjeneste At kommunen har mottatt oppdaterte helseopplysninger om pasient ( Helseopplysninger ved søknad ) slik at de kan gjennomføre saksutredning og tilrettelegge for nødvendig helsehjelp etter utskrivning fra sykehus. Sendes når beslutningsansvarlig lege har vurdert pasienten som utskrivningsklar i hht. Forskrift om kommunal betaling av utskrivningsklare pasienter FOTR nr. 1447

30 30 Andre forhold Saksbehandlertjenesten Utskrivningsklar dato Navn på beslutningsansvarlig lege kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding. I henhold til forskrift Avvik følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen Avmelding utskrivningsklar pasient Andre forhold Sendes umiddelbart når det er vurdert at pasienten ikke lenger er utskrivningsklar i hht. Forskrift om kommunal betaling av utskrivningsklare pasienter FOTR nr Saksbehandlertjenesten Dato pasienten er avmeldt utskrivningsklar Navn på beslutningsansvarlig lege kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding. I henhold til forskrift Avvik følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen Melding om utskrevet pasient a) Sendes utskrivningsdagen i tillegg til utskrivningsrapport for pasienter som mottar kommunale helsetjenester b) Sender til kommunen uten utskrivningsrapport når pasienter mottar andre tjenester enn helserelaterte tjenester som for eksempel hjemmehjelp, matombringing, trygghetsalarm etc. c) Ved dødsfall meldingen til kommunen uten utskrivningsrapport Sykepleietjenesten

31 31 Ved dødsfall til saksbehandlertjenesten Andre forhold Utskrivningsdato kan presumeres forutsatt at pasienten og/eller pårørende har fått informasjon om at denne type melding. Dersom melding gjelder avdød pasient er det ikke krav om samtykke. Tas normalt til orientering Ikke aktuelt Avvik følges opp i henhold til lokal samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommunen Vedlegg 1: I dette kapittelet vil det bli gitt kort informasjon om samtykke generelt, samt en redegjørelse for noen av kravene som stilles til samtykke i forbindelse med bruk av meldinger i ELIN-K prosjektet. Mer spesifikke retningslinjer er gitt for hver enkelt melding. Det å utveksle meldinger vil si å dele pasientopplysninger med andre. Pasientopplysninger er taushetsbelagte og det å utveksle disse krever et grunnlag (en hjemmel) for å gjøre unntak fra taushetsplikten. Det viktigste grunnlaget for utveksling av helseinformasjon er samtykke fra den det gjelder. I tillegg kan utveksling og annen behandling av informasjon være lovpålagt, eller det kan være anledning til å utveksle informasjon i visse situasjoner. Foreligger det ikke hjemmel for unntak fra taushetsplikten kan pasientopplysninger ikke utveksles. Innenfor rammene av ELIN-k vil utveksling av meldinger i all hovedsak falle inn under reglene i helsepersonelloven (hpl) 25 og 45 om det å gi opplysninger til annet samarbeidende personell for å kunne gi pasienten/klienten forsvarlig behandling. Hpl 25 er en av bestemmelsene som gir unntak fra hovedregelen og taushetsplikt: 25. Opplysninger til samarbeidende personell Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Taushetsplikt etter 21 er heller ikke til hinder for at personell som bistår med elektronisk bearbeiding av opplysningene, eller som bistår med service og vedlikehold av utstyr, får tilgang til opplysninger når slik bistand er nødvendig for å oppfylle lovbestemte krav til dokumentasjon. Personell som nevnt i første og andre ledd har samme taushetsplikt som helsepersonell. Bestemmelsene baserer seg på såkalt presumert samtykke der pasienten må motsette() seg at opplysninger deles for at opplysninger ikke skal kunne videreformidles.

32 32 er definert blant annet i personopplysningsloven (persoppl) 1 2 nr 7: samtykke: en frivillig, uttrykkelig og informert erklæring fra den registrerte om at han eller hun godtar behandling av opplysninger om seg selv, Hva som er en personopplysninger er definert i personopplysningsloven 2,1): I denne loven forstås med: 1)personopplysning: opplysninger og vurderinger som kan knyttes til en enkeltperson Videre i 2 definerer loven også det som kalles sensitive personopplysninger og blant disse finnes opplysninger om helseforhold. Personopplysningslove 8 og 9 bestemmer uttrykkelig at samtykke er det primære grunnlag for behandling av personopplysninger, og kravene er særlig strenge når det er snakk om å behandle sensitive personopplysninger. Krav til samtykke Gyldig samtykke kan bare gis av en person som har samtykkekompetanse. I det ligger at vedkommende skal være gammel nok til å kunne samtykke. Han eller hun skal også være i stand til å forstå at vedkommende samtykker og hva det samtykkes til. kompetansen følger vanligvis myndighetsalderen, men for helsehjelp gjelder en særregel om at man har selvstendig rett til å samtykke på egne vegne fra fylte 16 år. Av større betydning i vår sammenheng er at personer som i utgangspunktet er kompetente til å samtykke, på grunn av høy alder eller annen svekkelse, kan bli vurdert som ikke kompetente på grunn av dette. I slike tilfeller må noen avgi samtykke på deres vegne. I en del tilfeller kan man legge til grunn et presumert samtykke for personer som ikke har samtykkekompetanse pga. svekkelse. Dette må vurderes ut fra det regelverk som gjelder i hvert enkelt tilfelle. Dersom det er behov for et eksplisitt samtykke, kan nærmeste pårørende samtykke på vegne av disse. Dersom en person er umyndiggjort eller det er oppnevnt hjelpeverge for vedkommende, skal henholdsvis vergen eller hjelpevergen samtykke på vegne av den det gjelder. Hvordan samtykke? Det stilles ingen generelle, formelle krav til samtykke. Et samtykke kan være muntlig, skriftlig, presumert og til og med hypotetisk. Dersom det er særlige behov for å dokumentere at samtykke faktisk ble gitt, anbefales det at man innhenter skriftlig samtykke. Der dette vurderes som nødvendig, skal opplysninger om pasientens samtykke eller det at pasienten ikke samtykker, føres i journalen. Informert samtykke For at et samtykke skal anses å være informert, må pasienten på en forståelig måte få den informasjon som er nødvendig for selv å kunne vurdere om samtykke skal gis. I forbindelse med innhenting av samtykke til deling av informasjon om pasienten, vil sentral informasjon kunne være: Formålet med deling av informasjonen 1 LOV nr 31: Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven).

33 33 Hvem skal ha opplysningene? Hvilke opplysninger skal vedkommende ha? Hvordan skal opplysningene/informasjonen behandles hos mottaker? Hvem andre kan ev. få opplysningene? Det er også svært viktig at det informeres om at samtykket kan trekkes tilbake når som helst og hvilke konsekvenser dette i så tilfelle vil få. Dersom noen samtykker på vegne av en person, skal på tilsvarende måte informasjon gis til vedkommende. Hvem skal innhente samtykke? Det er det helsepersonell som skal behandle opplysninger om pasienten som også skal innhente samtykke eller eventuelt påse at pasienten ikke motsetter seg (f.eks.) deling av opplysninger. Denne personen skal også vurdere om pasienten er i stand til å avgi samtykke og/eller forstå hva det samtykkes til. Hvor lenge varer et samtykke? Et samtykke gjelder i utgangspunktet bare for det som det gis samtykke til. Når den aktuelle situasjonen er over, stopper også gyldigheten av samtykket. I forhold til meldingsutveksling i pleie- og omsorgstjenestene foreligger det et mer eller mindre kontinuerlig behov for deling og innhenting Det vil ikke være nødvendig å innhente eller vurdere samtykke for hver gang informasjon skal deles eller innhentes, men det er viktig at det fremgår klart hva slags deling det er samtykket til og i hvilke situasjoner. Dersom situasjonen skulle endres, enten ved at det blir snakk om deling av informasjon med nye grupper, at tjenestetilbudet endres eller at pasientens situasjon endres, bør helsepersonellet informere pasienten og/eller pårørende på nytt. Oppsummering om samtykke For å kunne behandle personopplysninger må man ha et grunnlag en hjemmel for behandlingen. Dette gjelder også for meldinger mellom enheter og nivåer i pleie- og omsorgstjenestene. Det generelle grunnlaget er samtykke fra den som opplysningene gjelder. Den/de som ønsker å behandle personopplysninger har ansvar for å innhente samtykke der det er nødvendig. Dette omfatter også en plikt til å vurdere samtykkekompetansen til den det gjelder, samt å gi tilstrekkelig informasjon. Tre spørsmål er viktig å stille i forbindelse med meldingsutveksling og samtykke Når er ikke samtykke nødvendig? er ikke nødvendig når det finnes annet grunnlag for behandling av personopplysninger, typisk at behandlingen er lovbestemt. Eksempler på slike tilfeller er: Føring av opplysninger i pasientjournal Opplysninger i forbindelse med henvisning Opplysninger til enkelte registre (f.eks.iplos) Når kan man forutsette/presumere samtykke? I mange av de daglige, ordinære situasjonene kan man forutsette at pasienten/klienten vil samtykke til at opplysninger om vedkommende brukes og til en viss grad også deles.